BAB I PENDAHULUAN
1.
1.
LATAR BELAKANG
Di Indone Indonesia sia kompli komplikasi kasi kehami kehamilan lan trimes trimester ter pertam pertamaa dalam dalam bentuk bentuk kehamilan ektopik tidak jarang ditemui. Kehamilan ektopik sering disebutkan juga kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya keha keham milan ilan ekto ektopi pik k berb berbed edaa dari dari keha kehami mila lan n di luar luar rahi rahim m atau atau di luar luar kandun kandungan gan.. Kehami Kehamilan lan ektopi ektopik k adalah adalah kehami kehamilan lan yang yang berimp berimplant lantasi asi dan berkembang di luar tempat yang biasa. Biasanya peristiwa implantasi zigot terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah keha keham milan ilan ekto ektopi pik. k. Isti Istila lah h keha keham milan ilan di luar luar kand kandun unga gan n mala malah h jauh jauh menyimpang karena saluran telur, indung telur dan rahim semuanya termasuk alat kandungan, kandungan, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak terbanyak adalah kehamilan kehamilan yang terjadi di dalam saluran telur dan bahkan juga pada indung telur. Satusatuny satunyaa kehami kehamilan lan yang yang bisa bisa disebu disebutt di luar luar kandun kandungan gan adalah adalah kehami kehamilan lan abdominal. Hamil di luar kandungan kandungan atau dalam istilah medis kehamilan kehamilan ektopik, jika terlambat terlambat diketahui diketahui akan membahaya membahayakan kan nyawa nyawa si ibu. Bayangkan Bayangkan saja, janin yang seharusnya tumbuh dan berkembang di rahim ternyata tumbuh di tempat yang bukan semestinya, yaitu di saluran tuba falopii, kornu (tanduk rahim), atau bahkan di dalam rongga perut. Jika kehamilan membesar, sangat mungkin organ tempat tumbuh janin itu akan akan peca pecah h dan dan memic emicu u perd perdar arah ahan an heba hebatt di dala dalam m peru perut. t. Si ibu ibu akan akan mengalami anemia, pucat, lemas, mengalami sesak napas hingga pingsan. Jika terlambat ditolong maka akan mengakibatkan kematian.
1
BAB II A. DEFINISI Berikut ini beberapa definisi dari kehamilan ektopik : 1. Kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak ditempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri (Hanifa, 2009). 2. Implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri ( Mansjoer, 2001). 3.
Menurut Buku Obstetri Patologi Universitas Pajadjaran Bandung, 1984, kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri, kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut. Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari
bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.
B. ETIOLOGI 1.
Infeksi dan kerusakan tuba Pada pasien dengan kerusakan tuba memiliki kemungkinan 3,5 kali mengalami kehamilan ektopik. Gangguan tuba biasanya disebabkan oleh infeksi pelvis.
2. Salpingitis isthmica nodosa Adalah suatu gangguan berupa penebalan pada bagian proksimal tuba falopi dengan divertikula luminal multiple. Patologi ini meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik 52% lebih tinggi. 3. Kelainan zigot Yaitu kelainan kromosom dan malformasi. 4. Faktor ovarium
2
Yaitu migrasi luar ovum (perjalanan ovum dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya), pembesaran ovarium dan unextruded ovum. 5. Merokok Pasien
merokok
memiliki
peningkatan
kemungkinan
kehamilan
ektopik, diduga disebabkan oleh adanya gangguan imunitas sehingga mudah terkena infeksi pelvis. 6.
Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral, IUD,
sterilisasi
tuba
dengan
elektrokoagulasi
meningkatkan
kemungkinan untuk kehamilan ektopik. Sedangkan kontrasepsi barier menurunkan
kemungkinan
untuk
kehamilan
ektopik
dengan
menurunkan kemungkinan infeksi pelvis. ( Joseph, 2010 )
C. MANIFESTASI KLINIS Trias gejala klinis hamil ektopik terganggu sebagai berikut : 1.
Amenorea. Lamanya aminorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Dengan aminorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning sickness, mual atau muntah, terjadi perasaan ngidam. Biasanya darah berwarna gelap kecoklatan dan keluarnya intermitten atapun kontinyu.
2. Terjadi nyeri abdomen. Nyeri abdomen disebabkan oleh kehamilan tuba yang pecah. Timbunan darah menimbulkan iritasi dan manifestasi rasa nyeri, darah dalam ruangan perut tidak berfungsi dan menyebabkan pasien tampak pucat (anemia), TD turun sampai shock, bagian ujung-ujung anggota badan terasa dingin, perut kembung karena darah. Nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen bergantung pada perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah kavum douglas akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat devekasi. 3. Perdarahan.
3
Terjadinya
abortus
atau ruptura
kehamilan
tuba menimbulkan
perdarahan kedalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang teertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, hingga shock. Hilangnya darah dari peredaran darah umum mengakibatkan penderita tampak anemis, daerah ujung ekstremitas dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, dan pada abdomen terdapat timbunan darah. ( Sri Kusuma Dewi, 2010 & dr. Ida bagus, 1998 )
Gejala-gejala kehamilan ektopik lainnya : 1. Pada
pemeriksaan
vagina
terdapat nyeri
goyang
bila
serviks
digerakkan, nyeri pada perabaan dan kavum douglas menonjol karena ada bekuan darah. ( Arief Mansjoer, 2001 ) 2. Pleuritic chest pain, bisa terjadi akibat iritasi diafragma akibat perdarahan 3. Perubahan uterus Uterus dapat tumbuh membesar pada 3bulan pertama akibat hormon yang dilepaskan plasenta. Uterus dapat terdesak ke sisi yang berlawanan dengan masa ektopik 4. Tekanan darah normal Kecuali bila terjadi ruptur, perubahan yang terjadi antara lain adanya peningkatan ringan, respon vasovagal seperti bradikardi dan hipertensi ataupun penurunan tensi tajam disertai peningkatan nadi bila perdarahan terus berlangsung dan hipovolemia 5. Temperatur Setelah perdarahan akut suhu tubuh dapat turun atau meningkat > 38°C bila terjadi infeksi. ( joseph, 2010 )
4
D. PATOFISIOLOGI Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu : 1. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba. 3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium a.
Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit serial tiap satu jam menunjukkan penurunan kadar Hb akibat perdarahan.
b.
Adanya lekositosis ( dapat mencapai > 30.000/µL).
c.
Urinary Pregnancy Test, dengan metode inhibisi aglutinasi hanya menunjukkan positi pada kehamilan ektopik sebesar 50-69%.
d.
Serum β-hCG assay.
e.
Serum progesteron, pada kehamilan ektopik, kadarnya lebih rendah dibanding
kehamilan normal intrauterin. Kadar <
5
mg/L
menunjukkan kemungkinan besar adanya kehamilan abnormal.
5
Pemeriksaan ini tidak bisa berdiri sendiri dalam mendiagnosis kehamilan ektopik. 2. Ultrasound Imaging a. USG abdominal, kehamilan tuba sulit dideteksi dengan metode ini. b.
USG vaginal, untuk mendeteksi letak gestational sac. Pada usia kehamilan ≥6 minggu, bila tidak dijumpai gestational sac maka bisa dicurigai kehamilan ektopik.
c. Color and Pulsed Doppler Ultrasound, untuk mengidentifikasi karakteristik warna vaskular, apakah terletak di intrauterine atau ekstrauterine. 3. Kombinasi Serum β-hCG dan Sonography Peningkatan serum hCG > 2000 mIU/mL disertai gestational sac intrauterine yang tidak dapat diidentifikasi, kemungkinan adanya kehamilan ekstrauterine sangat besar. 4. Laparoskopi Merupakan gold standar untuk mendiagnosis kehamilan ektopik. Laparoskopi
dilakukan
jika
dengan
pemeriksaan
lain
diagnosis
kehamilan ektopik masih belum dapat ditegakkan. Dengan metode ini tuba falopi dan ovarium dapat tervisualisasi dengan baik. ( Joseph, 2010 )
F. TERAPI PEMBEDAHAN Merupakan terapi yang luas digunakan untuk kehamilan ektopik baik dengan cara laparotomi ataupun laparoskopi. Laparotomi diindikasikan pada kondisi hemodinamik pasienyang tidak stabil, sedangkan laparoskopi pada kondisi hemodinamik pasien yang stabil. Linear Salphingostomy prosedur pada kehamilan ektopik yang tidak ruptur, dan pasien yang menginginkan fertilitasnya dipertahankan. Salphingotomy potensial mengurangi insidensi kehamilan ektopik berulang. ( Joseph, 2010 )
6
G. DIAGNOSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat : 1.
Anamnesis dan gejala klinis Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.
2.
Pemeriksaan fisis a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. b.
Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.
c. Pemeriksaan ginekologis, yaitu pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri. 3.
Pemeriksaan Penunjang a.
Laboratorium : Hb, Leukosit, urine β-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.
b. USG 1) Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri 2) Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri 3) Adanya massa komplek di rongga panggul 4.
Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.
5.
Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
6.
Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus (Yuni
Kusmiati,
2009)
7
H. PENATALAKSANAAN Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002. 1.
Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
2. Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan. 3.
Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).
4.
Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini: a.
Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril.
b. Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml untuk setiap 90ml darah. c. Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan. 5. Tindakan dapat berupa : a.
Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
b.
Salpingostomi ( hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi ( hasil ektopik ulangan ).
6. Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya
8
pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas. 7. Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan: a. Ketoprofen 100 mg supositoria. b. Tramadol 200 mg IV. c. Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas) 8. Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari. 9. Konseling pasca tindakan a.
Kelanjutan fungsi reproduksi.
b. Resiko hamil ektopik ulangan. c. Kontrasepsi yang sesuai. d. Asuhan mandiri selama dirumah. e. Jadwal kunjungan ulang.
I. KOMPLIKASI 1. Jaringan tropoblastik persisten 2. Kehamilan ektopik persisten. Merupakan komplikasi yang tersering ( Joseph, 2010 )
9
BAB IV PENUTUP
KESIMPULAN Kehamilan ternyata tidak selalu berada di dalam rongga rahim atau kavum uteri, terdapat pula kehamilan yang berada di luar rahim yang disebut sebagai kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan suatu kegawatdaruratan di bidang obstetri dan ginekologi. Gejala dan tanda klinis yang terlihat juga tergantung dari lokasi tumbuh dan berkembangnya mudigah (embrio). Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya rasa nyeri pada daerah perut. Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya mudigah. Misalnya, bila terjadi kehamilan tuba, komplikasi yang tersering adalah pecahnya tuba falopii. Umumnya berupa tindakan pembedahan. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.
Kehamilan ektopik lanjutMerupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh teruskarena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasentayang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnyaligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalamkeadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjutbiasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortusatau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masihdiselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuhyang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru. 5 Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta daritahun 1967 – 1972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulismengemukakan angka antara 1 : 2000 persalinan sampai 1 : 8500persalinan.
10
DAFTAR PUSTAKA
Joseph HK, M. Nugroho S. 2010. Catatan Kuliah GINEKOLOGI DAN OBSTETRI (OBSGYN ). Yogyakarta : Nuha Medika Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Manuaba, Prof. Dr. Ida Bagus Gede, SpOG. 1998. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta : Arcan Kusmiyati, Yuni, S.ST. 2009. Perawatan Ibu Hamil (Asuhan Ibu Hamil). Yogyakarta: Fitramaya Wiknjosastro, Prof. Dr. Hanifa,SpOG. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Suryasaputra Manuaba, dr. I.A Sri Kusuma Dewi. 2006. Buku Ajar Ginekologi Untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta : EGC
11
