BAB I PENDAHULUAN
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta hernia femoralis.
1
Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.
1
Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1.
2
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis (kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan) dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol l angsung ke depan melalui segitiga Hesselbach ( Hesselbach, Franz K. 1788-1856, ahli ilmu anatomi, Jerman). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar keluar melalui kanalis inguinalis dan
tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
1
1
BAB II LANDASAN TEORI
I.
EMBRIOLOGI Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior
gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
3
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang 4
dilewatinya.
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.
5
2
Gambar 2.1.1 Proses Desensus testis
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia m ajus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna.
II.
ANATOMI STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):
6
1. Kulit 2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae
3
3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus abdominis 4. Fascia transversalis 5. Lemak extraperitoneal 6. Peritoneum parietale Seperti pada gambar dibawah ini
Gambar 2.2.1 Lapisan-lapisan dinding abdomen 6
Penjelasan: 1. Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan
4
sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol 2. Fascia superficialis: a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas) b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale. 3. Otot dinding anterior abdomen: a. Musculus obliquus externus abdominis Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.
5
b. Muskulus obliquus internus abdominis Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus abdominis membentuk conjoined tendon.
6
c. Muskulus transversus abdominis 5
Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama dari muskulus obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.
6
4. Fascia transversalis Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.
5
5. Lemak extraperitoneal Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum parietale.
6
6. Peritoneum parietale Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis. Saraf-saraf dinding anterior abdomen:
6
6
Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti abdominis.
6
Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan symphisis pubica 6
Arteriae dinding anterior abdomen:
Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior
Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.
Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding abdomen.
Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.
Vena dinding anterior abdomen:
6
Vena epigastrika superior
Vena epigastrika inferior
mengalirkan darah ke vena thoracica
Vena circumflexa ilium profunda
interna dan vena iliaca externa
Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos
Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior
7
6
CANALIS INGUINALIS
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan. Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar 1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale.
Gambar 2.2.2 Canalis inguinalis
8
Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding posterior, dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Dinding anterior canalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding superior canalis inguinalis dibentuk oleh serabutserabut terbawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung. Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus. Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tataletak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini: 1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus 2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat di belakang anulus inguinalis superficialis 3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabutserabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup. 4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus, secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior 9
dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas.
FUNIKULUS SPERMATIKUS
6
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6. Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria cremasterica, 8. Arteria ductus deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.
Gambar 2.2.3 Funikulus spermatikus 10
TRIGONUM HESSELBACH Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas: ·
Inferior: Ligamentum Inguinale.
·
Lateral: Vasa epigastrika inferior.
·
Medial: Tepi m. rectus abdominis.
Dasarnya
dibentuk
oleh
fascia
transversalis
yang
diperkuat
serat
aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.
Gambar 2.2.4 Trigonum hesselbach
11
BAB III HERNIA INGUINALIS
I.
DEFINISI Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.
7
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia
indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.
8.
Hernia inguinalis medialis
(HIM) atau hernia direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. II.
1
1,11
KLASIFIKASI 1. Menurut waktu
a. Hernia kongenital b. Hernia akuisita/didapat 2. Menurut lokasi/letaknya a. Hernia inguinalis b. Hernia femoralis c. Hernia umbilikalis 3. Secara klinis a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perut
12
b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia. c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan pasasse
III.
ETIOLOGI Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat
dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:
1
1,6,9
1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
Partus
2. Kelemahan otot dinding perut karena usia. 3. Prosesus vaginalis yang terbuka
6
Hernia terdiri atas tiga bagian:
a. Kantong hernia, merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan mempunyai leher dan badan (corpus) b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti ren c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong hernia
13
Gambar 3.3.1 Bagian-bagian dari hernia
IV.
PERBANDINGAN ANTARA HIL DAN HIM
Tipe
Deskripsi
Hubungan
Dibungkus oleh
Onset biasanya
dengan vasa
fascia
pada waktu
epigastrica
spermatica
inferior
interna
Lateral
Ya
Hernia
Penojolan melewati cincin
Kongenital
ingunalis
inguinal dan biasanya
dan bisa pada
lateralis
merupakan kegagalan
waktu dewasa.
penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testis Hernia
Keluarnya langsung
ingunalis
menembus fascia dinding
medialis
abdomen
Medial
Tidak
Tabel 3.4.1 perbandingan antara HIL dan HIM
Dewasa
8
Hernia Inguinalis Lateralis. 12,13
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita:
5,6
14
Hernia inguinalis indirekta congenital. Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. Hernia inguinalis indirekta akuisita. Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung peritonei ini dapat terisi dalaman perut (misalkan pada saat tekanan intra abdomen meningkat)
Gambar 3.4.1 Hernia Inguinalis Lateralis
Hernia Inguinalis Medialis
1
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat 15
aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Gambar 3.4.2 Hernia Inguinalis Medialis
V.
PATOFISIOLOGI Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanal.
Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang 16
menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat, mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.
14,15,16
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin.
1,17
VI.
GAMBARAN KLINIS
Hernia inguinalis lateralis
Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring (apabila masih reponibel)
Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical sewaktu segmen usus halus masuk ke kantong hernia
Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi
17
Hernia inguinalis medialis
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis
VII.
DIAGNOSA Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal.
16
PEMERIKSAAN
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang saat berbaring atau saat direposisi. Hernia ireponibel terdapat benjolan dilipat paha yag muncul pada waktu berdiri , batuk, bersin atau mengedan dan tidak menghilang saat berbaring atau saat direposisi Hernia inguinal
-
Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.
-
Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
18
Gambar 7.3.1 Finger Test
Pemeriksaan Zieman Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
jari ke 4 : Hernia Femoralis.
19
Gambar 7.3.2. Zieman Test
Pemeriksaan Thumb Test :
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Gambar 7.3.3. Thumb Test
20
VIII.
DIAGNOSA BANDING
Gambar 8.3.1. diagnosa banding hernia inguinalis
1
1. Hidrokel
Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi hasil positif. Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada pungsi didapatkan cairan jernih
1
2. Varikokel
Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis.
IX.
KOMPLIKASI 1. Hernia inkarserasi : Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase usus, mual, dan muntah. Hernia
21
yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak dapat direposisi.
2. Hernia strangulasi : Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
X.
PENATALAKSANAAN Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi - Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya. Operatif:
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi. Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena masalahnya pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen masih kuat (tidak lemah), maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan
22
dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
Teknik Operasi; Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu
Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan
seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait conjoint tendon dengan ligamentum inguinale. Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig. Cooper. Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga Hasselbach
dan mempersempit anulus internus. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara
Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar Apponeurosis M.O.E. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon
lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper. ₉‚₁₄
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama ₆: a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis
otot
obliquus
abdominis
eksternus
dan
membebaskan
funnikulus
spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
Teknik Bassini Komponen utama dari teknik ini adalah :
23
-
Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal.
-
Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.
-
Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)
-
Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
-
Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.
Bassini technique
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi
24
akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.
b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum. c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.
25
d. Kelompok 4 : Laparoscopic Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel k arena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.
26
BAB IV KESIMPULAN
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada lakilaki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Etiologi dari hernia inguinalis antara lain prosesus vaginalis persisten, tekanan intra abdominal yang meninggi, kelemahan otot-otot abdomen. Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-29
2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17
th
Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.
3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9
5. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801
6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran; alih bahasa: Liliana Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal. 148-65, 189-90
7. Manthey,
David.
Hernias
.2007.on
14
June
2012
Available
athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
8. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 14 June 2012 Available at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
9. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-94.
28
10. Kerry
V.
Cooke.incarcerated
hernia.2005.on
13
June
2012
Available
athttp://www.webmed.com 11. Inguinal
hernia.Accesed
on
13
June
2012
Available
at
http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/
12. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58
13. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006.
14. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-17
15. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step approach). Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute. New Delhi. 2003
16. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-56
17. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.
29
