referat
HEMATURIA
Pembimbing: Dr. RACHMAT GUMELAR, SP.A
Disusun Oleh: AVICENA M IQBAL 110.2001.049
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHAT K ESEHATAN AN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SLAMET GARUT PERIODE 7 MEI – 1 !ULI "##7 $AKULTAS KEDOKTERAN UNI%ERSITAS &ARSI !AKARTA
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Assalamual aikum Wr. Wr. Wb Dengan Dengan mengu mengucap capka kan n puji puji dan syuku syukurr kepada epada All Alla a !WT" !WT" kare karena na atas atas rid# rid# dan ramat ramat yang yang diberi diberika kan$% n$%ya" ya" refer referat at yang yang berjudul &Hematuria' ini dapat diselesaikan.
Adapu Ad apun n maksu maksud d dari dari penyus penyusuna unan n referat eferat ini adala adala untuk untuk memenui sala satu tugas dalam menjalankan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu (enyakit Anak )akultas *ed#kteran Uni+ersitas ,AR!I peri peri#d #de e - MEI MEI /0 1U2I 1U2I 34 3444- di Ruma uma !aki !akitt Umum Umum Daer Daera a dr. dr. !lamet 5arut.
Dalam Dalam kesem kesempat patan an ini penyu penyusun sun juga juga ingin ingin menguc mengucapk apkan an banyak banyak terim terima a kasi kasi kepa kepada da Dr. Dr. RA6HMA A6HMAT T 5UME2 5UME2AR AR"" !( !(.A .A atas atas bimbingannya dalam penyusunan referat ini. 1uga kepada seluru teman$teman atas dukungannya selama ini.
(enyusun menyadari ba7a referat ini tidak lepas dari segala kekurangan dan keterbatasn. 8le karena itu kritik dan saran yang bersif bersifat at memban membangun gun sangat sangat diara diarapk pkan an dari dari semua semua piak. piak. Akir Akir kata"
sem#ga
referat
ini
berguna
bagi
semua
piak
membacanya.
5arut" 1uni 344-
(enyusun
yang
DAFTAR ISI
Halaman
*ata
pengantar9999999999999999999999999. i
Daftar
isi9999999999999999999999999999.. ii
(endauluan99999999999999999999999999.. / De:nisi99999999999999999999999999999.. 3 (enentuan asal perdaraan999999999999999999.. ; Eti#l#gi
99999999999999999999999999999 0
(endekatan diagn#sis999999999999999999999.. /< (enatalaksanaan 999999999999999999999999 3/ Tinjauan pustaka99999999999999999999999.. . iii
PENDAHULUAN Hem'(u)i' me'ns (h'( )e* bl++* ,ells ')e in (he u)ine- U)ine *+es n+( n+)m'll. ,+n('in )e* bl++* ,ells be,'use (he /il(e)s in (he 0i*ne. )e2en( bl++* /)+m en(e)ing (he u)ine- In hem'(u)i'3 (he /il(e)s +) +(he) ')(s +/ (he u)in'). ()',( 'll+4 bl++* (+ le'0 in(+ (he u)ine- Mi,)+s,+i, hem'(u)i' me'ns (h'( (he bl++* is *e(e,(e* +nl. 4i(h ' mi,)+s,+e3 4hile g)+ss hem'(u)i' me'ns (he u)ine 'e')s )e* +) (he ,+l+) +/ (e' +) ,+l'- Mi,)+s,+i, hem'(u)i' in 'n +(he)4ise he'l(h. ,hil* *+es n+( usu'll. nee* (+ be in2es(ig'(e* unless i( is )esen( in '( le's( (h)ee u)ine (es(s +2e) se2e)'l m+n(hsH+4e2e)3 i/ (he ,hil* h's high bl++* )essu)e3 ,h)+ni, 0i*ne. *ise'se +) )+(ein in (he u)ine3 (hen hem'(u)i' sh+ul* be in2es(ig'(e* )+m(l. 5 What is the definition of hematuria? Commonly thought to be greater than 5 rbc's per HPF on spun urine. A dipstick test will detect red blood cells but also will detect myoglobin and hemoglobin. After a positive dipstick, it is imperative to do a urine analysis. Other causes of dark urine include beets, blackberries, pyridium, rifampin, urate crystals, myoglobin and hemoglobin. Myoglobinuria may be seen after burns, crush injuries, myositis, and prolonged generalized seizures. Hemoglobinuria is most commonly associated with hemolytic anemias. The patients urine had +3 protein, +3 blood, 1.025 spg. There were rbc and wbc casts and there were no bacteria. Casts in the urine usually indicate glomerular involvement but the absence of cast does not rule out glomerular pathology. Blood of glomerular origin will often have deformed red cells on phase-contrast microscopy. Gross hematuria will often have proteinuria but the presence of casts will point to a glomerular etiology of the protein and blood. Based on the history , physical exam, and urine findings, this child most likely has post streptococcal acute glomerular nephritis(PSAGN) secondary to a nephrogenic strain of streptococcus pyogenes causing impetigo 2 weeks ago in this child. This should be confirmed by doing ASO and anti-DNAse B titers, BUN and Creatinine, and complement levels. The child should be monitored closely paying attention to
blood pressure, daily weights, urine output and po input. The urine may continue to contain red blood cells for many months and the C3 complement usually returns to normal levels in 6-8 weeks. Most of the PSAGN patients recover completely.
Hematuri dapat diliat secara makr#sk#pik atau mikr#sk#pik dengan jumla lebi dari < eritr#sit=lapang pandang kecil pada 3 kali pemeriksaan berturut$turut. Dara yang terliat pada urine dapat merupakan asil suatu pr#ses yang melibatkan segala segmen pada saluran kemi dari gl#merulus sampai uretra. Ri7ayat medis pasien dan keluarganya di masa lampau dan sekarang penting untuk e+aluasi pada setiap anak yang mengalami ematuria dan dapat merupakan ara untuk mengarakan uji diagn#stik selanjutnya. Urinalisis
sendiri
dapat
membantu
untuk
menunjukkan
asal
pendaraan. !ecara makr#sk#pis" urine pada ematuria gl#merular umumnya ber7arna c#klat seperti te. !ering ditemukan adanya eritr#sit berbentuk dism#r:k" pembentukan silinder" dan pr#teinuria. (erdaraan yang berasal dari saluran kemi yang lebi distal biasanya urine ber7arna mera" dan secara m#rf#l#gis eritr#sit terliat n#rmal. (ada pemeriksaan mikr#sk#pik" tidak adanya eritr#sit pada asil tes dipstick yang p#sitif atau urine yang ber7arna
mera
em#gl#binuria"
kec#klatan
mi#gl#binuria"
biasanya atau
menunjukkan
eksresi
>at
adanya
7arna
yang
teringesti.
Hematuria yang berarti adanya dara mera di dalam urine baik secara makr#sk#pik maupun mikr#sk#pik" merupakan suatu gejala yang sering memba7a penderita ke tempat praktek d#kter maupun ke ruma sakit. Hematuria makr#sk#pik menyebabkan urine ber7arna mera atau c#klat seperti air cucian daging. (erlu diperatikan ba7a tidak semua urine atau >at tertentu dapat mnyebabkan urine ber7arna mera" seperti ?
/. Makanan
? makanan yang mengandung antr#cyanin
dan pe7arna dalam kue atau permen. 3. 8bat$#batan
? :na>#piridin" fenindi#n" fen#ti>in" rifamisin"
kl#rpr#ma>in. ;. >at$>at tertentu ? billirubin" urat" mi#gl#bin dan em#gl#bin. Untuk dapat mengetaui apaka urin yang ber7arna mera tersebut adala ematuria atau bukan" arus diperiksa adanya eritr#sit dalam urine segar./
DEFINISI
Terdapat beberapa istila yang dipakai dalam klinik yaitu ? /.
Hematuria asimtomatik
? Hematuria yang merupakan
gejala tunggal atau ematuria tanpa rasa sakit @painless hematuria. 3.
Hematuria simtomatik ? Hematuria yang ditemukan bersama dengan gejala lain atau ematuria yang disertai rasa sakit kalau miksi @disuria.
;.
Hematuria persisten
? Hematuria yang timbul pada tiap kali
miksi @biasanya bersifat mikr#sk#pis. 0.
Hematuria rekuren
? ematuria yang diselingi #le urine
n#rmal @kuning jerni @biasanya bersifat makr#sk#pik. <.
Hematuria makroskopik
? Terdapat dara dalam urine
yang menyebabkan urine ber7ana mera atau c#klat. B.
Hematuria mikroskopik ? Terdapat eritr#sit dalam urine tanpa perubaan 7arna urine yang diketaui dengan test kimia atau diliat diba7a mikr#sk#p. Diagn#sis ematuri dapat dibuat bila pada pemeriksaan sedimen urin yang suda disentrifus" di ba7a mikr#sk#pis dengan memakai kamar itung ditemukan /4
eritr#sit=ml
atau
secara
langsung
ditemukan
;$<
eritr#sit=lpb. (ada umumnya ; eritr#sit=lpb diterima sebagai
batas atas nilai n#rmalC tetapi batasan ini tidak berlaku bagi perempuan yang sedang menstruasi atau bila urin diper#le dengan cara kateterisasi. (endapat lain mengatakan ba7a ematuria terjadi bila jumla eritr#sit /$3=2(.
/
PENENTUAN ASAL PENDARAHAN
Dengan mengetaui asal pendaraan " eti#l#gi ematuria akan lebi
muda ditentukan.
!uatu pemeriksaan sederana yang
dipakai untuk menentukan asal pendaraan" yaitu ?
/. Uji tabung ; gelas Urin ditampung pada a7al" pertengaan" dan akir miksi dalam tabung yang berbeda? $
Hematuria a7al @initial ematuria ? bila tabung pertama lebi mera dari tabung lain" menunjukkan perdaraan dari uretra p#steri#r atau sten#sis meatus.
$
Hematuria akir @terminal ematuria ? bila tabung ketiga lebi mera" menunjukkan perdaraan berasal dari leer buli$buli atau uretra bagian pr#ksimal
$
Hematuria t#tal @t#tal ematuria ? bila semua tabung ber7arna mera" menunjukkan perdaraan berasal dari ginjal atau perdaraan buli$buli yang ebat" misalnya sistitis em#ragik akut yang disebabkan #le +irus.
3. (emeriksaan diba7a mikr#sk#p $
ila ditemukan t#rak eritr#sit atau t#rak granuler berarti berasal dari ginjal.
$
M#rf#l#gi
eritr#sit
?
bila
ematuria
berasal
dari
gl#merulus" maka tampak eritr#sit dengan bentuk" besar" dan kandungan em#gl#bin yang tidak sama. !ebaliknya"
bila
perdaraan
berasal
dari
n#n
gl#merulus" seperti dari tum#r" batu" I!* bagian ba7a" maka
tampak
eritr#sit dengan besar" bentuk dan
kandungan em#gl#bin yang sama. /
ETIOLOGI
Hematuria pada anak bisa disebabkan #le bermacam$macam penyebab dari trauma sampai kelainan sistem pembekuan. !elain itu juga dapat disebabkan #le kelainan yang diturunkan maupun didapat. eberapa penyakit di antaranya tidak ganas dan tidak pr#gresif tetapi lainnya dapat merupakan penyakit saluran kemi atau bagian tubu lainnya yang cukup berbaaya. egitu pula sumber perdaraan bisa berasal dari berbagai tempat di saluran kemi" mulai dari kapiler gl#merulus sampai uretra anteri#r. (ada anak" ematuri karena penyakit parenkim ginjal lebi sering daripada #rang de7asa.
(enyebab ematuria antara lain ?
/. erasal dari ginjal /./
(erdaraan gl#merulus
$
Glomerulunefritis akut *asus klasik gl#merul#nefritis akut menyusul infeksi tengg#r#kan atau kadang$kadang pada kulit pada masa laten
/
sampai
3
minggu.
8rganisme
penyebab
biasanya strept#k#k beta em#litik grup A tipe /3 @infeksi tengg#r#k dan 0F @infeksi kulit dan jarang disebabkan
#le
sebenarnya
bukan
penyebab strept#k#k
yang yang
lain.
%amun
menyebabkan
kerusakan pada ginjal" diduga terdapat satu antib#di yang
ditujukan
teradap
antigen
kusus
yang
merupakan unsur membran plasma spesi:k strept#k#k. Terbentuk k#mpleks antigen$antib#di dalam dara yang bersikulasi tersebut
kedalam secara
membrana
gl#merulus mekanis
basalis.
dimana
k#mpleks
terperangkap
!elanjutnya
dalam
k#mplemen
akan
ter:ksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leuk#sit p#lim#rf#nuklear @(M% dan tr#mb#sit menuju tempat lesi. )ag#sit#is dan pelepasan en>im lis#s#m juga merusak end#tel dan membrana basalis gl#merulus. !ebagai resp#ns teradap lesi yang terjadi" timbul
pr#liferasi
mesangium
dan
sel$sel
end#tel
selanjutnya
yang
sel$sel
diikuti
epitel.
sel
Akibat
semakin meningkatnya keb#c#ran kapiler gl#merulus" maka pr#tein dan sel dara mera dapat keluar kedalam kemi yang sedang dibentuk #le ginjal" mengakibatkan pr#teinuria dan hematuria. $
Glomerulonefritis kronik 5l#merul#nefritis
kr#nis
iala
diagn#sis
klinis
berdasarkan ditemukannya ematuria dan pr#teinuria yang menetap. Hal ini dapat terjadi karena eksaserbasi berulang dari gl#merul#nefritis akut yang berlangsung dalam 7aktu beberapa bulan atau beberapa taun. Tiap$tiap eksaserbasi akan menamba kerusakan pada ginjal seingga terjadi kerusakan t#tal yang berakir dengan gagal ginjal. $
Syndrome nefrotik Hematuria mikr#sk#pis mungkin disertai dengan edema" pr#teinuria" ip#albuninemia" iperlipidemia merupakan tanda kas dari sindr#m nefr#tik. *elainan pat#genetik yang mendasari iala karena kenaikan permeabilitas dinding kapiler gl#merulus. !indr#m nefr#tik terjadi
pada
;
p#la
gl#merulus
m#rf#l#gi.
tampak
(ada
lesi$minimal
n#rmal
atau
@G<"
menunjukkan
penambaan minimal pada sel mesangium dan matriks. *el#mp#k pr#liferatif mesangium @< ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium dan matriks. Dengan imun#u#resensi" frekuensi endapan mesangium yang mengandung
IgM
dan
6;
tidak
berbeda
dengan
frekuensi yang diamati pada lesi$ minimal. (ada bi#psy penderita yang menderita lesi scler#sis setempat @/4" sebagian
besar
menunjukkan terutama
gl#merulus
pr#liferasi
gl#merulus
@jukstamedulare"
tampak
n#rmal
atau
,ang
lain"
mesangium.
yang
dekat
menunjukkan
dengan
medula
jaringan
parut
segmental pada satu atau lebi l#bulus. (enyakitnya sering
kali
pr#gesif"
akirnya
melibatkan
semua
gl#merulus" dan menyebabkan gagal ginjal stadium akir pada kebanyakan penderita. $
Syndrome Alport (e7arisan !indr#m Alp#rt paling sesuai dengan ganguan d#minan terkait$J. Ini menjelaskan perjalanan klinis yang berat pada laki$laki daripada 7anita. (ada bentuk terkait J" penyakit ini merupakan akibat dari mutasi pada gen yang mengk#de rantai alpa< k#lagen tipe IK. %efritis erediter Alp#rt terjadi pada anak$anak yang mengalami persisten"
ematuria
mikr#sk#pik
kadang$kadang
intermiten
terdapat
atau
ematuria
makr#sk#pik" pr#teinuria" insu:siensi ginjal pr#gesif" dan ganguan pendengaran sens#rineural. (ada gl#merulus dapat terjadi pr#liferasi mesangium dan penebalan dinding
kapiler"
menimbulkan
scler#sis
gl#merulus
pr#gesif. Atr#: tubulus" radang" dan :br#sis interstitial" dan sel busa @sel tubulus atau interstitial penu lipid n#nspesi:k terjadi jika penyakitnya menburuk. (ada
kebanyakan
penderita"
pemeriksaan
mikr#sk#pik
electr#n menunjukkan penebalan" penipisan" per#bekan" dan
pelapisan
membrana
basalis
gl#merulus
dan
tubulus. $
Nefropati IgA (enderita
dengan
kelainan
ini
menderita
gl#merul#nefritis dengan IgA sebagai immun#gl#bulin yang men#nj#l dalam endapan mesangium. i#psi ginjal menunjukkan
pr#liferasi
setempat
segmental
serta
penambaan matriks. eberapa menunjukkan pr#liferasi mesangium
menyeluru"
kadang$kadang
disertai
dengan pembentukan bulan sabit dan jaringan parut. IgA merupakan immun#gl#bulin utama yang diendapkan pada mesangium.
$
Glomerulopati membranosa 5l#merul#pati membran#sa adala penyebab sindr#m nefr#tik tersering pada #rang de7asa" tetapi jarang pada anak$anak dan jarang menyebabkan ematuria. Dengan mikrsk#p caaya" gl#merulus menunjukkan penebalan membrane basalis gl#merulus @5M difus" tanpa perubaan pr#l#ferasi yang bermakna. (eneblan ini agaknya disebabkan #le pr#duksi baan seperti membrane #le sel epitel +isceral dalam resp#nnya teradap k#mpleks imun yang diendapkan pada sisi epitel membrane. aan baru ini pada daera tertentu dapat
tampak
membrane
sebagai
basalis.
&t#nj#lan'
pada sisi epitel
Mikr#sk#pik
imun#ueresensi
memperliatkan adanya endapan granuler Ig5 dan 6;" yang melalui mikr#sk#p electr#n tampak berl#kasi disisi epitel
membrane.
(ada
anak"
gr#merul#pati
membran#sa paling la>im dijumpai pada umr dekade
kedua. (enyakitnya biasanya muncul seperti sindr#m nefr#tik. %amun" amper semua penderita menderita ematuria mikr#sk#pis dan kadang$kadang penderita menderita ematuria makr#sk#pis. Tekanan dara dan 6; n#rmal.
/.3 $
(erdaraan ekstra gl#merulus Pielonefritis akut atau kronis (iel#nefritis akut merupakan infeksi pada pel+is dan intertitium ginjal. E.c#li merupakan #rganisme penyebab infeksi yang paling sering ditemukan pada piel#nefritis akut. Adanya silinder leuk#sit membuktikan adanya infeksi terletak pada ginjal. 5injal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam jumla banyak dipermukaan ginjal tersebut. (iel#nefritis kr#nik adala cedera ginjal pr#gesif yang menunjukkan
kelainan
parenkimal pada pemeriksaan (IK" disebabkan #le infeksi berulang atau ineksi menetap pada ginjal. (iel#nefritis kr#nik terjadi pada pasien dengan infeksi saluran kemi yang juga mempunyai kelainan anat#mi utama pada saluran keminya" seperti KUR" #bstruksi atau kandung kemi neur#genik. (iel#nefritis kr#nik yang diseabkan #le KUR adala penyebab utama gagal ginjal taap akir pada anak$anak. $
Tumor ginjal %efr#blast#ma
adala
tum#r
ginjal
yang
banyak
menyerang anak berusia kurang dari /4 aun dan paling sering dijumpai pada umur ;"< taun. %efr#blast#ma sering dikenal dengan nama tum#r 7ilms. Tum#r berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema" str#ma dan epitel. Dari irisan abu$abu dan terdapat f#cus nekr#sis atau perdaraan. iasanya pasien diba7a ke d#kter karena diketaui perutnya membuncit atau
diketaui kencing berdara. (ada pemeriksaan (IK" tum#r
7ilms
menunjukkan
adanya dist#rsi system
pel+i#kalises. $
Trauma ginjal Trauma ginjal merupakan penyebab trauma terbanyak kedua setela cedera susunan saraf pada anak berusia / dan /0 taun. *ebanyakan cedera gnjal terjadi terus menerus akibat trauma tumpul abd#men atau panggul 7alaupun ematuria dapat terliat pada saluran kemi bagian ba7a. 5injal abn#rmal cenderung mengalami cedera dan dapat bermanifestasi sebagai kerusakan dengan trauma minimal. (ada anak yang mengalami cedera" e+aluasi ginjal dilakukan dengan piel#gra: intra+ena atau 6T$!can jika dapat cepat tersedia. *#ntusi# dan laserasi kecil dapat diatasi secara n#n #peratif" tetapi laserasi besar atau perdaraan ginjal yang mengancam ji7a dapat memerlukan pendekatan secara pembedaan. *#mplikasi penting pada trauma ginjal adala perdaraan yang terlambat" pembentukan abses" :stula arteri#+en#sa" dan #bstruksi ureter.
$
Ginjal polikistik Dikenal
juga
sebagai
penyakit
p#liistik
de7asa
"
gangguan aut#s#m d#minan ini merupakan penyebab la>im gagal ginjal stadium akir pada #rang de7asa" tetapi
jarang
pada
anak$anak.
(ada
kebanyakan
keluarga defek genetic agaknya melibatkan suatu l#kus pada lengan pendek kr#m#s#m /B. (ada #rang de7asa yang
terkena"
kedua
ginjal
membesar
dan
menampakkan kista$kista k#rteks dan medula terutama merupakan pelebaran tubulus. (enyakit ini biasanya muncul pada usia dekade ke 0 atau ke < dengan ematuria makr#sk#pik atau mikr#sk#pik" nyeri aau masa pinggang bilateral atau keduanya dan ipertensi.
Anak
dengan
penyakit
ini
dapat
datang
dengan
ematuria atau dengan masa pinggang unilateral atau bilateral. Dapat terjadi ipertensi. *ista seringkali dapat diperliatkan dengan ultras#n#gra:" piel#gra: intra+ena atau 6T !can. ersama dengan manifestasi klinis dan ri7ayat
keluarga"
pemeriksaan
radi#gra:
biasanya
memperkuat diagn#sis. $
Kelainan vascular @tr#mb#sis +ena renalis Tr#mb#sis +ena renalis agaknya terjadi dalam dua p#la yang berbeda. (ada bayi baru lair dan bayi" penyakit ini biasanya disertai dengan as:ksia" deidrasi" sy#k" dan sepsis. !etela masa bayi" penyakit ini lebi la>im diubungkan dengan sindr#m nefr#tik. (enyakit ini mungkin mulai dari radikula +en#sa intrarenal" dengan penyebaran antegrad atau retr#grade. Keba renalis utama mungkin tidak terlibat. (embentukan tr#mbus diduga diperantai #le kerusakan sel$sel end#tel @*arena ip#ksia" end#t#ksin" atau baan k#ntras bersama dengan sindr#m nefr#tik dan pengurangan cairan dara +askuler" yang dapat disebabkan #le i+#p#lemia @!y#k"
sepsis"
deidrasi
atau
sindr#m
nefr#tik.
Terjadinya tr#mb#sis +ena renalis pada bayi biasanya biasanya ditandai dengan ematuria makr#sk#pik yang timbul mendadak dan masa dipinggang unilateral atau bilateral. Anak yang lebi tua biasanya datang dengan ematuria makr#sk#pik atau mikr#sk#pik serta sakit pinggang. (enyakit ini lebi la>im unilateral daripada bilateral" keterlibatan bilateral mengakibatkan gagal ginjal akut. $
T! Ginjal (enyebab
tubercul#sis
adala
Myc#bacterium
Tuberkul#sae" sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran /$0=Um. !ebagian besar kuman terdiri atas asam
lemak @lipid" kemudian peptid#glikan dan arabin#man. 2ipid inila yang membuat kuman taan asam seingga disebut bakteri taan asam. *uman dapat taan idup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman dalam sifat "ormant . Dari sifat d#rmant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadi tubercul#sis aktif lagi. Dalam jaringan" kuman idup sebagai parasit intraselular yakni dalam sit#plasma makr#fag. Makr#fag yang semula memfag#sit#sis mala kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. !elain ke paru" kuman dapat juga masuk melalui saluran gastr#intestinal" jaringan limfe" #r#faring" dan kulit" terjadi limfaden#fati regi#nal kemudian bakteri masuk ke dalam +ena dan menjalar ke seluru #rgan seperti paru" #tak" ginjal.
3
erasal dari luar ginjal $
Infeksi saluran kemih Hematuria
mikr#sk#pis
atau
makr#sk#pis
dapat
diubungkan dengan infeksi bakteri @G4 karena E.6#li atau +irus saluran kencing. elum jelas" mengapa #rganisme yang sama dapat menyebabkan ematuria pada satu penderita dengan sistitis dan tidak pada penderita
yang
lain"
kejadian
ematuria
mungkin
diubungkan dengan dalamnya dan beratnya reaksi peradangan pada dinding +esika urinaria. Uretritis dapat memunculkan ematuria mikr#sk#pis atau makr#sk#pis. iasanya bersama dengan rasa ingin segera berkemi atau uretra terasa tidak enak. $
atu saluran kemih atu ureter terutama yang muda bergerak sering menyebabkan ematuria simt#matik karena disertai k#lik"
tetapi
pada
beberapa
kasus
dapat
bersifat
asimt#matik.
atu
buli$buli dan bat
menimbulkan
ematuria makr#sk#pik
uretra yang
sering bersifat
asimt#matik. Hematuria timbul karena pr#ses mekanik dari batu saluran kemi dimana terjadi gesekan antara batu saluran kemi dengan muk#sa saluran kemi" selanjutnya merusak muk#sa dan terjadi perdaraan. / $
Trauma saluran kemih 1ejas tumpul atau tembus pada abd#men dapat melukai ginjal. Hematuria mikr#sk#pis atau makr#sk#pis" nyeri pinggang
dan
kekakuan
abd#men
dapat
terjadiC
kemungkinan adanya jejas yang menyertai. Trauma uretra dapat diakibatkan dari jejas tipe remuk yang biasanya diubungkan dengan fraktur pel+is" atau jejas langsung
#le
benda
asing.
1ejas
dicurigai
bila
perdaraan makr#sk#pis tampak pada meatus eksterna. $
Intoksikasi jengkol Hematuria yang terjadi disertai disuria dan ;4 disertai anuria akibat sumbatan saluran kemi #le kristal asam jenk#l yang mengiritasi saluran kemi.
;
(enyakit sistemik $
#upus eritromatosus sistemik (enyakit
sistemik
ini
ditandai
dengan
demam"
penurunan berat badan" ruam" kelainan emat#l#gy" artitis" serta keterlibatan jantung" paru" sistim saraf sentral dan ginjal. (enyakit ginjal adala sala satu menifestasi lupus yang paling la>im pada anak dan kadang$kadang
dapat
merupakan
satu$satunya
manifestasi. (ada WH8 kelas I tidak terdeteksi adanya kelainan ist#l#gis. (ada WH8 kelas II @disebut juga nefritis
lupus
mempunyai
mesangium endapan
beberapa
mesangium
gl#merulus yang
berisi
immun#gl#bulin dan k#mplemenC mikr#sk#p caaya
mungkin
n#rmal
iperslularitasmesangium
atau
menunjukkan
setempat
dan
segmental
serta penambaan matriks. (ada WH8 kelas III @disebut juga nefritis lupus pr#liferatif setempat menunjukkan endapan mesangium pada amper semua gl#merulus dan pada beberapa endapan subend#tel @anatara sel end#tel dan 5M. Disamping pr#liferasi mesangium setempat dan segmental" kadang$kadang gl#merulus menunjukkan nekr#sis dinding kapiler dan pembentukan bulan sabit. (ada WH8 kelas IK @juga disebut nefritis lupus pr#lifertif difus adala bentuk nefritis lupus tersering dan terberat. !emua gl#merulus mengandung endapan
im#n#gl#bulin
dan
k#mplemen
pada
mesangium dan subend#tel. Dengan mikr#sk#p caaya" semua gl#merulus menunjukkan pr#liferasi mesangium. Dinding kapiler sering kali menebal @karena endapan subend#tel" membentuk lesi &lengkung ka7at' dan biasanya menunjukkan nekr#sis" pembentukan bulan sabit dan jaringan parut. (ada WH8 kelas K @juga disebut nefritis lupus membran#sa adala bentuk lupus nefritis yang palin kurang la>im" secara ist#l#gis menyerupai
gl#merul#pati
membran#sa
idi#patik"
kecuali pada pr#liferasi mesangium dari ringan sampai berat. $
Poliarteritis nodosa (#liarteritis
n#d#sa
iala
penyakit
sistemik
yang
ditandai dengan peradangan akut disertai nekr#sis :brin#id arteri kecil dan sedang. Eti#l#ginya masi belum
jelas.
ipersensi:tas
Diduga
infeksi
memegang
dan
mekanisme
peranan
dalam
pat#genesisnya. (erubaan pada arteri berupa edema ebat
disertai
tr#mb#sis
dan
:br#sis
dapat
menyebabkan penyumbatan lumen arteri. Akibatnya
terjadi iskemik atau infark jaringan yang bersangkutan. !elain itu terjadi rupture @pecanya dinding pembulu dara
yang
nekr#tik
atau
aneurstik
seinga
menyebabka perdaraan. Ada 3 bentuk kelainan yang timbul pada ginjal" yaitu? Arteritis pada arteri kecil dan sedang" dan gl#merulitis nekr#tisasi. *adang$kadang kedua kelainan ini ditemukan bersama$sama. *elainan ini
menyeabkan
menimbulkan
infark
ipertensi
atau
iskemik
renal.
Dapat
ginjal juga
dan
terjadi
aneurisma yang bila peca akan menyebabkan gr#ss ematuria atau perdaraan retr#perit#neal yang fatal. !ecara klinis" yang paling ditemukan iala ematuria mikrsk#pis atau makr#sk#pis dengan atau tanpa nyeri" tanpa pr#teinuria" ipertensi dan uremia. $
$ndokarditis bacterial subakut End#karditis subakut paling banyak disebabkan #le strept#c#ccus
+iridans" yaitu suatu mikr##rganisme
yang biasa idup dalam saluran nafas bagisn atas. Porte de%entre
kuman yang pasling sering adala saluran
pernafasan bagian atas. End#kard yang rusak dan tidak rata
muda
terinfeksi
#le
mikr##rganisme"
menimbulkan +egetasi yang terdiri atas tr#mb#sit dan :brin. Kaskularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik"
seingga
berkembang
biak
memudakan dan
akibatnya
mikr##rganisme akan
menamba
kerusakan katup dan end#kard" kuman yang sangat pat#gen dapat menyebabkan r#beknya katup ingga terjadi
keb#c#ran.
kedaera
Infeksi
sekitarnya.
ila
dengan infeksi
muda mengenai
meluas k#rda
tendinae maka dapat terjadi rupture" mengakibatkan terjadinya keb#c#ran katup. (embentukan tr#mbus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari end#kard merupakan gambaran end#karditis infektif.
Tr#mb#emb#li yang infeksius bisa tersangkut di #tak" limpa" saluran cerna" jantung" angg#ta gerak" kulit" paru dan bila menyangkut di ginjal dapat menyebabkan infark ginjal. (ada end#karditis infektif sub akut sering ditemukan Daulu
gl#merul#nefritis
diduga
dan
gl#merul#nefritis
kegagalan ini
timbul
ginjal. karena
emb#li" akan tetapi sekarang dugaannya lebi keara imun#l#gis. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan imun#u#resensi pada bi#psi ginjal dimana ditemukan dep#sit
immun#gl#bulin
M
@IgM
dan
6;
pada
gl#merulus.
0
(enyakit dara $
#eukemia (enyakit ini merupakan pr#liferasi pat#l#gis dari sel pembuat dara yang bersifat sistemik dan biasanya berakir fatal. 2eukemia limf#sitik akut merupakan leukemia yang paling sering pada anak. Eti#l#ginya sampai saat ini masi belum jelas" diduga kemungkinan besar karena +irus @+irus #ngk#genik. Hematuria dapat disebabkan #le intrasi sel leukemia pada ginjal atau #le tr#mb#sit#penia. 5ejala yang kas iala pucat" panas
dan
perdaraan
disertai
splen#megali
dan
kadang$kadang epat#megali serta limfaden#pati. / $
&emo'lia Hem#:lia adala kelainan pembekuan dara akibat kekurangan fact#r pembekuan KIII @) KIII disebut em#:lia A atau kekurangan fact#r pembekuan IJ @ ) IJ disebut em#:lia . Hem#:lia merupakan penyakit erediter"
diturunkan
secara
aut#s#mal
ressesi+e.
(erdaraan abn#rmal yang bisanya letaknya dalam @emart#sis"
emat#ma"
perdaraan
intracranial"
epiktasis" ematuria dan lain$lain" dapat terjadi sp#nan
atau akibat trauma ringan. (ada em#:lia berat @kadar ) KIII= ) IJ L/ biasanya terjadi perdaraan sp#ntan dengan epis#de perdaraan dapat terjadi /$3 kali dalam satu minggu. (ada em#:lia sedang @ kadar ) KIII=) IJ /$ < perdaraan dapat terjadi karena trauma ringan dan kurang lebi satu kali dalam sebulan. (ada em#:lia ringan @kadar ) KIII= ) IJ <$3< biasanya tanpa gejala kecuali bila ada trauma yang agak berat. !ecara klinis perdaraan pada em#:lia A maupun tidak dapat dibedakan. $
Anemia sel sabit Anemia sel sabit adala sejenis anemia c#ngenital dimana banyak sel dara mera berbentuk menyerupai sel sabit" karena adanya em#gl#bin abn#rmal ! @Hb!. (r#ses membentuk sel sabit @sickling terjadi pada keadaan tekanan #ksigen renda dan terutama pada pH renda. Hb ! kurang elastis pada bentuk ter#ksigenasi seingga
+isk#sitas
dara
meningkat
dan
mengakibatkan statis serta #bstruksi aliran dara dalam system kapiler" arteri#l terminal dan pembulu dara. *elainan ginjal berupa nekr#sis papilla karena sickling dan
infark
menyebabkan
ematuria
yang
sering
berulang$ulang seingga akirnya ginjal tidak dapat mengk#nsentrasi urin. $
Sindrom hemolitik uremik !indr#m em#litik uremik adala penyebab gagal ginjal akut yang paling la>im pada anak kecil. (enyakit ini disebabkan #le strain enter#pat#gen E.6#li. Reser+#ir #rganisme
ini
adala
traktus
intestinal
binatang
peliaraan. 8rganisme ini menyebarkan t#ksin yang disebut +er#t#ksin" yang tampak diabs#rpsi dari usus dan memulai kerusakan sel end#tel. (erubaan a7al pada gl#merulus meliputi penebalan dinding kapiler"
penyempitan lumen kapiler dan pelebaran mesangium. Mikr#sk#pik
electr#n
menampakkan
perubaan$
perubaan ini yang adala akibat dari pengendapan baan granuler dan am#rf yang asalnya tidak diketaui pada subend#tel dan mesangium. Tr#mbus :brin dapat ditemukan dalam kapiler dan arteri#l gl#merulus serta dapat menyebabkan nekr#sis k#rteks. *ejadian primer pada
pat#genesis
sindr#ma
ini
tampaknya
adala
cedera sel end#tel. 6edera end#tel kapiler dan arteri#l pada ginjal menyebabkan penjedalan yang terl#kalisasi. Anemia mikr#pati akibat dari kerusakan mekanik pada sel dara mera 7aktu mereka mele7ati pembulu dara yang tela beruba. Tr#mb#sit#penia disebabkan #le adesi atau kerusakn tr#mb#sit intrarenal. !el dara mera dan tr#mb#sit yang rusak diambil dari sirkulasi #le ati dan limpa.
<
8la raga Hematuria mikr#sk#pis atau makr#sk#pis dapat menyertai #laraga yang berat. Hematuria karena #la raga jarang terjadi pada 7anita dan dapat diubungkan dengan disuria. agaimana #laraga menyebabkan ematuria belum jelas. Daulu diduga akibat trauma langsung atau tidak langsung pada ginjal atau buli$buli" tetapi penelitian akir$akir ini menunjukkan ba7a perdaraan berasal dari gl#merulus dengan pat#genesis yang tidak jelas Warna urin dapat ber+ariasi dari mera sampai itam. Ini agaknya merupakan keadaan benigna dan ematuria umumnya membaik dalam 0G jam setela #laraga berenti. /
E 6 EER8ISE E9e),isein*u,e* hem'(u)i' ;m')'(h+n )unne)s< hem'(u)i'= is ' *i'gn+sis +/ e9,lusi+n- E9e),isein*u,e* hem'(u)i' *+es n+( +,,u) in .+unge) ,hil*)en- A(hle(es ')(i,i'(ing in ' 2')ie(. +/ ,+n(',( 'n* n+n,+n(',( s+)(s3 in,lu*ing )+4ing3 l',)+sse3
/++(b'll 'n* ()',03 /)e>uen(l. h'2e hem'(u)i'-?1#@ H+4e2e)3 's m+)e 'n* m+)e .+ung m'les 'n* /em'les 'ge 1" (+ "1 .e')s ')e be,+ming in2+l2e* in ,)+ss,+un(). )unning 'n* +(he) /+)ms +/ s()enu+us e9e),ise3 (his *i'gn+sis sh+ul* be ,+nsi*e)e* 4hen 'n ')+)i'(e his(+). is gi2en 'n* +(he)3 m+)e li0el. +ssibili(ies ')e e9,lu*e*-
B
8bat atau >at kimia Hematuria dapat terjadi akibat kelainan k#agulasi" kerusakan ginjal atau iritasi pada kandung kemi. 8bat analgesik bias menyebabkan ematuria makr#sk#pik akibat nekr#sis papil ginjal" sedangkan sikl#sf#sfamid dapat menyebabkan iritasi pada selaput lendir buli$buli seingga menimbulkan gejala sistitis.
D 6 DRUGS Hem'(u)i' m'. be *)ug)el'(e*- The '(ien( m'. h'2e ('0en )es,)i(i2e3 +2e)(he ,+un(e) +) illi,i( *)ugs- $)e>uen( +//en*e)s 'm+ng me*i,'(i+ns in,lu*e me(hi,illin ;S('h,illin=3 ,.,l+h+sh'mi*e ;8.(+9'n3 Ne+s')= 'n* 'n(i,+'gul'n(s- In ' ,hil* 4i(h hem'(u)i' 4h+ is ('0ing me*i,'(i+n3 (he +ssibili(. +/ ' ,'use'n*e//e,( )el'(i+nshi be(4een (he *)ug 'n* (he hem'(u)i' sh+ul* be 0e( in min*The his(+). is (he m+s( im+)('n( ,+m+nen( +/ (his e2'lu'(i+n- hen (he '(ien( h's been ('0ing ' *)ug 0n+4n (+ be 'ss+,i'(e* 4i(h hem'(u)i'3 (he 'bsen,e +/ +(he) s.m(+ms +) h.si,'l /in*ings sh+ul* )+m( *is,+n(inu'(i+n +/ (he *)ug3 i/ +ssible3 be/+)e 'n e9(ensi2e e2'lu'(i+n /+) +(he) ,'uses +/ hem'(u)i' is un*e)('0en- In '(ien(s suse,(e* +/ illi,i( *)ug use3 ' u)in'l.sis /+) (+9i,+l+g. ;he)+in3 ,+,'ine3 e(,-= m'. be hel/ul-
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Hematuri merupakan gejala yang penting dan serius" serta dapat disebabkan #le berbagai penyakit. Agar diagn#sis penyebab ematuri dapat ditegakkan secara pasti" diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terara meliputi anamnesis" pemerikasaan :sik"
lab#rat#rium
dan
pemeriksaan
mengindari pemeriksaan yang tidak perlu.
ksusus
lainnya"
dan
/ Anamnesis
/
Dari data yang diper#le melalui pertanyaan yang diajukan" kadang$ kadang eti#l#gi ematuri suda dapat diduga seperti? a. (ada gl#merul#nefritis akut p#st strept#k#kus @5%A(!" sakit tengg#r#kan sering mendaului ematuri makr#sk#pis -$/0 ari
sebelumnya.
*eluan
sakit
tengg#r#kan
biasanya
mengilang bila ematuri mulai timbul. !edangkan pada nefr#pati IgA" ematuri makr#sk#pis terjadi selama I!(A berlangsung dan biasanya mengilang bersamaan dengan redanya I!(A tersebut. b. Hematuri makr#sk#pis tanpa rasa nyeri dengan 7arna urin seperti
air
cucian daging
@c#ke$c#l#red urine
mungkin
disebabkan #le gl#merul#nefritis. ila urin ber7arna mera terang biasanya berkaitan dengan kelainan n#ngl#merulus seperti trauma" tum#r" kelainan k#agulasi" tbc ginjal. c. !akit 7aktu miksi @disuri" sering miksi @p#lakisuri" ng#mp#l @enuresis" miksi mendesak @urgency" demam" merujuk ke ara infeksi saluran kemi @I!*. 2ebi lanjut bila ematuri disertai demam" sakit pinggang" mungkin I!* bagian atas @piel#nefritisC tetapi bila disertai gejala l#kal seperti nyeri suprapubik" disuri" mungkin I!* bagian ba7a. Disuri disertai ematuri yang timbul pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis anteri#r" dan bila disertai ematuri terminal d. Mungkin akibat uretritis p#steri#r atau batu kandung kemi. %yeri menyerupai k#lik di daera pinggang atau menyebar ke lipatan paa mungkin akibat batu atau bekuan dara di ginjal atau ureter. e. Ri7ayat penyakit ginjal kr#nis dalam keluarga dengan atau tanpa gangguan pendengaran atau pengliatan" mendukung ke ara sindr#m Alp#rt. f. Ada ri7ayat ras kulit @purpura" sakit sendi" sakit perut dan demam mengara ke kemungkinan sindr#m !c#nlein Hen#c atau lupus eritemat#sus sistemik.
g. !esuda makan jengk#lC diduga akibat int#ksikasi jengk#l. . Hematuri disertai perdaraan gusi" epitaksis" ingat pada penyakit leukemia. i. (emakaian #bat tertentu" pikirkan kemungkinan #bat tersebut sebagai penyebab. j. Timbul setela melakukan kegiatan jasmani" mungkin akibat latian :sik yang berat dan biasanya segera ilang pada saat istiraat.
3 Pemeriksaan 'sik
/
a. Hematuri disertai gejala edema dan ipertensi" mungkin merupakan manifestasi dari 5%A(!" gl#merul#nefritis kr#nis atau sindr#m nefr#tik. b. Ruam di l#kasi yang kas @b#k#ng dan angg#ta gerak ba7a" artralgia" mungkin karena sindr#m !c#nlein atau lupus eritemat#sus sistemik. c. Massa di abd#men" arus dipikirkan kemungkinan tum#r Wilms" ginjal p#likistik" idr#nefr#sis" ur#pati #bstruktif" atau tum#r buli$buli. d. Adanya tanda$tanda perdaraan di tempat lain memberi dugaan kemungkinan penyakit dara. e. *elainan genitalia eksterna" mungkin #le karena laserasi #ri:sium uretra eksterna atau :m#sis. f. *elainan mata dan gangguan pendengaran" pikirkan sindr#m Alp#rt. g. Tinggi dan berat badan tidak bertamba" mungkin penyakit ginjal kr#nis.
; Pemeriksaan laboratorium
/
a. Urinalisis? !ebaiknya diambil urin segar karena penyimpanan akan menguba keasaman dan berat jenis urin seingga mengakibatkan lisisnya eritr#sit. Dengan meliat sifat urin yang
diperiksa
setidak$tidaknya
dapat
ditentukan
asal
terjadinya perdaraan renal atau ekstra renal. 2ebi lanjut al$ al yang lebi spesi:k dapat mengarakan kita ke eti#l#gi ematuri tersebut. Warna urin? urin ber7arna seperti air cucian daging menunjukkan gl#merul#nefritis" sedangkan urin yang ber7arna mera terang dengan atau tanpa bekuan dara menjurus keara trauma
ginjal"
atau perdaraan
saluran kemi bagian ba7a. (r#tein urin? pemeriksaan pr#tein sebaiknya dikerjakan di luar serangan ematuri makr#sk#pis" karena ematuri itu sendiri dapat menyebabkan pr#teinuri" 7alaupun jarang melebii p#sitif / atau 3. ila ematuri disertai pr#teinuri p#sitif ; atau lebi" mengara ke kerusakan gl#merulus. !edimen urin? sebelumnya sebaiknya diperiksa terlebi daulu pH urin" em#gl#bin dan metab#lit lain dalam urin. Urin dengan pH tinggi @G atau lebi memberi petunjuk akan adanya urea splitting bacteria seperti kuman (r#teus. (emeriksaan sedimen urin sangat membantu mencari kemungkinan eti#l#gi ematuri. 1umla sel leuk#sit <=lpb memberi petunjuk adanya I!*. !ilinder eritr#sit dan sel eritr#sit
yang
gl#merulus.
dism#r:k
merupakan
!ilinder leuk#sit tanpa
petanda
didapat
penyakit
silinder lain
mungkin piel#nefritis. iakan urin? bila biakan urin p#sitif menunjukkan adanya I!*. b. (emeriksaan dara (emeriksaan dara rutin? ematuri yang disertai
dengan
leuk#sit#isis
kemungkinan
#le
karena
leukemia" nefritis lupus atau sindr#m em#litik uremik. 2euk#penia mungkin #le karena #bat$#batan @sikl#f#sfamid. Tr#mb#sit#penia dara.(emeriksaan
terutama kimia
#le
dara?
karena meliputi
penyakit
pemeriksaan
albumin" k#lester#l" pr#tein t#tal" kalsium" f#sf#r" ureum" kreatinin. (emeriksaan ini bertujuan untuk meliat adanya tanda$tanda sindr#m nefr#tik atau gagal ginjal. (emeriksaan dara kusus? pemeriksaan ini meliputi A!T8" bila meninggi kemungkinan 5%A(!" sel 2E yang p#sitif diperkirakan nefritis
lupus. (ada kadar k#mplemen 6; yang menurun selain disebabkan #le 5%A(! juga #le karena gl#merul#nefritis membran#pr#liferatif. *ultur dara dilakukan bila dicurigai end#karditis bakterial subakut. !edangkan pemeriksaan D%A antib#dy dilakukan bila dicurigai lupus eritemat#sus sistemik. 0 Pemeriksaan khusus / (emeriksaan f#t# p#l#s abd#men" piel#gra: intra+ena dan ultras#n#gra: dilakukan untuk mengetaui adanya kelainan ginjal seperti batu" tum#r" penyakit ginjal p#likistik" idr#nefr#sis dan tr#mb#sis +ena renalis. !edangkan uji tuberkulin dilakukan mengingat tbc ginjal memberi gejala tidak jelas seperti ematuri asimt#matik" kultur urine negatif @untuk bakteri dan tidak ada massa. Untuk mengetaui l#kasi perdaraan dan menyisikan kemungkinan adanya tum#r buli$buli atau emangi#ma saluran kemi dapat dilakukan pemeriksaan sist#sk#pi. i#psi ginjal tidak rutin dikerjakan. iasanya sebagai taap akir bila diagn#sis belum dapat ditegakkan dengan pasti dan bila yakin ba7a ematuri disebabkan #le karena pr#ses intrarenal. Menurut urke bi#psi ginjal dilakukan bila? a. Hematuri menetap dengan fungsi ginjal menurun. b. Hematuri fungsi
disertai
ginjal"
pr#teinuri"
ipertensi"
kemungkinan besar
penurunan
disebabkan #le
gl#merul#nefritis difus. c. i#psi
seri
dilakukan
untuk
menetapkan
apaka
penyakitnya berjalan pr#gresif atau menuju perbaikan dan untuk e+aluasi serta menentukan pr#gram terapi. d. erbagai jenis nefr#pati seperti sindr#m 5##dpasture" sindr#m
uremik
em#litik"
tr#mb#sis
+ena
renalis"
nefritis interstitialis dan lupus eritemat#sus. i#psi
sebaiknya
imun#u#resensi
dilengkapi
untuk
imun#gl#bulin mesangial.
dengan
mengetaui
adanya
pemeriksaan timbunan
PENATALAKSANAAN
/
*arena ematuri anya merupakan sala satu gejala berbagai penyakit" maka penatalaksanaannya ditujukan kepada penyakit primernya. Hematuri sendiri tidak memerlukan peng#batan kusus. Meskipun demikian setiap kasus dengan ematuri sebaiknya dira7at di ruma sakit untuk menetapkan eti#l#gi. ila ematuri ternyata anya merupakan gejala satu$ satunya" @ematuri m#n#simt#matik" tidak memerlukan tindakan kusus selain istiraat saat serangan karena keadaan ini dianggap benigna.
TINJAUAN PUSTAKA
/.
Rauf !yarifudin. Hematuria. Dalam ? Husein Alatas" Tarakan T" (artini?edit#r. %efr#l#gi Anak 1ilid /. 1akarta ? )*UI" /FF;? G/$F3
3.
ergstein 1erry M" *eadaan$keadaan yang Terutama Disertai dengan Hematuria. Dalam ? erman" *liegman" Ar+in?edit#rC A !ami Waab? edit#r baasa Ind#nesia. Ilmu *eseatan Anak %E2!8% K#l ;? edisi /<. 1akarta ? E56" 3444? /G4G$/G3<
;.
!jaifulla %#er M" Tatalaksana Hematuria. 6#ntinuing Educati#n Ilmu *eseatan Anak JJJK. !urabaya ? !M) I*A )* U%AIR" 344<
0.
Wils#n 2#raine M. 5agal 5injal *r#nik. Dalam ? (rice A. !yl+ia. Wils#n M. 2#rraine. (at#:si#l#gi K#lume 3. 1akarta ? E56" 344B? F/3$F0<
<.
!unarka
%y#man.
Hematuria
pada
Anak.
6ermin
Dunia
*ed#kteran %#. /;0. 3443 B.
777.pdpersi.c# .id" 8laraga erat Mengakibatkan 5agal 5injal. 3444
-.
777.cildrens#spitalb#st#n.c#m" Hematuria. 344<$344B
G.
777.kidney.#rg" Hematuria in 6ildren. 344<
F.
777.keepkidsealty.c#m" Hematuria. 344B
/4.
777.AA)(.c#m" Te A6s #f e+aluating cildren 7it ematuria" /FF0
//.
pedclerk.bsd.ucicag#.edu=ematuria.tml" 344<
