1
BAB I PENDHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Hepatocellular carcinoma (HCC) (HCC) merupakan kanker paling sering ke-enam diseluruh dunia dan peringkat ketiga pen yebab kematian karena kanker. Kurang lebih tiga-perempat dari kasus di Asia karena tingginya prevalensi infeksi kronis virus hepatitis B (HBV). HCC merupakan anaman besar bagi ksehatan di !ilayah Asia. "revalensi HCC diseluruh dunia se#alan dengan distribusi dari virus hepatitis$ dan mayoritas kasus berhubungan dengan HBV dan virus hepatitis C (HCV). HCC mempunyai variasi luas pada insidens penyakit berdasarkan lok asi geografis. %ilayah dengan insidens tinggi meliputi Afika subsahara$ Asia timur$ dan Asia &enggara &enggara (yaitu Cina$ Hongkong$ &ai!an$ Korea$ dan 'epang). "eran pemeriksaan penun#ang dalam diagnosis HCC dapat dibagi men#adi dua kategori utama$ yang pertama yaitu pada surveilans pada pasien dengan risiko tinggi ter#adi HCC dan yang kedua adalah untuk diagnosis HCC yang didasarkan pada hasil pemeriksaan skrining yang abnormal. "eran yang lain adalah untuk evaluasi HCC setelah mendapatkan terapi. ebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah lan#ut (intermediet-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. *alam rekomendasi Asian rekomendasi Asian Pacific Association for the Study of the liver consensus (A"A+)$ transarterial chemoembolization (&AC,) (&AC,) direkomendasikan sebagai pengobatan pilihan pertama bagi pasien dengan HCC yang tidak dapat direseksi dengan tumor besar multifoal yang tidak memiliki invasi vaskuler atau penyebaran ekstrahepatik. ekomendasi lain adalah &AC, &AC, selektif dapa
2
dilakukan pada pasien tahap dini dimana /A sulit dialkukan karena lokasi tumor atau adanya komorbiditas medis. alah satu pemeriksaan penun#ang pada HCC adalah ultrasonografi (01) yang diper#elas dengan kontras (contrast (contrast enhanced ultrasound/ C!S ). ). *alam rekomendasi A"A+ A"A+ tentang tentang HCC disebutkan bah!a 01 adalah ada lah suatu tes skrining dan bukan suatu tes diagnosis untuk konfirmasi. ekomendasi yang lain adalah bah!a 01 yang diper#elas dengan kontras (C,0) adalah sama sensitifnya seperti Computerized "omography "omography (C&) dinamik atau #agnetic atau #agnetic $esonance %maging (23) dinamik dalam diagnosis HCC. alah satu peran dari C,0 dalam penitraan bidang onkologi adalah penggunaan pada evaluasi terhadap efikasi &AC, &AC, pada tumor hati. C,0 telah dibuktikan ukup efisien dalam membedakan tumor residual (enhancing (enhancing ) dengan nekrotik (non-enhancing (non-enhancing ) setelah &AC,$ &AC,$ dan efek terapi dapat dinilai dengan evaluasi sub#ektif$ visual atau dengan penghitungan sederhana (misalnya pengukuran uni- atau bi-dimensional dari residual tumor yang menyangat pada potongan yang representatif). 0ntuk menapai pengukuran yang lebih akurat dan penilaian kuantitatif dari penyangatan pada tumor hati dengan C,0$ telah dikembangkan suatu soft!are yang anggih. 0ntuk evaluasi pengobatan$ perlu dinilai apakah dapat dipergunakan C,0 bila modalitas C& dinamik atau 23 dinamik tidak tersedia ataupun didapatkan kendala lainnya. *alam evidene based ase report ini akan dibahas mengenai 01 kontras
3
sebagai pemeriksaan penun#ang untuk evaluasi pada hepatoellular arinoma yang mendapat terapi "ransarterial Chemoembolization (&AC,).
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
4
2.1 Definisi
Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit dimana stem sel dari hati berkembang men#adi massa maligna yang dipiu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (rrhosis). 2asa tumor ini berkembang di dalam hepar$ dipermukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada metastase #auh. &umor dapat munul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa yang difus dan sulit dibedakan dengan #aringan hati disekitarnya karena konsistensinya yang tidak dapat dibedakan dengan #aringan hepar biasa. 2assa ini dapat mengganggu #alan dari saluran empedu maupun menyebabkan hipertensi portal sehingga ge#ala klinis baru akan terlihat setelah massa men#adi besar. &anpa pengobatan yang agresif$ hepatoma dapat menyebabkan kematian dalam 4-5 bu lan. 2.2 Etiologi
*e!asa ini hepatoma dianggap ter#adi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik$ melalui inisiasi$ akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan$ serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait$ mutasi multigenetik. ,tiologi hepatoma belum #elas$ menurut data yang ada$ virus hepatitis$ aflatoksin dan penemaran air minum merupakan 6 faktor utama yang terkait dengan timbulnya hepatoma
7. Virus Hepatitis - HBV Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma terbukti kuat$ baik seara epidemiologis$ klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin ter#adi melalui proses
5
inflamasi kronik$ peningkatan proliferasi hepatosit$ integrasi HBV *8A ke dalam *8A sel pe#amu$ dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. "ada dasarnya$ perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (9uiesent) men#adi sel yang aktif bereplikasi -
menentukan tingkat karsinogenesis hati. HCV 3nfeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma pada pasien yang bukan pengidap HBV. "ada kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi darah dengan anti-HCV positif$ interval antara saat transfusi hingga ter#adinya HCC dapat menapai : tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas
nekroinflamasi kronik dan sirosis hati. . Aflatoksin Aflatoksin B3 (A/B3) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh #amur Aspergillus& 2etabolit A/B7 yaitu A/B 7--6 epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan
dengan
*8A
maupun
8A.
alah
satu
mekanisme
hepatokarsinognesisnya ialah kemampuan A/B 7 menginduksi mutasi pada kodon ;: dari gen supresor tumor p<6. 6. "enemaran air minum *ari survei epidemiologi di China ditemukan penemaran air minum dan ke#adian hepatoma berkaitan erat$ di area insiden tinggi hepatoma seperti keamatan =idong dan Haimen di propinsi 'iangshu$ /uhuan di 1uang>i$ hunde di 1uangdong dll. 2enun #ukan peminum air saluran perumahan$ air kolam memiliki mortalitas hepatoma seara #elas lebih tinggi dari peminum air sumur dalam. *engan beralih ke minum air sumur dalam$ mortalitas hepatoma penduduk enderung menurun. Algae biru hi#au dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu karsinogen utama. 2.3 aktor !isiko
6
a. irosis Hati irosis
hati
merupakan faktor risiko utama
hepatoma
di dunia
dan
melatarbelakangi lebih dari ?5@ kasus hepatoma. topsi pada pasien sirosis hepatis mendapatkan 5-?5@ diantaranya telah menderita HCC. "rediktor utama hepatoma pada H adalah #enis kelamin laki-laki$ peningkatan kadar alfa feto protein (A/") serum$ beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati. b. besitas eperti diketahui$ obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (8A/+*)$ khususnya nonalcoholic steatohepatitis (8AH) yang dapat berkembang men#adi sirosis hati dan kemudian dapat berlan#ut men#adi HCC. . *iabetes 2ellitus *2 merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui ter#adinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik (8AH). *isamping itu$ *2 dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulinli'e groth factors (31/s) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.
d. Alkohol 2eskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik$ peminum berat alkohol (<5-5 ghari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. ,fek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent $ sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko ter#adinya HCC.
7
e. elain yang telah disebutkan diatas$ bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko HCC namun lebih #arang dibiarakanditemukan$ antara lain D penyakit hati autoimun (haepatitis autoimun$ sirosis billier primer)$ penyakit hati metabolik (hemokromatosis genetik$ defisiensi antitripsin-alfa 7$ penyakit !ilson)$
kontrasepsi
oral$
senya!a
kimia
(thorotrast$
vinil
klorida$
nitrosamin$insektisida organoklorin$asam tanik)$ tembakau. 2." Patofisiologi
3nflamasi$ nekrosis$ fibrosis$ dan regenerasi dari sel hati yang terus berlan#ut merupakan proses khas dari irrhosis hepati yang #uga merupakan proses dari pembentukan hepatoma !alaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma$ kelainan sirosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi *8A virus dari virus hepatitis yang #uga memproduksi HBV E protein yang tidak dapat bergabung dengan *8A sel hati$ yang merupakan host dari infeksi virus hepatitis$ dikarenakan protein tersebut merupakan suatu 8A. 8A ini akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. "ara ahli genetika menari gen-gen yang berubah dalam perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p<6$ "3KCA$ dan F-Catenin. ementara pada proses sirosis ter#adi pembentukan nodul-nodul di hepar$ baik nodul regeneratif maupun nodul diplastik. "enelitian prospektif menun#ukan bah!a tidak ada progresi yang khusus dari nodul-nodul diatas yang menu#u kearah hepatoma tetapi$ pada nodul diplastik didapatkan bah!a nodul yang terbentuk dari sel-sel yang keil meningkatkan proses pembentukan hepatoma. el-sel keil ini disebut sebagai stem el dari hati. el-sel ini meregenerasi sel-sel hati yang merusak tetapi sel-sel ini #uga berkembang sendiri men#adi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari adanya
8
penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus$ nodul-nodul inilah yang pada perkembangan lebih lan#ut akan men#adi hepatoma. 2.# $anifestasi Klinis
7. Hepatoma fase subklinis Gang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa ge#ala dan tanda fisik hepatoma yang #elas$ biasanya ditemukan melalui pemeriksaan A/" dan teknik penitraan. Caranya adalah dengan gabungan pemeriksaan A/" dan penitraan$ teknik penitraan terutama dengan 01 lebih dahulu$ bila perlu dapat digunakan C& atau 23. Gang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah D masyarakat di daerah insidien tinggi hepatomaD pasien dengan ri!ayat hepatitis atau HbsAg positif$pasien dengan ri!ayat keluarga hepatoma$ pasien pasa reseksi hepatoma primer. . Hepatoma fase klinis Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang$ lan#ut$ manifestasi utama yang sering ditemukan adalahD a. 8yeri abdomen kanan atasD hepatoma stadium sedang atau lan#ut sering datang berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. 8yeri umumnya bersifat tumpul
(dullahe) atau menusuk
intermiten atau kontinu$ sebagian merasa area hati terbebat kenang$ disebabkan tumor tumbuh dengan epat hingga menambah regangan pada kapsul hati. 'ika nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur hepatoma. b. 2assa abdomen atas D hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati bergeser ke atas$ pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali diba!ah arkus kostae berben#ol-ben#ol$ hepatoma segmen inferior lobus kanan sering dapat langsung teraba massa diba!ah arkus kostae kanan$ hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di ba!ah prosesus >ifoideus atau massa diba!ah arkus kostae kiri. . "erut kembungD timbul karena massa tumor sangat besar$ asites dan gangguan fungsi hati.
9
d. Anoreksia D timbul karena fungsi hati terganggu$ tumor mendesak saluran gastrointestinal$ perut tidak bisa menerima makanan dalam #umlah banyak karena terasa begah. e. +etih$ mengurusD dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya masukan makanan dll$ yang parah dapat sampain kakeksia. f. *emamD timbul karena nekrosis tumor disertai infeksi dan metabolit tumor$ #ika tanpa bukti infeksi disebut kanker$ umunya tidak disertai menggigil. g. 3kterus D tampil sebagai kuningnya sklera dan kulit$ umunya karena gangguan fungsi hati$ biasanya sudah stadium lan#ut$ #uga dapat karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif. h. AsitesD #uga merupakan tanda stadium lan#ut. eara klinis ditemukan perut i.
membunit dan pekak bergeser$ sering disertai udem kedua tungkai. +ainyaD selain itu terdapat keenderungan perdarahan$ diare$ nyeri bahu belakang kanan$ udem kedua tungkai ba!ah$ kulit gatal dan lainya$ #uga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali$ palmar eritema$ lingua hepatik$ spider nevi$ venodilatasi dinding abdomen dll. "ada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis paru$ tulang dan banyak organ lain.
2.% Diagnosis Pe&eriksaan la'oratori(&
7. Alfa-fetoprotein (A/") Adalah se#enis glikoprotein$ disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus$ terdapat dalam serum darah #anin. "asa partus minggu$ A/" dalam serum hampir lenyap$ dalam serum orang normal hanya terdapat sedikit sekali (< ng+). Ketika hepatosit berubah ganas$ A/" kembali munul. elain itu teratoma testes atau ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma gaster$ paru dll) dalam serumpaisen #uga dapat ditemukan A/"$ !anita hamil
10
dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan A/" dalam serum mereka #ga dapat meningkat. . "etanda tumor lainya Iat petanda hepatoma sangat banyak$ tapi semuanya tidak spesifik untuk diagnosis sifat hepatoma primer. "enggunaan gabungan untuk diagnosis kasus dengan A/" negatif memiliki nilai ru#ukan tertemu$ yang relatif umum digunakan adalah des-gama karboksi protrombin (*C")$ alfa-+-fukosidase (A/0)$ gama glutamil transpeptidase (11&-33)$ CA7:-:$ antitripsin$ feritin$ C,A$ dll. 6. /ungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B Karena lebih dari :5@ hepatoma disertai sirosis hati$ hepatitis dan latar belakang penyakit hati lain$ maka #ika ditemukan kelainan fungsi hati$ petanda hepatitis B atau hepatitis C positif$ artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma$ itu dapat membantu dalam diagnosis. Pe&eriksaan )en*itraan 7. 0ltrasonografi (01) *engan ultrasonografi$ gambaran khas dari KH adalah pola mosaik$ sonolusensi perifer$ bayangan lateral yang disebabkan pseudokapsul fibrotik$ dan peningkatan akustik posterior. KH yang masih berupa nodul keil enderung bersifat homogen dan hipoekoik$ sedangkan nodul yang besar biasanya heterogen. "enggunaan ultrasonografi sebagai sarana screening untuk mendeteksi tumor hati pada penderita dengan sirosis yang lan#ut memberikan hasil bah!a 6; dari ?5 penderita yang diperiksa menun#ukkan tanda-tanda tumor ganas dan ? di antaranya adalah KH. 0ltrasonografi memberikan sensitivitas sebesar ;<@ dan spesifisitas :?@. leh karena sensitivitas tes ini maka setiap massa yang terdeteksi oleh ultrasonografi harus dianggap sebagai keganasan. Karsinoma hati sekunder memberikan gambaran berupa nodul yang diameternya keil
11
mempunyai densitas tinggi dan dikelilingi oleh gema berdensitas rendah. 1ambaran ini berbentuk seperti mata sapi. . C&-san dan angiografi KH dapat bermanifestasi sebagai massa yang soliter$ massa yang dominan dengan lesi satelit di sekelilingnya$ massa multifokal$ atau suatu infltrasi neoplasma yang sifatnya difus. C&-san telah banyak digunakan untuk melakukan karakterisasi lebih lan#ut dari tumor hati yang dideteksi melalui ultrasonografi. C&san dan angiografi dapat mendeteksi tumor hati yang berdiameter m. %alaupun ultrasonografi lebih sensitif dari angiografi dalam mendeteksi karsinoma hati$ tetapi angiografi dapat lebih memberikan kepastian diagnostik oleh karena adanya hipervaskularisasi tumor yang tampak pada angiografi. *engan media kontras lipoidol yang disuntikkan ke dalam arteria hepatika$ Jat kontras ini dapat masuk ke dalam nodul tumor hati. *engan melakukan arteriografi yang dilan#utkan dengan C&-san$ ketepatan diagnostik tumor akan men#adi lebih tinggi. & #$ imaging #agnetic resonance (2) imaging umum digunakan seara rutin untuk screening penderita-penderita dengan sirosis. "ada studi yang dilakukan oleh Krinsky dkk (?) mengu#i sensitivitas dan spesifisitas dari sarana tes ini untuk KH dan nodul displastik pada sirosis hati. Hasil studi menun#ukkan sensitivitas untuk diagnosis KH dilaporkan hanya sebesar <6@ sa#a. Hal ini disebabkan karena lesi-lesi yang
12
tidak terdeteksi tersebut kebanyakan mempunyai diameter keil yaitu rata-rata 7$6 m. ebaliknya$ nodul displastik dera#at tinggi meskipun d apat dideteksi namun terdiagnosis sebagai KH karena adanya arterial phase enhancement& *engan demikian$ diperlukan kriteria lain selain arterial phase enhancement untuk membedakan nodul displastik dari KH yang keil. ;. Biopsi 0ntuk pemastian diagnosis karsinoma hati$ diperlukan biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Biopasi dilakukan terhadap massa yang terlihat pada ultrasonografi$ Ctsan atau melalui angiografi. Biopsi aspirasi #arum halus dapat dilakukan seara buta (blind ). Ada kalanya dibutuhkan tindakan laparoskopi atau laparatomi untuk melakukan biopsi. <. 0#i faal hati Karsinoma hati dapat menyebabkan ter#adinya obstruksi saluran empedu atau merusak sel-sel hati oleh karena penekanan massa tumor atau karena invasi sel tumor hingga ter#adi gangguan hati yang tampak pada kelainan 1&$ 1"&$ alkali fosfatase$ laktat dehidrogenase. 1angguan faal hati ini tidak spesifik sebagai petanda tumor. Alfafetoprotein (A/") adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul sebesar 5$555. A/" disintesis oleh hati$ usus dan yol' sac #anin. "ada manusia$ A/" mulai terdeteksi pada fetus umur 4- minggu kehamilan dan menapai punaknya pada minggu ke-76. "ada bayi yang baru lahir$ kadarnya adalah sebesar 75$555 - 755$555 ngml$ kemudian menurun dan pada usia <5-655 hari kelahiran kadarnya sama dengan kadar pada orang de!asa. Adanya peningkatan
13
kadar A/" diduga karena sel-sel hati mengalami diferensiasi menyerupai sel hati pada #anin. A/" merupakan petanda karsinoma hati.
Siste& staging
Beberapa sistem yang dipakai untuk staging HCC adalah D a. b. . d. e.
"umor-*ode-#etastases (&82) Staging System +'uda staging system Cancer of the liver italian program (C+3") scoring system Chinese university prognostic inde, (C0"3) arcelona clinic liver cancer (BC+C) staging system
Stan+ar +iagnosis
"ada tahu n 557 Komite khusus hepatoma asosiasi antitumor hina telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer. 7. tandar diagnosis klinis hepatoma primer a. A/" ;55 ug+$ dapat menyingkirkan kehamilan$ tumor embrional sistem reproduksi$ penyakit hati aktif$ hepatoma metastatik$ selain itu teraba hati membesar$ keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan penitraan menun#ukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma b. A/" ;55 ug+$ dapat menyingkirkan kehamilan$ tumor embrional sistem reproduksi$ penyakit hati aktif$ hepatoma metastatik$ selain itu terdapat dua #enis pemeriksaan penitraanmenun#ukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (*C"$ 11&33$A/0$CA 7:-:$ dll) positif serta satu pemeriksaan penitraan menun#ukan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.
14
. 2enun#ukan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik. . tandar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer 3a D tumor tunggal berdiameter 6 m$ tanpa emboli rumor$ tanpa metastasis kelen#ar limfe peritoneal ataupun #auh D Child A 3b D tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <m$ di separuh hati $ tanpa emboli tumor$ tanpa metastasis kelen#ar limfe peritoneal ataupun #auh D Child A Ha D tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 75 m$ diseparuh hati$ atau dua tumor dengan diameter gabungan <m$ di kedua belahan hati kiri dan kanan$ tanpa emboli tumor$ tanpa metastasis kelen#ar limfe peritoneal ataupun #auh D Child A 3ib D tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan 75 m$ di separuh hati$ atau tumor multipel dengan diameter gabungan <m$ di kedua belahan hati kiri dan kanan$ tanpa emboli tumor$ tanpa metastasis kelen#ar limfe peritoneal ataupun #auh DChild A. &erdapat emboli tumor diperabangan vena portal$ vena hepatik atau saluran empedu danatau Child B. 33ia D tidak peduli kondisi tumor$ terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena ava inferior$ metastasis kelen#ar limfe peritoneal atau #auh$ salah satu daripadanya D Child A atau B. 333b D tidak peduli kondisi tumor$ tidak peduli emboli tumor$ metastasis D Child C. Ta'el 1.Klasifikasi ,-il+P(g- (nt(k Sirosis Hati
15
Al'(&in ser(&
1 )oin 6$<
2 )oin $?-6$<
3 )oin $?
/g0+l Bilir('in ser(&
$5
$5-6$5
6$5
/&g0+l Protro&'in
;
;-4
4
7$
7$-$6
$6
&idak 5
ingan-sedang 7-33
Berat 333-3V
ti&e0PT /+etik Ata( IN! Asites Ensefalo)ati /+eraat
'umlah dan poin masing-masing variabel akan menghasilkan poin total untuk diklasifikasikan menurut Child-"ugh. Child A <-4 poin$ Child B -: poin$ Child C 75-7< poin. Diagnosis Ban+ing 7. *iagnosis banding hepatoma dengan A/" positif Hepatoma dengan A/" positif harus dibedakan dari kehamilan$ tumor embrional kelen#ar reproduktif$ metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian A/". "ada tumor embrional kelen#ar reproduktif$ terdapat ge#ala klin is dan tanda fisik tumor bersangkutan$ umumnya tidak sulit dibedakan D kanker gaster$ kanker pankreas dengan metastasis hati. Kanker gaster$ kanker pankreas kadang kala disertai peninggian A/"$ tapi konsentrasinya umumnya relatif$ rendah dan tanpa latar belakang penyakit D hati$ 01 dan C& serta pemeriksaan minum barium dan penitraan lain sering kali dapat memper#elas diagnosis. "ada hepatitis$ sirois hati$ #ika disertai peninggian A/" agak sulit dibedakan dari hepatoma dari hepatoma$ harus dilakukan
16
pemeriksaan penitraan hati seara ermat$ dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati$ selain seara berkala harus diperiksa fungsi hati dan A/"$ memonitor perubahan A+& dan A/". . *iagnosis banding hepatoma dengan A/" negatif Hemangioma hati keil paling sulit dibedakan dari hepatoma keil dengan A/" negatif$ hemangioma umumnya pada !anita$ ri!ayat penyakit yang pan#ang$ progresif lambat$ bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati$ Jat petanda hepatitis negatif$ C& tunda$ 23 dapat membantu diagnosis.
2.
PENATALAKSANAAN
Banyak faktor memegang peranan dalam penanganan KH. "ertama$ adanya sirosis hati dalam berbagai tingkatan yang mengikuti KH sedikit banyak mempengaruhi pilihanpilihan pengobatan. /ungsi hati pada penderita-penderita KH dapat sangat bervariasi dari normal sampai dekompensasi. irosis dapat di#umpai pada sekitar :5@ dari semua kasus KH. Kedua$ KH menun#ukkan perangai biologis yang sangat bervariasi dari satu daerah dan daerah yang lain. 2isalnya$ di daerah pedesaan Afrika elatan$ KH mengenai penderita-penderita dalam usia yang lebih muda dan sering baru terdiagnosis setelah tahap lan#ut dan mempunyai durasi ge#ala-ge#ala yang lebih singkat dibanding kasus-kasus di Amerika 0tara. 2anifestasi klinis pada penderitapenderita ini didominasi oleh ge#ala-ge#ala yang disebabkan oleh tumornya sedangkan di Amerika 0tara ge#alage#ala sirosis tampil seara dominan dalam !aktu yang lama. leh karena itu$ protokol pengobatan yang dikembangkan di suatu daerah atau negara mungkin tidak sesuai dan tidak optimal untuk daerah lainnya. eara umum$ tatalaksana bedah (surgical
17
management ) seperti reseksi dan transplantasi dianggap pengobatan yang ideal untuk KH. Kema#uan teknik bedah dan pera!atan perioperatif telah mampu untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat operasi$ bahkan pada penderita-penderita sirosis. *engan seleksi yang baik terhadap penderita-penderita$ <-year survival rate pasa-reseksi dilaporkan dapat menapai sedikitnya 6<@. 8amun demikian$ 5@ dari penderita penderita ini mengalami rekurensi setelah reseksi LkuratifM ini$ biasanya antara 7?-; bulan. 2eskipun penanganan terhadap karsinoma hepatoseluler seara operatif dianggap ideal$ tetapi banyak kesulitan di#umpai karena penderita-penderita umumnya datang pada stadium yang sudah lan#ut sehingga tidak dapat dilakukan reseksi dan transplantasi. elain itu$ biaya operasi yang mahal$ pemberian imunosupresi sepan#ang hidup serta sulitnya mendapatkan donor transplantasi merupakan suatu kendala yang besar terutama di negaranegara berkembang. leh karena itu$ yang paling baik adalah melakukan usaha-usaha penegahan$ terutama penegahan terhadap penularan virus hepatitis dan bila telah ter#adi infeksi$ menegah kemungkinan ter#adinya sirosis postnecrotic sehingga dapat diegah ter#adinya karsinoma hati. Pengo'atan non'e+a-
2eskipun pendekatan multidispliner terhadap KH dapat meningka tkan hasil reseksi dan orthotopic liver transplantation. tetapi kebanyakan penderita tidak memenuhi persyaratan untuk terapi operasi karena stadium tumor yang telah lan#ut$ dera#at sirosis yang berat$ atau keduanya. leh karena itu$ terapi non-bedah merupakan pilihan untuk pengobatan penyakit ini. Beberapa alternatif pengobatan non-bedah karsinoma hati meliputiD
18
a. Percutaneous ethanol injection /PEI
",3 pertama kali diperkenalkan pada tahun 7:?4. &eknik terapi ",3 dilaporkan memberikan hasil sebaik reseksi untuk KH yang keil. Kerugian dari ara ini adalah tingkat rekurensi lokal yang tinggi dan kebutuhan akan sesi terapi berulang kali (multipel) agar didapatkan ablasi lengkap dari l e s i . ",3 dilakukan dengan ara menyuntikkan per kutan etanol murni (:<@) ke dalam tumor dengan panduan radiologis untuk mendapatkan efek nekrosis dari tumor. &indakan ini efektif untuk tumor berukuran keil (6 m). 0ntuk penderita-penderita dengan asites$ koagulopati sedang atau berat dan lesi permukaan$ ",3 tidak dian#urkan. ,fek ",3 adalah demam$ sakit di daerah suntikan$ perdarahan intrahepatik dan perdarahan peritoneal. '. Chemoembolism
"ranscatheter arterial chemoembolism dapat digunakan sebagai terapi lokal (targeted chemoembolism) atau regional ( segmental.lobar chemoembolism) tergantung dari ukuran$ #umlah dan distribusi lesi. Kemoembolisme dianggap terapi baku untuk KH yang tidak dapat dilakukan reseksi. +ipoidol diberikan dengan obat kemoterapi yang kemudian akan terkonsentrasi di dalam sel tumor tetapi seara aktif dibersihkan dari sel-sel yang non-maligna. "ada ara ini$ ter#adi devaskularisasi terhadap tumor sehingga menghentikan suplai nutrisi dan oksigen ke #aringan tumor dan mengakibatkan ter#adinya nekrosis tumor akibat vasokonstriksi arteri hepatika. *engan teknik ini didapatkan respon yang lebih baik dibandingkan kemoterapi arterial atau sistemik. elain lipoidol dapat #uga digunakan gelfoam dan kolagen. ,fek
19
samping yang sering ter#adi antara lain adalah demam$nausea$ vomitus$ sakit di daerah abdominal. Kemoembolisasi pada penderita-penderita dengan karsinoma hepatoseluler yang tidak dapat direseksi dilaporkan menun#ukkan reduksi dari pertumbuhan tumor tetapi tidak memberikan peningkatan survival. ,fikasi yang terbatas dari kemoembolisasi pada penderita KH dengan tumor yang besar dan tidak dapat direseksi dapat di#elaskan oleh adanya sel-sel tumor yang tetap hidup setelah terapi$ terutama dengan adanya invasi vaskuler$ adanya anak nodul keil-keil$ dan adanya trombi tumor. Kemoembolisasi efektif untuk tumor keil tunggal dengan hipervaskularisasi. espons yang lebih besar dan dera#at survival yang lebih tinggi diperoleh bilamana kemoembolism diikuti dengan ",3. *. Ke&otera)i siste&ik
"emberian terapi dengan anti-tumor ternyata dapat memperpan#ang hidup penderita. itostatika yang sering dipakai sampai saat ini adalah <-fluoro urail (<-/0). Iat ini dapat diberikan seara sistematik atau seara lokal (intra-arteri). itostatika lain yang sering digunakan adalah adriamisin (do>orubiin HCl) atau adriblastina. *osis yang diberikan adalah 45-5 mgm luas badan yang diberikan seara intra-vena setiap 6 minggu sekali atau dapat #uga diberikan dengan dosis 5-< mgm luas badan selama 6 hari berturut-turut dan diberikan setiap 6 minggu sekali. Adriamisin sebagai obat tunggal sangat efektif dengan peningkatan survival rate sebesar <@ dibandingkan bila tidak diberi terapi. "enggunaan kombinasi sisplatin$ 3/8- B$ ∝
adriamisin dan <-/0 yang diberikan seara sistematik pada penderita KH
20
memberikan rerspon yang sangat baik untuk tumor hati dan ekstrahepatik. *engan re#imen seperti ini ternyata 7?@ penderita yang a!alnya tidak dapat dieseksi dapat direseksi dan <5@ menun#ukkan remisi histologis yang sempurna. 8amun demikian$ kombinasi di atas tidak dapat ditoleransi penderita-penderita sirosis lan#ut. +. Ke&otera)i intraarterial /transcatheter arterial chemotherapy
"engobatan karsinoma hati dengan sitostatika ternyata kurang memberikan manfaat yang diharapkan. espon parsial hanya menapai <@ sa#a. "emberian <-/0 ternyata tidak memperpan#ang usia penderita. leh karenanya diberikan sitostatika seara intra-arterial dengan beberapa keuntungan seperti misalnya$ konsentrasi sitostatika lebih tinggi pada target (tumor)$ mengurangi toksisitas sistemik dan kontak antara obat dengan tumor berlangsung lebih lama. "ada teknik ini kateter dimasukkan per kutaneus ke dalam arteri brahialis atau a. femoralis atau melalui laparotomi ke arteri hepatika$ kemudian obat sitostatika disuntikkan seara perlahan-lahan selama 75-65 menit. itostatika yang disuntikkan adalah mitomisin C 75-5 mg diko mbinasikan dengan adriablastiina 75-5 mg diampur dengan 755-55 ml larutan garam faal. "emberian sitostatika diulang satu bulan kemudian sambil mengevaluasi hasil pengobatan sebelumnya. ,fek samping dari ara pengobatan di atas tersebut dapat berupa demam$ septikemia$ perdarahan$ trombosis$ emboli udara. Kontraindikasi dari kemoterapi intra-arterial adalah kaheksia$ asites yang intraktabel$ dan gangguan faal hati berat.
21
e. !a+iasi
&erapi radiasi #arang digunakan sebagai terapi tungga l dan tidak banyak perannya sebab karsinoma hati tidak sensitif terhadap radiasi dan sel-sel hati yang normal sangat peka terhadap radiasi. &erapi radiasi dengan menggunakan <5 1y u ntuk membunuh sel-sel kanker hati dapat menyebabkan radiationinduced hepatitis. *osis yang diberikan umumnya berkisar antara 65-6< 1y dan diberikan selama 6-; minggu. 2eskipun demikian$ penderita biasanya meninggal dalam kurun !aktu 4 bulan. karena survival -nya pendek. &eknik baru yang dengan proton therapy adalah teknik yang menggunakan partikel bermuatan positif untuk menghantar energi membunuh sel-sel tumor dengan edera minimal pada #aringan hati yang nonneoplastik. *engan proton therapy dosis 5-?5 1y sangat aman karena sel target adalah hanya sel tumor. 0kuran tumor dapat berkurang sampai <5@ dari sebelumnya$ dan efek samping yang ter#adi sangat minimal sehingga memberikan kualitas hidup yang lebih baik. f. Ta&ofi4en
&amofi>en digunakan pada penderitapenderita KH dengan sirosis lan#ut$ tetapi tidak meningkatkan survival . &amofi>en dapat dikombinasikan dengan etoposide dan menun#ukkan perbaikan serta memberikan toksisitas rendah dan bermanfaat sebagai terapi paliatif. eara in vitro$ tamofi>en bermakna meningkatkan efek sitotoksik do>orubisin pada KH. Kombinasi antara tamofi>en dengan do>orubisin ternyata tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan tamofi>en tunggal.
22
g. Ineksi asa& asetat )erk(tane(s
"rinsip dan ara ker#a metode ini sama dengan in#eksi etanol perkutan$ hanya sa#a Jat yang disuntikkan adalah larutan asam asetat 7<-<5@. "emberian pada penderita KH dengan tumor yang berdiameter 6 m menun#ukkan survival rate 7 tahun sebesar :6@$ tahun sebesar ?4@$ 6 tahun sebesar ?6@ dan ; tahun sebesar 4;@. ,fek samping tidak di#umpai. 2.5 P!67N6SIS
"ada umumnya prognosis karsinoma hati adalah #elek. &anpa pengobatan$ kematian rata-rata ter#adi sesudah 4- bulan setelah timbul keluhan pertama. *engan pengobatan$ hidup penderita dapat diperpan#ang sekitar 77-7 bulan. Bila karsinoma hati dapat dideteksi seara dini$ usaha-usaha pengobatan seperti pembedahan dapat segera dilakukan misalnya dengan ara sub-segmenektomi$ maka masa hidup penderita dapat men#adi lebih pan#ang lagi. ebaliknya$ penderita karsinoma hati fase lan#ut mempunyai masa hidup yang lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma hepatik$ hematemesis dan melena$ syok yang sebelumnya didahului dengan rasa sakit hebat karena peahnya karsinoma hati. leh karena itu langkahlangkah terhadap penegahan karsinoma hati haruslah dilakukan. "enegahan yang paling utama adalah menghindarkan infeksi terhadap HBV dan HCV serta menghindari konsumsi alkohol untuk menegah ter#adinya sirosis.
23
BAB III KESI$PULAN 7. ebagian besar HCC ter#adi sirosis hati yang disebabkan oleh faktor risiko yang sudah dikenal dan dapat diegah (HBV$ HCV$ alkohol$ dan 8AH). . 3nfeksi HBV dan HCV adalah penyebab terpenting HCC. /aktor lingkungan seperti aflatoksin ikut berperan dalam proses transformasi pada patogenesis molekuler HCC. emakin banyak bukti bah!a obesitas dan diabetes mellitus adalah faktor risiko untuk HCC. 6. ebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang besarganda
dan
ketidakmampuan
penyakit
hati
yang
penerapan terapi yang
lan#ut
serta
ketiadaan
atau
berpotensi kuratif (reseksi$
transplantasi$ dan ",3). ;. 01 abdomen seara periodik merupakan ara terbaik untuk surveilans HCC$ namun belum #elas pengaruh surveilane terhadap mortalitas spesifik penyakit. tadium tumor$ kondisi umum kesehatan$ fungsi hati dan intervensi spesifik mempengaruhi prognosis. <. *iagnosis dini merupakan masalah yang besar$ umumnya pendeita datang terlambat sehingga alternatif pengobatan men#adi sangat sedikit dan kurang bermanfaat.
DATA! PUSTAKA
24
7. udoyo$ Aru %.$ Bambang etiohadi$ 3drus Al!i$ 2arellus imadibrata K$ iti etiati. L Buku A#ar 3lmu "enyakit *alam D 'ilid 3$ ,disi 3V.M HalD ;<<;<:. "usat penerbitan 3lmu "enyakit *alam /K03. 'akartaD#uni 554. . *esen$ %an. L nkologi KlinikDedisi M. Hal ;5?-;6. Balai penerbit /K03.#akartaD55?. 6. 1ani$Abdulah. D1astroentero HepatologiDedisi 7M. Hal 65-6?7. 3nfo medika airlangga.#akartaD7::5.
!EE!AT
HEPAT6$A
25
6le-8
8astiti Hasna!ati$ .Ked
AKULTAS KED6KTE!AN UNI9E!SITAS $ALAHA:ATI BANDA! LA$PUN7 TAHUN 2;1"
DATA! ISI
HALA$AN JUDUL DATA! ISI...................................................................................................
ii
26
BAB I PENDAHULUAN
7.7. +atar Belakang..........................................................................
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
.7 . .6 .; .< .4 . .?
*efinisi....................................................................................... ,tiologi....................................................................................... /aktor isiko.............................................................................. "atofisiologi............................................................................... 2anifestasi Klinik...................................................................... *iagnosis.................................................................................... "enatalaksanaan......................................................................... "rognosis ...................................................................................
; ; < ? 75 7 6
BAB III KESI$PULAN ...............................................................................
2"
DATA! PUSTAKA
ii
