REFERAT ILMU KEDOKTERAN JIWA GANGGUAN WAHAM
Oleh : ANG TIMOTIUS R. A. RAMANAWATI
Pembimbing : dr. Agnes M. Haloho Sp. KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA 2015
PENDAHULUAN Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataannya atau tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaannya meskipun sudah dibuktikan hal itu mustahil. 1 Waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu sistem waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya dan harus bersifat khas pribadi (personal) dan bukan budaya setempat. 2 Gangguan waham yang paling sering terjadi pada usia dewasa hingga usia tua dan lebih cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki. Rasio usia gangguan waham berkisar antara 18 – 80 tahun, namun usia terbanyak antara 40 – 45 tahun.
3
TINJAUAN PUSTAKA I. Definisi Gangguan waham merupakan keyakinan yang salah, didasarkan pada kesimpulan yang salah tentang realitas eksterna, tidak konsisten dengan latar belakang intelegensi dan budaya pasien, tidak dapat dikoreksi dengan penalaran.3 II. Epidemiologi Insiden tahunan gangguan waham adalah 1- 3 kasus per 100.000 orang.
Prevalensi
gangguan
waham
di
Amerika
Serikat
diperkirakan 0,025 – 0,03 %. Berdasarkan DSM-IV-TR, gangguan waham menyebabkan hanya 1-2 % dari semua pasien untuk MRS. Onser rata-rata sekitar usia 40 tahun, tetapi rentang usia untuk onset dari usia 18 - 90 tahunan. Gangguan waham lebih cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dan banyak terjadi pada pasien menikah dan bekerja, tetapi mungkin juga disebabkan oleh imigrasi dan status sosioekonomi yang rendah. Rasio usia gangguan waham berkisar antara 18 – 80 tahun, namun usia terbanyak antara 40 – 45 tahun. 3 III. Tipe Jenis – jenis waham 4 : 1. Waham bizzare : keyakinan yang keliru, mustahil dan aneh. 2. Waham sistematik : keyakinan yang keliru atau keyakinan yang tergabung dengan satu tema/ kejadian. 3. Waham nihilstik : perasaan yang keliru bahwa diri dan lingkungannya atau dunia tidak ada atau menuju kiamat. 4. Waham somatik : keyakinan yang keliru yang melibatkan fungsi tubuh.
5. Waham paranoid
a. Waham kebesaran : keyakinan atau kepercayaan, biasanya psikotik sifatnya, bahwa dirinya adalah orang yang sangat kuat, sangat berkuasa atau sangat besar. b. Waham kejaran (persekutorik) : suatu delusi yang menandai seorang yang paranoid, yang mengira bahwa dirinya adalah korban dari usaha untuk melukainya, atau yang mendorong agar dia gagal dalam tindakannya. c. Waham rujukan : suatu kepercayaan keliru yang meyakini bahwa tingkah laku orang lain itu pasti akan memfitnah, membahayakan atau akan menjahiti dirinya. d. Waham dikendalikan : keyakinan yang keinginan,
pikiran
atau
perasaannya
keliru
bahwa
dikendalikan oleh
kekuatan dari luar. Termasuk didalamnnya : Thought withdrawal : waham bahwa pikirannya ditarik oleh
orang lain atau kekuatan lain. Thought insertion : waham bahwa pikirannya disisipi oleh
orang lain atau kekuatan lain. Thought broadcasting : waham bahwa pikirannya dapat
diketahui pleh orang lain atau tersiar di udara. Thought control : waham bahwa pikirannya dikendalikan
oleh orang lain atau kekuatan lain. 6. Waham cemburu : keyakinan yang keliru yang berasal dari cemburu patologis tentang pasangan yang tidak setia. 7. Erotomania : keyakinan yang keliru, biasanya pada wanita, merasa yakin bahwa seseorang sangat mencintainya. IV. Etiologi Penyebab sebenarnya tidak diketahui. Ada beberapa faktor 3 : a. Faktor biologis Berbagai substansi dan keadaan medis non-psikiatri, termasuk faktor biologis yang nyata, dapat menyebabkan waham, tetapi tidak setiap penderita tumor otak mempunyai waham. Keadaan neurologis yang paling sering berhubungan dengan waham adalah keadaan yang mengenai sistem limbik dan basal ganglia.
Gangguan waham juga dapat timbul sebagai respons normal terhadap pengalaman abnormal terhadap lingkungan, sistem saraf tepi, atau sistem saraf pusat. b. Faktor psikodinamik Praktisi memiliki impresi klinis kuat bahwa kebanyakan pasien gangguan waham memiliki kondisi sosial terisolasi dan tingkat
pencapaian
dalam
hidupnya
kurang
dari
yang
diharapkan. Teori psikodinamik spesifik mengenai penyebab dan evolusi gejala
waham
melibatkan
anggapan
mengenai
orang
hipersensitif dan mekanisme ego spesifik : pembentukan reaksi, proyeksi dan penyangkalan. Waham juga dihubungkan dengan berbagai faktor tambahan seperti isolasi sensorik dan sosial, deprivasi sosioekonomi dan gangguan kepribadian. V. Gambaran Klinis Status mental 3 : 1) Deskripsi umum Pasien biasanya berdandan dengan baik dan berpakaian rapi, tanpa tanda disintegrasi nyata pada kepribadian atau aktivitas harian. Tetapi, pasien mungkin terlihat eksentrik, aneh, curiga atau bermusuhan. 2) Mood, perasaan dan afek Mood pasien konsisten dengan isi wahamnya. Seorang pasien dengan waham kebesaran adalah euforik, sedangkan seorang
pasien
dengan
waham
kejar
adalah
pencuriga.
Bagaimanapun sifat sistem wahamnya, pemeriksa mungkin merasakan kualitas depresif ringan. 3) Gangguan persepsi Pasien dengan gangguan waham tidak memiliki halusinasi yang menonjol atau menetap. Menurut DSM-IV-TR, halusinasi raba dan cium mungkin ditemukan jika hal tersebut adalah konsisten
dengan
wahamnya.
Beberapa
pasien
dengan
gangguan waham mengalami halusinasi lain, hampir semua adalah halusinasi dengar, bukan visual.
4) Pikiran Gangguan pikiran dalam waham merupakan gejala utama dar gangguan waham biasanya sistematis dan karakteristiknya adalah sesuatu yang mungkin. 5) Orientasi Pasien dengan gangguan waham biasanya tidak memiliki gangguan dalam orientasi, kecuali bila mereka memiliki waham spesifik tentang orang, tempat, waktu. 6) Daya ingat Daya ingat dan proses kognitif pada pasien gangguan waham tidak terganggu. 7) Pertimbangan dan tilikan Pasien dengan gangguan waham hampir seleruhnya tidak memiliki tilikan terhadap kondisi mereka dan hampir selalu dibawa ke rumah sakit oleh orang lain. 8) Kejujuran Pasien dengan gangguan waham biasanya dapat dipercya informasinya, kecuali jika hal tersebut membahayakan sistem wahamnya.
VI. Diagnosis Pedoman diagnostik gangguan waham (F22.0) 2 : Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling
mencolok. Waham-waham tersebut (baik
tunggal maupun sebagai suatu sistem waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya dan harus bersifat khas pribadi
(personal) dan bukan budaya setempat. Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap/ full brown (F32.-) mungkin terjadi seara intermiten, dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada
saat-saat tidak terdapat gangguan afektif itu. Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak. Tidak boleh ada halusinasi audiotorik atau hanya kadang-
kadang saja ada dan bersifat sementara. Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia dikendalikan, siar pikiran, penumpulan afek, dsb).
(waham
VII. Diagnosis Banding Diagnosis banding 2, 3 : Delirium Demensia Penyalahgunaan alkohol Intoksikasi obat simpatomimetik Malingering Gangguan kepribadian paranoid Skizofrenia paranoid Gangguan mood Gangguan obsesif-kompulsif Gangguan somatoform
VIII. Penjalaran Penyakit dan Prognosis Gangguan waham dianggap merupaka diagnosis yang cukup stabil. Kurang dari 25% kasus gangguan waham didiagnosa skizofrenia dan <10% pasien mengalami gangguan mood. Sekitar 50%
pasien
sembuh
dengan
pengobatan,
20%
mengalami
pengurangan gejala dan 30% lainnya tidak ada perbaikan. 3 Faktor-faktor yang berhubungan dengan prognosis baik 3 : Tingkat pekerjaan Peneyesuain fungsional yang tinggi Jenis kelamin (wanita) Onset sebelum usia 30 tahun Onset terjadi tiba-tiba Lama penyakit singkat Adanya faktor pencetus Waham kejar, somatik dan erotik IX. Penatalaksanaan 1. Perawatan di rumah sakit dilakukan dengan tujuan 3 : Pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap ada pasien untuk
menentukan
apakah
terdapat
kondisi
medis
nonpsikiatri yang menyebabkan gangguan waha. Penilaian kemampuan pasien untuk pengendalian impuls kekerasan seperti bunuh diri dan membunuh. Perilaku pasien mengenai waham secara signifikan dapat mempengaruhi
kemampuannya
untuk
berfungsi
dalam
keluarga dan pekerjaannya sehingga memerlukan intervensi profesional untuk menstabilkannya. 2. Psikoterapi 3 3. Farmakoterapi 3, 5 Diberikan anti-psikosa : haloperido,
pimozide,
lithiu,
carbamazepine, valproate, risperidon, clazail Penggolongan Obat anti-psikosa tipikal 1. Phenothiazine : chlorpromazine (largactil); perphenazine (trilafon),
trifluoperazine
(stelazine),
fluphenazine
(anatensol); thiordazine (melleril) 2. Butyrophenone : haloperidol (haldol) 3. Diphenyl-butyl-piperidine : pimozide (orap) Obat anti-psiosa atipikal 1. Benzamide : supiride (dogmatil) 2. Dibenzodiazepine : clozapine (clozaril),
olanzapine
(zyprexa), quetiapine (seroquel), zotepine (ludopin) 3. Benzisoxazole : risperidon (risperdal), aripiprazole (abilify) Indikasi Terget syndrome : sindrom psikosis Disabilitas berat dalam kemampuan daya menilai realitas, bermanifestasi dalam gejala : awarness, judgement dan insight terganggu. Disabilitas berat dalam kemampuan positif bermanifestasi dalam
gejala
disorganized,
:
inkoherensi,
sedangkan
waham,
Disabilitas
halusinasi,
berat
dalam
kemampuan negatif bermanifestasi dalam gejala : afek tumpul respon emosi minimal, menarik diri, pasif, apatis, gangguan proses berpikir (lambat), isi pikiran stereotip, abulia. Disabilitas berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari bermanifestasi dalam gejala : tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
Mekanisme kerja Obat anti-psikosa tipikal : memblokade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak (sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal) sehingga efektif untuk gejala positif. Obat anti-psikosa atipikal : selain berafinitas terhadap reseptor dopamine D2 juga terhadap reseptor serotonin 5HT2 sehingga efektif juga untuk gejala negatif. Interaksi obat Antipsikosa + antipsikosa lain = potensiasi efek samping obat Antipsikosa + antidepresan trisiklik = efek samping antikolinergik meningkat Antipsikosa + antiaxietas = efek sedasi meningkat Antipsikosa + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan kejang meningkat Antipsikosa + antasida = efektivitas antipsikosa menurun Cara penggunaan a) Pemilihan obat Pada dasarnya obat antipsikosa mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping : sedasi, otonomik, ekstrapiramidal)
Anti-psikosis
Chlopromazine Thioridazine Perphenazine Trifluoperazine
Mg.
Dosis
Sedas
Otonomi
Eks.
Eg
(Mg/h)
i
k
Pir.
100 100 8 5
150-1600 100-900 8-48 5-60
+++ +++ + +
+++ +++ + +
++ + +++ +++
Fluphenazine Haloperido Pimozide Clozapine Zotepine Sulpride Risperidone Quetiapine Olanzapine Aripiprazole
5 2 2 25 50 200 2 100 10 10
5-60 2-100 2-6 25-200 75-100 200-1600 2-9 50-400 10-20 10-20
++ + + ++++ + + + + + +
+ + + + + + + + + +
+++ ++++ ++ + + + + + +
b) Pengaturan dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan : Onset efek primer : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder :sektar 2-6 jam Waktu paruh : 12-14 jam (pemeberian obat 1-2 x perhari) Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping obat. c) Lama pemberian Untuk pasien dengan serangan sindrom psikosis yang multiepisode,
terapi
pemeliharaan
diberikan
paling
sedikit selama 5 tahun Pada umumnya pemebrian obat antipsikosa sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah
semua gejala psikosis mereda sama sekali. Pada enghentian yang mendadak dapat timbul gejala cholinergic rebound (gangguan lambung, mual, muntah,
diare, pusing, gemetar) d) Pengguan parenteral Pemberian obat antipsikosa long-acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan terhadap kasus skizofrenia. Efek samping Sedasi dan
inibisi
psikomotor
(rasa
mengantuk,
kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,
kemampuan kognitif menurun) Gangguan otonomik (hipotensi, parasimpatolitik:mulut
kering,
kesulitan
antikolinergik/ miksi
dan
defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, TIK meninggi, ganggua irama jantung)
Gangguan
sindrom parkinson: tremor, bradikines, rigiditas) Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomasti), metabolik
ekstrapiramidal
(jaundice),
(distonia
hematologik
akut,
akathisis,
(agranulositosis),
biasanya pada pemakaian jangka panjang. Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) :
hiperpireksia,
rigiditas, incontinensia urinae, perubahan status metal, perubahan
tingkat
kesadaran,
gejala
timbul
berkembang secara cepat. Kontraindikasi Penyakit hati Penyakit darah Epilepsi Kelainan jantung Febris yang tinggi Ketergsntungsn slkohol Penyskit SSP Gangguan kesadaran disebabkan depresi CNS Hindari penggunaan obat-obat antikloninergik
dan
KESIMPULAN Gangguan waham merupakan keyakinan yang salah, didasarkan pada kesimpulan yang salah tentang realitas eksterna, tidak konsisten dengan latar belakang intelegensi dan budaya pasien, tidak dapat dikoreksi dengan penalaran. Waham tidak memperlihatkan gangguan pikiran dan mood yang perfasif seperti yang ditentukan pada kondisi psikotik lain. Tidak ada afek datar atau afek tidak serasi, halusinasi yang meninjiol atau waham aneh yang nyata. Pasien memiliki satu atau beberapa waham, sering berupa waham kejar dan ketidaksetiaan selain itu dapat juga berbentuk waham kebesaran, somatik atau eretomania. Etiologi tidak diketahui. Berbagai substansi dan kondisi medis nonpsikiatri dapat menyebabkan waham dan juga keadaan-keadaan yang mempengaruh sistim limbik dan basal ganglia. Kebanyakan pasien gangguan waham memiliki kondisi sosial terisolasi dan tingkat pencapaian dalam hidupnya kurang dari yang diharapkan.
DAFTAR PUSTAKA 1. Maramis, Willy F. 2009. Catatan Ilmu kedokteran Jiwa. Edisi kedua. Surabaya : Airlangga Univercity Press. 2. Maslim, Rusdi. 2001. Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya 3. Sadock, BJ., Sadock, VA. 2007. Delusional Dusorder and Shared Psychotic
Disorder.
In
Kaplan
&
Sadock’s
Synopsis
of
Psychiatry: Behavioral Sciences/ Clinical Pcychiatry. 10 th Edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 4. Redayani, P., Mangindaan, Lukas. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 5. Maslim, Rusdi. 2014. Pengunaan Klinis Obat Psikotropika. Edisi 2014. Jakarta : PT Nuh Jaya