BAB I PENDAHULUAN
Persalinan adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viabel melalui jalan lahir dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor utam ut amaa yai aitu tu ke keku kuat atan an ib ibu u ( Power ), ) , ke kead adaa aan n ja jala lan n la lahi hirr ( Passage), Passage), da dan n ke kead adaa aan n ja jani nin n ( Passanger Passanger ). ). Denga Dengan n adany adanyaa keseim keseimbangan bangan atau kesesu kesesuaian aian antara fakto faktorr tersebu tersebut, t, persali persalinan nan normal diharapkan dapat berlangsung. ila ada gangguan pada satu atau lebih faktor, dapat terjadi gangguan pada jalannya persalinan yang disebut distosia.
!,"
Distosia berasal dari bahasa #unani, Dys yang berarti buruk atau jelek dan tosia berasal dari tocos yang berarti persalinan. $ehingga distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan atau merupakan persalinan yang memba%a satu akibat buruk bagi janin maupun ibu. Kasus distosia distosia amat bervariasi bervariasi tergantung tergantung kriteria diagnosis diagnosis yang digunakan. digunakan. $ebagai $ebagai contoh, contoh, suatu penelitian berhasil mengidentifikasi &,' persen dari hampir !!.&&& persalinan pervaginam yang dikategorikan sebagai mengalami distosia di oronto eneral *ospital. +eski demikian, distosia sejati yang baru baru didiagnosis ketika diperlukan manuver lain selain traksi ke ba%ah dan episiotomi hanya ditemukan pada "- kelahiran (&," persen). ",3 Data Data dari dari Reproductive Health Library menyatak menyatakan an terdapa terdapatt !& sampai "&& juta juta keha kehami milan lan setia setiap p tahun tahun.. Dari Dari angk angkaa terse tersebu butt terjad terjadii //. //.&& &&& & kema kemati tian an mater maternal nal akib akibat at kompli komplikas kasii kehami kehamilan lan dan persali persalinan nan.. $ebab $ebab kemati kematian an tersebu tersebutt adalah adalah perdar perdaraha ahan n "-,0, "-,0, infeksi dan sepsis !-,'0, !-,'0, hipertensi dan preeklampsi1eklampsi !",'0, distosia 2,'0, abortus !",'0, dan sebab langsung yang lain ,'0. Distosia sering merupakan indikasi seksio sesar karena komplikasinya. Pada tahun "&&" terdapa terdapatt ",2 ",2 0 seksio seksio sesarea sesarea dari dari seluru seluruh h proses proses kelahi kelahiran ran.. Dari angka angka tersebu tersebut, t, !',!0 !',!0 meru merupa paka kan n seks seksio io sesa sesare reaa prim primer er.. 4apo 4apora ran n 5meri merica can n 6oll 6olleg egee of 7bst 7bstre reti tici cian an and and ynaecologist (567) menyatakan bah%a seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi verte8, tanpa komplikasi. 9ndikasi primigravida tersebut untuk seksio seksio sesarea sesarea adalah adalah present presentasi asi bokon bokong, g, preekla preeklamps mpsi, i, distos distosia, ia, fetal fetal distres distress, s, dan elektif elektif.. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 22,0. 5ngka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian sebelumnya tahun !'/ dan !''yang menyatakan distosia menyebabkan menyebabkan seksio sesarea masing:masing -',0 dan /!,-0./
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi
Dalam persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut yaitu, jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan:kekuatan kekuatan:kekuatan (po%er) yang ada pada ibu. ;alan lahir dibagi atas " < a) agian ulan ulang g < terdiri atas tulang:tulan tulang:tulang g panggul panggul dengan persendian persendiannya nya (artikulasio (artikulasio)) b) agian 4unak < terdiri atas uterus, serviks uteri, vagina, perineum, otot:otot, jaringan: jaringan dan ligamen:ligamen yang berfungsi menyokong menyokong alat:alat urogenitalis 2.1.1 .1.1
Bagia agian n Tu Tulang lang
Tulang-tulang Panggul (Pelvi!
Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum dan otot. 6avitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesica urinaria, alat kelamin pelvik, rectum, pembuluh darah dan limfe serta saraf. ulan ulang:t g:tula ulang ng panggu panggull terdiri terdiri atas atas 3 buah buah tulang tulang yaitu < 7s co8ae co8ae (diseb (disebut ut juga juga tulang tulang innominata) " buah kiri dan kanan, os sakrum dan os coccygis. !," 7s co8ae merupakan fusi dari os ilium, os iskium dan os pubis. A"ti#ulaio $a%a Tulang Pelvi.
ulang:tulang pelvis dihubungkan dihubungkan oleh empat artikulasio< a rtikulasio<
!,2
Dua sendi kartilago = sendi sacro:coccygis dan simfisis pubis $endi: $endi:send sendii ini dikeli dikelilin lingi gi oleh oleh ligame ligamentu ntum:l m:liga igamen mentum tum yang yang kuat kuat di anterio anteriorr dan posteriornya, yang berespons terhadap efek rela8in dan memfasilitasi partus. Dua sendi:sendi sinovial = sendi:sendi sacro:iliaca $endi:sendi ini distabilisasi oleh ligamentum sacro:iliaca, ligamentum iliolumbar, ligamentum lumbosacral lateralis, ligamentum sacrotuberous dan ligamentum sacrospinosus.
Pelvi &a'o" (ale $elvi! %an Pelvi &ino" (t"ue $elvi!
Pelvis dibagi menjadi pelvis mayor dan pelvis minor dan dipisahkan oleh bidang datar yang oblik oblik yaitu yaitu pada batas 5pertura pelvis superior (pintu atas panggul) yang dibatasi oleh > 2
epi epi kranial symphysis pubica (upper margin of the symphysis pubis) epi epi dorsal crista pubica ( pubic pubic crest ) Pecten os. pubis ( pectineal line of the pubis) pubis)
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi
Dalam persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut yaitu, jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan:kekuatan kekuatan:kekuatan (po%er) yang ada pada ibu. ;alan lahir dibagi atas " < a) agian ulan ulang g < terdiri atas tulang:tulan tulang:tulang g panggul panggul dengan persendian persendiannya nya (artikulasio (artikulasio)) b) agian 4unak < terdiri atas uterus, serviks uteri, vagina, perineum, otot:otot, jaringan: jaringan dan ligamen:ligamen yang berfungsi menyokong menyokong alat:alat urogenitalis 2.1.1 .1.1
Bagia agian n Tu Tulang lang
Tulang-tulang Panggul (Pelvi!
Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum dan otot. 6avitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesica urinaria, alat kelamin pelvik, rectum, pembuluh darah dan limfe serta saraf. ulan ulang:t g:tula ulang ng panggu panggull terdiri terdiri atas atas 3 buah buah tulang tulang yaitu < 7s co8ae co8ae (diseb (disebut ut juga juga tulang tulang innominata) " buah kiri dan kanan, os sakrum dan os coccygis. !," 7s co8ae merupakan fusi dari os ilium, os iskium dan os pubis. A"ti#ulaio $a%a Tulang Pelvi.
ulang:tulang pelvis dihubungkan dihubungkan oleh empat artikulasio< a rtikulasio<
!,2
Dua sendi kartilago = sendi sacro:coccygis dan simfisis pubis $endi: $endi:send sendii ini dikeli dikelilin lingi gi oleh oleh ligame ligamentu ntum:l m:liga igamen mentum tum yang yang kuat kuat di anterio anteriorr dan posteriornya, yang berespons terhadap efek rela8in dan memfasilitasi partus. Dua sendi:sendi sinovial = sendi:sendi sacro:iliaca $endi:sendi ini distabilisasi oleh ligamentum sacro:iliaca, ligamentum iliolumbar, ligamentum lumbosacral lateralis, ligamentum sacrotuberous dan ligamentum sacrospinosus.
Pelvi &a'o" (ale $elvi! %an Pelvi &ino" (t"ue $elvi!
Pelvis dibagi menjadi pelvis mayor dan pelvis minor dan dipisahkan oleh bidang datar yang oblik oblik yaitu yaitu pada batas 5pertura pelvis superior (pintu atas panggul) yang dibatasi oleh > 2
epi epi kranial symphysis pubica (upper margin of the symphysis pubis) epi epi dorsal crista pubica ( pubic pubic crest ) Pecten os. pubis ( pectineal line of the pubis) pubis)
2
4inea arcuata os. ilium (arcuate (arcuate line of the ilium/linea terminalis) terminalis) Promontorium os. sacrum ( sacral promontory promontory)) epi epi ventral ala sacralis
5pertura pelvis inferior (pintu ba%ah panggul) dibatasi oleh > 2
Ke arah ventral oleh tepi kaudal symphysis pubis Ke arah ventrolateral ventrolateral pada masing:masing masing:masing sisi oleh ramus inferior ossis pubis dan tuber ishiadicum Ke arah dorsolateral pada masing:masing sisi oleh ligamentum sacrotuberale Ke arah dorsal oleh hujung os coccygis entuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke
depan ($umbu 6rus). $umbu ini adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik:titik sejenis di *odge 99, 999, dan 9?. $ampai dekat *odge 999 sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum. " Pintu Ata Panggul
Pintu atas panggul (pelvic inlet) merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh sacral promontory, promontory, linea innominata(terminalis), dan pinggir atas simfisis (uppe upperr marg margin in of the the symphysis pubis). pubis). erdapa erdapatt - diameter diameter pada pintu atas panggul, panggul, yaitu diameter diameter anteroposteri anteroposterior, or, diameter transversa dan " diameter oblikua. !,",2 Diamete" ante"o$ote"io"
Konjugata vera dan konjugata konjugata diagonal diagonal 9alah 9alah panjang panjang jarak jarak dari pinggi pinggirr atas atas simpfisi simpfisiss ke promo promonto ntorium rium.. 6ara 6ara menguk mengukur ur konjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina untuk meraba promontorium. " ;arak bagian ba%ah dari simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diag diagon onal alis is (diagonal (diagonal conjugate). conjugate).Kon Konjug jugata ata vera vera sama sama dengan dengan konjug konjugata ata diagon diagonali aliss dikurangi !,/ cm. 5pabila promontorium dapat diraba, maka konjugata diagonalis dapat diukur, yaitu sepanjang jarak antara hujung jari kita yang meraba sampai ke batas pinggir ba%ah simfisis." Kalau jarak antara hujung jari kita sampai ke batas pinggir ba%ah simfisis adalah !3 cm , maka konjugata vera lebih dari !!,/ cm ( !3cm = !,/ cm). iasanya konjugata vera
berukuran !!,/ !!,/ cm atau lebih (moore)." rue rue (obstetric) conjugate ;arak minimum anteroposterior (5P) bagi pintu atas panggul. ;araknya ialah dari tengah simfi simfisi siss bagi bagian an dalam dalam (pos (poste tero rosu supe perio riorr marg margin in)) ke teng tengah ah sacral sacral prom promon onto toriu rium. m.
3
Konjugata obstetrika ini adalah jarak tetap paling sempit (narrowest fi!ed distance) yang masih membolehkan kepala janin mele%atinya untuk memastikan kelahiran pervaginam. (moore). @amun, jarak ini tidak dapat diukur secara pemeriksaan dalam karena adanya vesica urinaria.2 Diamete" T"anve"a
Diameter transversa ialah jarak terjauh garis melintang pada pintu:atas panggul. ;araknya lebih kurang !",/ = !3 cm. " Diamete" o)li#ua
aris dari artikulasia sacro:ilica ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata obstetrik dan diteruskan ke linea innominata (terminalis). Diameter ini sepanjang lebih kurang !3 cm. "
*uang Panggul ( Pelvic Cavity !
Distansia 9nterspinarum ( interspinous distance ) Distansia interspinarum adalah jarak penyempitan ( narrowest part of pelvic canal ) di panggul tengah setinggi spina ishiadica. agian paling sempit dari jalan lahir ini juga menentukan apakah kepala janin bisa mele%atinya atau tidak. @amun, ia bukanlah jarak yang tetap ( fi!ed distance ), karena terjadi relaksasi dari ligamentum:ligamentum pelvis dan peningkatan mobilitas dari persendian pelvis saat kehamilan. 2
4
Penilaian tulang sacrum $acrum yang kurang melengkung dan kurang cekung akan mempersempit ruang panggul dan mempersulit putaran paksi dalam, sehingga dapat terjadi malposisi janin. Penilaian dinding samping panggul Dinding samping panggul dinilai dari atas ke ba%ah. Dinding samping panggul yang baik adalah seperti pada panggul ginekoid yaitu lurus dari atas ke ba%ah. #ang kurang baik
adalah dinding samping yang lebar dia atas dan menyempit ke arah ba%ah. " 9nklinasi. Kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang panggul jika sudut antara sakrum dan lumbal lebih besar , disebut inklinasi. $udut inklinasi ini adalah antara /& = 2& &, biasanya //&."
Jeni Panggul
Aalaupun secara anatomi perbedaan antara pelvis %anita dan laki:laki begitu jelas, namun pelvis dari mana:mana individu bisa mempunyai ciri yang tertentu. Dikenal empat tipe panggul1pelvis, dan yang kelima merupakan tipe kombinasi atau intermediate"type pelvis dari empat yang klasik tadi.!,2 Klasifikasi #aldwell"$oloy% !) Pelvis inekoid < panggul paling baik untuk perempuan. entuk pintu:atas panggul hampir bulat (transverse ellips). Panjang diameter anteroposterior kira:kira sama dengan diameter transversa. ;enis ini ditemukan pada -/0 perempuan. ") Pelvis 5ndroid < bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Bmumnya pada pria. Panjang antero:posterior hampir sama dengan diameter transversa. Diameter transversal mendekati sacrum. agian belakang pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. ;enis ini ditemukan pada !/0 perempuan. Pada %anita dengan
5
panggul seperti ini akan mengalami kesulitan untuk melahirkan janin secara pervaginam. (moore) 3) Pelvis 5ntropoid < bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur (&nteroposterior ellips). $eperti panggul ginekoid yang diputar '& &. Panjang diameter antero:posterior lebih besar daripada diameter transversa. ;enis ini ditemukan pada 3/0 perempuan. -) Pelvis Platipelloid < sebenarnya merupakan jenis ginekoid yang menyempit pada arah antero:posterior. Bkuran transversa jauh lebih besar daripada ukuran antero:posterior. ;enis ini ditemukan pada /0 perempuan. /) ipe Kombinasi atau 'ntermediate"type pelvis.
Bi%ang Ho%ge
idang:bidang *odge digunakan untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin turun dalam panggul saat persalinan. !
*odge 9 < idang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. *odge 99 < idang yang sejajar dengan bidang *odge 9 terletak setinggi bagian ba%ah simfisis. *odge 999 <
idang yang sejajar dengan *odge 9 dan *odge 99, terletak setinggi spina
ischiadica kanan dan kiri. Disebut juga bidang 7. Kepala yang berada di atas ! cm
disebut ( :!) atau sebaliknya. *odge 9? < idang yang sejajar dengan bidang *odge 9,99, dan 999, terletak setinggi os coccygis.
6
Pintu Ba+a, Panggul (Pelvi utlet)
Pintu ba%ah panggul bukan merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas " bidang datar yang masing = masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sacrum dan segitga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian ba%ah simfisis. Pinggir ba%ah simfisis berbentuk lengkuk ke ba%ah dan merupakan sudut disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal besar sudutnya C '& atau lebih sedikit. ila kurang dari '& maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke aral dorsal ( ke arah anus ). ;arak antara kedua tuber os iskii ( distansia tuberum ) juga merupakan ukuran pintu ba%ah panggul yang penting." Din%ing Pelvi
Dinding pelvis dapat dibedakan atas dinding anteroposterior, dua dinding lateral, dinding dorsal, dan sebuah dasar pelvis < 2
Dinding pelvis 5nteroposterior. Dibentuk oleh dua corpus ossis pubis dan ramus ossis pubis serta serta symphysis pubis. 4ebih berfungsi sebagai penahan beban ( %eight:bearing) dari dinding anterior dalam
posisi anatomi. Dinding:dinding Pelvis 4ateral. +emiliki kerangka tulang yang dibentuk oleh bagian:bagian os co8ae. +usculus obturator internus menutupi hampir seluruh dinding:dinding ini. +edial terhadap musculus obturator internus terdapat nervus obturatorius dan pembuluh darah obturatoria, dan cabang:cabang lain dari pembuluh dari iliaca interna. +asing:masing musculus obturatorius internus meninggalkan pelvis melalui foramen ishiadicum minus dan
7
membentuk tendinous ke arah posterior dan kembali ke lateral dan melekat pada trochanter mayor os femur. Permukaan medial dari otot ini ditutupi oleh fascia obturatorius yang menebal ke arah tengah membentuk arcus tendon yang memberikan pelekatan pada diafragma pelvis. Diafragma ini menjadi batas antara pelvis dan
perineum, membentuk dasar dari ruang panggul (pelvic cavity) dan atap dari perineum. Dinding Posterior (Dinding posterolateral dan atap) Pada posisi anatomi, dinding posterior pelvis terdiri dari dinding tulang dan atap pada midline (dibentuk dari os sacrum dan os coccy8 ) dan dinding musculoligamentous posterolateral, dibentuk oleh ligamentum:ligamentum dan articulasio sacro:iliaca serta musculus piriformis. +edial dari musculus piriformis terdapat saraf:saraf dari ple8us sacralis dan pembuluh iliaca interna serta cabangnya. Dasar Pelvis 1 Pelvic iaphragm Dasar pelvis dibentuk oleh diafragma pelvis yang berbentuk seperti mangkok ( bowl"
shaped ) atau corong ( funnel"shaped ) dan terdiri dari musculus levator ani dan musculus coccygeus serta fascia:fascia yang menutupi permukaan superior dan inferior dari muskulus:muskulus ini. Dasar pelvis memisahkan ruang panggul dari perineum diantara pelvis minor.
2.1.2
Bagian Luna#
Ute"u
Bterus berbentuk seperti buah avokad atau buar pir yang sedikit gepeng ke arah anterior posterior. Bkurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot: otot polos. Bkuran panjang uterus adalah : ,/ cm , lebar di atas /,"/ cm, tebal ",/ cm dan tebal dinding !,"/ cm. 4etak uterus yang fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri.!," Bterus terdiri atas < fundus uteri, korpus uteri dan serviks uteri. Eundus uteri adalah bagian uteri proksimal > di situ kedua tuba Eallopi masuk ke uterus. Dalam klinis, penting untuk diketahui sampai di mana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Fongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim. $erviks uteri, terdiri atas > pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan portio dan pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina.
!,",2
8
4igamentum penyokong Bterus Bterus sebenarnya terapung:apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya. ",
4ig.Kardinal (+ackenrodt) kiri dan kanan, ligamen yang penting yang mencegah uterus
tidak turun. 4ig. $acro:uterina kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak. erjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan ke arah os sakrum
kiri dan kanan. 4ig.Fotundum kiri dan kanan. 4igamentum yang menahan uterus dalam antefleksi. erjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang terasa sakit di daerah inguinal %aktu berdiri cepat, karena uterus berkontraksi kuat dan lig.Fotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada
daerah inguinal. Pada persalinan pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang. 4ig.4atum kiri dan kanan.4igamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah
lateral. idak banyak jaringan ikat. Kurang arti dalam memfiksasi uterus 4ig.9nfundibulo:pelvikum kiri dan kanan.4igamentum yang menahan tuba Eallopii. erjalan ke arah infundibulum ke dinding pelvis.
Perndarahan Bterus diberi darah oleh arteria Bterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteria iliaka interna (a.*ipogastrika) yang melalui dasr lig.4atum masuk ke dalam uterus di daerah serviks. ! Kadang dalam persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral sampai mengenai cabang:cabang arteria Bterina. Fobekan ini disebabkan antara lain oleh pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat (Eorseps) yang tidak dilakukan dengan cermat. Pembuluh darah lain yang memberi darah ke uterus ialah arteria 7varika kiri dan kanan. ! Persarafan 9nervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk sebagian terdiri atas parasimpatetik. $istem parasimpatetik berada dalam panggul sebelah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari saraf sacral ",3 dan - yang selanjutnya memasuki pleksus Erankenhauser. $istem simpatik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui bifurkasio aorta dan promontorium terus ke ba%ah menuju pleksus Erankenhauser. Kedua:dua sistem simpatik dan parasimpatik mengandung unsur motorik dan sensorik. Kedua sistem bekerja antagonistik.
9
$araf simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan
yang parasimpatik
sebaliknya, mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.
/agina
?agina adalah saluran musculomembran (panjang :' cm), kepanjangan dari serviks uteri ke arah vestibulum, celah di antara labia minora yang di situ terdapatnya vagina, orificium uretra eksterna dan pembukaan dari " glandula vestibular.! Pendarahan Pembuluh darah yang mengantar darah kepada superior vagina berasal dari arteria uterina. 5rteri ?aginalis yang memasok darah kepada bagian tengah dan bagian vagina lainnya berasal dari arteri rectalis media dan arteri pudenda interna. ?ena ?aginalis membentuk ple8us venosus vaginalis pada sisi:sisi vagina dan dalam membran mukosa vagina. ?ena:vena ini mencurahkan isinya ke dalam vena iliaca interna dan berhubungan dengan ple8us venosus vesicalis, ple8us uterina dan ple8us rectalis Persarafan $araf:saraf vagina berasal dari ple8us uterovaginalis yang terletak antara kedua lembar ligamentum latum uteri bersama arteria uterina.
10
Pe"ineum
Perineum adalah daerah yang sempit, yaitu daerah antara vagina dan anus. Pada posisi anatomis, perineum adalah adalah bagian proksimal kedua:dua paha, namun jika kedua paha terkangkang, perineum merupakan daerah berbentuk belah ketupat yang meluas dari symphisis pubis di sebelah ventral ke tuber ischiadicum di sebelah lateral dan ujung os coccygis di sebelah dorsal. ", angunan yang membatasi perineum ialah> • • • • •
$imfisis pubis (anterior) Famus inferior pubic dan ramus ischial (anterolateral) uberositas ischiadicum (lateral) 4igamentum sacrotuberale (posterolateral) $acrum bagian paling inferior dan coccy8 (posterior)
Pada perineum %anita, vagina menembus diafragma urogenitale, dan urethra terdapat dalam dinding ventral vagina. Eascia perinei superficialis terdiri dari satu lapis yang mengandung jaringan lemak dan satu lapis profunda yang berupa selaput jaringan ikat subkutan. Kedua lapis
11
ini bersatu pada labium mayora pudendi. 4apis yang berupa selaput ke arah medial melekat pada symphisis pubis dan ke arah lateral pada corpus ossis pubis. " 2.2
Ditoia
2.2.1
Deinii
Distosia berasal dari bahasa #unani, Dys atau dus berarti buruk atau jelek, tosia berasal dari tocos yang berarti persalinan, sehingga distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau merupakan persalinan yang memba%a satu akibat buruk bagi janin maupun ibu." 2.2.2
Etiologi
Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu kelainan power passage dan passanger < a) Kelainan Power Power adalah kekuatan ibu mendorong janin, yaitu kekuatan his dan kekuatan ibu dalam mengejan. *is normal yaitu his yang timbul dominan pada fundus uteri, simetris, kekuatannya semakin lama semakin kuat dan sering serta mengalami fase relaksasi yang baik. Kelainan his ini dapat berupa inersia uteri hipertonik atau inersia uteri hipotonik. Kontraksi uterus atau his secara normal terjadi pada a%al persalinan yakni pada kala !, pada a%al kala ! his yang timbul masih jarang yaitu ! kali dalam !/ menit dengan kekuatan "& detik, his ini semakin lama akan timbul semakin cepat dan sering yakni interval " sampai 3 kali dalam !& menit dengan kekuatan /& sampai !&& detik. 5pabila kontraksi tidak adekuat, maka serviks tidak akan mengalami pembukaan, sehingga pada kondisi tersebut dilakukan induksi persalinan, dan apabila tidak ada kemajuan persalinan maka dilakukan seksio sesaria, namun pada persalinan kala 99 apabila ibu mengalami kelelahan maka persalinan dilakukan dengan menggunakan vacum ekstraksi. Persalinan kala 999 yaitu melahirkan plasenta, apabila plasenta belum lahir dalam %aktu 3& menit maka hal ini terjadi karena tidak ada kontraksi uterus atau karena adanya perlengketan sehingga merangsang uterus maka di berikan pemberian induksi dan melakukan massase uterus. !,3 b) Kelainan Passage Distosia karena adanya kelainan Passage yaitu karena adanya kelainan pada jalan lahir, jalan lahir sendiri terbagi atas jalan lahir lunak dan jalan lahir keras. ;alan lahir keras atau tulang panggul dapat berupa kelainan bentuk panggul, dan kelainan ukuran panggul. $edangkan jalan lahir lunak yang sering dijumpai karena adanya tumor ovarium yang menghalangi jalan lahir dan adanya edema pada jalan lahir yang dipaksakan. "
12
;enis kelainan pada jalan lahir keras berupa kelainan bentuk yaitu bentuk panggul yang tidak normal, diantaranya gynecoid, antropoid, android, dan platipeloid. erutama pada panggul android distosia sulit diatasi, selain itu terdapat kelainan panggul yang disertai dengan perubahan bentuk karena pertumbuhan intrauterine yaitu panggul @aegele, robert, split pelvis dan panggul asimilasi. Perubahan bentuk panggul juga dapat terjadi karena adanya penyakit seperti riketsia, osteomalasia, neoplasma, fraktur, maupun penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. Penyakit tulang belakang seperti kifosis, skoliosis dan spondilolistesis serta penyakit pada kaki seperti koksiis, luksasio koksa dan atrofi atau kelumpuhan satu kaki merupakan termasuk penyulit dalam proses persalinan pervaginam." c) Kelainan Passanger Kelainan passanger merupakan kelainan pada letak, ukuran ataupun bentuk janin, kelainan letak ini termasuk dalam kelainan presentasi dan kelainan posisi, pada kondisi normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan melintang atau oblik sehingga ubun:ubun kecil berada dikanan atau dikiri lintang atau dikanan atau kiri belakang, setelah kepala memasuki bidang tengah panggul (*odge 999), kepala akan memutar ke depan akibat terbentur spina ischiadika sehingga ubun:ubun kecil berada didepan (putaran paksi dalam), namun terkadang tidak terjadi putaran sehingga ubun: ubun kecil tetap berada dibelakang atau melintang, keadaaan ini disebut dengan deep transvere arrest, oksipitalis posterior persisten atau oksipitalis transversus persisten, keadaan ini akan mempersulit persalinan.", Presentasi muka merupakan salah satu kelainan janin, diagnosis presentasi muka berdasarkan pemeriksaan luar yakni dada akan teraba seperti punggung, bagian belakang kepala berla%anan dengan bagian dada, dan daerah dada ada bagian kecil denyut jantung janin terdengan jelas, dan berdasarkan pemeriksaan dalam umumnya teraba mata, hidung, mulut dan dagu atau tepi orbita. Pada presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara sehingga biasanya dapat menjadi presentasi belakang kepala dan presentasi muka.! 4etak sungsang merupakan keadaan dimana letak janin memanjang dengan kepala dibagian fundus uteri dan bokong dibagian ba%ah cavum uteri hal ini pula merupakan penyulit dalam persalinan. $elain letak sungsang, letak lintang pula cukup sering terjadi, presentasi ini merupakan presentasi yang tidak baik sama sekali dan tidak mungkin dilahirkan pervaginam kecuali pada keadaan janin yang sangat kecil atau telah mati dalam %aktu yang cukup lama. !
13
eberapa kelainan dalam bentuk janin yaitu karena adanya pertumbuhan janin yang berlebihan, berat neonatus pada umunya adalah -&&& gram, makrosomia atau bayi besar apabila lebih dari -&&& gram, umumnya hal ini karena adanya faktor genetik, kehamilan dengan diabetes mellitus, kehamilan post matur atau pada grande multipara. *idrocephalus pula merupakan kelainan bentuk janin, hal ini merupakan keadaan dimana cairan serebrospinal dalam ventrikel janin berlebih sehingga kepala janin menjadi besar dan keadaan ini dapat menyebabkan cephalo pelvic disproportion." 2.2.2.1 Ditoia Ka"ena Kelainan Power 1. Hypotonic uterine contraction Deinii 9nersia uteri hipotoni atau hipotonic uterine contraction merupakan suatu keadaan
dimana kontraksi uterus terkoordinasi namun tidak adekuat dalam membuat kemajuan dalam persalinan, biasanya his yang muncul kurang kuat, terlalu lemah, pendek dan jarang. 9nersia uteri terbagi menjadi dua macam, yakni inersia uteri primer dan inersia uteri sekunder. 9nersia uteri primer adalah ketika his yang timbul sejak a%al lemah, sedangkan inersia uteri sekunder his lemah timbul setelah sebelumnya mengalami his yang kuat. ! Etiologi Penyebab inersia uteri umumnya belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa yang menyebutkan penyebab terjadinya inersia uteri karena ibu merupakan primi tua, psikis ibu dalam kondisi ketakutan, peregangan uterus yang berlebih umumnya pada kondisi gemeli dan hidramnion, herediter, uterus bikornis, atau karena bagian janin tidak merapat pada segmen ba%ah rahim dalam hal ini kelainan letak atau 6PD ( cephalo"pelvic disproportion)." $ecara normal his muncul sejak memasuki persalinan kala !, his yang timbul dominan pada bagian fundus uterus, terjadi secara simetris, kekuatan his semakin lama semakin sering dan mengalami fase relaksasi, sehingga his yang baik akan memberikan kemajuan persalinan. 5pabila sejak a%al his yang timbul bersifat lemah, atau kurang kuat, pendek serta jarang, maka hal ini disebut dengan inersia uteri primer hal ini umumnya terjadi pada kala ! fase laten. @amun apabila sebelumnya his baik, lalu menjadi lemah, kurang kuat, pendek serta jarang, biasanya terjadi pada kala ! dan " serta saat pengeluaran placenta, maka hal ini dinamakan inersia uteri sekunder." Penatala#anaan Penanganan kasus inersia uteri hipotoni yaitu dilakukan penga%asan yang meliputi tekanan darah, denyut jantung janin, dehidrasi serta tanda:tanda asidosis, diberikan diet cair sebagai persiapan operasi, infus D/0 atau @a6l dan apabila nyeri diberikan pethidine /& mg,
14
serta dilakukan pemeriksaan dalam di analisa apakah ada 6PD menggunakan pelvimetri atau +F9." 5pabila pasien inersia uteri dengan 6PD maka dilakukan seksio sesaria, apabila tidak ditemukan 6PD maka perbaiki terlebih dahulu keadaan umum pasien, apabila kepala atau bokong sudah masuk panggul maka pasien di edukasi untuk aktivitas berjalan, lakukan pemecahan ketuban, berikan oksitosin drip / 9B per D/0 dimulai tetes permenit sampai dengan -& tetes permenit, pasien harus dia%asi terus menerus mengenai kekuatan interval his dan denyut jantung janin dan apabila oksitosin drip gagal, maka dilakukan seksio sesaria. " 2. Hypertonic uterine contraction Deinii *is terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction. Aalaupun pada
golongan incoordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia, namun hal ini dibicarakan di sini dalam rangka kelainan his. *is yang terlalu kuat dan yang terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam %aktu yang singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam, dinamakan partus presipitatus< sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. ahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum, sedangkan bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam %aktu yang singkat. " atas antara bagian atas dan segmen ba%ah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran andl. 4igamentum rotundum menjadi tegang secara lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah. 5khirnya, apabila tidak diberi pertolongan, regangan segmen ba%ah uterus melampaui kekuatan jaringan> terjadilah ruptura uteri." Etiologi Kelainan his pertama kali ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. $ampai seberapa jauh faktor emosi mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham antara para ahli. Hipertonic uterine contraction dan incoordinate uterine contraction sering terjadi bersama:sama yang ditandai dengan peningkatan tekanan uterus, kontraksi yang tidak sinkron dan peningkatan tonus otot di segmen ba%ah rahim serta frekuensi kontraksi yang menjadi lebih sering. *al ini pada umumnya berhubungan dengan solutio plasenta, penggunaan oksitosin yang berlebihan, disproporsi sefalopelvik dan malpresentasi janin. ! Penatala#anaan
15
Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun, keadaan %anita yang bersangkutan harus dia%asi dengan seksama. ekanan darah diukur tiap empat jam, pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklampsia. Denyut jantung janin dicatat dalam setengah jam dalam kala 9 dan lebih sering kala 99. Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Karena pada persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narkosis, hendaknya %anita jangan diberi makanan biasa melainkan dalam bentuk cairan. $ebaiknya diberikan infus larutan glukosa /0 dan larutan @a6l isotonik secara intravena berganti:ganti. Bntuk mengurangi rasa nyeri dapat diberi pethidin /& mg yang dapat diulangi> pada permulaan kala 9 dapat diberi !& mg morfin. Pemeriksaan dalam perlu diadakan, akan tetapi harus selalu disadari bah%a tiap pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi. 5pabila persalinan berlangsung "- jam tanpa kemajuan yang berarti, perlu diadakan penilaian yang seksama tentang keadaan. $elain penilaian keadaan umum, perlu ditetapkan apakah persalinan benar: benar sudah mulai atau masih dalam tingkat false labour apakah ada inersia uteri atau incoordinate uterine action dan apakah tidak ada disproporsi sefalopelvik biarpun ringan. Bntuk menetapkan hal terakhir ini, jika perlu dilakukan pelvimetri roentgenologik atau +F9 ( $agnetis Resonence 'maging ). 5pabila serviks sudah terbuka sedikit:dikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bah%a persalinan dapat dimulai.! Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu diketahui apakah ketuban sudah atau belum pecah. 5pabila ketuban sudah pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh ditunda terlalu lama berhubung dengan bahaya infeksi. $ebaiknya dalam "- jam setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksio sesaria dalam %aktu singkat, atau persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus.! His terlalu *uat. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang %anita pernah mengalami partus presipitatus, kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persalinan berikutnya. Karena itu sebaiknya %anita dira%at sebelum persalinan, sehingga penga%asan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan dia%asi dengan cermat, dan episiotomi dilakukan pada %aktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikit: sedikitnya bagi ibu dan anak. ! 3. Incoordinate uterine action
16
onus uterus otot meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian:bagiannya. idak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan ba%ah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Di samping itu tonus otot uterus yang meningkat menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan menyebabkan hipoksia dalam janin. *is jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang:kadang dalam persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spamus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. 9ni dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi. !," $ecara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana:mana, akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan bagian segmen uterus. 4ingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. 7leh sebab itu jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. 5dakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubungan dengan incoordinate uterin action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala 9 menjadi lama, dan dapat diraba jalan serviks yang kaku. Kalau keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala uterus terus menerus akan menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar kebagian ba%ah uterus. 7leh karena itu setiap %anita yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu dia%asi persalinannya di rumah sakit. " 2.2.2.2 Ditoia Ka"ena Kelainan Passage Deinii Distosia karena kelainan panggul adalah persalinan yang sulit yang disebabkan oleh
adanya kelainan dari bentuk panggul atau ukuran panggul. +enurut 6ald%ell dan +oloy bentuk panggul di bagi dalam empat jenis, yaitu < Panggul inekoid Panggul 5ntropoid Panggul 5ndroid Panggul Platipelloid
!
17
Dari keempat jenis panggul diatas panggul ginekoid merupakan jenis panggul dengan prognosa persalinan paling baik, sedangkan ketiga jenis panggul lainnya dapat menyebabkan terjadinya distosia persalinan. Distosia karena kelainan ukuran panggul (disproporsi fetopelvik) dapat disebabkan karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin yang terlalu besar, atau kombinasi diantara keduanya. $etiap penyempitan pada diameter panggul baik pintu atas panggul, pintu tengah panggul, maupun pintu ba%ah panggul dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan.! !) Penyempitan pintu atas panggul Pintu masuk panggul dianggap
menyempit
apabila
diameter
anteroposterior
terpendeknya kurang dari !& cm atau diameter transversa terbesarnya kurang dari !" cm. ") Penyempitan pintu tengah panggul Pintu tengah panggul dikatakan menyempit apabila jumlah diameter intraspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah kurang dari atau sama dengan !3,/ cm. 3) Penyempitan pintu ba%ah panggul Pintu ba%ah panggul menyempit
didefinisikan sebagai
pemendekan
diamter
intertuberosum hingga cm atau kurang. Diagnoi Penegakan diagnosis pada distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul dapat ditegakkan dengan melakukan pengukuran pengukuran kapasitas panggul. !, !) Pintu atas panggul Dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan konjugata diagonalis yang diukur dari tepi ba%ah simphisis phubis hingga ke promomtorium os sacrum. Pintu atas panggul berukuran cukup apabila promontorium tidak menonjol dan ukuran konjugata diagonalis lebih besar dari !!,/ cm. ") Pintu tengah panggul Dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kapasitas pintu tengah panggul, pintu tengah dikatakan tidak menyempit apabila spina ischiadika tidak menonjol, dinding samping tidak teraba melengkung, dan kecekungan os sacrum tidak dangkal. 3) Pintu ba%ah panggul Dilakukan pengukuran diameter intertuberosum dengan meletakkan tangan terkepal pada perineum diantara kedua tuberositas ischii. Bkuran normal apabila lebih dari cm. Penatala#anaan Persalinan dengan distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul atau kelainan bentuk panggul sebaiknya dilakukan melalui perabdominam. Persalinan pervaginam dapat dilakukan
18
tetapi memiliki resiko kegagalan yang cukup besar dan dapat menimbulkan terjadinya cedera pada kepala janin.!
2.2.2.0 Ditoia Ka"ena Kelainan Passenger 1. Poii #i$itali Pote"io" Pe"iten (PPP! Deinii $ecara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang pertama sampai kedasar
panggul adalah bagian oksiput, sehingga oksiput berputar kedepan karena panggul luas didepan, pada P7PP, oksiput ini tidak berputar kedepan sehingga tetap dibelakang. ! Etiologi P7PP ini dapat disebabkan karena beberapa hal, diantaranya bentuk panggul antropoid, panggul android karena memiliki segmen depan yang sempit, otot panggul yang sudah lembek biasanya hal ini terjadi pada multipara, dan karena kepala janin yang kecil dan bulat. Penatala#anaan Proses persalinan pada kasus P7PP ini apabila dengan presentasi kepala dan panggung longgar, maka dapat dilahirkan dengan spontan namun dengan proses yang lama sehingga perlu adanya penga%asan ketat dengan harapan janin dapat dilahirkan spontan pervaginam. indakan baru dilakukan apabila kala 99 terlalu lama atau adanya tanda:tanda kega%atan pada janin. Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau ekstensi dari episiotomi karena mekanisme persalinan pervaginam pada P7PP yaitu ketika kepala sudah sampai pada dasar panggul, ubun:ubun besar diba%ah symphisis sebagai hipomoklion oksiput lahir mele%ati perineum, jalan lahir dengan $irkum Earensia Erontooksipitalis lebih besar dari $irkum $uboksipito regmatika sehingga kerusakan perineum atau vagina lebih luas. $ebelumnya periksa ketuban pasien, apabila masih intake maka pecahkan terlebih dahulu ketubannya, apabila penurunan kepala sudah lebih dari 31/ diatas P5P atau diatas " maka sebagiknya dilakukan seksio sesaria, apabila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi maka diberikan oksitosin drip, bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, dipastikan kembali tidak adanya obstruksi kemudian apabila tidak ada tanda obstruksi diberikan oksitosin drip, namun bila pembukaan lengkap dan kepala masuk tidak kurang dari !1/ P5P atau pada kala 99 bila kepala turun sampai dengan *odge 999 dan atau BBK lintang sudah dipimpin namun tak ada kemajuan sehingga menyebabkan deep transvered arrest maka dilakukan vacum ekstraksi atau forceps, namun apabila ada tanda obstruksi serta ga%at janin maka akhiri kehamilan dengan seksio sesaria. !
19
Prognosis persalinan dengan P7PP ini persalinan menjadi lebih lama dan kerusakan jalan lahir lebih besar, selain itu kematian perinatal lebih besar pada P7PP dari pada presentasi kepala dengan BBK di bagian depan.! 2. P"eentai Puna# Ke$ala Deinii
Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala janin merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan atau kepala dengan defleksi1ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah. Presentasi puncak kepala adalah bagian terba%ah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba BB yang paling rendah, dan BB sudah berputar ke depan. ' Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. +ekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran. ! Etiologi
4etak defleksi ringan dalam buku synopsis 7bstetri Eisiologi dan Patologi ("&&") biasanya karena adanya kelainan panggul (panggul picak), kepala bentuknya bundar, janin kecil atau mati, kerusakan dasar panggul atau karena penyebab lain yaitu keadaan = keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, hal ini sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit, multiparitas, perut gantung, anensefalus, tumor leher bagian depan. ' Diagnoi
Bntuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala, pada pemeriksaan lokalis abdomen biasanya didapatkan pada bagian fundus uteri teraba bokong dan diatas panggul teraba kepala, punggung terdapat pada satu sisi, bagian:bagian kecil terdapat pada sisi yang berla%anan, oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya. Pada auskultasi denut jantung janin terdengar paling keras di kuadran ba%ah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin. Pemeriksaan dalam didapatkan sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul, kedua ubun:ubun sama:sama dengan mudah diraba dan dikenali,
20
keduanya sama tinggi dalam panggul. Pemeriksaan radiologis akan membantu dan menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul. ! Penatala#aan
+ekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala, putaran paksi dalam ubun:ubun besar (BB) berputar ke simfisis, BB lahir kemudian dengan glabella sebagai hipomoglion, kepala fleksi sehingga lahirlah oksiput melalui peineum. 4ingkaran kepala yang mele%ati panggul adalah circum fronto:occiput sebesar kurang lebih 3-cm, oleh karena itu partus akan berlangsung lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal dimana diameter yang mele%ati panggul adalah cirkum suboksipitobregmatikus (3"cm). Kepala masuk panggul paling sering pada diameter transversa P5P. Kepala turun perlahan:lahan, dengan ubun:ubun kecil dan dahi sama tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis pada diameter transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. $ampai di sini ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya, sering kali kepala mengadakan fleksi, ubun: ubun kecil (BBK) berputar ke depan dan kelahiran terjadi dengan kedudukan occipitoanterior, atau kepala mungkin tertahan pada diameter transverse panggul, diperlukan pertolongan operatif untuk deep transverse arrest, atau pada keadaan kepala mungkin berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi, BBK menuju ke lengkung sacrum dan dahi ke pubis, mekanisme pada kondisi ini adalah kedudukan BBK belakang menetap dan kelahiran dapat spontan atau dengan seksio sesaria.! Presentasi puncak kepala dapat ditunggu hingga memungkinkan kelahiran spontan, namun bila ! jam dipimpin mengejan bayi tidak lahir dan kepala bayi sudah didasar panggul maka dilakukan ekstraksi forceps, umunya persalinan pada presentasi puncak kepala dilakukan episiotomi. " Prognosis pada persalinan ini cukup baik baik bagi ibu maupun bagi janin meskipun sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan normal. Bmumnya terjadi fleksi dan melanjut ke persalinan normal." 0. P"eentai &u#a Deinii
Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke ba%ah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan sedangkan presentasi muka sekunder apabila terjadi saat persalinan.!,'
21
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terba%ah janin. +uka janin dapat tampil sebagai dahu anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum posterior atau dagu belakang karena dahi janin akan tertekan untuk membuka jalan lahir. Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka jalan lahir. @amun berla%anan dengan hal ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai pada presentasi dagu depan, banyak presentasi dagu posterior yang berubah spontan menjadi presentasi dagu depan bahkan pada akhir persalinan.! Etiologi
Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan:keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau karena keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. 7leh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada kondisi panggul sempit atau janin besar. Pada multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. $elain itu juga kondisi kelainan janin seperti anencephalus dan pada tumor leher dapat mengakibatkan presentasi muka. ' Diagnoi
Diagnosis presentasi muka tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi sehingga pada periksa luar didapatkan dada teraba seperti punggung, bagian belakang kepala berla%anan dengan dada, bagian dada ada bagian kecil dan D;; terdengan lebih jelas. $edangkan pada periksa dalam, teraba dagu, mulut, hidung, tepi orbita, bila ada caput maka sulit dibedakan dengan bokong, apabila ragu, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan r adiologis, rontgen atau +F9.! Penatala#aan Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan sirkumfarensia trakelo parietalis
dengan dagu lintang atau miring, setelah muka sampai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, dagu ke depan di ba%ah arkus pubis, kemudian dengan submentum menjadi hipomoklion kepala lahir dengan fleksi sampai dahi, BB, belakang kepala le%ati perineum, kemudian putaran paksi luar dan badan lahir. erkadang dagu tidak dapat diputar ke depan, posisi ini merupakan mentoposterior persistens maka pada situasi ini dilakukan seksio sesaria." Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang baik dan tidak dapat pervaginam, kematian perinatal pada presentasi muka pencapai ",/ hingga /0. 5pabila pada
22
kondisi presentasi muka tidak disertai 6PD dan posisi dagu depan maka dilahirkan secara spontan. Dagu belakang memiliki kesempatan berputar menjadi dagu depan bila kala 99 posisi mentoposterior persistens, dagu diputar kedepan, bila berhasil maka lahirkan secara spontan dan apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria. " Presentasi muka dapat dicoba diubah menjadi prsentasi belakang kepala dengan cara tangan dimasukkan ke vagina, tekan bagian muka dan dagu keatas, apabila tidak berhasil lakukan dengan perasat *7F@, bagian belakang kepala dipegang dengan tangan yang masuk vagina kemudian tarik keba%ah tangan yang lain tekan dada dari luar. *al ini dilakukan dengan syarat dagu belakang dan kepala belum turun. 9ndikasi persalinan dengan seksio sesaria pada presentasi muka yaitu posisi mentoposterior persistence dan panggul sempit.' . P"eentai Da,i Deinii Presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara, posisi ini dapat
berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka, kejaidan presentasi dahi ini !<-&&." Diagnoi Diagnosis presentasi dahi berdasarkan pemeriksaan luar seperti pada presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak begitu menonjol, D;; akan jelas terdengar pada bagian dada. Pemeriksaan dalam akan teraba sutura frontalis, ujung yang satu akan teraba BB dan ujung yang lainnya akan teraba pangkal hidung dan tepi orbita. " Penatala#aan Persalinan pada presentasi dahi, apabila terjadi defleksi lagi dan berubah menjadi presentasi muka maka persalinan menjadi lama dan hanya !/0 le%at persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi muka sebesar "&0.! Prognosis persalinan dengan presentasi dahi ditentukan oleh janinnya, jika janin kecil maka persalinan mungkin terjadi spontan karena bisa jadi janin berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka, namun jika janin berat atau besarnya normal maka persalinan tidak dapat pervaginam sehingga dilakukan seksio sesaria oleh karena sirkumfarensia maksilo parietalis lebih besar dari lingkaran pintu atas panggul. Pada kala 9 persalinan
dilakukan
prasat
*7F@, apabila
gagal
maka
janin
tetap
dilahirkan
perabdominam yaitu seksio sesaria.! . Leta# Sungang Deinii
23
4etak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian ba%ah kavum uteri. ipe letak sungsang yaitu< +ran* breech (/&:&0) yaitu kedua tungkai fleksi > #omplete breech (/:!&0) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai ba%ah ekstensi > +ootling (!&:3&0) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.! Etiologi Eaktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi 6@$, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Dengan pemeriksaan B$, prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu"fundal . 4ebih dari /& 0 kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang. Diagnoi Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan 4eopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, B$ dan Eoto sinar:G. Penatala#anaan Bntuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Hatuchni dan 5ndros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. ;ika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai - dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin> bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari / dilahirkan pervaginam ($etjalilakusuma, "&&&). 545F+ memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin "/&&:32&& gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang." Hatuchni dan 5ndros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut. !
Paritas Bmur Kehamilan aksiran berat janin
& Primigravida
! +ultigravida
"
I3' minggu
3 minggu
J 3 minggu
I323& gr
32"' gr :3!2 gr
J 3!2 gr
24
Pernah letak sungsang Pembukaan serviks $tation
idak
!8
I"8
J" cm
3 cm
I-cm
J3
J"
! atau lebih rendah
5rti nilai < J 3 < persalinan perabdomen -
< evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam
/ < dilahirkan pervaginam 3. Leta# Lintang Deinii 4etak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin
melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi obliue). 4etak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus." 4etak lintang dapat dibagi menjadi " macam, yang dibagi berdasarkan< !) 4etak kepala
Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu
Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu
") 4etak punggung
;ika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso:anterior
;ika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso:posterior
;ika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso:superior
;ika punggung terletak di sebelah ba%ah ibu, disebut dorso:inferior
Etiologi Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula
penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Eaktor = faktor tersebut adalah <
Eiksasi kepala tidak ada karena panggul sempit, hidrosefalus, anesefalus, plasenta previa, dan tumor pelvis
;anin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, atau sudah mati.
emeli
25
Pelvic kidney dan rectum penuh
+ultiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek
Diagnoi
!) 9nspeksi Perut membuncit ke samping ") Palpasi Eundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan Eundus uteri kosong dan bagian ba%ah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul Kepala (ballotement ) teraba di kanan atau di kiri 3) 5uskultasi Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri. -) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher ) eraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Bntuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman. eraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. ila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri. 4etak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah. Penatala#anaan
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian ba%ah anak seperti pada letak memanjang. 7leh karena itu seringkali ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum pembukaan lengkap atau hampir lengkap. $etelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada bagian ba%ah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama. *is berperan dalam meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka anak makin terdorong ke ba%ah. 5kibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian yang mudah membengkok, yaitu di daerah tulang leher. 9ni pun disebabkan karena biasanya ketuban sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih menekan anak di dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu bahu anak. Karena
26
pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali menumbung, dan ini akan memperburuk keadaan janin. 4. Ke,amilan &ulti$el Deinii Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda atau gemelli (" janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( - janin ), Luintiplet ( / janin ) dan seterusnya. ! Etiologi erjadinya kehamilan kembar atau multipel umumnya disebabkan oleh adanya pembuahan satu atau lebih ovum yang berbeda. Pada kehamilan ganda sepertiganya berasal dari satu ovum yang mengalami pembuahan kemudian membelah menjadi dua struktur yang serupa. Eaktor:faktor lain yang mempengaruhi terjadinya kehamilan multipel antara lain< ! !) Fas Kehamilan multipel terjadi pada ! dari !&& kehamilan pada orang kulit putih dan ! dari & kehamilan pada orang kulit hitam. ") *ereditas +emiliki ri%ayat keturunan dari ibu lebih banyak mempengaruhi dibanding ri%ayat keturunan dari ayah. 3) Bsia ibu dan paritas Kehamilan multijanin umunya terjadi pada ibu dengan usia mulai dari pubertas hingga usia 3 tahun karena adanya aktivitas ovulasi ganda yang cukup tinggi pada usia reproduksi aktif yang dipengaruhi oleh peningkatan kadar hormon E$*. Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada ibu nullipara dibandingkan dengan ibu yang sudah pernah melahirkan sebelumnya. -) Eaktor iMi Kehamilan kembar "& sampai 3& persen lebih sering terjadi pada ibu yang memiliki ukuran lebih tinggi dan lebih berat dibandingkan dengan ibu yang memiliki ukuran tubuh yang lebih pendek dan kecil. $elain itu tingginya asupan giMi sebelum kehamilan dan suplementasi asam folat perikonsepsi dapat meningkatkan terjadinya kehamilan kembar. /) erapi Kesuburan 9nduksi ovulasi dengan menggunakan obat:obatan hormonal
gonadotropin dapat
meningkatkan terjadinya kehamilan multipel karena adanya peningkatan secara mendadak hormon gonadotropin dapat memicu adanya ovulasi ganda. Penatala#anaan Penyulit dalam persalinan pada kehamilan kembar diantaranya persalinan preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat, dan perdarahan post partum.
27
$epanjang persalinan pasien harus sudah diberikan infus dengan cairan F4, penyediaan transfusi darah, ampisilin " gram untuk pencegahan infeksi, dan disiapkannya alat B$ untuk mengevaluasi setelah janin pertama lahir. $ebagian besar janin kembar dalam presentasi kepala:kepala, kepala:bokong, bokong:bokong, kepala:melintang, dan lain:lain. Presentasi kepala:kepala merupakan presentasi paling stabil selama persalinan dan memungkinkan untuk terjadinya persalinan pervaginam. 5pabila presentasi janin pertama bokong , dapat menyebabkan terjadinya penyulit dalam persalinan apabila janin terlalu besar, janin terlalu kecil, adanya prolapsus tali pusat. 5pabila ditemui keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan persalinan per abdominam.! 5. &a#"oomia (Ditoia Ba,u! Deinii +akrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat I -&&& gram. Eaktor resiko
terjadinya makrosomia yaitu ri%ayat melahirkan bayi besar sebelumnya, obesitas pada ibu, multiparitas, kehamilan postterm, dan ibu dengan diabetes mellitus. +akrosomia dapat menyebabkan terjadinya penyulit pada persalinan diantaranya distosia bahu dan chepalo pelvic disproportion (6PD).! Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh karena terjadi impaksi bahu depan diatas simphisis sehingga dengan tarikan ke arah belakang pada kepala bayi tidak bisa untuk melahirkan bayi. " Etiologi Penyebab terjadinya distosia bahu antara lain < !) +akrosomia ( bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan diabetes mellitus, obesitas,
dan kehamilan postterm). ") Kelainan bentuk panggul. 3) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul. Diagnoi Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan distosia bahu antara lain< " !) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang. ") Dagu tertarik dan menekan perineum. 3) urtle sign < suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan gagal melakukan putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala. -) raksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu. Penatala#anaan Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan N545F+N (5sk for help, 4ift the legs and buttocks, 5nterior shoulder disimpaction, Fotation of posterior shoulder, +anual remover posterior arm). !) 5sk for help
28
+eminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan. ") 4ift the legs and buttocks +elakukan manuver +cFoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi +cFoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga posisi lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan merotasikan kedua kaki ke arah luar. +anuver ini dapat menyebabkan terjadinya pelurusan relatif dari sakrum terhadap vertebra lumbal disertai dengan rotasi simphisis phubis ke arah kepala ibu serta pengurangan sudut kemiringan panggul. +intalah asisten untuk melakukan penekanan suprasimphisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangan (+anuver +assanti). Penekanan ini bertujuan untuk menekan bahu anterior agar mau masuk ke simphisis. $ementara itu lakukanlah tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal.!
3) 5nterior shoulder disimpaction +elakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu eksternal dan internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat dilakukan dengan menggunakan manuver massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan secara internal dapat dilakukan dengan menggunakan manuver rubin. +anuver Fubin dilakukan dengan cara (masih dalam manuver +cFoberts) masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi obli atau transversa dan dengan bantuan penekanan simphisis maka akan membuat bahu bayi semakin abduksi sehingga diameternya mengecil." -) Fotation of posterior shoulder
29
+elakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Aoods. +anuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan punggung bayi (jika punggung kanan gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina dan diletakkan di belakang bahu janin. ahu kemudian diputar !& derajat ke anterior dengan gerakan seperti membuka tutup botol.!
/) +anual remover posterior arm Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan menggunakan manuver $h%artM. +anuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan ke vagina sepanjang humerus posterior janin yang dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah dada, namun tetap terfleksi pada siku. angan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi %ajah dan kemudian lengan belakang dilahirkan dari vagina. !
30
6. Hi%"oealu Deinii *idrosefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan serebrospinal yang
berlebihan di ventrikel dan mengakibatkan terjadinya pembesaran dari kranium. ?olume cairan biasanya /&& = !/&& ml namun bisa juga mencapai /&&& ml. 4ingkar kepala bayi aterm normal berkisar antara 3" hingga 3 cm, namun pada hidrosefalus dapat mencapai /& cm. Pada presentasi apapun umumnya hidrosefalus dapat mengakibatkan terjadinya cephalo pelvic disproportion yang berat (6unningham, "&&/). Etiologi *idrosefalus sebagian besar disebabkan oleh tidak lancarnya aliran serebrospinalis atau berlebihannya produksi cairan serebrospinal pada janin. Diagnoi *idrosefalus pada janin dapat didiagnosis melalui (6unningham, "&&/)< !) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebih besar dari biasanya sehingga menonjol diatas simphisis. ") Djj terletak lebih tinggi dari biasanya.
31
3) Pada pemeriksaan ? dapat diraba adanya sutura dan ubun:ubun yang melebar tegang dan tulang kepala tipis. -) Pada pemeriksaan B$ didapatkan adanya PD lebih besar dari usia kehamilannya. Penatala#anaan Persalinan pada janin dengan hidrosefalus upaya yang pertama kali dilakukan adalah pengecilan ukuran kepala bayi dengan menggunakan sefalosintesis sehingga bayi dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam. @amun, sefalosintesis dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intrakranial pada janin sehingga sebaiknya teknik ini digunakan pada janin dengan kelainan yang sudah cukup parah. Pada kehamilan dengan janin hidrosefalus sebaiknya dilakukan pelahiran secara perabdominam (6unningham, "&&/).
BAB III KESI&PULAN
!. Distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau merupakan persalinan yang memba%a satu akibat buruk bagi janin maupun ibu. ". Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu < a. Kelainan Power b. Kelainan Passage c. Kelainan Passanger 3. Penanganan distosia tergantung dari jenis distosianya, dapat dilakukan manuver obsteterik tambahan agar dapat dilahirkan secara pervaginam atau melakukan persalinan perabdominam.
32
DA7TA* PUSTAKA
!. 6uningham E , @orman E, Kenneth ;, 4arry 6, ;ohn 6, Katharine D, et al. Ailliams 7bstetrics "3rd Odition. @e% #ork< h% +c ra%:*ill 6ompanies."&!&. ". Aiknjosastro *. 9lmu Kebidanan Odisi ke:-. ;akarta< #ayaan ina Pustaka $ar%ono Pra%irohardjo. "&&'. 3. he 5merican 6ollege of 7bstetrician and ynecologists. 567 practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician:gynecologists. @umber -&, @ovember "&&". 7bstet ynecol "&&"> !&&!"3<2'3:!!. 2. +oore K4, Dalley 5E. Pelvis and Perineum in 6linical 7riented 5natomy /th ed. 4ippincot Ailliams and Ailkins.B$ "&&2< 3/:-!. . erek, ;onathan $. 5natomy of pelvis. erek Q @ovalRs ynecology !-th ed.4ippincot Ailliam and Ailkins. B$5 "&&2. page 2:!&& . De6herney,5. 6urrent Diagnosis Q reatment 7bstetrics Q ynecology Od !&. +cra%:*ill 6ompanies. "&&. '. +uchtar F. entuk dan Kelainan Panggul. Dalam. $inopsis obstetri. Penerbit uku Kedokteran O6, ;akarta< "&&"< 3!/:33&.
33
