BAB I PENDAHULUAN
Pening Peningkat katan an bertah bertahap ap dalam dalam harapan harapan hidup hidup di negara negara maju maju selama selama abad terakhir telah menghasilkan peningkatan permintaan pada sistem perawatan kesehatan bagi praktisi dengan gangguan dari populasi lansia. Prolaps organ panggul
dan
inkontinensia urin adalah kondisi umum yang mempengaruhi banyak wanita dewasa saat ini. Prolapas organ panggul adalah kondisi abnormal atau herniasi organ panggul dari posisi normal di panggul (George, 2013). Prolaps uteri merupakan salah satu dari prolaps organ pelis dan menjadi kasus nomor dua tersering setelah !ystourethro!ele (bladder and urethral prolapse). Prolap Prolapsus sus organ organ genital genitalia ia masih masih menjadi menjadi masalah masalah kesehat kesehatan an pada pada wanita wanita yang yang insidennya men!apai "0# pada wanita usia diatas $0 tahun (%etollenaere, 2011). ¨ah ¨ ah kasus prolapsus prolapsus uteri uteri selama selama empat tahun tahun di 'umah akit mum mum %'.*ainoel +bidin +bidin anda +!eh adalah -1 kasus. %istribusi kasus pertahun pertahun adalah 1 kasus pada tahun 200-, kasus di tahun 200/, 22 kasus ditahun 200 dan 21 kasus di tahun 2010. erbanyak dari kasus adalah pada usia 0/0 tahun ($-,-"#) dan usia term te rmud udaa ada adala lah h - bul bulan an.. a asu suss te terb rbany anyak ak di dite temu muka kan n pa pada da pa pasi sien en ya yang ng su sudah dah menopause (0,1" #). eluruh kasus disertai dengan sistokel dan rektokel. ebagian besar penderita diterapi dengan histerektomi peraginam yaitu sebesar 0,1" # (hailullah, 2011)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A Definisi Prolaps (dari kata latin Prolapsus) atau dikenal juga dengan desensus atau
prosidentia adalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau 4as!ia yang dalam keadaan normal menyokongnya. +tau turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis (arsoom, 2013).
Gambar 1. 5ormal terus dan prolaps terus. umber 6 http677emedi!ine.meds!ape.!om7arti!le7--2$ oeriew8showall.
B Anatomi Panggu
%asar panggul mempunyai 3 lapisan 4ungsional (&uni9a4, 2011)6 •
:asia (4asia endopelik), yang melekat dan mengelilingi semua organ pelis (kandung kemih, uterus, rektum).
•
;tot (leator ani dan koksigeus atau juga disebut di4ragma pelis) berbentuk otot yang terus menerus berkontraksi, terutama bila ada tekanan abdominal yang meningkat.
•
jaringan ikat (4asia) ber4ungsi untuk mempertahankan dan menstabilkan organ pelis. åan = jaringan penyangga yang mempertahankan posisi dan letak uterus dan agina terdiri dari (
•
ulang Panggul o
2 tulang pangkal paha (os !o>ae)
o
1 tulang elangkang (os a!rum)
o
1 tulang tungging (os !o!!ygis)
?igamentum latum dan ligamentum rotundum (teres uteri) ?igamentum latum merupakan lipatan peritoneum kanan dan kiri uterus meluas sampai dinding panggul,ligamentum latum seolah olah tergantung pada tuba 4allopii. empat dimana terdapat banyak pembuluh darah dan pembuluh lim4e. ligmentum ini tidak ber4ungsi dalam menyangga uterus untuk tetap dalam posisinya (tidak prolaps) ke!uali bila terdapat 4ibrosis atau radang.
uterus
dalam
ante4le>si
serta
memberikan
stabilisasi pada sumbu dengan sudutnya yang relati4 sempit di atas agina. •
?igamentum kardinale dan ligamentum sa!routerinum erdiri dari serabut otot yang kuat dan merupakan bagian yang penting untuk mempertahankan kedudukan seriks dan agina bagian atas. ?igamentum ini menggantung seriks dan agina bagian atas pada dinding samping panggul. ementara itu, ligamentum sakrouterina menggantung seriks setinggi ostium uteri internum ke daerah tulang sakrum. %i dalam kedua ligamentum ini terdapat pembuluh darah dan saluran lim4e. edua ligamentum dapat
mengalami hipertro4i akibat
tekanan intraabdominal yang terusmenerus hingga menyebabkan lemahnya kedua ligamentum ini.
•
%ia4ragma Pelis %ia4ragma ini dibentuk oleh otototot pubokoksigeus dan otot iliokoksigeus. ;tot ini berawal pada tulang pubis bagian dalam dan menyebar ke arah panggul dan terus ke belakang dan berakhir di tulang koksigeus. ebagian menyebar ke agina sehingga disebut juga puboaginalis, sedangkan yang menyebar ke rektum disebut puborektalis.
•
%ia4ragma urogenital ;tot pubokoksigeus kanan dan kiri bersatu dibelakang rektum seperti membentuk huru4 @A. ugas otot ini adalah menarik uretra, agina dan rektum ke arah atas, ke daerah sim4isis.
•
Perineum (perineal body) ;tot iliokoksigeus berasal dari arkus pubis tendinius, berjalan ke belakang, bersamasama dengan otot puborektalis, sebagian serabutserabutnya kanan dan kiri, terus berjalan menuju mediora4e dan ikut membentuk perineum (perineal body). ;tot leator ani ber4ungsi membuat keseimbangan tekanan intrabdominal dan tekanan luar. ila otot ini melemah atau rusak, maka tekanan abdominal akan lebih tinggi dari pada tekanan luar, dan ini akan menjadi 4aktor pendorong timbulnya prolapsus uteri atau turunnya uterus ke dalam agina.
! Etioogi "an #a$tor %esi$o
Btiologi bersi4at multi4aktorial. Penyebab prolpas organ pelis sulit untuk di !ari etiologinya karena se!ara teknis sulit membedakan mana yang disebut normal dan mana yang abnormal. e!ara hipotetik penyebab utamanya adalah persalinan peraginam dengan bayi aterm. eadaan ini akibat terjadinya kerusakan pada 4asia penyangga dan inerasi syara4 otot dasar panggul. :aktor lain seperti lemahnya kualitas jaringan ikat, penyakit neurologik, keadaan penyakit menahun yang menyebabkan meningkatnnya tekanan intra abdominal (seperti penyakit paruparu obstrukti4 kronis,
komstipasi menahun) atau obesitas, asites, tumor pelis, 4aktor genetik, 4aktor anatomi, biokimiawi dan metabolisme jaringan penunjang, menopause, de4isiensi estrogen, dan riwayat pembedahan mempermudah terjadinya prolapsus genitalis (%oshani, 200-).
D Kasifi$asi
erdapat perbedaan pendapat antara para ahli ginekologi. :riedman dan little (11) mengemukakan beberapa ma!am klasi4ikasi, tetapi klasi4ikasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut (&uni9a4, 2011) 6 • •
• •
%esensus uteri, uterus turun, tetapi seriks masih dalam agina.C Prolaps uteri tingkat D, uterus turun, dengan seriks uteri turun paling rendah sampai introitus agina. Prolaps uteri tingkat DD,sebagian besar uterus keluar agina Prolaps teri tingkat DDD atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari agina, disertai dengan inersio aginae.
Gambar. & ' %erajat Prolaps teri umber 6 http://herminahospitalgroup.com/home/produk/78
elain lasi4ikasi di atas ada juga standar penentuan derajat prolaps berdasarkan tandarisasi erminologi P;PE yang di adaptasi oleh Dnternational Fontinen!e o!iety oleh +meri!an rogyne!ology o!iety dan o!iety o4 Gyne!ologi! urgeons dan klasi4ikasi menurut adenalker (%oshani, 200-)6
Gambar (. Pembagian sistem P;PE
umber 6 http://www.medscape.com/viewarticle/814321_2
Gambar ). klasi4ikasi adenalker
umber 6 http://www.medandlife.ro/medandlife48.html E Patofisioogi
terine Prolaps terjadi ketika otototot dasar panggul dan ligamen meregang menjadi rusak dan lemah, sehingga mereka tidak lagi dapat mendukung organorgan panggul, memungkinkan uterus jatuh ke dalam agina.
Penyokong utama iseral panggul terdiri atas kompleks otot
levator ani dan jaringan ikat pelekat organorgan panggul (4asia endopelvic). erusakan atau dis4ungsi dari satu atau kedua komponen ini dapat menyebabkan terjadinya prolaps. ompleks otot levator ani berkontraksi dengan kuat saat istirahat dan menutupi hiatus genitalis serta memberikan dasar yang stabil untuk iseral panggul. Penurunan tonus otot levator ani yang disebabkan oleh denerasi atau kerusakan otot se!ara langsung menimbulkan pembukaan hiatus genitalis, kelemahan levator plate dan pembentukan kon4igurasi seperti mangkok. %e4ek yang nyata pada daerah puboviceral dan iliococcygeal dari kompleks otot levator ani sesudah melahirkan peraginam terjadi pada 20# wanita primipara dengan pemeriksaan <'D, sedangkan pada wanita nulipara tidak terjadi. Hal ini membuktikan bahwa melahirkan peraginam berkontribusi untuk terjadinya prolaps melalui !edera pada otot levator ani (arsoom, 2013). Federa neuropati dari otot levator ani juga dapat disebabkan oleh melahirkan peraginam. anita yang pernah melahirkan peraginam
memiliki resiko lebih tinggi mengalami de4ek neuropati dibandingkan dengan yang melahirkan melalui seksio sesaria tanpa !edera.
# Tan"a "an Ge*aa Kinis Gejala klinik sangat berbeda dan bersi4at indiidual ada penderita dengan
prolaps !ukup berat tidak menunjukan keluhan apa pun. ebaliknya, ada yang dengan prolaps ringan, tetapi keluhannya banyak (&uni9a4, 2011). eluhan yang dijumpai pada umumnya adalah perasaan mengganjal di agina atau adanya yang menonjol di genitalia eksterna, rasa sakit di panggul atau pinggang dan bila pasien berbaring keluhan berkurang, bahkan menghilang. istokel yang sering menyertai prolaps menyebabkan gejalagejala polimiksi mulamula ringan pada siang hari, lama kelamaan bila prolaps lebih berat gejalanya juga timbul pada malam hari. +danya perasaan kandung kemih tidak dapat dikosongkan se!ara tuntas, tidak dapat menahan ken!ing bila batuk (stress in!ontinen!e) dan kadang dapat terjadi pula retensio urinae. 'etrokel dapat menyebabkan gangguan de4ekasi. Prolapsus uteri derajat DDD dapat menyebabkan gejala gangguan bila berjalan dan bekerja. Gesekan porsio uteri pada !elana
menimbulkan luka dan dekubitus pada
porsio uteri. elain itu prolaps dapat
menimbulkan kesulitan bersenggama (adash, 2011).
G Diagnosis 1 +namnesis (P;GD, 2013) 6
2
Pemeriksaan :isik (P;GD, 2013) 6 I Pasien dalam posisi terlentang pada meja ginekologi dengan posisi litotomi. I Pemeriksaan ginekologi umum untuk menilai kondisi patologis lain I Dnspeksi ula dan agina, untuk menilai6 o Brosi atau ulserasi pada epitel agina. o lkus yang di!urigai sebagai kanker harus dibiopsi segera,ulkus yang bukan kanker diobserasi dan dibiopsi bila tidak ada reaksi pada terapi.
o Perlu diperiksa ada tidaknya prolaps uteri dan penting untuk mengetahui derajat prolaps uteri dengan inspeksi terlebih dahulu sebelum dimasukkan inspekulum. I
3
Pemeriksaan Penunjang (P;GD, 2013) 6 rin residu pas!a berkemih • o emampuan pengosongan kandung kemih perlu dinilai dengan mengukur olume berkemih pada saat pasien merasakan kandung kemih yang penuh, kemudian diikutin dengan pengukuran olume • •
urin residu pas!a berkemih dengan kateterisasi atau ultrasonogra4i. krining in4eksi saluran kemih Pemeriksaan ?aboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak begitu banyak membantu. es Papani!olaou (Pap smear sitologi) atau biopsi dapat diindikasikan pada kasus yang jarang terjadi yang di!urigai karsinoma, meskipun ini harus ditangguhkan ke dokter perawatan primer atau dokter kandungan
•
(arsoom, 2013). Pemeriksaan G
Pemeriksaan G bisa digunakan untuk membendakan prolaps dari kelainankelainan lain (arsoom, 2013). H Penataa$sanaan 1 ;bserasi
%erajat
luasnya
prolaps
tidak
berkaitan
dengan
gejala.
erapi onserati4 ?atihan otot dasar panggul (kegel e>er!ises) • ?atihan ini sangat berguna pada prolaps ringan, ujuannya untuk menguatkan otototot dasar panggul dan otototot yang mempengaruhi miksi. Faranya dengan menahan otototot panggul seolaholah sedang men!oba untuk menahan urin. ahan posisi ini selama sepuluh hitungan, kemudian lepaskan perlahanlahan. ?akukan selama sepuluh kali, empat kali sehari (George, 2013). •
Pemasangan pessarium Pada ehamilan awal untuk men!egah gejala penyempitan dari 10 sampai 1" minggu akibat prolaps uterus digunakan pesarium (pesary) yang sesuai dan digunakan sampai bulan ke ". +pabila dasar panggul terlalu lemah hingga pessarium terus jatuh maka pasien di anjurkan istirahat rebah sampai bulan ke ". Pernah dilaporkan keberhasilan kehamilan dan pelahiran per agina setelah 4iksasi uterosakrum sakrospinosum yang dilakukan sebelum kehamilan (Funningham, 2012). Prisip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut membuat tekanan pada dinding agina bagian atas, sehingga bagian dari agina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati agina bagian bawah. Pessarium yang paling baik untuk prolaps genitalia ialah pessarium !in!in, terbuat dari plastik. &ika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium 5apier (%oshani, 200-).
Pesarium dapat dipasang pada hampir seluruh wanita dengan prolaps tanpa melihat stadium ataupun lokasi dari prolaps. +lat ini digunakan oleh -$#--# ahli ginekologi sebagai penatalaksanaan lini pertama prolaps. Pesarium tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, serta dapat dikategorikan menjadi suporti4 (seperti pesarium ring) atau desak ruang(seperti pesarium donat). Pesarium yang biasa digunakan pada prolaps adalah pesarium ring (dengan dan tanpa penyokong), Gellhorn, donat, dan pesarium cube. ipe pesarium yang bisa dipasang berhubugnan dengan derajat prolaps (P;GD, 2013).
+da banyak jenis dan bentuk pesarium untuk mempertahankan uterus pada tempatnya. Pesarium dapat dipakai bertahuntahun asal diawasi se!ara teratur. Penempatan pesarium bila tidak tepat atau bila ukurannya terlalu besar dapat menyebabkan perlukaan pada dinding agina dan dapat menyebabkan ulserasi dan perdarahan. Pesarium diindikasikan bagi mereka yang belum siap untuk dilakukan tindakan
operati4 atau bagi mereka yang lebih suka pengobatan konserati4 (P;GD, 2013). •
timulasi otototot dengan listrik. ontraksi otot dasar panggul dapat pula di timbulkan dengan alat listrik, elektrodanya di pasang dalam pesarium yang dimasukan ke
•
dalam agina (&uni9a4, 2011). Bstrogen Bstrogen diduga dapat men!egah atau membantu pentalaksanaan prolaps bila dikombinasikan dengan interensi lainnya melalui mekanisme penguatan struktur penunjang dan men!egah penipisan jaringan agina dan panggul (arsoom, 2013).
3
erapi edah
Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolapsus agina.
uroginekologi. 'etrokel dan entrokel ;perasi yang dilakukan disini adalah kolpoperineoplastik. 'etrokel yang berat sering menjadi satu entrokel. indakan operati4
•
sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis uroginekologi. Prolapsus uteri ;perasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa 4aktor, seperti umur penderita, masih berkeinginan untuk mendapatkan anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.
+da kemungkinan terdapat prolaps agina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri atau prolaps uteri yang ada belum perlu dioperasi. %i Dnggris dan ales pada tahun 200$200, 22.2-" operasi dilakukan untuk prolaps agina. eberapa literatur melaporkan bahwa dari operasi prolaps rahim, disertai dengan perbaikan prolaps agina pada waktu yang sama. Dndikasi untuk melakukan operasi pada prolaps uteri tergantung dari beberapa 4aktor, seperti umur
penderita,
keinginan
untuk
masih
mendapat
anak
atau
untuk
mempertahankan uterus, tingkat prolaps, dan adanya keluhan.
;perasi
•
Histerektomi agina ;perasi ini tepat untuk dilakukan untuk prolaps uterus dalam tingkat lanjut, dan pada wanita yang telah menopause. etelah uterus diangkat, pun!ak agina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, atas pada ligamentum in4undibulo pelikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolpora4i anterior dan kolpoperineora4i untuk men!egah prolaps agina di kemudian hari.
•
olpokleisis (operasi Neugebauer-Le Fort ) Pada waktu obatobatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra7pas!a operasi belum baik untuk wanita tua yang seksualnya tidak akti4 lagi dapat dilakukan operasi sederhana dengan menjahit dinding agina depan dengan dinding agina belakang, sehingga lumen agina tertutup dan uterus terletak di atas agina. +kan tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan retrokel sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urinae. ;bstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.
I
Kom+i$asi omplikasi yang dapat menyertai prolaps uteri adalah (adash, 2011) 6 Kreatinisasi mu$osa ,agina "an +ortio uteri . Prosidensia uteri disertai •
dengan keluarnya dinding agina (inersio)K karena itu mukosa agina dan •
seriks uteri menjadi tebal serta berkerut, dan berwarna keputihputihan. De$ubitus. &ika seriks uteri terus keluar dari agina, ujungnya bergeser dengan paha dan pakaian dalamK hal itu dapat menyebabkan luka dan radang, dan lambat laun timbul ulkus dekubitus. %alam keadaan demikian, perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma, lebihlebih pada penderita
•
berusia lanjut Hi+ertrofi ser,i$s uteri "an eangasio $oi . &ika seriks uteri turun ke dalam agina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat, karena tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta pembendungan pembuluh darah, seriks uteri mengalami hipertro4i dan
•
menjadi panjang pula. Hal yang terakhir ini dinamakan elongasio kolli. Keman"uan. arena seriks uteri turun sampai dekat pada introitus aginae atau sama sekali keluar dari agina, tidak mudah terjadi
•
kehamilan. Infe$si Sauran KemiHemoroi"
J
Prognosis
•
Pada prolaps uteri jika dilakukan management konserati4 dan terapi operati4 yang tepat dapat membuat prognosis jangka panjang yang baik (arsoom, 2013).
BAB III KESIPULAN
1
Prolaps uteri adalah turunnya uterus kedalam introitus agina yang diakibatkan oleh kegagalan atau kelemahan dari ligamentum dan jaringan
penyokong (4asia). 2 Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan penyulit, merupakan penyebab prolapsus uteri, dan memperburuk prolaps 3
yang sudah ada. Prolapsus uteri tingkat D,dimana seriks uteri turun sampai introitus aginaeK Prolapsus uteri tingkat DD, dimana seriks menonjol keluar dari
introitus aginaeK Prolapsus uteri tingkat DDD, seluruh uterus keluar dari "
agina, prolapsus ini juga dinamakan prosidensia uteri. Gejala yang sering mu!ul adalah Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genialia eksterna. 'asa sakit di panggul dan pinggang (backache). iasanya
$
jika penderita
berbaring, keluhan
menghilang atau menjadi kurang. Penatalaksanaan pada prolaps uterus yaitu6 obserasi, konserari4, dan terapi pembedahan.
DA#TA% PUSTAKA
adash <. 2011. Uterine Prolapse. Bbs!o Publishing. L!ited on mei 2$,201$M. arsoom ', %yne P?. Uterine Prolapse in Emergency Medicine.
Ldatabase on the 5FDM. L!ited on mei 2$, 201$MK 0261"02. +ailable 4rom6 http677www.n!bi.nlm.nih.go7pm!7arti!les7P
