REFERAT DIABETES MELITUS TIPE 2
DISUSUN OLEH: ANDARI PUTRI WARDHANI I11110053
PEMBIMBING KEPANITERAAN KLINIK: dr. Agug Nugr!"!# M.S$.# S%. PD
KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PEN&AKIT DALAM RUMAH SAKIT UNI'ERSITAS TAN(UNGPURA PERIODE ) APRIL * 11 (UNI 201+
1
BAB I PENDAHULUAN
Diabete Diabetess Melitu Melituss (DM) (DM) adalah adalah suatu suatu sindro sindroma ma klinis klinis kelain kelainan an metabol metabolik, ik, ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya. Beberapa jenis yang berbeda dari DM disebabkan oleh intera interaksi ksi yang yang kompl kompleks eks dari dari faktor faktor geneti genetika ka dan lingku lingkunga ngan. n. Tergan ergantun tung g pada pada etiologi DM, faktor yang berperan pada hiperglikemia termasuk kurangnya sekresi insu insuli lin, n, penu penuru runa nan n peng penggu guna naan an gluk glukos osa, a, dan dan peni pening ngkat katan an prod produk uksi si gluk glukos osa. a. Disreg Disregula ulasi si metabo metabolik lik yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan DM menyeb menyebabk abkan an peruba perubahan han patofisiologis sekunder beberapa sistem organ yang memaksakan beban yang luar biasapada individu dengan diabetes dan pada sistem perawatan kesehatan. Di merika merika !erik !erikat, at, DM adal adalah ah peny penyeb ebab ab utam utamaa dari dari peny penyak akit it ginj ginjal al tahap tahap akhi akhirr ("!# ("!#D), D), nontra nontrauma umati$ ti$ amputas amputasii ekstrem ekstremitas itas bawah, bawah, dan kebuta kebutaan an dewasa. dewasa. %al ini juga juga merupa merupakan kan predis predispos posisi isi penya penyakit kit kardio kardiovask vaskula ular. r. Dengan Dengan mening meningkat katnya nya insiden insiden infeksi di seluruh dunia, DM akan kemungkinan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di masa depan World Health Organization (&%') Organization (&%') memperkirakan, prevalensi global diabetes melitus tipe akan meningkat dari dar i * juta orang menjadi + juta tahun -+-. &%' memper memperkira kirakan kan ndone ndonesia sia mendud menduduki uki rankin ranking g ke/0 di dunia dunia dalam dalam hal jumlah jumlah penderita diabetes setelah 1hina, ndia dan merika !erikat. 2ada tahun ---, jumlah penderita diabetes men$apai 3,0 juta dan diperkirakan pada tahun -+- jumlah penderita diabetes di ndonesia akan berjumlah ,+ juta. Tetapi, Tetapi, hanya 4-5 dari penderita diabetes di ndonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya +-5 dari penderita melakukan pemeriksaan se$ara teratur. Diabetes Melitus tipe , disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah r endah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. 2eningkatan insidensi diabetes melitus di ndonesia tentu akan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya kompli komplikas kasii kronik kronik diabet diabetes es melitu melitus. s. Dengan Dengan demiki demikian, an, penget pengetahu ahuan an mengen mengenai ai diabetes dan komplikasinya menjadi penting untuk diketahui dan dimengerti.
BAB II 2
TIN(AUAN PUSTAKA
A. D,- D,- / / Diabetes Melitus adalah penyakit kelainan metabolik yang dikarakteristikan
dengan hiperglikemia kronis serta kelainan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein diakibatkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja insulin maupun keduanya. %iperg erglik likemi emia
kronis
pada
diabetes
melit elitu us
akan
diser sertai
deng engan
kerusakan,ganguan fungsi beberapa organ tubuh khususnya mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. &a &alaupun laupun pada diabetes melitus ditemukan ganguan ganguan metabolisme metabolisme semua sumber sumber makanan makanan tubuh tubuh kita, kelainan metabolisme metabolisme yang paling utama ialah kelainan metabolisme metabolisme karbohidar karbohidarat. at. 'leh karena itu diagno diagnosis sis diabet diabetes es melitu melituss selalu selalu berdas berdasark arkan an tingin tinginya ya kadar kadar gluko glukosa sa dalam dalam plasma darah. Diabet Diabetes es Melitu Melituss tipe tipe , diseba disebabka bkan n insuli insulin n yang yang ada tidak tidak dapat dapat bekerja bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. 6arena insulin tetap dihasilkan oleh sel/sel beta pankreas, maka diabetes mellitus tipe dianggap sebagai non insulin dependent diabetes mellitus. mellitus . kibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan *45 dari penderita DM type ini dengan dengan obesita obesitass atau kegemuka kegemukan n dan biasany biasanyaa diketah diketahui ui DM setelah setelah usia usia +tahun.
B. E% E%d d,,! !!g !g
2reval 2revalens ensii DM sulit sulit ditent ditentuka ukan n karena karena standar standar peneta penetapan pan diagno diagnosisn sisnya ya berbeda/beda. Berdasarkan kriteria meri$an Diabetes so$iation tahun - (D -), -), sekitar -, juta orang di merika !erikat menderita DM. !ementara itu, itu, di ndo ndone nesi siaa prev preval alen ensi si DM sebe sebesa sarr ,4/ ,4/, ,+5 +5 pend pendud uduk uk usia sia 74 74 tahun,bahkan di daerah Manado prevalensi DM sebesar ,5. 6ejadian DM Tipe pada wanita lebih tinggi daripada laki/laki. &anita lebih berisiko mengidap diabetes karena se$ara fisik wanita memiliki peluang peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar. %asil #iset 6esehatan Dasar pada tahun --3, menunjukan prevalensi DM di ndonesia membesar sampai 4*5, pada tahun - angka kejadian diabetes melitus di dunia adalah sebanyak +* juta jiwa, dimana dimana proporsi kejadian kejadian diabetes diabetes melitus tipe tipe adalah 845 845 dari 3
populasi dunia yang menderita diabetes mellitus dan hanya 45 dari jumlah tersebut menderita diabetes mellitus tipe . 2emeriksan laboratorium bagi penderita DM diperlukan untuk menegakan diagnosis serta memonitor terapi dan timbulnya komplikasi. Dengan demikian, perkembangan penyakit bisa dimonitor dan dapat men$egah komplikasi.
. K/-4/ 6lasifikasi Diabetes Melitus, yaitu9 . Diabetes Melitus Tipe DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat
kerusakan dari sel beta pankreas. :ejala yang menonjol adalah sering ken$ing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM tipe ini berat badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur hidup. . Diabetes Melitus Tipe DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. kibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan *45 dari penderita DM type ini dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia +- tahun. +. Diabetes Melitus Tipe lain a. Defek genetik pada fungsi sel beta b. Defek genetik pada kerja insulin $. 2enyakit eksokrin pankreas d. "ndokrinopati e. Diinduksi obat atau ;at kimia f. nfeksi g. munologi 0. DM :estasional
D. A! P4r,/ 2ankreas adalah organ pipih yang terletak dibelakang dan sedikit di bawah
lambung dalam abdomen. 'rgan ini memiliki fungsi9 fungsi endokrin dan fungsi eksokrin. Bagian eksokrin dari pankreas berfungsi sebagai sel asinar pankreas, 4
memproduksi $airan pankreas yang disekresi melalui duktus pankreas ke dalam usus halus. 2ankreas terdiri dari jaringan utama, !loane (--+), yaitu9 / sini sekresi getah pen$ernaan ke dalam duodenum. / 2ulau langerhans yang mengeluarkan sekretnya keluar. Tetapi, menyekresikan insulin dan glukagon langsung ke darah. 2ulau/pulau
umlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara / juta.
G6r 1. natomi 6elenjar 2ankreas
!el endokrin dapat ditemukan dalam pulau/pulau langerhans, yaitu kumpulan ke$il sel yang tersebar di seluruh organ. da 0 jenis sel penghasil hormon yang teridentifikasi dalam pulau/pulau tersebut9 / !el alfa, jumlah sekitar -/0- 5, memproduksi glukagon yang menjadi faktor / /
hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai antiinsulin like a$tivity. !el beta menyekresi insulin yang menurunkan kadar gula darah. !el delta menyekresi somastatin, hormon penghalang hormon pertumbuhan
/
yang menghambat sekresi glukagon dan insulin. !el ? menyekresi polipeptida pankreas, sejenis hormon pen$ernaan untuk fungsi yang tidak jelas.
5
G6r 2. 2ulau
nsulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. !intesis insulin dimulai dalam bentuk prepoinsulin ( precursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan en;im peptidase, prepoinsulin
mengalami
peme$ahan
sehingga
terbentuk
proinsulin,
yang
kemudian dihimpun dalam gelembung/gelembung ( secretory vesicle) dalam sel tersebut. Di sini, dengan bantuan en;im peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida/1 (1/peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan se$ara bersamaan melalui membran sel. Mekanisme se$ara fisiologis di atas, diperlukan bagi berlangsungnya proses metabolisme glukosa, sehubungan dengan fungsi
insulin dalam proses utilasi
glukosa dalam tubuh. 6adar glukosa darah yang meningkat, merupakan komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta memproduksi insulin, meskipun beberapa jenis asam amino dan obat/obatan, juga dapat memiliki efek yang sama. Mekanisme sintesis dan sekresi insulin setelah adanya rangsangan terhadap sel beta $ukup rumit, dan belum sepenuhnya dipahami se$ara jelas. da beberapa tahapan dalam sekresi insulin, setelah molekul glukosa memberikan rangsangan pada sel beta. 2ertama, proses untuk dapat melewati membran sel yang membutuhkan senyawa lain. :lu$ose transporter (:<@T) adalah senyawa asam amino yang terdapat dalam berbagai sel yang berperan proses metabolisme glukosa. ?ungsinya sebagai AkenderaanA pengangkut glukosa masuk dari luar ke dalam jaringan tubuh. :lu$ose transforter (:<@T ) yang terdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari 6
dalam darah, melewati membran, ke dalam sel. 2roses ini merupakan langkah penting, agar selanjutnya ke dalam sel, molekul glukosa tersebut dapat mengalami proses glikolisis dan fosforilasi yang akan membebaskan molekul T2. Molekul T2 yang terbebas tersebut, dibutuhkan untuk mengaktifkan proses penutupan 6 $hannel yang terdapat pada membran sel. Terhambatnya pengeluaran ion 6 dari dalam sel menyebabkan depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh proses pembukaan 1a $hannel. 6eadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion 1a⁺ sehingga meningkatkan kadar ion 1a ⁺ intrasel, suasana yang dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang $ukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan.
E. F/!!g P,gur H!,!/// Gu4!/ %omeostasis glukosa men$erminkan keseimbangan antara produksi glukosa
hepatik dan pengambilan glukosa perifer dan pemanfaatannya. nsulin adalah regulator terpenting dari keseimbangan metabolisme ini, tapi sinyal saraf, sinyal metabolik, dan hormon lainnya (misalnya, glukagon) menghasilkan pengontrolan terpadu untuk pasokan dan pemanfaatan glukosa. 'rgan yang mengatur glukosa dan lipid berkomunikasi dengan mekanisme saraf dan humoral dengan lemak dan otot memproduksi adipokines, myokines, dan metabolit yang mempengaruhi fungsi hati. Dalam keadaan puasa, kadar insulin yang rendah meningkatkan produksi glukosa dengan mempromosikan glukoneogenesis hepatik dan glikogenolisis dan mengurangi penyerapan glukosa di jaringan sensitif insulin (otot rangka dan lemak), sehingga meningkatkan mobilisasi prekursor disimpan seperti asam amino dan asam lemak bebas (lipolisis).
7
G6r 3. #egulasi %omeostasis :lukosa.
:lukagon, disekresikan oleh sel alfa pankreas ketika glukosa darah atau insulin tingkat rendah, merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis oleh hati dan medula ginjal. 2ada saat postprandial, beban glukosa memun$ulkan kenaikan insulin dan penurunan glukagon, mengarah ke pembalikan proses ini. nsulin, suatu hormon anabolik, mempromosikan penyimpanan karbohidrat dan lemak dan sintesis protein. Bagian utama dari glukosa postprandial digunakan oleh otot rangka, efek dari penyerapan glukosa yang dirangsang oleh insulin. >aringan lain, terutama otak, menggunakan glukosa dalam model insulin insulin. ?aktor/faktor yang disekresi oleh miosit skeletal (irisin), adiposit (leptin, resistin, adiponektin, dll), dan tulang juga mempengaruhi homeostasis glukosa. B!/,// I/u nsulin diproduksi di sel beta dari pulau pankreas. %al ini awalnya disintesis
sebagai rantai tunggal asam amino/3 prekursor polipeptida, preproinsulin. 2engolahan proteolitik selanjutnya menghilangkan sinyal peptida terminal amino, sehingga menimbulkan proinsulin. 2roinsulin se$ara struktural terkait dengan faktor pertumbuhan seperti insulin dan , yang mengikat lemah pada reseptor insulin. 2embelahan fragmen +, residu internal dari proinsulin menghasilkan peptida 1 dan ( asam amino) dan B (+- asam amino) rantai insulin, yang dihubungkan oleh ikatan disulfida. Molekul insulin matang dan 1 peptida disimpan bersama/sama dan untuk disekresikan dari butiran sekresi dalam sel beta. 6arena 1 peptida dibersihkan lebih lambat dari insulin, itu adalah penanda yang berguna sekresi insulin dan memungkinkan diskriminasi sumber endogen dan
eksogen
insulin
dalam
evaluasi
hipoglikemia.
!el
beta
pankreas
mensekresikan islet amyloid polypeptide (22) atau amylin, suatu peptida +*/ asam amino, bersama dengan insulin. 2eran 22 dalam fisiologi normal tidak lengkap ditetapkan, tetapi merupakan komponen utama dari fibril amiloid yang ditemukan di pasien dengan diabetes tipe , dan analog kadang/kadang digunakan dalam mengobati tipe dan tipe DM. nsulin manusia diproduksi oleh teknologi DC rekombinan perubahan struktural pada satu atau lebih residu asam amino memodifikasi karakteristik fisik dan farmakologinya. S,4r,/ I/u :lukosa adalah tombol pengatur sekresi insulin oleh sel beta pankreas, meskipun asam amino, keton, berbagai nutrisi, peptida gastro/intestinal, dan
8
neurotransmitter juga mempengaruhi sekresi insulin. 6adar glukosa 7+,8 mmol < (*- mgEd<) merangsang sintesis insulin, terutama dengan meningkatkan protein translation dan pro$essing. :lukosa menstimulasi sekresi insulin dimulai dengan transportasi ke dalam sel beta oleh transporter glukosa fasilitatif.
G6r ). Mekanisme glukosa merangsang sekresi insulin dan kelainan pada diabetes.
?osforilasi glukosa oleh glukokinase adalah langkah tingkat pembatas yang mengontrol glukosa dalam regulasi sekresi insulin. Metabolisme selanjutnya glukosa//fosfat melalui glikolisis menghasilkan T2, yang menghambat aktivitas dari 6 sensitif T2F $hannel. 6anal ini terdiri dari dua protein yang terpisah9 satu adalah tempat pengikatan hipoglikemik oral tertentu (misalnya, sulfonilurea, meglitinides) yang lain adalah dalam hati meluruskan 6 F $hannel protein (6ir.). 2enghambatan kanal 6F ini menginduksi depolarisasi membran sel beta, yang membuka tegangan saluran kalsium tergantung (yang mengarah ke masuknya kalsium) dan menstimulasi sekresi insulin. nsulin profil sekretori mengungkapkan berdenyut pat/tern dari pelepasan hormon, dengan semburan yang keluar ke$il terjadi sekitar setiap - menit, ditumpangkan pada osilasi amplitudo lebih besar dari sekitar 3-/4- menit. n$retins dilepaskan dari sel/sel neuroendokrin dari saluran pen$ernaan setelah asupan makanan dan memperkuat sekresi insulin glukosa/dirangsang dan menekan sekresi glukagon. :lukagon/like peptide (:<2/), in$retin paling ampuh, dilepaskan dari sel/sel < di usus ke$il dan merangsang sekresi insulin hanya ketika glukosa darah di atas tingkat puasa. n$retin analog atau agen farmakologis yang memperpanjang aktivitas endogen :<2/ meningkatkan sekresi insulin. A4/ I/u
9
!etelah insulin disekresikan ke dalam sistem vena portal, G4-5 dihapus dan terdegradasi oleh hati. nsulin yang tak terekstraksi memasuki sirkulasi sistemik di mana ia mengikat reseptor di situs sasaran. nsulin mengikat reseptor yang akan merangsang aktivitas tyrosine kinase intrinsik, yang mengarah ke autofosforilasi reseptor dan perekrutan molekul sinyal intra$ellular, seperti substrat reseptor insulin (#!). #! dan protein adaptor lainnya menginisiasi kaskade kompleks reaksi phosphorylation dan defosforilasi, mengakibatkan metabolisme luas dan efek mitogenik insulin. !ebagai $ontoh, aktivasi dari fosfatidilinositol/+H/kinase (2/+/kinase) jalur merangsang translokasi dari transporter glukosa fasilitatif (misalnya, :<@T0) ke permukaan sel, sebuah a$ara yang sangat penting untuk penyerapan glukosa oleh otot rangka dan lemak. ktivasi jalur reseptor insulin signaling lainnya menginduksi sintesis glikogen, sintesis protein, lipogenesis, dan regulisasi berbagai gen dalam sel insulin responsif.
F. P!-/!!g DM T%, II Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya
kekurangan insulin se$ara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui + jalan, yaitu9 a. #usaknya sel/sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus, ;at kimia, dll) b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas $. Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer. Dalam patofisiologi DM tipe terdapat beberapa keadaan yang berperan yaitu9 / #esistensi insulin / Disfungsi sel B pan$reas DM tipe mungkin men$akup berbagai gangguan dengan fenotipe umum *
dari hiperglikemia. P,r6g G,,4 DM tipe memiliki komponen genetik yang kuat. 6esesuaian DM tipe pada kembar identik adalah antara *- dan 8-5. ndividu dengan orangtua dengan DM tipe memiliki peningkatan risiko diabetes jika kedua orang tua memiliki DM tipe , risiko mendekati 0-5. #esisten insulin, seperti yang ditunjukkan oleh penggunaan glukosa berkurang di otot rangka, hadir dalam banyak kerabat nondiabetes, pertama/tingkat individu dengan DM tipe . 2enyakit ini poligenik dan multifaktor, karena selain kerentanan genetik, faktor lingkungan (seperti obesitas, gi;i, dan aktivitas fisik) memodulasi fenotip.
juga berkontribusi, dan baik ditambah atau dikurangi berat badan lahir meningkatkan risiko DM tipe di usia dewasa. :en yang mempengaruhi mengetik DM yang tidak lengkap diidentifikasi, namun studi asosiasi genome baru/baru ini telah mengidentifikasi sejumlah besar gen yang menyampaikan risiko yang relatif ke$il untuk tipe DM (7*- gen, masing/masing dengan risiko relatif ,-/,4). 2aling menonjol adalah varian dari faktor transkripsi *, seperti gen yang telah dikaitkan dengan DM tipe di beberapa populasi dan dengan :T dalam satu populasi berisiko tinggi untuk diabetes. 2olimorfisme genetik yang terkait dengan DM tipe juga telah ditemukan dalam gen yang mengkode peroksisom proliferator/a$tivated re$eptor I, ke dalam meluruskan kanal kalium, transporter Jin$, #!, dan $alpain -. Mekanisme lokus genetik yang meningkatkan kerentanan untuk DM tipe masih tidak jelas, tetapi kebanyakan diperkirakan mengubah fungsi pulau atau pengembangan atau sekresi insulin. Meskipun kerentanan genetik untuk DM tipe sedang diselidiki aktif (sejauh ini diperkirakan K-5 dari risiko genetik ditentukan oleh lokus), saat ini tidak mungkin untuk menggunakan kombinasi dari lokus genetik yang dikenal untuk memprediksi DM tipe . DM tipe ditandai dengan gangguan sekresi insulin, resistensi insulin, produksi glukosa hepatik yang berlebihan, dan metabolisme lemak yang abnormal. 'besitas, terutama vis$eral atau pusat (yang dibuktikan dengan rasio pinggul/pinggang), adalah sangat umum di DM tipe (L3-5 dari pasien mengalami obesitas). 2ada tahap awal dari gangguan, toleransi glukosa tetap mendekati normal, meskipun resistensi insulin, karena sel/sel beta pankreas mengimbanginya dengan meningkatkan produksi insulin.
G6r 5. 2erubahan metabolik selama pengembangan diabetes mellitus tipe .
11
!ebagai resistensi insulin dan kemajuan kompensasi hiperinsulinemia, pulau pankreas
pada
individu
tertentu
tidak
dapat
mempertahankan
keadaan
hiperinsulinemia. :T, ditandai dengan peningkatan glukosa postprandial. 2enurunan lebih lanjut dalam sekresi insulin dan peningkatan hepatik memimpin produksi glukosa untuk diabetes yang nyata dengan hiperglikemia puasa. 2ada akhirnya, kegagalan sel beta terjadi kemudian. Meskipun kedua resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin berkontribusi pada patogenesis DM tipe , *
kontribusi relatif dari masing/masing bervariasi dari individu ke individu. A6!r/ M,6!4 bnormalitas Metabolisme >aringan 'tot dan
:angguan oksidasi asam lemak dan akumulasi lipid dalam miosit tulang juga dapat menghasilkan spesies oksigen reaktif seperti peroksida lipid. Dari $atatan, tidak semua jalur transduksi sinyal insulin resisten terhadap efek insulin (misalnya, mereka mengendalikan pertumbuhan sel dan difer ensiasi menggunakan mitogenik jalur a$tivated protein kinase). kibatnya, hiperinsulinemia dapat meningkatkan aksi insulin melalui jalur ini, berpotensi memper$epat kondisi diabetes terkait seperti aterosklerosis. 'besitas menyertai DM tipe , khususnya di lokasi pusat atau vis$eral, dianggap bagian dari proses patogenik. !elain ini depot lemak putih, manusia sekarang diakui memiliki lemak $oklat, yang memiliki kapasitas termogenik yang jauh lebih besar. @paya sedang dilakukan untuk meningkatkan kegiatan atau kuantitas lemak $oklat (mis, myokine, irisin, dapat mengkonversi putih untuk lemak $oklat). Massa adiposit meningkat menyebabkan peningkatan kadar beredar asam lemak bebas dan produk sel lemak lainnya. Misalnya, adipo$ytes mengeluarkan sejumlah produk biologis (asam lemak bebas nonesterified, retinol/ binding protein 0, leptin, TC?/N, resistin,
pertama. #espon terhadap se$retagogues nonglu$ose lainnya, seperti arginin, yang diawetkan, tapi fungsi beta keseluruhan berkurang sebanyak 4-5 pada awal DM tipe . 6elainan pada pengolahan proinsulin ter$ermin dengan peningkatan sekres i proinsulin di DM tipe . khirnya, defek sekretori insulin adalah progresif. lasan penurunan kapasitas sekresi insulin dalam DM tipe tidak jelas. sumsinya adalah bahwa defek genetik kedua menyebabkan kegagalan sel beta. Massa sel beta turun sekitar 4-5 pada individu dengan lama DM tipe . slet amyloid polipeptida atau amylin, disekresikan oleh sel beta, membentuk deposit amyloid fibril ditemukan di pulau dari individu dengan berdiri lama DM tipe . pakah deposit amyloid pulau seperti peristiwa primer atau sekunder tidak diketahui.
14
!e$ara deskriptif, tiga fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa. 2ertama, glukosa plasma tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena kadar insulin meningkat. 2ada fase kedua, resistensi insulin $enderung memburuk sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemia setelah makan. 2ada fase ketiga, resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa dan diabetes yang nyata.
G. F4!r R,/4! ?aktor #esiko Diabetes Melitus9 . 'besitas Terdapat korelasi bermakna antara obesitas dengan kadar glukosa darah,
pada derajat kegemukan dengan MT 7 + dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah menjadi --mg5. . %ipertensi 2eningkatan tekanan darah pada hipertensi berhubungan erat dengan tidak tepatnya penyimpanan garam dan air, atau meningkatnya tekanan dari dalam tubuh pada sirkulasi pembuluh darah perifer. +. #iwayat 6eluarga Diabetes Mellitus !eorang yang menderita Diabetes Mellitus diduga mempunyai gen diabetes. Diduga bahwa bakat diabetes merupakan gen resesif. %anya orang yang bersifat homo;igot dengan gen resesif tersebut yang menderita Diabetes Mellitus. 0. Dislipedimia dalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah (Trigliserida 7 4- mgEdl). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin dengan rendahnya %D< (K +4 mgEdl) sering didapat pada pasien Diabetes. 4. @mur Berdasarkan penelitian, usia yang terbanyak terkena Diabetes Mellitus adalah 7 04 tahun. . #iwayat persalinan #iwayat abortus berulang, melahirkan bayi $a$at atau berat badan bayi 7 0--- gram. *. lkohol dan #okok 2erubahan/perubahan dalam gaya hidup berhubungan dengan peningkatan frekuensi DM tipe . &alaupun kebanyakan peningkatan ini dihubungkan dengan peningkatan obesitas dan pengurangan ketidakaktifan fisik, faktor/ faktor lain yang berhubungan dengan perubahan darilingkungan tradisional kelingkungan kebarat/
baratan
yang
meliputi perubahan/perubahan
dalam 15
konsumsi alkohol dan rokok, juga berperan dalam peningkatan DM tipe . lkohol akan mengganggu metabolisme gula darah terutama pada penderita DM, sehingga
akan
mempersulit
regulasi gula
darah dan
meningkatkan
tekanan darah. H. M-,// K4 :ejala diabetes melitus dibedakan menjadi akut dan kronik. :ejala akut
diabetes melitus yaitu9 2oliphagia (banyak makan), polidipsia (banyak minum), poliuria (banyak ken$ingEsering ken$ing di malam hari), nafsu makan bertambah namun berat badan turun dengan $epat (4/- kg dalam waktu /0 minggu), mudah lelah. :ejala kronik diabetes melitus yaitu9 6esemutan, kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan pada pria bisa terjadi impotensi, pada ibu hamil sering terjadi keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 0kg. 2atofisiologi gejala DM 2ada keadaan defisiensi insulin relatif, masalah yang akan ditemui terutama adalah hiperglikemia dan hiperosmolaritas yang terjadi akibat efek insulin yang tidak adekuat. %iperglikemia pada diabetes melitus terjadi akibat penurunan pengambilan glukosa darah ke dalam sel target, dengan akibat peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi +-- sampai -- mg per --ml. %al ini juga diperberat oleh adanya peningkatan produksi glukosa dari glikogen hati sebagai respon tubuh terhadap kelaparan intrasel. 6eadaan defisiensi glukosa intrasel ini juga akan menimbulkan rangsangan terhadap rasa lapar sehingga frekuensi rasa lapar meningkat (polifagi). 2enimbunan glukosa di ekstrasel akan menyebabkan hiperosmolaritas. 2engeluaran $airan tubuh berlebih akibat poliuria disertai dengan adanya hiperosmolaritas ekstrasel yang menyebabkan penarikan air dari intrasel ke ekstrasel akan menyebabkan terjadinya dehidrasi, sehingga timbul rasa haus terus/ menerus dan membuat penderita sering minum (polidipsi). Dehidrasi dapat berkelanjutan pada hipovolemia dan syok, serta 6 akibat kurangnya tekanan filtrasi glomerulus >adi, salah satu gambaran diabetes yang penting adalah .
16
ke$enderungan dehidrasi ekstra sel dan intra sel, dan ini sering juga disertai dengan kolapsnya sirkulasi. Dan perubahan volume sel akibat keadaan hiperosmotik ekstrasel yang menarik air dari intrasel dapat mengganggu fungsi sel/sel dalam tubuh. 6adar glukosa plasma yang tinggi (di atas 3- mg5) yang melewati batas ambang bersihan glukosa pada filtrasi ginjal, yaitu jika jumlah glukosa yang masuk tubulus ginjal dalam filtrat meningkat kira/kira diatas 4mgEmenit, maka glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang atau terekskresi ke dalam urin yang disebut glukosuria 6eberadaan glukosa dalam urin menyebabkan keadaan .
diuresis osmotik yang menarik air dan men$egah reabsorbsi $airan oleh tubulus sehingga volume urin meningkat dan terjadilah poliuria. 6arena itu juga terjadi kehilangan Ca dan 6 berlebih pada ginjal. I. Dg!//
6eluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu 7-- mgEdl, glukosa darah puasa 7 mgEdl sudah $ukup untuk menegakkan diagnosis DM. @ntuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah jam setelah beban glukosa. !ekurang/kurangnya diperlukan kadar glukosa darah kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang lain atau Tes Toleransi :lukosa 'ral (TT:') yang abnormal. 6onfirmasi tidak
diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan
dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun $epat. T6, 1. 6riteria Diagnosis DM
17
da perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. @ji diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukkan
gejala DM, sedangkan
pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, tetapi punya resiko DM (usia 7 04 tahun, berat badan lebih, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi 7 0--- gr, kolesterol %D< KR +4 mgEdl, atau trigliserida L 4- mgEdl). @ji diagnostik dilakukan pada mereka yang positif uji penyaring. 2emeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TT:') standar.
G6r +.
(. T4/
Tujuan Tatalaksana /
>angka pendek9 menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman, dan men$apai target pengendalian glukosa darah. 18
/
>angka
panjang9
men$egah
dan
menghambat
progresivitas
penyulit
/
mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM. Dasar/dasar 2engobatan Terapi DM Tipe #esistensi insulin merupakan dasar dari diabetes tipe , dan kegagalan sel S mulai terjadi sebelum berkembangnya diabetes yaitu dengan terjadinya ketidakseimbangan antara resistensi insulin dan sekresi insulin. De ?ron;o menyatakan bahwa fungsi sel S menurun sebesar kira/kira -5 pada saat terjadi intoleransi glukosa. Dengan demikian jelas bahwa pendekatan pengobatan DM tipe harus memperbaiki resistensi insulin dan memperbaiki fungsi sel S. %al yang mendasar dalam pengel olaan Diabetes mellitus tipe adalah perubahan pola hidup yaitu pola makan yang baik dan olahraga teratur. Dengan atau tanpa terapi farmakologik, pola makan yang seimbang dan olahraga teratur (bila tidak ada kontraindikasi) tetap harus dijalankan. Target :likemik 2enelitian @62D! (@nited 6ingdom 2rospe$tive Diabetes !tudy) dan !tudi 6umamoto pada pasien DM tipe menunjukkan target glikemik terapi DM tipe yang menghasilkan perbaikan prognosis jangka panjang. %asil penelitian klinik dan epidemiologik menunjukkan bahwa dengan menurunkan kadar glukosa maka kejadian komplikasi mikrovaskuler dan neuropati akan menurun. Target kadar glukosa darah yang terbaik berdasarkan pemeriksaan harian dan $ sebagai inde glikemia kronik belum diteliti se$ara sistematik. Tetapi hasil penelitian D11T (pada pasien diabetes tipe ) dan @62D! (pada pasien diabetes tipe ) mengarahkan gol pen$apaian kadar glikemik pada rentang nondiabetik. kan tetapi pada kedua studi tersebut bahkan pada grup pasien yang mendapat pengobatan intensif, kadar $ tidak dapat dipertahankan pada rentang nondiabetik . !tu di tersebut men$apai kadar rata/rata $ G*5 yang merupakan 0!D diatas rata/rata non diabetik. Target glikemik yang paling baru adalah dari D (meri$an Diabetes sso$iation) yang dibuat berdasarkan kepraktisan dan projeksi penurunan kejadian komplikasi, yaitu $ K*5. 2ilar 2enatalaksanaan DM . "dukasi 19
. Terapi gi;i medis +.
telah terbentuk dengan mapan. 2emberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. @ntuk men$apai keberhasilan perubahan
perilaku,
dibutuhkan
edukasi
yang
komprehensif
dan
upaya
peningkatan motivasi. 2engetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta $ara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. 2emantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan se$ara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus. 2. T,r% Nur/ M,d/ / Terapi Cutrisi Medis (TCM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes se$ara total. 6un$i keberhasilan TCM adalah keterlibatan se$ara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gi;i, petugas kesehatan yang lain /
serta pasien dan keluarganya). !etiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TCM sesuai dengan
/
kebutuhannya guna men$apai sasaran terapi. 2rinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan ;at gi;i masingmasing individu. 2ada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.
K!%!// 4 7g d8ur4 ,rdr dr: 20
Kr6!"dr * * * *
6arbohidrat yang dianjurkan sebesar 0445 total asupan energi. 2embatasan karbohidrat total K+- gEhari tidak dianjurkan Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi. :ula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan
* *
sama dengan makanan keluarga yang lain. !ukrosa tidak boleh lebih dari 45 total asupan energi. 2emanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi
batas aman konsumsi harian ($$epted/Daily ntake) * Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. 6alau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. L,4
/
supan lemak dianjurkan sekitar -45 kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan
/ / /
melebihi +-5 total asupan energi.
/
milk). njuran konsumsi kolesterol K-- mgEhari. Pr!,
/ /
Dibutuhkan sebesar - -5 total asupan energi. !umber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, $umi,dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, ka$ang/ka$angan, tahu, dan
/
tempe. 2ada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan pro/tein menjadi -,3 gE6gBB perhari atau -5 dari kebutuhan energi dan 45 hendaknya bernilai biologiktinggi. Nru
*
njuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari +--- mg atau sama dengan /* gram (
* *
sendok teh) garam dapur. Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 0-- mg. !umber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti natrium ben;oat dan na/trium nitrit. S,r
21
!eperti
*
halnya
masyarakat
umum
penyandang
diabetes
di/anjurkan
mengonsumsi $ukup serat dari ka$ang/ka$angan, buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan. njuran konsumsi serat adalah U 4 gEhari.
*
P,/ ,r9,
2emanis
*
dikelompokkan
menjadi
pemanis
berkalori
dan pemanis tak
berkalori. Termasuk pemanis berkalori adalah gula alkohol danfruktosa. * :ula alkohol antara lain isomalt, la$titol, maltitol, mannitol, sorbitol danylitol. / Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan /
kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. ?ruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek
/
samping pada lemak darah. 2emanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin,
/
a$esulfame potassium, sukralose, dan neotame. 2emanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman ($$epted Daily ntake E D). K,6uu" K!r
da beberapa $ara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 4+- kaloriEkgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti9 jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll. 2erhitungan berat badan deal (BB) dengan rumus Bro$$a yang dimodifikasi adalah sbb9
Berat badan ideal R 8-5 (TB dalam $m --) kg. Bagi pria dengan tinggi badan di bawah - $m dan wanita di bawah 4- $m, rumus dimodifikasi menjadi 9
Berat badan ideal (BB) R (TB dalam $m --) kg. BB Cormal 9 BB ideal U - 5 6urus 9 K BB - 5 :emuk 9 7 BB F - 5 2erhitungan berat badan ideal menurut ndeks Massa Tubuh (MT).ndeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus9 MT R BB(kg)ETB(m ) 6lasifikasi MTV 22
BB 6urang K 3,4 BB Cormal 3,4,8 BB
Dengan risiko +,-0,8 'bes 4,-8,8 'bes 7 +-
?aktorfaktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain9 /
>enis 6elamin 6ebutuhan kalori pada wanita lebih ke$il daripada pria. 6ebutuhan kalori wanita /
sebesar 4 kalEkg BB dan untuk pria sebesar +- kalEkg BB. @mur @ntuk pasien usia di atas 0- tahun, kebutuhan kalori dikurangi 45 untuk dekade antara 0- dan 48 tahun, dikurangi -5 untuk dekade antara - dan 8 tahun dan
/
dikurangi -5, di atas usia *- tahun. ktivitas ?isik atau 2ekerjaan 2enambahan sejumlah -5 dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan istirahat, -5 pada pasien dengan aktivitas ringan, +-5 dengan aktivitas
/
sedang, dan 4-5 dengan aktivitas sangat berat. Berat Badan Bila kegemukan dikurangi sekitar -+-5 tergantung kepada tingkat kegemukan. Bila kurus
ditambah
sekitar -+-5
sesuai dengan
kebutuhan
untuk
meningkatkan BB. @ntuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling sedikit ----- kkal perhari untuk wanita dan ---- kkal perhari untuk pria. 3. L" (/ 6egiatan jasmani seharihari dan latihan jasmani se$ara teratur (+0 kali seminggu selama kurang lebih +- menit).
23
). T,r% Fr4!!g Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan
latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan. O6 H%!g4,4 Or Berdasarkan $ara kerjanya, '%' dibagi menjadi 4 golongan9 a. 2emi$u sekresi insulin (insulin se$retagogue)9 sulfonilurea dan glinid. ) !ulfonilurea 'bat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang. Camun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. @ntuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjur kan penggunaan sulfonilurea kerja panjang. ) :linid :linid merupakan obat yang $ara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. :olongan ini terdiri dari ma$am obat yaitu #epaglinid (derivat asam ben;oat) dan Categlinid (derivat fenilalanin). 'bat ini diabsorpsi dengan $epat setelah pemberian se$ara oral dan diekskresi se$ara $epat melalui hati. 'bat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial. b. 2eningkat sensitivitas terhadap insulin9 metformin dan tia;olidindion. ) Tia;olidindion Tia;olidindion (pioglita;on) berikatan pada 2eroisome 2roliferator $tivated #e$eptor :amma (22#g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. :olongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan
ambilan
glukosa
di
perifer.
Tia;olidindion
dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas P karena dapat memperberat edemaEretensi $airan dan juga pada gangguan faal hati. 24
2ada
pasien
yang
menggunakan
tia;olidindion
perlu
dilakukan
pemantauan faal hati se$ara berkala. $. 2enghambat glukoneogenesis (metformin). ) Metformin 'bat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama
dipakai
pada
penyandang
diabetes
gemuk.
Metformin
dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin 7,4 mgEd<) dan hati, serta pasienpasien dengan ke$enderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. @ntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. !elain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin se$ara titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat tersebut. d. 2enghambat absorpsi glukosa9 penghambat glukosidase alfa ($arbose). 'bat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. $arbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. "fek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens. e. D22P inhibitor. :lu$agon/like peptide/(:<2) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel < di mukosa usus. 2eptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pen$ernaan. :<2 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Camun demikian, se$ara $epat :<2 diubah oleh en;im dipeptidyl peptidase0 (D220), menjadi metabolit :<2(8,+)amide yang tidak aktif. !ekresi :<2 menurun pada DM tipe , sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan :<2 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe . 2eningkatan konsentrasi :<2 dapat di$apai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja en;im D220 (penghambat D220), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog in$retinR:<2 agonis). Berbagai obat yang masuk golongan D220 inhibitor, mampu menghambat kerja D220 sehingga :<2 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk
25
aktif dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan glukagon. 1ara 2emberian '%', terdiri dari9 / '%' dimulai dengan dosis ke$il dan ditingkatkan se$ara bertahap sesuai / / / / / /
respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal !ulfonilurea9 4 +- menit sebelum makan #epaglinid, Categlinid9 sesaat sebelum makan Metformin 9 sebelum Epada saat E sesudah makan 2enghambat glukosidase ($arbose)9 bersama makan suapan pertama Tia;olidindion9 tidak bergantung pada jadwal makan. D22P inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.
Su4
) nsulin nsulin diperlukan pada keadaan9 / 2enurunan berat badan yang $epat / %iperglikemia berat yang disertai ketosis / 6etoasidosis diabetik / %iperglikemia hiperosmolar non ketotik / %iperglikemia dengan asidosis laktat / :agal dengan kombinasi '%' dosis optimal / !tres berat (infeksi sistemik, operasi besar, M, stroke) / 6ehamilan dengan DMEdiabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan peren$anaan makan / :angguan fungsi ginjal atau hati yang berat / 6ontraindikasi dan atau alergi terhadap '%' Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni9 / nsulin kerja $epat (rapid a$ting insulin) / nsulin kerja pendek (short a$ting insulin) / nsulin kerja menengah (intermediate a$tinginsulin) / nsulin kerja panjang (long a$ting insulin) / nsulin $ampuran tetap, kerja pendek dan menengah (premied insulin). "fek samping terapi insulin / "fek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia. / "fek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin. Dasar pemikiran terapi insulin9 /
!ekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang
/
fisiologis. Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau
keduanya.
Defisiensi
insulin
basal
menyebabkan
timbulnya
hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan. 26
/
Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi
/
terhadap defisiensi yang terjadi. !asaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa, sebelum makan). %al ini dapat di$apai dengan terapi oral maupun insulin. nsulin yang dipergunakan untuk men$apai sasaran glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau
/
panjang). 2enyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan
/
dengan menambah 0 unit setiap +0 hari bila sasaran terapi belum ter$apai. pabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah ter$apai, sedangkan 1 belum men$apai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial (mealrelated). nsulin yang dipergunakan untuk men$apai sasaran glukosa darah prandial adalah insulin kerja $epat (rapid a$ting) atau insulin kerja pendek (short a$ting). 6ombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk kali insulin basal F kali insulin prandial (basal plus), atau kali basal F kali prandial (basal
/
plus), atau kali basal F + kali prandial (basal bolus). nsulin basal juga dapat dikombinasikan dengan '%' untuk menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapan karbohidrat
/
dari lumen usus (a$arbose). Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan
kebutuhan
pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. ) gonis :<2/ 2engobatan dengan dasar peningkatan :<2 merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM. gonis :<2 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan
insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun
peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. gonis :<2 bahkan mungkin menurunkan berat badan. "fek agonis :<2 yang lain adalah menghambat penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. 2ada per$obaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki $adangan sel beta pankreas. "fek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah. T,r% K!6/ 27
2emberian '%' maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan se$ara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian '%' tunggal atau kombinasi '%' sejak dini. Terapi dengan '%' kombinasi (se$ara terpisah ataupun fied/$ombinationdalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua ma$am obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum ter$apai, dapat pula diberikan kombinasi tiga '%' dari kelompok yang berbeda atau kombinasi '%' dengan insulin. 2ada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga '%' dapat menjadi pilihan. @ntuk kombinasi '%' dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi '%' dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang $ukup ke$il. Dosis awal insulin kerja menengah adalah - unit yang diberikan sekitar jam .--, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan $ara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka '%' dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin. 2enilaian %asil Terapi a. 2emeriksaan kadar glukosa darah. Tujuan pemeriksaan glukosa darah9 / @ntuk mengetahui apakah sasaran terapi telah ter$apai / @ntuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum ter$apai sasaran terapi. :una men$apai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa, glukosa jam post prandial, atau glukosa darah pada waktu yang lain se$ara berkala sesuai dengan kebutuhan. b. 2emeriksaan 1 Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai 1), merupakan $ara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 3 minggu sebelumnya. Tes ini tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. 2emeriksaan 1 dianjurkan dilakukan setiap + bulan, minimal kali dalam setahun.
28
$. 2emeriksaan :lukosa @rin 2engukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. %anya digunakan pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa darah. Batas ekskresi glu/kosa renal rata/rata sekitar 3- mgEd<, dapat bervariasi pada beberapa pasien, bahkan pada pasien yang sama dalam jangka waktu lama. %asil pemeriksaan sangat bergantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat dipergunakan untuk menilai keberhasilan terapi. 29
d. 2emantauan Benda 6eton 2emantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin $ukup penting terutama pada penyandang DM tipe yang terkendali buruk (kadar glukosa darah7+-- mgEd<). 2eme/riksaan benda keton juga diperlukan pada penyandang diabe/tes yang sedang hamil. Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat, sementara benda keton yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. !aat ini telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam beta hidroksibutirat dalam darah se$ara
langsung
dengan
menggunakan
strip
khusus.
6adar
asam
beta
hidroksibutirat darah K-, mmolE< dianggap normal, di atas ,- mmolE< disebut ketosis dan melebihi +,- mmolE< indikasi adanya 6D. 2engukuran kadar glukosa darah dan benda ke/ton se$ara mandiri, dapat men$egah terjadinya penyulit akut diabetes, khususnya 6D. 6riteria 2engendalian DM @ntuk dapat men$egah terjadinya komplikasi kronik, diper/lukan pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar glukosa darah men$apai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan 1 juga men$apai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gi;i dan tekanan darah. @ntuk pasien berumur lebih dari - tahun dengan komplikasi, sasaran kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa --/4 mgEd<, dan sesudah makan 04/3- mgEd<). Demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain/lain, menga$u pada batasan kriteria pengendalian sedang. %al ini dilakukan mengingat sifat/sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untuk men$egah kemungkinan timbulnya efek samping hipoglikemia dan interaksi obat. T6, 3. Target 2engendalian DM
30
K. P,7u D6,,/ M,u/
2enyulit kut ) 6etoasidosis diabetik (6D) Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (+---- mgEd<), disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton(F) kuat. 'smolaritas plasma meningkat (+--+- m'sEm<) dan terjadi peningkatan anion gap. ) !tatus %iperglikemi %iperosmolar (!%%) 2ada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (---mgEd<), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (++-+3- m'sEm<), plasma keton (FE), anion gap normal atau sedikit meningkat. 1atatan9 kedua keadaan (6D dan !%%) tersebut mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Memerlukan perawatan di rumah sakit guna mendapatkan penatalaksanaan yang memadai. +) %ipoglikemia %ipoglikemia dan $ara mengatasinya9 / %ipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah K - mgEd< / Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. %ipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. %ipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Terkadang diperlukan waktu yang $ukup lama untuk pengawasannya (0* jam atau lebih, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan '%' 31
kerja panjang). %ipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. 2erbaikan kesadaran pada DM usia lanjut /
sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama. :ejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar/debar, banyak keringat, gemetar, dan rasa lapar) dan gejala neuroglikopenik (pusing, gelisah,
/
kesadaran menurun sampai koma). %ipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Bagi pasien dengan kesadaran yang masih baik, diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 4/- gram melalui intravena. 2erlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 4 menit setelah pemberian glukosa. :lukagon diberikan pada
pasien dengan hipoglikemia berat. / @ntuk penyandang diabetes yang tidak sadar, sementara dapat diberikan glukosa 0-5 intravena terlebih dahulu sebagai tindakan darurat, sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran. 2enyulit Menahun ) Makroangiopati / 2embuluh darah jantung / 2embuluh darah tepi9 penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala tipikal $laudi$atio intermittent, meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama mun$ul. / 2embuluh darah otak ) Mikroangiopati9 / #etinopati diabeti$ / 6endali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan / /
memberatnya retinopati. Terapi aspirin tidak men$egah timbulnya retinopati Cefropati diabetik 6endali glukosa dan tekanan darah yang baik akan me/ngurangi risiko
/
nefropati 2embatasan asupan protein dalam diet (-,3 gEkgBB) juga akan mengurangi
risikoterjadinya nefropati +) Ceuropati / 6omplikasi yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untukterjadinya ulkus kaki dan /
amputasi. :ejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih terasa sakit di malam hari. 32
/
!etelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologi
/
sederhana, dengan monofilamen - gram sedikitnya setiap tahun. pabila ditemukan adanya polineuropati distal, perawatan kaki yang memadai
/
akan menurunkan risiko amputasi. @ntuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan duloetine, antidepresan trisiklik,
/
atau gabapentin. !emua penyandang diabetes yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.
L. P,$,g" 2en$egahan 2rimer • 2en$egahan primer adalah upaya yang ditujukan pada kelompok yang
memiliki faktor resiko, yakni mereka yang belum terkena tetapi berpotensi untuk mendapat DM dan kelompok intoleransi glukosa. Materi penyuluhan meliputi program penurunan berat badan, diet sehat, latihan jasmani dan menghentikan kebiasaan merokok. 2eren$anaan kebijakan kesehatan ini tentunya
diharapkan
memahami dampak sosio/ekonomi
penyakit ini,
pentingnya menyediakan fasilitas yang memadai dalam upaya pen$egahan •
primer . 2en$egahan !ekunder 2en$egahan sekunder adalah upaya men$egah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM. 2rogram ini dapat dilakukan dengan pemberian pengobatan yang $ukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan penyakit DM. 2enyulihan ditujukan terutama bagi pasien baru, yang dilakukan sejak pertemuan pertama dan selalu diulang pada setiap pertemuan berikutnya. 2emberian antiplatelet dapat menurunkan resiko
•
timbulnya kelainan kardiovaskular pada penyandang diabetes. 2en$egahan Tersier 2en$egahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upaya men$egah terjadinya ke$a$atan lebih menlanjut. 2ada pen$egahan tersier tetap dilakukan penyuluhan kepada pasien dan juga kelurganya dengan materi upaya rehabilitasi yang dapat dilakakukan untuk men$apai kualitas hidup yang optimal. @paya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin sebelum ke$a$atan menetap, misalnya pemberian aspirin
dosis
rendah
3-/+4
mgEhari
untuk
mengurangi
dampak
33
mikroangiopati. 6olaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin, jantung, ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi medik, gi;i, pediatrist dll sangat diperlukan untuk menunjang keberhasilan pen$egahan tersier.
DAFTAR PUSTAKA
meri$an Diabetes sso$iation !tandards of Medi$al 1are in Diabetes -0. meri$an Diabetes sso$iation. Diabetes 1arePolume +3, !upplement , >anuary -4. @!. meri$an
Diabetes
sso$iation
(D)
Diabetes
:uidelines
!ummary
#e$ommendations from CD". -. ?oster D&, et al. Diabetes melitus. Dalam9 %arrison 2rinsip/prinsip ilmu penyakit dalam. sdie, , editor. Polume 4. >akarta 9 ":1, --- 8. :ustaviani #. Diagnosis dan 6lasifikasi Diabetes Melitus. Dalam9 Buku jar lmu 2enyakit Dalam. !udoyo &, !etiyohadi B, lwi dkk, editor. >ilid . "disi P. >akarta 9 balai penerbit ?6@, --8. %arding, nne %elen et al. Dietary ?at and #isk of 1lini$ Type Diabetes. meri$an >ournal of "pidemiology.--+4()4-/8. %awkins M, #ossetti <. nsulin #esistan$e and ts #ole in the 2athogenesis of Type Diabetes. n 9 6ahn 1#, 6ing :<, Moses 1, &eir :1, >a$obson M, !mith #> ("ds) >oslinWs Diabetes Mellitus. <. B/$ell Dysfun$tion in Type Dia betes n9 6ahn 1#, 6ing :<, Moses 1, &eir :1, >a$obson M , !mith #> ("ds) >oslinWs Diabetes Mellitus. B, Mayer BD, ?errannini ", %olman ##, !herwin # et al. Medi$al management of %ypergly$emia in Type Diabetes $onsensus lgorithm for the nitiation and djustment of
Therapy. $onsensus statement of the
34
