CLINICAL SCIENCE SESSION
“GANGGUAN SARAF PERIFER”
Disusun oleh: Laila Dinda Nadiyah Lena Rosinta R. Ahmad Rizal Eka Putra Cep armas Nu!raha Septiar
Pre"eptor: Nuri Amalia# dr.# Sp.S
PRO$RA% PENDIDI&AN PROESI DO&'ER (A$IAN IL%) PEN*A&I' SARA A&)L' A&)L'AS AS &EDO&'ERAN &EDO&'ER AN )NI+ERSI'AS ) NI+ERSI'AS ISLA% IS LA% (AND)N$ RS AL ISLA% (AND)N$ ,-/
1
(A( I PENDA0)L)AN
. Latar Latar (elakan (elakan! !
Sistem saraf menerima rangsangan dari sekitarnya dan dari dalam tubuh serta mengarahkan mengarahkan fungsi fungsi tubuh tubuh dengan dengan mempengaru mempengaruhi hi aktiitas aktiitas !t!t !t!t dan fungsi fungsi saraf !t!n!m" Gangguan Sistem Saraf dapat disebabkan !leh beberapa hal seperti kelainan genetik# penyakit degeneratif# tum!r# lesi mekanik $trauma%# perdarahan# iskemi iskemia# a# ganggu gangguan an metab! metab!li& li& sistem sistemik ik $hip!g $hip!glik likemi emia# a# hiperg hiperglik likemi emia# a# uremia uremia## gagal gagal hati# hati# ganggu gangguan an end!kr end!krin# in# dll%# dll%# kelain kelainan an elektr elektr!li !lit# t# !bat !bat ' !batan !batan## t!ksin t!ksin $misal# $misal# l!gam berat# alk!h!l%# radiasi# inflamasi# dan infeksi infeksi $irus# $irus# bakteri%# bakteri%# dan penyakit aut!imun" Sistem saraf terdiri atas susunan saraf pusat dan saraf tepi" Susunan saraf pusat terdiri dari !tak dan medula spinalis sedangkan susunan saraf tepi terdiri dari sel saraf dan serabut(serabutnya yang dapat berasal dari !tak seperti saraf kepala $saraf kranialis% atau medula spinalis seperti radiks dan neri spinales" Susunan saraf tepi berfungsi sebagai efekt!r diperifer $resept!r sens!rik# m!t!rik# dan !rgan yang dipersarafi !leh system saraf !t!n!m%# k!nduksi saraf perifer# fungsi medulla spinalis# dan)atau system saraf supraspinal" *erusakan pada efekt!r perifer akan menyebabkan gangguan fungsi tertentu# yang dapat bersifat l!kal $mengenai satu !t!t% atau bersifat umum $mengenai seluruh !t!t%" *erusakan seperti ini dapat mengakibatkan aktiitas yang berlebihan $misalnya kram !t!t yang bersifat in!luntary atau aktiitas resept!r sens!rik yang tidak adek+at dengan kesalahan persepsi sens!rik%# atau defisit fungsi!nal $paralisis !t!t !t!t atau defisi defisitt sens!ri sens!rik%" k%" ,eskip ,eskipun un resept resept!r !r sens!ri sens!rik k tetap tetap utuh# utuh# persep persepsi si sens!rik terutama melalui mata atau telinga# dapat terganggu -ika bagian transmisi mengalami kerusakan" Pada gangguan system saraf tepi# ge-ala a+al biasanya ditandai dengan rasa nyeri" Nyeri seperti didefinisikan !leh Internati!nal Ass!&iati!n f!r Study !f Pain $IAS $IASP% P%##
adal adalah ah
suat suatu u
peng pengal alam aman an sens sens!r !rik ik dan dan
em!s em!si! i!na nall
yang ang
tida tidak k
menyenangk menyenangkan an akibat akibat kerusakan kerusakan -aringan# baik aktual aktual maupun maupun p!tensial# p!tensial# atau
2
(A( I PENDA0)L)AN
. Latar Latar (elakan (elakan! !
Sistem saraf menerima rangsangan dari sekitarnya dan dari dalam tubuh serta mengarahkan mengarahkan fungsi fungsi tubuh tubuh dengan dengan mempengaru mempengaruhi hi aktiitas aktiitas !t!t !t!t dan fungsi fungsi saraf !t!n!m" Gangguan Sistem Saraf dapat disebabkan !leh beberapa hal seperti kelainan genetik# penyakit degeneratif# tum!r# lesi mekanik $trauma%# perdarahan# iskemi iskemia# a# ganggu gangguan an metab! metab!li& li& sistem sistemik ik $hip!g $hip!glik likemi emia# a# hiperg hiperglik likemi emia# a# uremia uremia## gagal gagal hati# hati# ganggu gangguan an end!kr end!krin# in# dll%# dll%# kelain kelainan an elektr elektr!li !lit# t# !bat !bat ' !batan !batan## t!ksin t!ksin $misal# $misal# l!gam berat# alk!h!l%# radiasi# inflamasi# dan infeksi infeksi $irus# $irus# bakteri%# bakteri%# dan penyakit aut!imun" Sistem saraf terdiri atas susunan saraf pusat dan saraf tepi" Susunan saraf pusat terdiri dari !tak dan medula spinalis sedangkan susunan saraf tepi terdiri dari sel saraf dan serabut(serabutnya yang dapat berasal dari !tak seperti saraf kepala $saraf kranialis% atau medula spinalis seperti radiks dan neri spinales" Susunan saraf tepi berfungsi sebagai efekt!r diperifer $resept!r sens!rik# m!t!rik# dan !rgan yang dipersarafi !leh system saraf !t!n!m%# k!nduksi saraf perifer# fungsi medulla spinalis# dan)atau system saraf supraspinal" *erusakan pada efekt!r perifer akan menyebabkan gangguan fungsi tertentu# yang dapat bersifat l!kal $mengenai satu !t!t% atau bersifat umum $mengenai seluruh !t!t%" *erusakan seperti ini dapat mengakibatkan aktiitas yang berlebihan $misalnya kram !t!t yang bersifat in!luntary atau aktiitas resept!r sens!rik yang tidak adek+at dengan kesalahan persepsi sens!rik%# atau defisit fungsi!nal $paralisis !t!t !t!t atau defisi defisitt sens!ri sens!rik%" k%" ,eskip ,eskipun un resept resept!r !r sens!ri sens!rik k tetap tetap utuh# utuh# persep persepsi si sens!rik terutama melalui mata atau telinga# dapat terganggu -ika bagian transmisi mengalami kerusakan" Pada gangguan system saraf tepi# ge-ala a+al biasanya ditandai dengan rasa nyeri" Nyeri seperti didefinisikan !leh Internati!nal Ass!&iati!n f!r Study !f Pain $IAS $IASP% P%##
adal adalah ah
suat suatu u
peng pengal alam aman an sens sens!r !rik ik dan dan
em!s em!si! i!na nall
yang ang
tida tidak k
menyenangk menyenangkan an akibat akibat kerusakan kerusakan -aringan# baik aktual aktual maupun maupun p!tensial# p!tensial# atau
2
yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut" .ari definisi tersebut# nyeri terdiri atas dua k!mp!nen utama# yaitu k!mp!nen sens!rik $fisik% dan em!si!nal $psik! $psik!gen genik% ik%"" " Nyeri Nyeri pada pada tipe tipe akut akut merup merupakan akan simpt! simpt!m m akibat akibat kerusak kerusakan an -aringan itu sendiri dan berl!kasi disekitar kerusakan -aringan dan mempunyai efek psik!l!gis sangat minimal dibanding dengan nyeri kr!nik" Nyeri men-adi kr!nik apabila melebihi +aktu penyembuhan yang diperkirakan yaitu /(0 minggu" Nyeri yang persistnen pada akhirnya akan mengakibatkan fakt!r lingkungan dan afektif turut berinteraksi dengan kerusakan -aringan sehingga memberi k!ntribusi dalam menetapnya nyeri dan adanya perilaku sakit"
3
(A( II 'IN1A)AN P)S'A&A I. ANA'O%I SIS'E% SARA PERIER
I. Sistem Sara2 Peri2er
Sistem saraf perifer merupakan persarafan yang keluar dari ertebral &!lumn melalui interertebral f!ramina" 1erdapat 02 pasang saraf spinal yang bergabung men-adi satu yang terdiri atas saraf serikal $32(34%# saraf t!rakalis $12(12/%# saraf lumbar $52(56%# saraf sa&ral $S2(S6# dan saraf k!ksigeal" Saraf spinal keluar dari ertebral &!lumn men-adi anteri!r dan p!steri!r r!!tlets" 7agian anteri!r r!!tlets tersusun atas kumpulan fiber m!t!rik sementara p!steri!r r!!tles tersusun atas kumpulan fiber sens!ri dan gangli!n" 7agian anteri!r dan p!steri!r r!!tlets tersebut bergabung men-adi mi8 spinal nere yang kemudian ber&abang lagi men-adi anteri!r rami# p!steri!r rami# meningeal bran&h dan rami k!munikan" Anteri!r rami memba+a impuls m!t!rik dan menyuplai bagian anteri!r dan lateral dari batang tubung serta angg!ta gerak bagian atas" P!steri!r rami memba+a impuls sens!rik dan menyuplai bagian sendi syn!ial dan !t!t dalam dari punggung"
4
II.
N*ERI
. De2inisi
,enurut International Association for Study of Pain $IASP%# nyeri adalah sens!ri subyektif dan em!si!nal yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan -aringan aktual maupun p!tensial# atau menggambarkan k!ndisi ter-adinya kerusakan" .ari definisi dan k!nsep nyeri di atas dapat di tarik dua kesimpulan" 9ang pertama# bah+a persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan dan pengalaman em!si!nal menyusul adanya kerusakan -aringan yang nyata" :adi nyeri ter-adi karena adanya kerusakan -aringan yang nyata $ pain with nociception%" 9ang kedua# perasaan yang sama -uga dapat timbul tanpa adanya kerusakan -aringan yang nyata" :adi nyeri dapat ter-adi tanpa adanya kerusakan -aringan yang nyata $ pain without nociception%"
., &lasi2ikasi Nyeri A3 &lasi2ikasi Nyeri dapat dig!l!ngkan dalam berbagai &ara# yaitu ; 2" ,enurut :enisnya ; nyeri n!siseptik# nyeri neur!genik# dan nyeri psik!genik" /" ,enurut timbulnya nyeri ; nyeri akut dan nyeri kr!nis" 0" ,enurut penyebabnya ; nyeri !nk!l!gik dan nyeri n!n !nk!l!gik" <" ,enurut dera-at nyerinya ; nyeri ringan# sedang dan berat"
%enurut tim4ulnya nyeri
Nyeri akut
Nyeri yang ter-adi segera setelah tubuh terkena &idera atau interensi bedah dan memiliki a+itan yang &epat# dengan intensitas berariasi dari berat sampai ringan"
Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya
interensi medis# setelah keadaan pulih pada area yang rusak" Apabila nyeri akut ini mun&ul# biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri" ,isalnya nyeri pas&a bedah"
Nyeri kronik
Nyeri kr!nik adalah nyeri k!nstan atau intermiten yang menetap sepan-ang suatu peri!de tertentu# berlangsung lama# intensitas berariasi# dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan" Pasien yang mengalami nyeri
5
kr!nik akan mengalami peri!de remisi $ge-ala hilang sebagian atau keseluruhan% dan eksaserbasi 5keparahan meningkat%" Nyeri ini biasanya tidak memberikan resp!n terhadap peng!batan yang
diarahkan pada
penyebabnya" Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psik!l!gis"
Per4edaan karakteristik nyeri akut dan kronik -
Nyeri Akut 5amanya dalam hitungan menit
-
Nyeri &ronik 5amannya sampai hitungan bulan
-
Sensasi ta-am menusuk
-
Sensasi terbakar# tumpul# pegal
-
.iba+a !leh serat A(delta
-
.iba+a !leh serat 3
-
.itandai
-
Fungsi fisi!l!gi bersifat n!rmal
-
*ausanya mungkin -elas mungkin
peningkatan 7P# nadi#
dan respirasi -
*ausanya
spesifik#
dapat
diidentifikasi se&ara bi!l!gis -
tidak -
Resp!n pasien ; F!kus pada nyeri# menangis dan mengerang# &emas
-
dan kelelahan -
1ingkah laku mengg!s!k bagian yang nyeri
-
Resp!n terhadap analgesik
1idak ada keluhan nyeri# depresi
1idak ada aktifitas fisik sebagai resp!n terhadap nyeri
-
;
meredakan nyeri se&ara efektif
Resp!n terhadap analgesik ; sering kurang meredakan nyeri
%enurut dera6at nyerinya
7erdasarkan dera-at nyerinya diklasifikasikan men-adi 0 kriteria# yaitu ; 2" Nyeri ringan ; adalah nyeri yang hilang timbul# terutama se+aktu melakukan aktifitas sehari(hari dan hilang pada +aktu tidur" /" Nyeri sedang ; adalah nyeri yang terus menerus# aktifitas terganggu# yang hanya hilang -ika penderita tidur" 0" Nyeri berat ; adalah nyeri yang berlangsung terus menerus sepan-ang hari# penderita tak dapat tidur atau sering ter-aga !leh gangguan nyeri se+aktu tidur"
.7 isiolo!i Nyeri
6
Resept!r nyeri adalah !rgan tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri" =rgan tubuh yang berperan sebagai resept!r nyeri adalah u-ung syaraf bebas dalam kulit yang beresp!n hanya terhadap stimulus kuat yang se&ara p!tensial merusak" Resept!r nyeri disebut -uga nosireceptor, se&ara anat!mis resept!r nyeri $nosireceptor % ada yang bermielien dan ada -uga yang tidak bermielin dari syaraf perifer" 7erdasarkan letaknya# nosireseptor dapat dikel!mp!kkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus)# s!matik dalam $deep somatic%# dan pada daerah iseral# karena letaknya yang berbeda(beda inilah# nyeri yang timbul -uga memiliki sensasi yang berbeda" Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan# nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dial!kasi dan didefinisikan" Resept!r -aringan kulit $kutaneus% terbagi dalam dua k!mp!nen yaitu ; a" Serabut A delta ,erupakan serabut k!mp!nen &epat $ke&epatan transmisi >(0? m)det% yang memungkinkan timbulnya nyeri ta-am yang akan &epat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan b" Serabut 3 ,erupakan serabut k!mp!nen lambat $ke&epatan tranmisi ?#6 m)det% yang terdapat pada daerah yang lebih dalam# nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dil!kalisasi"
Struktur resept!r nyeri s!matik $deep somatic% dalam meliputi resept!r nyeri yang terdapat pada tulang# pembuluh darah# syaraf# !t!t# dan -aringan
7
penyangga lainnya" *arena struktur resept!rnya k!mplek# nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dil!kalisasi" Resept!r nyeri -enis ketiga adalah resept!r iseral# resept!r ini meliputi !rgan(!rgan iseral seperti -antung# hati# usus# gin-al dan sebagainya" Nyeri yang timbul pada resept!r ini biasanya tidak sensitif terhadap pem!t!ngan !rgan# tetapi sangat sensitif terhadap penekanan# iskemia dan inflamasi" Seperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya# persepsi nyeri dihantarkan !leh neur!n khusus yang bertindak sebagai resept!r# pendeteksi stimulus# penguat dan penghantar menu-u sistem saraf pusat" Sensasi tersebut sering didekripsikan sebagai pr!t!patik (noxious) dan epikritik (nonnoxious)" Sensasi
epiritik $sentuhan
ringan# tekanan# pr!pri!sepsi# dan perbedaan
temperatur% ditandai dengan resept!r ambang rendah yang se&ara umum dihantarkan !leh serabut saraf besar bermielin" Sebaliknya# sensasi pr!t!patik $nyeri% ditandai dengan resept!r ambang tinggi yang dihantarkan !leh serabut saraf
bermielin yang lebih ke&il $A delta% serta serabut saraf tak bermielin
$serabut 3%" Stimulus ini melalui empat pr!ses tersendiri yaitu ; 2" 1ransduksi Pr!ses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktiitas listrik di resept!r nyeri" 1er-adi karena pelepasan mediat!r kimia seperti pr!staglandin dari sel rusak# bradikinin dari plasma# histamin dari sel mast# ser!t!nin dari tr!mb!sit dan substansi P dari u-ung saraf" Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik $tekanan%# suhu $panas% atau kimia $substansi nyeri%" /" 1ransmisi Pr!ses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui n!sisept!r saraf perifer" Impuls ini akan disalurkan !leh serabut saraf A delta dan serabut 3 sebagai neur!n pertama# dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami m!dulasi sebelum diteruskan ke thalamus !leh traktus sphin!talamikus sebagai neur!n kedua" .ari thalamus selan-utnya impuls disalurkan ke daerah s!mat! sens!ris di k!rteks serebri melalui neur!n ketiga# dimana impuls tersebut diter-emahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri" 0" ,!dulasi
8
,elibatkan aktiitas saraf melalui -alur(-alur saraf desenden dari !tak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis" ,!dulasi ini -uga
melibatkan
fakt!r(fakt!r
kimia+i
yang
menimbulkan
atau
meningkatkan aktifitas di resept!r nyeri" <" Persepsi @asil akhir dari pr!ses interaksi yang k!mpleks dan unik yang dimulai dari pr!ses
transduksi#
transmisi#
dan
m!dulasi
yang
pada
gilirannya
menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri"
9
III.
NE)ROPA'0* PERIER
7. De2inisi
Neur!pati perifer $peripheral neur!pathy)PN% adalah keadaan dengan gangguan fungsi atau struktur pada saraf tepi" Saraf tersebut adalah semua saraf selain yang ada di !tak dan urat saraf tulang belakang $perifer berarti -auh dari pusat%" Sebagian PN diakibatkan kerusakan pada sumbu serabut saraf $aks!n%# yang mengirimkan perasaan pada !tak" *adang kala# PN disebabkan kerusakan pada selubung serabut saraf $mielin%" Ini mempengaruhi isyarat nyeri $sakit% yang dikirim ke !tak" PN dapat men-adi gangguan ringan atau kelemahan yang melumpuhkan" PN biasanya dirasakan sebagai kesemutan# pegal# mati rasa atau rasa seperti terbakar pada kaki dan -ari kaki# tetapi -uga dapat dialami pada tangan dan -ari"
7., Epidemiolo!i
Neur!pati dapat mengenai semua umur# terbanyak pada usia 0?(6? tahun# pria +anita"
7.7 Etiolo!i
Neur!pati dapat disebabkan !leh infeksi $end!t!ksin difteria# Sindr!m Guillain(7arre%# Gangguan metab!li& $defisiensi itamin 72 dan 72/# kera&unan l!gam berat# !bat(!batan%# gangguan end!krin $.iabetes mellitus%# alergi# trauma# gangguan as&ular dan k!mpresi" Penyebab utama neur!pati perifer ; 2"=t!immunitas$p!liradikul!neur!pati demielinatif inflamat!ri%" /" Baskulitis $kelainan -aringan ikat%" 0" *elainan sistemik $diabetes# uremia# sark!id!sis# my8edema# akr!megali%" <" *anser $neur!pati parane!plastik%" 6" Infeksi $lepr!si# kelainan 5yme# AI.S# herpes C!ster%" >" .ispr!teinemia $miel!ma# kri!gl!bulinemia%" D" .efisiensi nutrisi!nal serta alk!h!lisme"
10
4" *!mpresi dan trauma" " 7ahan industri t!ksik serta !bat(!batan" 2?" Neur!pati keturunan"
7.8 &lasi2ikasi
Neur!pati perifer dapat diklasifikasikan mengikut -umlah saraf yang terkena atau -enis sel saraf yang terkena $m!t!rik# sens!rik# !t!n!m%# atau pr!ses yang memberi afek pada saraf $peradangan misalnya dalam neuritis%" %ononeuropati
,!n!neur!pati adalah -enis neur!pati yang hanya mempengaruhi saraf tunggal" Penyebab paling umum m!n!neur!pati adalah melalui k!mpresi fisikal pada saraf yang dikenal sebagai neur!pati k!mpresi" Salah satu &!nt!h dari neur!pati k!mpresi adalah 3arpal tunnel syndr!me" 3edera langsung ke saraf# gangguan suplai darah $iskemia%# atau peradangan -uga dapat menyebabkan m!n!neur!pati" %ultipleks %ononeuritis
,ultipleks m!n!neuritis adalah keterlibatan simultan atau berurutan indiidu batang saraf tidak infektif# baik sebagian atau seluruhnya# berkembang dari harian ke bertahun dan biasanya menya-ikan dengan kehilangan akut atau subakut dari sens!ri dan fungsi m!t!rik saraf tepi indiidu" P!la keterlibatan adalah asimetris# +alaubagaimanapun# apabila penyakit ini berkembang# defisit men-adi lebih terimpit dan simetris# sehingga sulit untuk membedakan dari p!lineur!pati"=leh karena itu# perhatian terhadap p!la dari ge-ala a+al adalah penting" ,!n!neuritis multipleks -uga dapat menyebabkan rasa sakit# yang di&irikan sebagai nyeri yang sangat dalam# nyeri yang lebih buruk di malam hari# sering di punggung ba+ah# pinggul# atau kaki" Pada pasien dengan diabetes mellitus# multipleks m!n!neuritis biasanya ditemui sebagai akut# nyeri unilateral# nyeri paha parah diikuti !leh kelemahan !t!t anteri!r dan kehilangan refleks lutut"
11
Polineuropati
.alam p!lineur!pati# sel(sel saraf di berbagai bagian tubuh yang terafek# tanpa memperhatikan saraf mana yang dilalui" 1idak semua sel saraf yang terkena dalam kasus tertentu".alam aks!n!pati distal# satu p!la umum# badan sel neur!n tetap
utuh#
tapi
aks!n
yang
terpengaruh
se&ara
pr!p!rsi!nal
pan-angnya" Neur!pati diabetes adalah penyebab paling umum dari p!la ini" .alam p!lineur!pati demielinasi# selubung mielin sekitar aks!n rusak# yang mempengaruhi kemampuan aks!n untuk mengk!nduksi impuls listrik" P!la ketiga dan yang paling tidak biasa ter-adi mempengaruhi sel tubuh dari neur!n se&ara langsung" @al ini biasanya ter-adi pada neur!n m!t!rik $dikenal sebagai penyakit neur!n m!t!rik% atau neur!n sens!rik $dikenal sebagai neur!n!pati sens!rik atau gangli!n!pati akar d!rsal%" Efek dari ini menyebabkan ge-ala di lebih dari satu bagian tubuh# sering se&ara simetris pada sisi kiri dan kanan" Adapun neur!pati apapun# ge-ala utama termasuk kelemahan atau ke-anggalan gerakan $m!t!r%# sensasi yang tidak biasa atau tidak menyenangkan seperti kesemutan atau terbakar# pengurangan kemampuan untuk merasakan tekstur# suhu# dan gangguan keseimbangan ketika berdiri atau ber-alan $sens!rik %" Pada kebanyakan p!lineur!pati# ge-ala(ge-ala ini dirasakan dahulu dan paling parah pada kaki" Ge-ala !t!n!m -uga dapat ter-adi# seperti pusing ketika berdiri# disfungsi ereksi dan kesulitan mengendalikan buang air ke&il" Neuropati Otonom
Neur!pati !t!n!m merupakan bentuk p!lineur!pati yang mempengaruhi sistem in!lunter# sistem saraf n!n(sens!rik $sistem saraf !t!n!m% yang mempengaruhi sebagian besar !rgan internal seperti !t!t(!t!t kandung kemih# sistem kardi!askular# saluran pen&ernaan# dan !rgan kelamin" Saraf(saraf ini tidak berada di ba+ah kendali kesadaran sese!rang dan berfungsi se&ara !t!matis" Serabut saraf !t!n!m membentuk k!leksi besar di t!raks# abd!men dan panggul di luar medula spinalis# namun mereka memiliki hubungan baik dengan medula spinalis dan !tak" Umumnya neur!pati !t!n!m terlihat pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 dan / dalam -angka pan-ang" .alam sebagian
12
besar tapi tidak semua kasus# neur!pati !t!n!m ter-adi bersama bentuk(bentuk neur!pati yang lain# seperti neur!pati sens!rik" Neuritis
Neuritis adalah istilah umum untuk peradangan saraf atau peradangan umum pada sistem saraf perifer" Ge-ala tergantung pada saraf yang terlibat# tetapi mungkin termasuk rasa sakit# paresthesia# paresis# hyp!esthesia $mati rasa%# anestesi# lumpuh# dan hilangnya refleks" :enis(-enis neuritis meliputi; •
P!lineuritis atau Neuritis ,ultiple
•
Neuritis 7rakial
•
Neuritis =ptik
•
Neuritis Bestinular
•
Neuritis *ranial# sering me+akili sebagai 7ells Palsy
7.9 $e6ala &linis
Ge-ala klinis bagi pasien(pasien dengan disfungsi nerus perifer adalah masalah pada fungsi n!rmal saraf perifer tersebut" Seperti pada fungsi sens!rik# biasanya terdapat ge-ala kehilangan fungsi $ simt!m negatif%# yang disertai dengan kekebasan# trem!r dan abn!rmalitas &ara ber-alan" Ge-ala pertambahan fungsi $simt!m p!sitif% termasuk kesemutan# nyeri# gatal dan merangkak" Nyeri dapat men-adi &ukup kuat sehingga perlu penggunaan !pi!id
$nark!tika%
!bat
$misalnya#
m!rfin#
!ksik!d!n%"
*ulit dapat men-adi begitu hipersensitif sehingga pasien dilarang menyentuh apa pun bagian(bagian dari tubuh mereka# terutama kaki" =rang dengan tingkat sensitiitas ini tidak dapat memakai kaus kaki atau sepatu# dan akhirnya men-adi tidak dapat keluar dari rumah" Ge-ala m!t!rik termasuk kehilangan fungsi $negatif% ge-ala kelemahan# kelelahan# terasa berat# dan kelainan gaya ber-alan# dan mendapatkan fungsi $p!sitif% ge-ala kram# trem!r# dan muscle twitch" .ari pemeriksaan fisik# pasien dengan neur!pati perifer umum biasanya kehilangan sens!ri distal atau m!t!rik dan kehilangan sens!ri# meskipun mereka yang memiliki pat!l!gi $masalah% pada saraf tepi dapat n!rmal mungkin
13
menun-ukkan kelemahan pr!ksimal# seperti pada neur!pati inflamasi seperti Guillain( 7arre syndr!me# atau mungkin menun-ukkan gangguan f!kal sens!rik atau kelemahan# seperti di m!n!neur!pati"
7./ Pemeriksaan isik
Sasaran pemeriksaan neur!pati perifer adalah menetapkan diagn!sis neur!pati periferal# menentukan apakah pr!ses aks!nal atau demielinatif# serta men&ari penyebabnya" Se&ara klinis# neur!pati menyebabkan kelemahan serta atr!fi !t!t# hilangnya sensasi atau perubahan sensasi $nyeri# parestesia%# dan kelemahan atau hilangnya refleks tend!n" Pemeriksaan k!nduksi saraf dapat membedakan neur!pati demielinatif $perlambatan ke&epatan k!nduksi atau bl!k k!nduksi% pada neur!pati aks!nal $amplitud! p!tensial aksi rendah%" Elektr!miel!grafi $E,G% dapat membedakan atr!fi denerasi dari kelainan !t!t primer" Pemeriksaan 3SS membantu terutama pada neur!pati demielinatif inflamat!ri" *arena akar kranial dan spinal terendam pada 3SS# neur!pati demielinatif yang mengenai akar akan menyebabkan peninggian pr!tein 3SS" Inflamasi akar saraf -uga menyebabkan ple!sit!sis 3SS" Pengambilan ri+ayat teliti dengan penekanan pada ri+ayat keluarga# paparan lingkungan# serta penyakit sistemik# dik!mbinasi dengan pemeriksaan neur!l!gis serta lab!rat!rium dapat menentukan eti!l!gi pada kebanyakan neur!pati saraf tepi" 7ila diagn!sis meragukan# bi!psi saraf dengan mikr!sk!p &ahaya# mikr!sk!p elektr!n# m!rf!metri# dan preparat berkas serabut dapat memberikan inf!rmasi definitif lebih banyak" Saraf sural biasanya dipilih untuk bi!psi karena letaknya superfisial serta mudah ditemukan dan merupakan saraf yang pred!minan sens!ri" 7i!psi saraf sural meninggalkan ber&ak hipestesia pada aspek lateral kaki yang biasanya dit!lerasi dengan baik" Neur!pati diabetik dan lainnya mengenai terutama serabut ke&il bermielin dan yang tidak bermielin yang menghantar sensasi nyeri dan suhu" .egenerasi pada Hneur!pati serabut ke&il ini mengenai serabut saraf bagian yang paling distal yang di-umpai pada berbagai !rgan dan -aringan $serabut s!matik% dibanding serabut pada saraf utama" Pemeriksaan k!nduksi saraf serta E,G pada setiap kasus mungkin n!rmal dan bi!psi saraf sural bisa sulit diinterpretasikan"
14
.iagn!sis bisa ditegakkan dengan bi!psi kulit" Sekitar 0(< mm kulit diambil dengan pun&h dan dip!t!ng dengan mikr!t!m" P!t!ngan diu-i dengan antib!di terhadap Pr!tein Gene Pr!du&t "6 yang menampilkan serabut saraf ke&il yeng menembus epidermis" *epadatan serabut ini berkurang pada neur!pati serabut ke&il" Perubahan pat!l!gis pada kebanyakan neur!pati saraf tepi $degenerasi aks!nal# demielinasi aks!nal atau k!mbinasinya% tidak spesifik" Pada neur!pati aktif makr!fag membuang debris mielin dan aks!n" *ebanyakan neur!pati aks!nal
lan-ut
memperlihatkan
hilangnya
aks!n
yang
bermielin
serta
bertambahnya k!lagen end!neurial" 7eberapa neur!pati demielinatif kr!nik memperlihatkan perubahan hipertr!fik" *arenanya pada kebanyakan neur!pati# bi!psi saraf sural hanya dapat menentukan diagn!sis neur!pati dan membedakan neur!pati aks!nal dari demielinatif serta neur!pati akut dari yang kr!nis# namun tidak dapat menentukan penyebab neur!pati" @anya beberapa neur!pati memperlihatkan perubahan pat!l!gis yang khas untuk kelainannya setelah diagn!sis yang spesifik" Neur!pati
ini
antaranya neur!pati
demielinatif
inflamat!ri akut dan kr!nik# neur!pati m!t!r dan sens!ri herediter# askulitis# neur!pati sark!id# lepr!si# neur!pati amil!id# inasi ne!plastik kesaraf tepi"
7. 'atalaksana
.alam penanganan nyeri neur!patik biasanya target keberhasilan adalah penurunan intensitas nyeri setengah dari intensits sebelumnya atau men-adi nyeri ringan" Penanganan dapat dibagi men-adi terapi farmak!l!gi dan n!n farmak!l!gi" 1erapi farmak!l!gi dengan pemberian analgesi& seperti asetamin!fen atau !bat NSAI. berguna untuk nyeri inflamasi dan pada nyeri &uran" A% 1erapi Farmak!l!gi 2" Antidepresan Antidepresan trisiklik mempunyai NN1 $number needed t! treat% 0"? untuk mengatasi neur!pati perifer" Antidepresan trisiklik sifantnya menghambat reuptake n!nadrenalin dan ser!t!nin pada -aras desenden system m!dulasi nyeri" :enis !bat yang dipakai adalah g!l!ngan amitriptilin dimulai d!sis tunggal 2? mg)hari dapat
15
dinaikan sampai 6?(26? mg sesuai resp!n peng!batan# imipramine d!sis /6(D6 mg)hari dan n!rtriptilin 2?(6? mg)hari" Efek samping g!l!ngan antidepresan trisiklik adalah hip!ensi !rt!statik# retensi! urin dan aritmia -antung Selain itu antidepresan g!l!ngan SNRI $ser!t!nin n!repinephrine reuptake inhibit!r% seperti dul!ksetin >?( 2/? mg)hari -uga dapat digunakan" Pemberian krim kapsaisin t!pikal -uga dapat digunakan untuk mempengaruhi substansi P di perifer"
/" Antik!nulsan Antik!nulsan mempunyai NN1 /"6" Pemberian dapat tunggal atau pada nyeri kr!nis dik!mbinasi dengan antidepresan" :enis !bat yaitu karbamaCepin /??(>?? mg)hari sebagai pilihan utama neuralgia trigeminal# namun memiliki efek samping berupa ertig!# ataksia dan depresi susunan saraf pusat" Fenit!in d!sis 2??(0?? mg)hari dengan
efek
samping
agranul!sit!sis" =kskarbasepin
seperti
lam!trigin 6? mg)hari sampai /??(
hingga
24??
mg)hari"
,emiliki
mekanisme
kera
mem!dulasi saluran subunit 3a alfa / alfa sehingga mengurangi sensitisasi sentral seperti al!dinia dan mengurangi nyeri sp!ntan" Pregabalin dengan d!sis 26?(>?? mg)hari dapat mengurangi nyeri dan mengatasi k!m!rbid gangguan tidur dan ansietas"
0" Antiaritmia =bat antiaritmia memiliki NN1 2?" .!sis yang diberikan 2? mg)kg77)hari" ,ekanisme ker-anya dengan menghambat saluran i!n natrium"
16
7% 1erapi N!n Farmak!l!gis 1erapi n!n farmak!l!gis berupa pemasangan spint pada neur!pati -ebakan# pemakaian $1ENS% trans&utane!us ele&tri&al nere stimulati!n# terapi k!gnitif(perilaku# bi!feedba&k" 1erpi inasie dengan bl!k saraf atau tindakan bedah dengan tu-uan memutuskan -aras nyeri dengan mem!dulasi input sens!rik atau dengan dek!mpresi
I+. $)LLAIN (ARRE S*NDRO%E
8. De2inisi
Guillain 7arre syndr!me $ G7S % adalah suatu kelainan sistem kekebalan tubuh manusia yang menyerang bagian dari susunan saraf tepi dengan karekterisasi berupa kelemahan atau arefleksia dari saraf m!t!rik yang sifatnya pr!gresif" *elainan ini kadang kadang -uga menyerang saraf sens!ris# !t!n!m# maupun susunan saraf pusat"
8., Epidemiolo!i
.i Amerika Serikat# insiden ter-adinya G7S berkisar antara ?#< ' /#? per 2??"??? penduduk" G7S merupakan a non sesasonal disesae dimana resik! ter-adinya adalah sama di seluruh dunia pada pada semua iklim" Perke&ualiannya adalah di 3ina # dimana predileksi G7S berhubungan dengan 3ampyl!ba&ter -e-uni# &enderung ter-adi pada musim panas" G7S dapat ter-adi pada semua !rang tanpa membedakan usia maupun ras" Insiden ke-adian di seluruh dunia berkisar antara ?#> ' 2# per 2??"??? penduduk" Insiden ini meningkat se-alan dengan bertambahnya usia" G7S merupakan penyebab paralisa akut yang tersering di negara barat" Angka kematian berkisar antara 6 ' 2? " Penyebab kematian tersering adalah gagal -antung dan gagal napas" *esembuhan t!tal ter-adi pada penderita G7S" Antara 6 ' 2? sembuh dengan &a&at yang permanen"
17
8.7 Etiolo!i
*elemahan dan paralisis yang ter-adi pada G7S disebabkan karena hilangnya myelin# material yang membungkus saraf" @ilangnya myelin ini disebut demyelinisasi" .emyelinisasi menyebabkan penghantaran impuls !leh saraf tersebut men-adi lambat atau berhenti sama sekali" G7S menyebabkan inflamasi dan destruksi dari myelin dan menyerang beberapa saraf" =leh karena itu G7S disebut -uga A&ute Inflammat!ry .emyelinating P!lyradi&ul!neur!pathy $AI.P% " Penyebab ter-adinya inflamasi dan destruksi pada G7S sampai saat ini belum diketahui" Ada yang menyebutkan kerusakan tersebut disebabkan !leh penyakit aut!imun" Pada sebagian besar kasus# G7S didahului !leh infeksi yang disebabkan !leh irus# yaitu Epstein(7arr irus# &!8sa&kieirus# influenCairus# e&h!irus# &yt!megal!irus# hepatitisirus# dan @IB" Selain irus# penyakit ini -uga didahului !leh infeksi yang disebabkan !leh bakteri seperti 3ampyl!ba&ter :e-uni# ,y&!plasma pneum!niae# Salm!nella# dan# imunisasi seperti 73G# tetanus# ari&ella# dan hepatitis 7" Penyakit sistemik seperti kanker# lymph!ma# dan sar&!id!sis" Infeksi irus ini biasanya ter-adi / ' < minggu sebelum timbul G7S "
8.8 Pato2isiolo!i
Infeksi # baik yang disebabkan !leh bakteri maupun irus# dan antigen lain memasuki sel S&h+ann dari saraf dan kemudian mereplikasi diri" Antigen tersebut mengaktiasi sel limf!sit 1" Sel limf!sit 1 ini mengaktiasi pr!ses pematangan limf!sit 7 dan mempr!duksi aut!antib!di spesifik" Ada beberapa te!ri mengenai pembentukan aut!antib!di# yang pertama adalah irus dan bakteri mengubah susunan sel sel saraf sehingga sistem imun tubuh mengenalinya sebagai benda asing" 1e!ri yang kedua mengatakan bah+a infeksi tersebut menyebabkan kemampuan sistem imun untuk mengenali dirinya sendiri berkurang" Aut!antib!di ini yang kemudian menyebabkan destruksi myelin" bahkan kadang kadang -uga dapat ter-adi destruksi pada a8!n" 1e!ri lain mengatakan bah+a resp!n imun yang menyerang myelin disebabkan !leh karena antigen yang ada memiliki sifat yang sama dengan
18
myelin" @al ini menyebabkan ter-adinya resp!n imun terhadap myelin yang di inasi !leh antigen tersebut" .estruksi pada myelin tersebut menyebabkan sel sel saraf tidak dapat mengirimkan signal se&ara efisien# sehingga !t!t kehilangan kemampuannya untuk meresp!n perintah dari !tak dan !tak menerima lebih sedikit impuls sens!ris dari seluruh bagian tubuh"
8.9 $e6ala klinis
G7S merupakan penyebab paralisa akut yang dimulai dengan rasa baal# parestesia pada bagian distal dan diikuti se&ara &epat !leh paralisa ke empat ekstremitas yang bersifat asenden" Parestesia ini biasanya bersifat bilateral" Refelks fisi!l!gis akan menurun dan kemudian menghilang sama sekali" *erusakan saraf m!t!rik biasanya dimulai dari ekstremitas ba+ah dan menyebar se&ara pr!gresif# dalam hitungan -am# hari maupun minggu# ke ekstremitas atas# tubuh dan saraf pusat" *erusakan saraf m!t!ris ini berariasi mulai dari kelemahan sampai pada yang menimbulkan Juadriplegia fla&id" *eterlibatan saraf pusat # mun&ul pada 6? kasus# biasanya berupa facial diple!ia" *elemahan !t!t pernapasan dapat timbul se&ara signifikan dan bahkan /? pasien memerlukan bantuan entilat!r dalam bernafas" Anak anak biasanya men-adi mudah terangsang dan pr!gersiitas kelemahan dimulai dari men!lak untuk ber-alan# tidak mampu untuk ber-alan# dan akhirnya men-adi tetraplegia " *erusakan saraf sens!ris yang ter-adi kurang signifikan dibandingkan dengan kelemahan pada !t!t" Saraf yang diserang biasanya pr!pri!septif dan sensasi getar" Ge-ala yang dirasakan penderita biasanya berupa parestesia dan disestesia pada e8tremitas distal" Rasa sakit dan kram -uga dapat menyertai kelemahan !t!t yang ter-adi" *elainan saraf !t!n!m tidak -arang ter-adi dan dapat menimbulkan kematian" *elainan ini dapat menimbulkan takikardi# hip!tensi atau hipertensi# aritmia bahkan cardiac arrest # facial flushin! # sfin&ter yang tidak terk!ntr!l# dan kelainan dalam berkeringat" @ipertensi ter-adi pada 2? ' 0? pasien sedangkan aritmia ter-adi pada 0? dari pasien"
19
*erusakan pada susunan saraf pusat dapat menimbulkan ge-ala berupa disfagia# kesulitan dalam berbi&ara# dan yang paling sering $ 6? % adalah bilateral facial palsy" Ge-ala ge-ala tambahan yang biasanya menyertai G7S adalah kesulitan untuk mulai 7A*# ink!ntinensia urin dan ali# k!nstipasi# kesulitan menelan dan bernapas# perasaan tidak dapat menarik napas dalam# dan penglihatan kabur (blurred #isions)"
8./ Pemeriksaan isik
Pada pemeriksaan neur!l!gis ditemukan adanya kelemahan !t!t yang bersifat difus dan paralisis" Refleks tend!n akan menurun atau bahkan menghilang" 7atuk yang lemah dan aspirasi mengindikasikan adanya kelemahan pada !t!t !t!t inter&!stal" 1anda rangsang meningeal seperti perasat kernig dan kaku kuduk mungkin ditemukan" Refleks pat!l!gis seperti refleks 7abinsky tidak ditemukan"
8. Pemeriksaan Penun6an!
Pada pemeriksaan &airan &erebr!spinal didapatkan adanya kenaikan kadar pr!tein $ 2 ' 2#6 g ) dl % tanpa diikuti kenaikan -umlah sel" *eadaan ini !l!eh Guillain# 2>2# disebut sebagai dis!siasi albumin sit!l!gis" Pemeriksaan &airan &erebr!spinal pada <4 -am pertama penyakit tidak memberikan hasil apapun -uga" *enaikan kadar pr!tein biasanya ter-adi pada minggu pertama atau kedua" *ebanyakan pemeriksaan 53S pada pasien akan menun-ukkan -umlah sel yang kurang dari 2? ) mm Gambaran elektr!mi!grafi pada a+al penyakit masih dalam batas n!rmal# kelumpuhan ter-adi pada minggu pertama dan pun&aknya pada akhir minggu kedua dan pada akhir minggu ke tiga mulai menun-ukkan adanya perbaikan" Pada
pemeriksaan
E,G
minggu
pertama
dapat
dilihat
adanya
keterlambatan atau bahkan bl!k dalam penghantaran impuls # gel!mbang F yang meman-ang dan latensi distal yang meman-ang" 7ila pemeriksaan dilakukan pada minggu ke /# akan terlihat adanya penurunan p!tensial aksi $3,AP% dari beberapa !t!t# dan menurunnya ke&epatan k!nduksi saraf m!t!rik"
20
Pemeriksaan ,RI akan memberikan hasil yang bermakna -ika dilakukan kira kira pada hari ke 20 setelah timbulnya ge-ala" ,RI akan memperlihatkan gambaran &auda eJuina yang bertambah besar" @al ini dapat terlihat pada 6 kasus G7S" Pemeriksaan serum 3* biasanya n!rmal atau meningkat sedikit " 7i!psi !t!t tidak diperlukan dan biasanya n!rmal pada stadium a+al" Pada stadium lan-ut terlihat adanya dener#ation atrophy"
&riteria dia!nostik $(S menurut 'he National Institute o2 Neurolo!i"al and Communi"ati;e Disorders and Stroke 5 NINCDS3
<%
Ge-ala utama 2" *elemahan yang bersifat pr!gresif pada satu atau lebih ekstremitas dengan atau tanpa disertai ata8ia /"
Arefleksia atau hip!refleksia yang bersifat general
Ge-ala tambahan 2" Pr!gresiitas dalam +aktu sekitar < minggu /" 7iasanya simetris 0" Adanya ge-ala sens!ris yang ringan <" 1erkenanya SSP# biasanya berupa kelemahan saraf fa&ialis bilateral 6" .isfungsi saraf !t!n!m >" 1idak disertai demam D" Penyembuhan dimulai antara minggu ke / sampai ke < Pemeriksaan 53S 2" Peningkatan pr!tein /" Sel ,N K 2? )ul
Pemeriksaan elektr!diagn!stik 2" 1erlihat adanya perlambatan atau bl!k pada k!nduksi impuls saraf Ge-ala yang menyingkirkan diagn!sis 2" *elemahan yang sifatnya asimetri /" .isfungsi esi&a urinaria yang sifatnya persisten 0" Sel P,N atau ,N di dalam 53S 6?)ul <" Ge-ala sens!ris yang nyata
21
8.< Dia!nosis (andin!
G7S harus dibedakan dengan beberapa kelainan susunan saraf pusat seperti myel!pathy# dan p!li!myelitis" Pada myel!pathy ditemukan adanya spinal cord syndrome dan pada p!li!myelitis kelumpuhan yang ter-adi biasanya asimetris# dan disertai demam" G7S -uga harus dibedakan dengan neur!pati akut lainnya seperti p!rphyria# diphteria# dan neur!pati t!8i& yang disebabkan karena kera&unan thallium# arsen# dan plumbum *elainan neuromuscular $unction seperti b!tulism dan myasthenia grais -uga harus dibedakan dengan G7S" Pada b!tulism terdapat keterlibatan !t!t !t!t e8tra!&&ular dan ter-adi k!nstipasi" Sedangkan pada myasthenia grais ter-adi !phtalm!plegia" ,y!sitis -uga memberikan ge-ala yang mirip dengan G7S# namun kelumpuhan yang ter-adi sifatnya par!8ismal" Pemeriksaan 3P* menun-ukkan peningkatan sedangkan 53S n!rmal
8.= Penatalaksanaan
Pasien pada stadium a+al perlu dira+at di rumah sakit untuk terus dilakukan !bserasi tanda tanda ital" Bentilat!r harus disiapkan disamping pasien sebab paralisa yang ter-adi dapat mengenai !t!t !t!t pernapasan dalam +aktu /< -am" *etidakstabilan tekanan darah -uga mungkin ter-adi" =bat !bat anti hipertensi dan as!aktie -uga harus disiapkan " Pasien dengan pr!gresiitas yang lambat dapat hanya di!bserasi tanpa diberikan medikament!sa" Pasien dengan pr!gresiitas &epat dapat diberikan !bat !batan berupa ster!id" Namun ada pihak yang mengatakan bah+a pemberian ster!id ini tidak memberikan hasil apapun -uga" Ster!id tidak dapat memperpendek lamanya penyakit# mengurangi paralisa yang ter-adi maupun memper&epat penyembuhan" Plasma exchan!e therapy $PE% telah dibuktikan dapat memperpendek lamanya paralisa dan meper&epat ter-adinya penyembuhan" Laktu yang paling efektif untuk melakukan PE adalah dalam / minggu setelah mun&ulnya ge-ala"
22
Regimen standard terdiri dari 6 sesi $
8.- &omplikasi
*!mplikasi yang dapat ter-adi adalah gagal napas# aspirasi makanan atau &airan ke dalam paru# pneum!nia# meningkatkan resik! ter-adinya infeksi# tr!mb!sis ena dalam# paralisa permanen pada bagian tubuh tertentu# dan k!ntraktur pada sendi"
8. Pro!nosis
6 pasien dengan G7S dapat bertahan hidup dengan D6 diantaranya sembuh t!tal" *elemahan ringan atau ge-ala sisa seperti dropfoot dan postural tremor masih mungkin ter-adi pada sebagian pasien" *elainan ini -uga dapat menyebabkan kematian # pada 6 pasien# yang disebabkan !leh gagal napas dan aritmia" Ge-ala yang ter-adinya biasanya hilang 0 minggu setelah ge-ala pertama kali timbul "
23
0 pasien dengan G7S dapat mengalami relaps yang lebih ringan beberapa tahun setelah !nset pertama" PE dapat mengurangi kemungkinan ter-adinya relapsin! inflammatory polyneuropathy"
+.
PSI&O$ENI& PAIN
+. De2inisi
Nyeri psik!genik merupakan nyei yang lebih banyak berhubungan dengan fakt!r psik!l!gis yang selan-utnya berperan dalam menentukan !nset# keparahan dan pemeliharaan dari nyeri itu sendiri" Pada nyeri psik!genik biasanya tidak ditemukan bukti adanya gangguan k!ndisi medis umum" 7iasanya -enis nyeri psik!genik hanya berefek minimal terhadap pemberian !bat(!batan" Nyeri psik!genik biasanya ter-adi pada gangguan s!mat!f!rm"
+., Etiolo!i
Nyeri psik!genik ter-adi akibat adanya fakt!r psik!l!gis yang berperan sebagai fakt!r predisp!sisi# ataupun presipitasi" Fakt!r Predisp!sisi meliputi fakt!r kepribadian# pengalaman masa lampau $&!nt!h trauma# pembulian%" Fakt!r Presipitasi meliputi k!nflik psik!l!gis terkait hubungan seksual# perilaku agesiitas# dan ketergantungan terhadap hal tertentu"
+.7 Dia!nosis (andin!
Pada nyeri psik!genik ini# neur!l!gy harus menyingkirkan terlebih dahulu gangguan !rgani& pada pasien dan mengetahui fakt!r em!si!nal yang berpengaruh terhadap timbulnya rasa nyeri pada pasien" .. ; -
S!mat!f!rm dis!rder
-
Fa&tit!ius dis!rder
-
,alingering
-
Fakt!r Psik!l!gis yang memperngaruhi k!ndisi medis umum
24
+.8 'atalaksana
1atalaksana efektif pada gangguan s!mat!f!rm dengan adanya ge-ala nyeri psik!genik# memerlukan pertimbangan terhadap fakt!r predisp!sisi dan presipitasi yang mendahuluinya" *!mbinasi beberapa m!dalitas tatalaksana dapat digunakan# seperti ; psik!terapi untuk menurunkan dan meredam k!nflik psik!l!gis# saran mengenai &ara berperilaku untuk menghadapi ataupun mengatasi stress!r dari lingkungan dan interensi psik!farmak!l!gi untuk ge-ala psik!bi!l!gik" Psik!terapi dilakukan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam memanage stress# mengembalikan keper&ayaan diri pasien# dan kemampuan beradaptasi terhadap pen&apaian psik!dinamik pada kehidupan pasien" Salah satu teknik psik!terapi adalah dengan hypn!sis" @ipn!sis adalah suatu met!de k!gnitif yang bergantung pada bagaimana memf!kuskan perhatian pasien men-auhi nyeri met!de ini -uga bergantung pada kemampuan ahli terapi untuk menuntun perhatian pasien ke bayangan(bayangan yang paling k!nstruktif" Selain itu terdapat teknik umpan(balik yang merupakan suatu teknik yang bergantung pada kemampuan untuk memberikan ukuran(ukuran terhadap parameter fisi!l!gik tertentu kepada pasien sehingga pasien dapat bela-ar mengendalikan parameter tersebut termasuk suhu kulit# ketegangan !t!t# ke&epatan denyut -antung# tekanan darah dan gel!mbang !tak" 1erapi fisik untuk meredakan nyeri men&akup beragam bentuk stimulasi kulit $pi-at# stimulasi saraf dengan listrik transkutis# akupuntur# aplikasi panas atau dingin# !lahraga%" Stimulasi kulit akan merangsang serat(serat n!n( n!siseptif yang berdiameter besar untuk “menutup gerbang” bagi serat(serat berdiameter ke&il yang menghantarkan nyeri sehingga nyeri dapat dikurangi" .ihip!tesiskan bah+a stimulasi kulit -uga dapat menyebabkan tubuh mengeluarkan end!rfin dan neur!transmiter lainnya yang menghambat nyeri" Salah satu strategi stimulasi kulit tertua dan paling sering digunakan adalah pemi-atan atau pengg!s!kan" Pi-at dapat dilakukan dengan -umlah tekanan dan stimulasi yang berariasi terhadap berbagai titik diseluruh tubuh" Pi-at akan melemaskan ketegangan !t!t dan meningkatkan sirkulasi l!kal" Pi-at punggung memiliki efek relaksasi yang kuat dan apabila dilakukan !leh
25
indiidu yang penuh perhatian maka akan menghasilkan efek em!si!nal yang p!sitif" Stimulasi saraf dengan listrik melalui kulit $1ENS atau 1NS% terdiri dari suatu alat yang digerakkan !leh batere yang mengirim impuls listrik lemah melalui elektr!da yang diletakkan di tubuh" Elektr!da pada umumnya diletakkan diatas atau dekat dengan bagian yang nyeri" 1ENS digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut dan kr!nik nyeri pas&a!perasi# nyeri punggung ba+ah# phant!m limb pain# neuralgia perifer dan artritis remat!id" Range !f m!ti!n $R=,% e8er&ise $pasif# dibantu# atau aktif% dapat digunakan untuk melemaskan !t!t# memperbaiki sirkulasi dan men&egah nyeri yang berkaitan dengan kekakuan dan im!bilitas" Farmak!terapi untuk gangguan s!mat!f!rm dengan nyeri psik!genik dapat diberikan sesuai keluhan psikis yang dirasakan yaitu dapat berupa anti depresi# anti &emas# dan anti psik!tik"
+.9 Pro!nosis
Pr!gn!sis pasien dengan nyeri psik!genik dipengaruhi !leh berbagai fakt!r" Fakt!r tersebut berupa lingkungan# kr!nisitas penyakit# dan tingkat keparahan dari per-alanan penyakit" Pasien perlu memiliki kekuatan# rasa per&aya diri dan rasa gembira pada dirinya yang dapat mempermudah penyembuhan nyeri yang dirasakannya" .ukungan keluarga sebagai supp!rt system sangat dibutuhkan dalam usaha penyembuhan pasien"
26
+I.
NOCICEP'I+E PAIN
/. DEINISI
Nyeri n!siseptif merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan !leh suatu rangsangan pada n!sisept!r" N!sisept!r ini merupakan suatu u-ung saraf bebas yang berakhir pada kulit untuk mendeteksi suatu nyeri kulit" N!sisept!r -uga terdapat pada tend!n dan sendi# untuk mendeteksi nyeri s!matik dan pada !rgan tubuh untuk mendeteksi nyeri is&eral" Resept!r nyeri ini sangat banyak pada kulit# sehingga suatu stimulus yang menyebabkan nyeri sangat mudah dideteksi dan dil!kalisasi tempat rangsangan tersebut ter-adi pada kulit" Input n!ksius ditransmisikan ke k!rda spinalis dari berbagai u-ung saraf bebas pada kulit# !t!t# sendi# dura# dan is&era" $2?#22% /., &O%PONEN N*ERI NOSISEP'I
7anyak te!ri berusaha untuk men-elaskan dasar neur!l!gis dari nyeri n!siseptif# meskipun tidak ada satu te!ri yang men-elaskan se&ara sempurna bagaimana nyeri tersebut ditransmisikan atau diserap" Untuk memudahkan memahami fisi!l!ginya# maka nyeri n!siseptif dibagi atas < tahapan yaitu ; 2" /" 0" <"
1ransduksi; Stimulus n!ksius yang kemudian ditransf!rmasikan men-adi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada u-ung bebas saraf sens!rik" 1ransmisi; Pr!pagasi atau perambatan dari impuls tersebut pada sistem saraf sens!rik ,!dulasi; Pr!ses interaksi antara sistem analgesik end!gen dengan input nyeri yang masuk di k!rnu p!steri!r medula spinalis Persepsi; Adanya interaksi antara transduksi# transmisi# dan m!dulasi yang kemudian membentuk suatu pengalaman em!si!nal yang sub-ektif"
'ransduksi
Pada nyeri n!siseptif# fase pertamanya adalah transduksi# k!nersi stimulus yang intens apakah itu stimuli kimia+i seperti p@ rendah yang ter-adi pada -aringan yang meradang# stimulus panas diatas
27
Pr!stan!id $pr!staglandin# leuk!trin dan asam hidr!ksida% adalah pr!duk -alur reaksi asam arakid!nat dan merupakan mediat!r(mediat!r utama hiperalgesia yang menyertai peradangan" Pr!staglandin $PG% dan leuk!trin menyebabkan sensitisasi resept!r perifer# menurunkan ambang rangsangnya# dan meningkatkan resp!n terhadap stimuli" *inin# misalnya bradikinin dan kailidin lainnya mempunyai banyak fungsi pr!(inflamasi# seperti pelepasan PG# sit!kinin# dan radikal(radikal bebas dari berbagai sel degranulasi sel mast dan pelepasan histamin dan stimulasi neur!n simpatis untuk mengubah kaliber)ukuran pembuluh darah" *inin -uga berk!ntribusi pada ekstraasasi plasma dengan &ara menimbulkan k!ntraksi sel end!tel pembuluh darah" 7radikinin dan PG terutama PGE/ merangsang neur!n se&ara langsung# memulai hantaran impuls nyeri di sepan-ang -alur n!siseptif" .ilatasi pembuluh darah perifer dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah disebabkan !leh pelepasan substansi P akibat refleks aks!n saraf yang &edera" Peningkatan permeabilitas pembuluh darah tersebut yang diikuti !leh pelepasan mediat!r(mediat!r as!aktif dari sel mast akan menimbulkan peradangan $udem neur!genik%" Peningkatan permeabilitas pembuluh darah -uga mengakibatkan ekstraasasi Cat(Cat alg!genik $Cat yang menimbulkan nyeri% misalnya histamin dan ser!t!nin" @istamin -uga dapat dilepaskan dari sel mast ketika mengalami degranulasi# dimana degranulasi sel mast dipi&u !leh substansi P# kinin# interleukin 2 dan nere gr!+th fa&t!r $NGF%" @istamin beker-a pada neur!n sens!ris untuk menghasilkan nyeri dan rasa gatal" Stimulasi neur!n sens!ris !leh histamin dapat menyebabkan pelepasan neur!peptida dan PG yang kemudian akan semakin memperberat peradangan dan hiperalgesia" ,ediat!r( mediat!r inflamasi ini akan meningkatkan sensitiitas atau kepekaan n!sisept!r# udem neur!genik dan hiperalgesia -aringan di sekitar &edera atau luka" 2D 'ransmisi
.isini ter-adi transfer inf!rmasi dari neur!n n!siseptif primer ke neur!n di k!rnu d!rsalis# selan-utnya ke neur!n pr!yeksi yang akan meneruskan impuls ke !tak" 1ransmisi ini melibatkan pelepasan asam amin! de&arb!8ili& glutamate# -uga peptida seperti substantia P yang beker-a pada resept!r penting di neur!n p!st( sinapti&" Selan-utnya ini akan memungkinkan transfer yang &epat dari input mengenai intensitas# durasi# l!kasi# dari stimuli perifer yang berbeda l!kasi" *etika transduksi signal sudah ter-adi maka impuls dihantarkan melalui serabut A(delta dan serabut 3 k!rnu d!rsal medulla spinal" Serabut saraf tersebut bersinap pada lapisan superfi&ial lamina Reksa ; sinaps serabut A(delta pada lamina I#II# dan B sinaps serabut 3 pada lamina I dan II" 7erbagai neur!transmitter dilepaskan !leh neur!n &!(n!siseptif tingkat satu diantaranya adalah substansi P dan Peptida gen kalsit!nin $GR1% ysng akan memperluas C!na pelepasan substansi P pada medulla spinal yang berk!ntribusi terhadap peningkatan eksitabilitas" *emudian substansi P memi&u pelepasan asam amin! eksitat!ris misalnya aspartat dan glutamat yang beker-a pada resept!r A,P $/' amin!(0(hidr!ksi(6(metil(is!ksaC!l pr!pi!nat% dan resept!r(resept!r N,.A $N(
28
metil(.(aspartat%" Peningkatan transmisi sinap yang disebabkan !leh asam amin! eksitat!ris setelah pelepasan substansi P akan memi&u peningkatan yang terus menerus pelepasan glutamat atau N,.A !leh neur!n k!rnu d!rsal" Peningkatan dep!larisasi ini akan menyebabkan peningkatan pelepasan neur!kin ke dalam p!stsinaptik yang akan memi&u perubahan yang persisten pada eksitabilitas sel)+ind(up" Selain itu# stimulasi nyeri berulang pada k!rnu d!rsal dapat mengakibatkan peningkatan -umlah neur!n yang mempunyai inti yang mengekspresikan pr!tein 3(f!s yaitu sebuah pr!tein yang diduga terlibat pada ingatan tentang nyeri"2> Se&ara umum# ada dua &ara bagaimana sensasi n!siseptif dapat men&apai susunan saraf pusat# yaitu melalui traktus ne!spin!thalami& untuk ”nyeri &epat ' sp!ntan” dan traktus pale!spin!thalami& untuk ”nyeri lambat”" 2D Pada traktus ne!spin!thalamik# nyeri se&ara &epat bertransmisi melalui serabut A(O dan kemudian beru-ung pada k!rnu d!rsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada ne!spin!thlamaik melalui bantuan suatu neur!transmitter" Aks!n dari neur!n ini menu-u ke !tak dan menyebrang ke sisi lain melalui &!mmisura alba anteri!r# naik keatas dengan &!lumna anter!lateral yang k!ntralateral" Serabut ini kemudian berakhir pada k!mpleks entr!basal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada k!rteks s!mat!sens!rik" Nyeri &epat(sp!ntan ini dirasakan dalam +aktu 2)2? detik dari suatu stimulus nyeri ta-am# tusuk# dan g!res" Pada traktus pale!spin!thalamik# nyeri lambat dihantarkan !leh serabut 3 ke lamina II dan III dari &!rnu d!rsalis yang dikenal dengan substantia gelatin!sa" Impuls kemudian diba+a !leh serabut saraf yang berakhir pada lamina B# -uga pada k!rnu d!rsalis# bersinaps dengan neur!n yang bergabung dengan serabut dari -alur &epat# menyebrangi sisi berla+anan ia &!mmisura alba anteri!r dan naik ke aras melalui -alur anter!lateral" Neur!n ini kemudian berakhir dalam batang !tak# dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan yang lainnya pada medulla# p!ns# dan substantia grisea sentralis dari te&tum mesen&ephal!n" Sebenarnya terdapat beragam -alur khusus hantaran sinyal dari kerusakan -aringan diba+a ke berbagai tu-uan# dimana dapat mempr!!kasi pr!ses k!mpleks" 1ransmisi n!siseptif sentripetal memi&u berbagai -alur; spin!reti&ular# spin!mesen&ephali&# spin!limbi&# spin!&eri&al# dan spin!thalami&" 1raktus spin!reti&ular memba+a -alur aferen dari s!mat!sens!rik dan is&er!sens!rik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang !tak" 1raktus spin!mesen&ephalik mengandung berbagai pr!yeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus dien&ephali" 1raktus spin!limbik termasuk dari bagian spin!hip!talamik yang men&apai kedua bagian lateral dan medial dari hyp!thalamus dan kemudian traktus spin!amygdala yang meman-ang ke nukleus sentralis dari amygdala" 1raktus spin!serikal# seperti spin!thalamik memba+a sinyal ke thalamus" %odulasi
29
Pada fase m!dulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi n!sisepsi berupa suatu analgesi& end!gen" *!nsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat# fisi!l!gik# dan m!rf!l!gi dari sirkuit yang termasuk k!neksi antara periaJuedu&tal gray matter dan nu&leus raphe magnus dan f!rmasi retikuler sekitar dan menu-u ke medulla spinalis" Analgesik end!gen meliputi ; ( =piat end!gen ( Ser!t!nergik ( N!radrenergik $N!repinephri&% Sistem analgesik end!gen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di k!rnu p!steri!r dan pr!ses desendern yang dik!ntr!l !leh !tak sese!rang# k!rnu p!steri!r diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka dalam menyalurkan input nyeri" Pr!ses m!dulasi ini dipengaruhi !leh kepribadian# m!tiasi# pendidikan# status em!si!nal kultur sese!rang"
Persepsi
Fase ini merupakan titik kesadaran sese!rang terhadap nyeri# pada saat indiidu men-adi sadar akan adanya suatu nyeri# maka akan ter-adi suatu reaksi yang k!mpleks" Persepsi ini menyadarkan indiidu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian indiidu itu dapat bereaksi" Serabut afferen n!siseptik tingkat dua mempunyai badan sel yang terletak di dalam k!rnu d!rsal medulla spinal yang mempr!yeksikan aks!n ke pusat(pusat di SSP yang bertanggung(-a+ab untuk peng!lahan inf!rmasi n!siseptik" Seperti di-elaskan sebelumnya# sebagian besar serabut(serabut asenden akan menyilang di dalam traktus spin!talamik sebelum ber-alan ke kranial" Sebagian besar neur!n yang terdapat pada traktus spin!talamik adalah neur!n(neur!n L.R atau neur!n( neur!n @1 yang akan ber-alan melalui p!ns# medulla !bl!ngata dan !tak tengah untuk berakhir pada area tertentu di talamus" .ari talamus# inf!rmasi aferen akan di ba+a ke k!rteks s!mat!sens!ris" 1rakrus spin!talamik -uga mengirim &abang( &abang k!lateral ke f!rmasi! retikularis" Impuls yang dihantarkan melalui traktus ini bertanggung-a+ab untuk diskriminasi atau pembedaan sensasi nyeri dan resp!n(resp!n em!si!nal yang menyertainya" F!rmasi! retikularis kemungkinan bertanggung(-a+ab untuk peningkatan bangkitan atau dep!larisasi dan peningkatan aspek k!mp!nen em!si!nal(afektif pada nyeri serta peningkatan refleks m!t!rik s!matik dan refleks m!t!rik !t!n!m" Aktiasi struktur supraspinal diperantarai !leh asam amin! eksitat!ris tetapi neur!transmiter yang terlibat pada peng!lahan inf!rmai n!siseptif di sentral belum diketahui dengan -elas"
/.7 $A%(ARAN &LINIS
30
*arakter nyeri dapat berariasi sesuai l!kasi atau sumber serta berdasarkan durasinya misalnya apakah nyeri melibatkan struktur s!matik superfi&ial $kulit%# struktur s!matik isera # atau kerusakan SSP atau system saraf tepi $SS1%" Nyeri -uga dapat berariasi berdasarkan &ara transmisi yang menimbulkan fen!mena ru-ukan" Nyeri akut memperlihatkan resp!ns neur!l!gi& yang terukur yang disebabkan !leh stimulus simpatis yang disebut sebagai hiperaktiitas aut!n!m sehingga memperlihatkan takikardi# takipnea# meningkatnya aliran darah perifer# meningkatnya tekanan darah dan dibebaskannya katek!lamin" Pr!t!tipe untuk nyeri akut adalah nyeri pas&a !perasi" *ualitas# intensitas# dan durasi nyeri berkaitan dengan sifat pr!sedur bedah" Setiap trauma# termasuk trauma bedah menyebabkan kerusakan -aringan" at(Cat yang menimbulkan nyeri yang dibebaskan ke dalam -aringan yang &edera menurunkan ambang nyeri" Nyeri s!matik superfi&ial berasal dari struktur(struktur superfi&ial kulit dan -aringan subkutis" Stimulus yang efektif untuk menimbulkan nyeri di kulit dapat berupa rangsangan mekanis# suhu# kimia+i# atau listrik" Apabila hanya kulit yang terlibat# nyeri sering dirasakan sebagai menyengat# ta-am# mengiris# atau seperti terbakar tetapi apabila pembuluh darah ikut berperan menimbulkan nyeri# sifat nyeri men-adi berdenyut" *ulit memiliki banyak saraf sens!ris sehingga kerusakan di kulit menimbulkan sensasi yang l!kasinya lebih akurat dan presisi yang lebih luas dibandingkan di bagian tubuh lain" 3!nt!hnya nyeri akibat tertusuk -arum atau teriris benda ta-am" Nyeri s!matik dalam menga&u kepada nyeri yang berasal dari !t!t# tend!n# ligamentum# tulang# sendi# dan arteri" Struktur(struktur ini memiliki lebih sedikit resept!r nyeri sehingga l!kalisasi nyeri sering tidak -elas" Nyeri dirasakan lebih difus daripada nyeri kulit dan &enderung menyebar ke daerah sekitarnya" Nyeri akibat suatu &edera akut pada sendi memiliki l!kalisasi yang -elas dan biasanya dirasakan sebagai rasa tertusuk# terbakar# atau berdenyut" 3!nt!hnya pada arthritis# yang dirasakan adalah nyeri pegal(tumpul yang disertai tertusuk apabila sendi bergerak" Nyeri tulang berasal dari resept!r nyeri di peri!steum dann l!kalisasi nyeri relatie kurang -elas# nyeri ini dirasakan sebagai rasa pegal(tumpul atau linu" Nyeri is&era menga&u kepada nyeri yang berasal dari !rgan tubuh" Resept!r nyeri is&era lebih -arang dibandingkan respt!r nyeri s!matik" Parenkim is&era relatie tifak sensitie terhadap sayatan# panas# atau &ubitan" ,ekanisme yang menilbulkan nyeri adalah peregangan atau distensi abn!rmal dinding atau kapsul !rgan# iskemia# dan peradangan" Resept!r nyeri pada !rgan is&era tidak hanya beresp!n pada distensi ataupun peregangan tetapi -uga pada Cat(Cat kimia hasil inflamasi" Aferen isera biasanya serat tipe 3 dan sensasi nyeri yang dihasilkan biasanya memiliki kualitas tumpul atau pegal"
/.8 PENAN$ANAN
31
Nyeri n!siseptif timbul akibat stimulasi resept!r nyeri yang berasal dari !rgan is&eral atau s!matik" Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi -aringan# def!rmasi mekanik# in-uri yang sedang berlangsung atau destruksi" =leh karena itu penting untuk men&ari dan meng!bati -aringan yang rusak atau yang mengalami inflamasi sebagai penyebab nyeri" Sebagai &!nt!h# pasien datang dengan nyeri n!siseptif akibat p!lymyalgia rheumati& maka diberikan k!rtik!ster!id sistemik" Akan tetapi# sementara men&ari penyebab nyeri# tidak ada pendapat yang melarang pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri" /? Nyeri n!sisepsi ini sendiri dapat berupa akut maupun kr!nik" 7eberapa literatur mengemukakan bah+a nyeri n!sisepsi yang akut itu berupa kerusakan s!ft tissue# atau inflamasi" @al ini lebih mudah ditangani# yaitu dapat dengan menghilangkan penyebab nyeri itu sendiri misalnya seperti yang dikemukakan diatas# yaitu dengan pemberian !pi!id misalnya m!rfin# sedangkan yang n!n( !pi!id dapat berupa aspirin yang mekanisme ker-anya menginhibisi sintesis pr!staglandin dan AINS# parasetam!l" Selain itu dapat -uga diberikan analgesia regi!nal baik se&ara sederhana yaitu dengan bl!k saraf dan anestesi l!kal# maupun dengan tekn!l!gi tinggi berupa epidural infussi!n dan anastetik !pi!id l!kal" /? 1u-uan keseluruhan dalam peng!batan nyeri adalah mengurangi nyeri sebesar(besarnya dengan kemungkinan efek samping paling ke&il" 1erdapat dua met!de umum untuk terapi nyeri; farmak!l!gik dan n!n farmak!l!gik" /? Pendekatan farmak!l!gik 1erapi se&ara farmak!l!gis pada nyeri inflamasi yang utama adalah =AINS# 3=Q(/ inhibit!rs$&!8ib%# analgetika !pi!id# dan analgetika ad-uan" Nyeri akut dan nyeri kr!nik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda" Pada penderita nyeri akut# diperlukan !bat yang dapat menghilangkan nyeri dengan &epat" Pasien lebih dapat ment!lerir efek samping !bat daripada nyerinya" Pada penderita kr!nik# pasien kurang dapat ment!lerir efek samping !bat" Istilah “pukul dulu# urusan belakang” tampak &ukup tepat untuk menggambarkan prinsip tatalaksana nyeri akut" Prinsip peng!batan nyeri akut dan berat $nilai Bisual Anal!gue S&ale BAS D(2?% yaitu pemberian !bat yang efek analgetiknya kuat dan &epat dengan d!sis !ptimal" Pada nyeri akut# d!kter harus memilih d!sis !ptimum !bat dengan mempertimbangkan k!ndisi pasien dan keparahan nyeri" Pada nyeri kr!nik# d!kter harus mulai dengan d!sis efektif yang serendah mungkin untuk kemudian ditingkatkan sampai nyeri terkendali" Pemilihan !bat a+al pada nyeri kr!nik ditentukan !leh keparahan nyeri" Pr!t!k!l ini dikenal dengan nama L@= analgesi& ladder"2? =bat Anti Inflamasi N!n(Ster!id $=AINS% 5angkah pertama# sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang# menggunakan analgesik n!n!pi!id# terutama asetamin!fen$1ylen!l% dan =AINS" =AINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut dera-at ringan# penyakit meradang yang kr!nik seperti arthritis# dan nyeri akibat(kanker yang ringan" =AINS menghasilkan analgesia dengan beker-a di tempat &edera melalui
32
inhibisi sintesis pr!staglandin dari prekurs!r asam arakid!nat" .engan demikian# =AINS mengganggu mekanisme n!sisept!r aferen primer dengan menghambat sintesis pr!staglandin" Efek samping yang sering adalah iritasi GI)ulkus peptikum dan menghambat agregasi platelet" Inhibit!r 3=Q(/ spesifik $seperti &ele&!8ib dan lumira&!8ib% mengurangi resik! efek samping tersebut" Inhibit!r 3=Q(/ bersifat selektif karena hanya menghambat -alur 3=Q(/" 1idak terpengaruhnya -alur 3=Q(2 ini melindungi pr!duk(pr!duk pr!staglandin yang “baik” yang diperlukan untuk fungsi fisi!l!gis seperti melindungi muk!sa lambung dan filtrasi gl!merulus di gin-al"$4%3!nt!h dari =AINS adalah ; 2" A&etamin!phen A&etamin!phen merupakan terapi yang efektif dalam mana-emen nyeri n!siseptif" Pada nyeri akut ataupun kr!nik# a&etamin!phen -uga dapat dik!mbinasikan dengan !pi!id analgesi&s" .!sis maksimal dari a&etamin!phen untuk penggunaan -angka pendek adalah 6"??? mg per hari" .!sis maksimal harus diperhatikan dalam penggunaan !bat ini untuk menghindari efek sampingnya yaitu hepat!t!ksik" /? /" Aset!sal $asam asetilsalisilat# Aspirin% =bat ini memiliki aktiitas analgetik# antipiretik# dan antiinflamasi dan -uga memiliki efek antiplatelet sehingga dapat men&egah pembekuan darah" Sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan pembekuan darah $misalnya hem!fili%# sir!sis hati# tr!mb!sit!penia# atau pada pas&a !perasi"Aset!sal bersifat asam# dapat menyebabkan iritasi muk!sa lambung" Sebaiknya -angan diminum ketika lambung k!s!ng dan tidak direk!mendasikan bagi pasien yang memiliki ri+ayat gangguan lambung" .!sis aset!sal untuk de+asa ialah 0/6 mg(>6? mg# diberikan se&ara !ral tiap 0 atau < -am" Untuk anak 26(/? mg)kg77# diberikan tiap <(> -am dengan d!sis t!tal tidak melebihi 0#> g per hari" Penggunaan !bat ini dapat menyebabkan Reyes syndr!me $suatu gangguan serius pada sistem hepatik dan susunan saraf pusat%# sebaiknya tidak digunakan pada anak(anak di ba+ah 2/ tahun" 7eberapa referensi menun-ukkan bah+a /? pasien asma memiliki sensitiitas)alergi terhadap aspirin" Sebaiknya !bat ini tidak digunakan pada pasien dengan ri+ayat alergi $rinitis# urtikaria# asma# anafilaksis# dll%" Aspirin sebaiknya tidak digunakan pada +anita hamil karena dapat memperpan-ang +aktu kelahiran dan meningkatkan resik! pendarahan pas&a kelahiran $p!st(partum%" /2 0" Asam ,efenamat =bat ini memiliki khasiat analgetik# antipiretik dan anti(inflamasi yang &ukup# tapi tidak lebih kuat daripada aset!sal" Asam mefenamat bersifat asam sehingga dapat menyebabkan gangguan lambung" =bat ini sebaiknya -angan diminum pada saat perut k!s!ng# atau pada pasien dengan ri+ayat gangguan saluran &erna)lambung" Efek sampingnya adalah diare# tr!mb!sit!penia# anemia hem!litik# dan ruam kulit" Penggunaan !bat ini tidak direk!mendasikan untuk penggunaan pada anak(anak dan +anita hamil serta tidak digunakan dalam -angka
33
+aktu lebih dari seminggu# dan pada pemakaian lama perlu dilakukan pemeriksaan darah"/2 3=Q(/ inhibit!rs .alam perbandingannya dengan =AINS k!nensi!nal# mun&ul suatu hip!tesis yang disebut sebagai hip!tesis 3=Q(/ $the 3=Q(/ hyp!thesis%" @ip!tesis ini mengatakan bah+a pada d!sis efektif yang sama# &!8ib akan menyebabkan efek samping gastr!intestinal berat yang lebih sedikit dibandingkan dengan =AINS n!nselektif k!nensi!nal" @ip!tesis ini didasarkan pada asumsi bah+a; a% penghambatan terhadap 3=Q(/ hanya sedikit dan seperlunya untuk efek analgesik)antiinflamasinya# dan b% penghambatan terhadap 3=Q(2 sebagian besar akan menimbulkan ter-adinya t!ksisitas gastr!intestinal yang serius" Sampai saat ini masih banyak pertanyaan tentang pasien manakah yang diperb!lehkan mendapat penghambat 3!8(/ selektif sebagai pilihan pertama dibanding dengan =AINS n!n( selektif" *!nsensus yang ada menyatakan bah+a penghambat 3!8(/ selektif dapat diberikan pada pasien dengan risik! tinggi ter-adi k!mplikasi gastr!intestinal tetapi tidak pada pasien dengan risik! rendah" /2 3!8ibs adalah salah satu &!nt!h 3=Q(/ inhibit!r dan merupakan terapi yang efektifdalam mana-emen nyeri n!siseptif" 3!8ibs dapat digunakan sebagai m!n!terapi pada nyeri akut dan -uga dapat dik!mbinasikan dengan analgesi& !pi!id pada nyeri kr!nik" Penggunaan r!fe&!8ib memperke&il resik! ter-adinya k!mplikasi pada lambung" Efek samping dari !bat ini adalah dapat meningkatkan resik! ter-adinya hipertensi# 3@F# dan gagal gin-al" 2 Analgesik =pi!id Analgesik !pi!id merupakan kel!mp!k !bat yang memiliki sifat(sifat seperti !pium atau m!rfin" =pi!id saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia dan digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sedang(berat sampai berat" Analgesik !pi!id efektif dalam penanganan nyeri n!siseptif maupun neur!patik" =bat(!bat ini merupakan pat!kan dalam peng!batan nyeri pas&a!perasi dan nyeri terkait kanker" ,!rfin adalah salah satu !bat yang paling luas digunakan untuk meng!bati nyeri berat dan masih men-adi standar pembanding untuk menilai !bat analgesik lain"24 Resept!r !piat ada 0 yaitu −
Resept!r T $mu% ; 7erperan dalam Analgesia supraspinal# depresi# respirasi#
−
Euf!ria# *etergantungan Resept!r $kappa% ; 7erperan dalam analgesia spinal# mi!sis# sedasi Resept!r O $delta% ; disf!ria# halusinasi# stimulasi pusat as!m!t!r"
−
Efek analgetik yang ditimbulkan !leh !pi!id terutama ter-adi sebagai akibat ker-a !pi!id pada resept!r T" Resept!r dan O dapat -uga ikut berperan dalam menimbulkan analgesia terutama paa tingkat spinal" ,!rfin -uga beker-a melalui resept!r dan O# namun belum diketahui besarnya peran ker-a m!rfin melalui
34
kedua resept!r ini dalam menimbulkan analgesia" =pi!d menimbulkan analgesia dengan &ara berikatan dengan resept!r !pi!id yang terutama didapatkan di SSP dan medulla spinalis yang berperan pada transmisi dan m!dulasi nyeri" *etiga -enis resept!r ini didapatkan di k!rdu d!rsalis medulla spinalis" Resept!r didapatkan baik pada saraf yang mentransmisi nyeri di medulla spinalis maupun pada afferent primer yang merelai nyeri" Ag!nis !pi!id melalui ketiga resept!r ini pada u-ung prasinaps aferen primer n!siseptif mengurangi pelepasan transmitter dan selan-utnya menghambat saraf yang mentransmisi nyeri di k!rnu d!rsalis medulla spinalis" .engan demikian# !pi!id memiliki efek analgetik yang kuat melalui pengaruh pada medulla spinalis" 24 =bat(!bat g!l!ngan !pi!id memiliki p!la efek samping yang sangat mirip# termasuk depresi pernapasan# mual# muntah# sedasi# dan k!nstipasi" Selain itu# semua !pi!id berp!tensi menimbulkan t!leransi# ketergantungan# dan ketagihan $adiksi%" 2 3!nt!h analgesik !pi!id adalah ; 2"
,!rfin
,!rfin digunakan sebagai standar analgesik !piat lain" Umumnya diberikan se&ara s"&"# i"m# i" .!sis !ral / 8 d!sis in-eksi" ,!rfin digunakan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat di!bati dengan analgesi& n!n(!pi!id" Efek samping dari m!rfin adalah depresi respirasi# mual( muntah# k!nstipasi# dll" /"
,eperidin
,eperidin menimbulkan analgesia# sedasi# euph!ria# depresi napas dan efek sentral lain" Efek analgetik meperidin serupa dengan efek analgetik m!rfin" Efek analgetik meperidin timbul 26 menit setelah pemberian !ral dan men&apai pun&ak dalam / -am" ,eperidin hanya digunakan untuk menimbulkana analgesia dan diindikasikan atas dasar masa ker-anya lebih pendek daripada m!rfin" ,eperidin diberikan per!ral atau I, dengan d!sis 6?(2?? mg" Efek sampingnya adalah pusing# berkeringat# mulut kering# euph!ria# palpitasi# dll" 0"
,etad!n
:enis nyeri yang dapat dipengaruhi metad!n sama dengan -enis nyeri yang dapat dipengaruhi !leh m!rfin" Efek analgetik mulai timbul 2?(/? menit setelah pemberian parenteral atau 0?(>? menit setelah pemberian !ral" ,etad!n digunakan sebagai pengganti m!rfin untuk men&egah dan mengatasi ge-ala putus !bat yang ditimbulkan !leh !bat tersebut" ,etad!n menyebabkan efek samping berupa perasaan ringan# pusing# kantuk# fungsi mental terganggu# berkeringat# pruritus# mual dan muntah"
Pendekatan N!nfarmak!l!gik
35
,et!de n!n farmak!l!gik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi men-adi dua kel!mp!k; terapi dan m!dalitas fisik serta strategi k!gnitif(perilaku" 1erapi fisik untuk meredakan nyeri men&akup beragam bentuk stimulasi kulit $pi-at# stimulasi saraf dengan listrik transkutis# akupungtur## aplikasi panas atau dingin# !lahraga%" Sedangkan# startegi k!gnitif(prilaku bermanfaat dalam mengubah persepsi pasien terhadap nyeri# dan member pasien perasaan yang lebih mampu untuk mengendalikan nyeri" Strategi ini men&akup relaksasi# pen&iptaan khayalan $imagery%# hypn!sis# dan bi!feedba&k"
36
DA'AR P)S'A&A
2" Arg!ff 3E" ,anaging Neur!pathi& Pain; Ne+ Appr!a&hes F!r 1!dayVs 3lini&al Pra&ti&e" /" ,eliala 5 " Neuralgia *ranial# dalam ,eliala 5# Suryamihar-a A# Purba :S dkk $/?"?2% Nyeri Neur!patik; Pat!fisi!l!gi dan Penatalaksanaan 0" Nati!nal Institute !f Neur!l!gi&al .is!rders and Str!ke" $/?2/% <" Ri&heimer S" Understanding neur!pathi& pain" Aailable fr!m UR5 ; http;))+++"spineunierse"&!m 6" Sadeli# @enny A $/?2/%" *ega+atdaruratan Neur!l!gi" 7ab 2? Nyeri Neur!patik .alam Penatalaksanaan Nyeri" >" Snell# Ri&hard S $/?2?%" 3lini&al Neur!anat!my Snell" 3hapter 0" Nere Fibers# Peripheral Nere# Re&ept!r Efe&t!r Ending# .ermat!me and ,us&le A&tiity; 5ippin&!t Lilliam Lilkin D" Bi&t!r ,auri&e# R!pper Allan @ $/??6% Adams and Bi&t!rs Prin&iple!f neur!l!gy" 4th editi!n" 3hapter 4" Pain" 4" Bi&t!r ,auri&e# R!pper Allan @ $/??6% Adams and Bi&t!rs Prin&iple!f neur!l!gy" 4th editi!n" Gullaine 7arre Syndr!me "
Lilliams# .aniel 1 $/??6%" ,errits Neur!l!gy 22th Editi!n" 3hapter 2>/ S!mat!f!rm .is!rder
2?" @e!ng# S1" Pain and N!&i&epti!n" W!nlineX /??< W&ited /?2? N!ember 26X ; Aailable fr!m ; +++"ans+ers"&!m)t!pi&)pain(and(n!&i&epti!n 22" Ri&heimer#S"Understanding n!&i&eptie and neur!pathi& pain" W!n lineX /??> W&ited /?2? N!ember 26X ; Aailable fr!m ; +++"helpf!rpain"&!m)ar&h/???de&"htm 2/" ,eliala 5# PinC!n R" 7reakthr!ugh in ,anagement !f A&ute Pain" Wserial !n lineX" .e&ember /??D W&ited /?2? N!ember 26X ; B!lume /? Number <" Aailable fr!m ; UR5;http;))+++"de8amedi&a"&!m)images)publi&ati!nYupl!ad?D2/?00DD 20??22>><>2?6!kt(n!/??D/?ne+"pdf 20" Penar#5" N!&i&epti!n"W!n lineX "/??? W&ited /?2? N!ember 26X ; aailable fr!m; 2<" http;))serendip"brynma+r"edu)e8&hange)n!de)2D2/#
37
