BAB I PENDAHULUAN
Epilep Epilepsi si merupa merupakan kan salah salah satu penyak penyakit it saraf saraf yang yang sering sering ditemu ditemukan kan.. Epilepsi dapat terjadi pada semua usia dan jenis kelamin tanpa batas ras dan sosial ekon ekonom omi. i. Epil Epilep epsi si meru merupa paka kan n sala salah h satu satu masa masala lah h kese keseha hata tan n di nega negara ra berkembang. Insidensi epilepsi kurang lebih 50 kasus tiap 100.000 orang pertahun. Data dari WHO menyebutkan baha dari banyak studi menunjukkan rata!ra rata!rata ta pre"al pre"alensi ensi epilep epilepsi si aktif aktif #$% per 1000 1000 pendud penduduk$ uk$ sedang sedangkan kan angka angka insidensi men&apai 50 per 100.000 penduduk. 'eskipun di indonesia belum ada data data pasti pasti tent tentan ang g pre" pre"al alen ensi si maup maupun un insi inside dens nsi$ i$ tapi tapi sebag sebagai ai suatu suatu nega negara ra berkembang yang berpenduduk berkisar %%0 juta$ maka diperkirakan jumlah orang orang dengan dengan epilep epilepsi si yang yang masih masih mengal mengalami ami bangki bangkitan tan atau atau membut membutuhk uhkan an pengobatan berkisar 1$# juta. Epilepsi berpotensi menimbulkan masalah sosio!ekonomi dan medikolegal yang yang se&ara se&ara keselu keseluruh ruhan an dapat dapat menuru menurunka nkan n atau mengan menganggu ggu kualit kualitas as hidup hidup penyandang epilepsi. (ada umumnya$ 55!)#* kasus epilepsi dapat berhasil menunjukkan remisi dalam jangka aktu yang panjang dengan terapi pengobatan yang tepat. (engobatan epilepsi harus memperhatikan dari kondisi masing!masing indi"idual agar dapat men&apai kesembuhan se&ara optimal. +egitu pula pada indi indi"i "idu du yang yang seda sedang ng dala dalam m pros proses es keha kehami mila lan. n. (ros (roses es keha kehami mila lan n dapa dapatt meningkatkan resiko bangkitan epilepsi. Oleh karena itu perlu dipertimbangkan pemberian terapi yang aman bagi ibu hamil dan juga juga bayi yang dikandungnya. dikandungnya.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFI DEFINI NISI SI
Epile Epileps psii dide didefi fini nisi sika kan n seba sebaga gaii suat suatu u kead keadaa aan n yang yang di tanda tandaii oleh oleh bangkitan berulang bersifat paroksismal akibat hiperakti"itas listrik abnormal dan berlebihan yang ditandai dengan dengan bangkitan lebih dari % kali dalam 1 tahun. tahun. ,edang ,edangkan kan yang yang dimaksu dimaksudka dkan n dengan dengan bangki bangkitan tan epilep epilepsi si adalah adalah manifestasi klinik yang disebabkan oleh akti"itas listrik otak yang abnormal dan berlebihan dari sekelompok neuron. 'anifestasi klinik ini dapat berupa gangguan kesadaran$ gangguan motorik$ sensorik$ otonom dan psikis.
B. ET ETIIOL OLOG OGII
1. Idio Idiopa pati tikk- tida tidak k terda terdapa patt lesI lesI stru& stru&tu tural ral di otak otak atau atau defi defi&i &itt neur neurol olog ogis. is. Diperkirakan mempunyai predisposisi geneti& dan umumnya berhubungan dengan usia. %. ripto riptogen genikik- diangg dianggap ap simtom simtomatis atis tetapi tetapi penyebab penyebabnya nya belum diketahu diketahui. i. /ermasuk ermasuk di sini sini adalah adalah sindro sindrom m West$ sindro sindrom m enno enno!2as !2astau taut$ t$ dan epilepsi mioklonik. 2ambaran klinis sesuai dengan ensefalopati difus. 3. ,imtom ,imtomatis atis-- bangki bangkitan tan epilepsi epilepsi diseba disebabka bkan n oleh oleh kelain kelainan4l an4lesi esi stru&tu stru&tural ral pada otak$ misalnya &edera kepala$ infeksi ,,($ ,,($ kelainan &ongenital$ lesi desak desak ruan ruang$ g$ gang ganggu guan an pered peredara aran n darah darah otak otak$$ toks toksik ik 6alko 6alkoho hol$ l$ob obat7 at7$$ metaboli&$ kelainan neurodegeneratif.
C. KL KLAS ASIF IFIK IKAS ASII
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFI DEFINI NISI SI
Epile Epileps psii dide didefi fini nisi sika kan n seba sebaga gaii suat suatu u kead keadaa aan n yang yang di tanda tandaii oleh oleh bangkitan berulang bersifat paroksismal akibat hiperakti"itas listrik abnormal dan berlebihan yang ditandai dengan dengan bangkitan lebih dari % kali dalam 1 tahun. tahun. ,edang ,edangkan kan yang yang dimaksu dimaksudka dkan n dengan dengan bangki bangkitan tan epilep epilepsi si adalah adalah manifestasi klinik yang disebabkan oleh akti"itas listrik otak yang abnormal dan berlebihan dari sekelompok neuron. 'anifestasi klinik ini dapat berupa gangguan kesadaran$ gangguan motorik$ sensorik$ otonom dan psikis.
B. ET ETIIOL OLOG OGII
1. Idio Idiopa pati tikk- tida tidak k terda terdapa patt lesI lesI stru& stru&tu tural ral di otak otak atau atau defi defi&i &itt neur neurol olog ogis. is. Diperkirakan mempunyai predisposisi geneti& dan umumnya berhubungan dengan usia. %. ripto riptogen genikik- diangg dianggap ap simtom simtomatis atis tetapi tetapi penyebab penyebabnya nya belum diketahu diketahui. i. /ermasuk ermasuk di sini sini adalah adalah sindro sindrom m West$ sindro sindrom m enno enno!2as !2astau taut$ t$ dan epilepsi mioklonik. 2ambaran klinis sesuai dengan ensefalopati difus. 3. ,imtom ,imtomatis atis-- bangki bangkitan tan epilepsi epilepsi diseba disebabka bkan n oleh oleh kelain kelainan4l an4lesi esi stru&tu stru&tural ral pada otak$ misalnya &edera kepala$ infeksi ,,($ ,,($ kelainan &ongenital$ lesi desak desak ruan ruang$ g$ gang ganggu guan an pered peredara aran n darah darah otak otak$$ toks toksik ik 6alko 6alkoho hol$ l$ob obat7 at7$$ metaboli&$ kelainan neurodegeneratif.
C. KL KLAS ASIF IFIK IKAS ASII
2
lasi lasifi fika kasi si yang yang dite diteta tapk pkan an oleh oleh
International League Against Epilepsy
6I8E7 terdiri dari % jenis klasifikasi$ klasifikasi untuk jenis bangkitan epilepsi dan klasifikasi untuk sindrom epilepsi.
lasifikasi IE8 untuk tipe bangkitan epilepsi Bangkitan parsial
Bangkitan parsial seer!ana "kesaaran #aik$
! Dengan gejala motorik ! Dengan gejala somatosensorik ! Dengan gejala otonom ! Dengan gejala psikis
Bangkitan parsial k%&pleks "kesaaran tergangg'$
! +angkitan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran ! 2angguan kesadaran saat aal serangan
Bangkitan '&'& sek'ner
! (arsial sederhana menjadi umum 6tonik!klonik7 ! (arsial kompleks menjadi umum 6tonik!klonik7 ! (arsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi umum 6tonik! klonik7 Bangkitan '&'&
ena 6absen&e7 !/ipikal lena !8tipikal lena
3
'ioklonik lonik /onik /onik!klonik 8tonik4astatik
Bangkitan tak terg%l%ngkan
lasifikasi I8E untuk epilepsi dan sindrom epilepsi
F%kal(parsial
,erangan )%kal yaitu bangkitan epileptik yang dimulai dari fokus yang terlokalisir di otak. Idiopatik 6primer7
!
Epilepsi benigna dengan gelombang paku di sentrotemporal 69olandik benigna7
!
Epilepsi benigna dengan paroksismal pada daerah oksipital
!
(rimary reading epilepsy 6epilepsi primer saat memba&a7
,imptomatik 6sekunder7
!
obus temporalis
!
obus frontalis
!
obus parietalis
!
obus oksipitalis
!
ronik progresif parsialis kontinua
riptogenik
4
Epilepsi U&'&
,erangan '&'& yaitu bangkitan epileptik terjadi pada daerah yang lebih luas pada kedua belahan otak. Idiopatik 6primer7
!
ejang neonatus familial benigna
!
ejang neonaus benigna
!
ejang epilepsi mioklonik pada bayi
!
Epilepsi absans pada anak
!
Epilepsi absans pada remaja
!
Epilepsi dengan serangan tonik klonik pada saat terjaga
!
Epilepsi tonik klonik dengan serangan a&ak
riptogenik atau simptomatik
!
,indroma West 6,pasmus infantil dan hipsaritmia7
!
,indroma enno 2astaut
!
Epilepsi mioklonik astatik
!
Epilepsi absans mioklonik
,imptomatik
!
Etiologi non spesifik Ensefalopati mioklonik neonatal ,indrom ohtahara
!
Etiologi 4 sindrom spesifik
!
+angkitan epilepsi sebagai komplikasi penyakit lain
Epilepsi an sinr%& *ang tiak apat itent'kan )%kal ata' '&'&
+angkitan umum dan fokal
!
+angkitan neonatal
!
Epilepsi mioklonik berat pada bayi
!
,indroma /aissinare
!
,indroma andau leffner
5
/anpa gambaran tegas fokal atau umum Epilepsi berkaitan dengan situasi
!
ejang demam
!
+erkaitan dengan alkohol
!
+erkaitan dengan obat!obatan
!
Eklampsi
!
,erangan berkaitan dengan pen&etus spesifik 6reflek epilepsi7
'enurut International League Against Epilepsy$ epilepsi pada kehamilan dibagi menjadi 3 kelompok yaitu 6117 1.
Epilepsi *ang tela! ierita se#el'& ke!a&ilan Wanita yang
menderita epilepsi sebelum kehamilan dapat mengalami bangkitan pada saat hamil. Hal ini disebabkan karena pengaruh perubahan hormonal$ metabolik$ psikis$ dan farmakokinetik O8E 6obat anti epilepsi7. epilepsi yang terjadi pertama kali 2. Termed Gestational Epilepsy seaktu masa kehamilan dan berlanjut pada kehamilan berikutnya dengan masa bebas bangkitan di antara kehamilan. 3.
Gestational Onset Epilepsy epilepsi yang terjadi pertama kali pada
masa kehamilan dan berlanjut di luar masa kehamilan.
D. PATOGENESIS
Epilepsi bukan merupakan suatu penyakit tunggal$ tetapi merupakan suatu penyakit heterogen dalam hal manifestasi klinis$ etiologi yang mendasari$ dan patofisiologi. 'ekanisme spesifik dan jalur yang mendasari suatu serangan yang spesifik dapat ber"ariasi. ,erangan epilepsi se&ara luas diklasifikasikan berdasarkan lokasi asal lepasnya muatan listrik dan ke mana arah penjalarannya.
6
,erangan fokal atau parsial mun&ul dari sebuah area terlokalisasi di otak dan mempunyai manifestasi klinis yang merefleksikan area otak tersebut. epasnya muatan listrik yang fokal ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat menyebar ke area korteks otak yang berdekatan$ ke struktur subkorteks$ dan4atau ditransmisikan melalui jalur komisura untuk melibatkan seluruh korteks. 8rah penyebaran yang terakhir ini menunjukkan generalisasi sekunder dari serangan fokal. ,ebagai &ontoh$ sebuah serangan yang berasal dari korteks motorik kiri dapat menyebabkan gerakan &epat dan tajam dari ekstremitas atas kanan. :ika lepasnya muatan listrik epileptogenik ini menyebar ke area sekitarnya dan kemudian ke seluruh otak$ serangan umum sekunder tonik! klonik terjadi. ,erangan umum primer dimulai dengan lepasnya muatan listrik abnormal pada kedua hemisfer se&ara simultan. ,erangan umum melibatkan hubungan resiprokal antara thalamus dan neokorteks. 'anifestasi dari penyebaran akti"itas epileptogenik dapat ber"ariasi dari gangguan kesadaran singkat 6seperti pada serangan absans7 hingga akti"itas motorik generalisata disertai dengan hilangnya kesadaran 6serangan umum tonik!klonik7. (ada tingkat selular$ suatu serangan epilepsi mungkin dimengerti sebagai suatu hal yang merepresentasikan ketidakseimbangan antara arus eksitatorik dan inhibitorik di otak. ,irkuit!sirkuit neuron terdiri dari- 617 konduksi aksonal$ yang dimediasi oleh propagasi dari potensial aksi sepanjang akson neuron$ dan 6%7 transmisi sinaptik$ yang mun&ul di antara neuron!neuron. edua proses ini menggunakan kanal ion. anal ion merupakan protein yang meliputi membran yang membentuk pori selektif untuk ion natrium$ kalium$ klorida$ atau kalsium. (ergerakan ion meleati membran neuron menentukan potensial membran elektrik dan menghasilkan potensial aksi. 2radien ion natrium dan kalium dipertahankan oleh pompa ;a 7. Dua tipe utama dari kanal ion yang bertanggung jaab untuk akti"itas inhibitorik dan eksitatorik adalah kanal bergerbang "oltase 6voltage-gated channels7 dan kanal bergerbang kimiai
7
6ligand-gated channels7. eatnya ion!ion melalui kedua jenis kanal tersebut akan menghasilkan depolarisasi 6&ontohnya aliran masuk kation7 atau hiperpolarisasi 6&ontohnya aliran masuk anion atau aliran keluar kation7. onduktansi yang bersifat mendepolarisasi adalah eksitatorik$ dan dimediasi oleh arus masuk dari natrium dan kalsium. /iap kanal natrium berdiri sebagai suatu kompleks dari subunit polipeptida. (erubahan genetik pada struktur kanal natrium diper&aya menyebabkan syndrome of Generalized Epilepsy ith !e"rile #eizures plus 62E?,<7 dan $ravet syndrome$ sebuah epilepsi mioklonik berat pada bayi. +anyak obat antikon"ulsi yang bekerja pada kanal natrium bergerbang "oltase$ misalnya fenitoin dan karbama@epin. 8kti"asi kanal kalsium bergerbang "oltase berkontribusi terhadap fase depolarisasi dari potensial aksi. 'asuknya kalsium dapat juga mempengaruhi pelepasan neurotransmiter$ ekspresi gen$ dan pola pengaktifan neuron. anal kalsium juga merupakan kompleks hetero!oligomer. 8liran kalsium pada sel! sel piramidal A83 di hipokampus menyebabkan lepasnya aliran listrik se&ara besar!besaran
pada
sel!sel
tersebut
dan dapat berkontribusi terhadap
sinkronisasi epileptik. (erubahan pada kanal kalsium juga memainkan peranan pada epilepsi absans pada anak!anak. (eran konduktansi yang bersifat membuat hiperpolarisasi dimediasi terutama oleh kanal kalium$ yang melaan arus depolarisasi dan berfungsi untuk menghambat atau mengurangi eksitasi pada sistem saraf. ?asilitasi konduktansi yang membuat hiperpolarisasi bersifat antikon"ulsi. 'eskipun tidak ada antikon"ulsi pada penggunaan di klinik saat ini yang bekerja se&ara langsung pada kanal kalium bergerbang "oltase$ beberapa antikon"ulsi seperti topiramat dan le"etira&etam bekerja melalui fase hiperpolarisasi. /ransmisi sinaptik memiliki dua sifat$ yaitu transmisi eksitatorik dan transmisi inhibitorik. 8sam amino glutamat adalah neurotransmiter eksitatorik utama pada sistem saraf pusat. :alur glutamatergik tersebar luas di seluruh otak$ dan akti"itas asam amino eksitatorik adalah penting untuk perkembangan otak yang normal dan plastisitas sinaptik yang bergantung akti"itas. 9eseptor glutamat se&ara umum dibagi menjadi %-methyl-$-aspartate &%'$A(
8
receptors dan non-%'$A receptors. /ransmisi eksitatorik dapat berkontribusi terhadap lepasnya ledakan listrik epileptogenik. ,irkuit eksitatorik rekuren yang diproduksi oleh mossy fi"ers pada epilepsi mesial temporal berhubungan dengan peningkatan konduktansi ;'D8. +lokade pada reseptor ;'D8 akan mengurangi akti"itas ledakan listrik pada epilepsi. /ransmisi inhibitorik menggunakan gamma-amino"utyric acid 628+87 sebagai neurotransmiter. ,etelah pelepasan 28+8 dari akson terminal$ 28+8 akan berikatan dengan dua kelas reseptor$ yaitu reseptor 28+8!8 dan 28+8! +$ yang ditemukan hampir di semua neuron korteks. 9eseptor 28+8!8 juga ditemukan pada glia$ alaupun fungsinya pada sel ini masih belum jelas. 8kti"asi reseptor 28+8!8 pada badan sel dari neuron korteks yang matur akan menghasilkan aliran masuk ion klorida dan hiperpolarisasi membran$ sehingga menghambat lepasnya muatan listrik sel. 8kan tetapi$ pada neuron yang imatur$ akti"asi reseptor 28+8!8 justru menyebabkan depolarisasi membran. 8liran keluar bikarbonat melalui kanal 28+8!8 juga berkontribusi terhadap depolarisasi. 9eseptor 28+8!+ berada pada membran postsinaptik dan terminal presinaptik. +ila reseptor 28+8!8 menghasilkan konduktansi &epat Inhi"itory )ostsynaptic )otentials 6I(,(s7 yang dekat dengan badan sel$ reseptor 28+8!+ pada membran postsinaptik memediasi konduktansi lambat I(,( terutama pada dendrit sel piramidal hipokampus. 8kti"asi reseptor 28+8!+
pada
terminal
presinaptik
menghambat
pelepasan
sinaptik
neurotransmiter. ,umasi akti"asi yang dimediasi reseptor 28+8 se&ara indi"idu menyebabkan hiperpolarisasi membran yang dimediasi klorida$ yang melaan depolarisasi yang dihasilkan oleh sumasi E(,(. 2angguan pada akti"itas inhibitorik ini dapat menyebabkan kejang dan epilepsi. ,ejalan dengan hal ini$ peningkatan inhibisi yang dimediasi oleh 28+8 merupakan suatu mekanisme penting obat!obat anti epilepsi. (eranan glia pada regulasi pelepasan muatan epileptogenik semakin diper&aya. ,alah satu peran penting dari glia adalah mengembalikan homeostasis ion$ terutama kadar ion kalium ekstraselular$ setelah akti"itas neuron. (erubahan potensial membran glia se&ara langsung berhubungan
9
dengan perubahan kadar kalium ekstraselular$ dan blokade kanal selektif kalium glia menghasilkan hipereksitabilitas neuron. onsekuensi dari serangan 6 seizure7 bergantung pada banyak faktor$ termasuk etiologi$ sindrom epilepsi$ usia saat onset serangan$ tipe serangan$ frekuensi$ durasi$ dan keparahan. ,emakin lama serangan$ semakin serius konsekuensi yang terjadi. ,ebagai &ontoh$ status epileptikus menyebabkan kerusakan neuron bahkan ketika faktor sistemik 6seperti tekanan darah dan oksigen7 dan etiologi yang mendasari berada dalam kontrol. ,tatus epileptikus ini dapat menyebabkan peningkatan risiko serangan berulang dan timbulnya defisit neurologis. ,erangan yang singkat$ jika berulang$ dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi otak. (roses dimana bagian otak yang normal berubah se&ara bertahap menjadi epileptikus akibat serangan yang berulang$ atau bahkan lepasnya muatan listrik neuron subklinis se&ara sinkron$ disebut sebagai *indling . +anyak bukti menunjukkan baha epilepsi lobus temporal dapat menjadi progresif. ehamilan menghadirkan masalah tersendiri bagi anita dengan epilepsi. ,erangan dapat semakin memburuk pada sepertiga anita hamil dengan epilepsi$ sementara yang lainnya tidak mengalami perubahan atau malah mengalami perbaikan selama kehamilan. (otensi teratogenik obat antiepilepsi tetap menjadi perhatian utama bagi anita dengan epilepsi$ alaupun hampir B0* bayi yang lahir dari ibu yang mengkonsumsi obat antiepilepsi sehat.
E. DIAGNOSIS EPILEPSI
Diagnosis epilepsi didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan klinis dengan hasil pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan EE2 dan radiologis. ;amun demikian$ bila se&ara kebetulan melihat serangan yang sedang berlangsung maka epilepsi se&ara klinis sudah dapat ditegakkan.
10
8da tiga langkah dalam menegakkan diagnosis epilepsi$ yaitu sebagai berikut1. angkah pertama- pastikan adanya bangkitan epileptik %. angkah dua- tentukan tipe bangkitan berdasarkan lasifikasi I8E 1B#1 3. angkah ketiga- tentukan sindrom epilepsi berdasarkan klasifikasi I8E 1B#1 Dalam praktik klinis$ langkah!langkah dalam menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut1.
Ana&nesis - auto dan allo anamnesis dari orang tua atau saksi mata
mengenai hal!hal yang terkait di baah ini. a. 2ejala dan tanda sebelum$ selama$ dan pas&a bangkitan. ,ebelum bangkitan 4 gejala prodromal o
ondisi fisik dan psikis yang mengindikasikan adanya bangkitan$ seperti perubahan perilaku$ perasaan lapar$ berkeringat$ hipotermi$ mengantuk$ menjadi sensitif$ dll.
,elama bangkitan 4 iktal o
8pakah terdapat aura$ gejala yang dirasakan pada aal bangkitan.
o
+agaimana pola 4 bentuk bangkitan$ mulai dari de"iasi mata$ gerakan kepala$ gerakan tubuh$ "okalisasi$ automatisasi$ gerakan pada salah satu 4 kedua lengan dan tungkai$ bangkitan tonik 4 klonik$ inkontinensia$ lidah tergigit$ pu&at$ berkeringat$ dll.
o
8pakah terdapat lebih dari satu pola bangkitan
11
o
8pakah
terdapat
perubahan
pola
dari
bangkitan
sebelumnya o
8kti"itas penyandang saat terjadi bangkitan$ misalnya saat tidur$ saat terjaga$ bermain "ideo game$ berkemih$ dll.
(as&a bangkitan 4 post iktal +ingung$ lagsung sadar$ nyeri kepala$ tidur$ gaduh gelisah$
toddCs paresis 6kelemahan fokal setelah kejang7 b. ?aktor pen&etus kelelahan$ kurang tidur$ jormonal$ stress psikologis$ alkohol. &. sia aitan$ durasi bangkitan$ frekuansi bangkitan$ inter"al terpanjang antar bangkitan$ kesadaran antar bangkitan. d. /erapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap O8E sebelumnya
:enis O8E
Dosis O8E
:adal minum O8E
epatuhan minum O8E
adar O8E dalam plasma
ombinasi terapi O8E
e. (enyakit yang diderita sekarang$ riayat penyakit neuroligi$ psikiatrik maupun
sistemik
yang
mungkin
menjadi
penyebab
maupun
komorbiditas. f. 9iayat epilepsi dan penyakit lain dalam keluarga. g. 9iayat saat berada dalam kandungan$ kelahiran$ dan tumbuh kembang. h. 9iayat bangkitan neonatal 4 kejang deman. i.
9iayat trauma kepala$ stroke$ infeksi susunan saraf pusat$ dll.
12
+. Pe&eriksaan )isik '&'& an ne'r%l%gis Pe&eriksaan Fisik U&'&
ntuk men&ari tanda!tanda gangguan yang berkaitan dengan epilepsi$ misalnya!
trauma kepala
!
tanda!tanda infeksi
!
kelainan kongenital
!
ke&anduan alkohol 4 ;8(8
!
kelainan pada kulit 6neurofakomatosis7
!
tanda!tanda keganasan
Pe&eriksaan Ne'r%l%gis
ntuk men&ari tanda!tanda defisit neurologis fokal atau difus yang dapat berhubungan dengan epilepsi. :ika dilakukan dalam beberapa menit setelah bangkitan$ maka akan tampak tanda pas&a bangkitan terutama tanda fokal yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi$ seperti!
paresis todd
!
gangguan kesadaran pas&a iktal
!
afasia pas&a iktal
,. Pe&eriksaan Pen'n-ang a. Elektr%ense)al%gra)i "EEG$
(emeriksaan EE2 merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk menegakkan diagnosis epilepsi. ,elain itu dengan EE2 dapat
13
ditentukan jenis bangkitan maupun sindrom epilepsi$ prognosis$ dan dapat ditentukan perlu atau tidaknya pemberian O8E. 8danya kelainan fokal pada EE2 menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di otak$ sedangkan adanya kelainan umum pada EE2 menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. 9ekaman EE2 dikatakan abnormal bila1. 8simetris irama dan "oltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisfer otak. %. Irama gelombang tidak teratur$ irama gelombag lebih lambat dari seharusnya$ misalnya gelombang delta. 3. 8danya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal$ misalnya gelombang tajam$ paku 6spike7$ paku ombak$ paku majemuk$ dan gelombang lambat yang timbul se&ara paroksimal. #. Pe&eriksaan /ai%l%gis
(emeriksaan yang dikenal dengan istilah neuro imaging bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapi data EE2. +ila dibandingkan dengan A/ ,&an$ maka '9I lebih sensitif dan se&ara anatomik akan tampak lebih rin&i. Indikasi pemeriksaan neuro imaging$ baik A/ ,&an maupun '9I kepala$ pada kasus kejang adalah bila mun&ul kejang unpro"oked pertama kali pada usia deasa. /ujuan pemeriksaan neuro imaging pada kondisi ini adalah untuk men&ari lesi struktural penyebab kejang. A/ ,&an kepala lebih ditujukan untuk kasus kegaatdaruratan$ karena teknik pemeriksaannya lebih &epat. Di pihak lain '9I kepala diutamakan untuk kasus elektif. +ila ditinjau dari segi efektifitas dalam
14
menentukan lesi struktural$ maka '9I lebih sensitif dibandingkan A/ s&an kepala. 0. Pe&eriksaan La#%rat%ri'&
(emeriksaan hematologis
(emeriksaan ini men&akup hemoglobin$ leukosit dan hitung jenis$ hematokrit$ trombosit$ apusan darah tepi$ elektrolit$ kadar gula darah seaktu$ fungsi hati 6,2O/4,2(/7$ ureum$ kreatinin$ dan albumin. (emeriksaan ini dilakukan pada!
8al pengobatan sebagai salah satu a&uan dalam menyingkirkan diagnosis banding dan pemilihan O8E
!
Dua bulan setelah pemberian O8E untuk mendeteksi efek samping O8E
!
9utin diulang setiap tahun sekali untuk memonitir efek samping O8E$ atau bia timbul gejala klinis akibat efek samping O8E.
(emeriksaan kadar O8E
(emeriksaan ini idealnya dilakukan untuk melihat kadar O8E dalam plasma saat bangkitan belum terkontrol$ meskipun sudah men&apai dosis terapi maksimal atau untuk memonitor kepatuhan pasien. . Pe&eriksaan Pen'n-ang Lainn*a1 dilakukan sesuai indikasi$ misalnya-
! pungsi lumbal ! E2
F. EPILEPSI PADA KEHA2ILAN
15
ehamilan berkaitan dengan peningkatan kadar estrogen dan progesterone yang bermakna serta perubahan metabolism hormone dan obat antiepilepsi. edua hal tersebut akan memengaruhi frekuensi bangkitan. Epilepsi pada kehamilan dapat menyebabkan komplikasi maternal dan fetal4neonatal. omplikasi maternal yang dapat terjadi$ yaitu - bangkitan berulang 6hipoksia7$ status epilepstikus$ bangkitan saat persalinan$ hipertensi kehamilan$ persaliunan preterm. ,edangkan komplikasi pada fetal4neonatal yang bias terjadi adalah - keguguran 6% kali lebih sering dari normal7$ kelainan &ongenital 6%!3 kali lebih sering dari normal7$ hipoksia$ kurangnya usia kehamilan dan berat badan lahir$ kelahiran premature $ IF rendah dan perilaku abnormal. +eberapa peneliti mengatakan baha bangkitan epilepsi lebih sering terjadi pada kehamilan$ terutama pada trimester I dan hanya sedikit meningkat trimester III. 'eningkatnya frekensi serangan kejang pada anita penyandang epilepsi selama kehamilan ini disebabkan oleh -
a. Per'#a!an !%r&%nal
adar estrogen dan progesteron dalam plasma darah akan meningkat se&ara bertahap selama kehamilan dan men&apai pun&aknya pada trimester ketiga. ,edangkan kadar hormon khorionik gonadotropin men&apai pun&ak pada kehamilan trimester pertama yang kemudian menurun terus sampai akhir kehamilan. Seperti iketa!'i #a!3a serangan ke-ang paa epilepsi #erkaitan erat engan rasi% estr%genpr%gester%n1 se!ingga 3anita pen*anang
epilepsi
engan
rasi%
estr%genpr%gester%n
*ang
&eningkat akan le#i! sering &engala&i ke-ang i#aningkan engan
16
*ang rasi%n*a &en'r'n. erja hormon estrogen adalah menghambat
transmisi 28+8 6dengan merusak en@im glutamat dekarboksilase7. ,edangkan
kita
ketahui baha
28+8 merupakan
neurotransmiter
inhibitorik$ sehingga nilai ambang kejang makin rendah dengan akibat peningkatan kepekaan untuk terjadinya serangan epilepsi. ,ebaliknya kerja hormon progesteron adalah menekan pengaruh glutamat sehingga menurunkan kepekaan untuk terjadinya serangan epilepsi. (rogesteron yang bersifat antiepileptik akan meningkat pada fase luteal dalam siklus menstruasi sehingga pada masa itu frekuensi bangkitan akan turun. #. Per'#a!an &eta#%lik
(ada kehamilan akan terjadi hemodilusi$ dengan akibat filtrasi glomerulus berkurang sehingga terjadi retensi &airan serta edema$ akibatnya kadar obat dalam plasma akan menurun. 9etensi &airan yang terjadi menyebabkan hiponatremi. eadaan ini akan menimbulkan gangguan parsial dari sodium pump yang mengakibatkan peninggian eksitabilitas neuron dan mempresipitasi bangkitan. 8danya kenaikan berat badan pada anita hamil yang disebabkan retensi air dan garam serta perubahan metabolik seperti terjadinya perubahan metabolisme di hepar juga dapat mengganggu metabolisme obat anti epilepsi 6terutama proses eliminasi7$ terjadinya alkalosis respiratorik
17
dan hipomagnesemia. eadaan ini dapat menimbulkan kejang$ meskipun masih selalu diperdebatkan. 0. Depri4asi ti'r
Wanita hamil sering mengalami kurang tidur yang disebabkan beberapa keadaan seperti rasa mual muntah$ nyeri pinggang$ gerakan janin dalam kandungan$ nokturia akibat tekanan pada kandung ken&ing dan stress psikis. ,emuanya ini dapat meningkatkan serangan kejang. 'ual muntah yang sering pada kehamilan trimester pertama dapat mengganggu pen&ernaan dan absorbsi obat anti epilepsi. Di&et!i0%ne merupakan salah satu obat yang sering digunakan untuk hiperasiditas$ gastritis$ dyspepsia$ ulkus duodenal dan abdominal distention dapat menurunkan absorbsi phenytoin sebanyak =1*. Ka%lin menurunkan absorbsi sebanyak )0* dan &agnesi'& trisilikat efeknya tidak nyata. /onus lambung dan pergerakannya menurun pada kehamilan sehingga menghambat pengosongan lambung. . Per'#a!an )ar&ak%kinetik paa %#at anti epilepsi
(enurunan kadar obat anti epilepsi ini disebabkan oleh beberapa keadaan antara lain berkurangnya absorbsi 6jarang7$ meningkatnya "olume distribusi$ penurunan protein binding plasma$ berkurangnya kadar albumin dan meningkatnya ke&epatan drug &learan&e pada trimester terakhir. (enurunan serum albumin sesuai dengan bertambahnya usia gestasi mempengaruhi kadar plasma obat anti epilepsi$ sehingga obat anti epilepsi
18
yang terikat dengan protein berkurang dan menyebabkan peningkatan obat anti epilepsi bebas. ;amun obat anti epilepsi ini akan &epat dikeluarkan sesuai dengan meningkatnya drug &learan&e yang disebabkan oleh induksi en@im mikrosom hati akibat peningkatan hormon steroid 6estrogen dan progesteron7. (ada umumnya dalam beberapa hari!minggu setelah partus kadar obat anti epilepsi akan kembali normal. e. S'ple&entasi asa& )%lat
(enurunan asam folat 63=*7 dalam serum darah dapat ditemukan pada penderita yang telah lama mendapat obat anti epilepsi$ pada kehamilan trimester ketiga menjelang partus dan pada masa puerperium bagi ibu hamil yang sebelumnya tidak pernah mendapat suplemen as am folat. Wanita hamil dengan epilepsi lebih mungkin menjadi anemia 11* 6anemia mikrositer7$ karena sebagian besar obat anti epilepsi yang dikonsumsi berperan sebagai antagonis terhadap asam folat dan juga didapatkan thrombositopenia. ,uplementasi asam folat dapat mengganggu metabolisme obat anti epilepsi 6phenytoin dan phenobarbital7 sehingga mempengaruhi kadarnya dalam plasma. ;amun dapat dikatakan tidak sampai meningkatkan jumlah serangan kejang. 9endahnya asam folat selama kehamilan mempunyai risiko terjadinya insiden
a#%rt's
sp%ntan
an
an%&ali
ne%natal $
gangg'an
perke&#angan pada bayi yang dilahirkan. :adi alaupun terdapat sedikit
kekhaatiran terhadap pemberian asam folat namun dosis rendah minimal
19
516 &g(!ari tiap !ari se&ara teratur masih dianggap aman dan dapat
dilanjutkan selama kehamilan pada anita penyandang epilepsi. Dosis tinggi 6G mg4hari7 diberikan pada anita hamil yang sebelumnya melahirkan anak dengan kelainan neural tube defe&t$ terutama anita yang mendapat obat anti epilepsi asam "alproat dan karbama@epin. ). Psik%l%gik "stres an ansietas$
,tres dan ansietas sering berhubungan dengan peningkatan jumlah terjadinya serangan kejang. eadaan ini sering disertai dengan gangguan tidur$ hiper"entilasi$ gangguan nutrisi dan gangguan psikologik sekunder.
g. Pengg'naan alk%!%l an 7at terlarang
(enggunaan alkohol yang berlebihan akan menginduksi en@im hati dan menurunkan kadar plasma obat anti epilepsi 6phenobarbital$ phenytoin dan karbama@epin7 sehingga timbul kejang. Disamping itu intoksikasi alkohol mapun obat!obatan terlarang akan menyebabkan gangguan siklus tidur normal sehingga meningkatkan frekensi kejang.
Hal lain yang meningkatkan frekensi serangan kejang pada anita penyandang
epilepsi
selama
kehamilan
adalah
faktor
kesengajaan
menghentikan makan obat karena takut efek obat terhadap janin yang dikandungnya. Dari penelitian terhadap 1%5 anita hamil dengan epilepsi$ %=* tidak meneruskan penggunaan obatnya dengan alasan ketakutan akan efek
20
samping 6termasuk teratogenik7 dan kekhaatiran pengaruhnya pada bayi yang diberi 8,I. ,ebenarnya obat anti epilepsi di 8,I jumlahnya relatif sedikit. :adi pada anita penyandang epilepsi$ obat anti epilepsi bukanlah kontraindikasi untuk pemberian 8,I.
G. TATALAKSANA TATALAKSANA SEBELU2 KEHA2ILAN
+erikan penyuluhan kepada setiap perempuan yang menggunakan O8E dalam masa reproduksi tentang berbagai risiko dan keuntungan akibat pengguanaan O8E terhadap kehamilan dan janin.
/erapi O8E diberikan dalam dosis optimal sebelum konsepsi 6bila
memungkinkan periksa kadar obat dalam darah sebagai basis pengukuran.7 +ila memungkinkan diganti O8E yang kurang teratogenik$ dan dosis efektif
harus ter&apai sekurang!kurangnya ) bulan sebelum konsepsi. Hindari penggunaan O8E politerapi.
8pabila
memungkinkan$
hindari
penggunaan "alproat. 8pabila
harus
menggunakan "alproat$ berikan dosis terke&il 6kurang dari =50mg7 dan gunakan bentuk lepas lambat.
TATALAKSANA SAAT HA2IL
Ibu diberikan informasi baha bagi yang mengalami bebas bangkitan minimal B
bulan sebelum kehamilan$ kemungkinan besar 6#G!B%*7 akan tetap bebas bangkitan selama kehamilannya. Demikian juga kemungkinan terjadinya persalinan premature atau kontraksi prematur terutama pada perempuan yang merokok. :enis O8E yang sedang digunakan jangan diganti bila tujuannya hanya untuk
mengurangi resiko teratogenik.
21
(ada pengguna asam "alproat atau O8E politerapi$ dianjurkan utnuk dilakukan-
o (emeriksaan kadar alfa!fetoprotein serum 6pada minggu 1G!1) kehamilan7 o (emeriksaan ultrasonografi 6pada minggu 1)!%0 kehamilan7 o
8mnionsentesis
untuk
pemeriksaan
kadar
alfa!fetoprotein
dan
antikolinesterase dalam &airan amnion7 8pabila terdapat abnormalitas pada pemeriksaan diatas$ merupakan bahan pertimbangan untuk meneruskan kehamilan atau tidak.
adar O8E diperiksa aal setiap trimester dan pada bulan terakhir kehamilan.
:uga dapat dipantau bila ada indikasi 6misalnya bila terjadi bangkitan atau ragu dengan ketaatan minum obat7 Dosis O8E dapat dinaikkan apabila kadar O8E turun dibaah kadar O8E
sebelum kehmailan$ atau sesuai kebutuhan klinik.
TATALAKSANA SAAT PE/SALINAN
Harus dilakukan di klinik atau rumah sakit dengan fasilitas untuk peraatan
epilepsi dan untuk unit intensif untuk neonatus. (ersalinan dapat dilakukan se&ara normal per "aginam.
,elama persalinan$ O8E harus tetap diberikan.
/erapi kejang saat melahirkan dianjurkan sebaiknya digunakan dia@epam 10 mg
i." atau fenitoin 15!%0 mg4kg bolus i." diikuti dosis #mg4kg4hari diberikan % kali4hari se&ara intra"ena atau oral. >itamin 1 mg intramus&ular diberikan pada neonatus saat dilahirkan oleh ibu
yang menggunakan O8E penginduksi!en@im untuk mengurangi risiko terjadinya perdarahan.
TATA LAKSANA SETELAH PE/SALINAN
+ila dosis O8E dinaikkan selama lehamilan$ maka turunkan kembali se&ara
bertahap sampai dosis sebelum kehamilan untuk menghindari toksisitas. adar O8E perlu dipantau sampai minggu ke!# pas&a persalinan.
22
(erlu diberikan penyuluhan kemungkinan kekambuhan bangkitan akibat kurang
tidur dan kelelahan karena meraat bayi sehingga diperlukan pendampingan.
'eraat bayi sebaiknya dilakukan dilantai untuk menghindari bayi terjatuh
disaat ibu mengalami kekambuhan
TATALAKSANA SAAT 2ASA 2EN8USUI
,emua O8E terdapat pada air susu ibu 78,I7 alaupun dalam proporsi yang
berbeda!beda. onsentrasi plasma O8E pada bayi tidak hanya ditentukan oleh jumlah obat dalam 8,I$ namun juga fungsi hepar yang belum sepenuhnya berkembang dan eliminasi obat yang lebih lambat. e"etira&etam kemungkinan ditransfer kedalam 8,I dalam jumlah yang &ukup
bermakna se&ar klinis. >alproat$ fenobarbital$ fenitoin$ dan karbama@epin kemungkinan tidak ditransfer ke dalam 8,I dalam jumlah yang bermakna se&ara klinis. 8pabila bayi dari ibu yang menggunakan fenobarbital terlihat mengantuk$ maka
dianjurkan untuk memberikan susu botol berseling dengan 8,I.
TE/ATOGENITAS
/idak ada O8E yang dianggap pasti aman pada kehamilan . 'alformasi &ongenital mayor meningkat %!3 kali pada bayi dari ibu yang mendapatkan obat antiepilepsi monoterapi. /erdapat peningkatan efek teratogenisitas yang lebih tinggi pada ibu menggunakan asam "alproat serta penggunaan politerapi. Oleh karena itu$ direkomendasikan pemberian asam folat pada perempuan yang meren&anakan kehamilan pada saat hamil terutama pada trimester pertama dengan dosis 1!5 mg perhari untuk men&egah defek neural tube. (emberian asam folat perikonsepsial juga berhubungan positif dengan IF anak yang lahir dari perempuan menggunakan obat antiepilepsi. +eberapa obat antiepilepsi generasi kedua yang relati"e ke&il menimbulkan teratogenitas adalah lamotrigin$ le"itera&etam$ o&arba@epin$ dan topiramat.
23
H. PENGA/UH EPILEPSI TE/HADAP KEHA2ILAN
omplikasi serangan epilepsi pada kehamilan terjadi 1$5 sampai G kali$ yaitu !
perdarahan per"aginam sekitar =*!10* pada trimester I dan III
!
hiperemesis gra"idarum sebagian besar akibat dosis tinggi obat anti
epilepsi !
herpes maternal ditemukan ) kali lebih sering
!
preeklampsia
!
trauma fisik
!
menurunnya kemampuan neuropsikologik
!
kemungkinan untuk seksio sesaria
!
kematian ibu hamil seaktu serangan kejang sangat jarang sekali 6di
Inggris hanya sekitar 1 per tahun7 dan penyebab kematian karena asfiksia pada saat serangan.
I. PENGA/UH OBAT ANTI EPILEPTIK "OAE$
a. /erhadap kehamilan Dalam membandingkan efek samping 6kematian dan anomali7 ketiga obat anti epilepsi maka yang paling kurang efek sampingnya berturut!turut adalah phenobarbital$ phenytoin dan karbama@epin.
24
+eberapa tindakan obastetik yang perlu dipertimbangkan akibat pengaruh obat anti epilepsi pada kehamilan yaitu a&ni%sintesis 6trimester II dan III7 dan in'ksi part's. eadaan ini disebabkan oleh partus lama$ perdarahan dan kelelahan uterus dan fisik akibat obat anti epilepsi$ sehingga akhirnya dilakukan seksio sesaria. ,ebenarnya epilepsi sendiri bukanlah suatu indikasi untuk operasi$ karena kejang tonik klonik hanya terjadi kurang dari %* dari anita hamil penyandang epilepsi sehingga Hilesma membuat daftar indikasi seksio sesaria yaitu -
,eksio sesaria elektif
Dasar neurologik atau defek mental
urang kerja sama anita penyandang epilepsi selama partus
ejang yang sukar diatasi pada trimester III
ejang parsial kompleks yang timbul tiap hari
ejang tonik klonik yang timbul tiap minggu
8da riayat kejang hebat setelah stress fisik mental
,eksio darurat
ejang tonik klonik selama partus
8danya asfiksia janin
/idak adanya kerja sama maternal
b. /erhadap neonatus 8da dua kelompok malformasi kongenital yang dikenal yaitu !
malformasi mayor %*!3* 6yang paling sering adalah &elah orofa&ial$ anomali jantung dan defek pada neural tube7
!
malformasi minor 15* 6yang paling sering adalah hipertelorism$ lipatan epikantal$ shallo philt+ hipoplasia jari digital dan lipatan
25
simian7. Hanya saja dikatakan defek neural tube 6terutama spina bifida lumbosakral7 yang diakibatkan asam "alproat 61*!%*7 lebih banyak dari pada karbama@epin 60$5*7.3B Oleh karena itu ada yang menyarankan agar dosis yang digunakan diturunkan pada anita hamil penyandang epilepsi.
Obat
Dosis
'asa rentan$
:enis anomali yang mungkin timbul
(ost konsepsi Aarbama@epin /erapeutik$ ronik
Organogenesis
6 1# )0 hari 7
?a&ial dysmorphism$ yang
terlihat
sama
pada
seperti
pemakaian
Oa@olidine%$G diones$ spina bifida$ hipoplasi falang distal$keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan (henytoin 4
?osphenytoin
/erapeutik$ ronik
Organogenesis
6 1# )0 hari 7
,indroma fetal hidantoin$ hipoplasi kuku
dan
phalang
distal$
okular
hipertelorisme$ batang hidung rata$ &elah
bibir4palatum$
&a&at jantung
kongenital$mikrosefali$ perkembangan lambat 8sam
/erapeutik$
"alproat
ronik
Organogenesis
+ra&hisefali dengan dahi yang tinggi$
6 1# )0 hari 7
shallo orbits$okular hipertelorisme$
26
hidung dan mulut ke&il$ telinga letak rendah$ jari dan jempol dempet$ kuku jari hiper kon"ek$ septo optik displasi$ &elah bibir4palatum$ kelainan anggota gerak baah$ keterlambatan tumbuh kembang$mikrosefali$
spina
bifida$
anomali traktus 2 dan repirastorius$
kraniosinotosis$ autisme. (henobarbital
/erapeutik$ ronik
Organogenesis
6 1# )0 hari 7
Aelah
ajah$
kelainan
jantung
kongenital$ fasial dismorfisme dan hipoplasi kuku seperti yang terlihat pada
penggunaan
Oa@olidine%$G
diones$ neonatus ithdraal$ ketidak mampuan belajar$ retardasi mental
Alona@epam
/erapeutik$ ronik
Organogenesis
6 1# )0 hari 7
8nomali kongenital dilaporkan pada 13* bayi dari ibu yangmengkonsumsi
&lona@epam kom binasi dgn O8E lain. /idak ada pola anomali yang tetap. (ada
satu
penelitian$
ditemukan
kraniofasial atau digital embriopati
27
antikon"ul san pada bayi dari ibu yang menkonsumsi &lona@epam kombinasi dengan primidone (rimodon
/erapeutik$ ronik
Organogenesis
6 1# )0 hari 7
Hirsute forehead$ thi&k nasal root$ fasial dismorfisme dan hipoplasi kuku sama
seperti
pada
pemakaian
Oa@olidine%$G diones$&a&at jantung kongenital$ perkembangan lambat Oa@olidine /erapeutik$
%$G diones 6tri
ronik
Organogenesis
6 1# )0 hari 7
(ertumbuhan
lambat$
mikrosefali$
&elah bibir 4 palatum$
BAB III KESI2PULAN
,ebagian besar perempuan dengan epilepsi saat ini dapat memiliki dan membesarkan anak yang normal dan sehat$ tetapi kehamilan mereka memiliki peningkatan risiko untuk komplikasi. ehamilan dapat menyebabkan peningkatan frekuensi bangkitan pada beberapa perempuan dengan epilepsi. +angkitan epilepsi maternal dan paparan obat antiepilepsi in utero dapat meningkatkan risiko terjadinya out&ome yang merugikan pada anak yang dilahirkan dari ibu dengan epilepsi. Out&ome ini termasuk fetal loss dan kematian perinatal$ malformasi dan anomali kongenital$ perdarahan neonatal$ berat badan lahir rendah$ keterlambatan perkembangan$ dan epilepsi masa kanak!kanak.
28
(enatalaksanaan
epilepsi
pada
kehamilan
meliputi
pentalaksanaan
konsultasi dan edukasi prakonsepsi$ pemilihan O8E sebelum dan selama kehamilan$ 8;A dan pemberian suplemen ?olat dan >it $ persalinan dan post partum 6menyusui7.
DAFTA/ PUSTAKA
1. (edoman /atalaksana Epilepsi. elompok ,tudi Epilepsi (erhimpunan Dokter ,pesialis ,araf Indoesia 6(E9DO,,I7. Ed.>$ ,urabaya- 8irlangga ni"ersity (ress$ %01G 11!1GG#!50
%. 2ed@elman E$ 'eador :. 8ntiepilepti& Drugs in Woman With Epilepsy During (regnan&y. /her 8d" Drug ,af.%01% 36%7 =1!#=
3. 8hmed 9$ 8pen $ Endean A. Epilepsy in (regnan&y. 8ustralian ?amily (hysi&ian. 'ar&h %01G.>ol G3$ ;o3.
29
