BAB I PENDAHULUAN
Trakeost Trakeostomi omi merupakan merupakan suatu teknik teknik yang digunakan digunakan untuk untuk mengatasi mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan bagian atas. atas. Insisi Insisi yang yang dilaku dilakukan kan pada pada trakea trakea disebut disebut dengan dengan trakeot trakeotomi omi sedang sedangkan kan tindak tindakan an yang yang membua membuatt stoma stoma selanju selanjutny tnyaa diikut diikutii dengan dengan pemasan pemasangan gan kanul kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian atas disebut dengan trakeostomi. 1,2 Prosedur trakeostomi dahulu disebut dengan berbagai istilah, antara lain laringotomi atau bronkotomi sampai istilah trakeotomi diperkenalkan. Pada ta huntahun tahun belaka belakanga ngan n ini diguna digunakan kan istilah istilah yang yang lebih lebih tepat tepat yaitu yaitu trakeost trakeostom omi. i. Menurut Menurut letak insisinya, insisinya, trakeostomi trakeostomi dibedakan letak yang tinggi tinggi dan letak yang yang rendah dan batas letak ini adalah inin trakea ketiga. !ika dibagi menurut "aktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi kepada trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif dengan persiapan sarana ukup yang dapat dilakukan seara baik. Perbedaan lain dari kedua kedua jenis jenis trakeo trakeosto stomi mi di atas adalah adalah dari dari jenis jenis insisin insisinya ya.. Pada Pada trakeos trakeostom tomii darurat, insisi yang dilakukan adalah insisi vertikal yang memberikan keuntungan berupa pembukaan lapangan operasi yang dibutuhkan bagi kontrol jalan nafas seara epat, sedangkan pada trakeostomi elektif insisi yang dilakukan adalah insisi hori#ontal karena lebih menguntungkan seara kosmetik 1,2,$ Terdapat berbagai indikasi untuk melakukan tindakan trakeostomi mulai dari dari yang yang bersifa bersifatt darura daruratt maupun maupun elekti elektif. f. %ejum %ejumlah lah referen referensi si menjel menjelaska askan n prosedur trakeostomi namun pada dasarnya semua mengharuskan adanya persiapan pasien dan alat yang baik. Menurut &ndean et al. '2(($), tindakan trakeostomi diindikasikan pada pasien* 1. +ang memerlukan memerlukan ventilasi ventilasi mekanis mekanis dalam jangka jangka panjang panjang 2. eganasan eganasan kepala kepala dan dan leher leher yang yang akan dilakuk dilakukan an reseksi reseksi yang yang sulit sulit dilakukan intubasi $. Trauma Trauma maksilo maksilofasial fasial disertai disertai dengan dengan resiko resiko sumbata sumbatan n jalan nafas . %umbatan %umbatan jalan jalan nafas nafas akibat dari trauma, trauma, luka luka bakar bakar atau keduanya keduanya
1
. /angguan /angguan neurolo neurologis gis yang yang disertai disertai dengan dengan risiko risiko sumba sumbatan tan jalan nafas 0. Severe sleep apnea yang tidak dapat dilakukan intubasi. 2,$
2
BAB II PEMBAHASAN I. ANATOMI TRAKHEA
Trakhea merupakan tabung berongga yang disokong oleh inin kartilago. Trakea bera"al dari kartilago krikoid yang berbentuk inin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. elenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi inin trakea kedua hingga kelima. %araf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. i ba"ah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hyoid.
1,2,$
Gambar 1. Conductn! Pa""a!
$
Gambar #. Anatom Tra$%a
&
Trakea dari pinggir ke ba"ah artilago rioidea setinggi vertebra ervialis ke-0. Trakea merupakan tabung yang terdiri dari jaringan ikat dan otot polos, dengan disokong oleh 1 2( kartilago berbentuk huruf 345. artilago membentuk sisi anterior dan lateral. 6erfungsi melindungi trakea dan menjaga terbukanya jalan udara. inding posterior tidak memiliki kartilago. &sofagus terletak langsung pada dinding posterior yang tidak memiliki kartilago. Trakea dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia yang memiliki banyak sel /oblet.
2,$,
indingnya dibangun oleh sebaris tulang ra"an yang bentuknya serupa dengan huruf 345 dengan ujung-ujungnya yang terbuka lebar menuju ke belakang, inin-inin trakea ini saling dihubungkan oleh suatu selaput elastis * 7igamentum 8nnularium trakealis. 8ntara kedua ujung posterior yang terbuka terdapat dinding selaput. idaerah leher kita dapat menemukan ventral dan trakea* Isthmus glandula tiroid setinggi inin-inin trakea ke-2, ke-$, ke- kemudian diba"ahnya * valvula tirodea inferior. idalam toraks, trakea mempunyai hubungan dengan pembuluh-pembuluh besar didalam mediastinum superior. 7ateral sebelah kanan dari trakea tampak nervus vagus de9ter.$, Trakea terdiri dari : kartilago yang terhubung satu sama lain dengan otot dan ligamen. 0 kartilago berpasangan, $ kartilago tidak berpasangan. $,, -
Kartilago tiroid * kartilago terbesar dan terletak paling superior, sering disebut 38dam;s apple5
-
Kartilago krikoid * kartilago paling inferior yang tidak berpasangan, yang
membentuk dasar laring. -
Epiglotis * kartilago ketiga yang tidak berpasangan. Terdiri dari kartilago elastis daripada hialin. %elama menelan epiglotis menutup pembukaan laring dan menegah masuknya berbagai materi ke dalam laring
&nam kartilago yang saling berpasangan terletak pada 2 pilar antara kartilago krikoid dan tiroid. -
Kartilago aritenoid * terbesar dan terletak paling inferior
-
Kartilago kornikulatum * terletak di tengah
-
Kartilago kuneiformis * terletak paling superior dan terkeil
II. 'ISIOLOGI PERNA'ASAN
%istem pernapasan menakup saluran pernapasan yang berjalan ke paru, paru itu sendiri, dan struktur-struktur toraks 'dada) yang terlibat menimbulkan gerakan udara masuk-keluar melalui saluran pernapasan. %aluran hidung berjalan ke faring 'tenggorokan), yang berfungsi sebagai saluran bersama bagi sistem pernapasan maupun sistem penernaan. Terdapat dua saluran yang berjalan dari faring-trakea merupakan tempat le"atnya udara ke paru, dan esofagus merupakan saluran tempat le"atnya makanan ke lambung. 7aring atau kotak suara yang terletak di pintu masuk trakea memiliki penonjolan di bagian anterior yang membentuk jakun 'adam’s apple). Pita suara merupakan dua pita jaringan elastik yang terentang di bukaan laring, dapat diregangkan dan diposisikan dalam berbagai bentuk oleh otot-otot laring. Pada saat udara mengalir epat mele"ati pita suara yang tegang, pita suara tersebut bergetar untuk menghasilkan bermaam-maam bunyi. Pada saat menelan, pita suara mengambil posisi rapat satu sama lain untuk menutup pintu masuk ke trakea.1,,
Gambar (. P)$a *o$a)"+
III.PATO'ISIOLOGI OBSTRUKSI SALURAN NA'AS ATAS
mumnya dapat meninggikan frekuensi pernapasan dengan akibat lainnya berupa sakit kepala, peka terhadap rangsangan, bingung, gatal, lemas dan
0
lesu. =iperkapni berat menyebabkan pasien tidak sadar, refle9 menurun, kaku, tremor, dan kejang. 8khirnya terdapat narkosis 4< 2 dan koma. 1,$, Ion =? merupakan stimulan pernapasan spesifik untuk pusat pernapasan di medulla. Tetapi =? dalam airan serebrospinal tidak dapat menembus sa"ar darah otak dengan baik, sedangkan 4< 2 dapat dengan epat memasukinya. adar 4< 2 yang meningkat menyebabkan asidosis airan serebrospinal dan stimulasi pernapasan.
%umbatan laring dapat disebabkan oleh *
-
@adang akut dan radang kronik.
-
6enda asing.
-
Trauma akibat keelakaan, perkelahian, perobaan bunuh diri dengan senjata tajam.
-
Trauma akibat tindakan medik.
-
Tumor laring, baik berupa tumor jinak atau pun tumor ganas.
-
elumpuhan nervus rekuren bilateral.
/ejala dan tanda sumbatan laring ialah*
-
%uara serak 'disfoni) sampai afoni.
-
%esak napas 'dispnea).
-
%tridor 'napas berbunyi) yang terdengar pada "aktu inspirasi.
%tridor merupakan suara nafas bernada rendah saat insipirasi yang disebabkan oleh udara yang mele"ati saluran nafas yang menyempit pada saluran nafas atas yang biasanya memiliki saluran yang besar. %ering terjadi akibat sumbatan pada laring dan trakea bagian atas. 1. 4ekungan
yang
terdapat pada
$,
"aktu inspirasi
di
suprasternal,
epigastrium, supraklavikula, dan interkostal. 4ekungan ini terjadi
A
sebagai upaya dari otot-otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat. 2. /elisah karena pasien haus udara 'air hunger). $. Barna muka puat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia. !akson membagi sumbatan laring yang progresif dalam stadium dengan tanda dan gejala* $, -
%tadium 1 * 4ekungan tampak "aktu inspirasi di suprasternal, stridor pada "aktu inspirasi dan pasien masih tenang.
-
%tadium 2 * 4ekungan pada "aktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya ekungan di daerah epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah. %tridor terdengar "aktu inspirasi.
-
%tadium $ *
4ekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga
terdapat di infraklavikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. %tridor terdengar pada "aktu inspirasi dan ekspirasi. -
%tadium * 4ekungan-ekungan di atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. !ika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.
#. P%nan!!u)an!an Sumbatan Larn!
Prinsip penanggulangan sumbatan laring ialah menghilangkan penyebab sumbatan dengan epat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin ventilasi. alam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya jalan napas lanar kembali. ,0 Tindakan konservatif dengan pemberian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen inttermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan peradangan. Tindakan operatif atau resursitasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan ara memasukkan pipa endotrakea melalui mulut 'intubasi orotrakea) atau melalui hidung 'intubasi nasotrakea), membuat trakeostoma atau melakukan krikotirotomi.
C
Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan $, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium . Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasar anDlisis gas darah 'pemeriksaan 8strup).,0,A,C
I,. DE'INISI TRAKHEOSTOMI
Trakeostomi adalah pembuatan lubang di dinding anterior trakea untuk mempertahankan jalan napas. Pertama kali dikemukakan oleh 8retaeus dan /alen pada abad pertama dan kedua sesudah masehi. Balaupun teknik ini dikemukakan berulang kali setelah itu, tetapi orang pertama yang diketahui seara pasti melakukan tindakan ini ialah 8ntonio 6rasavola pada tahun 10. Prosedur ini disebut dengan berbagai istilah, antara lain laringotomi dan bronkotomi sampai istilah trakeostomi diperkenalkan oleh =eister pada tahun 1A1C. Pipa trakeostomi yan pertama dengan kanul dalam diperkenalkan oleh /eorge Martine di Inggris kira-kira tahun 1A$( untuk menghindari sumbatan pipa pasabedah. ,0,C Trakeostomi
merupakan
tindakan
bedah
trakea
untuk
membuat
trakeostoma. Trakeotomi dapat menyelamatkan ji"a penderita yang mengalami obstruksi jalan napas di atas trakea dan tidak dapat diatasi dengan ara lain, misalnya intubasi. Trakeostomi juga dilakukan pada penderita yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk "aktu lama dan yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk "aktu lama dan yang memerlukan pertolongan pembersihan jalan nafas seara memadai. Trakeostoma merupakan fistel antara trakea dan kulit leher yang dipertahankan dengan kanul.
1,0,A,C
Trakeostomi merupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengan trakeotomi sedangkan tindakan yang membuat stoma selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian atas disebut dengan trakeostomi. Istilah trakeotomi dan trakeostomi dengan maksud membuat hubungan antara leher bagian anterior dengan lumen trakea, sering saling tertukar. efinisi yang tepat untuk trakeotomi
:
ialah membuat insisi pada trakea, sedang trakeostomi ialah membuat stoma pada trakea.1,A,C apat disimpulkan, trakeostomi adalah tindakan operasi membuat jalan udara melalui leher dengan membuat stoma atau lubang di dinding depanE anterior trakea inin kartilago trakea ketiga dan keempat, dilanjutkan dengan membuat stoma, diikuti pemasangan kanul. 6ertujuan mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas saat pasien mengalami ventilasi yang tidak adekuat dan gangguan lalulintas udara pernapasan karena obstruksi jalan nafas bagian atas.0,A
Gambar -. Tra$%o"tom
,. INDIKASI TRAKEOSTOMI
Indikasi untuk melakukan tindakan trakeostomi adalah * 0,A,C 1. Mengatasi obstruksi laring. 2. Mengurangi ruang rugi 'dead air spae) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. engan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru. $. Mempermudah penghisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret seara fisiologik, misalnya pasien koma.
1(
. >ntuk memasang respirator 'alat bantu pernapasan). . >ntuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi. 0. 6antuan jalan napas diperlukan lebih dari 2 minggu. A. @efleks laring atau kemampuan untuk menelan hilang 'misalnya penyakit serebrovaskular). C. 4edera kepala dan leher.
Trakheostomi dapat dilakukan untuk tujuan terapi atau sebagai suatu prosedur berenana. Trakeostomi berenana mungkin diperlukan bila diramalkan akan terjadi problem pernafasan pada pasien pasa bedah daerah kepala, leher, atau toraks, atau pasien dengan insufisiensi paru kronik. Indikasi yang jarang ialah pada pasien, yang intubasi orotrakea sukar dilakukan atau tak mungkin dilakukan untuk tujuan anestesi umum. Trakeostomi juga harus dilakukan sebelum pembedahan tumor tumor orofaring atau laring untuk menghindari manipulasi tumor yang tidak perlu.
,A
Trakeostomi untuk terapi perlu dilakukan pada tiap kasus insufisiensi pernafasan yang disebabkan oleh hipoventilasi alveolus untuk memintas sumbatan, mengeluarkan sekret, atau untuk tujuan penggunaan pernapasan buatan seara mekanis. A,C,: 6ila mungkin, trakeostomi harus didahului oleh intubasi endotrakea. Balaupun intubasi endotrakea dapat segera memperbaiki gangguan jalan nafas, trakeostomi harus dilakukan bila diperhitungkan perlu pera"atan jalan nafas lebih dari C jam, karena * ,A,C,: 1.
Mengeluarkan sekret jauh lebih mudah le"at suatu pipa trakeostomi, dan kemungkinan terjadinya obstruksi pipa lebih keil.
2.
Pasien sangat sulit menelan dengan adanya pipa endotrakea.
$.
Membersihkan pipa endotrakea pada posisinya sulit dan untuk mengganti pipa diperlukan laringoskopi berulang.
.
Intubasi lama endolaring menimbulkan ulserasi mukosa yang akhirnya dapat menjadi granuloma, adhesi, dan stenosis laring.
11
.
Trakeostomi kurang menyebabkan rangsangan refleks batuk, yang mungkin penting pada pasien dengan kelainan saraf dan pasa bedah.
0.
engan trakeostomi pasien yang sadar dapat berbiara.
ontraindikasi trakeostomi adalah pasien dengan obstruksi laring oleh tumor ganas. ,I. PERALATAN TRAKEOSTOMI
8lat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit dengan obat analgesia 'novokain), pisau 'skapel), pinset anatomi, gunting panjang yang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting keil yang tajam serta kanul trakea yang ukurannya ook untuk pasien.
2,,0,:
Gambar +. A)ata)at Tra$%o"tom /
%eperti pipa endotrakeal, kaf pipa yang bertekanan rendah dan bervolume banyaklah yang dipilih. +ang sering digunakan adalah pipa yang terbuat dari klorida polivinil 'PF), silastik dan metal. Pipa PF dan silastik umum digunakan untuk >TI sedangkan pipa metal digunakan untuk trakeostomi jangka panjang terutama bila kaf tidak diperlukan.
12
Gambar 0. Kanu) tra$%o"tom
,II. PROSEDUR TRAKEOSTOMI 1. Tra$%o"tom %)%$t2
Pada kebanyakan kasus trakeostomi dilakukan di Intensive 4are >nit atau di kamar operasi. Pada lokasi tersbut pasien terus dimonitor dengan pulse o9ymetri dan elektrokardiogram. 8nestesiologis biasanya melakukan gabungan antara medikasi intravena dan anestesi lokal. ,A Teknik trakeostomi ditentukan sampai batas tertentu oleh keadaan yang memerlukan tindakan tersebut. +ang terpenting ialah memperoleh udara pernafasan seepat dan seefisiensi mungkin dengan menhindari trauma pada laring, trakea, dan struktur yang berdekatan.
6ila mungkin,
dilakukan intubasi endotrakea sebelum trakeostomi terapi, terutama pada anak. !ika tidak mungkin melakukan intubasi, ventilasi dan oksigenasi melalui kantong dan masker sangat membantu. !ika udara pernafasan telah terkontrol, dapat dilakukan trakeostomi dengan lebih ermat dan trauma minimal.,A,C Prosedur yang akan dilakukan adalah sebagai berikut* •
Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan keil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada sendi atlanto oksipital.
1$
•
engan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak
•
digaris median dekat permukaan leher. ulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik
•
dan ditutup dengan kain steril.
•
dengan fossa suprasternal seara infiltrasi. %ayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai dari ba"ah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan hori#ontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa
• •
suprasternal atau kira-kira 2 jari dari ba"ah krikoid orang de"asa. %ayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira m engan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan di ba"ahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan
• •
inin-inin tulang ra"an yang ber"arna putih Pembuluh darah vena jugularis anterior yang tampak ditarik lateral. Ismus tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya inin trakea jelas terlihat. !ika tidak mungkin, ismuth tiroid diklem pada dua tempat dan
•
dipotong ditengahnya. %ebelum klem ini dilepaskan ismuth tiroid diikat kedua tepinya dan
•
disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat. 7akukan aspirasi dengan ara menusukkan jarum pada membran
•
antara inin trakea dan akan terasa ringan "aktu ditarik. 6uat stoma dengan memotong inin trakea ke tiga dengan gunting
•
• •
yang tajam. emudian pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. anul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa.
1
Gambar /. Po"" K%3a)a dan L%4%r Pada Tra$%o"tom
Gambar . Pro"%dur Tra$%o"tom E)%$t2.
05
Gambar 16. L%ta$ $anu)
1
Gambar 11. L%ta$ $anu) 7an! "a)a4 ,II. Tra$%o"tom Darurat
Pada keadaan darurat, trakeostomi harus dapat dilakukan dalam 2 $ menit, dimana anoksia akan terjadi dalam menit. Pada trakeostomi darurat lebih baik dilakukan insisi seara vertikal, yang dimulai pada level kartilago krikoid, lanjutkan ke inferior sekitar 2, $,A m. /unakan tangan kiri untuk menstabilkan laring dan mengekstensi leher bila tidak ada kontraindikasi 'seperti edera servikal). %ementara tangan kanan digunakan untuk membuat insisi. !ari telunjuk tangan kiri dapat digunakan untuk mendorong ismus tiroid ke inferior dan mempalpasi trakea. Insisi kulit seara vertikal ini sangat krusial dalam keadaan darurat, karena tindakan dapat dilakukan lebih epat dan kurangnya resiko trauma terhadap struktur leher yang lain.
A,:,1(
Trakeostomi darurat harus dihindari, bagian terbesar kesalahan pada trakeostomi disebabkan oleh trakeostomi darurat. omplikasinya meliputi trauma arteria inominata, pembuluh darah tiroidea inferior, esofagus, nerfus laringeus rekuren dan pleura.
Tindakan tersebut dapat menyebabkan perdarahan.
Pneumomediatinitis dan pneumotoraks. ntuk sementara trakeostomi menyebabkan pasien sulit berbiara, tetapi bila saluran pernafasan diatas trakeostomi masih mempunyai sisa patensi, pasien dapat berbiara dengan menutup pipa dengan jarinya se"aktu ekspirasi.
C,:,1(
10
,III. TRAKEOSTOMI PADA BA8I DAN ANAK
8da beberapa hal yang perlu diperhatikan berhubungan dengan ukuran dan konsistensi trakea pada bayi dan anak. Pada semua kasus trakeostomi seharusnya hanya dilakukan setelah bronkoskop, pipa enotrakea atau kateter dimasukkan untuk memperbaiki saluran udara pernafasan dan memberi kekakuan pada trakea, sehingga memudahkan diseksi dan identifikasi trakea. Pada anak keil, sangan mudah melakukan diseksi yang terlalu dalam dan lateral dari trakea, sehingga merusak nervus laringius rekuren, arteri karotis komunis atau apeks pleura. %aat melakukan insisi pada dinding trakea, harus hati hati agar pisau tidak masuk terlalu dalam dan merobek dinding posterior. engan bronkoskop dalam trakea dapat membantu untuk terhindar dari komplikasi ini. 0,C,:,1( esulitan lain pada anak ialah pipa trakeostomi sering keluar dari trakea, karena leher bayi yang pendek dan sering gemuk, terutama bila leher dalam keadaan fleksi. apat juga dilakukan jahitan dengan benang sutra pada tepi insisi trakea untuk menandai dan benang ini dilekatkan ke leher untuk menegah hilangnya lumen trakea jika pipa bergeser. Trakea harus diperiksa setelah pipa dimasukkan, untuk menjaga agar tidak terjadi lipatan ke dalam dari inin trakea yang dipotong, yang dapat menyebabkan pergeseran pipa dan obstruksi pada saat dekanulasi.C,1( %ering terjadi kesulitan untuk mendapatkan pipa trakeostomi yang sesuai. Pipa yang terlalu panjang dapat masuk ke karina atau salah satu bronkus, menyebabkan atelektasis paru sisi lain. !ika lengkung pipa terlalu panjang, akan menekan trakea pada batas atas insisi trakea, sedangkan ujung ba"ah pipa menempel pada dinding anterior trakea, dan lengkung yang terlalu tumpul dapat menyebabkan ulserasi dinding posterior trakea dan esofagus.
1A
Tab%) I. U$uran P3a Tra$%o"tom Umur Prematur 6ayi sampai
bulan $ 0 bulan 0 12 bulan 1 2 tahun $ tahun
Dam%t%r Luar , mm $ , ,( mm
,( , mm ,( , mm , 0,( mm , 0,( mm
Dam%t%r Kana) R%"3rator , ,( mm ,( , mm
, mm , 0,( mm , 0,( mm 0,( 0, mm
%etelah usia enam bulan, anak memerlukan ukuran tuba sekurangkurangnya sama dengan usia mereka pada ulang tahun berikutnya 'hingga ukuran 0). Identifikasi ukuran dari seluruh tuba intratrakea kini telah distandarisasi. %uatu komite dari 8merian %tandard Institute mengharuskan semua pabrik untuk memberi pengenal pada tuba intratrakea yaitu dengan diameter internal dalam millimeter. %uatu aturan sederhana untuk mengingat dalam memilih tuba endotrakea untuk anak dalam situasi ga"at darurat adalah dengan melihat jari kelingking anak tersebut. >kuran kelingking anak kira-kira mendekati diameter luar dari tuba endotrakea yang dipilih.
C,:,1(
I9. PERA:ATAN TRAKEOSTOMI
=al-hal penting pada pera"atan trakeostomi adalah * A,C,:,1( 1. =umidifikasi. 2. Giksasi harus aman dan ganti setiap hari. $. 6ersihkan luka setiap 0 jam atau sesering yang diperlukan. . Penghisapan trakeobronkial dilakukan dengan mengindahkan kaidah a dan antisepsis. /unakan kateter dan sarung tangan steril. . @adiografi dada harus diambil untuk konfirmasi posisi ujung pipa. Pipa dipertahankan selama A hari setelah itu ganti setiap hari. 6ila digunakan pipa metal, pipa bagian dalam dapat sering diganti tanpa mengganti pipa utama. 0. ultur luka dan sputum harus diperiksa.
1C
A. 8lat-alat untuk keadaan darurat harus selalu tersedia tidak jauh dari pasien, seperti * a. Pipa trakeostomi yang baru dengan ukuran yang sama dan satu nomor lebih keil. b. ilator trakea, speulum hidung dan laringoskop untuk anak yang dapat digunakan untuk dilatasi stoma dan pemasangan pipa kembali. . Peralatan untuk menghisap dan fasilitas untuk ventilasi kendali. d. %ungkup muka, laringoskop dan pipa endotrakeal. !ika pipa trakeostomi tidak berhasil dimasukkan kembali, kadang-kadang dilupakan bah"a pasien dapat di ventilasi melalui laring. 8nak anak yang memerlukan trakeostomi lama dapat dira"at di rumah, dengan memberikan pendidikan yang ermat pada orangtua dalam penggunaan alat penyedot yang steril, pengaturan kelembaban dan penggantian pita trakeostomi. 0,A,:,1( Pipa trakeostomi pada trakeostomi yang baru harus dipertahan 2 sampai $ hari sebelum diganti. Pada saat itu telah terbentuk saluran yang permanent, dan sedikit sekali kemungkinan tidak dapat memasukkan pipa kembali. Mengganti pipa sebelum 2 - $ hari dapat menyebabkan bahaya hilangnya lumen trakea. Mengganti pipa trakeostomi pada bayi untuk pertama kali harus tersedia sebuah bronkoskop.:,1( elembaban khusus udara inspirasi diperlukan untuk menegah trakeitis dan pembentukan krusta, yaitu ruangan dengan alat humidifikasi Batson atau sebuah kerah trakea dengan uap basah. >ntuk menambahkan kelembaban atmosfir perlu diteteskan $ atau tetes larutan garam hipotonik atau larutan @inger 7aktat ke dalam pipa setiap $ atau jam. Pasien dengan sekret yang kental dan banyak perlu pemberian mukolitik intratrakea untuk menairkan sekret. C,:,1(
9. DEKANULASI
Pipa trakeostomi jangan dibiarkan lebih lama dari "aktu yang diperlukan, terutama pada anak. =arus diangkat seepat mungkin untuk mengurangi timbulnya trakeobronkitis, ulserasi trakea, stenosis trakea, trakeomalasi, dan
1:
fistula trakeokutan menetap. %egera setelah keadaan pasien membaik, ukuran pipa trakeostomi diperkeil sampai ukuran yang memungkinkan udara dapat memintas pipa menuju saluran nafas bagian atas. =al ini menolong menghindari ketergantungan fisiologik pada pipa yang besar akibat menurunnya resistensi pernafasan. emudian pipa ditutup dan dinilai apakah jalan nafas adekuat, kemampuan menelan dan mengeluarkan sekret. !ika pipa dapat ditutup selama C 12 jam, pipa dikeluarkan dan fistel trakeokutan ditutup. %egera setelah dekanulasi, pasien harus diamati dengan ketat dan alat yang diperlukan untuk mendapatkan jalan nafas kembali selalu harus tersedia. :,1( Gaktor Penyulit ekanulasi*A,:,1( 1. ondisi yang membutuhkan trakeostomi seara persisten 2. islokasi dinding anterior trakea $. !aringan granulasi di sekitar stoma . &dema mukosa trakea . etergantungan emosional terhadap trakeostomi 0. etidakmampuan mentoleransi resistensi saluran nafas atas A. %tenosis subglotis C. Trakeomalasia :. Inkoordinasi refleks pembukaan laring 1(. Perkembangan laring yang terganggu akibat trakeostomi jangka panjang.
9I. KOMPLIKASI TRAKEOSTOMI
%eperti tindakan bedah lainnya, trakeostomi juga memiliki resiko komplikasi dan edera. arena setiap individu bervariasi dalam hal sirkulasi jaringan dan proses penyembuhan, maka tidak dapat dijamin tidak akan terjadi komplikasi akibat tindakan trakeosotmi. Trakeostomi darurat dan trakeotomi yang dilakukan pada pasien sakit berat memiliki resiko lebih besar terhadap komplikasi setelah prosedur.:,1( Pneumomediastinum tidak tergolong sebagai komplikasi, namun merupakan akibat. ondisi ini biasanya terjadi pada anak, dan harus ditindak lanjut guna
2(
memastikan tidak adanya perkembangan ke arah pneumotoraks. Paralisis sarafrekuren jarang terjadi dan harus diegah dengan memperhatikan teknik bedah. Tuba harus terpasang pada jalan napas, tidak menyumbat bronkus serta tidak mengenai dinding anterior trakea. Pengalaman klinis dan evaluasi radiologik akan terdiagnosis dan menegah kejadian ini. :,1( !enis komplikasi *A,C,:,1( 1. S%!%ra
a. omplikasi perioperatif seperti perdarahan, emfisema, pneumotorak, emboli udara dan kerusakan tulang ra"an krikoid. b. iskoneksi. . %alah menempatkan trakeostomi, misalnya di jaringan pretrakea atau bronkus utama kanan. d. =erniasi kaf yang menyebabkan pipa tersumbat. e. >jung pipa tertutup dinding trakea atau arina. f. 8pnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernafasan.
Trakeostomi yang dilakukan pada pasien dengan ri"ayat hipoksia kronik, tarikan nafas pertama atau kedua setelah pipa dimasukkan dapat diikuti dengan henti nafas. =al ini sehubungan dengan denervasi fisiologik pada reseptor kimia perifer karena naiknya P<2 tiba tiba.
Gambar 1#. Kom3)$a" tra$%o"tom
:,1(
51&
21
eterangan /ambar * 8. Trakea tertekuk ke depan 6. Tukak dinding depan trakea karena ukuran kanul terlalu besar 4. &mfisema subkutis karena dislokasi kanul . Tukak karina karena kateter isap &. Manset ditiup terlalu kuat sehingga menyebabkan penutupan kanul ' herniasi akibat ditiup berlebihan ) G. Manset kanul terlepas di trakea /. Hekrosis inin trakea karena manset ditiup terlalu kuat =. 4edera dinding belakang 'hati hati fistel trakeo-esofagus)
#. M%n%n!a4
a. Tersumbat sekret, dapat terjadi segera atau gradual. Tetapi hal ini jarang terjadi bila humidifikasi, hidrasi dan penghisapan lendir baik. b. Infeksi pada stoma atau trakeobronkial. . >lserasi trakea kerena penekanan kaf. d. &rosi yang dalam dapat menyebabkan perdarahan dari a. inominata atau fistel trakeoesofagus.
(. Lan;ut
omplikasi ini ukup bnnakna dalain hal variasi dan jumlahnya, sehingga perlu dilakukan usaha-usaha penegahan. Perdarahan lanjut adalah akibat erosi trakea pada pembuluh utama, biasanya arteri inominata. '%ebenarnya menghitung inin trakea mulai dari kartilago krikoid merupakan tindakan yang esensial). Tindakan mengekstensikan kepala pasien dan menarik trakea ke atas dengan suatu pengait trakea dapat menggambarkan inin trakea kesembilan. Trakeostomi rendah 'di ba"ah inin trakea kelima) seringkali salah. Kom3)$a" )an;ut 3ada tra$%o"tom dantaran7a <
a. /ranuloma trakea yang bias menyebabkan kesulitan bernapas bila pipa diangkat.
22
b. Trakeomalasia dan dilatasi trakea. . %tenosis trakea. d. Gistel trakeokutan menetap e. Gistel trakeoesofagus Pemasangan manset yang lama dengan akibat nekrosis dinding trakea juga ikut berperan dalam erosi pembuluh darah. Mathog menganjurkan pemakaian tuba plastik lunak yang lebih aman. Penanganan dari perdarahan mayor tindakan darurat dan memerlukan pemakaian tuba 'dengan manset dalam keadaan terkembang) yang ukup panjang untuk menapai bagian distal dari pembuluh yang tererosi. Tindakan ini dapat menegah aspirasi darah ke dalain paru. esalahan dalam membedah dan menjahit
pembuluh
mungkin
mengharuskan
tindakan
sternotomi
parsial.C,:,1( Infeksi dapat dikendalikan dengan teknik steril dan humidifikasi. 8ntibiotik profilaksis harus dilarang karena memungkinkan perkembangan bakteri oportunistik. Pseudomonas aeruginosa tidak jarang dapat dibiak dari lokasi trakeostomi dan tidak selalu merupakan infeksi sistemik. Tindakan yang perlu dilakukan mungkin hanyalah membasahi kasa dengan larutan asam asetat (, persen. Pasien yang mendapat banyak antibiotik mungkin
mengalami
kontaminasi
4andida
albians
pada
lokasi
trakeostomi. Hamun, sebelum memulai pengobatan sistemik, harus dioba pera"atan luka seara lokal.:,1( Penanganan obstruksi jalan napas akibat posisi tuba yang tergeser atau oklusi lumen adalah berbeda, tergantung pada berapa lama terjadinya setelah pembedahan. 6ila telah melampaui C jam dilakukan trakeostomi, maka pera"at dapat diperintahkan untuk memotong tali pengikat leher, mengeluarkan tuba, dan memeriksa lumen dan tuba. %umbat mukus yang menutup lumen tuba harus dibersihkan. Memasukan kembali tuba dapat dilakukan setelah dokter datang. Tenaga yang terlatih dapat diinstruksikan untuk memasukkan kait ke dalain stoma dan menahan jalan napas pada tempatnya, sebelum mengeluarkan dan mengamati tuba yang baru saja
2$
dipasang. 6ila situasi tidak mendesak, sebaiknya tindakan ini dilakukan sendiri oleh dokter. Pada anak-anak, tali pengikat sutera bila ditarik dengan hati-hati ke lateral akan mempertahankan jalan napas dan menunjukkan jalur kembali ke stoma untuk penggantian tuba. Fistula trakeoesofagus biasanya timbul pada pasien yang hipotensi dan telah menjalani intubasi yang lama dengan tuba bennanset dan ventilasi terkontrol. Pasien demikian memerlukan tuba naso-gastrik, namun seringkali meninggal akibat penyakit primernya ataupun akibat pneumoiua aspirasi le"at fistula. Perbaikan bedah amat kompleks dan melibatkan penempatan otot-otot leher di antara trakea dan esofagus setelah perbaikan primer pada fistula.0,A,1( omplikasi mayor
yang
tersering adalah "t%no"" tra$%a .
Grekuensi komplikasi ini semakin meningkat karena pasien seringkali memerlukan ventilasi terkontrol jangka lama dengan tuba bermanset. Menurut Gearon, stenosis stoma bukanlah suatu komplikasi melainkan suatu parut pasa operasi yang telah diperkirakan, dan bah"a gejala hanya akan timbul bila diameter lumen sama dengan atau kurang dari mm. 6ilamana terdapat granulasi di atas stoma atau kartilago dalam lumen, maka masalah dapat diatasi dengan eksisi endoskopik atau memasang stent pada jalan napas.A,C,:,1(
BAB III KESIMPULAN
2
Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding anterior trakea untuk bernapas. Trosseau dan Bretonneau mempopulerkan operasi ini di Peranis. Mereka melakukannya untuk menangani kasus difteria dengan angka keberhasilan 2 persen. Trakeostomi dapat dilakukan pada obstruksi jalan nafas jika gambaran yang ada meliputi * dispnea, stridor, perubahan suara, nyeri, batuk, penurunan atau tidak didapatinya suara pernafasan, perdarahan, keluarnya air liur seara berlebihan, leher tegang, hemodinamik yang tidak stabil 'lanjut), hilangnya kesadaran 'sangat lanjut). Trakeostomi memiliki beberapa komplikasi bahkan kematian.
DA'TAR PUSTAKA
2
1.
%her"ood, 7auralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem. &disi kedua. !akarta * Penerbit 6uku edokteran &/4, 2((1. 12-1$.
2.
!aob 6allenger, !ohn. Penyakit Telinga, idung, Tenggorok, Kepala dan !eher . !ilid 1. &disi ketiga belas. !akarta * 6inarupa 8ksara, 1::.$ 0.
$.
"espiratory
System#
12
!uli
2((CJ.
=yperlink
http*EE""".ayuga-
.eduEpeopleEfaultypagesEgreerEbiol2(Eresp2Eresp2.html .
%oepardi, 8rsyad., Iskandar, Hurbaiti. Buku a$ar Ilmu Kesehatan Telinga idung Tenggorok Kepala !eher . &disi kelima. !akarta* Gakultas edokteran >niversitas Indonesia, 2((1. 2(1-2(C.
.
%jamsuhidajat @, e !ong, Bim. Buku %$ar Ilmu Bedah# &disi kedua. !akarta * Penerbit 6uku edokteran &/4, 2((. 21 22.
0.
%taf pengajar bagian 8nestesiologi dan terapi intensif G >I. &ditor dr. Muhardi Muhiman. 1:C:. Penatalaksanaan Pasien di Intensive &are 'nit . !akarta * 6alai Penerbit G >I. 1-10.
A.
Paparella, Mihael., %humrik, onald# (tolaryngology) ead and *e+k# Philadelphia * B6 %aunders 4ompany
C.
6yron. (tolaryngology ead and *e+k Surgery, - rd edition. Horth 4arolina * 6yron. p00.
:.
!erry @. 6alentine, <, G84&P. Tra+ehostomy# MediineHet. : !uli 2((CJ. =yperlink * http*EE""".mediinenet.omEtraheostomyEartile.htm
1(. !erry @. 6alentine, <, G84&P. Tra+ehostomy. MediineHet. : !uli 2((CJ. =yperlink * http*EE""".mediinenet.omEtraheostomyEpage2.htm 11. =yperlink * http*EEen."ikipedia.orgE"ikiEGile*IlluKondutingKpassages.s vg : !uli 2(1(J 12. =yperlink * http*EEhealthy-lifestyle.most -effetive-solution.omE2(1(E(:E2(Ehumananatomy-traheaE 12 !uli 2((CJ 1$. =yperlink
*
http*EE""".kmle.o.krEsearh.phpL
%earhrespiratory?glottisN%peial%earh=TM7Beb=tdigNPage
1$
!uni 2(11J
20
