REFERAT
INFEKSI PADA MASA NIFAS Diajukan sebagai tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) Bagian Obstetri dan Ginekologi Periode 22 agustus- 21 oktober 2006
Oe! "IKAN PAM#$DI %110&00'0
Pe(bi(bi)g Mari)ga) D*+*Tobi)g , dr*, SO.
FAK$+KTAS KEDOKTERAN $NI/ERSITAS PADADARAN #A.IAN O#STETRI DAN .INEKO+O.I R$MA SAKIT ASAN SADIKIN #AND$N. 2006
REFERAT
EPISIOTOMI Diajukan sebagai tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) Bagian Obstetri dan Ginekologi Periode 22 agustus- 21 oktober 2006
Oe! I*M*R*O.I NA+A %11020230
Pe(bi(bi)g Mari)ga) D*+*Tobi)g , dr*, SO.
FAK$+KTAS KEDOKTERAN $NI/ERSITAS PADADARAN #A.IAN O#STETRI DAN .INEKO+O.I R$MA SAKIT ASAN SADIKIN #AND$N. 2006
#A# I PENDA$+$AN
Dahulu infeksi nifas, merupakan penyebab kematian ibu hamil. kan tetapi sekarang berkat kemajuan ilmu kedokteran, khususnya pengetahuan tentang sebab!sebab infeksi nifas serta pen"egahannya, dan adanya penemuan obat!obat antibiotika yang baru, di negara!negara maju peranannya sebagai penyebab kematian ibu hamil akibat infeksi nifas, sudah sangat berkurang. #etapi di negara!negara yang sedang berkembang dengan pelayanan kebidanan yang masih jauh dari sempurna, maka peranan dari infeksi nifas ini masih sangat besar., penyakit ini tidak boleh dianggap enteng karena dapat menyebabkan kematian, sehingga gejala a$alnya harus dikenali dengan baik. %nfeksi nifas bisa mun"ul di antara tenggang $aktu & minggu setelah proses melahirkan dan biasanya didapatkan kenaikan suhu sampai 3' derajat "el"ius atau lebih selama hari dalam * hari pertama setelah
melahirkan
dengan
menge"ualikan
hari
pertama
setelah
melahirkan. +akin "epat infeksi ini mun"ul, maka makin berbahaya. endati parah tidaknya, terpulang pada ganas tidaknya kuman yang masuk dan kondisi si ibu se"ara keseluruhan. %tulah sebabnya dalam $aktu 3 hari pertama setelah melahirkan ibu sebaiknya tinggal di -umah akit agar bisa dipantau kondisinya. /aktor penyebab terjadinya infeksi nifas ini bisa berasal dari organ!organ tubuh lain yang terba$a melalui pembuluh darah masuk ke jalan lahir. 0ara terjadinya infeksi dapat terjadi oleh
karena
lat!alat
yang
digunakan
saat
persalinan
maupun
sesudahnya kurang bersih. #angan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau pada saat operasi memba$a bakteri yang sudah ada didalam 1agina kedalam rahim. Dan lain!lain.
#A# II PEM#AASAN
%nfeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai 3' derajat selsius atau lebih selama hari dalam * hari pertama pas"a persalinan, dengan menge"ualikan 2 jam pertama.
Etioogi 4 5ara teradi)7a i)8eksi Organisme yang menyerang bekas implantasi plasenta atau laserasi akibat persalinan adalah penghuni normal ser1iks dan jalan lahir, mungkin juga dari luar. Biasanya lebih dari satu spesies. uman anaerob adalah kokus
gram
positif
(peptostreptokok,
peptokok,
bakteriodes
dan
"lostridium). uman aerob adalah berbagai ma"am gram positif dan . "oli. +ikoplasma dalam laporan terakhir mungkin memegang peran penting sebagai etiologi infeksi nifas. % a r a i)8eksi* emungkinan terbesar ialah bah$a si penolong sendiri memba$a kuman ke dalam rahim penderita . memba$a kuman yang telah ada dalam 1agina ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. . tangan penolong atau alat!alatnya masuk memba$a kuman dari luar. 3. pasien lain seperti pasien dengan infeksi puerperalis 2. luka operasi yang meradang 4. "ar"inoma uteri &. Dari bayi dengan infeksi tali pusat 5. +ungkin juga infeksi disebabkan "oitus pada bulan terakhir
Faktor Predisosisi /aktor predisposisi infeksi nifas, yaitu 6
emua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, seperti perdarahan yang banyak, pre eklampsia7 juga infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung, dsb.
Partus lama, terutama partus dengan ketuban pe"ah lama.
#indakan bedah 1aginal yang menyebabkan perlukaan jalan lahir.
#ertinggalnya sisa plasenta, selaput kettuban dan bekuan darah.
trauma persalinan.
retentio pla"entae sebagian atau seluruhnya
keadaan umum ibu merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemia, malnutrisi sangat melemahkan daya tahan ibu.
Ma)i8estasi Ki)is %nfeksi nifas dapat dibagi atas golongan, yaitu 6 1. I)8eksi 7a)g terbatas ada eri)eu(, 9u9a, 9agi)a, ser9iks, da) e)do(etriu( 1*1 I)8eksi uka eri)eu(* 8uka menjadi nyeri, merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan getah bernanah. 1,2 I)8eksi uka 5er9i:* alau lukanya dalam, sampai ke parametrium dapat menimbulkan parametritis. 8uka perineum, 1ul1a, 1agina, "er1i9 6 perasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang berinfeksi dan kaiau terjadi pernanahan dapat disertai dengan suhu tinggi dan mnenggigil. 1*2 E)do(etritis* etelah masa inkubasi, kuman!kuman menyerbu ke d a l a m luka endometrium, biasanya bekas perlekatan pla"enta. Gambaran klinis endometritis
berbeda!beda
tergantung
pada
1irulensi
kuman
penyebabnya. Biasanya demam mulai ;< jam postpartum dan bersifat naik turun (remittens).
1*3 Surae(ia =rete)tio) 8e9er> Demam karena retensi gumpalan darah atau selaput janin. Demam ini turun setelah darah dan selaput keluar. eadaan ini di"urigai kalau pasien yang demam terus merasakan his royan. alau penderita demam dan perdarahan agak banyak, maka mungkin jaringan pla"enta yang tertinggal.
2* Pe)7ebara) dari te(at-te(at tersebut (eaui 9e)a9e)a, aa) i(8e da) er(ukaa) e)do(etriu(*
2*1 T!ro(bo!ebitis* Penjalaran infeksi melalui 1ena sering terjadi dan merupakan sebab yang terpenting kematian karena infeksi puerperalis. Dua golongan 1ena biasanya memegang peranan6 a. :ena!1ena dinding rahim dan lig. latum (1ena o1ari"a7 uterina dan
hypogastri"a).
b. :ena!1ena tungkai (1ena femoralis, poplitea dan saphena).
2*1*a* T!ro(bo!ebitis e9i5a = ada 9e)a di)di)g ra!i(>
Biasanya
terjadi
dalam minggu
ke!,
yang
paling
sering
meradang ialah 1ena o1ari"a karena mengalirkan darah dari luka bekas pla"enta yaitu daerah fundus uteri.. arena radang terjadi thrombosis yang bermaksud untuk menghalangi penjalaran kuman!kuman. Dengan proses ini infeksi dapat sembuh, tapi kalau daya tahan tubuh kurang maka thrombus menjadi nanah. Bagian!bagian ke"il thrombus terlepas
dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut juga pyaemia. mbolus.. ini biasanya tersangkut pada paru!paru,
ginjal,
atau
katup
jantung,
pada
paru!paru
dapat
menimbulkan infark. alau daerah yang mengalami infark besar, maka pasien meninggal dengan mendadak. penyulit ialah abs"es paru, pleuritis, pneumonia dan abs"es ginjal penyakit berlangsung antara ; 3 bulan dan angka kematian tinggi. ematian biasanya karena penyulit paru!paru.
2*1*b T!ro(bo!ebitis 8e(orais* #erjadi antara hari ke * !* ditandai dengan kenaikan suhu dan nyeri pada tungkai biasanya yang kiri. #ungkai biasanya tertekuk dan terputar ke luar, agak sukar digerakkan. aki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. Dapat terjadi sebagai berikut 6 •
Dari thrombophlebitis 1ena saphena ,magna atau peradangan 1ena femoralis sendiri
•
Penjalaran thrombophlebitis 1ena uterine
(1. uterina, 1.
hypogastri"a, 1. ilia"a e9terna, 1. femoralis). •
kibat parametritis
#hrombophlebitis pada 1ena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena tertekan oleh lig. inguinale, kadar fibrinogen tinggi dalam masa nifas. terjadi oedem tungkai yang mulai pada jari kaki, dan naik ke kaki, betis dan paha, kalau thrombophlebitis itu mulai pada 1ena saphena , atau 1ena femoralis 7 sebaliknya kalau terjadi, sebagai lanjutan thrombophlebitis pel1i"a, maka oedem mulai terjadi pada paha dan kemudian turun ke betis. Oedem ini lambat sekali hilang. eadaan umum pasien tetap batik. adang!kadang
terjadi
tungkai.#hrombophlebitis
thrombophlebitis femoralis
jarang
pada
menimbulkan
kedua emboli.
Penyakit ini juga terkenal dengan name phiegmasia alba dolens (radang yang putih dan nyeri). 2*2 Sesis uererais* #erjadi kalau setelah persalinan ada sarang sepsis dalam badan yang se"ara terus menerus atau periodik melepaskan kuman!kuman kedalam peredaran darah dan dengan demikian se"ara mutlak mempengaruhi gambaran penyakit (yang tadinya hanya dipengaruhi oleh proses dalam sarang). Pada sepsis dapat dibedakan 6 •
porte d
•
sarang sepsis primer
6 biasanya bekas insersi pla"enta 6 thrombophlebitis pada 1ena uterina
atau 1ena o1ari"a •
sarang sepsis sekunder (metastasis) misalnya di paru!paru sebagai abs"es paru!paru atau pada katup jantung sebagai endo"arditis ul"erosa septi"a, di samping itu dapat terjadi abs"es di ginjal, hati,lympha, otak dan lain!lain.
2*3 Perito)itis* %nfeksi nifas melalui jalan lympha dapat menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonitis atau ke parametrium
menyebabkan parametritis. alau
peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pel1eo peritonitis sedangkan kalau seluruh peritoneum meradang disebut peritonitis umum. Prognosa peritonitis umum jauh lebih buruk dari pel1eo peritonitis. 2*; Para(etritis =5euiitis e9i5a> ? Parametritis dapat terjadi dengan 3 "ara 6 ; melalui robekan "er1i9 yang dalam. ; penjalaran endometritis atau luka "er1i9 yang terinfeksi melalui jalan lymphe. ; sebagai lanjutan thrombophlebitis pel1i"a.
alau terjadi infeksi parametrium, maka timbullah pembengkakan yang mula! muia lunak tetapi kemudian menjadi keras sekali. %nfiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasor lig. latum tetapi dapat juga bersifat luas misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai ke dinding panggul dan dinding perut depan di atas lig. inguinale.alau infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang "er1i9. ksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi abs"es. bs"es dapat meme"ah di daerah lipat paha di atas lig inguinale atau ke dalarn "a1um Douglasi. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka "er1i9, lebih sering terd"pat pada primipara dari pada multi para.
#A# III DIA.NOSA
Diag)osis I)8eksi )i8as ? >ntuk penegakan diagnosa diperlukan pemeriksaan seksama. Perlu diketahui apakah infeksi terbatas pada tempat masuknya kuman ke dalam badan atau menjalar keluar ke tempat lain. Pasien dengan infeksi meluas tampak sakit, suhu meningkat, kadang!kadang menggigil, nadi "epat dan keluhan lebih banyak. ?ika fasilitas ada, lakukan pembiakan getah 1agina sebelah atas dan pada infeksi yang berat diambil darah untuk maksud yang sama. >saha ini untuk mengetahui etiologi infeksi dan menentukan pengobatan antibiotik yang paling tepat E)do(etritis7 Gejala yang selalu didapat 7 •
@yeri perut bagian ba$ah
•
8okhia yang purulent dan berbau
•
>terus yang tegang dan subin1olusi
Gejala yang mungkin didapat 7 •
Perdarahan per1aginam
•
yok
•
Peningkatan sel darah putih terutama polimorfonuklear lekosit
Abses e9i5 Gejala yang selalu didapat 7 •
@yeri perut bagian ba$ah
•
Pembesaran perut bagian ba$ah
•
Demam yang terus menerus
Gejala yang mungkin didapat 7 •
Dengan antibioti" tidak membaik
•
Pembengkakan pada adne9a atau ka1um Douglas
Perito)itis Gejala yang selalu didapat 7 •
@yeri perut bagian ba$ah
•
Bising usus tidak ada
Gejala yang mungkin didapat 7 •
•
Perut yang tegang (rebound tenderness) noreksia A muntah
Sesis uererais ? •
suhu tinggi (2*< atau lebih) biasanya remittens.
•
menggigil.
•
keadaan umum buruk 6 nadi ke"il dan tinggi(2*!&* kali per menit atau lebih)., nafas "epat, ge%isah
•
b menurun karena haernolyse, leu"o"ytose.
•
ejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah.
•
Pasien dapat meninggal dalam &!5 hari paas"a persalinan.
Seuitis ada uka = eri)ea @abdo(i)a> Gejala yang selalu didapat 7 •
@yeri pada luka Airisan dan tegangAindurasi
Gejala yang mungkin didapat 7 •
8uka Airisan pada perut dan perineal yang mengerasA indurasi
•
eluar pus
•
emerahan
Abses @!e(ato(a ada uka i)sisi Gejala yang selalu didapat 7
•
8uka yang mengeras
•
eluar "airan serosa
•
emerahan dari luka
•
#idak adaA sedikit eritema dekat luka insisi
T!ro(bosis 9e)a 7a)g daa( = dee 9ei) t!ro(bosis> T!ro(bo!ebitis = e9it!ro(bo8ebitis 8e(orais> Gejala yang selalu didapat 7 •
Demam yang tinggi $alau mendapat antibiotika
•
menggigil
Gejala yang mungkin didapat 7 •
ketegangan pada otot kaki
•
komplikasi pada paru dan ginjal, persendian , mata dan jaringan subkutan
Pie(ia ? •
0iri khasnya adalah berulang!ulang suhu meningkat dengan "epat
•
menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu.
•
8ambat laun timbul gejala abses paru, pnneumonia dan pleuritis
•
#idak lama pas"a persalinan, pasien sudaah merasa sakit, perut nyeri dan suhu agak meningkat.
•
Gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman dengan emboli memasuki peredaran darah umum.
. I)8eksi eri)eu(, 9u9a, 9agi)a, da) ser9iks ? •
Gejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, kadang!kadang perih saat ken"ing.
•
Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar 3'
o
0dan nadi diba$ah ** 9 per menit. Bila luka
yang terinfeksi, tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 3C!2* o 0, •
kadang disertai menggigil.
#A# I/ PEN%E.AAN DAN PENATA+AKSANAAN
Penatalaksanaan
Pen"egahan infeksi nifas 6 •
nemia diperbaiki selama kehamilan. Beriikan diet yang baik.
•
oitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.
•
+embatasi masuknya kuman di jalan lahir selama persalinan.
•
?aga persalinan agar tidak berlarut!larut.
•
elesaikan persalinan dengan trauma sesedikit mungkin.
•
0egah perdarahan banyak dan penularan penyakit dari petugas dalam kamar bersalin.
•
lat!alat persalinan harus steril dan lakukan pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi yang tepat.
•
elama nifas, ra$at higiene perlukaan jalan lahir.
•
?angan mera$at pasien dengan tanda!tanda infeksi nifas bersama dengan $anita sehat yang berada dalam masa nifas.
Penatalaksanaan umum infeksi nifas 6 ! uhu harus diukur dari mulut sedikitnya 2 kali sehari. ! Berikan terapi antibiotik. ! Perhatikan diet. ! 8akukan transfusi darah bila perlu. ! ati!hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga perineum.
ndometritis !
Berikan transfusi bila dibutuhkan , P-0
!
ntibiotika broad spektrum dengan dosis yang tinggi 7 mpisilin g %: , kemudian g setiap & jam ditambah gentamisin 4 mg Akgbb %: dosis tunggal Ahari
dan metronidaEol 4** mg %: tiap ' jam ,
lanjutkan ntibiotik sampai ibu tidak panas selama 2 jam. !
Pertimbangkan pemberian anti tetanus profilaksis
!
Bila ada sisa plasenta, dikeluarkan
!
Bila ada pus lakukan drainase
!
Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konser1atif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarakan pus. Bila pada e1aluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.
bses Pel1is !
bila abses pel1is ada tanda "airan fluktuasi pada daerah "ul!de! sa", lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi . ibu poisisi fo $ler.
!
ntibiotika broad spektrum dengan dosis yang tinggi 7 mpisilin g %: , kemudian g setiap & jam ditambah gentamisin 4 mg Akgbb %: dosis tunggal Ahari
dan metronidaEol 4** mg %: tiap ' jam ,
lanjutkan ntibiotik sampai ibu tidak panas selama 2 jam.
Peritonitis !
8akukan nasogastri" su"tion
!
%nfus ( @a0l, atau -8)
!
Berikan antibiotika sehingga bebas demam selama 2 jam 6 mpisilin g %: , kemudian g setiap & jam ditambah gentamisin 4
mg Akgbb %: dosis tunggal Ahari dan metronidaEol 4** mg %: tiap ' jam
%nfeksi luka perineal dan luka abdomen !
bedakan antara $ound abses, $ound seroma, $ound hematoma, dan $ound selulitis.
!
Found abses 7 seroma7hematoma adalah suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan "airan serosa atau kemerahan dan tidak adaA sedikit eritema disekitarnya.
!
Found selulitis didapatkan eritema dan edema meluas mulai dari tempat insisi dan melebar.
!
Bila ada pus, buka dan keluarkan
!
Daerah
jahitan
yang
terinfeksi
dihilangkan
dan
dilakukan
debridement !
Bila infeksi relatif superfisial , nberikan ampisilin 4** mg peroral tiap &jam dan metronidaEol 4** mg per oral 3 kali sehari selama 4 hari
!
Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis berikan penisilin G juta > setiap 2 jam ( ampisilin inj g 29 A hari) ditambah dengan gentamisin 4 mg Akg bb A hari %: sekali ditambah metronidaEol 4** mg i1 setiap ' jam , sampai bebas panas selama 2 jam . bila jaringan nekrotik mharus dibuang. 8akukan penjahitan sekunder !2 minggu setelah infeksi membaik.
Pel1io #romboflebitis #ujuan terapi pada thrombophlebitis ialah6 !
men"egah emboli paru!paru,
!
mengurangi akibat!akibat thrombophlebitis (oedema kaki yang lama, perasaan nyeri di tungkai).
!
Pengobatan dengan anti"oagulantia (heparin, dieumarol) rmaksud untuk mengurangi terjadinya thrombus dan mengurangi bahaya emboli.
Penatalaksanaan. !
-a$at inap.
!
#erapi antibiotika dan heparin jika terdapat dugaan terjadinya emboli paru!paru
!
#erapi operatif 6 pengikatan 1ena ka1a inferior dan 1ena o1arika jika emboli septi" terus berlangsung sampai men"apai paru!paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi.
/emoral tromboflebitis !aki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampai seminggu sesudah demam sembuh. !etelah pasien sembuh, dianjurkan supaya jangan lama! lama berdiri dan pemakaian kaos elastik baik sekali. !mengingat kondisi ibu yang sangat jelkek sebaiknya jangan menyusui !terapi medik berikan antibiotika dan analgetika.
Prognosis
Prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai. +enurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti peritonitis umum dan piemia.
#A# / Kesi(ua)
%nfeksi @ifas merupakan penyebab penting bagi terjadinya mortalitas dan morbiditas pada kehamilan disamping hipertensi dan perdarahan.. +enurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti peritonitis umum dan piemia karena memiliki potensi yang lebih membahayakan. %nfeksi nifas ini dapat disebabkan oleh berbagai ma"am faktor yang berinteraksi dan saling terkait satu sama lainnya. #erjadinya infeksi nifas
dengan segala komplikasinya akan
mengakibatkan terjadinya gangguan pada fungsi normal dari berbagai ma"am organ dan sistem tubuh ibu. >ntuk men"egah terjadinya %nfeksi dalam nifas, khususnya , septikemia, peritonitis umum dan piemia. Diperlukan pen"egahan infeksi nifas 6nemia diperbaiki selama kehamilan. Beriikan diet yang baik. oitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.+embatasi masuknya kuman di jalan lahir selama persalinan. elesaikan persalinan dengan trauma sesedikit mungkin. 0egah perdarahan banyak dan penularan penyakit dari petugas dalam
kamar bersalin. lat!alat persalinan harus steril dan lakukan
pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi yang tepat. Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dibidang kedokteran sebenarnya prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai.
Re8ere)si
/akultas edokteran >ni1ersitas Padjadjaran. **46 Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2 . ditor6 Prof.ulaiman , dr.,pOG ()7 Prof.D-.Djamhoer +, dr.,+P,pOG()7 Prof.D-./irman / F, dr.,pOG(). ?akarta6 Penerbit Buku edokteran G0.
Buku standar pelayanan medik
