REFERAT SINDROM DRY EYE
DISUSUN OLEH : SILVIA OKTA ROZA ( 1102008325 )
PEMBIMBING : Dr. Wawin Wilman, Sp.M Dr. Juniani S.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RSUD ARJAWINANGUN
KATA PENGANTAR
1
Assalamualaikum wr.wb Alhamdulillahirabbilalamin segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahNya, shalaw shalawat at besert besertaa salam salam atas atas nabi nabi besar besar Muhamm Muhammad ad SAW. SAW. Terima Terimakasi kasih h yang yang sebesarsebesar besarnya kepada dr. Wawin Wilman, Sp.M atas kesediaan, waktu dan kesempatan yang diberikan sebagai pembimbing referat ini, kepada teman sesama kepaniteraan ilmu penyakit mata mata dan perawat perawat
yang yang selalu selalu menduk mendukung ung,, member memberii saran, saran, motivasi, motivasi, bimbing bimbingan an dan
kerjasama yang baik sehingga dapat terselesaikannya referat ini. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan bagian ilmu penyakit mata di Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun yang merupakan salah satu dari prasyarat kelulusan. Referat ini membahas dan menganalisa berbagai hal mengenai Sindrom Dry Eye. Bahasan dalam referat ini diambil dari berbagai macam sumber. Penyusun sadar bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak sekali kekurangan. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun diharapkan demi perbaikan laporan laporan kasus ini. Semoga referat ini berguna bagi semua pihak yang terkait.
Wassalamualaikum wr.wb
Arjawinangun, Juli 2013
Penulis
DAFTAR ISI
2
KATA PENGANTAR............................................................................................................... 1 DAFTAR ISI............................................................................................................................. 2 BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGIS ........................................................................... 4 BAB III SINDROM DRY EYE ............................................................................................ 10 3.1. DEFINSI ......................................................................................................................... 10 3.2. PATOFISIOLOGI .......................................................................................................... 10 3.3. ETIOLOGI ..................................................................................................................... 14 3.4. EPIDEMIOLOGI ............................................................................................................ 15 3.5. MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................ 16 3.6. PEMERIKSAAN ............................................................................................................ 16 3.7. DIAGNOSIS ................................................................................................................... 17 3.8. KOMPLIKASI ................................................................................................................ 21 3.9. PENATALAKSAAN ...................................................................................................... 21 3.10. PROGNOSIS ............................................................................................................... . 23 BAB IV KESIMPULAN....................................................................................................... 24 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................. 25
BAB I PENDAHULUAN
3
Dry eye syndrome merupakan suatu kelompok gejala dimana mata terasa tidak nyaman, seperti iritasi, perih, berair, seperti ada pasir, lengket, gatal, pegal, merah, cepat merasa mengantuk, cepat lelah, dan dapat terjadi penurunan tajam penglihatan bila sudah terjadi kerusakan epitel kornea bahkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terjadi perforasi kornea dan kebutaan. Kelembaban permukaan mata merupakan keseimbangan antara produksi dan ekskresi air mata melalui sistem drainase melalui duktus nasolakrimalis serta penguapan. Apabila keseimbangan ini terganggu, mata terasa kering, timbul suatu dry spot. Pada permukaan kornea menimbulkan rasa iritasi, perih diikuti refleks berkedip, lakrimasi dan mata berair. Apabila keadaan ini dibiarkan berlarut-larut dalam waktu yang lama akan terjadi kerusakan sel epitel kornea dan konjungtiva, bahkan dapat terjadi infeksi, ulkus, dan kebutaan. Sangat banyak faktor yang berperan pada terjadinya dry eye baik pada wanita maupun pria, beberapa diantaranya tidak dapat dihindari: 1. Usia lanjut. Dry eye dialami oleh hampir semua penderita usia lanjut, 75% di atas 65 tahun baik laki maupun perempuan. 2. Faktor hormonal yang lebih sering dialami oleh wanita seperti kehamilan, menyusui, pemakaian obat kontrasepsi, dan menopause. 3. Beberapa penyakit seringkali dihubungkan dengan dry eyes seperti: artritis rematik, diabetes, kelainan tiroid, asma, lupus erythematosus, pemphigus, Stevens-johnsons. syndrome, Sjogren syndrome, scleroderma, polyarteritis, nodosa, sarcoidosis, Mickulick.s syndrome. 4. Obat-obatan dapat menurunkan produksi air mata seperti anti depresan, dekongestan, antihistamin, anti hipertensi, kontrasepsi, oral, diuretik, obat-obat tukak lambung, tranquilizers, beta bloker, antimuskarinik, anestesi umum. 5. Pemakai lensa kontak mata terutama lensa kontak lunak yang mengandung kadar air tinggi akan menyerap air mata sehingga mata terasa perih, iritasi, nyeri, menimbulkan rasa tidak nyaman/intoleransi saat menggunakan lensa kontak, dan menimbulkan deposit protein. 6. Faktor lingkungan seperti, udara panas dan kering, asap, polusi udara, angin, berada diruang ber-AC terus menerus akan meningkatkan evaporasi air mata. 7. Mata yang menatap secara terus menerus sehingga lupa berkedip seperti saat membaca, menjahit, menatap monitor TV, komputer, ponsel.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
4
2.1 Anatomi dan Fisiologis lapisan air mata
Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis aksesori, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Glandula lakrimalis terdiri atas struktur dibawah ini: 1. Bagian orbita Berbentuk kenari yang teretak didalam foss lakrimalis di segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian ini dari kelenjar secara bedah, harus diiris kulit, muskulus orbikuaris okuli, dan septum orbitale. 2. Bagian Palpebrae Bagian palpebrae yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari forniks konjungtivae superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara kirakira sepuluh lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebrae glandula lakrimalis dengan forniks konjungtivae superior. Pembuangan bagian palpebrae dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi. Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletk di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae. Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior dan inferior dan kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut kebawah dari sakus dan bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal, lateral terhadap turbinatum inferior. Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan kapiler dan gaya berat dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dan gaya berat berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat dan kerja memompa dari otot Horner, yang merupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakus lakrimalis, semua cenderung meneruskan alira n air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung. 3. Pembuluh Darah dan Limfe
5
Pasokan darah dari glandula lakrimalis berasal dari arteria lakrimalis. Vena yang mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drenase lime menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus pra-aurikula. 4. Persarafan Pasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui: a) Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus. b) Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari nukleus salivarius superior. c) Nervus simpatis yang menyertai arteria lakrimalis dan nervus lakrimalis.
6
Gambar 1. Anatomi mata dan saluran ekskretoir air mata •
Sistem Sekresi Air Mata
Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimalis yang terletak di fossa glandulae lacrimalis yang terletak di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem duktulus yang bermuara ke forniks temporal superior. Persarafan kelenjar utama datang dari nucleus lacrimalis di pons melalui nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus trigeminus. Kelenjar lakrimal assesorius, walaupun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, namun tidak memiliki ductulus. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior. Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang ikut membentuk tear film. Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal assesorius dikenal sebagai ”pensekresi dasar”. Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet, berakibat mengeringnya korena meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal. Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 µm yang menutup epitel kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra tipis ini adalah
7
1. Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epitel. Tear film adalah komponen penting dari “the eye’s optical system”. Tear film dan permukaan anterior kornea memiliki mekanisme untuk memfokuskan refraksi sekitar 80%. Bahkan sebuah perubahan kecil pada kestabilan dan volume tear film akan sangat mempengaruhi kualitas penglihatan (khususnya pada sensitivitas pada kontras). “Tear break up” menyebabkan aberasi optik yang akan menurunkan kualitas fokus gambaran yang didapatkan retina. Oleh karena itu, ketidakteraturan pada tear film preocular merupakan penyebab munculnya gejala visual fatigue dan fotofobia. 2. Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang lembut. Pergerakan kelopak mata dapat menimbulkan gaya ± 150 dyne/cm yang mempengaruhi tear film. Lapisan musin pada tear film dapat mengurangi efek yang dapat mempengaruhi epitel permukaan. Pada keratokonjungtivitis, perubahan lapisan musin menyebabkan epitel permukaan semakin mudah rusak akibat gaya tersebut yang menyebabkan deskuamasi epithelial dan menginduksi apoptosis. 3. Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan efek antimikroba. Permukaan okuler adalah permukaan mukosa yang paling sering terpapar lingkungan. Bagian ini selalu terpapar suhu yang ekstrim, angin, sinar UV, alergen dan iritan. Tear film harus memiliki stabilitas untuk menghadapi paparan lingkungan Komponen
tersebut.
tear film yang berfungsi untuk perlindungan adalah IgA, laktoferin,
lisozim dan enzim peroksidase yang dapat melawan infeksi bakteri maupun virus. Lapisan lipid mengurangi penguapan komponen akuos akibat perubahan lingkungan. Selanjutnya, tear flim dapat membersihkan partikel, iritan dan alergen akibat paparan lingkungan. 4. Menyediakan substansi nutrien yang dibutuhkan kornea. Karena kornea merupakan struktur yang avaskuler, epitel kornea bergantung pada growth factors yang terdapat pada tear film dan mendapat nutrisi dari tear film. Tear film menyediakan elektolit dan oksigen untuk epitel kornea sedangkan glukosa yang dibutuhkan kornea berasal dari difusi dari aqueous humor. Tear film terdiri dari ± 25 g/mL glukosa, kira-kira 4% dari konsentrasi glukosa pada darah, yaitu konsentrasi 8
yang dibutuhkan oleh jaringan non-muskular. Antioksidan yang terdapat pada tear film juga mengurangi radikal bebas akibat pengaruh lingkungan. Tear film juga mengandung growth factor yang penting untuk regenerasi dan penyembuhan epitel kornea.
Gambar.1. Lapisan tear film (Sumber: http://tearscience.com/image )
•
Sistem Ekresi Air Mata
Sistem sekresi air mata terdiri atas puncta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mulai di lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke sistem eksresi pada medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem eksresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutupnya mata, bagian khusus orbikularis pra-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata kedalam sakus yang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Strukrur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan darkosistitis menahun.
9
Gambar 3. Sistem ekresi air mata
10
BAB III SINDROM DRY EYE
3.1 DEFINISI
Dry eye syndrome merupakan suatu kelompok gejala dimana mata terasa tidak nyaman (seperti iritasi, perih, berair, seperti ada pasir, lengket, gatal, pegal, merah, merasa mengantuk, mudah lelah) dan dapat terjadi penurunan tajam penglihatan bila sudah terjadi kerusakan epitel kornea bahkan perforasi. Dry eye sangat sering dijumpai, mengenai hampair 10.30% penduduk, tidak pandang ras, gender maupun umur. Meskipun demikian, dry eye lebih banyak pada wanita usia di atas 40 tahun. Pada era komputer dan pemakaian AC yang terus menerus, hampir semua orang pernah mengalami gejala ini sebagian besar menganggap hal tersebut sesuatu yang biasa dan tidak perlu diobati. Ternyata, satu dari 4 pasien yang datang ke dokter mata adalah penderita dry eye dan kebanyakan dari mereka tidak menyadarinya, bahkan sampai bertahun-tahun. Agar mata terasa nyaman dan penglihatan baik, sel-sel epitel permukaan mata (kornea, konjungtiva) harus dalam keadaan jernih dan lembab, mata lembab disebabkan karena adanya lapisan air mata yang membasahi permukaan mata setiap saat. Banyak faktor yang berperan pada terjadinya dry eye, diantaranya fungsi air mata, baik kuantitas maupun kualitasnya. Mekanisme ini sangat tergantung pada neuroanatomic control serta integritas sel induk pada limbus (stem cell ).
3.2 PATOFISIOLOGI
Lapisan air mata (tear film) yang terdapat pada permukaan mata berfungsi untuk membasahi serta melumasi mata agar terasa nyaman. Pada setiap berkedip lapisan air mata ini terbentuk yang terdiri atas 3 lapis/komponen. 1. Lapisan lemak dengan ketebalan 0,1 μm, merupakan lapisan paling luar yang berfungsi mencegah penguapan berlebihan. Lapisan lemak ini mengandung esters , gliserol dan asam lemak yang diproduksi oleh kelenjar Meibom yang terdapat pada kelopak mata atas dan bawah. Infeksi atau kerusakan berulang pada kelenjar ini (seperti hordeolum, kalazion serta blefaritis) akan menyebabkan gangguan lapisan lemak sehingga terjadi lipid deficiency dry eye akibat penguapan berlebihan.
11
Gambar 2. Lapisan airmata yang terdiri dari 3 lapis
Gambar 3
12
Gambar 4
Gambar
3 dan 4. Mekanisme terbentuknya lapisan air mata pada saat mengedip dan saat
mata terbuka di antara kedipan. Pada saat mata terbuka, lapisan air mata (aquous) akan berkurang akibat evaporasi serta aliran keluar melalui pungtum dan duktus nasolakrimal. Apabila mata mulai terasa kering dan terjadi dry spot pada kornea, mata akan terasa perih, menimbulkan rangsangan pada saraf sensoris dan terjadi refleks mengedip sehingga lapisan air mata terbentuk lagi dan seterusnya.
2. Lapisan aquous (air mata) dengan ketebalan 7 μm, dihasilkan oleh kelenjar lakrimal dan merupakan komponen yang paling besar. Lapisan ini berfungsi sebagai pelarut bagi oksigen, karbondioksida dan mengandung elektrolit, protein, antibodi, enzim, mineral, glukosa, dan sebagainya. Lysozyme, suatu enzim glikolitik, merupakan komponen protein terbanyak (20 40%), bersifat alkali dan mampu menghancurkan dinding sel bakteri yang masuk ke mata. Lactoferrin juga memiliki sifat antibakteri serta antioksidan sedangkan epidermal growth factor (EGF) berfungsi mempertahankan integritas permukaan mata normal serta mempercepat penyembuhan jika terjadi luka kornea. Albumin, transferrin, immunoglobulin A (IgA), immunoglobulin M (IgM), dan immunoglobulinG (IgG) juga terdapat dalam lapisan aqueous air mata .
3. Lapisan musin: sangat tipis 0,02-0,05 μm, dihasilkan oleh sel Goblet yang banyak terdapat pada selaput konjungtiva (konjungtiva bulbi, forniks dan caruncula). Lapisan musin ini akan melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva yang bersifat hidrofobik sehingga menjadikannya bersifat hidrofilik agar air mata dapat membasahinya, serta berfungsi mempertahankan stabilitas lapisan air mata.
13
Gambar 2. Aliran dry eye syndrom Komposisi Air Mata
Volume air mata normal diperkirakan 7 ±
2 μL pada setiap mata. Albumin
merupakan 60% dari protein total dalam air mata. Globulin dan lisozim berjumlah sama banyak pada bagian sisanya. Terdapat immunoglobulin IgA, IgG dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum, yaitu bukan berasal dari transudat serum saja, namun diproduksi sel-sel plasma yang ada di kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal, konsentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata merupakan 21-25% dari protein total dan bekerja secara sinergis dengan gamma globulin dan faktor antibakteri non-lisozim lain merupakan mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga berperan dalam diagnosis keadaan klinik tertentu, misalnya. Esei hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit Tay-Sachs. K +, Na+, Clˉ terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04 mg/dL), dan perubahan dalam konsentrasi darah diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35 meski ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mata adalah isotonic. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L. Air mata juga diproduksi sebagai respon refleks terhadap rangsangan baik trauma ataupun rangsangan emosional. Akan tetapi, air mata yang muncul karena rangsangan reflek ini, tidak banyak membantu dalam lubrikasi mata. Dari sini kita tahu bahwa, kadang orang dengan mata yang nrocoh (watery eyes) tetap mengeluhkan iritasi pada matanya.
14
Air mata yang mengalir alami dari mata memiliki komposisi yang lengkap, dengan kandungan air, elektrolit, dan molekul-molekul kecil seperti karbohidrat dan lemak, protein, dan beberapa yang memiliki fungsi enzim. Protein penting dalam air mata adalah lisozim, yang memiliki aksi antibakteri, laktoferrin, sekresi antibodi IgA, dab protein yang mengikat lemak. Produksi air mata normal akan berkurang karena pertambahan usia. Mata sangat tergantung kepada air mata untuk menjaga kelembaban mata dan menjaganya tetap nyaman. Air mata adalah kombinasi dari air untuk pelembab, minyak untuk lubrikasi, mukus, dan antibodi serta protein khusus untuk melindungi mata dari infeksi. Komponen-komponen ini berasal dari kelenjar air mata yang berada di sekitar mata.Ketika terjadi masalah pada kelenjar air mata, seseorang dapat mengalami mata kering atau ' dry eyes'. Seseorang dengan sindroma mata kering akan mengalami produksi air mata berlebih sebagai kompensasinya. Ketika mata tidak cukup lembab, mata akan mengirimkan sinyal distres terhadap sistim saraf yang akan mengaktifkan kelenjar air mata untuk mengeluarkan cadangannya sebagai kompensasi terhadap mata kering. Namun air mata yang keluar kebanyakan hanya terdiri atas cairan saja dan tidak memiliki kemampuan melembabkan seperti layaknya air mata normal. Fungsi air mata
Fungsi air mata yang paling penting adalah melindungi serta mempertahankan integritas sel sel permukaan mata, terutama kornea dan konjungtiva. 1. Optik: lapisan air mata akan membentuk serta mempertahankan permukaan kornea selalu rata dan licin sehingga memperbaiki tajam penglihatan pada saat setelah berkedip. 2. Secara mekanis, pada setiap berkedip, air mata mengalir membersihkan kotoran, debu yang masuk ke mata. 3. Lubrikasi agar gerakan bola mata ke segala arah serta berkedip terasa nyaman. 4. Menjaga agar sel-sel permukaan kornea dan konjungtiva tetap lembab. 5. Mengandung antibakteri, lisozim, betalisin dan antibodi, sebagai mekanisme pertahanan mata dan proteksi terhadap kemungkinan infeksi. 6. Sebagai media transport bagi produk metabolisme ke dan dari sel-sel epitel kornea dan konjungtiva terutama oksigen dan karbondioksida (40% oksigen di dapat dari atmosfir).
15
7. Nutrisi: air mata merupakan sumber nutrisi seperti glukosa, elektrolit, enzim, dan protein.
3.3 Etiologi Dry Eye Sindrome
Banyak diantara penyebab dry eye sindrome mempengaruhi lebih dari satu komponen lapisan air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan lapisan air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbulnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filamen, hilangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penambahan keratinasi. Kondisi yang menandai hipofungsi kelenjar air mata pada kongenital adalah dysautonomia familier (sindrom Riley-Day, aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital), aplasia nervus trigeminus, dysplasia ectodermal ). Sedangkan yang pada hipofungsi kelenjar air mata didapat pada penyakit sistemik, sindrom sjorgen, sklerosis sistemik progresif, sarkoidosis, leukimia, limfoma, amyloidosis, hemokromatosis, infeksi (trachoma, parotitis epidemica), cedera (pengangkatan kelenjar lakrimal), iradiasi, luka bakar kimiawi, medikamentosa (antihistamin, antimuskarinik: atropin, skopolamin, anestetika umum: halothane,
nitrous
oxide,
beta-adregenik
blocker:
timolol,
practolol),
neurogenik-
neuroparalitik (fasial nerve palsy). Pada kondisi ditandai defisiensi musin (avitaminosis A, sindrom steven-johnson, pemfigoid okuler, konjungtivitis menahun, luka bakar kimiawi, edikasi-antihistamin, agen muskarin, agen beta-adregenic blocker ). Pada kondisi defisiensi lipid ditandai dengan parut tepian palpebral, blepharitis, penyebaran defektif film air mata disebabkan kelainan palpebral, defek, coloboma, ektropion atau entropion, keratinasi tepian palpebral, berkedip berkurang atau tidak ada gangguan neurologic (hipertiroid, lensa kontak, obat, keratitis herpes simpleks, lepra), lagophthalmus (lagophthalmus nocturna, hipertiroidi, lepra). Pada kelainan konjungtiva (pterygium, symblepharon, proptosis).
3.4 Epidemiologi
Dry eye syndrome merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidenisanya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Di Amerika Serikat, diperkirakan ada sekitar 3,23 juta wanita dan 1,68 juta pria yang berusia 50 tahun ke atas yang menderita dry eyes syndrome. Frekuensi
16
penyakit dry eye syndrome di beberapa negara hampir serupa dengan frekuensi di Amerika Serikat.
Frekuensi insidensi dry eyes syndrome lebih banyak terjadi pada ras Hispanic dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius. dry eyes syndrome juga lebih cenderung terjadi pada pasien wanita berbanding laki-laki.
Pada penyakit permukaan mata seperti dry eyes syndrome menjadi sering ditemukan pada praktek optometrik sekitar 35 % di Amerika serikat. Populasi yang mengalami gejala dry eye syndrome, untuk contohnya 9,3 juta pasien didiagnosa sebagai keratokonjungtivitis sicca pada tahun 1999. 3.5 Manifestasi Klinis
Pasien akan mengeluh gatal, mata seperti berpasir, silau, dan penglihatan kabur. Mata akan memberikan gejala sekresi mukus yang berlebihan, suka menggerakkan kelopak mata, mata tampak kering dan terdapat erosi kornea. Konjungtiva bulbi edem, hiperemik menebal, dan kusam. Kadang-kadang terdapat benda mukus kekuning-kuningan pada formik konjungtiva bagian bawah. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukuskental kekuningkuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior . Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, beredema dan hiperemik.
3.6. Pemeriksaan
Pada anamnesis penderita akan mengeluh matanya tidak nyaman (discomfort). Dry eye syndrome merupakan suatu kelompok gejala dimana mata terasa tidak nyaman, seperti iritasi, perih, berair, seperti ada pasir, lengket, gatal, pegal, merah, cepat merasa mengantuk, cepat lelah, dan dapat terjadi penurunan tajam penglihatan bila sudah terjadi kerusakan epitel kornea, bahkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terjadi perforasi kornea dan kebutaan.
Pemeriksaan mata
- Tajam penglihatan biasanya tidak terganggu kecuali pada kasus berat - Vasodilatasi/hiperemia konjungtiva - Tampak banyak sekret dan debris, mukus pada air mata - tear meniscus (air mata yang berada pada sudut antara konjungtiva bulbi inferior dengan tepi kelopak bawah) berkurang
17
- Kelainan kornea: permukaan kornea ireguler, epiteliopati, keratitis pungtata, filamen, defek epitel, ulkus.
3.7. Diagnosis
Diagnosis biasanya cukup ditegakkan atas dasar gejala klinis, anamnesis yang lengkap keluhan pasien, usia, pekerjaan, penyakit serta pemakaian obat-obatan yang mungkin dapat menjadi penyebab. Pemeriksaan klinis segmen anterior mata termasuk kelopak, sistem lakrimal, konjungtiva, epitel kornea, serta tekanan intraokuler. Pemeriksaan khusus penting dapat dilakukan untuk menilai fungsi air mata secara kualitas maupun kuantitas seperti:
•
Test Schirmer
Pemeriksaan ini menilai kuantitas produksi air mata yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal. Kertas filter Schirmer 30 x 5 mm diletakkan pada sakus inferior 1/3 temporal (agar tidak menyentuh kornea) tanpa anestesi topikal selama 5 menit. Bagian kertas yang dibasahi menunjukkan kuantitas air mata. Nilai di bawah 6-7 mm dianggap kurang. Tes ini dapat juga dilakuk
an dengan anestesi topikal ( 0.5%) untuk menilai sekresi dasar (basic
secretion) air mata. Nilai kurang dari 5 mm dianggap dry eye.
•
Tear break-up time (BUT)
Untuk menilai stabilitas lapisan air mata. Lapisan air mata diberi pewarnaan fluoresin dan dilakukan pemeriksaan kornea dengan menggunakan lampu biru. Apabila interval waktu antara mengedip dan terbentuknya dry spot pada kornea kurang dari 10 detik dianggap abnormal (nilai normal 15 detik).
18
•
Pewarnaan fluoresin
Pewarnaan fluoresin dapat mendeteksi adanya kerusakan epitel kornea pada penderita dry eye berupa pungtata, defek atau ulkus kornea. Pewarnaan Rose Bengal/lissamin green dapat menilai keadaan sel-sel konjungtiva dan kornea yang patologis, yang tidak dilapisi musin, serta filamen.
•
Tes ferning
Tes untuk menilai kualitas serta stabilitas air mata. Bila air mata dibiarkan kering di atas suatu gelas objek, dengan menggunakan mikroskop cahaya akan tampak suatu gambaran kristal berbentuk daun pakis (ferns). Tes ini sangat sederhana, tidak invasif, cepat dan dapat memberikan gambaran kualitas serta stabilitas lapisan air mata.
19
Grade 1: gambaran daun pakis baik serta banyak
Grade 2: gambaran daun pakis mulai berkurang tapi masih Baik
20
Grade 3: gambaran daun pakis mulai tidak berbentuk, masih ada sebagian kecil yang berbentuk pakis
Grade 4: gambaran daun pakis tidak terbentuk sama sekali
•
Impression cytology
Sitologi impresi menggunakan cellulose acetate filter dapat dilakukan untuk menilai keadaan serta densitas sel-sel permukaan mata, seperti sel epitel, sel goblet, serta gambaran kerusakan sel yang mengalami keratinisasi.
21
•
Osmolalitas air mata
Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakai lensa kontak dan diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitas kornea. Laporan-laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca. Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada paasien dengan tes schirmer normal dan pemulasan bengal rose normal.
•
Lactoferrin
Lactoferrin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimal. Kotak penguji dapat dibeli dipasaran.
3.8. Komplikasi
Pada awal perjalanan keratokonjungtivitis sicca, penglihatan sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan sangat mengganggu. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus pada kornea, penipisan kornea, dan porforasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, dan berakibat parut dan vaskuarisasi pada kornea yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.
3.9. Penatalaksaan
Pengobatan dry eye sangat tergantung pada faktor yang mendasarinya, seringkali faktor tersebut tidak dapat dicegah sehingga penderita akan selamanya merasakan
22
ketidaknyamanan atau mempertahankan sisa air mata yang ada. Sampai saat ini belum ditemukan cara/obat yang dapat merangsang produksi air mata. Pemakaian tetes air mata buatan (artificial tears) sampai saat ini merupakan terapi yang paling penting. Artificial tears/air mata buatan merupakan pengobatan yang paling banyak diberikan pada penderita dry eye apapun etiologinya, meskipun hanya memberikan kenyamanan bersifat sementara. Dosis serta frekuensi pemakaian sangat tergantung pada derajat dry eye penderita, meskipun pemakaian yang terus menerus dan dalam jangka waktu lama dapat mengganggu produksi air mata dan memperburuk keadaan. Sangat banyak ragam air mata buatan yang tersedia di apotek, pemahaman prinsip serta patologi yang ada sangat menentukan pilihan obat mana yang akan diambil. Beberapa hal penting yang perlu diketahui yang berhubungan dengan obat tetes mata: - Preservatives (bahan pengawet seperti benzalkonium hidroklorida, sodium klorida, sodium perborate) - Drug delivery system polymers : biodegradable polimers seperti HPMC hydroxypropyl methyl cellulose, PVA polyvinyl alcohol, PLA polygly colic Acid, PCL polycaprolactones, serta non-biodegradable polymers seperti EVA ethylene vinyl acetate atau hydrogels. - bentuk formulasi obat: apakah suspensi atau emulsi.
•
Drug reservoir/ oklusi pungtum
Untuk mempertahankan sisa air mata yang ada dengan cara menutup punktum lakrimal baik secara permanen dengan melakukan kauter pungtum, atau sementara dengan menggunakan punctum plug Yang dimasukkan ke dalam kanalikulus inferior dengan tujuan preservasi air mata (ocular inserts)
23
•
Vitamin A: membantu stimulasi sel-sel permukaan mata terutama bila terjadi
kerusakan epitel kornea. •
Autologous serum: serum yang didapat dari darah penderita diencerkan dengan
artificial tears dan dipakai sebagai obat tetes mata. Larutan ini tanpa pengawet, tidak antigenik, mengandung growth factors, fibronectin, immunoglobulins, and vitamins dengan konsentrasi sama bahkan lebih tinggi dari airmata. •
Mucolytic agents: N-acetylcysteine drops 10% (Mucomyst) untuk mengurangi mucus,
filaments atau plaques. Pada keadaan dry eye berat dapat dipertimbangkan pemakaian bandage contact lens, inserts, atau pungtum plugs atau oklusi, kacamata goggles. Tindakan operatif dapat dilakukan bila terjadi kerusakan kornea pada kasus berat seperti amnion membrane transplantation, limbal allograft, tarsorrhapy. Emerging therapy seperti: - terapi hormonal (topical androgen, fetoestrogen) - secretagogues (substansi yang dapat meningkatkan aktivitas sel acinar kelenjar serta sintesa protein, seperti oral pilocarpine and cevimeline) - Cytokine-blocking agents - P2Y2 receptor agonist . Diquafosol, yang dapat meningkatkan aliran air mata dan produksi aquous dari kelenjar lakrimal serta mucin dari sel goblet. Konsultasi ke cabang ilmu kedokteran lain seperti penyakit dalam, reumatologi, obstetrik ginekologi, andrologi, apabila disertai kelainan sistemik.
•
Prinsip pengobatan dry eye
Pada kasus dry eye ringan, cukup dengan tetes air mata, lubrikan pada malam hari, kompres hangat dan massage kelopak mata jika disertai radang tepi kelopak mata (blefaritis). Pada kasus berat (pasca Stevens Johnson.s syndrome, trauma kimia/luka bakar) dapat dipertimbangkan pemakaiaan bandage contact lens, autologus serum, terapi hormonal, cyclosporine tetes mata, oklusi pungtum bahkan tindakan operasi bila terjadi komplikasi kornea
3.10. Prognosis
Penyakit ringan biasanya memberi respon terhadap air mata buatan. Penyakit berat seperti yang ditemukan pada reumatoid Sjogren sulit diterapi.
24
BAB IV KESIMPULAN
Pada umumnya prognosis tajam penglihatan baik, hanya terapi harus terus menerus selama masih ada keluhan. Pemakaian obat tetes air mata secara terus menerus terutama yang mengandung preservative dapat menimbulkan efek toksik kornea. Deteksi dini dan pengobatan intensif bila terjadi komplikasi akan sangat membantu mencegah kerusakan yang lebih berat.
DAFTAR PUSTAKA
25
1. Vaughan D.G, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Ilustrasi Laurael V.S. Alih Bahasa Jan Tambajong, Bram U. Pendit. Editor Y. Joao Suyono. Penerbit Widya Medika. Yakarta 2000. Hal 96 – 97 2. Sidarta I. Ilmu Penyakit mata Edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2004, hal 140 – 141 3. James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes Oftalmologi Edisi 9. Alih Bahasa Asri Dwi Rachmawati. Editor Amalia Safitri. Penerbit Erlangga . Jakarta Hal 55-57 4. Vaughan, Asbury dkk. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Paul Riordan-Eva, John P. Whitcher. Alih bahasa, Brahm. Pendit ; Editor edisi bahasa indonesia, Diana Susanto. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. 2009. Hal : 91-95 5. http://www.dexamedica.com/images/publication_upload07120393771300119664610 5okt-nov2007%20new.pdf
6. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/154_11_Sindromadryeye.pdf/154_11_ Sindromadryeye.html
26
