LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING
REFERAT KETOASIDOSIS DIABETIKUM
Presentasi Kasus Diajukan kepada SMF Penyakit Dalam RSUD Budhi Asih Untuk Memenuhi Persyaratan Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik SMF Penyakit Dalam Periode 27 kto!er 2"#$ % "& 'anuari 2"#(
leh) ETIKA TUNJUNG KENCANA 03010094
Pem!im!ing dr. Elha!da G"#$!% S&PD.
K*PA+,-*RAA+ K.,+,K SMF P*+/AK,- DA.AM RSUD BUD0, AS,0 FAKU.FAKU.-AS K*DK-*RA+ K*D K-*RA+ -R,SAK-, 'AKAR-A 2"#$
1
I. DEFINISI
Ketoasidosis dia!etik 1KAD adalah keadaan dekompensasi keka3auan meta!olik yang ditandai oleh trias hiperglikemia4 asidosis4 dan ketosis4 terutama dise!a!kan oleh de5isiensi insulin a!solut atau relati56# II. EPIDEMIOLOGI
Data komunitas di Amerika Serikat4 Ro3hester4 menunjukkan !aha insiden KAD se!esar 89#""" pasien DM pertahun untuk semua kelompok umur4 sedangkan untuk kelompok umur kurang dari &" tahun se!esar #&4$9#""" pasien DM per tahun6 # Sum!er lain menye!utkan insiden KAD se!esar $4: % 89#""" pasien DM pertahun6 24& KAD dilaporkan !ertanggung jaa! untuk le!ih dari #""6""" pasien yang diraat per tahun di Amerika Serikat6$ ;alaupun data komunitas di ,ndonesia !elum ada4 agaknya insiden KAD di ,ndonesia tidak se!anyak di negara !arat4 mengingat pre
% #"= #6 Sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat men3apai 2( % ("=6 Angka kematian menjadi le!ih tinggi pada !e!erapa keadaan yang menyertai KAD4 seperti sepsis4 syok !erat4 in5ark miokard akut yang luas4 pasien usia lanjut4 kadar glukosa darah aal yang tinggi4 uremia dan kadar keasaman darah yang rendah6 Kematian pada pasien KAD usia muda umumnya dapat dihindari dengan diagnosis 3epat4 pengo!atan yang tepat dan rasional sesuai dengan pato5siologinya6 Pada pasien kelompok usia lanjut4 penye!a! kematian le!ih sering dipi3u oleh 5a3tor penyakit dasarnya6# III. FAKTOR PENCETUS
Faktor pen3etus tersering dari KAD adalah in5eksi4 dan diperkirakan se!agai pen3etus le!ih dari ("= kasus KAD6(?7 Pada in5eksi akan terjadi peningkatan sekresi kortisol dan glukagon sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah yang !ermakna6 Faktor lainnya adalah 3ere!ro
2
DM tipe # yang !aru diketahui dan diskontinuitas 1kepatuhan atau terapi insulin inadekuat6#424$?7 Kepatuhan akan pemakaian insulin dipengaruhi oleh umur4 etnis dan 5aktor komor!id penderita6 $ Faktor lain yang juga diketahui se!agai pen3etus KAD adalah trauma4 kehamilan4 pem!edahan4 dan stres psikologis6 ,n5eksi yang diketahui paling sering men3etuskan KAD adalah in5eksi saluran kemih dan pneumonia6$4( Pneumonia atau penyakit paru lainnya dapat mempengaruhi oksigenasi dan men3etuskan gagal napas4 sehingga harus selalu diperhatikan se!agai keadaan yang serius dan akan menurunkan kompensasi respiratorik dari asidosis meta!olik62 ,n5eksi lain dapat !erupa in5eksi ringan seperti skin lesion atau in5eksi tenggorokan6 !at?o!atan yang mempengaruhi meta!olisme kar!ohidrat seperti kortikosteroid4
thia@id4 pentamidine4
dan
o!at
simpatomimetik
1seperti
do!utamin dan ter!utalin4 dapat men3etuskan KAD6 !at?o!at lain yang diketahui dapat men3etuskan KAD diantaranya !eta !loker4 o!at antipsikotik4 dan 5enitoin4 Pada pasien usia muda dengan DM tipe #4 masalah psikologis yang disertai kelainan makan mem!erikan kontri!usi pada 2"= KAD !erulang6 Faktor yang memun3ulkan kelalaian penggunaan insulin pada pasien muda diantaranya ketakutan untuk peningkatan !erat !adan dengan per!aikan kontrol meta!olik4 ketakutan terjadinya hipoglikemia4 dan stres aki!at penyakit kronik6&4(4: +amun demikian4 seringkali 5aktor pen3etus KAD tidak ditemukan dan ini dapat men3apai 2" % &"= dari semua kasus KAD4 akan tetapi hal ini tidak mengurangi dampak yang ditim!ulkan aki!at KAD i tu sendiri6 84> I'. PATOFISIOLOGI10%11%1(%13
a6 Meta!olisme glukosa dan lipid Pada saat terjadi de5isiensi insulin4 peningkatan le
penurunan
penggunaan
glukosa
peri5er
merupakan
kelainan
patogenesis utama yang menye!a!kan hiperglikemia pada KAD6 0iperglikemia akan menye!a!kan glikosuria4 diuresis osmotik dan dehidrasi4 yang akan menye!a!kan penurunan per5usi ginjal terutama pada K006 Penurunan per5usi ginjal ini le!ih lanjut akan menurunkan !ersihan glukosa oleh ginjal dan semakin memper!erat keadaan hiperglikemia6
am!ar #6 Patogenesis KAD dan K00
Pada KAD4 kadar insulin rendah yang dikom!inasikan dengan peningkatan kadar katekolamin4 kortisol dan hormon pertum!uhan 4
akan mengakti
kadar
glukagon4
hormon
ini
akan
mengakti
palmitoiltrans5erase karnitin ,4 suatu en@im yang memampukan asam lemak !e!as dalam !entuk koen@im A untuk menem!us mem!ran mitokondria setelah diesteri5ikasi menjadi karnitin6 Pada pihak lain4 esteri5ikasi diputar!alikkan oleh palmitoiltrans5erase karnitin ,, untuk mem!entuk asil lemak koen@im A yang akan masuk ke dalam jalur !eta?oksidati5 dan mem!entuk asetil koen@im A 1am!ar 26 Se!agian !esar asetil koen@im A akan digunakan dalam sintesi asam !eta?hidroksi!utirat dan asam asetoasetat4 dua asam kuat relati5 yang !ertanggungjaa! terhadap asidosis dalam KAD 1am!ar 26 Asetoasetat diu!ah menjadi aseton melalui dekar!oksilasi spontan non? en@imatik se3ara linear tergantung kepada konsentrasinya6 Asam !eta? hidroksi!utirat4 asam asetoasetat dan aseton di5iltrasi oleh ginjal dan diekskresi se3ara parsial di urin6 leh karena itu4 penurunan
5
am!ar 26 Mekanisme produksi !adan keton6 1a Peningkatan lipolisis menghasilkan produksis asetil KoA dari asam lemak4 se!agai su!strat sintesis !adan keton oleh hati6 De5isiensi insulin menye!a!kan penurunan utilisasi glukosa dan penurunan produksi oksaloasetat6 1! 'umlah oksaloasetat yang tersedia untuk kondensasi dengan asetil KoA !erkurang dan 13 menye!a!kan asetil KoA digeser dari siklusi -CA dan 1d mengalami kondensasi untuk mem!entuk asetoasetat diikuti reduksi menjadi !eta?hidroksi!utirat6
!6 Keseim!angan asam !asa4 3airan dan elektrolit Asidosis pada KAD dise!a!kan oleh karena produksi asam !eta?hidroksi!utirat dan asam asetoasetat !erle!ihan6 Pada kadar p0 5isiologis4 kedua ketoasid ini mengalami disosiasi sempurna dan kele!ihan ion hidrogen akan diikat oleh !ikar!onat4 sehingga menye!a!kan penurunan kadar !ikar!onat serum6 Badan?!adan keton oleh karenanya !eredar dalam !entuk anion4 yang menye!a!kan terjadinya asidosis gap anion se!agai karakteristik KAD6 ap anion ini dapat dihitung dengan rumus se!agai !erikut +a
E
? ? ? 1Cl E 0C& 4
6
!erdasarkan rumus ini4 gap anion normal adalah #2 1dengan de
pengukuran terhadap asam !eta?
hidroksi!utirat6 Asidosis meta!olik akan menginduksi hiper
insulin4
hypertonisitas4
dan
asidemia6
Pasien
dengan
konsentrasi kalium serum rendah atau lo? normal pada saat masuk4 mungkin akan kekurangan kalium yang !erat pada saat peraatan sehingga perlu di!eri kalium dan perlu monitoring jantung yang ketat4
7
se!a! terapi krisis hiperglikemia akan menurunkan kalium le!ih lanjut dan dapat menim!ulkan disritmia jantung6 '. MANIFESTASI KLINIS##4#24#$ Pada pasien dengan KAD4 nausea
8
-a!el #6 0u!ungan antara mani5estasi klinis dengan pato5isiologi KAD
'I. DIAGNOSIS
.angkah pertama yang harus diam!il pada pasien KAD terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan 5isik yang 3epat dan teliti terutama memperhatikan patensi jalan napas4 status mental4 status ginjal dan kardio
9
lanjut diperlukan jika gejala ini tidak mem!aik dengan koreksi dehidrasi dan asidosis meta!olik6
-a!el 26 Kriteria diagnostik KAD menurut Ameri3an Dia!etes Asso3iation :
'II. PENATALAKSANAAN ##4#(4#:
a6 -erapi 3airan -erapi
3airan
aal
ditujukan
kepada
ekspansi
3airan
intra= dapat di!erikan dengan laju #(?2" ml9kgBB9jam atau le!ih selama satu jam pertama 1total # sampai #4( liter 3airan pada deasa rata?rata6 Pemlihan 3airan pengganti selanjutnya !ergantung kepada status hidrasi4 kadar elektrolit serum dan keluaran urin6 Se3ara umum +aCl "4$(= dengan laju $ sampai #$ ml9kgBB9jam men3ukupi apa!ila kadar natrium
10
serum terkoreksi normal atau meningkat6 Salin isotonik dengan laju yang sama dapat di!erikan apa!ila kadar natrium serum terkoreksi rendah6 Setelah 5ungsi ginjal telah terjaga dengan !aik4 3airan in5us harus ditam!ahkan 2"?&" m*I9. kalium 129& KCl dan #9& KP $ sampai keadaan pasien sta!il dan dapat menerima suplementasi oral6 Kemajuan yang !aik untuk terapi pergantian 3airan dinilai dengan pemantauan parameter hemodinamik 1per!aikan tekanan darah4 pengukuran
masukan9keluaran
3airan
dan
pemeriksaan
klinis6
Pergantian 3airan harus memper!aiki de5isit perkiraan dalam aktu 2$ jam pertama6 Peru!ahan osmolalitas serum aki!at terapi tidak !oleh mele!ihi & msm9kg 0 29jam6 Pada pasien dengan gangguan ginjal atau jantung4 pemantauan osmolalitas serum dan penilaian rutin status jantung4 ginjal serta mental harus dilakukan !ersamaan dengan resusitasi 3airan untuk menghindari o
11
pem!erian insulin atau konsentrasi dekstrosa perlu disesuaikan untuk mempertahakan kadar glukosa di atas sampai asidosis di KAD mem!aik6 Ketonemia se3ara khas mem!utuhkan aktu le!ih lama untuk mem!aik di!andingkan dengan hiperglikemia6 Pengukuran !eta? hidroksi!utirat
langsung pada darah
merupakan
metode yang
disarankan untuk memantau KAD6 Selama terapi untuk KAD4 sampel darah hendaknya diam!il setiap 2?$ jam untuk mengukur elektrolit4 glukosa4 BU+4 kreatinin4 osmolalitas dan p0
kerja
menengah
atau
panjang
sesuai
keperluan
untuk
mengendalikan kadar glukosa6 .anjutkan insulin intra
12
menye!a!kan kendali yang mem!uruk oleh karena itu tumpang tindih antara terapi insulin intra
ketoasidosis
tanpa
perlu
tam!ahan
!ikar!onat6
Penelitian a3ak terkontrol gagal menunjukkan apakah pem!erian !ikar!onat pada pasien KAD dengan p0 :4>?74" mem!erikan per!aikan atau per!urukan6 Sedangkan untuk pasien KAD dengan p0 H:4> !elum pernah ada penelitian prospekti5 yang dilakukan6 Mempertim!angkan !aha asidosis !erat dapat menye!a!kan !er!agai e5ek sampai 74"4 maka (" mmol natrium !ikar!onat dapat di!erikan setelah dien3erkan dengan 2"" ml aIua !idestilata dan diin5us dengan laju 2"" ml9jam6 Pada pasien dengan p0 di atas 74" maka tidak diperlukan pem!erian natrium !ikar!onat6 ,nsulin4 se!agaimana terapi !ikar!onat4 menurunkan kalium serum4 sehingga suplementasi kalium harus di!erikan di dalam 3airan intra
ringan sedang dapat
terjadi
pada pasien krisis 13
hiperglikemik6 -erapi insulin4 koreksi asidosis dan ekspansi =6 Se!aliknya kadar natrium dapat meningkat setelah dilakukan resusitasi 3airan dengan normal saline oleh karena normal saline memiliki kadar natrium le!ih tinggi dari kadar natrium ekstraselular saat itu disamping oleh karena air tanpa natrium akan !erpindah ke intraselular sehingga akan meningkatkan kadar natrium67 Serum natrium yang le!ih tinggi daripada #(" m*I9l memerlukan koreksi dengan +aCl "4$(=6 : 56 Bikar!onat Pemakaian !ikar!onat pada KAD masih kontro
74"4 pengem!alian
akti
insulin
mem!lok lipolisis
dan
memper!aiki ketoasidosis tanpa pem!erian !ikar!onat6 Mengetahui !aha asidosis !erat menye!a!kan !anyak e5ek
pasien deasa dengan p0 H :4>4 #"" mmol natrium !ikar!onat ditam!ahkan ke dalam $"" ml 3airan 5siologis dan di!erikan dengan ke3epatan 2"" ml9jam6 Pada pasien dengan p0 :4> % 74"4 (" mmol natrium !ikar!onat di3ampur dalam 2"" ml 3airan 5isiologis dan di!erikan dengan ke3epatan 2"" ml9jam6 +atrium !ikar!onat tidak diperlukan jika p0 74"6 74#( Se!agaimana natrium !ikar!onat4 insulin menurunkan kadar kalium serum4 oleh karena itu pem!erian kalium harus terus di!erikan se3ara intra
pemantauan
sentral
harus
dipertim!angkan
perindi
di!erikan
kepada
pem!erian
terapi
anti!iotika !ila ada !ukti in5eksi4 namun hitung leukosit seringkali meningkat tajam pada KAD4 dan tidak mengkon5irmasi adanya in5eksi6 Anamnesa4
pemeriksaan
5isis4
demam
dan
peningkatan
CRP
merupakan !iomarker yang le!ih terper3aya6 #&
15
am!ar &6 Penatalaksanaan KAD pada orang deasa menurut ADA 'III. KOMPLIKASI
##
a6 0ipoglikemia dan hipokalemia Se!elum penggunaan protokol insulin dosis rendah4 kedua komplikasi ini dapat dijumpai pada kurang le!ih 2(= pasien yang diterapi dengan insulin dosis tinggi6 Kedua komplikasi ini diturunkan se3ara drastis dengan digunakannya terapi insulin dosis rendah6 +amun4 hipoglikemia tetap merupakan salah satu komplikasi potensial terapi yang insidensnya kurang dilaporkan se3ara !aik6 Penggunaan 3airan in5us menggunakan dekstrosa pada saat kadar glukosa men3apai 2(" mg9d. pada KAD dengan diikuti penurunan laju dosis insulin 16
dapat menurunkan insidens hipoglikemia le!ih lanjut6 Serupa dengan hipoglikemia4 penam!ahan kalium pada 3airan hidrasi dan pemantauan kadar kalium serum ketat selama 5ase?5ase aal KAD dan K00 dapat menurunkan insidens hipokalemia6 !6 *dema Sere!ral Peningkatan tekanan intrakranial asimtomatik selama terapi KAD telah dikenal le!ih dari 2( tahun6 Penurunan ukurnan dari ## pasien KAD selama terapi6 Meskipun demikian4 pada penelitian lainnya4 sem!ilan anak dengan KAD diper!andingkan se!elum dan sesudah terapi4 dan disimpulkan !aha pem!engkakan otak !iasanya dapat ditemukan pada KAD !ahkan se!elum terapi dimulai6 *dema sere!ral simtomatik4 yang jarang ditemukan pada pasien KAD dan K00 deasa4 terutama ditemukan pada pasien anak dan le!ih sering lagi pada dia!etes aitan pertama6 -idak
ada
5aktor tunggal
yang
diidenti5ikasikan
dapat
memprediksi kejadian edema sere!ral pada pasien deasa6 +amun4 suatu studi pada :# anak dengan KAD dan sere!ral edema yang di!andingkan dengan &(( kasus mat3hing KAD tanpa edema sere!ral4 menemukan !aha penurunan kadar C2 arterial dan peningkatan kadar urea nitrogen darah merupakan salah satu 5aktor risiko untuk edema sere!ral6 36 Sindrom distres napas akut deasa 1adult respiratory distress syndrome Suatu komplikasi yang jarang ditemukan namun 5atal adalah sindrom distres napas akut deasa 1ARDS6 Selama rehidrasi dengan 3airan dan elektrolit4 peningkatan tekanan koloid osmotik aal dapat diturunkan sampai kadar su!normal6 Peru!ahan ini disertai dengan penurunan progresi5 tekanan oksigen parsial dan peningkatan gradien oksigen arterial al
dengan 5ungsi jantung yang normal6 d6 Asidosis meta!olik hiperkloremik Asidosis meta!olik hiperkloremik dengan gap anion normal dapat ditemukan pada kurang le!ih #"= pasien KAD meskipun demikian hampir semua pasien KAD akan mengalami keadaan ini setelah resolusi ketonemia6 Asidosis ini tidak mempunyai e5ek klinis !uruk dan !iasanya akan mem!aik selama 2$?$8 jam dengan ekskresi ginjal yang !aik6 Derajat ke!eratan hiperkloremia dapat diper!erat dengan pem!erian klorida !erle!ihan oleh karena +aCl normal mengandung #($ mmol9. natrium dan klorida4 ($ mmol9. le!ih tinggi dari kadar klorida serum se!esar #"" mmol9.6 Se!a! lainnya dari asidosis hiperkloremik non gap anion adalah) kehilangan !ikar!onat potensial oleh karena ekskresi ketoanion se!agai garam natrium dan kalium penurunan a
18
Da)$ar P"#$a*a
#6 Soeondo P6 Ketoasidosis Dia!etik6 ,n) Sudoyo A;4 Setiyohadi B4 Ali ,4 Simadi!rata M4 Setiati S4 editors6 Buku ajar ,lmu Penyakit Dalam6 $ th ed6
26 &6
$6 (6 :6 76
'akarta) Pusat Pener!itan Departemen ,lmu Penyakit Dalam FKU, 2"":6p6#8>:?>6 Oan yl D6 Diagnosis and treatment o5 dia!eti3 ketoa3idosis6 SA Fam Pra3 2""8(")&>?$>6 Chiasson '.6 Diagnosis and treatment o5 dia!eti3 ketoa3idosis and the hypergly3emi3 hyperosmolar state6 Canadian Medi3al Asso3iation 'ournal 2""&#:817)8(>?::6 /ehia BR4 *pps KC4 olden S06 Diagnosis and management o5 dia!eti3 ketoa3idosis in adults6 0ospital Physi3ian 2""8#()2#?&(6 Umpierre@ *4 Murphy MB4 Kita!a3hi A*6 Dia!eti3 ketoa3idosis and hypergly3emi3 hyperosmolar syndrome6 Dia!etes Spe3trum 2""2#(1#)28?&(6 Ameri3an Dia!etes Asso3iation6 0ypergly3emi3 3risis in dia!etes6 Dia!etes Care 2""$271#)>$? #"26 Al!erti K6 Dia!eti3 a3idosis4 hyperosmolar 3oma4 and la3ti3 A3idosis6 ,n) Be3ker K.4 editor6 Prin3iples and pra3ti3e o5 endo3rinology and meta!olism6 &rd6 ed6 Philadelphia) .ippin3ott ;illiams Q ;ilkins 2""$6p6#$&8?$>6
86 *nnis *D4 Kreis!erg RA6 Dia!eti3 ketoa3idosis and the hypergly3emi3 hyperosmolar syndrome6 ,n) .eRoith D4 -aylor S,4 le5sky 'M4 editors6 Dia!etes mellitus a 5undamental and 3lini3al teGt6 2nd ed6 Philadelphia) .ippin3ott ;illiams Q ;ilkins2"""6p6&&:?$:6 >6 ;alla3e -M4 Matthes DR6 Re3ent ad71#2)77&?8"6 #"6 0ypergly3emi3 3rises and la3ti3 a3idosis in dia!etes mellitus6 *nglish4 P and ;illiams4 6 .i74 pp6 77&?78"6 #&6 Diagnosis and treatment o5 dia!eti3 ketoa3idosis and the hypergly3emi3 hyperosmolar state6 Chiasson4 '.4 et al6 74 April #4 2""&4 Canadian Medi3al Asso3iation 'ournal4 Ool6 #:84 pp6 8(>?8::6 #$6 Dia!eti3 ketoa3idosis in type # and type 2 dia!etes mellitus) Clini3al and !io3hemi3al di55eren3es6 +eton4 Christopher A and Raskin4 Phillip6 Septem!er 274 2""$4 Ar3hi2(?#> #(6 0ypergly3emi3 Crises in Dia!etes6 Kita!3hi4 A*4 et al6 Suplement #4 'anuary #4 2""$4 Dia!etes Care4 Ool6 274 pp6 S>$?S#"26 #:6 -hirty years o5 personal eGperien3e in hypergly3emi3 3rises) Dia!eti3 ketoa3idosis and hypergly3emi3 and hyperosmolar state6 Kita!3hi4 A*4 et al6 (4 May 2""84 ' Clin *ndro3inol Meta!4 Ool6 >&4 pp6 #($#?#((26
19
