PENDAHULUAN
Syok Sepsis merupakan masalah kesehatan utama yang melibatkan jutaan manusia di seluruh dunia. Penyakit ini masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak maupun neonatus, bersama dengan timbulnya ti mbulnya disfungsi organ multipel yang terjadi pada pasien sepsis. Syok septik menjadi suatu permasalahan klinis yang sangat kompleks, terjadi te rjadi akibat keadaan sepsis yang memburuk. Angka kematian akibat syok septik tergantung pada tempat awal timbulnya infeksi, bakteri patogen, adanya Multiorgan Dysfunction Syndrome (MDS! (MDS!,, dan respon respon imun imun pejamu pejamu.. " Sepsis Sepsis bakter bakteriali ialiss yang yang menyeba menyebabka bkan n syok syok septik septik menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas, terutama pada anak dengan dengan gi#i gi#i buruk buruk dan bayi bayi dengan dengan berat badan badan lahir lahir rendah rendah.. Penang Penangana anan n yang yang tepat tepat diperlukan untuk mencegah terjadinya syok septik dan disfungsi organ multipel tersebut. ",$ Pada tahun $%%$, &he American 'ollege of 'ritical 'are Medicine (A''M! membuat pedoman 'linical Practice Parameters for emodynamic Support of Pediatric and )eonatal Shock yang merupakan pedoman penanganan syok septik pada neonatus dan anak yang dimodifikasi pada tahun $%%*. +anyak penelitian yang telah dilakukan berdasarkan pada $ pedoman dan rekomendasi A''M untuk penanganan syok septik berhasil membuktikan manfaat dan efektiitasnya dalam menurunkan angka kematian akibat syok septik. $ -ete -eterl rlam amba bata tan n
diag diagno nosi siss
dan dan
pena penang ngan anan an
syok syok
sept septik ik
yang yang kura kurang ng
tepa tepatt
menyebabkan angka kematian masih tinggi dengan insidens yang cenderung terus meningkat setiap tahunnya. al ini mengharuskan para klinisi memiliki pemahaman tentang etiologi, patofisiologi, dan penatalaksanaan syok septik. Dalam referat ini akan dibahas mengenai penegakan diagnosis syok septik pada neonatus neonatus dan penatalaksanaannya. $
TINJAUAN PUSTAKA
I.
Definisi
Syok septik merupakan keadaan sepsis yang memburuk, awalnya didahului oleh suatu infeksi yang disebut dengan systemic inflammatory response syndrome (S/S!. Definisi systemic inflammatory response syndrome (S/S! adalah suatu respon peradangan terhadap adanya infeksi bakteri, fungi, ricketsia, irus, dan proto#oa. /espon peradangan ini timbul ketika sistem pertahanan tubuh tidak cukup mengenali atau menghilangkan infeksi tersebut. ",$ Sepsis adalah S/S yang disertai adanya bukti infeksi. Sepsis berat adalah sepsis yang disertai dengan salah satu disfungsi organ kardioaskular atau acute respiratory distress syndrome, atau 0$ disfungsi organ lain (hematologi, renal, hepatik!. Syok septik adalah sepsis berat yang disertai adanya hipotensi atau hipoperfusi yang menetap selama " jam, walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat. " II.
Epidemiologi
Sepsis merupakan penyebab utama kematian bayi dan anak di seluruh dunia. nsiden sepsis meningkat dalam 1%23% tahun terakhir di negara maju maupun berkembang. Studi epidemiologi pada tujuh negara bagian ($34 populasi total! di Amerika Serikat, ditunjukkan angka kejadian sepsis berat %,56 kasus per2"%%% populasi pertahun. nsiden tertinggi ditemukan pada kelompok usia bayi (5,"6 kasus per2"%%% populasi! dan menurun dengan tajam pada kelompok usia "%2"3 tahun (%,$ kasus per2"%%% populasi!. Studi tersebut juga menemukan lebih dari 3171 kematian per tahun, atau "%,14 dari total kematian pada anak yang disebabkan oleh sepsis berat. Penelusuran rekam medik internal Diisi Pediatrik 8awat Darurat (P8D! Departemen lmu -esehatan Anak (-A! /umah Sakit 'ipto Mangunkusumo (/S'M! tahun $%%9 menemukan persentase kejadian sepsis "9,14 dari 5%$ pasien anak dirawat di Pediatric ntensie 'are :nit (P':! /S'M dengan angka mortalitas "%4. 1
III.
Etiologi
nfeksi yang terjadi pada pejamu berasal dari adanya kontak dengan organisme patogen potensial. rganisme patogen tersebut berproliferasi dan mempengaruhi pertahanan tubuh pejamu. Pada sebagian besar kasus syok septik disebabkan oleh kuman gram negatif, baik karena bakteriemia atau endotoksemia, namun kuman gram positif juga diketahui dapat
menyebabkan syok. ;enis kuman gram negatif yang sering menyebabkan syok septik adalah
yang
berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida, yang
merupakan komponen terluar dari bakteri gram negatif. >ipopolisakarida merupakan penyebab sepsis terbanyak, dapat langsung mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, yang dapat menimbulkan gejala septikemia. >ipopolisakarida merangsang pengeluaran mediator inflamasi. Peptidoglikan yang
tidak
toksik,
namun
merupakan komponen
dinding sel dair semua kuman, dapat menyebabkan agregasi trombosit.
IV.
Klasifikasi Pada syok septik, seringkali hipotensi yang timbul adalah akibat kegagalan dari otot2otot
halus pembuluh darah berkonstriksi. Syok septik merupakan kombinasi dari tiga tipe klasik syok yaitu? a. ipoolemik terjadi akibat kehilangan cairan intraaskular melalui kebocoran kapiler b. -ardiogenik terjadi karena efek depresan miokardium akibat sepsis c. Distributif diakibatkan oleh menurunnya tahanan askular sistemik. Syok septik adalah bentuk dari syok distributif yang ditandai oleh asodilatasi dari pembuluh darah arteri dan ena. Syok septik dibedakan ke dalam $ jenis, yaitu warm Shock dan cold shock . Warm shock ditandai dengan curah jantung yang meningkat, kulit yang hangat dan kering, serta bounding pulse dan cold shock ditandai oleh curah jantung yang menurun, kulit lembab dan dingin, serta nadi yang lemah.
V.
Patofisiologi
Syok terjadi karena adanya kegagalan sirkulasi dalam upaya memenuhi kebutuhan tubuh. al ini disebabkan oleh menurunnya cardiac output atau kegagalan distribusi aliran darah dan kebutuhan metabolik yang meningkat disertai dengan atau tanpa kekurangan penggunaan oksigen pada tingkat seluler. &ubuh mempunyai kemampuan kompensasi untuk menjaga tekanan darah melalui peningkatan denyut jantung dan asokonstriksi perifer. ipotensi dikenali sebagai tanda yang timbul lambat terutama pada neonatus karena mekanisme
kompensasi
tubuh
mengalami
kegagalan
sehingga
terjadi
ancaman
kardioaskuler. /espon imun pejamu, melalui sistem imun seluler dan humoral serta reticular endothelium system (/anjutan proses inflamasi menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsigagal organ multipel (MDSMB!. Proses MB merupakan kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi endotel!, gangguan perfusi jaringan, iskemia reperfusi,
dan mikrotrombus. +erbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan adalah
terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance!, malnutrisi kalori protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan.3
8ambar . Patogenesis syok septik 3
VI.
Geala klinis
Sebagian besar pasien yang mengalami sepsis menunjukkan perubahan pada suhu, dapat berupa hipertermia atau hipotermia. &akikardia dan takipnea ditemukan hampir bersamaan. 'ardiac output ('! umumnya naik pada tahap awal yang disebut fase hiperdinamik sebagai mekanisme homeostatik mencoba meningkatkan pengangkutan oksigen yang memadai untuk memenuhi kebutuhan peningkatan metabolisme tubuh disebut syok hangat (warm shock!. -emudian dalam fase sepsis selanjutnya, ' turun sebagai pengaruh berbagai sitokin, disebut syok dingin (cold shock!. ;ika hipotensi terjadi, menunjukkan fase akhir syok sepsis pada anak2anak. Anak2anak sering menunjukkan tanda2tanda menurunnya perfusi, tetapi tetap mempertahankan tekanan darah dalam batas normal, seperti melambatnya waktu pengisian kapiler, tekanan nadi yang melemah, dan perabaan ekstremitas yang dingin. -ebocoran kapiler terjadi efek dari sitokin menyebabkan melebarnya endothelial junction di kapiler. Asidosis laktat hampir selalu terjadi sebagai efek dari peningkatan produksi di jaringan dan penurunan pengeluaran melalui hati.$,3 8ejala sistem saraf pusat termasuk iritabilitas, letargis atau tidak sadar bahkan dapat terjadi walau pun tidak disertai meningitis. iperpireksia (3".%C'! berhubungan dengan
tingginya kejadian meningitis bakterialis. liguria dapat terjadi. Pada kulit dapat ditemukan hipoperfusi atau dapat juga menunjukkan petechie dan purpura. 3
VII.
Diagnosis Pengenalan dini syok septik sangat esensial untuk memperoleh outcome yang baik.
Syok septik merupakan suatu diagnosis klinis, yang ditandai oleh adanya perfusi yang menurun. Stadium awal syok septik dapat dikenali dengan ditemukan takikardi, bounding pulse, serta perubahan kesadaran. Stadium lebih lanjut dapat ditemukan waktu pemanjangan pengisian kapiler, dan akhirnya tanda lambat yang timbul adalah hipotensi. Syok septik harus didiagnosis secara klinis sebelum timbulnya hipotensi, yaitu hipotermi, atau hipertermi, perubahan status mental, asodilatasi perifer (warm shock! atau asokontriksi dengan capillary refill 1 detik (cold shock!. Ambang batas denyut jantung yang berhubungan dengan meningkatnya mortalitas pada bayi dengan keadaan critically ill adalah / E 9% Fmenit atau "6%Fmenit. Syok septik harus dicurigai pada bayi baru lahir yang mengalami takikardi, respiratory distress, malas menetek, tonus buruk, sianosis, takipnea, diare, atau penurunan perfusi, khususnya dengan adanya riwayat ibu dengan korioamnionitis atau ketuban pecah lama. Pemeriksaan laboratorium lengkap harus dilakukan pada pasien syok septik, meliputi pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, dan elektrolit, serta mencari sumber infeksi dengan pemeriksaan rontgen toraks. Pemeriksaan kultur dari darah dan urin juga dilakukan, pungsi lumbal untuk kultur cairan serebrospinal ('SB!, dan kultur yang secara klinis diperlukan atau sesuai indikasi dapat membantu menegakan diagnosis. Petanda biologis sebagai suatu respon terhadap infeksi yang meningkat salah satunya adalah '2 reactie protein ('/P! yang membutuhkan waktu "$2$3 jam untuk mencapai kadar dalam darah yang dapat di ukur. $
&abel ". -riteria diagnosis S/S, sepsis, sepsis berat, dan syok septik 3 S/S /espons inflamasi sistemik berupa kumpulan manifestasi klinis yang ditandai dengan minimal $ dari 3 kriteria berikut, salah satunya harus berupa suhu tubuh atau jumlah leukosit yang abnormal?
• •
Suhu tubuh 17 atau E16 &akikardi, yaitu frekuensi denyut jantung 9%Fmenit menurut usia tanpa adanya rangsang eksternal, penggunaan obat2obatan jangka panjang, atau rangsang nyeriG atau peningkatan frekuensi denyut jantung menetap lebih dari %,5 jam23 jam yang tidak dapat dijelaskan atau untuk anak E" tahun adalah bradikardia, yaitu
•
frekuensi denyut jantung /erata frekuensi pernapasan $%Fmenit di atas normal berdasarkan usia atau penggunaan entilasi mekanik pada proses akut yang tidak berhubungan dengan
•
penyakit neuromuskuler atau pada pasien yang mendapat anestesi umum ;umlah leukosit meningkat atau menurun berdasarkan usia (tidak disebabkan oleh efek samping kemoterapi yang menyebabkan leukopeni! atau jumlah sel neutrofil imatur "%4
nfeksi Dugaan atau terbukti (kultur positif, pewarnaan jaringan, atau polymerase chain reaction! infeksi yang disebabkan oleh bakteri patogen atau sindrom klinis yang kemungkinan besar berhubungan dengan adanya infeksi. +ukti infeksi termasuk temuan positif pada pemeriksaan klinis, pencitraan, atau uji laboratorium (contohnya? terdapat leukosit pada cairan tubuh yang seharusnya steril, perforasi iskus, gambaran pneumonia pada foto toraks, petekie, purpura, atau purpura fulminan! Sepsis S/S pada keadaan atau akibat infeksi Sepsis +erat Syok septik Sepsis dan disfungsi kardioaskuler. Definisi lengkap dapat dilihat pada definisi operasional
8ambar $. )ilai normal sesuai usia 3
&abel$. -riteria disfungsi organ Disfungsi kardioaskular
&ekanan darah yang menurun (hipotensi! E persentil ke25 menurut kelompok umur atau tekanan darah sistolik $ SD dibawah normal menurut kelompok umur,"3 atau -ebutuhan akan obat2obatan asoaktif untuk menstabilkan tekanan darah (dopamin 5 mikrogramkgbbmenit, dobutamin, epinefrin, atau norepinefrin!, atau 1 Dua dari gejala sebagai berikut? oliguria (output urin E %,5 mlkgbbjam!, cappilary refill time memanjang 1 detik, perbedaan suhu tubuh perifer dan inti 1%' Disfungsi respiratori Pa'$ $% mmg di atas batas normal. Memerlukan Bi$ 5%4 untuk memperoleh saturasi 9$4. -ebutuhan akan entilasi mekanik inasif atau non2inasif Disfungsi neurologis 8lasgow come scale E "", atau Perubahan status mental akut disertai penurunan 8'S 1 dari batas normal Disfungsi ematologi ;umlah trombosit E7%,%%%mm1 atau penurunan trombosit 5%4 dari nilai tertinggi pada 1 hari terakhir (khusus untuk pasien dengan kelainan hematologi kronik dan onkologi! Disfungsi /enal -adar kreatinin serum 0$ kali batas atas nilai normal untuk usia atau meningkat $ kali dari kadar kreatinin sebelumnya Disfungsi epar -adar bilirubin total 03 mgd> (tidak berlaku untuk bayi baru lahir! atau kadar alanin transaminase $ kali di atas nilai normal menurut umur
VIII. Tatalaksana &ujuan penanganan syok adalah untuk menjaga tekanan perfusi. +erdasarkan suatu
penelitian menyatakan bahwa penanganan syok early goal-directed resuscitation dapat meningkatkan angka harapan hidup penderita syok septik. Penanganan syok septik? 3,5 ". Pertahankan jalan nafas, berikan oksigen (Bi$ "%%4!, bila perlu berikan tunjangan entilator. $. Pasang akses askular secepatnya (6%29% detik!, lalu berikan cairan kristaloid $% ml kg berat badan dalam waktu kurang dari "% menit. )ilai respons terhadap pemberian cairan dengan menilai perubahan denyut nadi dan perfusi jaringan. /espons yang baik ditandai dengan penurunan denyut nadi, perbaikan perfusi jaringan dan perbaikan tekanan darah bila terdapat hipotensi sebelumnya.
1. Pasang kateter urin untuk menilai sirkulasi dengan memantau produksi urin. 3. Penggunaan koloid, dalam jumlah yang terukur, dapat dipertimbangkan untuk mengisi olume intraaskular. 5. Pemberian cairan resusitasi dapat diulangi, bila syok belum teratasi, hingga olume intraaskular optimal.&arget resusitasi cairan? 2 'apillary refill kurang dari $ detik 2 -ualitas nadi perifer dan sentral sama 2 Akral hangat 2 Produksi urine " mlkgjam 2 -esadaran normal 6. Pemberian cairan resusitasi dihentikan bila
penambahan
olume
tidak
lagi
mengakibatkan perbaikan hemodinamik, dapat disertai terdapatnya ronkhi basah halus tidak nyaring, peningkatan tekanan ena jugular atau pembesaran hati akut. *. Periksa dan atasi gangguan metabolik seperti hipoglikemi, hipokalsemi dan asidosis. Sedasi dan pemasangan entilator untuk mengurangi konsumsi oksigen dapat dipertimbangkan. 7. +ila syok belum teratasi, lakukan pemasangan ena sentral. +ila tekanan ena sentral kurang dari "% mmg, pemberian cairan resusitasi dapat dilanjutkan hingga mencapai "% mmg. 9. +ila syok belum teratasi setelah langkah no. 7, berikan dopamine $2"% Hgkgmenit atau dobutamine 52$% Hgkgmenit. "%. +ila syok belum teratasi setelah langkah no. 9, berikan epinephrine %,%52$ Hgkg menit, bila akral dingin (asokonstriksi! atau norepinephrine %,%52$ Hgkgmenit, bila akral hangat (asodilatasi pada syok distributif!. Pada syok kardiogenik dengan resistensi askular tinggi, dapat dipertimbangkan milrinone yang mempunyai efek inotropik dan asodilator. Dosis milrinone adalah 5% Hgkg bolus dalam "% menit, kemudian dilanjutkan dengan %,$52%,*5 Hgkgmenit (maksimum ","1 Hgkghari! "". +ila syok masih belum teratasi setelah langkah no. "%, pertimbangkan pemberian hidrokortison, atau metil2prednisolon atau deFamethason, terutama pada anak yang sebelumnya mendapat terapi steroid lama (misalnya asma, penyakit2autoimun dll.!. Dosis hidrokortison dimulai dengan $ mgkg, setara dengan metil prednisolon ".1 mgkg dan deFamethason %,$ mgkg. "$. +ila syok masih belum teratasi, dibutuhkan pemasangan pulmonary artery catheter (PA'! untuk pengukuran dan interensi lebih lanjut. notropik dan asodilator digunakan untuk kasus dengan curah jantung rendah dan resistensi askular sistemik tinggi. Iasopressor untuk kasus dengan curah jantung tinggi dan resistensi askular sistemik rendah. notropik dan asopressor untuk kasus dengan curah jantung rendah dan resistensi askular sistemik rendah (dosis inotropik, asopressor dan asodilator dapat
dilihat pada tabel 3!. Saat ini telah tersedia berbagai alat diagnostik untuk mengukur parameter hemodinamik sebagai alternatif pemasangan pulmonary artery catheter. &arget terapi? 2 'ardiac ndeF 1,1 dan E6 >MenitM 2 Perfusion Pressure (Mean Arterial Pressure 2 'entral Ienous Pressure! )ormal (E" &ahun 6% 'm $oG " &ahun? 65 'm $ o! 2 Saturasi Iena Sentral (MiFed Iein! *%4 2 -adar >aktat E $ Mmol> 2 +ila kadar laktat tetap $ mmol>, saturasi ena sentral E*%4 dan hematokrit E1%4, dapat dilakukan tranfusi packed red cells disertai upaya menurunkan konsumsi oksigen. &erapi antibiotik empiris diberikan setelah pengambilan spesimen untuk kultur, yang dianjurkan adalah antibiotik broad spectrum, seperti ampisilin intraena dan gentamisin. Iankomisin dapat diberikan menggantikan ampisilin, jika diduga adanya infeksi stafilokokus. Sefotaksim dapat digunakan terutama jika terdapat infeksi sistem saraf pusat, penggunaan ankomisin menggantikan gentamisin untuk mencegah nefrotoksisitas. Dipertimbangkan penggunaan ini terutama pada kuman gram negatif yang spesifik dan jika terdapat resistensi. 6
8ambar . Algoritma penatalaksanaan syok septik pada neonatus dan anak 6
0 menit
5 menit t a r u r a D t a w a G t i n U
Perhatikan jalan nafas, sirkulasi, dan penurunan kesadaran. Pasang akses Resusitasi Awal: "#lus $a%l is#t#nis 10&kg atau k#l#id hingga 60 &kg sampai perfusi mem'aik, keuali 'ila terjadi hepat#megali. Per'aiki hip#glikemia ( hip#kalsemia. )ulai pem'erian anti'i#tik. *!#k 'elum dapat ditangani+
15 menit
Syok Refrakter Cairan: itrasi D#pamin 5- /g&kg&menit. am'ahkan D#'utamin
*!#k 'elum dapat ditangani+
Syok refrakter cairan resisten-dopamin : itrasi epinefrin 0.05-0.0 *!#k 'elum dapat ditangani+ 60 menit
Syok resisten-katekolamin : )#nit#r %VP di $I%U, )P-%VP ( *234 n#rmal 07, aliran *V% 80 m9&kg&menit atau %I . 9&m4&menit
Cold shock dengan
tekanan darah normal dan bukti fungsi ventrikel kiri buruk: "ila *204:07 t i n U n a t a w a r e P f i s n e t n I
liran *V%:80 m9&kg&menit atau %I:. 9&m4&menit, am'ahkan 2as#dilat#r ;nitr#2as#dilat#r,
Cold shock
dengan tekanan darah rendah dan bukti adanya disfungsi ventrikel kanan:
"ila PP>$ dengan *234:07 aliran *V%:80m9&kg&menit atau %I:. 9&m4&menit tam'ahkan inhalasi nitrit #ksida, pertim'angkan milrinin#ne,
Warm shock
dengan tekanan darah rendah: am'ahkan 2#lume dan n#repinefrin. Pertim'angkan 2as#pressin, terlipressin, atau angi#tensin. Gunakan in#tr#pik untuk menjaga agar *23407, aliran *V% 80m9&=g&menit, dan
*!#k 'elum dapat ditangani+
Syok Refrakter : tasi dan singkirkan kemungkinan efusi perikardium dan pneum#t#raks. Pertim'angkan arteri pulm#nalis, PI%%3 atau kateter ?D dan atau d#ppler ultras#und untuk mem'erikan terapi airan, 2as#pres#r, 2as#dilat#r dan terapi *!#k 'elum dapat ditangani+
B%)3 ;eAtra #rp#real mem'rane #A!genati#n& 3ksigenasi )em'ran Bkstrak#rp#real<
I!.
P"ognosis Angka mortalitas syok septik sangat tergantung pada lokasi pertama kali infeksi,
patogenisitas organisme penyebab, timbulnya multiorgan disfunction syndrome (MDS!, serta respon imun dari pejamu. Pada neonatus dan anak, terutama dengan berat badan lahir rendah atau gi#i buruk, mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya sepsis berat yang dapat memburuk menjadi syok septik. $
DA#TA$ PUSTAKA
". aksana +erbagai -eadaan 8awat Darurat pada Anak. ;akarta? Departemen lmu -esehatan Anak B-:2/S'M. $%"1.h.""2$%. 5. DA. Pedoman pelayanan medis. ;akarta? katan Dokter Anak ndonesiaG$%%9.h. $952 $9*. 6.
