TINJAUAN PUSTAKA November 2013
HUBUNGAN TUBERKULOSIS PADA PADA DIABETES MELITUS
Astr I!"#$ Pr#mes%#r Pembmb!& ' Dr( I M#"e M#r")#* S+PD* MARS( ,INASIM
DIBA-AKAN DI ' DEPARTEMEN ILMU PEN.AKIT DALAM RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA
PESERTA PESERTA PPDS I PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI ,AKULTAS KEDOKTERAN UNI/ERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA 1
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang paling penting di seluruh dunia. Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO) tahun 20 mengenai perkiraan kasus TB se!ara global disebutkan bah"a pada tahun 200 terdapat insidensi TB sebanyak #$%&'$2 juta kasus per tahun$ sedangkan pada tahun 200' terdapat $ juta kematian akibat TB. engendalian TB saat ini diperkirakan mulai mengalami kendala seiring dengan peningkatan jumlah pasien diabetes mellitus (*+) di dunia$ yaitu terdapat sekitar 2#% juta pasien *+ dan akan bertambah menjadi ,-# juta di tahun 20-0.2 Hubungan antara TB dan *+ telah lama diketahui karena pada kondisi diabetes terdapat penekanan pada respon imun penderita yang selanjutnya akan mempermudah terjadinya infeksi oleh mikobakteri Mycobacterium tuberculosis (+.tb) dan kemudian berkembang menjadi penyakit tuberkulosis. asien dengan diabetes memiliki risiko terkena tuberkulosis sebesar 2kali lipat dibandingkan dengan orang tanpa diabetes.2 /nteraksi antara penyakit kronik seperti TB dengan *+ perlu mendapatkan perhatian lebih lanjut karena kedua kondisi penyakit tersebut seringkali ditemukan se!ara bersamaan yaitu sekitar ,2$$ terutama pada orang dengan risiko tinggi menderita TB.*iabetes mellitus telah dilaporkan dapat mempengaruhi gejala klinis TB serta berhubungan dengan respons lambat pengobatan TB dan tingginya mortalitas. eningkatan reakti1asi TB juga telah di!atat pada penderita *+.- ebaliknya juga bah"a penyakit tuberkulosis dapat menginduksi terjadinya intoleransi glukosa dan memperburuk kontrol glikemik pada pasien dengan *+$ namun akan mengalami perbaikan dengan pengobatan anti TB (O3T)., 4paya pen!egahan dan pengendalian dua penyakit mematikan *+ dan TB sangat penting untuk menurunkan mortalitas karena TB$ oleh karena itu penting untuk diketahui bagaimana mekanisme *+ dapat menyebabkan TB dan bagaimana TB dapat mempengaruhi kontrol glikemik pada penderita *+.
HUBUNGAN TUBERKULOSIS DAN DIABETES MELITUS 2
Rs)o tber)oss +#"# "#betes mets
5umlah penyakit tidak menular ter!atat sebesar , dari seluruh beban penyakit yang ada di negara berkembang pada tahun ''0 sedangkan penyakit menular masih menempati urutan pertama sebagai masalah di bidang kesehatan$ namun pada tahun 2020 akan terjadi kondisi sebaliknya yaitu persentase penyakit tidak menular diperkirakan akan meningkat menjadi sebesar 6'. +eningkatnya industrialisasi dan urbanisasi menyebabkan meningkatnya angka obesitas dan diabetes. ada tahun 2000 terdapat sekitar juta orang yang menderita diabetes yang jumlahnya akan terus meningkat menjadi -66 & ,,0 juta di tahun 20-0$ tiga perempat dari jumlah penderita diabetes tersebut hidup di negara berkembang. ementara itu TB masih menjadi penyakit dengan angka kematian yang tinggi$ terdapatnya komorbid seperti diabetes menyebabkan penatalaksanaan dan kontrol penyakit TB menjadi sulit. Beberapa penelitian menemukan bah"a kombinasi penyakit TB dan *+ sering ditemukan baik di negara berkembang maupun di negara maju., Tahun '-,$ 7oot melakukan penelitian tentang TB dan *+ menemukan bah"a kejadian TB pada orang de"asa dengan *+ ternyata banyak ditemukan dari yang diperkirakan serta risiko untuk terkena TB sangat tinggi pada penderita *+ anakanak dan remaja. enyakit TB ini lebih sering ditemukan pada penderita *+ dengan kontrol glikemik yang buruk. 7oot juga menyatakan bah"a pada pertengahan abad ke'$ pasien *+ yang bisa lolos dari koma diabetikum pada akhirnya akan meninggal karena penyakit TB.,$% enelitian yang dilakukan di hiladelphia pada tahun '%2 mengungkapkan bah"a dari -.06 penderita *+ terdapat sekitar #$, yang menderita TB paru dibandingkan dengan ,$- penderita TB dari 6 orang tanpa *+. Tuberkulosis lebih banyak mun!ul pada penderita *+ yang telah memiliki penyakit *+ selama lebih dari 0 tahun yaitu sekitar dibandingkan penderita *+ kurang dari 0 tahun yaitu hanya sekitar % saja yang menderita TB. Tuberkulosis ditemukan lebih tinggi pre1alensnya pada penderita *+ yang memerlukan insulin lebih dari ,0 unit per hari.,$6 uatu penelitian longitudinal di 8orea selama - tahun pada #00.000 pega"ai negeri sipil mendapatkan risiko relatif TB pada pasien *+ dibandingkan dengan kontrol tanpa *+ adalah sebesar -$,. enelitian di Hongkong selama % tahun pada ,2.000 geriatri juga mendapatkan risiko untuk terkena TB aktif adalah lebih besar pada pasien dengan *+ dibandingkan dengan pasien tanpa *+$ namun peningkatan risiko tersebut hanya didapatkan pada pasienpasien *+ dengan kadar hemoglobin terglikosilasi (Hb 3!) lebih besar dari ., *iabetes mellitus tetap 3
menjadi salah satu faktor risiko terpenting untuk penyakit TB bersama dengan infeksi$ malnutrisi$ alkoholisme dan H/9 di negara /ndia. re1alens TB paru pada penderita *+ di /ndia ber1ariasi dari -$- menjadi #$- atau sekitar , kali dari populasi umum.6 G#!&&#! !&s m! +#"# "#betes mets
*iabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang dapat menyebabkan penurunan sistem imunitas selular. Terdapat penurunan jumlah sel limfosit T dan netrofil pada pasien *+ yang disertai dengan penurunan jumlah T helper (Th) dan penurunan produksi mediator inflamasi seperti T:; <$ /=> serta /=6. =imfosit Th mempunyai peranan penting untuk mengontrol dan menghambat pertumbuhan basil +.tb$ sehingga terdapatnya penurunan pada jumlah maupun fungsi limfosit T se!ara primer akan bertanggungja"ab terhadap timbulnya kerentanan pasien *+ untuk terkena TB. ;ungsi makrofag juga mengalami gangguan yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghasilkan reactive oxygen species$ fungsi kemotaksis dan fagositik yang menurun. /nfeksi oleh basil tuberkel akan menyebabkan gangguan yang lebih lanjut pada sitokin$ makrofagmonosit dan populasi sel T ?*,@?*#. 8eseimbangan antara sel limfosit T ?*, dan ?*# memainkan peranan penting dalam mengatur pertahanan tubuh mela"an mikobakteri dan menentukan ke!epatan regresi pada TB aktif.6 *erajat hiperglikemi juga berperan dalam menentukan fungsi mikrobisida pada makrofag. ajanan kadar gula darah sebesar 200 mg se!ara signifikan dapat menekan fungsi penghan!uran oksidatif dari makrofag. enderita *+ yang kurang terkontrol dengan kadar hemoglobin terglikasi (Hb3!) tinggi menyebabkan TB menjadi lebih parah dan berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi. elain terjadi kerusakan pada proses imunologi$ pada pasien *+
juga terdapat gangguan fisiologis paru seperti hambatan dalam proses pembersihan
sehingga memudahkan penyebaran infeksi pada inang. Alikosilasi non enimatik pada protein jaringan menginduksi terjadinya gangguan pada fungsi mukosilier atau menyebabkan neuropati otonom diabetik sehingga menyebabkan abnormalitas pada tonus basal jalan napas yang mengakibatkan menurunnya reaktifitas bronkus serta bronkodilatasi.%$6 Aangguan fungsi imun dan fisiologi paru pada pasien *+ dijelaskan pada tabel . Tabel . Aangguan fungsi imun dan fisiologis paru penderita *+ . Ke#!#! !&s m!oo& +#r +#"# DM Ds!&s soo&s +#r +#"# DM Aangguan kemotaksis$ perlengketan$ 7eaktifitas bronkial berkurang fagositosis dan mikrobisida polimorfonuklear 4
enurunan monosit perifer dengan gangguan fagositosis
enurunan elastic recoil dan 1olume paru
Buruknya fungsi transformasi sel blast menjadi limfosit
enurunan kapasitas difusi
?a!at fungsi opsonisasi ?-.
umbatan mukus pada saluran napas enurunan respons 1entilasi terhadap hipoksemia *ikutip dari #$'
H+er&)em# #)b#t tber)oss
ada a"al abad ke'$ 7oot mengatakan bah"a pasien TB tidak akan berkembang menjadi *+ dibandingkan dengan pasien bukan TB$ namun pandangan ini kemudian berubah pada tahun '% setelah :i!hols menemukan bah"a pada # pasien TB ternyata % berkembang menjadi *+ dan 22 memperlihatkan kelainan pada uji penapisan. enelitian multisenter yang diadakan di /ndia pada tahun '# menemukan pre1alensi *+ yang sebelumnya tidak terduga pada pasien TB adalah sebesar '$ $ pada lakilaki usia diatas ,0 tahun didapatkan angka pre1alensi sebesar $# dibandingkan dengan usia di ba"ah ,0 tahun yaitu sebesar %$. ementara pada perempuan masingmasing adalah sebesar 2-$% dan ,$0. e!ara keseluruhan untuk lakilaki dan perempuan masingmasing menjadi 0 dan #$.6 enelitian di /ndonesia yang dilakukan oleh 3lisjahbana dkk. menemukan - pasien TB ternyata memiliki *+$ jumlah ini lebih besar bila dibandingkan kontrol tanpa TB dengan usia dan jenis kelamin yang sama yaitu hanya sebesar -$2 yang memiliki *+$ dari - pasien tersebut ternyata 60 didiagnosis sebagai pasien *+ baru.0 enelitian di :igeria juga mendapatkan hasil bah"a pada pasien TB yang disertai dengan gangguan toleransi glukosa ternyata setelah - bulan diberikan pengobatan TB hasil tes toleransi glukosa kembali normal.,$6 enelitian di Tanania pada %06 pasien TB paru dengan sputum bakteri tahan asam (BT3) positif$ ' di antaranya diketahui menderita *+. *iabetes mellitus yang didiagnosis melalui tes toleransi glukosa oral (TTAO) pada pasien TB tambahan memberikan peningkatan pada pre1alens *+ menjadi ,. Aangguan toleransi glukosa (ATA) terdapat pada #2 pasien (6$2). ebagai perbandingan sur1ei TTAO serupa yang dilakukan Auptan dan hah pada suatu 5
komunitas mendapatkan pre1alens *+ hanya sebesar 0$' dan ATA sebesar #$#.6 Aangguan toleransi glukosa pada TB jauh lebih tinggi dibandingkan dengan *+. Walaupun ATA dapat kembali normal pada sejumlah besar kasus TB dengan kemoterapi yang efektif$ namun persentase yang lebih tinggi pada ATA adalah signifikan karena menurut National Diabetes Data Group dari National Institutes of Health % persen dari pasien dengan ATA dapat berkembang menjadi *+ setiap tahunnya.6 *atadata yang telah ditemukan di atas menekankan pentingnya dilakukan uji penapisan *+ pada pasien TB.
I!toer#!s &)os# +#"# tber)oss
Terdapatnya kondisi seperti stres akut merupakan penyebab penting pada perkembangan ATA. *emam$ inaktifitas yang berlarutlarut dan malnutrisi dapat merangsang hormon stres sepertiC epinefrin$ glukagon$ kortisol dan hormon pertumbuhan yang bekerja se!ara sinergis meningkatkan kadar gula darah lebih dari 200 mg. 8adar plasma /= dan T:; < juga meningkat pada penyakit berat yang dapat merangsang sekresi hormon antiinsulin. 4sia$ penyakit komorbid dan alkohol juga dapat mempengaruhi respons inang. 8adar serum hormon adrenokortikotropin$ kortisol dan T- ditemukan menurun pada pasien TB$ kelainan ini menyebabkan kemampuan respons inang terhadap stress menjadi terganggu.6 ;ungsi endokrin pankreas dapat mengalami gangguan pada kasus TB yang berat dan ternyata insidens pankreatitis kronis yang disertai dengan kalsifikasi lebih tinggi pada kasus *+ dengan TB$ mendorong suatu keadaan defisiensi insulin absolut. 8elompok protein transporter asam lemak yang terdapat pada basil tuberkel kemungkinan dapat menyebabkan disregulasi homeostasis energi pada penyakit TB. Aen protein transporter asam lemak dari mikobakterium yang diekspresikan pada hepatosit mamalia dapat meningkatkan ambilan asam lemak rantai panjang. 3sam lemak rantai panjang merupakan sumber energi penting pada sebagian besar organisme serta berfungsi pula sebagai hormon darah yang mengatur berbagai fungsi penting seperti metabolisme glukosa di hepar. ada pasien TB terdapat gangguan metabolisme lipid tersebut.6 Kers#)#! +#!)re#s #)b#t tber)oss
Bukti & bukti yang menunjukkan mikobakterium dapat menyebabkan *+ meningkat dengan !epat dari "aktu ke "aktu. eorang ahli patologi *r. hillip !h"ar membuat hipotesis 6
bah"a TB dapat menyebabkan *+ karena terdapat amiloidosis pada pankreas. Otopsi yang dilakukan pada -- kasus amiloid berusia 6# tahun$ !h"art menemukan lesi TB yang berasal dari infeksi TB saat anakanak dan 22, kasus diantaranya terdapat amiloidosis pankreas. ebagian besar pasien yang diotopsi tersebut didiagnosis *+ sebelum kematiannya sehingga diduga amiloidosis pada selsel langerhans pankreas tersebut yang menyebabkan *+. +enurut !h"art sebagian besar kasus amiloidosis pada pankreas yang menyebabkan *+ harus dianggap sebagai kelainan imunologi yang disebabkan TB. *iabetes mudah ditemukan dengan uji laboratorium rutin$ namun TB tidak mudah untuk ditemukan sehingga proses kerusakan tersebut berlangsung se!ara tersembunyi yang memerlukan "aktu bertahuntahun sampai kelainan tersebut ditemukan.2 !h"art menjelaskan terdapat dua mekanisme TB dapat menyerang pankreas yaitu melalui reaksi imunobiologi toksikalergi sebagai respon terhadap TB sistemik yang disebut sebagai pankreatitis$ mikroba menyerang pankreas melalui toksin +.tb dan produkproduk inflamasinya dalam peredaran darah sehingga meningkatkan kerentanan inflamasi (reaksi hipersensiti1itas) dan menimbulkan amiloidosis. !h"art mengakui fakta bah"a mikroba tidak perlu selalu ditemukan dalam jaringan pankreas akan membingungkan para ilmu"an untuk generasi mendatang karena mereka akan menduga bah"a amiloidosis ini adalah suatu penyakit autoimun akibat ketidakmampuan untuk mengenali infeksi TB tersebut.2 +ekanisme yang lain dan lebih sedikit kemungkinan terjadinya yaitu serangan mikobakteri se!ara langsung ke organ pankreas melalui penyebaran tuberkel bakteri dalam darah maupun melalui penetrasi jaringan perkejuan kelenjar getah bening abdominal yang ada disekitar pankreas. elsel langhans dan epiteloid$ merupakan tanda infeksi pada infeksi TB$ biasanya tidak ditemukan pada jaringan pakreas$ namun terjadinya perkejuan dapat mendorong timbulnya kalsifikasi dan amiloidosis pada pankreas. =aarus dan ;olk melaporkan bah"a ketika pankreas mengalami kalsifikasi maka terdapat 2-%0 insidens *+.
2
Dlias dan +arko1its melakukan
per!obaan pada tikus dan menemukan penyebab diabetes uvenile tergantung insulin ternyata disebabkan karena terdapat proses reaksi silang antigen$ antigen tersebut berhubungan dengan heat shoc! protein (H) yang ditemukan pada + tb yaitu H6%. ada penelitiannya$ mereka melihat destruksi sel beta pankreas oleh limfosit yang bertujuan untuk menghan!urkan elemen dari mikobakteria yaitu H6%. Beberapa minggu kemudian mulai terbentuk antibodi terhadap
7
H6% bersamaan dengan antibodi antiinsulin hingga akhirnya mun!ullah kondisi *+ tergantung insulin.-
GAMBARAN RADIOLOGI PADA PASIEN TBDM
Aambaran radiologi pasien TB ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya lama sakit dan status imunologi pasien. ada tahun '2$ osman dan teidl melaporkan bah"a pada sebagian besar pasien TB*+ memiliki pola radiologi khusus yang terdiri dari konfluen$ ka1itas$ dan lesi berbentuk baji menyebar dari hilus menuju bagian tepi$ terutama pada ona bagian ba"ah paru$ sementara pada pasien TB non *+ lesi biasanya berupa infiltrat di lobus atas paru.,$6 enelitian yang dilakukan di akistan oleh 5abbar$ dkk pada - pasien TB*+ mendapatkan gambaran radiologi sebagian besar melibatkan lapang ba"ah paru yaitu sebanyak -6$ lesi bilateral didapatkan pada , pasien$ efusi pleura sebanyak -2 pasien. =esi juga disertai dengan ka1itas yang se!ara signifikan lebih sering ditemukan pada lakilaki sebanyak -2 dibandingkan dengan perempuan sebanyak %., 3nand dkk. meneliti gambaran radiologi %0 pasien TB paru dengan *+ menemukan bah"a #, terdapat lesi TB di bagian lapang ba"ah paru$ lebih banyak dibandingkan dengan lesi yang terdapat di lapang atas paru yang hanya sebesar 6. =esi bilateral sebanyak -2$ 20 pasien terdapat ka1itas pada paru dengan sebagian besar letak ka1itas terdapat di lapang ba"ah paru yaitu #0$ lesi nodular ditemukan pada -6 pasien dan lesi eksudatif pada -6 pasien. +ereka menyimpulkan bah"a gambaran radiologis pasien TB paru dengan *+ !enderung atipikal oleh karena itu bila menemukan pasien *+ dengan gambaran lesi di lapang ba"ah paru harus dipikirkan kemungkinan infeksi TB sehingga dapat dilakukan diagnosis serta penanganan yang tepat.% ada beberapa penelitian yang lain juga ditemukan gambaran radiologis yang umum ditemukan pada pasien TB*+ adalah berupa lesi yang mengenai banyak lobus serta ka1itas multipel. /ndi1idu usia tua !enderung mengalami lesi di lobus ba"ah paru$ kemungkinan hal ini disebabkan karena terjadi perubahan tekanan oksigen al1eolar di lobus ba"ah paru yang disebabkan oleh pengaruh usia atau penyakit *+.,
DERAJAT KEPARAHAN PEN.AKIT TBDM DAN HASIL PENGOBATAN
8
*iabetes mellitus mengganggu sistem kekebalan terhadap TB sehingga menyebabkan beban a"al jumlah mikobakteri yang lebih tinggi dan "aktu kon1ersi sputum yang lebih lama sehingga menyebabkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Tiga penelitian retrospektif menunjukkan bah"a beban a"al mikobakteri lebih tinggi pada pasien *+ dibanding kontrol. :amun dari beberapa hasil penelitian yang menilai kon1ersi sputumkultur menunjukkan hasil yang beragam tergantung pada 1ariabel yang digunakan. ada salah satu studi yang menilai kon1ersi sputum setelah minimal 2 bulan pengobatan mendapatkan hasil proporsi kon1ersi pasien *+ ternyata adalah sama dengan kontrol., enelitian yang dilakukan oleh 3lisjahbana dkk. mendapatkan hasil bah"a *+ bukan faktor risiko kepositifan pada apus sputum maupun kultur sputum pada bulan ke2 pengobatan.6 enelitian di 3rab audi yang dilakukan pada 6'2 pasien TB BT3positif didapatkan '#$' pasien *+ dan ',$ kontrol mengalami kon1ersi sputum TB BT3 menjadi negatif pada bulan ke-. Bagaimanapun juga pada beberapa penelitian yang menilai "aktu yang dibutuhkan untuk kon1ersi apus sputum dan kultur sputum pada pasien *+ ternyata didapatkan hasil bah"a pada pasien *+ dibutuhkan "aktu lebih lama untuk men!apai kultur negatif. eperti penelitian yang dilakukan di Turki pada pasien *+ yang mendapatkan pengobatan TB$ membutuhkan "aktu kon1ersi kultur sputum lebih lama dibandingkan pasien non*+ (6 1s %% hari$ p E 0$02)., enelitian analisis masa tahan hidup yang digunakan untuk mengukur "aktu kon1ersi kultur$ se!ara bermakna didapatkan "aktu tengah negatifitas kultur pada pasien *+ lebih lama dibanding kontrol (,2 vs - hari$ p E 0$0-). enelitian lain juga menemukan ke!enderungan peningkatan "aktu ratarata kon1ersi kultur pada pasien *+ (,' vs -' hari$ p E 0$0'). *atadata tersebut menunjukkan bah"a beban a"al jumlah mikobakteri pada pasien *+ mungkin lebih tinggi sehingga membutuhkan "aktu lebih lama untuk kon1ersi kultur sputum$ namun ke!epatan kon1ersi kultur sputum pada pasien *+ se!ara umum tidak jauh berbeda dengan pasien non *+ yaitu antara 2- bulan setelah pengobatan. 3pakah peningkatan "aktu kon1ersi kultur pada pasien *+ dapat menyebabkan risiko kambuh lebih tinggi masih belum !ukup diteliti., asien TB yang kemudian berkembang menjadi *+ mempunyai derajat keparahan penyakit yang lebih tinggi saat onset TB$ mempunyai lesi paru yang lebih banyak dan perubahan paru yang lebih besar saat penyembuhan dan sebaliknya pasien *+ yang terinfeksi TB memiliki kadar gula darah yang lebih tinggi dan kemungkinan yang lebih besar untuk terjadi koma serta mikroangiopati.6 *iabetes mellitus juga diduga sebagai predisposisi untuk terjadi gagal 9
pengobatan dan meningkatan mortalitas pasien TB. enelitian di +esir yang membandingkan ' pasien dengan gagal
pengobatan dan ' kontrol didapatkan peningkatan risiko gagal
pengobatan TB pada pasien *+ adalah -$' kali. enelitian yang dilakukan di /ndonesia didapatkan kultur sputum setelah pengobatan selama 6 bulan dengan kepatuhan berobat yang tinggi ternyata masih positif pada 22$2 pada pasien *+ dibandingkan dengan kontrol sebesar 6$'.
*ua penelitian kohort retrospektif pasien TB paru di +aryland$ 3merika erikat
menunjukkan peningkatan risiko kematian sebesar 6$%6$ kali pada pasien *+ dibandingkan dengan non*+. *iantara ,6 kematian pada pasien TB di ao aulo$ Brail ternyata *+ merupakan komorbid yang paling sering didapatkan yaitu sebesar 6. enelitianpenelitian tersebut mengindikasikan bah"a gagal pengobatan dan kematian pada TB lebih sering didapatkan pada pasien *+.2$,
PENATALAKSANAAN TBDM I!ter#)s ob#t #!t tber)oss 4OAT5 "e!! ob#t $+o&)em or# 4OHO5
Terdapat interaksi obat antara O3T dengan OHO$ selain itu toksisitas obat juga harus dipertimbangkan ketika memberikan terapi se!ara bersamaan pada TB*+. asien TB*+ juga memperlihatkan respon terapi yang lebih lambat terhadap O3T bila dibandingkan dengan pasien non *+.2$, 7ifampisin merupakan suatu at yang bersifat inducer kuat terhadap enim mikrosomal hepar yang terlibat dalam metabolisme suatu at termasuk enim sitokrom ,%0 dan enim fase //. /nduksi pada enimenim tersebut menyebabkan peningkatan metabolisme obat obatan lain yang diberikan bersamaan dengan rifampisin sehingga mengurangi efek pengobatan yang diharapkan. 7ifampisin dapat menurunkan kadar OHO dalam darah pada golongan sulfonilurea (gliklaid$ gliburide$ glpiide dan glimepirid) dan biguanid.,$%$6 enurunan kadar OHO dalam darah yang disebabkan oleh rifampisin besarnya ber1ariasi antara 200.% Takayasu dkk. mengamati bah"a rifampisin menginduksi hiperglikemia fase a"al yang dihubungkan dengan peningkatan penyerapan di usus$ namun tidak ada kasus diabetes yang nyata dan dia berpendapat bah"a rifampisin tidak diabetogenik.6 Dfek rifampisin se!ara langsung maupun tidak langsung terhadap kontrol glikemik menyebabkan perlunya monitoring kadar gula disertai dengan penyesuaian dosis OHO terutama pada pasien TB*+., 7ifabutin sebuah rifami!in baru juga menginduksi enim metabolisme hepar namun efeknya tidak sekuat 10
rifampisin. /soniasid (/:H) dapat menyebabkan toksisitas berupa neuropati perifer yang dapat memperburuk atau menyerupai neuropati diabetik$ sehingga harus diberikan suplemen 1itamin B6 atau piridoksin selama pengobatan TB pada pasien *+.,$% Obat anti TB lain sangat jarang mengganggu kadar gula darah. *osis tinggi /:H mungkin dapat menyebabkan hiperglikemia dan pada kasus yang jarang *+ mungkin menjadi sulit untuk dikontrol pada pasien yang menggunakan irainamid. Dthionamide juga dapat menyebabkan hipoglikemia namun hal ini jarang terjadi.%$6 *iabetes mellitus juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada farmakokinetik O3T mengakibatkan peningkatan risiko gagal pengobatan pada pasien TB*+. *iabetes mellitus mempunyai efek negatif terhadap pengobatan TB terutama pada pasienpasien *+ dengan kontrol glikemik yang buruk sehingga angka kegagalan dan kekambuhan TB lebih tinggi dibandingkan dengan pasien TB non *+. 8onsentrasi O3T plasma yang rendah berhubungan dengan gagal pengobatan dan resistensi obat pada TB. Terdapatnya *+$ berat badan yang lebih besar dan kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan rendahnya konsentrasi rifampin plasma.2$,$% enelitian :ijland dkk. mendapatkan kadar rifampisin plasma %- lebih rendah pada pasien TB*+ dibandingkan dengan pasien TB non *+.6 Hal ini menunjukkan bah"a pada pasien TB*+ yang lebih berat memerlukan dosis rifampin yang lebih besar dan kontrol glikemik yang lebih baik untuk meningkatkan konsentrasi obat dalam plasma.2 *iabetes melitus juga dapat menyebabkan perubahan penyerapan obat oral$ penurunan ikatan protein dengan obat$ insufisiensi ginjal$ perlemakan hati dan gangguan bersihan obat.,
Pr!s+ +e!&ob#t#! TBDM
engobatan TB*+ meliputi pengobatan terhadap *+ dan pengobatan TB paru se!ara bersamaan. Terdapat beberapa prinsip dalam penatalaksaan pasien TB*+$ yaitu C6 . engobatan tepat. 2. asien *+ dengan kontrol glikemik yang buruk harus dira"at untuk menstabilkan kadar gula darahnya. -. /nsulin sebaiknya digunakan untuk mengontrol kadar gula darah. ,. Obat hipoglikemi oral hanya digunakan pada kasus *+ ringan karena terdapat interaksi 7ifampisin dengan OHO.
11
%. 8eseimbangan glikemik harus ter!apai karena penting untuk keberhasilan terapi O3T. Target yang harus di!apai yaitu kadar gula darah puasa F20 mg dan Hb3! F. 6. 8emoterapi yang efektif dan baik sangatlah penting$ lakukan monitoring terhadap efek samping obat terutama efek samping terhadap hepar dan system saraf. ertimbangkan penggunaan piridoksin pada pemberian /:H terutama untuk pasien dengan neuropati perifer. . *urasi kemoterapi ditentukan oleh kontrol diabetes dan respon pasien terhadap pengobatan. engobatan yang lebih lama mungkin diperlukan. #. enanganan penyakit komorbid$ malnutrisi dan rehabilitasi pada alkoholisme harus dilakukan. '. Berikan terapi suportif se!ara aktif pada pasien *+.
Pember#! !s! +#"# +#se! tber)oss "e!! "#betes mets
enatalaksanaan *+ pada TB harus agresif$ karena kontrol glikemik yang optimal memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Terapi insulin harus segera dimulai dengan menggunakan regimen basal bolus atau insulin premixed . "he #merican #ssociation of $linical %ndocrinology merekomendasikan penggunaan insulin analog atau insulin modern karena lebih sedikit menyebabkan hipoglikemia$ penggunaan insulin manusia tidak dianjurkan. 8ebutuhan insulin pada a"al penyakit biasanya tinggi namun akan menurun kemudian seiring dengan ter!apainya koreksi glukotoksisitas dan terkontrolnya infeksi. 7asionalisasi penggunaan insulin pada *+ tipe 2 yang disertai TB aktif adalah C . /nfeksi TB yang berat. 2. Hilangnya jaringan dan fungsi pan!reas seperti pada TB pan!reas atau defisiensi endokrin pankreas. -. 8ebutuhan diet kalori dan protein yang tinggi serta kebutuhan akan efek anaboli!. ,. Terdapat interaksi antara OHO dan O3T. %. Terdapatnya penyakit hepar yang menyertai menghambat penggunaan OHO.
12
PENAPISAN Pe!#+s#! "#betes mets +#"# +#se! tber)oss
enelitian yang dilakukan di Tanania menyatakan bah"a bila tes toleransi glukosa oral tidak dilakukan saat terapi TB dimulai maka lebih dari separuh kasus *+ tidak akan dapat terdeteksi. 8esadaran terhadap penyakit *+ di negara berkembang umumnya rendah dan pasien dengan *+ tipe 2 mungkin tidak bergejala atau memperlihatkan gejala yang minimal$ sehingga seringkali pasien tidak akan mengeluhkan ri"ayat penyakit yang mengarah ke *+ terutama pada pasienpasien TB dengan tingkat pendidikan yang rendah. enapisan terhadap penyakit *+ merupakan satusatunya !ara untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya komorbid *+ pada TB. +etode penapisan sederhana dan ekonomis yang dapat diterapkan di seluruh klinik TB di dunia diantaranya adalah anamnesis penyakit *+ yang dilakukan pada setiap pasien TB baru dan bila memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan gula darah dengan alat fingerstic! glucometer assay. asien dengan hasil pemeriksaan yang tinggi harus mendapatkan perhatian khusus mengingat besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan pengobatan.%
Pe!#+s#! tber)oss +#"# +#se! "#betes mets
emua penderita *+ memerlukan pemeriksaan medis yang teratur dan pemeriksaan foto toraks tiap dua tahun sekali. emeriksaan ini harus dilakukan lebih ketat pada pasien yang berusia lebih dari ,0 tahun atau dengan berat badan kurang dari 0 dari berat badan ideal. etiap pasien *+ dengan keluhan batuk tibatiba$ kehilangan berat badan$ kelainan pada foto toraks atau peingkatan dosis insulin untuk mengkontrol glukosa darah$ harus dilakukan penapisan untuk penyakit TB. #merican "horacic &ociety tahun '#6 merekomendasikan bah"a penderita /**+ terutama dengan !ontrol glikemik yang buruk harus diberikan kemoprofilaksis /:H. Walaupun kemoprofilaksis primer mungkin berguna pada komunitas tertentu dengan pre1alens tinggi *+ dan TB seperti penduduk asli iouG Oglala 3merika 4tara namun tidak ada alasan untuk pemberian kemoprofilaksis primer pada pasien *+ yang terkontrol dengan baik. 8emoprofilaksis
sekunder pada
pasien *+ dengan tes
tuberkulin positif
biasanya
direkomendasikan "alaupun beberapa peneliti masih mempertanyakan manfaatnya.6
13
KESIMPULAN
. *iabetes mellitus menyebabkan kerusakan pada fungsi imun dan fisiologis paru sehingga dapat meningkatkan risiko infeksi maupun reaktifasi TB$ memperpanjang "aktu kon1ersi sputum dan meningkatkan risiko gagal pengobatan yang mendorong terjadinya TB +*7. 2. Tuberkulosis dapat menginduki hiperglikemi sehingga dapat menyebabkan ATA bahkan *+. Hal ini diduga selain karena proses infeksi yang menyebabkan peningkatan sekresi hormon antiinsulin juga disebabkan karena terjadinya kerusakan pankreas seperti pakreatitis maupun amiloidosis akibat proses inflamasi terhadap toksin +. tb. -. Aambaran foto toraks pada TB*+ bersifat atipikal$ namun beberapa penelitian menunjukkan ke!enderungan infiltrat yang lebih luas$ infiltrat pada lobus ba"ah paru$ ka1itas multipel dan efusi pleura. ,. Terdapat interaksi antara O3T dengan OHO$ sehingga sebaiknya digunakan insulin untuk mengontrol kadar gula darah pada pasien *+ dengan TB. %. ebaiknya dilakukan penapisan TB pada pasien *+ terutama di negaranegara dengan insidensi TB yang tinggi agar dapat dilakukan kontrol dan penatalaksanaan yang lebih baik untuk kedua penyakit tersebut.
D#t#r Pst#)#
14
.
World Health Organiation. Alobal tuber!ulosis !ontrol 20. Aene1a C World Health Organiation 20. 2. ulaiman 3$ +ohd Iain ;3$ 3bdul +ajid $ +unyin :$ +ohd Tajuddin :$ 8hairuddin I$ et al. Tuber!ulosis among diabeti! patient. Webmed ?entral /nfe!tious *iseases. 202(2)C-. -. alomino 5?$ =eJo ?$ 7ita!!o 9. Tuber!ulosis 200C ;rom basi! s!ien!e to patient !are st ed. 3rgentina. Bou!iller 8amps. 200. .26%2. ,. *ooley 8D$ ?haisson 7D. Tuber!ulosis and diabetes mellitus C !on1ergen!e of t"o epidemi!s. =an!et /nfe!t *is. 200''(2)C-,6. %. 8apur 3$ Harries 3*$ =onnroth 8$ Bygbjerg ?$ =efeb1re . *iabetes and tuber!ulosis old asso!iates posing a rene"al publi! health !hallenge. 4 Dndro!inology. 200'%()C2,. 6. Auptan 3$ hah 3( Tuber!ulosis and diabetesC an appraisal. /nd 5 Tuber!. 2000,'-#. . :iai 38$ 8alra . *iabetes and tuber!ulosis C a re1ie" of the role of optimal gly!emi! !ontrol. 5ournal of diabetes K metaboli! disorders. 202(2#)C,. #. +!+ahon ++$ Bistrian Bru!e 7. Host defen!es and sus!eptibility to infe!tion in patients "ith diabetes mellitus. /nfe!t *is ?lin :orth 3m. ''%'C'. '. 8oiel H$ 8oiel +5. ulmonary !ompli!ations of diabetes mellitus. /nfe!t *is ?lin :orth 3m. ''%'C6%'6. 0. 3lisjahbana B$ 1an ?re1el 7$ ahiratmadja D$ den Heijer +$ +aya 3$ /striana D$ et al. *iabetes mellitus is strongly asso!iated "ith tuber!ulosis in /ndonesia. /nt 5 Tuber! =ung *is. 20060C6'600. . +ollent! W;$ ansegrou" *7$ teyn 3;. *iabetes mellitus$ pulmonary tuber!ulosis and !hroni! !al!ifi! pan!reatitis re1isited. outh 3fr +ed 5. ''0#C2-%'. 2. BroGmeyer =. *iabetes mellitus$ tuber!ulosis and the my!oba!teriaC t"o millennia of enigma. +ed Hypotheses. 200%6%C,--&'. -. Dlias *$ +arko1its *. /ndu!tion and therapy of autoimmune diabetes in the non obese diabeti! (:O*)@lt mouse by a 6%k*a heat sho!k protein. ro! :atl 3!ad !i. ''0#C%6#0. ,. 5abbar 3$ Hussain ;$ 8han 33. ?lini!al !hara!teristi!s of pulmonary tuber!ulosis in adult akistani patients "ith !oeGisting diabetes mellitus. Dastern +editerranean Health 5ournal. 20062C%22. %. atel 38$ 7ami 8?$ Ahan!hi ;*. 7adiologi!al presentation of patients of pulmonary tuber!ulosis "ith diabetes mellitus. =ung /ndia. 202#C0. 6. :ijland H+$ 7uslami 7$ talenhoef 5D$ :el"an D5$ 3lisjahbana B$ :el"an 7HH$ et al. DGposure to rifampi!in is strongly redu!ed in patients "ith tuber!ulosis and type 2 diabetes. ?lin /nfe!t *is. 2006,-C#,#%,.
15