BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MALARIA DALAM KEHAMILAN
OLEH : Aisyah
(C 111 08 284)
PEMBIMBING: dr. Susi Widiyanti Saragih KONSULEN: Dr. Nuraini Abidin, Sp. OG
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013 1
LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama
: Aisyah
NIM
: C111 08 284
Telah menyelesaikan tugas referat di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar Makassar, April 2013
Konsulen
Pembimbing
dr. Nuraini Abidin, Sp. OG
dr. Susi Widiyanti Saragih
Mengetahui Koordinator Pendidikan Mahasiswa Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
dr. Deviana S. Riu, Sp. OG
2
SURAT KETERNGAN PEMBACAAN REFERAT Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama
: Aisyah
NIM
: C111 08 284
Benar telah membacakan referat dengan judul “Malaria dalam Kehamilan” pada: Hari/tanggal
: Jumat/ 26 April 2013
Tempat
: Gedung Pinang, Lt. 2, RSUP WS
Minggu dibacakan : Minggu IX Nilai
:
Dengan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 26 April 2013
Konsulen
Pembimbing
Dr. Nuraini Abidin, Sp. OG
dr. Susi Widiyanti Saragih
Mengetahui Koordinator Pendidikan Mahasiswa Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
dr. Deviana S. Riu, Sp. OG
3
DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT Nama
: Aisyah
NIM
: C111 08 284
Hari/Tanggal
: Jumat/ April 2013
Judul Referat
: Malaria dalam Kehamilan
Tempat
: Gedung Pinang, Lt. 2, RSUP Wahidin Sudirohusodo
No.
Nama
Konsulen
Dr. Nuraini Abidin, Sp. OG
NIM
Minggu
Tanda Tangan
Pembimbing
dr. Susi Widiyanti Saragih
4
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................
ii
SURAT KETERANGAN PEMBACAAN....................................................
iii
DAFTAR HADIR PEMBACAAN................................................................
iv
DAFTAR ISI..................................................................................................
v
A. PENDAHULUAN...................................................................................
1
B. EPIDEMIOLOGI....................................................................................
2
C. ETIOLOGI..............................................................................................
3
D. PATOGENESIS PENYAKIT MALARIA.............................................
5
1. Siklus Hidup Seksual Plasmodium.....................................................
5
2. Siklus Hidup Aseksual Plasmodium...................................................
6
E. RESPON IMUN TERHADAP INFEKSI MALARIA............................
8
F. MALARIA DALAM KEHAMILAN.....................................................
8
1. Pengaruh pada Ibu..............................................................................
9
2. Pengaruh pada Janin...........................................................................
10
G. IMUNITAS WANITA HAMIL YANG TERNFEKSI MALARIA.......
11
H. HISTOPATOLOGI.................................................................................
12
I.
GAMBARAN KLINIS...........................................................................
13
J.
DIAGNOSIS MALARIA PADA KEHAMILAN...................................
14
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis......................................................
14
2. Pemeriksaan Laboratorium.................................................................
16
K. KOMPLIKASI MALARIA DALAM KEHAMILAN............................
18
1. Anemia................................................................................................
18
2. Hipoglikemia......................................................................................
19
3. Edeema Paru Akut..............................................................................
20
4. Imunosupresi......................................................................................
20
5. Gagal Ginjal........................................................................................
20
6. Risiko terhadap Janin..........................................................................
20
7. Malaria Kongenital.............................................................................
21
5
L. PENANGANAN MALARIA SELAMA KEHAMILAN.......................
21
1. Pencegahan Transmisi........................................................................
21
2. Terapi Malaria....................................................................................
23
3. Penanganan Komplikasi Malaria........................................................
24
4. Penanganan saat Persalinan................................................................
25
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................
27
6
MALARIA PADA KEHAMILAN A. PENDAHULUAN Infeksi malaria, yang sebagian besar tersebar di daerah tropis, merupakan penyakit yang berpotensi mengancam jiwa. Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina aktif. Protozoa penyebab malaria adalah genus Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia maupun serangga. Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata Italia malaria atau “udara kotor” dan disebut juga demam Romawi. Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara.1,2 Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat dinegara-negara seluruh dunia, baik didaerah tropis maupun sub tropis, terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Saat ini diperkirakan minimal terjadi 300 juta kasus malaria akut dan 280 juta orang sebagai carrier di dunia setiap tahunnya yang menyebabkan kematian lebih dari l juta usia dewasa dan 3 juta anak. Sekitar 90% dari penyakit ini terjadi di Afrika, terutama menyerang balita. Malaria adalah penyebab kematian utama anak balita di Afrika (20%) dan sekitar 10% dari kematian akibat seluruh penyakit di benua tersebut.1,3 Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin, tidak terkecuali wanita hamil merupakan golongan yang rentan. Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang membutuhkan penanganan multidisipliner dan multidimensional. Wanita hamil merupakan kelompok usia dewasa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit ini dan diperkirakan 80% kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan anak balita. Di Afrika, kematian perinatal akibat malaria diperkirakan terjadi sebanyak 1500 kasus/hari. Di daerah-daerah endemik malaria, 20—40% bayi yang dilahirkan mengalami berat lahir rendah.1,3,4 Di Indonesia, sejumlah daerah-daerah tertentu, yaitu daerah rawa dan pantai juga merupakan daerah endemis malaria. Di daerah endemik, malaria
7
diperkirakan bertanggung jawab atas 20% dari berat badan lahir rendah (BBLR) bayi dan faktor resiko terbesar pada mortalitas bayi.1,5 Oleh karena itu malaria juga merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Berdasarkan hal-hal diatas terlihat bahwa malaria selama kehamilan perlu mendapat perhatian khusus dalam memahami diagnostik dan penanganan malaria pada ibu hamil untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janinnya.1,3 B. EPIDEMIOLOGI Setiap spesies Plasmodium memiliki daerah endemik tertentu walaupun seringkali memiliki geografi yang saling tumpang tindih. Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Amerika Tengah, Hispaniola, India, Timur Tengah dan daerah Oceania dan Kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik. Walaupun demikian, di negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang diimpor karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.2,4
Gambar 1. Peta Penyebaran Infeksi Malaria (Diambil dari Kepustakaan 7)
8
Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya dijumpai pada semua negara dengan malaria. Di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya Plasmodium Falciparum. Adapun Plasmodium Vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Plasmodium Ovale biasanya hanya di Afrika.4 Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.4 C. ETIOLOGI Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. 4,6
Gambar 2. Plasmodium spp. (Diambil dari Kepustakaan 6)
Empat species Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah: 2,4,6 1. Plasmodium vivax. Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit), dengan demikian menyebabkan tingkat parasitemia yang lebih rendah. Kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax. Dari semua pasien yang terinfeksi P. vivax, 50% gejala berulang dalam beberapa minggu sampai 5 tahun setelah gejala awal. Ruptur limpa mungkin berhubungan dengan infeksi sekunder P. vivax, yakni splenomegaly yang merupakan hasil sekuestrasi sel darah merah.
9
2. Plasmodium malariae. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua. Seseorang yang terinfeksi jenis Plasmodium ini biasanya tetap asimptomatik untuk jangka waktu yang jauh lebih lama dibandingkan orang yang terinfeksi P. vivax dan P. ovale. Kekambuhan biasanya terjadi pada penderita P. malariae dan berhubungan dengan sindrom nefrotik yang mungkin akibat dari pengendapan kompleks antigen-antibodi di glomerulus. 3. Plasmodium ovale. Predileksinya dalam sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda) walaupun gejalanya lebih ringan karena parasitemianya lebih ringan. P. ovale sering sembuh tanpa pengobatan. Ada juga seorang penderita terinfeksi lebih dari satu spesies Plasmodium secara bersamaan. 4. Plasmodium falciparum yang sering menjadi malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi. Merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala usia (baik muda maupun tua) sehingga menyebabkan tingkat parasitemia jauh lebih tinggi dan cepat (> 5% sel darah merah terinfeksi). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh dunia. Sekuestrasi merupakan sifat khusus dari P. falciparum. Selama berkembang dalam 48 jam, parasit terebut melakukan proses adhesi yang menyebabkan sekuestrasi parasit pada pembuluh darah kecil. Karena hal tersebut, hanya bentuk awal yang dapat dilihat pada darah tepi sebelum sekuestrasi berlangsung, hal ini merupakan petunjuk diagnostik penting seorang pasien terinfeksi P. falciparum. Sekuestrasi parasit dapat menyebabkan perubahan status mental dan bahkan koma. Selain itu, sitokin dan parasitemia berkontribusi pada organ target. Gangguan pada organ target dapat berlangsung sangat cepat dan secara khusus melibatkan sistem saraf pusat, paru-paru, dan ginjal.
Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Terdapat lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67 spesies yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan ke manusia.
10
Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies.6
Gambar 3. Anopheles Betina (Diambil dari kepustakaan 8)
Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax atau campuran keduanya, sedangkan Plasmodium Malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Plasmodium ovale ditemukan di Papua. Morfologi spesies Plasmodium dapat dibedakan dari pemeriksaan apusan darah. P. falciparum dibedakan dari jenis Plasmodium lainnya oleh tingkat parasitemia dan bentuk gametosit yang menyerupai pisang.2,6 D. PATOGENESIS PENYAKIT MALARIA 1. Siklus Hidup Aseksual Plasmodium Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina masuk ke dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit, parasit tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari daur hidupnya. Di dalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, 11
tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan).1,9 Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah yang menyebabkan penderita demam. Selanjutnya merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.1,2,9 2. Siklus Hidup Seksual Plasmodium Siklus aseksual terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar liur nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.1,9
12
Gambar 4. Siklus Seksual Plasmodium (Diambil dari kepustakaan 8)
P. falciparum dapat menyebabkan malaria serebral, edem paru, anemia dan gangguan ginjal. Hal tersebut akibat kemampuan menginfeksinya yang hebat dengan melekat dan bertahan pada dinding sel endotel dan menyebabkan obstruksi vaskular. Ketika sel darah merah terinfeksi P. falciparum, organisme tersebut menghasilkan protein yang berikatan dengan sel endotelial. Hal tersebut menyebabkan sel darah merah menyumbat pembuluh darah di berbagai
bagian
tubuh
menyebabkan
kerusakan
mikrovaskuler
dan
memperberat kerusakan yang ditimbulkan parasit.8
Gambar 5. Siklus hidup Plasmodium (Diambil dari Kepustakaan 2)
13
E. RESPON IMUN TERHADAP INFEKSI MALARIA Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler oleh limfosit T dan imunitas humoral oleh limfosit B. Limfosit T
dibedakan menjadi limfosit T
helper (CD4+) dan sitotoksik (CD8+), sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN dan TNF) dan subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10). Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral. CD4+ berfungsi sebagai regulator membantu produksi antibodi dan aktivasi fagosit lain sedangkan CD8+ berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFNƔ.4,6 Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B yang berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+. Selanjutnya sel T akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFNƔ dan TNFα yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti makrofag dan monosit serta sel NK.6 F. MALARIA DALAM KEHAMILAN Di daerah endemik malaria, wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan, akibatnya dapat terjadi peningkatan prevalensi densitas parasit malaria berat. Laporan dari berbagai negara menunjukan insidens malaria pada wanita hamil umumnya cukup tinggi, dari El vador 55,75% yaitu 63 kasus dari 113 wanita hamil; dari berbagai tempat bervariasi antara 2-76%. Adapun kematian ibu hamil akibat malaria di benua Afrika mencapai puluhan ribu tiap tahunnnya, 8-14 % ibu hamil melahirkan bayi dengan berat badan yang rendah, selain itu 3-8% mengalami kematian janin dalam rahim.3,6 Di Indonesia sendiri, angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi terutama di daerah Indonesia Timur. Di daerah endemis malaria masih sering
14
terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20% ibu hamil yang melahirkan positif malaria. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya meninggal. Dari data-data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung mengalami kenaikan pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya (2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, dan 30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan 74 penderitanya meninggal dunia.10 Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi. Perubahan fisiologis pada kehamilan dan perubahan patologis akibat malaria mempunyai efek sinergis pada kondisi masing-masing, sehingga semakin menambah masalah baik bagi ibu hamil, janin maupun dokter yang menanganinya. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies Plasmodium, tetapi Plasmodium falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya. Pengaruh malaria selama kehamilan membahayakan hasil kehamilan yang melibatkan ibu dan janin. Gejala dan komplikasi malaria selama kehamilan berbeda-beda tergantung pada intensitas dan berhubungan langsung dengan tingkat imunitas ibu hamil.3,4,11 1.
Pengaruh pada Ibu Malaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan tergantung pada tingkat kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas dimana gejala malaria akan lebih berat pada primigravida dan menurun seiring jumlah paritas karena kekebalan pada ibu telah dibentuk dan meningkat.3
15
Perempuan dewasa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah banyak (tinggal di daerah epidemik atau transmisi malaria rendah), seringkali menjadi sakit bila terinfeksi oleh parasit pertama kali. Ibu hamil yang tinggal di daerah dengan transmisi rendah mempunyai resiko 2 sampai 3 kali lipat untuk menjadi sakit yang berat dibandingkan dengan perempuan dewasa tanpa kehamilan. Kematian ibu hamil biasanya diakibatkan oleh penyakit malarianya sendiri atau akibat langsung anemia yang berat. Masalah yang biasa timbul pada kehamilannnya adalah meningkatnya kejadian berat bayi lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi malaria dan kematian janin.4,6 Pada daerah dengan transmisi malaria sedang sampai tinggi, kebanyakan ibu hamil telah mempunyai kekebalan yang cukup karena telah sering mengalami infeksi. Gejala biasanya tidak khas untuk penyakit malaria. Yang paling sering adalah berupa anemia berat dan ditemukan parasit dalam plasentanya. Janin biasanya mengalami gangguan pertumbuhan dan selain itu menimbulkan gangguan pada daya tahan neonatus.4,6 2.
Pengaruh pada Janin Seorang ibu yang terinfeksi parasit malaria, parasit tersebut akan mengikuti peredaran darah sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian maternal. Bila terjadi kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat menembus plasenta dan masuk ke sirkulasi darah janin sehingga terjadi malaria kongenital. Beberapa peneliti menduga hal ini terjadi karena adanya kerusakan mekanik, kerusakan patologi oleh parasit, fragilitas dan permeabilitas plasenta yang meningkat akibat demam akut dan akibat infeksi kronis.3 Kekebalan ibu berperan menghambat transmisi parasit ke janin. Oleh sebab itu pada ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi transmisi malaria intra-uretrin ke janin walaupun mekanisme transplasental dari parasit ini masih belum diketahui.3
16
Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas dilaporkan terjadi pada malaria berat
dan resiko ini meningkat sampai tujuh kali,
walaupun apa yang menyebabkan terjadinya kelainan tersebut diatas juga masih belum diketahui. Malaria maternal dapat menyebabkan kematian janin karena terganggunya transfer makanan secara transplasental, demam yang tinggi (hiperpireksia) atau hipoksia karena anemia. Kemungkinan lain adalah Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh makrofag bila di aktivasi oleh antigen merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan berbagai kelainan pada malaria, antara lain demam, kematian janin dan abortus.11,12 Umumnya infeksi pada plasenta lebih berat daripada darah tepi. Kortmann (1972) melaporkan bahwa plasenta dapat mengandung banyak eritrosit yang terinfeksi (sampai 65%), meskipun pada darah tepi tidak ditemukan parasit. Hal ini mungkin terjadi karena plasenta merupakan tempat parasit berkembang biak, seperti pada kapiler alat dalam lainnya.11,12,13 Pada semua daerah, malaria maternal dapat dihubungkan dengan berkurangnya berat badan lahir, terutama pada kelahiran anak pertama. Hal ini mungkin akibat gangguan pertumbuhan intra-uretrin, persalinan prematur atau keduanya akibat berkurangnya transfer makanan dan oksigen dari ibu ke janin. Namun patofisiologi pertumbuhan lambat intra-uretrin pada malaria adalah multifaktor.11,13 Insidens malaria plasenta dipengaruhi oleh paritas ibu yaitu lebih tinggi pada primipara (persalinan pertama) dan makin rendah sesuai dengan peningkatan paritas ibu. Demikain pula berat badan lahir dipengaruhi oleh paritas ibu, ini dapat diterangkan bahwa pada multigravida kekebalan pada ibu telah dibentuk dan meningkat.5,13 G.
IMUNITAS WANITA HAMIL YANG TERINFEKSI MALARIA Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistem imun baik humoral
17
maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai "benda asing" di dalam tubuh ibu. Supresi sistem imun selama kehamilan berhubungan dengan keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron yang meningkat selama kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon imun.6 H. HISTOPATOLOGI Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria di dalam:4 -
Darah maternal
-
Darah plasenta/melalui biopsi. Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit dijumpai di
plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak di sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit berparasit dan pigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta, monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan penebalan membrana basalis trofoblas.6
Gambar 6. Histologi Plasenta Penderita Malaria yang Menunjukkan Bentuk Cincin-cincin yang Berimpah/Parasitemia Plasmodium falciparum (Diambil dari kepustakaan 12)
Prevalensi malaria plasenta lebih tinggi pada primigravida dibandingkan multigravida. Penyebaran malaria ke janin diperkirakan dicegah karena adanya
18
adhesi par asit ke kondroitin sulfat A yang ada dalam plasenta. Oleh karena itu, jumlah parasit dalam plasenta jumlahnya lebih besar ditemukan dibandingan dalam darah perifer. Namun sawar plasenta tidak mampu mencegah transmisi malaria sepenuhnya, terutama jika terdapat perlukaan plasenta yang dicetuskan selama persalinan atau telah ada infeksi lain sebelumnya.12 Bila terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin. Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta akan berkurang dan ini dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah.6 I.
GAMBARAN KLINIS Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan. Namun sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar:6 1. Stable transmission/transmisi stabil, atau endemik (contoh: Afrika SubSahara). Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya. Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan. 2. Unstable transmission/transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik (contoh: Asia Tenggara dan Amerika Selatan). Orang-orang di daerah ini
19
jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun.
Wanita hamil (semi-imun) di daerah transmisi stabil/endemik tinggi akan mengalami peningkatan parasite rate (pada primigravida di Afrika parasite rate pada wanita hamil meningkat 30—40% dibandingkan wanita tidak hamil), peningkatan kepadatan (densitas) parasitemi perifer, serta menyebabkan efek klinis lebih sedikit, kecuali efek anemi maternal sebagai komplikasi utama yang sering terjadi pada primigravida. Anemia tersebut dapat memburuk sehingga menyebabkan akibat serius bagi ibu dan janin.6 Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah yang sebagian besar populasinya merupakan orang-orang non-imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkatkan risiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali dibandingkan ibu tidak hamil yang menderita malaria berat di daerah yang sama.6 J. DIAGNOSIS MALARIA PADA KEHAMILAN Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik) bervariasi dari Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria) dengan demam tinggi, sampai Malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin). Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga tidak menimbulkan gejala, misal demam dan tidak dapat didiagnosis klinik.6 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis 1.
Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi Pada anamnesis:1,4
20
- Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa gejalagejala lain. - Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir. - Riwayat tinggal di daerah malaria . - Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria. Pada pemeriksaan fisik:6 - Suhu > 37,5oC - Dapat ditemukan pembesaran limpa - Dapat ditemukan anemi - Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu menggigil (15-60 menit), demam (2-6 jam), berkeringat (2-4 jam). Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah, dan diare.1,4,6 2.
Malaria klinis berat/dengan komplikasi Malaria berat/severe malaria/complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu, pengenalan tanda-tanda dan gejalagejala malaria berat sangat penting bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. Beberapa penyakit penting yang mirip dengan malaria berat adalah meningitis, ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan pemeriksaan laboratorium sangat
dibutuhkan
untuk
menambah
kekuatan
diagnosis.
WHO
mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu:4,6 21
- Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral) - Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %) - Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%) - Udem paru/ARDS - Jaundice (bilirubin > 3 mg%) - Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam) - Asidosis metabolik - Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. - Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah. - Hemoglobinuri - Kelemahan yang sangat (severe prostration) - Hiperparasitemi - Hiperpireksi (suhu > 40oC) Malaria falciparum tanpa komplikasi (uncomplicated) dapat menjadi berat(complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya. Semua wanita hamil yang menderita malaria harus diskrining HIV sebagai koinfeksi malaria dan karena HIV meningkatkan kematian bayi secara signifikan.4,12 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang terpenting pada penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi adanya parasit, juga dapat mengidentifikasi jenis Plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui. Pada umumnya apusan darah tepi dan tebal harus dilakukan. Jika apusan darah awal negatif, spesimen baru harus diperiksa dalam interval 6 jam. Diantara pasien malaria, 5—7% terinfeksi lebih dari satu spesies Plasmodium.1,2,9 Pemeriksaan dengan mikroskop:4,6 - Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit - Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi - Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC)
22
Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis dipuskesmas/lapangan/rumah sakit digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah. Identifikasi pemeriksaan ini sangat bergantung pada pengalaman ahli mikroskopi yang mengetahui morfologi parasit.1,9
Gambar 7. Merozoit pada Darah Perifer. Beberapa merozoit telah berpenetrasi ke membran eritrosit dan memasuki sel (Diambil dari kepustakaan 2)
Gambar 8. Bentuk Trofozoit (kiri), Skizon Matur dalam Eritrosit (kanan) (Diambil dari kepustakaan 2)
Metode diagnostik yang lain adalah:6 -
Deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test
-
Tes radio immunologik (RIA)
-
Tes immuno enzimatik (ELISA) Para wanita hamil yang tinggal di daerah yang banyak terdapat malaria
berada dalam risiko tinggi dan risiko tersebut bahkan semakin besar dalam dua bulan setelah mereka melahirkan. Di masa lalu, kita sering menduga bahwa peningkatan kepekaan terhadap malaria pada para wanita hamil akan berakhir seiring dengan terjadinya kelahiran. Ternyata dibandingkan dengan setahun sebelum mereka hamil, para wanita memiliki kemungkinan sekitar 4 kali lebih besar untuk terjangkit malaria dalam 60 hari setelah melahirkan.6
23
K. KOMPLIKASI MALARIA DALAM KEHAMILAN 1.
Anemia Menurut defini WHO, anemia dalam kehamilan adalah bila kadar
hemoglobin (Hb) < 11 g/dL. Gregor (1984) mendapatkan data bahwa penurunan kadar Hb dalam darah hubungannya dengan parasetimia, terbesar terjadi pada primigravida dan berkurang sesuai dengan peningkatan paritas. 3 Malaria dapat menyebabkan atau memperburuk anemia. Hal ini disebabkan:1,2 1.
Hemolisis eritrosit yang terinfeksi parasit
2.
Peningkatan kebutuhan Fe selama hamil
3.
Penekanan hematopoeisis
4.
Peningkatan klirens sel darah merah oleh limpa
5.
Hemolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat yang mampu memperberat anemia. Anemia yang disebabkan oleh malaria lebih sering dan lebih berat antara
usia kehamilan 16-29 minggu. Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapat memperberat anemia ini. Brabin (1990) menyatakan bahwa makin besar ukuran limpa makin rendah nilai Hb-nya, dan anemia yang terjadi pada trimester I kehamilan sangat menentukan apakah wanita tersebut akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau tidak karena kecepatan pertumbuhan maksimal janin terjadi sebelum minggu ke 20 usia kehamilan. Seiring dengan berlangsungnya infeksi, parasit tersebut dapat menyebabkan trombositopenia. Laporan WHO menyatakan bahwa anemia berpengaruh terhadap morbiditas ibu hamil dan secara tidak langsung
dapat menyebabkan kematian ibu dengan
meningkatnya angka kematian kasus yang disebabkan oleh pendarahan setelah persalinan.1,2,3 Anemia meningkatkan kematian perinatal dan morbiditas serta mortalitas maternal. Kelainan ini meningkatkan risiko edema paru dan perdarahan pasca persalinan secara tidak langsung akibat perubahan hemodinamik. Transfusi yang terlalu cepat, khususnya whole blood dapat menyebabkan peningkatan volume intravaskuler dan edema paru berat.4,6
24
2.
Hipoglikemia Mekanisme terjadinya hipoglikemi sangat kompleks dan belum diketahui
secara pasti. Komplikasi hipoglikemia lebih sering ditemukan pada wanita hamil daripada yang tidak hamil. Diduga pada wanita hamil terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang cenderung menyebabkan terjadinya hipoglikemia, terutama trimester akhir kehamilan. Selain itu, parasit memperoleh energinya hanya dari glukosa dan organisme tersebut memetabolisme 70—75 kali lebih cepat sehingga menyebabkan hipoglikemia dan asidosis laktat serta pada wanita hamil terjadi peningkatan fungsi sel B pankreas terhadap stimulus sekresi (misalnya guinine) sehingga pembentukan insulin bertambah.2,3 Hipoglikemia
pada
pasien-pasien
malaria
tersebut
dapat
tetap
asimtomatik dan dapat luput terdeteksi karena gejala-gejala hipoglikemia juga menyerupai gejala infeksi malaria, yaitu: takikardia, berkeringat, menggigil dll. Akan tetapi sebagian pasien dapat menunjukkan tingkah laku yang abnormal, kejang, penurunan kesadaran, pingsan, bahkan sampai koma yang hampir menyerupai gejala malaria serebral.
Bila sebelumnya penderita sudah dalam
keadaan koma karena malaria serebral maka komanya akan lebih dalam lagi. Penderita ini bila diinjeksikan glukosa atau diinfus dengan dekstrosa maka kesadarannya akan pulih kembali, tetapi karena hiperinsulinemi, keadaan hipoglikemi dapat kambuh dalam beberapa hari. Oleh karena itu semua wanita hamil yang terinfeksi malaria falciparum, khususnya yang mendapat terapi quinine harus dimonitor kadar gula darahnya setiap 4-6 jam sekali dan sebaiknya monitor kadar gula darah harus konstan dilakukan.1,3 Kadang-kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan pada keadaan seperti ini risiko mortalitas akan sangat meningkat. Hipoglikemia maternal juga dapat menyebabkan gawat janin tanpa ada tandatanda yang spesifik.4,6 3.
Edema paru akut Mekanisme terjadinya edema paru masih belum diketahui secara pasti,
kemungkinan terjadi karena autotransfusi darah post-partum yang penuh dengan sel darah merah yang terinsfeksi. Keadaan edema paru akut bisa ditemukan saat 25
pasien datang atau baru terjadi setelah beberapa hari dalam perawatan. Kejadiannya lebih sering pada trimester 2 dan 3 dan setelah persalinan.1,3 Edema paru akut bertambah berat karena adanya anemia sebelumnya dan adanya perubahan hemodinamik dalam kehamilan. Kelainan ini sangat meningkatkan risiko mortalitas. Gejalanya mula-mula frekuensi pernafasan meningkat, kemudian terjadi dispneu dan penderita dapat meninggal dalam waktu beberapa jam.3 4.
Imunosupresi Imunosupresi dalam kehamilan menyebabkan infeksi malaria yang
terjadi menjadi lebih sering dan lebih berat. Lebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat menekan respon imun. Perubahan hormonal selama kehamilan menurunkan sintesis imunoglobulin.Penurunan fungsi sistem retikuloendotelial adalah penyebab imunosupresi dalam kehamilan. Hal ini menyebabkan hilangnya imunitas didapat terhadap malaria sehingga ibu hamil lebih rentan terinfeksi malaria. Infeksi malaria yang diderita lebih berat dengan parasitemia yang tinggi. Pasien juga lebih sering mengalami demam paroksismal dan relaps.1,13 Infeksi sekunder (infeksi saluran kencing dan pneumonia) dan pneumonia algid (syok septikemia) juga lebih sering terjadi dalam kehamilan karena imunosupresi ini.1,13 5.
Gagal Ginjal Hemoglobinuri (blackwater fever) merupakan kondisi urin yang
berwarna gelap akibat hemolisis sel darah merah dan parasitemia yang hebat dan sering merupakan tanda gagal ginjal.2 6.
Risiko Terhadap Janin Malaria dalam kehamilan adalah masalah bagi janin. Tingginya demam,
insufisiensi plasenta, hipoglikemia, anemia dan komplikasi-komplikasi lain dapat menimbulkan efek buruk terhadap janin. Baik malaria P. vivax dan P. falciparum dapat menimbulkan masalah bagi janin, akan tetapi jenis infeksi P. falciparum lebih serius (dilaporkan insidensinya mortalitasnya l5,7% vs 33%).
Akibatnya
dapat terjadi abortus spontan, persalinan prematur, kematian janin dalam rahim, 26
insufisiensi plasenta, gangguan pertumbuhan janin (kronik/temporer), berat badan lahir rendah dan gawat janin. Selain itu penyebaran infeksi secara transplasental ke janin dapat menyebabkan malaria kongenital.1,14 7.
Malaria kongenital Malaria kongenital sangat jarang terjadi, diperkirakan timbul pada <5%
kehamilan. Barier plasenta dan antibodi Ig G maternal yang menembus plasenta dapat melindungi janin dari keadaan ini. Akan tetapi pada populasi non imun dapat terjadi malaria kongenital, khususnya pada keadaan epidemi malaria. Kadar quinine plasma janin dan klorokuin sekitar l/3 dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar subterapeutik ini tidak dapat menyembuhkan infeksi pada janin. Keempat spesies plasmodium dapat menyebabkan malaria kongenital, tetapi yang lebih sering adalah P. malariae. Neonatus dapat menunjukan adanya demam, iritabilitas, masalah minum, hepatosplenomegali, anemia, ikterus dll. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan apus darah tebal dari darah umbilikus atau tusukan di tumit, kapan saja dalam satu minggu pascanatal.
Diferensial
diagnosisnya adalah inkompatibilitas Rh, infeksi CMV, Herpes, Rubella, Toksoplasmosis dan sifilis.1 L. PENANGANAN MALARIA SELAMA KEHAMILAN 1.
Pencegahan Transmisi a) Kemoprofilaksis Kesadaran akan resiko menderita malaria pada ibu hamil sangat penting. WHO dan CDC merekomendasikan bahwa wanita hamil jangan bepergian ke wilayah endemik malaria. Kemoprofilaksis dapat mengurani anemia pada ibu dan menambah berat badan lahir terutama pada kelahiran pertama. Resiko malaria dan konsekuensi bahayanya tidak meningkat selama kehamilan kedua pada wanita yang menerima kemoprofilaksis selama kehamilan pertama. Pemberian obat profilaksis selama kehamilan dianjurkan untuk megurangi resiko transmisi diantaranya dengan pemberian klorokuin basa 5 mg/kgBB (2 tablet) sekali seminggu, tetapi untuk daerah yang resisten, klorokuin tidak dianjurkan pada kehamilan
27
dini, namun dapat diganti dengan meflokuin. Obat lain yang sering digunakan untuk profilaksis adalah kombinasi sulfadoksin-pirimetamin dengan dosis digunakan dosis 1 tablet perminggu, tetapi tidak dianjurkan untuk trimester pertama karena pirimetamin dapat menyebabkan teratogenik.1,3,6,12 Pemberian profilaksis pada ibu hamil di atas 20 minggu dapat megurangi malaria falciparum sampai 85% dan malaria vivax sampai 100%.
Profilaksis
klorokuin
menurunkan
infeksi
plasenta
yang
asimptomatik menjadi 4% bila dibandingkan tanpa profilaksis sebanyak 19%.1,5,13
b) Mengurangi Kontak dengan Vektor Pemakaian kelambu, insektisida, atau keduanya dinilai efektif untuk menurunkan jumlah kasus malaria pada ibu hamil dan neonatus khususnya densitas tinggi, insidens klinis dan mortalitas malaria. Penelitian di Afrika menunjukkan bahwa pemakaian kelambu setiap malam menurunkan kejadian berat badan lahir rendah atau bayi prematur sebanyak 25%. Adapun pada wanita hamil di Thailand dilaporkan bahwa pemakaian kelambu efektif dalam mengurangi anemia maternal dan parasitemia densitas tinggi. Kelambu sangat disarankan terutama pada kehamilan dini dan bila memungkinkan selama kehamilan.1,3,5,13 c) Vaksinasi Target vaksin malaria antara lain mengidentifikasi antigen protektif pada ketiga permukaan stadium parasit malaria yang terdiri dari sporozoit, merozoit, dan gametosit. Sampai saat ini belum ditemukan vaksin
yang
aman
dan
efektif
untuk
penanggulangan
malaria.
Kemungkinan penggunaan vaksin yang efektif selama kehamilan baru muncul dan perlu pertimbangan yang kompleks. Tiga hal yang perlu dipertimbangkan dalam penggunaan vaksin untuk mencegah malaria selama kehamilan, yaitu:3
28
a. Tingkat imunitas sebelum kehamilan b. Tahap siklus hidup parasit c. Waktu pemberian vaksin
2.
Terapi Malaria Pemberian obat anti malaria tergantung pada diagnosis dini dan pengobatan klinis segera. Kecuali pada wanita yang tidak kebal, efektifitas kemoterapi pada wanita hamil tampa kurang memuaskan arena pada wanita dengan imun infeksi berlangsung tanpa gejala. Pada wanita dengan kekebalan rendah, walaupun dilakukan diagnosis dini dan pengobatan segera ternyata belum dapat mencegah perkembanagan anemia pada ibu dan juga berkurangnya berat badan lahir bayi. Obat-obat antimalaria yang sering digunakan tidak merupakan kontraindikasi bagi perempuan hamil. Beberpa obat anti malaria yang lebih baru memiliki aktivitas antifolat sehingga secara teoritis dapat berperan menyebabkan anemia megaloblastik dan kecacatan pada kehamilan dini. Akan tetapi, perlu dipikirkan pada daerah dengan resisten klorokuin, kesehatan ibu adalah yang utama sehingga pemakaian obat yang efektif membunuh parasit tetap dianjurkan bila kondisi ibu memburuk.1,3,513 Antimalaria dalam kehamilan:1,5,13,14 Semua trimester : quinine: Artesunate/artemether/arteether Trimester dua
: mefloquine; pyrimethamine/sulfadoxine
Trimester tiga
: sama dengan trimester 2
Kontraindikasi
: primaquine; tetracycline; doxycycline; halofantrine
Obat anti malaria pilihan untuk malaria berat adalah:14 Lini pertama
: artemisisn parenteral (+ amidokuin + primakuin)
Lini kedua
: kina parenteral ( + primakuin + doksisiklin/tetrasiklin)
Lini Pertama15
29
a)
Artesunat injeksi untuk penggunanan di rumah sakit atau puskesmas perawatan. Sediaan 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dalam 0,6 ml natrium bikarbonat 5% diencerkan dalam 3-5 ml dextrose 5%. Pemberian secara bolus intravena selama 2 menit. Loading dose 2,4 mg/kgBB I.V setiap hari sampai hari ke 7. Bila penderita sudah dapat minum obat diganti dengan artesunat oral.
b) Artemeter untuk penggunaan lapangan atau puskesmas. Sediaan
:
1
ampul
berisi
80
mg
artemeter.
Pemberian
secara
intramuskularselama 5 hari. Dosis dewasa 160 mg (2ampul) I.M pada hari ke1 diikuti 80 mg (1 ampul) I.M pada hari ke-2 sampai ke-5. Lini Kedua15 a)
Kuinin (Kina) per infus (drip) : kina 25% dosis 10 mg/kgBB atau 1 ampul (2ml =500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose dalam NaCL dalam 8 jam, diulang setiap 8 jam dengan dosis yang sama samapi penderita bisa minum obat atau dengan dosis yang sama diberikan selama 4 jam kemudian tanpa obat selam 4 jam. Demikian 3 kali dalam 24 jam, sampai penderita dapat minum obat.
b) Obat kina maksimum diberikan per infus selama 3 hari. Kalau belum bisa minum dilanjutkan personde (NGT) sampai 7 hari. Dosis maksimum per hari 2.000 mg. Bila sudah dapat minum dilanjutkan dengan kina tablet dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, 3 kali sehari. 3.
Penanganan Komplikasi Malaria a) Edem paru akut1,15 Pemberian cairan yang dimonitor dengan ketat; tidur dengan posisi setengah duduk, pemberian oksigen, diuretik dan pemasangan ventilator bila diperlukan. b) Hipoglikemia1,15 Dekstrosa 25-50%, 50-100 cc i.v., dilanjutkan infus dekstrosa 10%. Bila sebabnya adalah kelebihan cairan, dapat diberikan glukagon 0,5-l mg
30
intramuskuler.
Glukosa darah harus dimonitor setiap 4-6 jam untuk
mencegah rekurensi hipoglikemia. c) Anemia1,15 Harus di berikan transfusi bila kadar hemoglobin <5 g%. Anemia yang signifikan (Hb <7-8gr%) harus ditangani dengan transfusi darah. Sebaiknya diberikan packed red cells daripada whole blood untuk mengurangi tambahan volume intravaskuler. d) Gagal Ginjal1,15 Gagal ginjal dapat terjadi pre prenal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi atau renal karena parasitemia berat. Penanganannya meliputi pemberian cairan yang seksama, diuretik dan dialisa bila diperlukan. e) Syok septikemia1,15 Infeksi bakterial sekunder seperti infeksi saluran kemih, pneumonia dll, sering menyertai kehamilan dengan malaria. Sebagian dari pasien-pasien tersebut dapat mengalami syok septikemia, yang disebut ’algid malaria’. Penanganannya adalah dengan pemberian cephalosporin generasi ketiga, pemberian cairan, monitoring tanda-tanda vital dan intake-output. f) Transfusi ganti1,15 Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria falciparum berat untuk menurunkan jumlah parasit. Darah pasien dikeluarkan dan diganti dengan packed sel. Tindakan ini terutama bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat (membantu membersihkan) dan impending odema paru (membantu menurunkan jumlah cairan). 4.
Penanganan saat persalinan Anemia, hipoglikemia, edema paru dan infeksi sekunder akibat malaria pada kehamilan aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin. Malaria falciparum berat pada kehamilan aterm menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi. Distres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi. Oleh karena itu perlu dilakukan monitoring yang baik, bahkan
31
untuk wanita hamil dengan malaria berat sebaiknya dirawat di unit perawatan intensif. 1,15 Malaria falciparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan prematur.
Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya
berhubungan dengan tingginya demam. Gawat janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi.
Oleh karena itu perlu dilakukan monitoring
terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai adanya ancaman persalinan prematur dan takikardia, serta bradikardia atau deselerasi lambat pada janin yang berhubungan dengan kontraksi uterus karena hal ini menunjukkan adanya gawat janin.
Harus diupayakan segala cara untuk
menurunkan suhu tubuh dengancepat, baik dengan kompres, pemberian antipiretika seperti parasetamol, dll. 1,14 Pemberian cairan denagn seksama juga merupakan hal penting. Hal ini disebabkan baik dehidrasi maupun overhidrasi harus dicegah karena kedua keadaan tadi dapat membahayakan baik bagi ibu maupun janin. Pada kasus parasitemia berat, harus dipertimbangkan tindakan transfusi ganti. 1,15 Bila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan. Kala II harus dipercepat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau janin. Seksio sesarea ditentukan berdasarkan indikasi obstetrik. 1,15
32
REFERENSI 1. Sulaeman J, Pribadi A. Demam Dalam Kehamilan dan Persalinan: Malaria Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi IV. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo; 2012. p. 634-642. 2. Bruce LJ, Chwatt. Malaria and pregnancy. England: British Medical Journal;
1983. Volume 286. p.1457-458.
3. Chahaya I. Pengaruh Malaria Selama Kehamilan. Available from www.Usudigitallibrary.pdf. Last update in 2003. Accesed on 16 March, 2013.
4. Harijanto, N Paul. Malaria. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: 2007. p. 1732-44. 5. Rijken MJ Rijken JA Papageorghiu AT etc. Malaria in pregnancy: the
difficulities in measuring birthweight. England: BJOG An International Journal of Obstetric and Gynecology; 2011. p.671-77. 6. Suparman E., Suryawan A. Malaria pada Kehamilan. [online]. 2004 [Cited 2011 December 1]. Available from: http://www.majour.maranatha.edu/index.php/pdf. Accesed on April12, 2013. 7. Wolf JE. Treatment and Prevention of Malaria : An Update . [online]. 2002 [Cited 2012 November 20]. Available from: http://www.turnerwhite.com/pdf. Accesed on March 23, 2013 8. Knirsch DGH. The Malaria. In: Parasitic Disease. 5 th Ed. USA: Apple Trees Productions L.L.C.NY; 2007. p:50—68. 9. Perez EV, Jorge. Malaria . [online]. 2012 [Cited 2012 November 20]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/221134-overview. Accesed on March 23, 2013. 10. Marwiyah T. Kehamilan Patologi. Available from: http://dosenkebidanan.blogspot.com. Last update on November 26, 2012. Accesed on April 18, 2013. 11. Ukaga CN, Nowke BEB, et al. Placental malaria in Owerri, Imo State, southeastern Nigeria. [online]. 2007 [Cited 2012 November 20]. Available from: http://www.bioline.org.br. Accesed on March 23, 2013. 33
12. Krishnan S, Cheripalli P, Tangella K. Placental Malaria . [online]. 2009 [Cited 2012 November 20]. Available from: http://www.turner-white.com. Accesed on March 23, 2013. 13. Bardaji A, Sigauque B, Sanz S, et al. Impact of Malaria at the End of
Pregnancy on Infant Mortality and Morbidity. USA Journal of Infectious Disease; 2011. p.691-99. Available from: majour.maranatha.edu/index.php/jurnal.../pdf. Accesed on March 23, 2013. 14. Hanretty KP. Obstetric Illustrated.
6th
Ed. British: Crurchill Livingstone; 2003.
p.152-55.
15. Surya I.G.P .Penyakit Infeksi : Infeksi Malaria. Ilmu Kandungan Edisi IV. Jakarta : P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo; 2012. p912-17.
34
LAMPIRAN REFERENSI
35
