BAB I PENDAHULUAN
Infeks Infeksii muskul muskulosk oskele eletal tal merupak merupakan an penyakit penyakit yang yang umum terjadi, terjadi, dapat dapat melibat melibatkan kan seluruh seluruh struktur struktur dari sistem sistem muskuloskel muskuloskeletal etal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Salah satunya yang sering terjadi adalah osteomielitis. Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur diseki disekitar tarnya nya akibat akibat infeks infeksii dari dari kuman-k kuman-kuma uman n piogeni piogenik k maupun maupun non piogen piogenik. ik. Penyebab Penyebab ters terser erin ing g oste osteom omie ieli liti tiss pyoge pyogeni nik k adal adalah ah Staphylococc Staphylococcus us aureus aureus ( (8-!" 8-!"#, #, $s%heri%hia $s%heri%hia %oli, Pseudomonas, Pseudomonas, dan &lebsiella &lebsiella.. Pada periode periode neonatal, neonatal, 'aemophilus 'aemophilus influenae influenae dan kelompok kelompok ) streptokokus seringkali bersifat patogen.* Osteomielit Osteomielitis is sering ditemukan ditemukan pada usia dekade I-II+ I-II+ tetapi dapat pula ditemukan ditemukan pada bayi dan infant. nak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (/0*#. 1okasi yang tersering tersering ialah tulang-tula tulang-tulang ng panjang panjang seperti seperti femur, femur, tibia, tibia, radius, radius, humerus, humerus, ulna, dan fibula. fibula. Pre2al Pre2alens ensii keselu keseluruh ruhan an adalah adalah * kasus kasus per 3.!!! 3.!!! anak. anak. Pre2al Pre2alens ensii neonata neonatall adalah adalah sekita sekitarr * kasus per *.!!!. &ejadian &ejadian tahunan pada pasien pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar sekitar !,45 !,45 ". Insiden osteomielitis 2ertebral adalah sekitar 6,/ kasus per *!!.!!! penduduk. &ejadian tertinggi pada negara berkembang. 7ingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, ke%uali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. 6 alam dua puluh tahun terakhir terakhir ini telah banyak dikembangkan dikembangkan tentang bagaimana %ara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pen%egahan penyebaran infeksi yang yang masi masih h terl terloka okali lisa sasi si dan dan untu untuk k men% men%ega egah h jang jangan an samp sampai ai selu seluru ruh h tula tulang ng meng mengal alam amii kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua %ara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. 1
Pena Penata tala laks ksan anaan aan dan tera terapi pi spes spesif ifik ik dini dini penti penting ng dalam dalam oste osteom omie ieli liti tis, s, dan dan iden identi tifi fikas kasii mikroo mikroorga rganis nisme me penyebab penyebabnny nnyaa juga juga esensi esensial al untuk untuk terapi terapi antibi antibioti otik. k. Penyeba Penyebab b utama utama dari dari infeksi-i infeksi-infeksi nfeksi tulang tulang ialah Staphylococcus aureus. aureus. Infeksi dengan fraktur terbuka atau yang berhubungan dengan sendi prostesis dan trauma umumnya membutuhkan kombinasi dari antibiotik dan juga operasi. &etika biofilm mikroorganisme terlibat, seperti pada prostisis sendi, kombinasi rifampi%in dengan antibiotik lainnya penting digunakan untuk pengobatan.4
2
Pena Penata tala laks ksan anaan aan dan tera terapi pi spes spesif ifik ik dini dini penti penting ng dalam dalam oste osteom omie ieli liti tis, s, dan dan iden identi tifi fikas kasii mikroo mikroorga rganis nisme me penyebab penyebabnny nnyaa juga juga esensi esensial al untuk untuk terapi terapi antibi antibioti otik. k. Penyeba Penyebab b utama utama dari dari infeksi-i infeksi-infeksi nfeksi tulang tulang ialah Staphylococcus aureus. aureus. Infeksi dengan fraktur terbuka atau yang berhubungan dengan sendi prostesis dan trauma umumnya membutuhkan kombinasi dari antibiotik dan juga operasi. &etika biofilm mikroorganisme terlibat, seperti pada prostisis sendi, kombinasi rifampi%in dengan antibiotik lainnya penting digunakan untuk pengobatan.4
2
BAB. II TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI, FAAL, HISTOLOGI, dan BIOKIMIA TULANG
7ulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 3 fungsi utama, yaitu 0 *. 9emben 9embentu tuk k rang rangka ka badan badan 6. Sebag Sebagai ai temp tempat at mel meleka ekatt otot otot 4. Sebagai bagian bagian dari tubuh tubuh untuk melindu melindungi ngi dan mempertaha mempertahankan nkan alat-alat alat-alat dalam, dalam, seperti seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru /. Sebagai tempat deposit deposit kalsium, kalsium, fosfor, fosfor, magnesium, magnesium, dan dan garam garam 3. Sebagai organ organ yang berfungsi berfungsi sebagai sebagai jaringan jaringan hematopoet hematopoetik ik untuk memproduks memproduksii sel-sel sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit 4
7ulang dalam garis besarnya dibagi atas 0 / •
7ulang panjang, yang temasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna. 7ulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. 7ulang panjang (os longum# terdiri dari dari 4 bagi bagian an,, yait yaitu u epip epiphy hysi sis, s, diap diaphy hysi sis, s, dan dan meta metaphy physi sis. s. :jun :jung g tula tulang ng panja panjang ng dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan epifisis dari metafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. :jung tulang panjang ditutupi oleh kartilago kartilago artikular artikular pada sendi-sendi sendi-sendinya. nya. Sedangkan, Sedangkan, daearah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. aerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metaboli% yang aktif 3
dan banyak mengandung pembuluh darah. &erusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. iaphysis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. )agian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum. •
7ulang pendek, %ontohnya antara lain tulang 2ertebra dan tulang-tulang %arpal
•
7ulang pipih, antara lain tulang iga, tulang skapula, tulang pel2is
7ulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi oleh periosteum. )erdasarkan histologisnya maka dikenal0 •
7ulang imatur (non-lamellar bone, wo2en bone, fiber bone#, tulang ini pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian se%ara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur * tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. 7ulang imatur ini mengandung jaringan kolagen den gan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur.
•
7ulang matur (mature bone, lamellar bone#
o
7ulang kortikal (%orti%al bone, dense bone, %ompa%ta bone#
o
7ulang trabekular (%ansellous bone, trabe%ular bone, spongiosa#
4
Se%ara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. 7ulang mature ditandai dengan sistem 'ar2ersian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. 7ulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. 7ulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis sel0 osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 3 •
Osteoblast merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. 7ulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan
• •
terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.4 Osteosit, berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang. Osteo%last, merupakan sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang. 9atriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. 7ulang mengandung
" dari seluruh kalsium tubuh dan !" dari seluruh fosfor tubuh. :nit dasar dari kortek tulang disebut sistem ha2ersian. ;ang terdiri dari saluran ha2ersian (yang berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik#, la%una (berisi osteosit#, lamella, %anali%uli (saluran ke%il yang menghubungakan la%una dan saluran ha2ersian#. 4,3
5
)agian
luar tulang diselimuti
oleh membran fibrous padat yang dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. 1apisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. $ndosteum adalah membran 2as%uler tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk memelihara rongga sumsum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship. Sumsum tulang merupakan jaringan 2as%uler dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam sternum 2ertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning. 3
6
BAB. III PEMBAHASAN OSTEOMIELITIS
3.1 DEFINISI OSTEOMIELITIS
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non piogenik misalnya mikoba%terium tuber%ulosa. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kan selosa, dan periosteum. 'al ini dapat bersifat akut maupun kronik.*
7
3.2 ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI
Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk 2irus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Pre2alensi osteomielitis sebanyak 6!" pada dewasa disebabkan oleh hematogen, dimana hal ini pada pria belum diketahui penyebabnya.4 Insiden dari osteomielitis spinal diperkirakan terjadi * kali dari /3!.!!! kasus di tahun 6!!*. Insiden keseluruhan dari osteomielitis ini diper%aya telah meningkat di beberapa tahun belakangan ini karena penggunaan obat intra2ena, bertambah tuanya usia dari populasi, dan juga tingginya angka infeksi nosokomial sehubungan dengan adanya alat-alat intra2askular dan instrumen lainnya.4 $pidemilogi dan insiden osteomielitis0 •
9orbiditas Pre2alensi keseluruhan di merika adalah * kasus per 3!!! anak, sedangkan neonatus adalah sekitar * kasus per *!!! kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar !,45". Pre2alensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar *5" (4!-/!" pada pasien dengan 9#. Insiden osteomielitis 2ertebral adalah sekitar 6,/ kasus per *!!.!!! penduduk. 9orbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi+ bere2olusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan ke%a%atan+ amputasi ekstremitas yang terlibat+ infeksi umum+ atau sepsis. Sebanyak *!-*3" pasien dengan osteomielitis 2ertebral mengembangkan temuan
8
neurologis atau kompresi %orda spinalis. Sebanyak 4!" dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis 2ena dalam (<7#. Perkembangan <7 juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. &omplikasi 2askuler tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylo%o%%us ureus yang resisten terhadap metha%ilin yang didapat dari komunitas (=ommunity-%>uired 9ethi%illin-?esistant Staphylo%o%%us ureus @ =-9?S# dari yang sebelumnya diakui.6 Aaktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. *,8 •
•
•
9ortalitas 7ingkat mortalitas rendah, ke%uali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. Benis kelamin &ejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan /0*. :sia Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis 2ertebral lebih sering pada orang tua usia C /3 tahun. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar se%ara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang se%ara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. Post traumatik osteomielitis
•
insidennya /D" dari kasus osteomielitis.8 1okasi 1okasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Eamun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah.,*!
9
3.3 FAKTOR RESIKO
Osteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. 7etapi beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah 0 8 •
iabetes mellitus
•
Pasien yang mendapat hemodialisis
•
Orang yang daya tahan tubuhnya lemah@buruk
•
Si%kel %ell disease
•
Penyalahgunaan obat-obatan Intra2ena
•
:mur terutama mengenai bayi dan anak-anak
•
lkoholisme
•
Penggunaan steroid jangka panjang
•
Penyakit sendi kronik
•
7rauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka#
•
Pemakaian prostheti% ortopedi 10
3.4 KLASIFIKASI
Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang ber2ariasi telah dikembangkan disamping kategori umum berdasarkan waktunya yaitu akut, subakut,
dan
kronik.
Sistem
klasifikasi
Fald2ogel
membagi
osteomielitis
berdasarkan
patogenesisnya dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi =ierny-9ader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau fa%tor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada system =ierny-9ader, derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibioti% dan pengobatan lainnya. 6,8
Wald!"#l $la%%&'&(a)&!n S*%)#+ '! O%)#!+*#l&)&%
'ematogenous osteomyelitis Osteomyelitis se%ondary to %ontiguous fo%us of infe%tion Eo generalied 2as%ular disease Generalied 2as%ular disease =hroni% osteomyelitis (ne%roti% bone# Information from Fald2ogel A, 9edoff G, Swart 9E. Osteomyelitis0 a re2iew of %lini%al features, therapeuti% %onsiderations and unusual aspe%ts (first of three parts#. E $ngl B 9ed *D!+6860*8-6!5.
$&#n*-Mad# S)a"&n" S*%)#+ '! O%)#!+*#l&)&% Ana)!+&( )*# Stage *0 medullary osteomyelitis Stage 60 superfi%ial osteomyelitis Stage 40 lo%alied osteomyelitis Stage /0 diffuse osteomyelitis P/*%&!l!"&( (la%% host0 healthy ) host0 )s0 systemi% %ompromise )l0 lo%al %ompromise )ls0 lo%al and systemi% %ompromise = host0 treatment worse than the disease Fa()!% a''#()&n" &++0n# %0#&llan(#, +#)a!l&%+ and l!(al a%(0la&)* - Systemi% fa%tors ()s#0 malnutrition, renal or hepati% failure, diabetes mellitus, %hroni% hypoHia, immune disease, eHtremes of age, immunosuppression or immune defi%ien%y - 1o%al fa%tors ()l#0 %hroni% lymphedema, 2enous stasis, major 2essel %ompromise, arteritis, eHtensi2e s%arring, radiation fibrosis, small-2essel disease, neuropathy, toba%%o abuse
dapted with permission from =ierny G, 9ader B7, Penni%k BB. %lini%al staging system for adult osteomyelitis. =ontemp Orthop *83+*!0*D-4D. 11
O%)#!+&#l&)&% #da%aan l!a%& )0lan" *an" )##na O%)#!+&#l&)&% ada T0lan" La&n T#n"!a •
)iasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. ?eaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. ibawah ini adalah
gambaran =7-
S=E kepala pada pasien dengan Osteomielitis 7uberkulosis.
•
Mand&0la
)iasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Eamun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral
yang
buruk
dan kerusakan gigi.
12
P#l&%
•
Osteomielitis pada tulang pel2is paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Se%ara klinis sering disertai abses dan fistula. )edanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih %epat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. alam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat operasi pel2is lainnya.
•
O%)#!+&#l&)&% Pada T0lan" B#laan"
tempat
yang
paling
umum
pada
orang dewasa terjadi osteomielitis
se%ara
hematogen. Organisme men%apai badan 2ertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan 13
menyebar dengan %epat dari
ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan
2ertebra. Sumber bakteremia
termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di
atas usia 3!#, abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan I< yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia pasien memiliki
tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. )anyak
riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan
beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. 1uka tembus dan
prosedur
osteomielitis
bedah
yang
melibatkan
tulang
belakang
dapat
menyebabkan
2ertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus 2ertebra.
Osteomielitis pada 2ertebrae jarang terjadi, hanya *!" dari seluruh infeksi tulang, dan dapat mun%ul pada seluruh usia. &uman penyebab Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita
terbanyak penyakit
memiliki riwayat infeksi kulit atau pel2is. Penyebaran infeksi biasanya 2ertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang
ialah ini
menuju
sering badan
mengandung banyak darah.
)adan 2ertebrae memiliki banyak pembuluh darah,
khususnya
dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran
pelan
di
sehingga
bawah end
plate
berpotensi untuk
terjadi infeksi.
3.5 PATOGENESIS 3.5.1 O%)#!+&#l&)&% &+#
Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran se%ara hematogen dari fokus lain. Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme se%ara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Araktur terbuka (compound fracture#, luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api#, dan operasi bedah pada tulang merupakan kausakausa tersering. 7erapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. *6
14
3.5.1.1. O%)#!+&#l&)&% a0) O%)#!+&#l&)&% /#+a)!"#n!0% a0)
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua %ara yaitu 0 *.
Penyebaran umum 9elalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
•
•
9elalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerahdaerah lain
6.
Penyebaran lokal •
Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum
•
Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
•
Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
•
Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. 'al ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.
7eori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu0 * •
7eori 2askuler (trueta# Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinussinus
sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. liran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.
•
7eori fagositosis (rang# aerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendotelial. )ila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. 9eskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit
bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di
daerah ini. •
7eori trauma )ila trauma artifisial dilakukan pada binatang per%obaan, maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. engan penyuntikan bakteri se%ara intra2ena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut. 15
Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis1 Keterangan gambar : *. Aokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. 6. Aokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak 4. Selanjutnya terjadi ele2asi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Eekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam ka2um medula. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta 2irulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. $mbolus infeksi kemudian masuk ke dalam juHta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. 7erbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. i samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada 16
anak-anak# sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut in2olukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. pabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (dis%harge# dari in2olukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 4 3.5.1.2. O%)#!+*#l&)&% %0a0)
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. bses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. )entuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. bses tetap terlokalisasi dan ka2itas dapat se%ara bertahap terisi jaringan granulasi. bses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. *,8, Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe akut, dan itu terjadi pada berma%am-ma%am daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi. $kstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. 7ibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.8 Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang diper%aya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. iafisis kadangkadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak+ daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. aerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pel2is, tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. 1esi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,
3.5.1.3. O%)#!+&#l&)&% !n&
17
Osteomyelitis akut yang tidak diterapi se%ara adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (D3"# , Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, roteus, dan seudomonas!
&ebanyakan penyebab dari osteomielitis
polimikroba. &adang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. ** estruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. &a2itas berisi potongan tulang mati (sekuestra# yang dikelilingi jaringan 2askular, dan di luar jaringan 2askular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. estruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra. 3.5.2. O%)#!+*#l&)&% %#0nd#
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum@hematogen akut# yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka+ melalui aliran darah. &adang-kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi se%ara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. ;ang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.*
3.6 GAMBARAN KLINIK
3.6.1 Ga+aan l&n& O%)#!+&#l&)&% A0)
18
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Eyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada anak anak, seringkali orang tua baru menyadari setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota geraknya atau tidak mau disentuh. 9ungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya %airan dari telinga. 6 Pada bayi baru lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. )iasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan Jrisiko tinggiJ seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat persalinan yang sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat. Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adalah pada 2ertebra thorakolumbal. apat saja menyerang penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. Eyeri lokal bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan H ray baru akan berarti beberapa minggu kemudian. 7ulang pada daerah lain biasanya terlibat pada penderita iabetes 9ellitus, malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. *! 3.6.2. Ga+aan l&n& O%)#!+&#l&)&% %0a0)
Osteomielitis 'ematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pin%ang. 7erasa rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. **
3.6.3. Ga+aan l&n& O%)#!+&#l&)&% !n&
)entuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. :mumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. )iasanya terdapat riwayat osteomilitis pada penderita. Eyeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri
19
tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan 2askularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. 9ungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.*
3.7. DIAGNOSIS
iagnosis
dari
osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik,
melalui
data dari
riwayat
penyakit,
pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan
laboratorium
memberikan
data
dan
dimana
respon terapi dapat diukur. 1ekositosis, peningkatan laju endap darah, dan =reaktif
protein
harus
diperhatikan. Bika
tulang
teraba,
maka e2aluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan lagi. Rad&!"a'&
alam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan s%intigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. )ukti radiograf dari osteomielitis tidak akan mun%ul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi.*6 &uman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Eekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Buga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. 7ulang yang dibentuk di bawah periost 20
ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut in2olukrum. In2olukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka. * Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerahdaerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi. Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. alam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi. &adang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodie"s abscess akan terlihat sebagai daerah lusen(gmbaran %a2itas# yang dikelilingi area sklerotik.* )rodieJs abses dapat ditemukan pada osteomielitis subakut atau kronik.
S(&n)&"a'& )0lan"
:ntuk pen%itraan nu%lir, 7e%hnetium 7%-m metilen difosfonat adalah agen pilihan utama. Sensiti2itas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik.* MRI Ma"n#)&( #%!nan(# &+a"&n"
9agneti% resonan%e imaging (9?I# sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis. 9?I lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, =7
s%an dan s%intigrafi
tulang 9?I memiliki sensitifitas !-*!!" dalam mendeteksi osteomielitis. 9?I juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. 8 21
Ul)a%!n!"a'& dan $T (!+0)#d )!+!"a/&( %(an
Pemeriksaan ultrasonografi dan =7 (%omputed tomographi%# s%an dapat membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. :SG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin *-6 hari setelah timbulnya gejala. :SG dapat menunjukkan keabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan %airan (seperti abses# dan ele2asi periosteal. 6 :SG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. 7api, :SG tidak digunakan untuk menge2aluasi %orteH tulang. =7 s%an dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. =7 s%an mungkin dapat membantu dalam menge2aluasi lesi pada tulang 2etebra. =7 s%an juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, %ontoh0 pel2is, sternum, dan %al%aneus.
:ltrasound image of the left hip shows a large joint effusion and %t s%an
P#+#&%aan /&%)!a)!l!"& dan +&!&!l!"&
Pemeriksaan
histopatologi
dan
mikrobiologi
merupakan gold
standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. &ultur dari sediaan sinus tidak dapat diper%aya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. Eamun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.
D&a"n!%&% !' A(0)# O%)#!+*#l&)&%8 -Pus on aspiration
22
-Positi2e ba%terial %ulture from bone or blood -Presen%e of %lassi% signs and symptoms of a%ute osteomyelitis -?adiographi% %hanges typi%al of osteomyelitis K--7wo of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis. Information from Peltola ',
23
3.: PENATALAKSANAAN
3.:.1 O%)#!+&#l&)&% a0)
)egitu diagnosis se%ara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan (bila perlu menggunakan bidai atau traksi# dan segera berikan antibiotik. ntibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman. ntibiotik diberikan selama 4-5 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. )ila dengan terapi intensif selama 6/ jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena @ drainase bedah (%hirurgis#.* )ila ada %airan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. =airan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. rainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan %airan Ea=l !," dan dengan antibiotik. )ila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 6 minggu, kemudian diteruskan se%ara oral paling sedikit / minggu. *
Ga+a skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedalam tabung pengisap ( su%tion # yang lebih besar. ntibiotik dimasukkan melalui kateter dan diisap melalui su%tion.*
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat men%apai 6!", %a%at berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan %akram epifisis, dan osteomielitis kronik. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah 0 * a.
danya abses.
b.
?asa sakit yang hebat.
%.
danya sekuester.
d.
)ila men%urigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma
epidermoid#.
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila in2olukrum telah %ukup kuat untuk men%egah terjadinya fraktur pas%a pembedahan. * 24
3.:. 2 O%)#!+&#l&)!% %0a0)
Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. &ebanyakan *@4 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. )iopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensiti2itas harus sudah dimulai se%ara intra2ena selama 6-D hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 5 minggu. 8 &egagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 5 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk menge2aluasi ulang dan mendiagnosis se%ara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sino2ial. 7anda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sino2itis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase se%ara bedah. 8 Indikasi tindakan bedah 0 a. &egagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 5 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan. b. 1esi yang %epat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang#. %. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sino2ial. d. 7anda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sino2itis. 1iteratur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8
3.:.3 O%)#!+&#l&)&% !n&
Pengobatan Osteomielitis &ronik 0 * *. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata Pemberian antibiotik ditujukan untuk0 9en%egah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya 25
9engontrol eksaserbasi
6. 7indakan operatif 7indakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan 0 •
9engeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum# sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi se%ara kontinu selama beberapa hari. dakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi
•
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik men%apai sasaran dan men%egah penyebaran osteomielitis lebih lanjut
&egagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh 0 * a.
Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab
b.
osis tidak adekuat
%.
1ama pemberian tidak %ukup
d.
7imbulnya resistensi
e.
&esalahan hasil biakan (laboratorium#
f.
ntibiotik antagonis
g.
Pemberian pengobatan suportif yang buruk
h.
&esalahan diagnostik
3. 1; KOMPLIKASI
&omplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah 0 *,6,8 •
Septikemia engan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. 26
•
Infeksi yang bersifat metastatik Infeksi dapat bermetastatik ke tulang @ sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gii yang jelek.
•
rtritis Supuratif rtritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier# belum berfungsi dengan baik. &omplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul# atau melalui infeksi
•
metastatik.
Gangguan Pertumbuhan Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang
merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang
bertumbuh lebih %epat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang. •
Osteomielitis &ronik pabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik
•
Araktur Patologis
•
nkilosis
3. 11 PROGNOSIS
Prognosis dari osteomyelitis beragam tergantung dari berbagai ma%am faktor seperti 2irulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien. iagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat sekalipun. Sebaliknya, osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomyelitis menjadi buruk. 7erapi yang inadekuat memungkinkan terjadinya infeksi relaps dan progresi2itas menuju infeksi kronik.
27
&arena terjadi a2askularisasi dari tulang, osteomielitis kronik hanya dapat disembuhkan dengan reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronik ini dapat mun%ul dalam bentuk eksaserbasi akut, dimana ini dapat ditindak dengan debridement yang kemudian diikuti oleh antibiotik parenteral atau oral.
BAB. I< PENUTUP KESIMPULAN
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme piogenik ataupun non-piogenik. Penyebab osteomielitis tersering adalah kuman piogenik0 Staphylococcus aureus (8-!" kasus#. Infeksi dapat men%apai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi %edera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut.* Pendiagnosisan se%ara dini dan tepat akan mempermudah dalam penatalaksanaan osteomielitis. iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maupun penunjang yang lain. Pemeriksaan penunjang atau pen%itraan yang dapat dilakukan adalah foto polos, =7 s%an, 9?I, dan &adioisotop bone scan, yang memiliki keunggulan masing-masing. Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti =7, dan 9?I jarang diperlukan. Penatalaksanaannya pembedahan,
dan
harus
konstruksi
se%ara
jaringan
komprehensif meliputi pemberian lunak,
kulit,
dan
tulang.
antibiotika,
Pendiagnosisan
dan
penatalaksanaan yang efektif dan tepat akan memberikan prognosis yang lebih baik.
28
DAFTAR PUSTAKA
*. ?asjad =. Pengantar Ilmu )edah Ortopedi0 Infeksi dan Inflamasi, $disi ke-4. Bakarta0 P7 ;arsif Fatampone. 6!!8+ *46-/*. 6. &ing ?F, &ulkarni ?. Osteomyelitis in $mergen%y 9edi%ine. :pdated0 63 Buly 6!*4. 2ailable at0 http0@@emedi%ine.meds%ape.%om@arti%le@D83!6!-o2er2iewLshowall. %%essed0 September 6!*4 4. ?asjad =. Pengantar Ilmu )edah Ortopedi0 Struktur dan Aungsi 7ulang, $disi ke-4. Bakarta0 P7 ;arsif Fatampone. 6!!8+ 5-**. /. Pri%e dan Filson. 6!!5. atofisiologi Konsep Klinis roses'roses enyakit . $d0 &e-5. Bakarta0 $G=. 3. =arlos Bun>ueira, Bose =arniero, ?obert &elley. *8. (istologi #asar . Bakarta 0 $G=. 5. Ott
S.
)one
Growth
and
?emodelling.
6!!8.
2ailable
from0:?10
depts.washington.edu@bonebio@S)[email protected]. %%essed 3 September 6!*4 D. &alyoussef A. Pediatri% Osteomyelitis. :pdated0 *! pril 6!*4. 2ailable
at0
http0@@emedi%ine.meds%ape.%om@arti%le@5D!3-o2er2iewLshowall. %%essed0 September 6!*4 8. $lse2ier.
Osteomyelitis
in
dult.
:pdated0
6!*6.
2ailable
at0
https0@@www.%lini%alkey.%om@topi%s@orthopedi%[email protected]. %%essed0 September 6!*4 . Bong F., Sjamsuhidayat ?. 6!!3. Infeksi 9uskuloskeletal. In )uku jar Ilmu )edah. $disi kedua. Penerbit )uku &edokteran $G=. Bakarta. 'al !4 *!. *!. Siregar P. Osteomielitis. alam &umpulan &uliah Ilmu )edah. )agian )edah Staff Pengajar
29
