REFERAT
TATA LAKSANA REHABILITASI PADA PPOK
Oleh:
Santy Ayu Puspita Perdh rdhana Berty Denny H Devi Amara Devi Nurul Baeti Febryla Wahyu Ari N Firman Adi P Muhammad Arif rif Nur Syahi ahid Sartika Sari Winda Suryani Achmad Gozali Allivia Firdahana
G0006022 G0006057 G0006064 G0006065 G0006080 G0006082 G0006120 G0006153 G0006167 G0006173 G0006176
Pembimbing : DR. Dr. Noer Rachma, Sp. RM
KEPANITERAAN KLINIK KLINIK SMF REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011
ABSTRACT
Chronic Obstruktive Pulmonary Disease (COPD) is now counted as one of health problems problems cause higher morbidity, morbidity, physical defect on lung and higher cost for medical treatment. treatment. In 1986 more than 20 million of American American people suffer emphysema emphysema and for about 11.2 million suffer chronical chronical bronkhitis, bronkhitis, especially especially caused by smoke. Approximately the incident of COPD in Jawa Timur come over 6.1%, and smokers have greater risk until three times higher than not smokers. For suferers of COPD, mostly geriatric, have mechanism nuisance and air exchange exchange in respiratory respiratory system with decreasing decreasing of physical physical activity activity in daily life. Increasing of lung volume and airflow resistance in Respiratory tract happened to emphysema patient and make a harder work of breathing system.This illnes is chronical and progressive. As far as its come to the patients will make decreasing ability even lost their physical performance. Medical Management for COPD patients, beside giving some drugs and stoping of smoke, they need an extra therapy such as rehabilitation treatment to over overco come me thei theirr
prob proble lems ms espe especia ciall lly y
phys physio iote terap rapy y
for for breat breathi hing ng syst system em..
Physioterapy for breathing system is a treatment on rehabilitation medic which purpose to minimize disability on a suferer and expected will help the surferes to over over come come their their disabi disabilit lity y so that that they they can indepe independe ndentl ntly y care of their their self. self. Unfortunately, many doctors have no interest with this effort even been forgot by them.
ABSTRACT
Chronic Obstruktive Pulmonary Disease (COPD) is now counted as one of health problems problems cause higher morbidity, morbidity, physical defect on lung and higher cost for medical treatment. treatment. In 1986 more than 20 million of American American people suffer emphysema emphysema and for about 11.2 million suffer chronical chronical bronkhitis, bronkhitis, especially especially caused by smoke. Approximately the incident of COPD in Jawa Timur come over 6.1%, and smokers have greater risk until three times higher than not smokers. For suferers of COPD, mostly geriatric, have mechanism nuisance and air exchange exchange in respiratory respiratory system with decreasing decreasing of physical physical activity activity in daily life. Increasing of lung volume and airflow resistance in Respiratory tract happened to emphysema patient and make a harder work of breathing system.This illnes is chronical and progressive. As far as its come to the patients will make decreasing ability even lost their physical performance. Medical Management for COPD patients, beside giving some drugs and stoping of smoke, they need an extra therapy such as rehabilitation treatment to over overco come me thei theirr
prob proble lems ms espe especia ciall lly y
phys physio iote terap rapy y
for for breat breathi hing ng syst system em..
Physioterapy for breathing system is a treatment on rehabilitation medic which purpose to minimize disability on a suferer and expected will help the surferes to over over come come their their disabi disabilit lity y so that that they they can indepe independe ndentl ntly y care of their their self. self. Unfortunately, many doctors have no interest with this effort even been forgot by them.
BAB I PENDAHULUAN
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) kini mulai diperhitungkan sebagai salah salah satu satu masala masalah h keseha kesehatan tan yang yang menyeb menyebabk abkan an tinggi tingginya nya angka angka kesaki kesakitan tan,, kecacatan pada paru dan meningkatnya biaya pengobatan dan tahun ke tahun. Pada tahun 1986 lebih dari 20 juta penduduk AS menderita emfisema dan sekitar 11,2 11,2 juta juta mender menderita ita bronki bronkitis tis kronis kronis,, terutam terutamaa diseba disebabka bkan n oleh oleh papara paparan n asap asap rokok. Rerata angka kejadian PPOK di Jawa Timur 6,1%, perokok menunjukkan angka 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bukan perokok. Penderita PPOK kebanyakan berusia lanjut, terdapat gangguan mekanis dan pertukaran gas pada sistim pernapasan dan menurunnya aktivitas fisik pada kehidupan kehidupan sehari-hari. sehari-hari. Peningkata Peningkatan n volume volume paru dan tahanan tahanan aliran udara dalam saluran saluran napas pada penderita penderita emfisema emfisema akan meningkatkan meningkatkan kerja pernapasan pernapasan.. Penyakit ini bersifat kronis dan progresif, makin lama kemampuan penderita akan menurun bahkan penderita akan kehilangan stamina fisiknya.. Dalam mengelola penderita PPOK, di samping pemberian obat-obatan dan pengh penghent entian ian meroko merokok k juga juga diperl diperluka ukan n terapi terapi tambah tambahan an yang yang dituju ditujukan kan untuk untuk mengat mengatasi asi masala masalah h terseb tersebut ut yakni yakni rehabi rehabilit litasi asi medis, medis, khusus khususnya nya fisiot fisioterap erapii pernapasan. Fisioterapi pernapasan adalah suatu tindakan dalam rehabilitasi medis yang bertujuan mengurangi cacat atau ketidakmampuan penderita, dan diharapkan penderita merasa terbantu untuk mengatasi ketidak mampuannya sehingga mereka dapat mengurus diri sendiri tanpa banyak tergantung pada orang 1ain. Namun saya sayang ngny nyaa upay upayaa ini ini kuran kurang g dimi dimina nati ti oleh oleh para para dokt dokter er Bahk Bahkan an seri sering ngka kali li dilupakan orang.
BAB II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)
A.
Definisi
PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) merupakan penyakit yang dapat dicegah dan dirawat dengan beberapa gejala ekstrapulmonari yang signifikan, yang dapat mengakibatkan tingkat keparahan yang berbeda pada tiap individual. Penyakit paru kronik ini ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible , bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya (GOLD, 2007). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik) adalah penyakit paru kronik ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible atau irreversible . Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya (PDPI, 2003). B.
Epidemiologi
Setiap orang dapat terpapar dengan berbagai macam jenis yang berbeda dari partikel yang terinhalasi selama hidupnya, oleh karena itu lebih bijaksana jika kita mengambil kesimpulan bahwa penyakit ini disebabkan oleh iritasi yang berlebihan dari partikel-partikel yang bersifat mengiritasi saluran pernapasan. Setiap partikel, bergantung pada ukuran dan komposisinya dapat memberikan kontribusi yang berbeda, dan dengan hasil akhirnya tergantung kepada jumlah dari partikel yang terinhalasi oleh individu tersebut ( PDPI, 2006 ). Insidensi pada pria > wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada wanita meningkat dengan semakin bertambahnya jumlah perokok wanita (Aditama, 2005).
C.
Faktor Risiko
Faktor resiko PPOK bergantung pada jumlah keseluruhan dari partikel-partikel iritatif yang terinhalasi oleh seseorang selama hidupnya (GOLD, 2007 ). 1. Asap rokok Perokok aktif memiliki prevalensi lebih tinggi untuk mengalami gejala respiratorik, abnormalitas fungsi paru dan mortalitas yang lebih tinggi daripada orang yang tidak merokok. Resiko untuk menderita PPOK bergantung pada “dosis merokok” nya, seperti umur orang tersebut mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap per hari dan berapa lama orang tersebut merokok.
Enviromental Tobacco Smoke (ETS) atau perokok pasif juga dapat mengalami gejala-gejala respiratorik dan PPOK dikarenakan oleh partikel partikel iritatif tersebut terinhalasi sehingga mengakibatkan paru-paru “terbakar”. Merokok selama masa kehamilan juga dapat mewariskan faktor resiko kepada janin, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru paru dan perkembangan janin dalam kandungan, bahkan mungkin juga dapat mengganggu sistem imun dari janin tersebut. 2. Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritan, gas beracun) 3. Indoor Air Pollution atau polusi di dalam ruangan Hampir 3 milyar orang di seluruh dunia menggunakan batubara, arang, kayu bakar ataupun bahan bakar biomass lainnya sebagai penghasil energi untuk memasak, pemanas dan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya. Ini memungkinkan bahwa wanita di negara berkembang memiliki angka kejadian yang tinggi terhadap kejadian PPOK (Hansel and Barnes, 2003). Sehingga IAP memiliki tanggung jawab besar jika dibandingkan dengan polusi di luar ruangan seperti gas buang kendaraan bermotor. 4. Polusi di luar ruangan, seperti gas buang kendaraan bermotor dan debu jalanan. 5. Infeksi saluran nafas berulang
6. Jenis kelamin Dahulu, PPOK lebih sering dijumpai pada laki-laki dibanding wanita. Karena dahulu, lebih banyak perokok laki-laki dibanding wanita. Tapi dewasa ini prevalensi pada laki-laki dan wanita seimbang. Hal ini dikarenakan oleh perubahan pola dari merokok itu sendiri. Namun hal tersebut masih kontoversial, maskipun beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok wanita lebih rentan untuk terkena PPOK dibandingkan perokok pria. Di negara berkembang wanita lebih banyak terkena paparan polusi udara yang berasal dari asap saat mereka memasak ( Hansel and Bernes, 2003) 7. Status sosioekonomi dan status nutrisi Rendahnya intake dari antioksidan seperti vitamin A, C, E, kadangkadang berhubungan dengan peningkatan resiko terkena PPOK, meskipun banyak penelitian terbaru menemukan bahwa vitamin C dan magnesium memiliki prioritas utama (Hansel and Bernes, 2003) 8. Asma 9. Usia Onset usia dari PPOK ini adalah pertengahan 10. Faktor Genetik Faktor kompleks genetik dengan lingkungan menjadi salah satu penyebab terjadinya PPOK (Sandford et al , 2002), meskipun penelitian Framingham pada populasi umum menyebutkan bahwa faktor genetik memberi kontribusi yang rendah dalam penurunan fungsi paru (Gottlieb et
al , 2001).
D.
Patofisiologi
Karakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran napas, parenkim paru sampai struktur vaskukler pulmonal. Diberbagai bagian paru dijumpai peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan neutrofil. Sel-sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti Leukotrien B4, IL8, TNF yang mampu merusak struktur paru dan atau
mempertahankan inflamasi neutrofilik. Disamping inflamasi ada 2 proses lain yang juga penting yaitu imbalance proteinase dan anti proteinase di paru dan stres oksidatif (Alsaggaf dkk, 2004). Perubahan patologis yang khas dari PPOK dijumpai disaluran napas besar (central airway), saluran napas kecil (periperal airway), parenkim paru dan vaskuler pulmonal. Pada saluran napas besar dijumpai infiltrasi sel-sel radang pada permukaan epitel. Kelenjar-kelenjar yang mensekresi mukus membesar dan jumlah sel goblet meningkat. Kelainan ini menyebabkan hipersekresi bronkus. Pada saluran napas kecil terjadi inflamasi kronis yang menyebabkan berulangnya siklus injury dan repair dinding saluran napas. Proses repair ini akan menghasilkan struktural remodeling dari dinding saluran napas dengan peningkatan kandungan kolagen dan pembentukan jaringan ikat yang menyebabkan penyempitan lumen dan obstruksi kronis saluran pernapasan. Pada parenkim paru terjadi destruksi yang khas terjadi pada emfisema sentrilobuler. Kelainan ini lebih sering dibagian atas pada kasus ringan namun bila lanjut bisa terjadi diseluruh lapangan paru dan juga terjadi destruksi pulmonary capilary bed . Perubahan vaskular pulmonal ditandai oleh penebalan dinding pembuluh darah yang dimulai sejak awal perjalanan ilmiah PPOK. Perubahan struktur yang pertama kali terjadi adalah penebalan intima diikuti peningkatan otot polos dan infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel radang. Jika penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos, proteoglikan dan kolagen bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah tebal (Alsaggaf dkk, 2004). Pada bronkitis kronis maupun emfisema terjadi penyempitan saluran napas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi dan menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernapasan yang berdiameter kecil (< 2mm) menjadi lebih sempit dan berkelok-kelok. Penyempitan ini terjadi karena metaplasi sel goblet. Saluran napas besar juga menyempit karena hipertrofi dan hiperplasi kelenjar mukus. Pada emfisema paru, penyempitan
saluran napas disebabkan oleh berkurangnya elastisitas paru-paru (Sat Sharma, 2006). Konsep Patogenesis PPOK
E.
Gejala klinis PPOK
Pasien biasanya mengeluhkan 2 keluhan utama yaitu sesak napas dan batuk. Adapun gejala yang terlihat seperti : 1.
Sesak Napas
Timbul progresif secara gradual dalam beberapa tahun. Mula-mula ringan lebih lanjut akan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak napas bertambah berat mendadak menandakan adanya eksaserbasi. 2.
Batuk Kronis
Batuk kronis biasanya berdahak kadang episodik dan memberat waktu pagi hari. Dahak biasanya mukoid tetapi bertambah purulen bila eksaserbasi. 3.
Sesak napas (wheezing)
Riwayat wheezing tidak jarang ditemukan pada PPOK dan ini menunjukan komponen reversibel penyakitnya. Bronkospasme bukan satun-satunya penyebab wheezing. Wheezing pada PPOK terjadi saat pengerahan tenaga (exertion) mungkin karena udara lewat saluran napas yang sempit oleh radang atau sikatrik.
4.
Batuk Darah
Bisa dijumpai terutama waktu eksaserbasi. Asal darah diduga dari saluran napas yang radang dan khasnya “ blood streaked purulen sputum ”. 5.
Anoreksia dan berat badan menurun
Penurunan berat badan merupakan tanda progresif jelek (Alsaggaf dkk, 2004) .
F.
Diagnosis
Diagnosis dibuat berdasarkan : Gambaran klinis :
1. a.
Anamnesis: •
Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan
•
Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja
•
Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
•
Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misal berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara
b.
•
Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
•
Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi
Pemeriksaan fisik PPOK dini umumnya tidak ada kelainan
•
Inspeksi - Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) - Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)
- Penggunaan otot bantu napas - Hipertropi otot bantu napas - Pelebaran sela iga - Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai
- Penampilan pink puffer atau blue bloater Palpasi
•
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi
•
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah Auskultasi
•
- suara napas vesikuler normal, atau melemah - terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa - ekspirasi memanjang - bunyi jantung terdengar jauh Keterangan :
Pink puffer Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed – lips breathing. Blue bloater
Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer. Pursed - lips breathing
Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda: - pasien biasanya tampak kurus dengan Barrel shaped chest
- fremitus taktil dada berkurang atau tidak ada - perkusi dada hipersonor, batas peru hati lebih rendah
- suara napas berkurang, ekspirasi memanjang, suara tambahan (ronkhi atau wheezing) 2. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan rutin:
a. Faal paru Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP) - Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau
VEP1/KVP (%). Obstruksi
:
%
VEP1(VEP1/VEP1
pred)
<
80%
VEP1%
(VEP1/KVP) < 75 % -
VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.
-
Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%
Uji bronkodilator - Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. - Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml - Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil b. Darah rutin Hb, Ht, leukosit c. Radiologi •
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain.
•
Pada emfisema terlihat gambaran : - Hiperinflasi - Hiperlusen
- Ruang retrosternal melebar - Diafragma mendatar - Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop
appearance ) •
Pada bronkitis kronik : - Normal - Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus Pada bronkitis kronis, foto thoraks memperlihatkan tubular
shadow berupa bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan corakan paru yang bertambah. Pada emfisema, foto thoraks menunjukkan adanya hiperinflasi dengan gambaran diafragma yang rendah dan datar, penciutan pembuluh darah pulmonal, dan penambahan cortakan ke distal.
Normal
Hyperinflation
Pemeriksaan khusus (tidak rutin) a. Faal paru - Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total (KPT), VR/KRF,VR/KPT meningkat - DLCO menurun pada emfisema - Raw meningkat pada bronkitis kronik - Sgaw meningkat - Variabiliti Harian APE kurang dari 20 % b. Uji latih kardiopulmoner - Sepeda statis (ergocycle)
- Jentera (treadmill) - Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal c. Uji provokasi bronkus Untuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK terdapat hipereaktivitas bronkus derajat ringan. d. Uji coba kortikosteroid Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid. e. Analisis gas darah Terutama untuk menilai : - Gagal napas kronik stabil - Gagal napas akut pada gagal napas kronik f. Radiologi - CT - Scan resolusi tinggi Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos. - Scan ventilasi perfusi Mengetahui fungsi respirasi paru g. Elektrokardiografi Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan. h. Ekokardiografi Menilai funfsi jantung kanan i. Bakteriologi Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulang
merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.
j. Kadar alfa-1 antitripsin Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia. riwayat penyakit yang ditandai dengan gejala-gejala diatas.
PPOK harus dipertimbangkan pada penderita dengan keluhan batuk dengan dahak atau sesak napas dan atau riwayat terpapar faktor resiko. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan obyektif adanya hambatan aliran udara (dengan spirometri) (Alsaggaf dkk, 2004).
G.
Diagnosis Banding
• Asma • SOPT (Sindroma Obstruksi Pasca Tuberculosis) adalah penyakit obstruksi saluran napas yang
ditemukan pada penderita pasca tuberculosis dengan
lesi paru yang minimal. • Pneumotoraks • Gagal jantung kronik • Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis,
destroyed lung. Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.
H.
Klasifikasi
Klasifikasi Penyakit Ringan
Gejala
Spirometri
- Tidak ada gejala waktu istirahat atau VEP > 80% bila exercise prediksi
Sedang
Berat
- Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi gejala ringan pada latihan sedang (misal : berjalan cepat, naik tangga) - Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi mulai terasa pada latihan / kerja ringan (misal : berpakaian) - Gejala ringan pada istirahat - Gejala sedang pada waktu istirahat - Gejala berat pada saat istirahat - Tanda-tanda korpulmonal
VEP/KVP < 75%
VEP 30 - 80% prediksi VEP/KVP < 75% VEP1<30% prediksi VEP1/KVP < 75%
BAB III REHABILITASI MEDIK PARU
A. Tujuan Rehabilitasi Paru
Rehabilitasi didefinisikan sebagai sarana untuk memulihkan individu ke arah potensi fisik, medik, mental, emosional, ekonomi sosial dan vokasional sepenuhnya menurut kemampuannya. Maka jelaslah bahwa tingkat pemenuhan tujuan program rehabilitasi paru tergantung pada derajat insufisiensi pernapasan, dan tindakan yang ditempuh tergantung pula pada faktor-faktor yang berpengaruh pada penderita. Meskipun demikian, tiap usaha harus dilakukan untuk membawa penderita ke arah perbaikan fisik yang maksimal dan pemakaian energi yang optimal tetapi efisien, sehingga penderita dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari. Jika hal ini tidak mungkin, harus diusahakan latihan kerja yang lebih ringan. Harus ditekankan agar penderita mempunyai percaya diri dan mengurangi ketergantungan pada keluarga dan masyarakat.
Tujuan Penatalaksanaan PPOK meliputi:
1. Mencegah progresivitas penyakit, 2. Mengurangi gejala 3. Meningkatkan toleransi latihan 4. Mencegah dan mengobati komplikasi 5. Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang 6. Mencegah atau meminimalkan efek samping obat 7. Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru 8. Meningkatkan kualitas hidup penderita 9. Menurunkan angka kematian
Penatalaksanaan PPOK meliputi 4 program tatalaksana:
1. Evaluasi dan monitor penyakit 2. Menurunkan faktor risiko 3. Tatalaksana PPOK stabil 4. Tatalaksana PPOK eksaserbasi
Penatalaksanaan menurut derajat PPOK di antaranya adalah :
1. Berhenti merokok/mencegah pajanan gas/partikel berbahaya 2. Menghindari faktor pencetus 3. Vaksinasi Influenza 4. Rehabilitasi paru 5. Pengobatan/medikamentosa di antaranya penggunaan bronkodilator kerja singkat antikolinergik kerja singkat), penggunaan bronkodilator kerja lama (antikolinergik kerja lama), dan obat simtomatik. Pemberian kortikosteroid dapat digunakan berdasarkan derajat PPOK. 6. Pada PPOK derajat sangat berat diberikan terapi oksigen 7. Reduksi
volume
paru
secara
pembedahan
(transbronkial).
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
1. Edukasi 2. Obat-obatan 3. Terapi oksigen 4. Ventilasi mekanik 5. Nutrisi 6. Rehabilitasi
1. Edukasi
atau
endoskopi
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma. Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah : -
Pengetahuan dasar tentang PPOK
-
Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya
-
Cara pencegahan perburukan penyakit
-
Menghindari pencetus (merokok)
-
Penyesuaian aktifitas
Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima, langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada waktu itu. Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyak pada setiap kali pertemuan. Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel. Edukasi berdasarkan derajat penyakit: Ringan
- Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel - Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain berhenti merokok - Segera berobat bila timbul gejala
Sedang
- Menggunakan obat dengan tepat
- Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini - Program latihan fisik dan pernapasan
Berat
- Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi - Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan - Penggunaan oksigen di rumah
2. Obat-obatan
a.
Bronkodilator Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis
bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi berat derajat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi (dihisap melalui saluran nafas), nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting). Macam-macam bronkodilator adalah : golongan antikolinergik, golongan agonis beta-2, kombinasi antikolinergik dan beta-2 dan golongan xantin. b.
Anti inflamasi Digunakan apabila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk
oral (diminum) atau injeksi intravena (ke dalam pembuluh darah). Ini berfungsi untuk menekan inflamasi yang terjadi. Dipilih golongan metilpradnisolon atau prednison. c.
Antibiotika Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang
digunakan untuk lini pertama adalah amoksisilin dan makrolid. Dan untuk lini kedua diberikan amoksisilin dikombinasikan dengan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon dan makrolid baru. d.
Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup. Digunakan N-asetilsistein, dan dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin. e.
Mukolitik (pengencer dahak) Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut, karena
akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang kental. Tetapi obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian jangka panjang. f.
Antitusif
Diberikan dengan hati-hati
3. Terapi oksigen
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang mengakibatkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi dalam sel dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ lainnya.
4. Ventilasi mekanik
Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, atau pada penderita PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik. Ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan intubasi atau tanpa intubasi.
5. Nutrisi
Malnutrisi pada pasien PPOK sering terjadi, disebabkan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respiratorik yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperaapni menyebabkan terjadinya hipermetabolisme.
6. Rehabilitasi
Rehabilitasi PPOK bertujuan untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualitas hidup penderita dengan PPOK. Program ini dapat dilaksanakan baik di luar maupun di dalam Rumah Sakit oleh suatu tim multidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, respiratori terapis dan psikolog. Program rehabilitasi ini terdiri dari latihan fisik, psikososial dan latihan pernapasan.
B.
Rehabilitasi Paru Pada PPOK
Dalam mengelola penderita PPOK, rehabilitasi medis pada paru (rehabilitasi pulmonal) mempunyai 2 aspek yakni: 1. Rehabilitasi fisik, terdiri dari: 1.1. Latihan relaksasi 1.2. Terapi fisik dada 1.3. Latihan pernapasan 1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik 2. Rehabilitasi psikososial dan vokasional, terdiri dari 2.1. Pendidikan perseorangan dan keluarga 2.2. Latihan pekerjaan 2.3. Penempatan tugas 2.4. Latihan merawat diri sendiri
Kedua aspek rehabilitasi medis tersebut diterapkan dalam mengelola semua penderita PPOK tanpa memandang etiologi dan derajat penyakitnya. 1.
Rehabilitasi Fisik
Rehabilitasi fisik dapat dilakukan pada stadium dini atau stadiun lanjut dari penyakitnya. Penderita dilatih untuk memakai cadangan napasnya seefektif mungkin dengan mengubah pola bernapas untuk memperoleh potensi yang optimal bagi kegiatan fisiknya.Rehabilitasi psikososial dan vokasional dipertimbangkan bila penderita tidak dapat mencapai keinginan fisik-psikologis untuk melakukan kegiatan seperti
biasanya. Bila pendidikan pada tingkat tersebut tidak mungkin, rehabilitasi ditujukan untuk memberi kesempatan pada penderita untuk dapat melakukan kegiatan minimal termasuk mengurus diri sendiri.
1.1 Latihan relaksasi
Tujuan latihan relaksasi adalah: 1) Menurunkan tegangan otot pernapasan, terutama otot bantu pernapasan. 2) Menghilangkan rasa cemas karena sesak napas. 3) Memberikan sense of well being . Penderita PPOK yang mengalami insufisiensi pernapasan selalu merasa tegang, cemas dan takut mati tersumbat. Untuk mengatasi keadaan ini penderita berusaha membuat posisi yang menguntungkan terutama bagi gerakan diafragmanya. Sikap ini dicapai dengan memutar bahu ke depan dan membungkukkan badan ke depan pula. Sikap ini selalu diambil setiap akan memulai rehabilitasi fisik (drainase postural, latihan pernapasan). Agar penderita memahami, latihan ini harus diperagakan. Latihan relaksasi hendaknya dilakukan di ruangan yang tenang, posisi yang nyaman yaitu telentag dengan bantal menyangga kepala dan guling di bawah lutut atau sambil duduk.
1.2. Terapi fisik dada
Timbunan sekret yang sangat kental jika tidak dikeluarkan akan menyumbat saluran napas dan merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman. Infeksi mengakibatkan radang yang menambah obstruksi saluran napas. Bila berlangsung terus sehingga mengganggu mekanisme batuk dan gerakan mukosilier, maka timbunan sekret merupakan penyulit yang cukup serius Terapi fisik (fisioterapi) dada ditujukan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan sekret dan saluran napas kecil ke trakea, dapat dilakukan dengan cara :
a. Drainase Postural •
Menggunakan prinsip hukum gravitasi
•
Pasien diletakkan dalam posisi sedemikian rupa , untuk suatu waktu tertentu, sehingga oleh karena gaya berat à sekret dalam saluran nafas à mengalir & berkumpul di bronkus à dibatukkan keluar
•
Jadi, di dalam posisi tersebut, lobus yg akan di “drain” ditempatkan pd posisi yg lebih tinggi dari bronkus utama à sehingga posisi perlu disesuaikan dengan arah-arah “bronchial tree”
•
Tujuan : - Cegah penumpukan
lendir pada pasien dengan risiko
komplikasi pulmonal (contoh pasien tirah baring lama, pakai ventilator,dan sebagainya) - Mengeluarkan sekret yang terkumpul di paru •
Kontra indikasi : - Hemoptisis berat - Edem pulmo berat
- CHF - Efusi pleura masif - Cardiovascular
instability
(aritmia,
hipertensi/hipotensi
berat, AMI) - Recent neurosurgery à jika posisi kepala dibawah à TIK
meningkat •
Segmen Apikal Tidur dengan beberapa bantal, kepala letak tinggi.
Lobus Atas Kanan Segmen Anterior Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan satu bantal bawah lutut.
•
Lobus Atas Kiri Segmen Anterior Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan dan beberapa
bantal tanpa bantal bawah lutut.
•
Lobus Atas Segmen Posterior
Tidur menelungkup pada bantal.
b. Perkusi dinding dada •
Tujuan : - Melepaskan sekret di paru secara mekanis à mudah keluar - Dengan cupped hand diatas paru yang di drain - Cara: mengetuk dinding dada à berulang dengan ujung jari à pada tiap segmen paru à 1-2 menit
•
Kontra Indikasi : -
Tulang yang osteoporotik
-
Perdarahan (contoh trombositopeni)
-
Unstable angina, nyeri dada (contoh operasi rongga dada)
-
Batuk darah (contoh TB, abses paru, ca paru,dan lain-lain)
-
Peradangan paru akut dimana infeksi dapat menyebar ke daerah lain paru-paru.
c. Vibrasi Dada •
Gerakan cepat yang dilakukan pada dinding dada
•
Dapat dilakukan manual / dengan alat vibrator
•
Diberikan saat exhalasi / ekspirasi
•
Tujuannya sama dengan perkusi
•
Teknik : -
Nafas dalam, tahan beberapa detik, vibrasi diberikan
saat ekspirasi -
Satu session latihan, hendaknya diberikan setelah 5 – 6
nafas dalam. -
Setelah tindakan vibrasi dapat dilakukan postural
drainage.
Perkusi dengan vibrasi cepat, ketukan dengan telapak tangan (clapping ), atau memakai rompi perkusi listrik serta latihan batuk akan memperbaiki mobilisasi dan klirens sekret bronkus dan fungsi paru terutama pada penderita PPOK dengan produksi sputum yang meningkat (>30 ml/ hari), bronkluektasis, fibrosis kistik, dan atelektasis. Pada penderita dengan serangan asma akut, pneumonia akut, gagal napas, penderita yang memakai ventilator, dan penderita PPOK dengan produksi sputum yang minimal (<30 ml/hari), fisioterapi dada tidak berefek dan bahkan membahayakan. Dalam melakukan drainase postural harus diperhatikan posisi penderita yang disesuaikan dengan anatomi percabangan bronkus. Tindakan ini dilakukan 2 kali sehani selama 5 menit. Sebelum dilakukan drainase postural sebaiknya penderita minum banyak atau diberikan mukolitik, bronkodilator perinhalasi untuk memudahkan pengaliran secret.
1.3. Latihan pernapasan
Latihan pernapasan dilakukan setelah latihan relaksasi dikuasai penderita. Tujuan latihan pernapasan adalah untuk : - Mengatur frekuensi dan pola napas sehingga mengurangi air
trapping
- Memperbaiki fungsi diafragma - Memperbaiki mobilitas sangkar toraks - Memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas
tanpa meningkatkan kerja pernapasan - Mengatur dan mengkoordinir kecepatan pernapasan sehingga bernapas lebih efektif dan mengurangi kerja pernapasan.
Diafragma dan otot interkostal merupakan otot-otot pernapasan yang paling penting. Pada orang normal dalam keadaan istirahat, pengaruh gerakan diafragma sebesar 65% dan volume tidal. Bila ventilasi meningkat barulah digunakan otot-otot bantu pernapasan (seperti skalenus, sternokleidomastoideus, otot penyangga tulang belakang); ini terjadi bila ventilasi melampaui 50 l/menit. Pada penderita PPOM sering kali terdapat pernapasan yang tidak sinkron gerakannya (panadoksal), yaitu pada waktu akhir inspinasi tiba-tiba dinding perut bergerak ke dalam dan kemudian bergerak keluar waktu ekspirasi. Penderita dengan keadaan demikian mempunyai prognosis yang kurang baik. Selain itu pada penderita PPOM tendapat hambatan aliran udara terutama pada waktu ekspirasi. Pada umumnya letak diafragma rendah dan posisi sangkar toraks sangat tinggi sehingga secara mekanis otot-otot pernapasan bekerja kurang efektif. Pada umumnya fungsi diafragma penderita PPOM kurang
dan
35%
volume
tidal,
akibatnya
penderita
selalu
menggunakan otot-otot bantu pernapasan. Latihan otot-otot pernapasan akan meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan tekanan ekspirasi (PEmax) sekitar 37%. Latihan pernapasan meliputi: a. Latihan pernapasan diafragma •
Tujuan latihan pernapasan diafragma adalah menggunakan
diafragma sebagai usaha pernapasan, sementara otot-otot bantu pernapasan mengalami relaksasi.
•
Manfaat pernapasan diafragma:
- Mengatur pernapasan pada waktu serangan sesak napas dan waktu melakukan pekerjaan/latihan. - Memperbaiki ventilasi ke arah basal paru. - Melepaskan sekret yang melalui saluran napas.
Dengan pernapasan diafragma maka akan terjadi peningkatan volume
tidal,
penununan
kapasitas
residu
fungsional
dan
peningkatan ambilan oksigen optimal. Latihan ini dapat dilakukan dengan prosedur berikut : 1) Sebelum melakukan latihan, bila terdapat obstruksi saluran napas yang reversibel dapat diberi bronkodilator. Bila terdapat hipersekresi mukus dilakukan drainase postural dan latihan batuk. Pemberian oksigen bila penderita mendapat terapi oksigen di rumah. 2) Posisi penderita bisa duduk, telentang, setengah duduk, tidur miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk. 3) Penderita meletakkan salah satu tangannya di atas perut bagian tengah, tangan yang lain di atas dada. Akan dirasakan perut bagian atas mengembang dan tulang rusuk bagian bawah membuka. Penderita
perlu disadarkan bahwa diafragma
memang turun pada waktu inspirasi. Saat gerakan (ekskursi) dada minimal. Dinding dada dan otot bantu napas relaksasi. 4) Penderita menarik napas melalui hidung dan saat ekspirasi pelan-pelan melalui mulut (pursed lips breathing ), selama inspirasi, diafragma sengaja dibuat aktif dan memaksimalkan protrusi (pengembangan) perut. Otot perut bagian depan dibuat berkontraksi selama inspirasi untuk memudahkan gerakan diafragma dan meningkatkan ekspansi sangkar toraks bagian bawah.
5) Selama ekspirasi penderita dapat menggunakan kontraksi otot perut untuk menggerakkan diafragma lebih tinggi. Beban seberat 0,51 kg dapat diletakkan di atas dinding perut untuk membantu aktivitas ini.
Latihan
pernapasan
pernapasan
diafragma
sebaiknya
dilakukan bersamaan dengan latihan berjalan atau naik tangga. Selama latihan, penderita harus diawasi untuk mencegah kesalahan yang sering terjadi seperti : -
Ekspirasi paksa
Hal
ini
akan
memperberat
obstruksi
saluran
napas,
meningkatkan tekanan intrapleura dan terjadi air trapping jika saluran napas yang rusak dan mudah kolaps ditekan oleh tekanan intrapleura. -
Perpanjangan ekspirasi:
Menyebabkan pernapasan berikutnya tidak teratur dan tidak efisien, pola pernapasan kembali ke pernapasan dada bagian atas yang tidak teratur disertai dengan aktifnya otot bantu pernapasan.· -
Gerakan tipuan abdomen
Otot perut berkontraksi dan relaksasi tetapi tidak ada perbaikan dan ventilasi. -
Penggunaan dada bagian atas secara berlebihan
Hal ini dapat mengganggu gerakan diafragma, kebutuhan O2 meningkat karena otot bantu pernapasan bekerja lebih keras.
b. Pursed lips breathing
Pursed lips breathing (PLB) dilakukan dengan cara menarik napas (inspirasi) secara biasa beberapa detik melalui hidung (bukan menarik napas dalam) dengan mulut tertutup, kemudian mengeluarkan napas (ekspirasi) pelan-pelan melalui
mulut dengan posisi seperti bersiul, lamanya ekspirasi 23 kali lamanya inspirasi, sekitar 46 detik. Penderita tidak diperkenankan mengeluarkan napas terlalu keras. PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selama ekspirasi. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui hidung, karena terjadi elevasi involunter dari palatum molle yang menutup lubang nasofaring. Dengan pursed lips breathing (PLB) akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut, kemudian tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus sehingga dapat mencegah air trapping dan kolaps saluran napas kecil pada waktu ekspirasi. Hal ini akan menurunkan volume residu, kapasitas vital meningkat dan distribusi ventilasi merata pada paru sehingga dapat memperbaiki pertukaran gas di alveoli. Selain itu PLB dapat menurunkan ventilasi semenit, frekuensi napas, meningkatkan volume tidal, PaO2 saturasi oksigen darah, menurunkan PaCO2 dan memberikan keuntungan subjektif karena mengurangi rasa sesak napas pada penderita. Pursed lips breathing akan menjadi lebih efektif bila dilakukan bersama-sama dengan pernapasan diafragma. Ventilasi alveoler yang efektif terlihat setelah latihan berlangsung lebih dari 10 menit.
c. Latihan batuk Batuk merupakan cara yang efektif untuk membersihkan benda asing atau sekret dan saluran pernapasan. Batuk yang efektif harus memenuhi kriteria: 1) Kapasitas vital yang cukup untuk mendorong sekret. 2) Mampu menimbulkan tekanan intra abdominal dan intratorakal yang cukup untuk mendorong udara pada fase ekspulsi.
Cara melakukan batuk yang baik:
Posisi badan membungkuk sedikit ke depan sehingga memberi kesempatan luas kepada otot dinding perut untuk berkontraksi sehingga menimbulkan tekanan intrathorak. Tungkai bawah fleksi pada paha dan lutut, lengan menyilang di depan perut. Penderita diminta menarik napas melalui hidung kemudian menahan napas sejenak, disusul batuk dengan mengkontraksikan otot-otot dinding perut serta badan sedikit membungkuk kedepan. Cara ini diulangi dengan satu fase inspirasi dan dua tahap fase ekspulsi. Latihan diulang sampai penderita menguasai. Penderita yang mengeluh sesak napas saat latihan batuk, diistirahatkan dengan melakukan Iatihan pernapasan diantara dim latihan batuk. Bila penderita tidak mampu batuk secara efektif, dilakukan rangsangan dengan alat penghisap (refleks batuk akan terangsang oleh kateter yang masuk trakea) atau menekan trakea dari satu sisi ke sisi yang 1ain.
1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik
Bertujuan meningkatkan toleransi penderita terhadap aktivitas dan meningkatkan kemampuan fisik, sehingga penderita hidup lebih aktif dan lebih produktif. Pengaturan tingkat latihan dimulai dengan tingkat berjalan yang disesuaikan dengan kemampuan awal tiap penderita
secara
individual,
yang kemudian
secara
bertahap
ditingkatkan ke tingkat toleransi yang paling besar. Jarak maksimum dalam latihan berjalan yang dicapai oleh penderita merupakan batas untuk mulai meningkatkan latihan dengan menaiki tangga. Selama latihan penderita harus dibantu dengan pemberian oksigen untuk menghindari penununan saturasi oksigen secara drastis yang dapat membahayakan jantung. Penderita harus diawasi dengan baik, secara berkala gas darah arteri diukur tenutama pada penderita dengan
hipoventilasi alveoler, untuk mencegah retensi CO2 yang berlebihan. Pemberian oksigen selama latihan harus diteruskan sampai penderita mendapat manfaat yang maksimal, setelah itu lambat laun dapat disapih.
BAB IV PENUTUP
A.
Kesimpulan
Rehabilitasi medik paru (rehabilitasi pulmonal) merupakan salah satu tindakan penting dalam pengelolaan penderita PPOK, di samping pemberian obat-obatan. Penderita yang berusia lanjut dengan gangguan pernapasan akibat obstruksi saluran napas karena sekret atau kolaps saluran napas bagian tepi serta pola napas paradoksal semuanya akan membuat pernapasan tidak efektif. Terapi fisik (fisioterapi) dada dilakukan pada semua penderita PPOK dengan harapan dapat mengurangi rasa cemas, membersihkan saluran napas dan sekret, dan menggunakan otot- otot pernapasan secara optimal. Dengan
demikian penderita akan terlatih untuk bernapas secara efektif dan tidak cemas pada saat terjadi serangan akut serta dapat melakukan tugasnya tanpa tergantung pada orang lain. Sehingga tercapai tujuan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.
B. Saran 1.
Perlunya ditingkatkan kordinasi dan kerjasama dengan bagian lain dalam penanganan pasien PPOK secara komprehensif.
2. Perlunya peningkatan pelayanan kesehatan khususnya bagi masyarakat tingkat ekonomi rendah. 3.
Perlunya ditngkatkan upaya preventif dan promotif dalam penanggulangan PPOK.
4. Perlunya peningkatan pengetahuan dan keterampilan tim rehabilitasi medik khususnya mengenai penanganan pasien PPOK.
DAFTAR PUSTAKA
Alsaggaf Hood, dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru . Bagian Ilmu Penyakit Paru FK Unair. Surabaya.
Aditama Tjandra Yoga. 2005. Patofisiologi Batuk . Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Unit Paru RS Persahabatan. Jakarta.
Garisson Susan J. 2001. Dasar-Dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik . Departement of Physical Medicine and Rehabilitation. Texas
