BAB I PENDAHULUAN
Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia yang menyebakan 1,6 -2,5 juta kematian pada anak tiap tahunnya, serta merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survei esehatan !umah "angga di #ndonesia menunjukkan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5$ %1&'6( menjadi 1),&5$ %1&&5(. *enurunan angka kematian akibat diare juga didapatkan pada kelompok balita berdasarkan survey serupa, yaitu +$ %1&2(, menjadi 16$ %1&'6( dan ,5$ %21(. 5 "etapi, penurunan angka mortalitas akibat diare tidak sebanding dengan penurunan angka morbiditasnya. Diare Diare akut akut masih masih merupa merupakan kan penyeb penyebab ab utama utama morbid morbiditas itas dan mortali mortalitas tas anak anak di negara berkembang. "erdapat banyak penyebab diare akut pada anak. *ada sebagian besar kasus penyebabnya adalah ineksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metaboli karena kehilangan basa. Diare Diare juga juga erat hubung hubungann annya ya dengan dengan kejadi kejadian an kurang kurang gi0i. gi0i. Setiap Setiap episod episodee diare diare dapat dapat menyebabkan kekurangan gi0i oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap menyerap sari makana makanan, n, sehing sehingga ga apabil apabilaa episod episodeny enyaa berkep berkepanja anjanga ngan n akan akan berdam berdampak pak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I.
Diare Akut I.1 Definisi
Diare akut adalah buang air besar lembek atau air bahkan dapat berupa air saja, dengan rekuensi lebih dari tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 2+ jam dan berlangsung kurang dari 1+ hari.1 I.2 Epidemi!"i
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang, termasuk di #ndonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di baah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. erdasarkan !iskesdas 2, sebanyak +2$ kematian bayi disebabkan oleh diare, untuk golongan 1-+ tahun, kematian akibat diare menapai 25.5$.
2
I.# $ara Penu!aran dan %aktr &isik
3ara penularan diare pada umumnya melalui ara ekal-oral yaitu melalui makanan atau minuma minuman n yang yang terema teremarr oleh oleh entero enteropat patoge ogen, n, atau atau kontak kontak langsu langsung ng tangan tangan dengan dengan penderita atau barang-barang yang telah tela h teremar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.Singkatnya, dapat dikatakan melalui 4+4 yakni finger yakni finger %jari(, flies %jari(, flies %lalat(, fluid %lalat(, fluid %airan(, dan field dan field %lingkungan(. A. %aktr resik 'an" 'an" dapat menin"katkan penu!aran enterpa enterpat"en t"en antara antara !ain( 1( "idak "idak memberikan memberikan S# seara seara penuh penuh untuk ++- 6 bulan pertama pertama kehidupan kehidupan bayi bayi 2( "idak "idak memad memadainy ainyaa penyedi penyediaan aan air air bersih bersih )( *en *enema emara ran n air ole oleh h tinj tinjaa +( urang urangny nyaa sarana sarana keber kebersih sihan an %73( %73( 5( ebersihan ebersihan lingkungan lingkungan dan pribadi pribadi yang yang buruk buruk 6( *enyiapan *enyiapan dan dan penyimpan penyimpanan an makanan makanan yang yang tidak tidak higienis higienis ( 8i0i buruk ruk '( #mun #munod ode eis isie iens nsii &( erkur erkurang angnya nya asam lambun lambung g 1( 7enurunnya motilitas usus usus 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I.
Diare Akut I.1 Definisi
Diare akut adalah buang air besar lembek atau air bahkan dapat berupa air saja, dengan rekuensi lebih dari tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 2+ jam dan berlangsung kurang dari 1+ hari.1 I.2 Epidemi!"i
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang, termasuk di #ndonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di baah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. erdasarkan !iskesdas 2, sebanyak +2$ kematian bayi disebabkan oleh diare, untuk golongan 1-+ tahun, kematian akibat diare menapai 25.5$.
2
I.# $ara Penu!aran dan %aktr &isik
3ara penularan diare pada umumnya melalui ara ekal-oral yaitu melalui makanan atau minuma minuman n yang yang terema teremarr oleh oleh entero enteropat patoge ogen, n, atau atau kontak kontak langsu langsung ng tangan tangan dengan dengan penderita atau barang-barang yang telah tela h teremar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.Singkatnya, dapat dikatakan melalui 4+4 yakni finger yakni finger %jari(, flies %jari(, flies %lalat(, fluid %lalat(, fluid %airan(, dan field dan field %lingkungan(. A. %aktr resik 'an" 'an" dapat menin"katkan penu!aran enterpa enterpat"en t"en antara antara !ain( 1( "idak "idak memberikan memberikan S# seara seara penuh penuh untuk ++- 6 bulan pertama pertama kehidupan kehidupan bayi bayi 2( "idak "idak memad memadainy ainyaa penyedi penyediaan aan air air bersih bersih )( *en *enema emara ran n air ole oleh h tinj tinjaa +( urang urangny nyaa sarana sarana keber kebersih sihan an %73( %73( 5( ebersihan ebersihan lingkungan lingkungan dan pribadi pribadi yang yang buruk buruk 6( *enyiapan *enyiapan dan dan penyimpan penyimpanan an makanan makanan yang yang tidak tidak higienis higienis ( 8i0i buruk ruk '( #mun #munod ode eis isie iens nsii &( erkur erkurang angnya nya asam lambun lambung g 1( 7enurunnya motilitas usus usus 2
11( 7enderita ampak dalam + minggu terakhir 12( aktor aktor geneti B. %akt %aktr r !ain !ainn' n'a a( a( akt akto or umur Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. #nsidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping S#. *ola ini menggambarkan kombinasi eek penurunan kadar antibody ibu, kurangnya kekebalan akti bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkont terkontami aminas nasii bakteri bakteri tinja tinja dan kontak kontak langsu langsung ng dengan dengan tinja tinja manusi manusiaa atau atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. b( #neksi asimtomatik Sebagian besar ineksi usus bersiat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas akti. *ada ineksi ineksi asimtomatik asimtomatik yang mungkin mungkin berlangsung berlangsung beberapa beberapa hari atau minggu, minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri, atau kista proto0oa yang yang ineksius. ( akt akto or mu musim sim Daerah tropik %termasuk #ndonesia(, diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjad terjadii sepan sepanja jang ng tahu tahun n deng dengan an peni pening ngka katan tan sepan sepanjan jang g musim musim kema kemarau rau,, sedangkan diare karena bakteri enderung meningkat pada musim hujan. d( 9pid 9pidem emi i dan dan pan pande demi mi I.) Eti!"i
*enyebab diare akut pada anak seara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keraunan makanan karena antibiotika dan ineksi sistemik. 9tiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari '$ penyebabnya diketahui. *ada saat ini telah dapat diidentiikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi 5. *enyebab utama oleh virus yang terutama ialah !otavirus %+ : 6$( sedangkan virus lainya ialah virus ;oralk, strovirus, strovirus, 3aivirus, 3oronavirus, 7inirotavirus. akteri yang dapat menyebabkan diare adalah eromonas hydrophilia, aillus ereus, 3ompylobater jejuni, 3lostridium deiile,3lostridium perringens, 9 oli, *leisiomonas, Shigelloides, Shigelloides, Salmonella spp, staphyloous aureus, vibrio holerae dan
3
Di negara berkembang berkembang kuman patogen patogen penyebab penyebab penting diare akut pada anak-anak anak-anak yaitu !otavirus, Escherichia !otavirus, Escherichia coli, coli, Shigella, Shigella, Campylobacter jejuni, jejuni, dan Cryptosporidium. Cryptosporidium. A) Rotavirus.
!otavi !otavirus rus pertam pertamaa kali kali ditemu ditemukan kan oleh oleh ishop ishop %1&)( %1&)( di ustra ustralia lia pada pada biopsi biopsi duodenum duodenum penderita penderita diare dengan dengan menggunaka menggunakan n mikroskop mikroskop elektron. elektron. "ernyata ernyata kemudian kemudian !otavi !otavirus rus ditemu ditemukan kan di seluru seluruh h dunia dunia sebaga sebagaii penye penyebab bab diare diare akut akut yang yang paling paling sering, sering, terutam terutamaa pada pada bayi bayi dan anak usia usia 6-2+ 6-2+ bulan. bulan. Di #ndone #ndonesia, sia, berdasark berdasarkan an penelit penelitian ian di beberapa !umah Sakit di =akarta,
9. oli menyebabkan sekitar 25$ diare di negara berkembang dan juga merupakan penyebab diare kedua setelah !otavirus pada bayi dan anak. *ada saat ini telah dikenal 5 golongan 9.oli yang dapat menyebabkan diare, yaitu 9"93 %9nteropathogeni 9sherihia oli(, oli(, 9*93 9*93 %9ntero %9nteropat pathog hogeni eni 9sher 9sheriia iia oli(, oli(, 9#93 9#93 %9ntero %9nteroinv invasiv asivee 9sheri 9sheriia ia oli(, oli(, 993 %9nteroadherent 9sherihia oli(, dan 9>93 %9nterohemorrhagi 9sherihia oli(. 2 9"93. 9"93 merupakan penyebab utama diare dehidrasi di negara berkembang. "ransmisinya melalui makanan %makanan sapihan/makanan pendamping(, dan minuman yang telah terkontaminasi. *ada 9"93 dikenal 2 aktor virulen, yaitu 1( aktor kolonisasi, yang menyebabkan 9"93 dapat melekat pada sel epitel usus halus %enterosit( dan 2( enterotoksin. 8en 8en untu untuk k akto aktorr kolo koloni nisas sasii dan dan enter enterot otok oksi sin n terda terdapa patt dalam dalam plasm plasmid id,, yang yang dapa dapatt ditransmisikan ke bakteri 9.oli lain. "erdapat 2 maam toksin yang dihasilkan oleh 9"93, yaitu toksin yang tidak tahan panas %heat labile to?in @ A"( A"( dan toksin yang tahan ta han panas %heat stable to?in @ S"(. "oksin A" menyebabkan diare dengan jalan merangsang aktivitas en0im adenil siklase seperti halnya toksin kolera sehingga akan meningkatkan akumulasi 7*, sedangkan toksin S" melalui en0im guanil siklase yang akan meningkatkan akumulasi 87*. 4
aik 7* maupun 87* akan menyebabkan perangsangan sekresi airan ke lumen usus sehingga terjadi diare. akteri 9"93 dapat menghasilkan A" saja, S" saja atau keduaduanya. 9"93 tidak menyebabkan kerusakan rambut getar %mikrovili( atau menembus mukosa usus halus %invasi(. Diare biasanya berlangsung terbatas antara )-5 hari, tetapi dapat juga lebih lama %menetap, persisten(.2 9*93. 9*93 dapat menyebabkan diare berair disertai muntah dan panas pada bayi dan anak dibaah usia 2 tahun. Di dalam usus, bakteri ini membentuk koloni melekat pada mukosa usus, akan tetapi tidak mampu menembus dinding usus. 7elekatnya bakteri ini pada mukosa usus karena adanya plasmid. akteri ini epat berkembang biak dengan membentuk toksin yang melekat erat pada mukosa usus sehingga timbul diare pada bayi dan sering menimbulkan prolong diarrhea terutama bagi mereka yang tidak minum S#. 9#93. 9#93 biasanya apatogen, tetapi sering pula menyebabkan letusan keil %A( diare karena keraunan makanan %ood borne(. Seara biokimiai dan serologis bakteri ini menyerupai Shigella spp., dapat menembus mukosa usus halus, berkembang biak di dalam kolonosit %sel epitel kolon( dan menyebabkan disentri basiler. Dalam tinja penderita, sering ditemukan eritrosit dan leukosit. 2 993. 993 merupakan golongan 9.oli yang mampu melekat dengan kuat pada mukosa usus halus dan menyebabkan perubahan morologis. Diduga bakteri ini mengeluarkan sitotoksin, dapat menyebabkan diare berair sampai lebih dari hari %prolonged diarrhea(.2 9>93. 9>93 merupakan 9.oli serotipe 15 B >, yang dikenal dapat menyebabkan kolitis hemoragik. "ransmisinya melalui makanan, berupa daging yang dimasak kurang matang. Diarenya disertai sakit perut hebat %kolik, kram( tanpa atau disertai sedikit panas, diare air disertai darah. 9>93 menghasilkan sitotoksin yang dapat menyebabkan edem dan perdarahan usus besar.2
C) Shigella spp.
#neksi Shigella pada manusia dapat menyebabkan keadaan mulai dari asimptomatik sampai dengan disentri hebat disertai dengan demam, kejang-kejang, toksis, tenesmus ani,
5
dan tinja yang berlendir dan darah. 8olongan Shigella yang sering menyerang manusia di daerah tropis adalah Shigella dysentri, Shigella le?nori, sedangkan Shigella sonnei lebih sering terjadi di daerah sub tropis.2 *atogenesis terjadinya diare oleh Shigella spp. #ni adalah karena kemampuannya mengadakan invasi ke epitel sel mukosa usus. Disini dia berkembang biak dan mengeluarkan leksotoksin yang bersiat merusak sel %sitotoksin(. Daerah yang sering diserang adalah bagian terminal dari ileum dan kolon. kibat invasi dari bakteri ini terjadi iniltrasi sel-sel *7; dan kerusakan sel epitel mukosa sehingga timbul ulkus keil-keil di daerah invasi yang menyebabkan sel-sel darah merah, plasma protein, sel darah putih, masuk ke dalam lumen usus dan akhirnya keluar bersama tinja. 2 D) Campylobacter jejuni.
3. jejuni merupakan penyebab 5-1$ diare di dunia. Di #ndonesia prevalensinya sekitar 5,)$. Selain diare yang disertai dengan lendir dan darah, juga terdapat gejala sakit perut disekitar pusat, yang kemudian menjalar ke kanan baah dan rasa nyerinya menetap di tempat tersebut %seperti pada apendisitis akut(. 3. jejuni mengeluarkan 2 maam toksin yaitu sitotoksin dan toksin A".2 "empat ineksi yang paling sering dari 3. jejuni ini adalah jejenum, ileum, dan olon. "erdapat kelainan pada mukosa usus, peradangan, edema, pembesaran kelenjar lime mesenterium dan adanya airan bebas di avum peritonei. =onjot usus halus ditemukan memendek dan melebar tetapi tidak konsisten. #leum mengalami nekrosis hemoragik karena invasi bakteri ke dinding usus sehingga pada tinja dapat ditemukan adanya darah dan sel-sel radang.2 E) Cryptosporodium.
3ryptosporodium pada saat ini sedang populer dan dianggap sebagai penyebab diare terbanyak yang disebabkan oleh parasit. Dahulu dikenal hanya patogen pada binatang saja. 3ryptosporodium merupakan golongan oidium, sering menyebabkan diare pada manusia yang menderita imunodeisiensi, misalnya pada penderita #DS. Di negara berkembang 3ryptosporodium merupakan +-11$ penyebab diare pada anak. *enularan melalui oro-ekal dan biasanya diare bersiat akut. 7ulainya karena terjadi kerusakan mukosa usus oleh perlekatan parasit pada mikrovilus enterosit, sehingga terjadi gangguan absorpsi makanan.
6
Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena ineksi pada anak di baah ) tahun di 3ina, #ndia, 7eksiko, 7yanmar, urma dan *akistan, hanya tiga agen inekti yang seara konsisten atau seara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. gen ini adalah !otavirus,Shigella spp dan 9. 3oli enterotoksigenik !otavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentiikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang. 6 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keraunan makanan dan bahan-bahan kimia. eberapa maam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. ntibiotika akan menekan lora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.5,6 Di samping itu siat armakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, shistosomiasis, ampak atau pada ineksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media. 5,6 "abel 1. 9tiologi Diare kut #neksi 1. 9nteral akteriB Shigella sp, E. Coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia entreo • colytica, Campylobacter jejuni, V. Parahaemoliticus, VNA, Staphylococcus aureus, •
Streptococcus, !lebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteis, dll CirusB !otavirus, denovirus, Nor"al# $irus, Nor"al# li#e $irus, cytomegalo$irus
•
% 37C &, echo$irus , virus >#C *arasit : *roto0oaB 9ntamoeba histolytia, 8iardia lamblia, 3ryptosporadium
•
parvum, alantidium oli. ormB . Aumbrioides, aing tambang, "rihuris trihura, S. Sterooralis,
estodiasis dll ungusB ardia/moniliasis • 2. *arenteralB Etitits media akut %E7(, pneumonia, "ravelerFs diarttheaB 9.3oli, 8iardia lamblia, Shigella, 9ntamoeba histolytia, dll #ntoksikasi makananB 7akanan beraun atau mengandung logam berat, makanan • mengandung bakteri/toksinB Clostridium perfringens, '. Cereus, S. aureus, • •
Streptococcus anhaemohyti$us, dll lergiB susu sapi, makanan tertentu 7alabsorpsi/maldiestiB karbohidratB monosakarida %glukosa, galaktosa, ruktosa(, disakarida%laktosa, maltosa, sakarosa(, lemakB rantai panjang trigliserida, proteinB asam amino tertentu, eliasprue gluten malabsorption, protein intolerane, os
7
milk, vitamin Gmineral #munodeisiensi "erapi obat, antibiotik, kemoterapi, antasid, dll "indakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi Aain-lainB Sindrom Hollinger-9llison, neuropati autonomik %neuropatik diabetik(
I.* Patfisi!"i + Pat"enesis 1.*.1 Pat"enesis
Seara umum, diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi. "erdapat beberapa pembagian diareB 1. *embagian diare menurut etiologi 2. *embagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan absorbsi dan gangguan sekresi ). *embagian diare menurut lamanya diareB a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 1+ hari b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 1+ hari dengan etiologi non-ineksi . Diare persisten yang berlangsung lebih dari 1+ hari dengan etiologi ineksi *atogenesisB
8
1.*.2 Patfisi!"i
Seara umum, diare disebabkan karena 2 hal, yaitu gangguan pada proses absorbsi atau pada proses sekresi. Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume airan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorbsi. "erdapat gangguan pada usus halus atau kolon yang mengakibatkan terjadinya penurunan pada proses absorpsi atau peningkatan proses sekresi. Diare juga dapat terjadi akibat gangguan motilitas, inlamasi dan imunologi. 2
9
Diare akibat gangguan absorpsi atau diare osmotik dapat disebabkan karena B a( onsumsi magnesium hidroksida, sehingga menurunkan ungsi absorpsi ususI b( Deisiensi sukrase-isomaltaseI ( danya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada
usus
halus
bagian
proksimal
akan
bersiat
hipertonis
dan
menyebabkan
hiperosmolaritas. kibat adanya perbedaan tekanan osmotik antara lumen usus dan darah, maka pada segmen jejunum yang bersiat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen hehunum, dan air akan terkumpul di dalam lumen usus. ;a akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul airan intraluminal yang besar dengan kadar ;a yang normal.2 Diare akibat malabsorpsi umum biasanya disebabkan akibat kerusakan sel %yang seara normal akan menyerap ;a dan air( daoat disebabkan oleh ineksi virus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella atau Campylobacter. Dapat juga disebabkan akibat inlamatory boel disease idiopatik, toksin, atau obat-obatan tertentu. 8ambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atroi villi.. 2 Diare akibat gangguan sekresi atau diare sekretorik dapat terjadi karena hiperplasia kripta, luminal seretagogues, dan blood-borne seretagogeus. >iperplasia kripta umumnya akan menyebabkan atroi villi. *ada luminal seretagogues, sekresi lumen dipengaruhi oleh enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidro?yl, serta asam lemak rantai panjang. *ada blood-borne seretagogeus, diare umumnya disebabkan karena enterotoksin 9. 3oli atau 3holera. 2 Diare akibat gangguan peristaltik disebabkan karena adanya perubahan motilitas usus yang akan berpengaruh terhadap absorpsi. aik peningkatan ataupun penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. *enurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang pada akhirnya
dapat
menuebabkan
diare. Diare
akibat
hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. atery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon iritable pada bayi.2 Diare akibat inlamasi dapat terjadi akibat hilangnya sel-sel epitel dan kerusakan tight juntion, sehingga menyebabkan air, elektrolit, mukus dan protein menumpuk di dalam lumen. iasanya diare akibat inlamasi berkaitan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik. akteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan ungsi tight juntion, menginduksi sekresi airan dan elektrolit, dan akan mengaktikan kaskade
10
inlamasi. 9ek ineksi bakterial pada tight juntion akan mempengaruhi susunan anatomis dan ungsi absorpsi dan perubahan susunan protein. *enelitian oleh erkes = dkk. 2) menunjukkan baha peranan bakteri enteral patogen pada diare terlerak pada perubahan barrier tight juntion oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada ellular ytoskeleton dan spesiik tight juntion. *engaruh dari salah satu atau kedua hal tersebut akan menyebabkan terjadinya hipersekresi klorida yang akan diikuti oleh natrium dan air. 2 Diare yang terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe #, ### dan #C. !eaksi tipe # yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan #g9 dan alergen makanan. !eaksi tipe ### misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe #C terdapat pada Coeliac diseasedan protein loss enteropaties. 7ediator-mediator kimia hasil dari respon imun akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan air.2 I., -anifestasi K!inis
#neksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk maniestasi neurologi. . 8ejala gastrointestinal berupa B Diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan maniestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. . 8ejala neurologi dari ineksi usus bisa berupa B paresthesia %akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat(, hipotoni dan kelemahan otot %C. botulinum&.
11
e/a!a k0as diare akut !e0 era"ai pen'ea.
e/a!a
&tairus S0i"e!!a
Sa!mne!!a ETE$
EIE$
K!era
k!inik
7asa tunas
1-2 jam
2+-+' jam
6-2 jam
6-2 jam
6-2 jam
+-2 jam
*anas
J
JJ
JJ
-
JJ
-
7ual
Sering
=arang
Sering
J
-
-
"enesmus
"enesmus
"enesmus
-
"enesmus
Sering kramp
kramp
kolik
-
J
J
-
-
-
5- hari
K hari
)- hari
2-) hari
variasi
) hari
Sedang
Sedikit
Sedikit
anyak
Sedikit
anyak
5-1 /hari
K 1?/hari
Sering
sering
Sering
"erus menerus
3air
Aembek
Aembek
3air
Aembek
adang
-
J
muntah ;yeri perut
;yeri kepala Aamanya
kramp
sakit
Sifat tin/a
Colume rekuensi
onsistensi
3air
sering Darah
-
L
-
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasiikasikan berdasarkan deisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5$,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5$-1$ dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 1$. + 12
Derajat Dehidrasi
eadaan
8ejala G
7ata
"anda
"anpa Dehidrasi
Mmum
aik, Sadar
;ormal
7ulut/ Aidah
asah
Dehidrasi !ingan
8elisah !eel
3ekung
Aetargik,
Sangat
esadaran
ekung dan
7enurun
kering
ering
-Sedang
Dehidrasi erat
9stimasi !asa >aus
ulit
$
de. airan
7inum ;ormal, "idak >aus
"urgor baik
"ampak
"urgor
ehausan
lambat
Sangat
Sulit, tidak bisa
kering
minum
N5
5 : 1
5 $
5:1 $
"urgor sangat
K1
K1 $
lambat
Sumber B Sandhu 21 '
I.3 Dia"nsis 1.3.1 Anamnesis
3ara mendiagnosis pasien diare adalah dengan menentukan tiga hal berikut B 1( *ersistensinyaI 2( 9tiologiI )( Derajat dehidrasi. >al-hal ini dapat diketahui melalui anamnesa yang terperini.1 Mntuk menentukan persistensinya, perlu ditanyakan kepada orang tua pasien, sudah berapa lama pasien menderita diare. pakah sudah lebih dari 1+ hari atau belum, sehingga nantinya dapat ditentukan apakah diare pada pasien termasuk diare akut atau diare persisten. >al ini berkaitan dengan tatalaksana diare yang berkaitan dengan penyulit ataupun komplikasi dari diare tersebut.1 Mntuk menentukan etiologi, diagnosis klinis diare akut berdarah hanya berdasarkan adanya darah yang dapat dilihat seara kasat mata pada tinja. >al ini dapat ditanyakan pada 13
orang tua pasien maupun dilihat sendiri oleh dokter. *ada beberapa episode Shigellosis, diare pada aalnya lebih air dan menjadi berdarah setelah 1-2 hari. Diare air ini dapat sangat berat dan menimbulkan dehidrasi. Seringkali disertai demam, nyeri perut, nyeri pada rektum, dan tenesmus.1 Mntuk menentukan derajat dehidrasi dapat dilakukan dengan anamnesis yang teliti, terutama pada asupan peroral, rekuensi miksi/urin, rekuensi serta volume tinja dan muntah yang keluar. "anyakan juga apakah pasien sudah pernah periksa dan apakah pasien mengkonsumsi obat tertentu sebelumnya. 1 1.3.2 Pemeriksaan fisik
*ada pemeriksaan isik perlu diperiksa hal-hal sebagai berikut B berat badan, suhu tubuh, rekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu diari tanda-tanda untama dehidrasi seperti kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen, serta tanda-tanda tambahan lainnya seperti ubun-ubun besar ekung atau tidak, mata oong atau tidak, ada atau tidaknya air mata, keadaan bibir, mukosa dan lidah. 2,),+ arena seringnya deekasi, anus dan sekitarnya leet karena tinja makin lama makin asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemeahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus. ) *ernapasan yang epat dan dalam merupakan indikasi adanya asidosis metabolik. ising usus yang lemah atau tidak ada dapat ditemukan pada keadaan hipokalemi. Dilakukan juga pemeriksaan pada ekstremitas berupa apillary reill untuk menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan B a. *enentuan derajat dehidrasi menurut 77! 2) Simptom
esadaran Denyut jantung
7inimal atau tanpa
Dehidrasi !ingan-
Dehidrasi erat,
dehidrasi,
Sedang, ehilangan
ehilangan K &$
ehilangan N)$ aik
)$-&$ ;ormal, lelah,
patis, letargi, tidak
;ormal
gelisah, irritable ;ormal-meningkat
sadar "akikardia, bradikardia pada
ualitas nadi
;ormal
;ormal-melemah 14
kasus berat Aemah, keil, tak
*ernapasan 7ata ir mata 7ulut dan lidah 3ubitan kulit 3apillary reill 9kstremitas
;ormal ;ormal da asah Segera kembali ;ormal >angat
ening
;ormal-epat Sedikit oong erkurang ering embali N 2 detik 7emanjang Dingin
teraba Dalam Sangat oong "idak ada Sangat kering embali K 2 detik 7emanjang, minimal Dingin, mottled,
erkurang
sianotik minimal
;ormal
b. *enentuan derajat dehidrasi berdasarkan 7"S %7anagemen "erpadu alita Sakit( "erdapat dua atau lebih dari tanda-tanda
D9>#D!S# 9!"
berikut B Aetargis atau tidak sadar. 7ata ekung "idak bisa minum atau malas minum. 3ubitan kulit perut kembalinya lambat. "erdapat dua atau lebih dari tanda-tada
D9>#D!S# !#;8;/S9D;8
berikut B 8elisah, reel/marah. 7ata ekung. >aus, minum dengan lahap. 3ubitan kulit di perut kembalinya lambat. "idak ukup tanda-tanda untuk
";* D9>#D!S#
diklasiikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang.
. *enentuan derajat dehidrasi menurut >E 1&&5 *enilaian Aihat B
3
eadaan umum
aik, sadar.
O8elisah, reel
OAesu, lunglai atau tidak sadar
7ata
;ormal
3ekung 15
Sangat ekung dan
kering. ir mata
da
"idak ada
Sangat kering
7ulut dan lidah
asah
ering
Sangat kering
!asa haus
7inum biasa, tidak
O>aus, ingin minum
O7alas minum atau
haus
banyak
tidak bisa minum
embali epat
Oembali lambat
Oembali sangat
Dengan dehidrasi
lambat Dehidrasi berat bila
ringan-sedang bila
ada1 tanda O
ada 1 tanda O
ditambah 1 atau lebih
ditambah 1 atau lebih
tanda lain.
tanda lain !enana "erapi
!enana "erapi 3
*eriksa B "urgor kulit >asil pemeriksaan B
"erapi B
1.3.#
"anpa dehidrasi
!enana "erapi
Laratrium
1. *emeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan saat diare akutB . DarahB darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotika . MrinB urin lengkap, kultur, dan tes kepekaan terhadap antibiotika 3. "inja 2. *emeriksaan makroskopik *emeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. . "inja yang "atery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, proto0oa, atau disebabkan oleh ineksi di luar saluran gastrointestinal. . "inja yang mengandung darah atau mukus bisa disebakan ineksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasi yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus sepertiB E. histolytica, '. coli, dan (. trichiura.
Tes !aratrium tin/a 'an" di"unakan untuk mendeteksi enterpat"en Tes Laratrium
4r"anisme didu"a+identifikasi
16
7ikroskopikB lekosit pada tinja
#nvasi atau bakteri yang memproduksi sitotoksin
"ropho0oit, kista, ooysts, spora
.
lamblia,
E.
histolyti#a,
Cryptosporidium, ). belli, Cyclospora !habditiorm lava
Strongyloides
Spiral atau basil gram %-( berbentuk S
Campylobacter jejuni
ultur tinjaB Standard
E.
coli,
Shigella,
Salmonella,
Camphylobacter jejuni ultur tinjaB Spesial
Y.
enterocolitica,
parahaemolyticus,
V. C.
cholera, difficile,
V.
E.coli,
*+-/9n0ym immunoassay atau late? aglutinasi 0ota$irus, . lamblia, enteric adeno$irus, C. difficile Serotyping
E. coli, * +- /-, E/EC, EPEC
Aate? aglutinasi setelah broth enrichment Salmonella, Shigella "est yang dilakukan di laboratorium riset akteri yang memproduksi toksin, E)EC, EAEC, PC0 untuk genus virulen
). *emeriksaan mikroskopik Mntuk menari adanya leukosit dapat memberikan inormasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Aeukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Aeukosit yang positi pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasive atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, E)EC, C.difficile, Y. enterolytica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Aeukosut yang ditemukan pada umumnya adalah leukosit *7;, keuali pada S. typhii leukosit mononuklear. "idak semua penderita kolitis terdapat leukosit pada tinjanya, pasien yang terineksi dengan E. hystolitica pada umumnya leukosit pada tinja minimal. *arasit yang menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah banyak. ;ormalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk menari telur atau parait keuali terdapat
17
riayat baru saja bepergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negative untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunoompromised. I.5 Penata!aksanaan 1.5.1 Terapi $airan
Departemen menetapkan Aima pilar pilar penatalaksanaan diarebagi semua kasus diare pada anak balita baik yang diraat d rumah maupun di rumah saikt B 1. 2. ). +. 5.
!ehidrasi dengan menggunakan oralit baru Hin diberikan selama 1 hari berturut-turut S# dan makanan tetap diteruskan ntibiotik selekti ;asihat kepada orang tua
1. &e0idrasi den"a ra!it aru6 dapat men"uran"i rasa mua! dan munta0
Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. arena itu, para ahli diare mengembangkan ormula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Esmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia. . erikut ini adalah tatalaksana rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi B 1. "atalaksana !ehidrasi pada *asien Diare "anpa Dehidrasi B !9;3; "9!*# M;"M 79;8E"# D#!9 D# !M7> %*enegahan Dehidrasi( 8M;; 3! #;# M;"M 79;8=!# #M B - "eruskan mengobati anak diare di rumah. - erikan terapi aal bila terkena diare. 79;9!;8; 97*" 3! "9!*# D#!9 D# !M7> 1. 9!#; ; A9#> ;< 3#!; D!#*D #S;< M;"M 79;398> D9>#D!S# -
8unakan airan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang air %seperti sup, air tajin( dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan di baah % 3atatan B jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum
-
makan makanan padat, lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan air. erikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di baah. 18
-
"eruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.
2. 9!# "A9" H#;3 -
-
Dosis 0in untuk anak-anak B nak di baah umur 6 bulan B 1 mg %1/2 tablet( per hari. nak di atas umur 6 bulan B 2 mg %1 tablet( per hari. Hin diberikan selama 1-1+ hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. 3ara pemberian tablet 0in B Mntuk bayi, tablet 0in dapat dilarutkan dengan air matang, S# atau oralit. Mntuk anak-anak yang lebih besar, 0in dapat dikunyah atau dilarutkan di dalam air matang atau oralit.
). 9!# ; 7;; M;"M 79;398> M!;8 8#H# -
"eruskan S#. ila anak tidak mendapatkan S#, berikan susu yang biasa diberikan. Mntuk anak
-
kurang dari 6 bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu. ila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat B erikan bubur, bila mungkin ampur dengan kaang-kaangan, sayur, daging
atau ikan. "ambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur setiap porsi. erikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. erikan makanan yang segar. 7asak dan haluskan ata u tumbuk makanan dengan baik. ujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari. erikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.
+. ; 9*D *9"M8S 9S9>"; #A ; "#D 797# DA7 ) >!# "M 79;D9!#" S98# 9!#M" B -
uang air besar lebih sering. 7untah terus-menerus. !asa haus yang nyata. 7akan atau minum sedikit. Demam. "inja berdarah.
5. ; >!MS D#9!# E!A#" D# !M7> *#A B -
Setelah mendapat !enana "erapi atau 3. "idak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk. 7emberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas 19
kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.
2. "atalaksana !ehidrasi pada *asien Diare dengan Dehidrasi !ingan-Sedang !9;3; "9!*# M;"M 79;8E"# D#!9 D# !M7> % *engobatan dehidrasi ringan-sedang( *ada dehidrasi rinngan-sedang, 3airan !ehidrasi Eral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di *ojok Mpaya !ehidrasi Eral selama +-6 jam. Mkur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama + jam pertama. umur
Aebih dari +
+-12 bulan
12 bulan-2 tahun
2-5 tahun
erat badan Dalam ml
bulan N 6 g 2-+
6 - N 1 g +-
1 - N 12 g -&
12-1& g &-1+
=ika anak minta minum lagi, berikan. -
-
-
"unjukkan kepada orang tua bagaimana ara memberikan rehidrasi oral erikan minum sedikit demi sedikit. =ika anak muntah, tunggu 1 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan pelan. Aanjutkan S# kapanpun anak meminta. Setelah + jam B ;ilai ulang derajat dehidrasi anak. "entukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi. 7ulai beri makan anak di klinik. ila ibu harus pulang sebelum selesai renana terapi "unjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi ) jam di rumah. erikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam !enana
"erapi . =elaskan + ara dalam !enana "erapi untuk mengobati anak di rumah.
20
erikut ini adalah komposisi dari Eralit aru yang direkomendasikan oleh >E dan M;#39 untuk diare akut non-kolera pada anak B
Eralit aru Esmolaritas !endah ;atrium lorida 8luose, anhydrous alium Sitrat "otal Esmolalitas etentuan pemberian oralit ormula baru
7mol/Aiter 5 65 5 2 1 2+5
a. eri ibu 2 bungkus oralit ormula baru b. Aarutkan 1 bungkus oralit ormula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 2+ jam . erikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuanB 1( Mntuk anak berumur N 2 tahunB berikan 5-1 ml tiap kali 2( Mntuk anak 2 tahun atau lebihB berikan 1-2ml tiap d( =ika dalam aktu 2+ jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.
21
). "atalaksana !ehidrasi pada *asien Diare dengan Dehidrasi erat !9;3; "9!*# 3 M;"M 79;8E"# D#!9 D# !M7> %*enderita dengan dehidrasi berat( #kuti arah anak panah. ila jaaban dari pertanyaan adalah <, teruskan ke kanan. ila "#D, teruskan ke baah.
pakah saudara dapat menggunakan airan #C seepatnya
eri airan #C segera. ila penderita bisa minum, beri oralit ketika airan #C dimulai. eri 1ml/g airan !A %;a3l atau !inger setat jika tidak tersedia !A( sebagai berikut B ayi N 1 tahun B pemberian pertama ) ml/g dalam 1 jam. emudian ml/g dalam 5 jam. nak 1-5 tahun B B pemberian pertama ) ml/g dalam ) menit. emudian ml/g dalam 2 1/2jam. - Mlang jika denyut nadi masih lemah atau tidak teraba. - ;ilali kembali dalam 1-2 jam -K rehidrasi belum terapai -K perepat tetesan. - erikan oralit %5 mg/g/jam( bila penderita bisa minum. - Setelah 6 jam %bayi( atau ) jam %anak(, nilai
<
" # D
pakah terdapat terapi #C terdekat %dalam ) menit(P
irim penderita untuk terapi #C. YA
ila penderita dapat minum, sediakan oralit dan tunjukkan ara memberikan nya selama perjalanan.
"#D
22
pakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk dehidrasiP
<
"#D
7ulai rehidrasi mulu dengan oralit melalui pipa nasogatrik atas mulut. erikan 2ml/g/jam selama 6 jam. %total 12ml/g(. ;ilai tiap 1-2 jam B ila muntah atau perut kembung,, berikan airan pelan-pelan. ila rehidrasi tak terapai setelah ) jam, rujuk untuk mendapat terapi #C.
Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogatrik atau #C
Setelah 6 jam, nilai kembali dan pilih renana terapi
3atatan B ila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan baha ibu dapat menhaga pengembalian airan yang hilang dengan memberi oralit. ila umur anak di atas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat seara oral setelah anak sadar.
2. 7in8 dierikan se!ama 19 0ari erturur:turut
Hin juga dapat mengembalikan nasu makan anak. *emberian 0in yang dilakukan di aal masa diare selam 1 hari ke depan seara signiikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Aebih lanjut, ditemukan baha pemberian 0in pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/airan yang dikeluarkan. #. ASI dan makanan tetap diteruskan Sesuai umur anak dengan menu yang sama pada aktu anak sehat untuk menegah
kehilangan berat badan serta pengganti nutrisis yang hilang. *ada diare berdarah nasu makan akan berkurang. danya perbaikan nasu makan menandakan ase kese mbuhan.
23
). Antiitik /an"an dierikan
euali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. *emberian antibioti yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan lora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. *. Nasi0at pada iu atau pen"asu0
embali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat halus, diare makin sering, atau belum membaik dalam ) hari. Dalam meraat penderita dengan diare dan dehidrasi terdapat beberapa pertimbangan terapiB a. b. . d.
"erapi airan dan elektrolit "erapi diet "erapi non spesiik dengan antidiare "erapi spesiik dengan antimikroba
24
Terapi $airan dan Pemerian -akanan ada Diare tanpa Pen'u!it
De0idrasi
&e0idrasi
$airan
Pen8e"a0an
;aktu
"anpa dehidrasi
:
-akan -inum
De0idrasi :
1-2 /kg /
S# diteruskan.
tiap , Eralit
Susu ormula diteruskan dengan mengurangi makanan berserat, ekstra 1 porsi
!ingan-sedang
erat
) jam
) jam
5 %Q gelas(
#dem
Dapat
oralit/kg atau ad
ditangguhkan
libitum sampai tanda-
sampai anak
tanda dehidrasi hilang
menjadi segar
#CD !A )/kg
#dem
#dem
Q tetes/kg/menit, Eralit ad libitum segera setelah
Kreksi 8airan me!a!ui ND
a. b. . d.
;adi masih dapat diraba dan masih dapat dihitung "idak ada meteorismus "idak ada penyulit yang mengharuskan kita memakai airan #C Dikatakan gagal jika dalam 1 jam pertama muntah dan diare terlalu banyak atau syok bertambah berat. *engantian airan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi eekti
diare akut.6 eratnya dehidrasi seara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas.' *emberian terapi airan dapat dilakukan seara oral atau parateral. *emberian seara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa 25
nasogastrik, alaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. ila diare prous dengan pengeluaran air tinja yang banyak % K 1 ml/kg/hari ( atau muntah hebat %severe vomiting( sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat %violent meteorism( sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi deisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral alaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi 5. euntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. * merekomendasikan airan rehidrasi oral %E!S( untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 5-& m9R/A dan untuk penegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara +-6m9R/A ' nak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur 6. A. De0idrasi &in"an > Sedan"
!ehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan deisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan seara intravena sebanyak B 5 ml/kg bb/)jam. *emberian airan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. iasanya dapat dilakukan setelah )-+ jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . *enggantian airan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 1ml/kgbb setiap diare atau muntah. 5 Seara ringkas kelompok hli gastroenterologi dunia memberikan & pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu 2 B 1. 7enggunakan 3!E % 3airan rehidrasi oral ( 2. 3airan hipotonik ). !ehidrasi oral epat ) : + jam +. !ealiminasi epat dengan makanan normal 5. "idak dibenarkan memberikan susu ormula khusus 6. "idak dibenarkan memberikan susu yang dienerkan . S# diteruskan '. Suplemen dnegan 3!E % 3!E rumatan ( &. nti diare tidak diperlukan B. De0idrasi Berat *enderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 1$ untuk bayi dan anak
dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh % somnolen-koma, pernaasan ussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ( memerlukan pemberian airan elektrolit parenteral. *enggantian airan parenteral menurut panduan >E diberikan sebagai berikut ),+,5 B 1. Msia N12 blnB )ml/kgbb/1jam, selanjutnya ml/kgbb/5jam 2. Msia K12 blnB )ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya ml/kgbb/2-2Q jam 26
). alaupun pada diare terapi airan parenteral tidak ukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut aktu yang pendek. pabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. #tulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi airan diusahakan agar penderita bila memungkinkan epat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi airan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan. $. Pemi!i0an /enis 8airan 3airan *arenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan epat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. 3airan !inger Aaktat %!A( adalah airan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta ukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. ;amun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk menegah hipoglikemia. 3airan ;a3A dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang ukup. =enis airan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai airan pengganti diare dengan dehidrasi adalah a-9; ).16 Sejumlah airan rehidrasi oral dengan osmolaliti 21 : 26' mmol/1 dengan ;a berkisar 5 : 5 m9g/A, memperlihatkan eikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera. )
omposisi airan *arenteral dan Eral B 4sm!a!itas
;a3l ,& $
;a3l ,+5 $ JD5
!uksa<"+L= Na?
$I:
)'
-
15+
15+
-
-
+2'
5
-
-
27
;a3l ,225$
25)
5
)',5
)',5
-
-
!iger Aaktat
2)
-
1)
1&
+
Aaktat 2'
a-9n )
2&
2
5
5
2
Aaktat 2
a-9n )
26+
)'
)
2'
'
Aaktat 1
)11
111
&
'
2
3itrat 1
2+5
5
65
2
3itrat 1
21)
6
6
2
3itrat )
JD5
Standard >EE!S
!edued osmalarity >E-E!S
9*S8; reommendation
28
omposisi elektrolit pada diare akut B
Kmpsisi rata:rata e!ektr!it mm!+L -a8am
Diare olera Deasa
Diare olera alita
Diare ;on olera alita
Na
K
$!
H$4#
1+
1)
1+
++
11
2
&2
)2
56
26
55
1+
Sumber B Ditjen **7 dan *A*,1&&& &
1.5.2 Terapi -edikamentsa
ntibiotik tidak diberikan pada kasus diare air akut, karena sebagian besar diare ineksi disebabkan oleh rotavirus yang bersiat sel limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotik. 1,2 *emberian antibiotik dilakukan atas indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera. 1,2,+ *ada disentri diberikan antibiotika oral selama 5 hari yang masih sensiti terhadap Shigella menurut pola kuman setempat. Dahulu semua kasus disentri pada tahap aal diberi antibiotika kotrimoksa0ol dengan dosis 5-'mg/g/hari. ;amun saat ini telah banyak strain Shigella yang resisten terhadap amplisilin, amoksisilin, mentronida0ol,tetrasiklin, golongan aminoglikosida, kloramenikol, sulonamid, dan kotromoksa0ol sehingga >E tidak merekomendasikan penggunaan obat tersebut. Ebat pilihan untuk pengobatan disentri berdasarkan >E 25 adalah golongan uinolon seperti siproloksasin dengan dosis )5mg/g/hari dibagi dalam ) dosis selama 5 hari. *emantauan dilakukan setelah 2 hari pengobatan, dilihat apakah ada perbaikan tanda-tanda seperti tidak adanya demam, diare berkurang, darah dalam eses berkurang dan peningkatan nasu makan. =ika tidak ada 29
perbaikan, maka amati adanya penyulit, hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensiti terhadap Shigella berdasarkan area.1 A. Antiitika pada diare
*enyebab
ntibiotik *ilihan
lternati
olera
"etrayline
9rythromyin
12,5 mg/kg
12,5 mg/kg
+? sehari selama ) hari
+? sehari selama ) hari
3iprolo?ain
*ivmeillinam
15 mg/kg
2 mg/kg
2? sehari selama ) hari
+? sehari selama 5 hari
Shigella dysentery
3etria?one 5-1 mg/kg 1? sehari #7 selama 2-5 hari moebiasis
7etronida0ole 1 mg/kg )? sehari selama 5 hari %1 hari pada kasus berat(
8iardiasis
7etronida0ole 1 mg/kg )? sehari selama 5 hari
B. -enan""u!an"i Pen'akit Pen'erta nak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga
dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. eberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain B ineksi saluran
30
naas, ineksi susunan sara pusat, ineksi saluran kemih, ineksi sistemik lain %sepsis,ampak (, kurang gi0i, penyakit jantung dan penyakit ginjal
'.
I. Kmp!ikasi
8anguan elektrolit . . 3. D.
>ipernatremia >iponatremia >iperkalemia >ipokalemia
I.19 Pen8e"a0an
1( 7enegah penyebaran kuman patogen penyebab diare kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan seara ekal-oral. *emutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu diokuskan pada ara penyebaran ini. Mpaya penegahan diare yang terbukti eekti, meliputiB . . 3. D.
*emberian S# yang benar 7emperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping S# *enggunaan air bersih yang ukup 7embudayakan kebiasaan menui tangan dengan sabun sehabis buang air besar
dan sebelum makan 9. *enggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga . 7embuang tinja bayi yang benar 2( 7emperbaiki daya tahan tubuh pejamu %host( 3ara-ara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi resiko diare, antara lainB a. 7emberi S# paling tidak sampai usia 2 tahun b. 7eningkatkan nilai gi0i makanan pendamping S# dan member makan dalam jumlah yang ukup untuk memperbaiki status gi0i anak . #munisasi ampak
I.11 Pr"nsis
31
Dengan penggantian airan yang adekuat, peraatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. *enderita dipulangkan apabila ibu sudah dapat/sanggup membuat/memberikan oralit kepada anak dengan ukup alaupun diare masih berlangsung dan diare bermasalah atau dengan penyakit penyerta sudah diketahui dan diobati
32
II.
Diare Krnis dan Diare Persisten
II.1 Definisi
Diare kronis dan diare persisten seringkali dianggap suatu kondisi yang sama. 8hishan menyebutkan diare #ronis sebagai suatu episode diare lebih dari 1 minggu, sedang#an #ondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau su#ar nai# oleh alkerSmith et al. dideinisikan sebagai diare persisten. Deinisi diare kronis menurut hutta adalah episode diare lebih dari dua minggu, sebagian besar disebabkan diare akut berkepanjangan akibat ineksi. (he American astroenterological Association adalah episode diare yang berlangsung lebih dari + minggu, oleh etiologi non-ineksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. II.2 Epidemi!"i
Diare persisten/kronis menakup )-2$ dari seluruh episode diare pada balita. #nsidensi diare persisten di beberapa negara berkembang berkisar antara -15$ setiap tahun dan menyebabkan kematian sebesar )6-5+$ dari seluruh kematian akibat diare. >al ini menunjukkan baha diare persisten dan kronis menjadi suatu masalah kesehatan yang mempengaruhi
tingkat
kematian
anak
di dunia. Di
#ndonesia,
prevalensi
diare
persisten/kronis sebesar ,1$, dengan angka kejadian tertinggi pada anak-anak berusia 6-11 bulan. II.# Pat"enesis + Patfisi!"i
*atogenesis diare kronis melibatkan berbagai aktor yang sangat kompleks. *ertemuan Common"ealth Association of Pediatric astrointestinal and Nutrition %CAPAN& menghasilkan suatu konsep pathogenesis diare kronis yang menjelaskan baha paparan berbagai aktor predisposisi, baik ineksi maupun non-ineksi akan menyebabkan rangkaian proses yang pada akhirnya memiu kerusakan mukosa usus dan mengakibatkan diare kronis. Seringkali diare kronis dan diare persisten tidak dapat dipisahkan, sehingga beberapa reerensi hanya menggunakan salah stau istilah untuk menerangkan kedua jenis diare tersebut. 7eskipun sebenarnya deinisi diare persisten dan diare kronis berbeda, namun, kedua jenis diare tersebut lebih sering dianggap sebagai diare oleh karena ineksi.
33
Ba"an 1 Knsep pat0"enesis diare persisten dan krnis
Ba"an 2 A!ur per/a!anan diare akut men/adi diare persisten
Dua aktor utama mekanisme diare kronis adalah aktor intralumen dan aktor muosal. %aktr intra!umen berkaitan dengan proses penernaan dalam lumen termasuk gangguan pankreas, hepar, dan brush border membrane. %aktr mu8sa! adalah aktor yang mempengaruhi penernaan dan penyerapan, sehingga berhubungan dengan segala proses
34
yang mengakibatkan perubahan integritas membrane mukosa usus, ataupun gangguan pada ungsi transport protein. Seara umum, patoisiologi diare kronis/persisten digambarkan seara jelas oleh 8hishan, dengan membagi menjadi lima mekanisme, yakniB 1. Sekretris Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktinya en0im adenil siklase. 9n0im
ini selanjutnya akan mengubah "* menjadi 7*. kumulasi 7* intrasel akan menyebabkan sekresi akti ion klorida, yang akan diikuti seara positi ileh air, natrium, kaliumm dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah sehingga penderita epat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. *ada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme Cibrio, 9"93, Shigella, 3lostridium, Salmonella, 3ampylobater. "oksin yang dihasilkannya tersebut akan merangsang en0im adenil siklase, selanjutnya en0im tersebut akan mengubah "* menjadi 7*. Diare sekretorik pada anak paling sering disebabkan oleh kolera. 8ejala dari diare sekretorik ini adalah 1( diare yang air dan bila disebabkan oleh vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2( muntah-muntah, )( tidak disertai dengan panas badan, dan +( penderita biasanya epat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. 2. 4smtik Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada lumen usus sehingga akan menarik airan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi diare berupa atery diarrhea. *aling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat. 7onosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus seara pasi maupun transpor akti dengan ion ;atrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida oleh en0im disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. ila terjadi deisiensi en0im ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmoti load dan terjadi diare. Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan diermentasikan di lora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. danya gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung %abdominal distention(, p> tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites terlihat positi. *erlu diingat baha en0im amilase pada bayi, baru akan
35
terbentuk sempurna setelah bayi berusia )-+ bulan. Eleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan sebelum usia + bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik. 8ejala dari diare osmotik adalah 1( tinja air/atery diarrhae akan tetapi biasanya tidak seprogresi diare sekretorik, 2( tidak disertai dengan tanda klinis umum seperti panas, )( pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, +( distensi abdomen, 5( p> tinja asam dan klinitest positi. entuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat deisiensi en0im laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-)$ dari diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa. #. -utasi prtein transprt
7utasi protein 3AD %Congenital Chloride 2iarrhea& yang mengatur pertukaran ion 3l-/>3E)- pada sel brush border apial usus uleo-olon, berdampak pada gangguan absorpsi 3l- dan menyebabkan >3E)- tidak dapat tersekresi. >al ini berlanjut pada alkalosis metaboli dan pengasaman isi usus yang kemudian mengganggu proses absorpsi ;aJ. adar 3l- dan ;aJ yang tinggi di dalam usus memiu terjadinya diare dengan mekanisme osmotik. *ada kelainan ini, anak mengalami diare air sejak prenatal dengan konsekuensi polihidramnion, kelahiran premature dan gangguan tumbuh kembang. adar klorida serum rendah, sedangkan kadar klorida di tinja tinggi. elainan ini telah dilaporkan di berbagai daerah di dunia seperti merika Serikat, anada, hampir seluruh negara di 9ropa, "imur "engah, =epang dan Cietnam. Selain mutasi pada penukar 3l-/>3E)-, didapat juga mutasi pada penukar ;aJ/>J dan ;aJ-protein pengangkut asam empedu. ). Pen"uran"an !uas permukaan anatmi usus
Eleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi-kondisi tertentu seTerti necroti3ing enterocolitis, volvulus, atresia intestinal, penyakit 3rohn, dan lain-lain, diperlukan pembedahan, bahkan pemotongan bagian usus yang kemudia menyebabkan short bo"el syndrome. Diare dengan pathogenesis ini ditandai dengan kehilangan airan dan elektrolit yang masi, serta malabsorbsi makro dan mikronutrien.
*. Perua0an pada "erakan usus 36
>ipomotilitas usus akibat berbagai kondisi seperti, malnutrisi, sleroderma, obstruksi usus, dan diabetes mellitus mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih di usus. *ertumbuhan bakteri yang berlebihanmenyebabkan dekonjugasi garam empedu yang berdampak meningkatnya jumlah 7* intraseluler, seperti pada mekanisme diare sekretorik. *erubahan gerakan usus pada diabetes mellitus terjadi akibat neuropati sara otonom, misalnya sara adrenergi, yang pada kondisi normal berperan sebagai antisekretori dan atau proabsorti airan usus, sehingga gangguan pada ungsi sara ini memiu terjasinya diare. Karakteristik Tin/a dan -enentukan Asa!n'a Karakteristik
Usus Ke8i!
Usus Besar
"ampilan
atery
7ukoid dan/atau berdarah
Colume
anyak
Sedikit
rekuensi
7eningkat
7eningkat
Darah
emungkinan positi tetapi tidak
emungkinan darah segar
Tin/a
pernah darah segar p>
emungkinan N5,5
K5,5
Substansi
emungkinan positi
;egati
3
N 5 / A*
emungkinan K 1 /A*
Serum 3
;ormal
emungkinan leukositosis
pereduksi
%bandemia( Erganisme
Cirus %!otavirus, denovirus,
akteri invasi %9.oli, Shigella sp.,
3aliivirus, strovirs, ;oralk virus( Salmonella sp., 3ampylobater sp,
37
II.) -anifestasi K!inis
*enurunan nasu makan, muntah, demam, adanya lendir dalam tinja, dan gejalagejala lu, lebih banyak ditemukan pada diare persisten dibandingkan diare akut. 8ejala lain yang mungkin timbul tidak khas, karena sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya. II.* Dia"nsis
9valuasi pada pasien dengan diare kronis/persisten, meliputiB a. Anamnesis namnesis harus dapat menjelaskan perjalanan penyakit diare, antara lain saat
mulainya diare, rekuensi diare, kondisi tinja meliputi penampakan konsistensi, adanya darah atau lendir, gejala ekstraintestinal seperti gejala ineksi saluran pernaasan bagian atas, failure to thri$e sejak lahir %ysti ibrosis(, terjadinya diare sesudah diberikan susu atau makanan tambahan, buah-buahan %deisiensi sukrase-isomerase(, hubungan dengan serangan sakit perut dan muntah %malrotasi(, diare sesudah gangguan emosi atau keemasan %irritable olon syndrome(, riayat pengobatan antibiotika sebelumnya %antibioti assoiated diarrhea( . Pemeriksaan fisik *emeriksaan yang ermat keadaan umum pasien, status dehidrasi, pemeriksaan abdomen, ekskoriasi pada bokong, maniestasi kulit, juga penting untuk mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, perbandingan berat badan terhadap tinggi badan, gejala kehilangan berat badan, menilai kurva pertumbuhan, dan sebagainya. 8. Pemeriksaan !aratrium 1= Pemeriksaan dara0 *emeriksaan darah standar meliputi pemeriksaan hitung darah lengkap, elektrolit, ureum darah, tes ungsi hati, vitamin 12 olat, kalsium, eritin, laju endap darah, dan protein 3-reakti. 2= Pemeriksaan tin/a A= 7akroskopis B arna , konsistensi, adanya darah, lender. B= 7ikroskopis B 1. Darah samar dan leukosit yang positi %K1/lpb(
menunjukkan
kemungkinan adanya peradangan pada kolon bagian baah. 2. p> tinja yang rendah menunjukkan adanya maldigesti dan malabsorbsi karbihidrat di dalam usus keil yang diikuti ermentasi oleh bakteri yang ada di dalam kolon ). 3linitest, untuk memeriksa adanya substansi reduksi dalam sample tinja yang masih baru, yang menunjukkan adanya malabsorbsi karbohidrat 38
+. reath hydrogen test digunakan untuk evaluasi malabsorbsi karbohidrat 5. Mji kualitati ekskresi lemak di dalam tinja dengan pengeatan butir lemak, merupakan skrining yang epat dan sederhana untuk menentukan adanya malabsorbsi lemak 6. iakan kuman dalam tinja untuk mendapat inormasi tentang lora usus dan kontaminasi . *emeriksaan parasit %8iardia lamblia, aing( d. Pemeriksaan radi!"i+endskpi( *ada saluran gastrointestinal membantu mengidentiikasi aat baaan %malrotasi, stenosis( dan kelainan-kelainan seperti limangiektasis, inlammatory boel disease, penyakit >irshsprung, enterokolitis nekrotikans. II., Terapi 7anajemen diare persisten harus dilakukan seara bertahap meliputiB a. *enilaian aal, resusitasi, dan stabilisasi *ada tahap ini, perlu dilakukan
penilaian status dehidrasi dan rehidrasi seepatnya. Diare persisten seringkali disertai gangguan elektrolit sehingga perlu dilakukan koreksi elektrolit, khususnya pada kondisi hipokalemia dan asidosis. *emberian antibioti spetrum luas harus dipertimbangkan pada anak-anak yang menunjukkan gambaran kondisi kegaatan atau ineksi sistemik sebelum hasil kultur diperoleh. b. *emberian nutrisi 1. ebutuhan dan jenis diet pada diare persisten/kronis ebutuhan energy dan protein pada diare persisten/kronis berturutturut sebesar 1kal/kg/hari dan 2-) g/kg/hari, sehingga diperlukan asupan yang mengandung energy 1kal/g. *ilihan terapi nutrisi dapat meliputiB ( Diet elemental omponen-komponen yang terkandung dalam diet elemental terdiri atas asam amino kristalin atau protein hidrosilat, mono- atau disakarida, dan kombinasi trigliserida rantai panjang atau sedang. Diet elemental mayoritas hanya digunakan di negara maju. ( Diet berbahan dasar susu Diet berbahan dasar susu yang utama adalah S#. S# memiliki keunggulan dalam mengatasi dan menegah diare persisten, antara lain mengandung nutrisi dalam jumlah yang menukupi, kadar laktosa yang tinggi % gram laktosa/1 gram S#, pada susu non-S# sebanyak +,' gram laktosa/1 gram( namun mudah diserap oleh system penernaan bayi, serta membantu pertahanan tubuh dalam menegah ineksi. 39
*roses
penernaan
S#
di
lambung
berlangsung
lebih
epat
dibandingkan susu non-S#, sehingga lambung epat kembali ke kondisi p> rendah, dengan demikian dapat menegah invasi bakteri ke dalam saluran penernaan. S# juga membantu memperepat pemulihan jaringan usus pasa ineksi karena mengandung epidermal gro"th factors. 3( Diet berbahan dasar daging ayam eunggulan makanan berbahan dasar ayam antara lain bebas laktosa, hipoosmolar, dan lebih murah. . *emberian mikronutrien Deisiensi 0in, vitamin , dan besi pada diare persisten/kronis diakibatkan asupan nutrisi yang tidak adekuat dan pembuangan mikronutrien melalui deekasi. >E %26( merekomendasikan suplementasi 0in untuk anak berusia U 6 bulan sebesar 1 mg %Q tablet( dan untuk anak berusia K 6 bulan sebesar 2 mg %1 tablet(, dengan masa pemberian 1-1+ hari pemberian 0in menurunkan probabilitas pemanjangan diare akut sebesar 2+$ dan menegah kegagalan terapi diare persisten sebesar +2$.
Terapi farmak!"is
"erapi antibiotik rutin tidak direkomendasikan karena terbukti tidak eekti. ntibiotik diberikan hanya jika terdapat tanda-tanda ineksi, baik ineksi intestinal maupun ekstraintestinal. =ika dalam tinja didapatkan darah, segera diberikan antibioti yang sensitive untuk shigellosis. -etrnida!e ra! %5mg/kg dalam ) dosis terbagi( diberikan pada kondisi adanya troo0oit Entamoeba histolytica dalam sel darah, adanya troo0oit iardia lamblia pada tinja, atau jika tidak didapatkan perbaikan klinis pada pemberian dua antibioti berbeda yang biasanya eekti untuk Shigella. =ika diurigai penyebab adalah ineksi lainnya, antibioti disesuaikan dengan hasil biakan tinja dan sensitivitas. II.3 %!!C up
4ollo" up diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak sekaligus memantau perkembangan hasil terapi. nak-anak yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi diare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan 40
intractable diarrhea, yaitu diare yang berlangsung V 2 minggu di mana 5$ kebutuhan airan anak harus diberikan dalam bentuk intravena. Diare ini banyak ditemukan di negara maju, dan berhubungan dengan kelainan geneti. egagalan manajemen nutrisi ditandai dengan adanya peningkatan rekuensi berat badan dalam aktu hari.
Ba"an Dia"ram -ana/emen Diare Persisten
41
II.5 %aktr &isik dan Pen8e"a0an
7alnutrisi, deisiensi mikronutrien dan deisiensi status imun pasa ineksi atau trauma menyebabkan terlambatnya perbaikan mukosa usus, sehingga menjadi kontribusi utama terjadinya diare persistensi.
%aktr:faktr risik ter/adin'a diare persisten
42
aktor bayi
ayi berusia N 12 bulan erat badan lahir rendah %N25 gram ayi atau anak dengan malnutirsi nak-anak dengan gangguan imunitas !iayat ineksi slauran naas
aktor maternal
#bu berusia muda dengan pengalaman yang terbatas dalam meraat bayi "ingkat pendidikan dan pengetahuan ibu mengenai higienis, kesehatan dan gi0i, baik menyangkut ibu sendiri ataupun bayi *engetahuan, sikap, dan perilaku dalam pemberian S# serta makanan pendamping S#
*emberian susu pada bayi
*engenalan susu non-S# *enggunaan botol susu
!iayat ineksi sebelumnya
!iayat diare akut dalam aktu dekat %khususnya pada bayi N 12 bulan( !iayat diare persisten sebelumnya
*enggunaan obat sebelumnya
Ebat
antidiare,
dengan
karena
berhubungan
menurunnya
motilitas
gastrointestinal ntimikroba, termasuk antibioti dan anti-parasit
II. Diare Persisten pada Kndisi K0usus II..1. Diare persisten pada infeksi HI 43
Diare persisten merupakan salah satu maniestasi klinis yang banyak dijumpai pada penderita >#C. Studi di Haire menunjukkan baha insidensi diare persisten 5? lebih tinggi pada anak-anak dengan staus >#C seropositi. aktor penting yang meningkatkan kerentanan anak-anak dengan >#C terhadap kejadian diare persisten adalah jumlah episode diare akut sebelumnya. Setiap episode diare akut pada pasien >#C meningkatkan risiko 1,5? untuk terjadinya diare persisten. *arthasarathy %26( mengemukakan baha skrining yang dilakukan di #ndia menunjukkan +,1$ anak dengan diare persisten berstatus >#C seropositi. 7eskipun pathogenesis virus >#C dalam menyebabkan diare pada anak-anak balum diketahui seara jelas, diduga kejadian diare persisten pada kasus >#C terkait dengan perubahan status imunitas. *ada ineksi >#C, terjadi penurunan kadar 3D+, #g sekretorik, dan peningkatan 3D ' lamina propia. *erubahan keadaan ini memau pertumbuhan bakteri. erbagai pathogen dari kelompok virus, bakteri, dan parasit dapat menyebabkan diare persisten pada >#C. ttili et al %26( menyebutkan baha parasit yang terbanyak dijumpai pada penderita >#C dengan diare persisten adalah Entamoeba histolytica %1,1$(. #sidensi ineksi oportunistik ini meningkat pada keadaan kadar 3D+ yang rendah. Shmidt %1&&( mengemukakan baha microsporodia adalah parasit terbanyak penyebab diare persisten pada >#C. *arasit ini menyebabkan pemendekan dan pengurangan luas permukaan villi usus, meskipun kondisi ini juga didapatkan pada pasien-pasien >#C tanpa gejala diare persisten. Selain itu, insidensi deisiensi latase lebih tinggi pada pasien >#C dengan ineksi microsporidiasis. 8rohmann et al %1&&)( menyatakan baha Astro$irus, Picobirna$irus, Calici$irus, dan Adeno$irus adalah enterovirus terbanyak pada >#C dengan diare. II..2. Diare persisten pada ke"anasan
eberapa tumor dapat menghasilkan hormone yang seara langsung menstimulus sekresi usus dan menyebabkan diare. da pula tumor yang dapat menyebabkan gangguan pada absorpsi nutrient dan berdampak pada diare. *ada pancreatic cholera, terbentuk neoplasma sel endokrin pada pankreas yang menghasilkan suatu neurotransmitter dan memiu terjadinya sekresi berlebihan di usus. *ada sindrom arionoid, terbentuk tumor arinoid yang mensekresi serotonin, bradikinin, prostaglandin, dan substansi * yang ke semuanya menstimulus proses sekresi usus. arsinoma meduller tiroid menghasilkan kalsitonin yang menstimulus sekresi di usus, menyebabkan sekitar )$ penderita karsinoma tersebut mengalami diare. *ada sindroma Hollinger-9llison %gastrinoma(, peningkatan produksi asam lambung yang disebabkan tumor penghasil gastrin dapat mengganggu en0im 44
penernaan dan menyebabkan presipitasi asam empedu sehingga menyebabkan malabsorpsi 0at nutrien. *ada diare jenis ini, tinja memiliki p> yang rendah. Diare pada keganasan juga berhubungan dengan eek samping kemoterapi. emoterapu menyebabkan peradangan membrane mukosa traktus gastrointestinal %mukositis(. gen-agen kemoterapi yang sering berkaitan dengan diare adalah 5-luorourail dan #rinotean. 5luorourail menginduksi diare melalui peningkatan rasio jumlah kripta terhadap villi, sehingga meningkatkan sekresi airan ke lumen usus. II.19 Pr"nsis
*rognosis diare kronik ini sangat tergantung pada penyebabnya.*rognosis adalah baik, *ada penyakit endokrin,prognosis tergantung pada penyakit dasarnya.*ada penyebab obat-obatan,tergantung
pada
kemampuan
untuk
menghindari
pemakaian
obat-obat
tersebut.*ada pasa bedah prognosis tergantung pada sejauh mana akibat tindakan operasi pada penderita di samping aktor penyakit dasarnya sendiri.
45
BAB III KESI-PULAN
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yangsedang berkembang termasuk di #ndonesia. Diare dideinisikan sebagai peningkatan dari rekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Seara garis besar, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronis atau persisten. Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang maupun negara maju. Sebagian besar disebabkan oleh rota$irus sehingga bersiat sel-limiting dan hanya perlu diperhatikan keseimbangan airan dan elektrolit. ila ada tanda dan gejala diare akut karena ineksi bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial seara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan terapi spesiik sesuai dengan hasil kultur. *engobatan simtomatik dapat diberikan karena eekti dan ukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan. *rognosis diare akut ineksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. *enegahannya dapat dilakukan dengan higiene dan sanitasi yang baik. Diare kronis merupakan diare yang berlangsung dalam aktu lebih dari dua minggu. *enyebab diare kronis sangat banyak namun penyebab tersering pada bayi dan anak adalah malabsorpsi dan proses ineksi. *enatalaksanaan diare kronis pada prinsipnya harus dikerjakan bersama-sama dengan pemberian nutrisi yang ukup untuk memenuhi atau memelihara pertumbuhan normal. 7alnutrisi kalori dan protein harus dihindari sebisa mungkin karena hal tersebut dapat menjadi variable pengganggu yang memperlambat atau menghambat pengembalian ke ungsi usus normal.
46