REFERAT KOMPRESI MEDULA SPINALIS
Pembimbing : Dr. Dini Andriani, Sp S
Disusun oleh : Yordi Yordi Rambu Wandal Wandal Nudan! "##$%&#'$%%%(
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMA) SAKIT UMUM *)AKTI YUD)A FAKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITA UNI+ERSI TAS S KRISTEN KRIS TEN KRIDA K RIDA WA WAANA PERIODE # -UNI %&# / 0 -ULI %&#
1
KOMPRESI MEDULA PADA SPINALIS PENDA)ULUAN
Medula spinalis pada kanalis spinalis vertebra, dikelilingi oleh cairan serebrospinalis. Medula Medula spinal spinalis is terfiks terfiksir ir pada pada tulang tulang verteb vertebra. ra. Walau alau medula medula spinal spinalis is bersifa bersifatt mobil mobil di kanalis kanalis vertebra vertebra dan adaptasinya adaptasinya baik, namun hubungan hubungan antar segmen pada medula spinalis terutam terutamaa diamet diameter er transve transversal rsalnya nya agak agak terfiks terfiksir ir.. Maka Maka dari dari itu peruba perubahan han pada pada medula medula spinalis bisa cepat bermanifestasi. Medula spinalis bisa tertekan oleh tumor yang berasal dari substansi substansi medula medula spinalis spinalis sendiri sendiri dari akar, meningen atau kolumna kolumna vertebralis dan jaringan jaringan yang yang berdek berdekatan atan.. Kompres Kompresii bisa bisa berakib berakibat at beban beban pada pada tulang tulang spina, spina, fraktur fraktur,, dislok dislokasi, asi, tembakan atau luka lain, penyakit radang, abses epidural, arthritis deformans, aneurisma aorta yang menekan ke vertebra dan parasit atau kista dapat menyebabkan kompresi. indrom dan perjalanan penyakit dari berbagai penyebab tersebut biasanya hampir sama, tergantung dari struktur anatomi medula spinalis yang terkena, level medula spinalis yang terkompresi, perluasan, intensitas dan arah dan sifat kompresi. Kecepatan kompresi pada medula spinalis yang menentukan penyakit, perjalanan dan manifestasi kinisnya. !al lain yang yang pentin penting g adalah adalah apakah apakah lesi yang yang menye menyebab babkan kan kompre kompresi si berasal berasal dari dari medula medula spinalis spinalis sendiri atau kompresi kompresi sekunder oleh karena tumor dan proses lain yang berasal dari luar medula spinalis. Medula spinalis merupakan jalur impuls aferen dan eferen antara otak dan tubuh serta ekstrem ekstremitas itas,, berupa berupa reflek reflek motori motorik, k, otonom otonom,, segment segmental, al, lengku lengkung ng somatik somatik dan visera viseral. l. "iasanya semua tanda yang ditemukan di ba#ah tingkat lesi, #alau ada juga setingkat lesi atau di atas tingkat lesi. $ambaran klinis kompresi yaitu kelemahan motorik biasanya paraplegia, gangguan sfingter, gangguan sensorik objektif di ba#ah tingkat lesi dan manifestasi segmental%radiks motorik dan sensorik &terutama nyeri' setingkat lesi. !al ini akan dibahas pada berbagai simptom kompresi medula spinalis.
2
KOMPRESI MEDULA PADA SPINALIS PENDA)ULUAN
Medula spinalis pada kanalis spinalis vertebra, dikelilingi oleh cairan serebrospinalis. Medula Medula spinal spinalis is terfiks terfiksir ir pada pada tulang tulang verteb vertebra. ra. Walau alau medula medula spinal spinalis is bersifa bersifatt mobil mobil di kanalis kanalis vertebra vertebra dan adaptasinya adaptasinya baik, namun hubungan hubungan antar segmen pada medula spinalis terutam terutamaa diamet diameter er transve transversal rsalnya nya agak agak terfiks terfiksir ir.. Maka Maka dari dari itu peruba perubahan han pada pada medula medula spinalis bisa cepat bermanifestasi. Medula spinalis bisa tertekan oleh tumor yang berasal dari substansi substansi medula medula spinalis spinalis sendiri sendiri dari akar, meningen atau kolumna kolumna vertebralis dan jaringan jaringan yang yang berdek berdekatan atan.. Kompres Kompresii bisa bisa berakib berakibat at beban beban pada pada tulang tulang spina, spina, fraktur fraktur,, dislok dislokasi, asi, tembakan atau luka lain, penyakit radang, abses epidural, arthritis deformans, aneurisma aorta yang menekan ke vertebra dan parasit atau kista dapat menyebabkan kompresi. indrom dan perjalanan penyakit dari berbagai penyebab tersebut biasanya hampir sama, tergantung dari struktur anatomi medula spinalis yang terkena, level medula spinalis yang terkompresi, perluasan, intensitas dan arah dan sifat kompresi. Kecepatan kompresi pada medula spinalis yang menentukan penyakit, perjalanan dan manifestasi kinisnya. !al lain yang yang pentin penting g adalah adalah apakah apakah lesi yang yang menye menyebab babkan kan kompre kompresi si berasal berasal dari dari medula medula spinalis spinalis sendiri atau kompresi kompresi sekunder oleh karena tumor dan proses lain yang berasal dari luar medula spinalis. Medula spinalis merupakan jalur impuls aferen dan eferen antara otak dan tubuh serta ekstrem ekstremitas itas,, berupa berupa reflek reflek motori motorik, k, otonom otonom,, segment segmental, al, lengku lengkung ng somatik somatik dan visera viseral. l. "iasanya semua tanda yang ditemukan di ba#ah tingkat lesi, #alau ada juga setingkat lesi atau di atas tingkat lesi. $ambaran klinis kompresi yaitu kelemahan motorik biasanya paraplegia, gangguan sfingter, gangguan sensorik objektif di ba#ah tingkat lesi dan manifestasi segmental%radiks motorik dan sensorik &terutama nyeri' setingkat lesi. !al ini akan dibahas pada berbagai simptom kompresi medula spinalis.
2
PER*A)ASAN "#( ANATOMI ANATOMI 1 FUN2SI MEDULA SPINALIS
Medula Medula spinali spinaliss adalah adalah bagian bagian dari dari susuna susunan n saraf saraf pusat pusat yang yang seluruh seluruhny nyaa terleta terletak k dalam dalam kanalis kanalis vertebr vertebralis alis.. Medula Medula spinali spinaliss dikelil dikeliling ingii oleh oleh struktu struktur( r(stru struktu kturr yang yang secara secara berurutan dari luar ke dalam terdiri atas:),* ). dinding dinding kanalis kanalis vertebralis vertebralis yang terdiri atas tulang vertebrae vertebrae dan dan ligamen. ligamen. *. lapisan jaringan jaringan lemak lemak ekstradura ekstradurall yang mengandu mengandung ng anyaman anyaman pembuluh pembuluh darah darah vena +. meni mening nges es,, yang yang terd terdir irii atas: atas: a. duram duramat ater er &pach &pachym ymen enin in' ' b. arachnoid &leptomenin' yang menempel secara langsung pada duramater, sehingga di antara kedua lapisan ini dalam keadaan normal tidak dijumpai suatu ruangan. c. ruangan ruangan subarachn subarachnoid oid yang yang di dalamny dalamnyaa terdapat terdapat cairan serebrospnal serebrospnal &-' d. piamater, piamater, yang menempel menempel langsung langsung pada bagian bagian luar luar medula medula spinalis. spinalis. Pada tubuh orang de#asa panjang medula spinalis adalah sekitar /+ cm. Pada masa tiga bulan perkembangan intrauterin, panjang medula pinalis sama dengan panjang korpus vertebrae. Pada masa perkembangan berikutnya, kecepatan pertumbuhan korpus vertebrae melebi melebihi hi kecepa kecepatan tan pertum pertumbuh buhan an medula medula spinal spinalis. is. 0kibat 0kibatny nyaa pada pada masa masa de#asa, de#asa, ujung ujung kaud kaudal al medu medula la spin spinali aliss terle terletak tak setin setingg ggii tepi tepi kran krania iall korp korpus us verte vertebr brae ae lumb lumbal al 11 atau atau inter interve verte rtebr bral al disk disk 1%11. 1%11. Perb Perbed edaan aan panj panjan ang g medu medula la spin spinal alis is dan dan korp korpus us verte vertebr brae ae ini ini mengakibatkan terbentuknya konus medularis &bagian paling kaudal dari medula spinalis yang berbentuk kerucut dan terutama terdiri atas segmen(segmen sakral medula spinalis' dan cauda e2uina &kumpulan radiks nervus lumbalis bagian kaudal dan radiks nervus sakralis yang yang mengap mengapung ung dalam dalam -'. -'. Kearah Kearah kaudal kaudal,, ruanga ruangan n subarac subarachno hnoid id berakh berakhir ir setingg setinggii segmen sakral 11 atau 111 korpus vertebrae. Dengan demikian, di antara korpus vertebrae lumbal 11 sampai korpus vertebrae sakral 111 tidak lagi terdapat medula spinalis, melainkan hanya terdapat cauda e2uina yang terapung(apung di dalam -. !al ini memungkinkan tindakan punksi lumbal di daerah intervertebral disk 111%13 atau 13%3 tanpa mencederai medula spinalis.),* eperti halnya korpus vertebrae, medula spinalis juga terbagi ke dalam beberapa segmen, yaitu: cervikal &-)(-4', segmen torakal &5)(5)*', segmen lumbal &6)(67', segmen sakral &)(7' dan ) segmen koksigeal yang vestigial. erabut saraf yang kembali ke medula spinal spinalis is diberi diberi nama nama sesuai sesuai lokasi lokasi masuk% masuk%kelu keluarny arnyaa dari dari kanali kanaliss vertebr vertebralis alis pada pada korpu korpuss 3
vertebrae yang bersangkutan. araf dari -)(-8 berjalan di sebelah atas korpus vertebrae yang bersangkutan, sedangkan dari saraf -4 ke ba#ah berjalan di sebelah ba#ah korpus vertebrae yang bersangkutan. ),*
4
5
Diameter bilateral medula spinalis selalu lebih panjang dibandingkan diameter ventrodorsal. !al ini terutama terdapat pada segmen medula spinalis yang melayani ekstremitas atas dan ba#ah. Pelebaran ke arah bilateral ini disebut intumesens, yang terdapat pada segmen -/(5) &intumesens cervikalis' dan segmen 6*(+ &intumesens lumbosakral'. Pada permukaan medula spinalis dapat dijumpai fisura mediana ventalis, dan empat buah sulkus, yaitu sulkus medianus dorsalis, sulkus dorsolateralis, sulkus intermediodorsalis dan sulkus ventrolateralis.),*
$ambar *. 1ntumesensia pada segmen -7 Pada penampang transversal medula spinalis, dapat dijumpai bagian sentral yang ber#arna lebih gelap &abu(abu' yang dikenal dengan gray matter. $ray matter adalah suatu area yang berbentuk seperti kupu(kupu atau huruf !. 0rea ini mengandung badan sel neuron beserta percabangan dendritnya. Di area ini terdapat banyak serat(serat saraf yang tidak berselubung myelin serta banyak mengandung kapiler(kapiler darah. !al inilah yang mengakibatkan area ini ber#arna lebih gelap. ) Di bagian perifer medula spinalis, tampak suatu area yang mengelilingi grey matter yang tampak lebih cerah dan dikenal dengan #hite matter. White matter terdiri atas serat( serat saraf yang berselubung myelin dan berjalan dengan arah longitudinal. )
6
araf spinal $anglion radi dorsalis 9adiks dorsalis &sensori' 9adiks ventralis &motorik' Kanalis sentralis $rey matter White matter
Pada penampang melintang, #hite matter dibagi ke dalam beberapa daerah topografik, antara lain: funikulus dorsalis, funikulus lateralis, funikulus ventralis dan komisura alba. unikulus adalah suatu kumpulan berkas fungsional yang disebut traktus. erat(serat yang membentuk traktus dalam #hite matter berasal dari sel(sel ganglion, sel saraf dalam gray matter dan sel saraf dalam korteks serebri atau pusat fungsional lainnya dalam batang otak atau cerebrum. ),* "erdasarkan arah aliran impulsnya, traktus dalam medula spinalis antara lain:* •
5raktus ascenden yang memba#a impuls ke arah kranial atau ke pusat(pusat
•
fungsional yang lebih tinggi 5raktus descenden yang memba#a impuls dari pusat(pusat fungsional yang lebih tinggi ke medula spinalis
7
•
"%(
5raktus intersegmentalis, yang mengantarkan impuls dalam dua arah.
S3bab / 43bab 5ompr34i m3dulla 4pinali4.' Kompr34i Epidural •
5umor metastasis &terutama dari paru dan payudara' kompresi medulla spinalis
•
mungkin merupakan gejala a#al dari suatu keganasan 5rauma 6imfoma Myeloma multiple 0bses atau hematoma epidural Protrusion diskus intervertebralis servikal atau torakal, spondilosis atau
•
spondilolistesis ubluksasio atlantoaksial &arthritis reumatika'
• • • •
Kompr34i In6radural / E546ram3dular • •
Meningioma ;eurofibroma 8
E54pan4i In6ram3dula
$lioma
menimbulkan gangguan neurologis dan dapat menyenbabkan kecacatan menetap atau kematian./ 5rauma medulla spinalis dapat terjadi karena kecelakaan, luka tusuk% tembak atau tumor. Kla4i7i5a4i #. Am3ri8an Spinal Inur9 A44o8ia6ion: In63rna6ional M3di8al So8i369 o7 Parapl3!ia "ASIA: IMSOP( Klasifikasi tingkat tinggi dan keparahan trauma medulla spinalis ditegakkan pada saat
8* jam sampai 8 hari setelah trauma. / a. "erdasarkan impairment scale / 5abel +. Klasifikasi lesi trauma medulla spinalis menurut 010% 1M=P
2rad
Tip3
2an!!uan M3dula Spinali4 ASIA:IMSOP
0
Komplit
5idak ada fungsi motorik dan sensorik sampai /(7
"
1nkomplit
ungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai
3
segement sakral /(7 -
1nkomplit
ungsi motorik terganggu di ba#ah level, tapi otot(otot motorik masih punya kekuatan >+
D
1nkomplit
ungsi motorik terganggu di ba#ah leveel, otot motorik utama mempunyai kekuatan ? +
<
;ormal
ungsi motorik dan sensorik normal
b. "erdasarkan tipe dan lokasi trauma i. -omplete spinal cord injury &$rade 0' @nilevel Multilevel ii. 1ncomplete spinal cord injury &$rade ", -, D'
9
-ervico medullary syndrome -entral cord syndrome 0nterior cord syndrome Posterior cord syndrome "ro#n e2uard syndrome -onus medullary syndrome -omplete -auda <2uina 1njury &$rade 0' 1ncomplete -auda <2uina 1njury &$rade ", -, D'
iii. iv. Epid3miolo!i
1nsidens trauma medulla sinalis diperkirakan +A(/A per satu juta penduduk pertahun dengan sekitar 4.AAA B )A.AAA kasusu per tahun. 0ngka mortalitas diperkirakan /4C dalam */ jam pertama dan lebih kurang 4AC meninggal di tempat kejadian, ini disebabkan vertebra servikalis yang mememiliki resiko trauma yang paling besar dengan level tersering -7 diikuti -/, - dan kemudian 5)*, 6) dan 5)A.
/
Pa6o7i4iolo!i
5rauma pada permukaan medula spinalis dapat memperlihatkan gejala dan tanda yang segera ataupun dapat timbul kemudian. 5rauma mekanik yang terjadi untuk pertama kalinya sama pentingnya dengan traksi dan kompresi yang terjadi selanjutnya. 7 Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian(bagian saraf oleh fragmen( fragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen(ligamen pada sistem saraf pusat dan perifer. Pembuluh darah rusak dan dapat menyebabkan iskemik. 9uptur aon dan sel membran neuron bisa juga terjadi. Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia grisea dan meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi dalam beberapa menit kemudian.7
10
Manifestasi Paresis% Plegi pada 5rauma Medulla pinalis Dislokasi bisa ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. 5anpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan lesi yang nyata di medulla spinalis.
/. $angguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau arteri spinalis anterior dan posterior. Mani7346a4i L34i Trauma6i5 #( Komosio Medula pinalis Komosi medulla spinalis adalah suatu keadaan dimana fungsi medulla spinalis hilang
sementara akibat suatu trauma dengan atau tanpa disertai fraktur atau dislokasi. embuh sempurna akan terjadi dalam #aktu beberapa menit hingga beberapa jam % hari tanpa meninggalkan gejala sisa. Kerusakan yang medasari komosio medulla spinalis berupa edema, perdarahan perivaskuler kecil(kecil dan infark disekitar pembuluh darah. Pada inspeksi makroskopik medulla spinalis tetap utuh. "ila paralisis total dan hilangnya sensibilitas menetap lebih dari /4 jam maka kemungkinan sembuh sempurna menipis dan perubahan pada medulla spinalis lebih mengarah ke perubahan patologik daripada fisiologik.7 %( Kontusio Medula Spinalis "erbeda dengan komosio medulla spinalis yang diduga hanya merupakan gangguan fisiologik saja tanpa kerusakan makroskopik, maka pada kontusio medulla spinalis didapati kerusakan makroskopik dan mikroskopik medulla spinalis yaitu perdarahan, pembengkakan &edema', perubahan neuron, reaksi peradangan. Perdarahan didalam substansia alba memperlihatkan adanya bercak(bercak degenerasi Wallerian dan pada kornu anterior terjadi hilangnya neuron. 7 '( Laserasio Medula Spinalis Pada laserasio medulla spinalis terjadi kerusakan yang berat akibat diskontinuitas medulla spinalis. "iasanya penyebab lesi ini adalah luka tembak atau bacok%tusukan, fraktur dislokasi vertebra.7 0( Perdarahan 0kibat trauma, medulla spinalis dapat mengalami perdarahan epidural, subdural maupun hematomiella. !ematom epidural dan subdural dapat terjadi akibat trauma maupun akibat dari sepsis. $ambaran klinisnya adalah adanya trauma yang ringan tetapi segera diikuti paralisis flaksid berat akibat penekanan medulla spinalis. Kedua keadaan diatas memerlukan tindakan darurat bedah. !ematomiella adalah perdarahan di dalam substansia grisea medulla spinalis. Perdarahan ini dapat terjadi akibat fraktur(dislokasi, trauma Whisplash atau trauma tidak langsung misalnya akibat gaya eksplosi atau jatuh dalam posisi berdiri%duduk. $ambaran klinisnya adalah hilangnya fungsi medulla spinalis di ba#ah lesi, yang sering menyerupai lesi transversal. 5etapi setelah edema berkurang dan bekuan darah diserap maka terdapat perbaikan( perbaikan fungsi funikulus
lateralis dan posterior medulla spinalis. !al ini
menimbulkan gambaran klinis yang khas hematomiella sebagai berikut : terdapat 12
paralisis flaksid dan atrofi otot setinggi lesi dan diba#ah lesi terdapat paresis otot, dengan utuhnya sensibilitas nyeri dan suhu serta fungsi funikulus posterior. 7 ( Kompresi Medula Spinalis Kompresi medulla spinalis dapat terjadi akibat dislokasi vertebra maupun perdarahan epidural dan subdural. $ambaran klinisnya sebanding dengan sindrom kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses di dalam kanalis vertebralis. 0kan didapati nyeri radikuler, dan paralisis flaksid setinggi lesi akibat kompresi pada radiks saraf tepi. 0kibat hiperekstensi, hiperfleksi, dislokasi, fraktur dan gerak lecutan &Whiplash' radiks saraf tepi dapat tertarik dan mengalami jejas &reksis'.7 Pada trauma lecutan radiks -7(8 dapat mengalami hal demikian, dan menimbulkan nyeri radikuler spontan. Dulu gambaran penyakit ini dikenal sebagai hematorakhis, yang sebenarnya lebih tepat dinamakan neuralgia radikularis. Di ba#ah lesi kompresi medulla spinalis akan didapati paralisis otot dan gangguan sensorik serta otonom sesuai dengan derajat beratnya kompresi. Kompresi konus medularis terjadi akibat fraktur(dislokasi 6), yang menyebabkan rusaknya segmen sakralis medulla spinalis. "iasanya tidak dijumpai gangguan motorik yang menetap, tetapi terdapat gangguan sensorik pada segmen sakralis yang terutama mengenai daerah sadel, perineum dan bokong. 7 Kompresi pada saraf spinalis *, + dan / akan menyebabkan retensio urin dan hilangnya control dari vesika urinaria, inkontinensia alvi dan impotensi. ' Hemiseksi Medula Spinalis "iasanya dijumpai pada luka tembak atau luka tusuk%bacok di medulla spinalis. $ambaran klinisnya merupakan sindrom "ro#n e2uard yaitu setinggi lesi terdapat kelumpuhan neuron motorik perifer &6M;' ipsilateral pada otot(otot yang disarafi oleh motoneuron yang terkena hemilesi. Di ba#ah tingkat lesi dijumpai pada sisi ipsilateral kelumpuhan neuron motorik sentral &@M;' dan neuron sensorik proprioseptif, sedangkan pada sisi kontralateral terdapat neuron sensorik protopatik. M3nuru6 Kon43n4u4 Mana3m3n di Ruma; Sa5i6
/
). 0 &019W0E' Menjaga jalan nafas supaya tetap lapang, *. " &"9<05!1;$' Mengatasi gangguan pernafasan kalau perlu lakukan intubasi endotrakheal &pada cedera medulla spinalis servikal atas' dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat. +. - &-19-@6051=;'
13
Memperhatikan tanda(tanda hipotensi, terjadi karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis. !arus dibedakan antara: a' yok !ipovolemik &hipotensi, takikardia, ekstremitas dingin% basah' 5indakan : "erikan cairan kristaloid &;a-l A,FC% 9inger 6aktat' kalau perlu dengan koloid &missal: 0lbumin' b' yok ;eurogenik &hipotensi, bradikardia, ekstremitas hangat% kering' Pemberian cairan tidak akan menaikkan tendi &a#asi edema paru', maka harus diberikan obat vasopressor: Dopamine untuk menjada M0P ? 8A • "ila perlu adrenalin A,* mg subkutan • "oleh diulangi ) jam kemudian • /. elanjutnya Pasang foley kateker untuk monitor hasil urine dan cegah retensi urin. • Pasang pipa nasogastrik &hati(hati pada cedera servikal' dengan tujuan untuk : • o Dekompresi lambung pada distensi o Kepentingan nutrisi enteral Gika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis • ervikal : pasang kerah fiksasi leher, jangan dimanipulasi dan disamping o kiri(kanan leher diletakkan bantal. 5horakal : lakukan fiksasi &torakolumbal brace' o o 6umbal : fiksasi dengan korset lumbal 7. Pemberian Kortikosteriod "ila diagnosis ditegakkan > + jam pasca(trauma diberikan : • Methylprednisolon +A mg%kg"" i.v bolus selama )7 menit, ditunggu o selama /7 menit &tidak diberikan Methylprednisolon', selanjutnya diberikan infuse terus menerus Methylprenisolon selama *+ jam dengan dosis 7,/ mg% kg""%jam "ila +(4 jam : hanya infus Methylprednisolon dilanjutkan untuk /8 jam. • "ila ? 4 jam : tidak dianjurkan pemberian Methylprednisolon • . Pemberian obat(obatan 6anjutkan pemberian Methlprednisolon &mencegah proses sekunder' • 0nti(spasitas otot sesuai keadaan klinis • 0nalgetik • Mencegah dekubitus, kalau perlu pakai kasur khusus • Mencegah thrombosis vena dalam &D35' dengan toking kaki khusus atau • fisioterapi. Kalau perlu dapat diberikan anti(koagulant. Mencegah proses sekunder dengan pemberian anti(oksidan • timulasi sel daraf dengan pemberian $M)($anglioside • o Dimulai dalam #aktu 8* jam sejak onset sampai dengan )4(+* hari 5erapi obat lain sesuai indikasi seperti antibiotic bila ada infeksi • Memperbaiki sel saraf yang rusak dengan stem sel • 8. =perasi Waktu =perasi • 14
o
Waktu operasi antara */ jam sampai dengan + minggu 5indakan operatif a#al &> */ jam' lebih bermakna menurunkan perburukan o
•
neurologis, komplikasi dan keluaran skor motorik atu tahun pasca(trauma. 1ndikasi =peratif 0da fraktur, pecahan tulang menekan medulla spinalis o $ambaran neurologis progresif memburuk o o raktur, dislokasi yang labil o 5erjadi herniasi diskus intervertebralis yang menekan medulla spinalis
*. )ERNIA NUKLEUS PULPOSUS DEFINISI
!;P &!ernia ;ukleus Pulposus' yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang%dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radi spinalis sehingga menimbulkan gangguan. 7
PATOFISIOLO2I
aktor(faktor yang menyebabkan timbulnya !;P : ). 0liran darah ke discus berkurang *. "eban berat +. 6igamentum longitudinalis posterior menyempit
15
Gika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus &gel' akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.7
"angunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif &nyeri' yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal &mekanis, termal, kimia#i'. timulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. alah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. 7 ;yeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. 1ritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan * kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. ;yeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. 16
Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion ;a dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano(hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. !al ini merupakan dasar pemeriksaan 6ase2ue.
2E-ALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. !;P dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada * arah, yang pertama ke arah postero(lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda(tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. "erikutnya ke arah postero(sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda e2uina. 7,
Kedua saraf sciatic &;. 1schiadicus' adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing(masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang 17
punggung ba#ah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 7, Ketika
saraf
sciatic
terjepit,
meradang,
atau
rusak,
nyeri
sciatica
bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. ciatica terjadi sekitar 7C pada orang 1schialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf 1schiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot(otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya !erniasi ;ukleus Pulposus &!;P', dan lain sebagainya.
ciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. ;yeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. "erjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk. 7, $ejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : • • • •
;yeri punggung ba#ah. ;yeri daerah bokong. 9asa kaku% tertarik pada punggung ba#ah. ;yeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian
•
saraf mana yang terjepit. 9asa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
•
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. 9asa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,
•
bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Gika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan ba#ah% tungkai ba#ah yang disertai dengan mengecilnya otot(otot tungkai ba#ah dan
•
hilangnya refleks tendon patella &KP9' dan achilles &0P9'. "ila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kega#atan neurologis yang memerlukan
•
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.
PENATALAKSANAAN
18
T3rapi Kon43r
5ujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Pera#atan utama untuk diskus hernia adalah dia#ali dengan istirahat dengan obat(obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari F7 C penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. "eberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat pera#atan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. 5erapi konservatif meliputi: #. Tira; barin!
5ujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah *(/ hari. 5irah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung ba#ah pada posisi sedikit fleksi. leksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. %. M3di5am3n6o4a
). 0nalgetik dan ;01D *. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot +. =pioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan /. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus !;P berat untuk mengurangi inflamasi. 7. 0nalgetik ajuvan: dipakai pada !;P kronis '. T3rapi 7i4i5 = Tra54i p3l
Menurut panel penelitian di 0merika dan 1nggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
19
Dia63rmi:5ompr34 pana4:din!in
5ujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. @ntuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin. Kor436 lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada !;P akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri !;P kronis. ebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme. La6i;an
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. 6atihan lain berupa kelenturan dan penguatan. 6atihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. •
Prop3r bod9 m38;ani84
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. "eberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: •
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. !al ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
•
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. $unakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
•
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.
•
aat duduk, lengan membantu menyangga badan. aat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
•
aat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
20
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. "eban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. •
Gika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
•
!indari gerakan yang memutar vertebra. "ila perlu, ganti #c jongkok dengan #c duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit. T3rapi Op3ra6i7. >
5erapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. 5indakan operatif !;P harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: •
Defisit neurologik memburuk.
•
$angguan otonom &miksi, defekasi, seksual'.
•
Paresis otot tungkai ba#ah.
Lamin386om9? membuang keseluruhan lamina. Di48386om9? membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics. Mi5rodi45386om9 . Tumor m3dula 4pinali4
Gambar: letak tumor medulla spinalis, ed = ekstradural; ie = intradural ekstramedular; ii = intradural intramedular* P3ralanan 5lini4 6umor b3rda4ar5an l36a5 6umor dalam 5anali4 4pinali4 21
L34i E546radural
Perjalanan klinis yang laHim dari tumor ektradural adalah kompresi cepat akibat invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan dari dalam metastasis. "egitu timbul gejala kompresi medula spinalis, maka dengan cepat fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali karena bersifat berat dan progresif. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi di ba#ah tingkat lesi merupakan tanda a#al kompresi medula spinalis. Kemudian disfungsi miksi dan defekasi. ;yeri merupakan gambaran umum. 5umor yang terletak dibagian dorsal terutama menimbulkan gangguan sensorik kompresi bagian lateral medulla spinalise dapat menyebabkan sindroma "ro#n e2uard. * L34i In6radural #. In6radural E546ram3dular
6esi medula spinalis ekstramedular paling sering timbul didaerah radi posterior a#alnya tumor ini menimbulkan nyeri radicular dan parastesia. Kemudian, ketika semakin membesar, tumor ini menyebabkan peningkatan kompresi pada radiks posterior dan medulla spinalis, dia#ali dari kolumna posterior kemudian traktus piramidalis di funikulus lateralis. !aslnya adalah paresis spastik yang berat dan progresif pada ekstremitas ba#ah, dan parestesia &terutama parestesia dingin' di kedua tungkai, disertai oleh gangguan sensasi epikritik dan proprioseptik a#alnya ipsilateral dan kemudian bilateral. $angguan sensorik biasanya berjalan naik dari kaudal ke kranial hingga mencapai tingkat lesi. 5erdapat nyeri ketok pada vertebrae saat perkusi setinggi radiks saraf yang rusak, dan nyeri tersebut memberat secara nyata ketika batuk atau bersin. ;yeri akibat keterlibatan kolumna posterior memiliki kualitas seperti IrematikJ dan a#alnya timbul di ujung distal ekstremitas. !iperestesia tidak jarang terjadi pada dermatom yang dipersarafi oleh radiks saraf yang terkena hal ini dapat bermamfaat untuk melokalisasi tingkat lesi secara klinis. Ketika kompresi medulla spinalis berkembang, pada akhirnya akan menimbulkan disfungsi miksi dan defekasi. * Tumor 9an! 63rl36a5 di <3n6ral, bisa mengenai radiks saraf anterior pada satu atau
kedua sisi, dan menyebabkan paresis flasid misalnya pada tangan &bila tumor terletak pada region servikal'. eiring dengan perkembangannya, tumor menekan traktus piramidalis sehingga pada a#alnya menimbulkan paresis spastik pada ekstremitas ba#ah ipsilateral, dan 22
kemudian kedua ekstremitas ba#ah. 5raksi pada medulla spinalis akibat regangan pada ligament dentikulata juga dapat merusak sensari nyeri dan suhu kontralateral dapat tergangu. Pada tumor ventral maupun dorsal, kompresi medulla spinalis yang progresif akhirnya dapat menimbulkan disfungsi miksi dan defekasi.
*
%. In6radural In6ram3dular
5umor(tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak serabut(serabut yang menyilang serta neuron(neuron substansia grisea. Kerusakan serabut(serabut yang menyilang ini mengakibatkan :
*
(
Garang menimbulkan nyeri radicular, tetapi menimbulkan nyeri atipikal &rasa
( ( (
seperti terbakar, nyeri tumpul' dengan lokalisasi difus. Deficit sensorik terdisosiasi dapat menjadi temuan dini Disfungsi miksi dan defekasi timbul pada a#al pertumbuhan tumor. 5inggi gangguan sensorik &batas atas deficit neurologis' dapat naik, karena pertumbuhan longitudinal tumor, sedangkan tinggi gangguan sensorik yan berkaitan
dengan
tumor
ekstramedular
biasanya
tetap
konstan,
karena
pertumbuhan transversal. ( 0trofi otot akibat keterlibatan kornu anterior lebih sering dibandingkan dengan ( (
tumor ekstramedular. pastisitas jarang terjadi seberat pada tumor ekstramedular. $ejala dan tanda lainnya adalah nyeri tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.*
23
$ambar : tumor medulla spinalis & a,b' tumor ekstradural, a di dorsal medulla spinalis. b, di ventral medulla spinalis 8. 5umor intradural ekstrameduler dan d tumor intradural intrameduler. RED FLA2.@
Kelainan patologik spinal yang serius antara lain keganasan tulang vertebra, radang spinal dan sindrom kauda e2uina. ed !la"s adalah gejala dan tanda yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya suatu kondisi patologis spinal yang serius. "erikat merupakan kriteria red !la"s:
;eoplasia%karsinoma:
(
0danya ri#ayat kanker
(
"erat badan turun tanpa sebab yang jelas
(
@sia > *A tahun atau lebih dari 7A tahun
(
5idak membaik setelah diterapi
(
;yeri lebih dari /( minggu
(
;yeri pada malam hari atau saat istirahat
1nfeksi yang terpenting pada medula spinalis adalah osteomielitis vetebrae dan abses epidural. 5anda(tanda yang mencurigakan ke arah infeksi yaitu:
( ( (
9i#ayat pemakaian obat 13 edang menderita infeksi bakteri &infeksi saluran kemih, kulit dan pneumonia' Kondisi penekanan sistem imun &penggunaan steroid, transplantasi organ., DM dan
( ( (
!13' ;yeri pada saat istirahat atau tidak membaik saat istirahat 6okasi nyeri daerah lumbal dan sakrum ifat nyeri menusuk dan ngilu
raktur vertebrae: 9i#ayat trauma bermakna, Penggunaan steroid jangka panjang, @sia ?8A tahun
indrom kauda e2uina : terjadi akibat herniasi masif yang menyebabkan kompresi kauda e2uina. 5anda(tanda mencurigakan ke arah sindrom kauda e2uina yaitu:
( ( (
9etensi urin akut atau overflo# incontinentia 1nkontinensia alvi% atoni sfingter ani addle anesthesia 24
(
Paralisis progresif atau paraplegi
#ello$ !la"s adalah faktor yang meningkatkan risiko untuk berkembangnya kondisi nyeri kronik dan disabilitas jangka panjang. aktor yang berhubungan dengan pekerjaan, stres psikososial, mood yang depresif, beratnya nyeri dan pengaruh ke fungsional, episode nyeri pinggang sebelumnya, dan harapan pasien. 4 23ala dan 6anda
$ejala Khas: nyeri punggung, parestesia tungkai
&perasaan menggelikan, baal atau
kesemutan', perubahan pola kencing &lebih sering atau jarang kencing', kelemahan anggota gerak ba#ah dan konstipasi. + $ejala 0#al: hilangnya sensasi nyeri &IpinprickJ' atau perbedaan reaksi terhadap ransang nyeri tusuk pada anggota gerak ba#ah batas perubahan sensasi tersebut dapat%tidak ditemukan. Kemungkinan terdapat suatu batas perubahan sensasi terhadap ransang dingin atau sekresi keringat hilangnya sensasi getar dan posisi pada kaki hiper refleksi ringan pada anggota gerak ba#ah dibandingkan anggota gerak atas nyeri pada kolumna vertebralis merupakan gejala membantu menentukan letak lesi.
+
$ejala lanjut: kelemahan yang nyata &berat' hiper refleksia reflek patologis adanya batas perubahan sensasi nyeri, suhu, atau getar Pemeriksaan sensasi getar pada vertebrae sering membantu menentukan letak lesi. Periksa batas perubahan sekresi keringat hilangnya tonus otot sfingter ani, tidak adanya fleksi dinding perut, tidak adanya refle bulbokavernosus retensio uri.+ Karena banyak jaras saraf yang berdekatan, maka sering kali pasien mengalami gejala disfungsi motoric, sensorik, dan otonom secara bersamaan.
/
Motoric Pasien umumnya menunjukan tanda dan gejala kerusakan @M; yang mengenai kedua kaki &Parapar34i4 4pa46i5 ' atau jika lesi terletak pada medulla spinalis cervical atas maka akan mengenai keempat anggota gerak & 636rapar34i4 4ap46i5 '. 6esi pada medulla spinalis servikal juga dapat menyebabkan paraparesis spastik yang bersamaan dengan campuran gambaran 6M; dan @M; pada anggota gerak atas, karena kerusakan simultan pada medulla spinalis dan radiks saraf leher./ Sensorik 25
5anda klinis khas dari lesi medulla spinalis adalah adanya 6in!5a6 43n4ori5, misalnya pada batang tubuh pasien, di mana sensasi kutaneus di ba#ah lesi terganggu, sedangkan di atas lesi normal. Walaupun tingkat sensorik pada pasien dengan paraparesis spastik berguna untuk konfirmasi patologi medulla spinalis, namun nilainya hanya sedikit dalam menentukan lokasi anatomis. Gadi, pada lesi 5)A belum tentu berarti lesi medulla spinalis pada 5)A, namun bisa berarti lesi berada atau di atas 5)A. / %tonom
esuai dengan susunan anatomi, maka = dibagi menjadi dua bagian besar yaitu divisi simpatis &torakolumbal%=' dan divisi parasimpatis &kraniosakral%P'. Kedua divisi ini dia#ali dari inti%pusat dalam P dan memunculkan serabut saraf eferen preganglionik yang keluar dari batang otak atau medulla spinalis dan berakhir pada ganglia motor. erabut preganglionik simpatis keluar dari P melalui saraf spinal torakalis dan lumbalis, sehingga
26
disebut Iistem 5orakolumbalJ. erabut preganglionik parasimpatis keluar dari P melalui saraf cranial &terutama 111, 311, 1 dan ' dan radiks spinal (111 B (13. $angguan kandung kemih merupakan a#al penyakit medulla spinalis, pasien mengalami urgensi dan frekuensi berkemih, dan akhirnya inkontinensia urin. $ejala usus besar jarang terjadi pada tahap a#al #alau kadang pasien mengeluhkan konstipasi. ering terjadi disfungsi seksual, terutama impontensi ereksi./ $ambaran lain penyakit medulla spinalis adalah ri#ayat trauma atau nyeri leher atau punggung. / Kompon3n 43n6ral 4i463m 4oma6o43n4ori5 Roo6 3n6r9 on3 dan 5ornu po463riu4
ebuah serabut somatosensorik memasuki medulla spinalis di dorsal root entry Hone &D9
Penting untuk diingat bah#a selubung mielin semua serabut aferen menjadi semakin tipis ketika serabut tersebut mele#ati root entry Hone dan memasuki kornu posterius. Genis mielin berubah dari perifer ke sentral, dan sel(sel yang membentuk mielin bukan lagi sel ch#an tetapi oligodendrosit.
*
Garas serabut aferen medulla spinalis yang menghantarkan suatu modalitas somatosensorik tersendiri dan akan dibahas secara terpisah. Tra56u4 4pino43r3b3lari4 po463rior dan an63rior 27
"eberapa impuls eferan timbul di organ sistem musculoskeletal &otot, tendon dan sendi', berjalan melalui traktus spinoserebelaris ke organ keseimbangan dan koordinasi, serebelum, ada dua traktus pada setiap sisi. atu anterior dan satu lasi di posterior. *
Traktus spinoserebelaris posterior
erabut 1a yang cepat menghantar impuls dari spindle otot dan organ tendon terbagi menjadi banyak kolateral setelah memasuki medulla spinalis. "eberapa serabut kolateral ini langsung membuat kontak sinaps dengan neuron motrik yang besar di kornu anterius medulla spinalis &lengkung refle monosinaptik'. erabut kolateral lain yang muncul setingkat vertebra torakal dan sakral berakhir di nucleus berbentuk tabung yang terdapat di dasar kornu posterius setinggi vertebra -4(6*, yang memiliki nama yang bervariasi, antara lain kolumna sel intermediolateralis, nucleus torasikus, kolumna -larke dan nucleus tilling. ;euron pasca sinaps kedua dengan badan sel yang terletak di nucleus ini merupakan asal traktus spinoserebelaris posterior, yang serabutnya merupakan salah satu serabut penghantar impuls tercepat di seluruh tubuh. 5raktus spinoserebelaris posterior berjalan ke atas di dalam medulla spinalis sisi ipsilateral di bagian posterior funikulus lateralis dan kemudian berjalan melalui pedunkulus serebelaris inferior ke vermis cerebri. erebut aferen yang muncul setingkat vertebra servikalis &yaitu di atas level kolumna sel intermediolateralis' berjalan di dalam fasikulus kuneatus untuk membuat sinaps dengan neuron kedua yang sesuai di nucleus kuneatus asesorius medullae dan serabut yang keluar berjalan naik ke serebelum. * Traktus spinoserebelaris anterior
erabut 1a yang lain yang memasuki medulla spinalis membentuk sinaps dengan neuron fasikularis di kornu posterius di bagian sentral substansia grisea medulla spinalis. 28
;euron kedua ini yang ditemukan setingkat segmen vertebralis lumbalis ba#ah merupakan sel asal traktus spinoserebelaris anterior, yang berjalan naik di dalam medulla spinalis baik di sisi ipsilateral maupun kontralateral dan berakhir di serebelum. Kebalikan dengan traktus spinoserebelaris posterior, traktus spinoserebelaris anterior menyilang di dasar ventrikel ke empat ke otak tengah kemudian berbelok kearah posterior untuk mencapai vermis cerebeli melalui pedunkulus serebelaris superior dan velum medulla superius. erebelum menerima input prorioseptif aferen dari semua region tubuh kemudian output eferen polisinaptiknya mempengaruhi tonus otot dan koordinasi kerja(kerja otot agonis dan antagonis &otot sinergistik' yang berperan pada saat berdiri, berjalan, dan semua gerakan lain. Dengan demikian, selain sirkuit regulasi yang lebih rendah di medulla spinalis itu sendiri, yang telah dibahas pada bagian sebelumnya, sirkuit fungsional yang lebih tinggi untuk regulasi gerakan ini juga meliabatkan jaras lain, jaras non piramidal dan neuron motor ik dan ƴ . emua proses tersebut terjadi tanpa disedari.* Kolumna po463rior
Kita dapat merasakan posisi tungkai kita dan merasakan derajat tegangan ototnya. Kita dapat merasakan berat badan kita yang tertumpu pada telapak kaki. Kita juga dapat mengenali gerakan sendi. Dengan demikian setidaknya beberapa impuls propioseptif mencapai kesedaran. 1mpuls tersebut berasal dari reseptor di otot, tendon, fascia, kapsul, sendi dan jaringan ikat serta reseptor kulit. erabut aferen yang menghantarkannya adalah prosesus neuron pseudounipolar bagian distal di ganglion spinal. Prosesus bagian sentral sel( sel ini kemudian berjalan naik di dalam medulla spinalis dan berakhir di nuclei kolumna posterior di medulla yang lebih rendah.* Lesi kolumna posterior Kolumna posterior men"hantar impuls &an" berasal dari propioseptor dan reseptor kutaneus' (ika ter)adi kerusakan pada struktur tersebut, seseoran" tidak dapat merasakan posisi tun"kain&a la"i' a )u"a tidak dapat men"enali ob)ek &an" diletakkan ditan"an&a han&a den"an sensasi raba sa)a atau men"enali suatu an"ka atau huru! &an" di"ambarkan oleh )ari pemeriksa di telapak tan"an' +iskriminasi spesial antar dua stimulus &an" diberikan secara bersamaan pada dua lokasi tubuh &an" berbeda akan ter"an""u' Karena rasa tekan )u"a ter"an""u, lantai di ba$ah tun"kain&a tidak la"i dapat terasa sehin""a men"akibatkan ter)adin&a "an""uan postur dan cara ber)alan "ait ata-ia., terutama pada keadaan "elap atau mata terpe)am' /anda0tanda lesi kolumna posterior ini palin" )elas 29
ketika kolumna posterior itu sendiri &an" men"alami "an""uan, tetapi tanda0tanda tersebut )u"a dapat timbul pada lesi di nuclei kolumna posterior, lemniskus medialis, thalamus dan "irus postsentralis'1 /anda0tanda klinis lesi kolumna posterior : •
Hilan"n&a sensasi posisi dan "erakan' Pasien tidak dapat men&atakan lokasi
•
ekstrimitasn&a tanpa melihat' 2sterio"nosis: pasien tidak dapat men"enali dan men&ebutkan ob)ek melalui bentuk
•
dan beratn&a han&a den"an men""unakan sensasi raba sa)a' 2"ra!estesia : pasien tidak dapat men"enali rasa raba berbentuk suatu an"ka atau
•
huru! &an" di"ambarkan di telapak tan"ann&a oleh )ari pemeriks a' Hilan"n&a diskriminasi dua titik' Hilan"n&a sensasi "etar' Pasien tidak dapat merasakan "arpu tala &an" ditempelkan
•
pada tulan"n&a' /anda omber" positi! : pasien tidak dapat berdiri dalam )an"ka masa &an" lama
•
den"an kedua kaki bersatu dan mata tertutup tanpa ber"o&an" dan mun"kin )u"a ter)atuh' Hilan"n&a sensasi propiosepti!, pada )an"ka tertentu, dapat dikompensasi den"an membuka mata &an" tidak ter)adi den"an pasien den"an lesi serebelum.' ) Tra56u4 4pino6alami5u4 an63rior
@jung saraf bebas di kulit merupakan reseptor perifer untuk stimulus nyeri dan suhu. @jung(ujung saraf ini merupakan endorgan serabut grup 0 yang tipis dan serabut grup - yang hampir tidak bermielin, yang merupakan prosesus perifer neuron pseudounipolar di ganglion spinale. Prosesus spinalis mele#ati bagian lateral radiks posterior ke dalam medulla spinalis dan kemudian terbagi secara longitudinal menjadi kolateral(kolateral yang pendek dan berakhir di dalam satu atau dua segmen substansia gelatinosa, membuat kontak sinaptik dengan neuron funikularis
&neuron
kedua' yang prosesusnya
membentuk
traktus
spinotalamikus lateralis. Prosesus ini menyilang garis tengah di komisura spinalis anterior sebelum berjalan naik di funikulus lateralis kontralateral menuju thalamus. eperti kolumna posterior , traktus spinotalamikus lateralis tersusun secara somatotropik, namun pada traktus ini serabut dari ekstremitas ba#ah terletak di sebelah lateral sedangkan serabut yang berasal dari tubuh dan ekstremitas atas terletak lebih medial.* erabut yang menghantarkan sensasi nyeri dan suhu terletak sangat berdekatan satu dengan yang lain sehingga tidak dapat dipisahkan secara anatomis. Gadi lesi pada traktus
30
spinotalamikus lateralis merusak kedua modalitas sensorik tersebut, meskipun tidak selalu dengan derajat yang sama. *
Lesi traktus spinotalamikus lateralis
/raktus spinotalamikus lateralis merupakan )aras utama untuk sensasi n&eri dan suhu' Pada )aras ini dapat dilakukan transeksi secara pembedahan sara! untuk men"hilan"kan rasa n&eri kordotomi.' %perasi ini )aran" dilakukan saat ini karena telah di"antikan oleh metode &an" lebih tidak inasi! dan )u"a karena pemulihan &an" ter)adi umumn&a han&a bersi!at sementara' * elain traktus spinoserebelaris dan traktus spinotalamikus, medulla spinalis mengandung jaras lain yang berjalan naik ke berbagai struktur target di batang otak dan nuclei subkortikal profunda. Garas(jaras tersebut yang berasal dari kornu posterior medulla spinalis dan berjalan naik melalui funikulus anterolateralis antara lain :* • • • •
5raktus spinoretikularis 5raktus spinotektalis 5raktus spino(olivarius 5raktus spinovestibularis
Kompon3n 43n6ral 4i463m mo6ori5 Tra56u4 5or6i5o4pinali4:6ra56u4 piramidali4
5raktus ini berasal dari kortek motorik dan berjalan melalui substansia alba dan serebri &korona radiata', kornu posterius kapsula interna &serabut terletak sangat berdekatan di sini', bagian sentral pedunkulus serebri &krus serebri', pons, basal medulla &bagian anterior', 31
tempat traktus terlihat sebagai penonjolan kecil yang disebut piramid. Piramid medulla terdapat satu pada masing(masing sisi memberikan nama pada traktus tersebut. Pada bagian ujung ba#ah medulla, 4A(47C serabut piramidal menyilang ke sisi lain di dekusasio piramidum. erabut yang tidak menyilang di sini berjalan menuruni medulla spinalis di funikulus anterior ipsilateral sebagai traktus kortikospinalis anterior. erabut ini menyilang lebih ke ba#ah &biasanya setingkat segmen yang dipersarafi' melalui komisura anterior medulla spinalis. Pada tingkat servikal dan torakal, kemungkinan juga terdapat serabut( serabut saraf yang tetap tidak menyilang dan mempersarafi neuron motorik ipsilateral di kornu anterius, sehingga otot(otot leher dan badan mendapatkan persarafan kortikal bilateral. *
Mayoritas serabut traktus piramidalis menyilang di dekusasio piramidum, kemudian menuruni medulla spinalis di funikulus lateralis kontralateral sebagai traktus kortikospinalis lateralis. 5raktus ini mengecil pada area potong(lintangnya ketika berjalan turun ke ba#ah medula spinalis, karena beberapa serabutnya berakhir di masing(masing segmen sepanjang perjalanannya. ekitar FAC dari semua serabut traktus piramidalis berakhir membentuk sinaps dengan interneuron, yang kemudian menghantar impuls motorik ke neuron motor yang besar di kornu anterius serta ke neuron motorik ƴ yang lebih kecil. * Tra56u4 5or6i5onu5l3ari4:5or6i5obulbari4
32
"eberapa serabut traktus piramidalis membentuk cabang dari masa utama traktus ketika mele#ati otak tengah dan kemudian berjalan lebih ke dorsal menuju nuclei nervi kranialis motorik. erabut yang mempersarafi nuclei batang otak ini sebagian menyilang dan sebagian lagi tidak menyilang. ;uclei yang menerima input traktus piramidalis adalah nuclei yang memediasi gerakan volunter otot(otot cranial melalui nervus kranialis 3 &;. trigeminus', ;. asialis, ;. $losofaringeus, ; vagus, ;. 0ksesorius serta ; hipoglosus. * Sindrom 5lini4 5ompl354 a5iba6 l34i pada 5ompon3n 4i463m 4ara7 4p34i7i5
Deficit motorik biasanya meliputi deficit somatosensorik, sensorik khusus, otonom, kognitif dan atau defiit neuropsikis dalam berbagai jenis dan luas bergantung pada lokasi dan luasnya lesi. Pada bagian ini, akan dibahas sindrom yang timbul dari lesi medulla spinalis. Sindrom m3dulla 4pinali4
Karena medulla spinalis terdiri dari serabut saraf motorik, sensorik, dan otonom, serta nuclei dengan hubungan spesial yang erat satu sama lain, lesi pada medulla spinalis dapat menimbulkan berbagai deficit neurologis, yang dapat dikombinasikan satu dengan yang lainnya dalam berbagai cara yang berbeda. Pemeriksaaan klinis yang cermat biasanya dapat menunjukkan lokasi lesi secara tepat.* 6esi pada medulla spinalis jarang hanya mengenai substansia alba atau hanya substansia grisea tetapi lebih sering mengenai keduanya. Di sini akan dibahas manifestasi klinis sindrom medulla spinalis yang khas dan ditampilkan dari sudut pandang topikal. * #.Sindrom 5olumna po463rior
Kolumna posterior dapat terlihat secara sekunder oleh proses patologis yang mengenai sel(sel ganglion radiks dorsalis dan radiks posterior. 6esi pada kolumna posterior umumnya merusak sensasi posisi
dan getar, diskriminasi dan streognosis. 6esi ini juga
menimbulkan tanda 9omberg yang positif, serta gait ataksia yang memberat secara bermakna ketika mata ditutup &tidak seperti ataksia serebelar yang mana tidak memberat saat mata ditutup'. 6esi kolumna posterior juga seringkali menyebabkan hipersensitivitas terhadap nyeri. Kemungkinan penyebabnya antara lain adalah defisiensi vitamin " )* &misalnya pada mielosis funikularis', mielopati vakuolar terkait(01D, dan kompresi spinal &misalnya pada stenosis medulla spinalis servikalis'.*
33
%.Sindrom 5ornu po463riu4
indrom ini dapat menjadi manifestasi klinis siringomielia, hematomielia dan beberapa tumor intra medular medulla spinalis, dan kondisi(kondisi lainnya. eperti lesi pada radiks posterior, lesi kornu posterius menimbulkan deficit somatosensorik segmental namun tidak seperti lesi radiks posterior yang merusak semua modalitas sensorik, lesi kornu posterius menyisakan modalitas yang dipersarafi oleh kolumna posterior. !anya sensasi nyeri dan suhu segmen ipsilateral yang sesuai yang hilang, karena modalitas ini dikonduksikan ke sentral melalui neuron kedua di kornu posterius &yang aksonnya berjalan naik di dalam traktus spinotalamikus lateralis'. !ilangnya sensasi nyeri dan suhu dengan menyisakan sensasi bagian kolumna posterior disebut deficit somatosensorik terdisosiasi. Dapat terjadi nyeri spontan &nyeri deferentasi' di area yang analgesik. ensasi nyeri dan suhu di ba#ah tingkat lesi tetap baik, karena traktus spinotalamikus lateralis, yang terletak di funikulus anterolateralis, tidak mengalami kerusakan dan tetap menghantar modalitas tersebut ke sental.*
'.Sindrom 4ub46an4ia !ri43a 34
Kerusakan pada substansia grisea sentral medulla spinalis akibat siringomielia, hematomielia, tumor medulla spinalis intramedular atau proses(proses lain mengganggu semua jaras serabut yang mele#ati substansia grisea. erabut yang paling berpengaruh adalah serabut yang berasal dari sel(sel kornu posterius dan yang menghantarkan sensasi tekanan, raba kasar, nyeri dan suhu. erabut(serabut tersebut menyilang di substansia grisea sentral dan kemudian berjalan naik di traktus spinotalamikus lateralis dan anterior. uatu lesi yang mengenainya menimbulkan deficit sensorik terdisosiasi bilateral di area kulit yang dipersarafi oleh serabut yang rusak. * iringomielia ditandai dengan pembentukan satu atau beberapa rongga berisi cairan serebospinal &siring' di medulla spinalis. Penyakit yang serupa di batang otak disebut siringobulbia. 9ongga ini disebut siring, dapat terbentuk oleh berbagai mekanisme yang berbeda dan terdistribusi dengan pola karekteristik yang berbeda, sesuai dengan mekanisme pembentukannya. "eberapa siring merupakan perluasan kanalis sentralis medulla spinalis yang berhubungan atau tidak berhubungan dengan ventrikel keempat. iringomielia paling sering mengenai medulla spinalis servikalis, umumnya menimbulkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu di bahu dan ekstremitas atas. iring menyebabkan ¶' paresis spastik dan gangguan proses berkemih, defekasi dan fungsi seksual. iringobulbia sering menyebabkan atrofi unilateral pada lidah, hiperalgesia atau analgesia pada #ajah dan berbagai jenis nistagmus sesuai dengan lokasi dan konfigurasi siring. *,7
0.Sindrom l34i 5ombina4i pada 5olumna po463rior dan 6ra56u4 5or6i5o4pinali4
35
indrom ini paling sering terjadi disebabkan oleh defisiensi vitamin " )* akibat karena kurangnya faktor instrinsik lambung dan pada kasus demikian disebut Idegenerasi kombinasi subakutJ. okus(fokus demielinasi ditemukan di regio servikal dan torakal di kolumna posterior &8A(4AC' dan lebih jarang di traktus piramidalis &/A(7AC', sedangkan substansia grisea biasanya tidak mengalami kerusakan. Kerusakan kolumna posterior menyebabkan hilangnya sensasi posisi dan getar di ekstremitas ba#ah, menimbulkann ataksia spinal dan tanda 9omberg yang positif &ketidakseimbangan postur saat mata tertutup'. Kerusakan traktus pirimidalis yang menyertainya menimbulkan paraparesi spastik dengan hiperrefleksia dan tanda "abinski bilateral.*
=.Sindrom 5ornu an63riu4
"aik poliomyelitis akut maupun berbagai jenis atrofi otot spinal secara spesifik mempengaruhi sel(sel kornu anterius, terutama pada pembesaran servikal dan lumbalis medulla spinalis. Pada poliomyelitis &infeksi virus', sejumlah sel kornu anterius hilang secara akut dan irreversible, terutama di region lumbalis, menyebabkan paresis flasid pada otot(otot di segmen yang sesuai. =tot proksimal cenderung lebih terpengaruh berbanding otot distal. =tot menjadi atrofi dan pada kasus berat dapat tergantikan seluruhnya oleh jaringan ikat dan lemak. Poliomyelitis jarang mengenai seluruh otot ekstremitas, karena sel(sel kornu anterius di kolumna vertical yang panjang di dalam medulla spinalis. *
36
>.Sindrom 5ombina4i 5ornu an63riu4 dan 6ra56u4 piramidali4
5erlihat pada sklerosis amitrofi lateral &06' sebagai akibat degenerasi neuron motorik kortikal dan medulla spinalis. $ambaran klinisnya adalah kombinasi paresis flasid dan spastik. 0trofi otot yang timbul pada a#al perjalanan penyakit, umumnya sangat berat sehingga reflek tendon dalam menghilang, jika hanya mengenai lo#er motor neuron. ;amun karena kerusakan yang simultan pada upper motor neuron &dengan konsekuensi berupa degenerasi traktus pirimidalis dan spastisitas', refleks umumnya tetap dapat dicetuskan dan bahkan dapat meningkat. Degenerasi nuclei nervus kranialis motorik yang menyertainya dapat menyebabkan disartria dan disfagia &kelumpuhan bulbar progresif'. *
37
@.Sindrom 6ra56u4 5or6i5o4pinali4
!ilangnya
neuron
motorik
kortikal
yang
diikuti
oleh
degenerasi
traktus
kortikospinalis pada beberapa penyakit, termasuk sklerosis lateralis primer &varian sklerosis amiotrofik lateralis' dan bentuk yang lebih jarang paralisis spinal spastic herediter. "entuk yang lebih sering pada penyakit ini terjadi akibat mutasi gen untuk 05Pase dari family 000 pada kromosom *. Penyakit ini muncul pada masa kanak(kanak dan memberat secara lambat setelahnya, a#alnya pasien mengeluh rasa berat yang dilanjutkan dengan kelemahan pada ekstemitas ba#ah. Paraparesis spatik dengan gangguan cara berjalan pasti timbul dan memberat secara perlahan. 9efleks lebih kuat daripada normal. Paresis spastik pada ekstremitas atas tidak timbul hingga lama setelahnya.*
B.Sindrom 5ombina4i 5363rliba6an 5olumna po463rior, 6ra56u4 4pino43r3b3lari4 dan "53mun!5inan ( 6ra56u4 piramidali4.
Ketika proses patologis mengenai semua sistem tersebut, diagnosis banding harus menyertakan ataksia spinoserebelaris tipe riedreich, bentuk aksonal neuropati herediter &!M; 11', dan ataksia lainnya. * Karekteristik menifestasi klinis timbul oleh lesi pada masing(masing sistem yang terkena. 0taksia riedreich dimulai sebelum usia *A tahun dengan hilangnya sel(sel ganglion radiks dorsalis, yang menyebabkan degenerasi kolumna posterior. 0kibat klinisnya adalah gangguan sensasi posisi, diskriminasi dua titik, dan stereognosis, dengan ataksia spinalis dan tanda 9omberg yang positif. ensasi nyeri dan suhu sebagian besar atau seluruhnya tidak
38
terganggu. 0taksia berat, baik karena kolumna posterior ataupun traktus spinoserebelaris terkena. !al ini terlihat jelas ketika pasien mencoba berjalan, berdiri dan duduk, serta pada saat pemeriksaan jari(hidung(jari dan uji heel(knee(shin. -ara berjalan pasien tidak terkoordinasi dengan festinasi, dan juga menjadi spastik seiring perjalanan #aktu karena degenerasi progresif pada traktus piramidalis. ekitar setengah jumlah pasien menunjukkan deformitas rangka seperti skoliosis atau pes kavus &yang disebut kaki riedreich'. * Menurut !arding, ataksia riedreich dapat didiagnosis jika ditemukan kriteria klinis berikut: • • • • •
0taksia progresif tanpa diketahui penyebabnya, dimulai sebelum usia *7 tahun. Diturunkan secara autosomal resesif. 5idak adanya refleks tendon dalam di ekstremitas ba#ah $angguan kolumna posterior Disartria dalam 7 tahun setelah onset. Diagnosis dapat ditegakkan secara definitif dengan pemeriksaan genetik molekuler
untuk mengindentifikasi defek genetik yang mendasarinya. *
#&.Sindrom ;3mi4354i m3dulla 4pinali4: 4indrom *roCn$S3uard
indrom ini jarang dan biasanya tidak komplet. Penyebab tersering adalah karena trauma medula spinalis dan herniasi diskus servikalis. 1nterupsi jaras motorik desendens pada satu sisi medulla spinalis pada a#alnya menyebabkan paresis flasid ipsilateral di ba#ah tingkat lesi &syok spinal', yang kemudian menjadi spastik dan disertai oleh hiperefleksia, tanda "abinsky dan gangguan vasomotor. Pada saat yang bersamaan gangguan kolumna 39
posterior pada satu sisi medulla spinalis menimbulkan hilangnya sensasi posisi, getar, dan diskriminasi taktil ipsilateral di ba#ah tingkat lesi. 0taksia yang normalnya terlihat pada lesi kolumna posterior tidak terjadi kerena paresis ipsilateral yang bersamaan. ensasi nyeri dan suhu sesisi lesi tidak terganggu, karena serabut yang mempersarafi modalitas ini telah menyilang ke sisi kontralateral dan berjalan naik ke dalam traktus spinotalamikus lateralis, tetapi sensasi nyeri dan suhu kontralateral hilang di ba#ah tingkat lesi karena traktus spinnotalamikus ipsilatral terganggu.* ensasi taktik sederhana tidak terganggu karena modalitas ini dipersarafi oleh dua jaras serabut yang berbeda. Kolumna posterior &tidak menyilang' dan traktus spinotalamikus anterior &menyilang'. !emiseksi medulla spinalis menyisakan satu dari kedua jaras tersebut untuk sensasi taktil pada kedua sisi tubuh tetap intak(kolumna posterior kontralateral untuk sisi kontralateral lesi dan traktus spinotalamikus anterior kontralateral untuk sisi ipsilateralis.* elain interupsi traktus yang panjang, sel(sel kornu anterius dapat mengalami kerusakan dengan luas yang bervariasi pada tingkat lesi, kemungkinan menyebabkan paresis flasid. 1ritasi radiks posterior juga dapat menyebabkan parestesia atau nyeri radikular di dermatom yang sesuai dengan batas atas gangguan motorik. *,7
##.Sindrom 6ran44354i m3dulla 4pinali4 40
##.a.Sindrom 6ran44354i m3dulla 4pinali4 A5u6
indrom transseksi medulla spinalis total paling sering disebabkan oleh trauma , jarang disebabkan oleh inflamasi atau infeksi. 5rauma medulla spinalis akut a#alnya menimbulkan keadaan yang disebut syok spinal, gambaran klinis yang patofisiologinya belum difahami secara total. Di ba#ah tingkat lesi terdapat paralisis flasid komplet dan semua modalitas sensasi hilang. ungsi berkemih, defekasi dan seksual juga hilang. !anya refleks bulbokavernosus yang tetap ada. Guga terdapat perubahan tropik di ba#ah tingkat lesi khususnya hilangnya berkeringat dan gangguan termoregulasi. 5erdapat kecenderungan bermakna untuk terbentuknya ulkus dekubitus. "ata s ada deficit sensorik sering dibatasi oleh suatu Hona hiperalgesia.* Dalam beberapa hari dan minggu setelah kejadian, neuron spinalis perlahan(lahan kembali mendapatkan fungsinya, setidaknya sebagian, tetapi tetap terputus sebagian besar impuls neuron yang berasal dari sentral yang normalnya mengatur neuron tersebut. Kemudian neuro(neuron ini menjadi IotonomJ dan timbul Iotomatisme spinalJ. Pada banyak kasus stimulus di ba#ah tingkat lesi mencetuskan fleksi tiba(tiba pada panggul, lutut, dan pergelangan kaki &refles fleksor'. Gika sindrom transseksi medulla spinalis total, ekstremitas tetap berada pada posisi fleksi dalam jangka panjang setelah stimulus karena elevasi spastik pada tonus otot. &sebaliknya pada sindrom transseksi medulla spinalis inkomplet, tungkai pada a#alnya mengalami fleksi saat distimulasi, tetapi kemudian kembali ke posisi semula'. Defekasi dan miksi perlahan(lahan berfungsi kembali, tetapi tidak berada di ba#ah kendali volunteer bahkan kandung kemih dan rectum secara refleksif mengosongkan diri ketika terisi pada jumlah tertentu. Disnergia sfingter detrusor menyebabkan retensi urin dan miksi refleksif yang sering. 9eflek tendon dalam dan tonus otot perlahan(lahan kembali dan dapat meningkat secara patologis, namun potensi seksual tidak kembali. *
41
##.b. Sindrom 6ran44354i m3dulla 4pinali4 pro!r34i7
Ketika indrom transseksi medulla spinalis muncul perlahan(lahan dan bukan tiba( tiba, misalnya karena tumor yang tumbuh secara lambat, syok spinal tidak terjadi. indrom transseksi pada kasus seperti ini biasanya parsial bukan total. Paraparesis spastik yang berat dan progresif terjadi diba#ah tingkat lesi, disertai oleh deficit sensorik, disfungsi miksi, defekasi dan seksual serta manifesatasi otonomik.* Sindrom 6ran44354i m3dulla 4pinali4 43r
5ransseksi medulla spinalis di atas sevikal 111 fatal karena dapat menghentikan pernafasan &hilangnya fungsi nervus frenikus dan nervi interkostales secara total'. Pasien tersebut hanya dapat bertahan jika diberikan ventilasi buatan dalam beberapa menit setelah trauma penyebabnya, keadaan yang sangat jarang terjadi. 5ranseksi pada tingkat servikal ba#ah menyebabkan kuadriparesis dengan keterlibatan otot(otot interkostal, pernafasan dapat sangat terganggu.
5ransseksi medulla spinalis torasika bagian atas tidak mengganggu ekstremitas atas, tetapi mengganggu pernafasan dan juga dapat menimbulkan ileus paralitis melalui keterlibatan nervus splanknikus. 5ransseksi medulla spinalis torasika bagian ba#ah tidak mengganggu otot(otot abdomen dan tidak mengganggu pernafasan. *
42
Sindrom 6ran44354i m3dulla 4pinali4 lumbali4
5ransseksi medulla spinalis lumbalis menyebabkan gangguan berat karena secara bersamaan terjadi kerusakan arteri utama yang menyuplai medulla spinalis bagian ba#ah, arteri radikularis mayor. !asilnya adalah infark pada seluruh medula spinalis lumbalis dan sakralis.* #%.Sindrom 3pi5onu4
indrom epikonus disebabkan oleh lesi medulla spinalis setinggi 6/ hingga *, relatif jarang. 5idak seperti sindrom konus, sindrom epikonus berkaitan dengan paresis spastik dan flasid ekstremitas ba#ah, tergantung pada segmen lesi yang tepat. 5erdapat kelemahan atau paralisis total pada rotasi ekterna panggul &6/()' dan ekstensi panggul &6/(67' dan kemungkinan juga fleksi lutut &6/(*' serta fleksi dan ekstensi pergelangan kaki dan jari(jari kaki &6/(*'. 9eflek 0chilles menghilang, sedangkan refleks lutut tetap ada. Deficit sensorik terbentang dari 6/(7. Pengosongan kandung kemih dan rectum hanya secara refleksif, potensi seksual hilang dan pasien laki(laki sering mengalami priapisme. 5erdapat paralisis vasomotor sementara serta kehilangan kemampuan berkeringat sementara. * #'. Sindrom 5onu4
indrom ini diakibatkan oleh lesi setinggi atau di ba#ah +. Guga jarang terjadi dan biasanya disebakan oleh tumor spinal, iskemia atau herniasi diskus lumbalis massif. 6esi konus medularis terisolasi menimbulkan berbagai defisit neurologi seperti: • • • • •
0refleksia destrusor dengan retensi urin dan inkontinensia overflo#. 1nkontinensia 1mpotensia addle anestesia !ilang refleks ani
#0.Sindrom 5auda 3uina
indrom ini melibatkan radiks nervi lumbalis dan radiks nervi sakralis yang berjalan ke ba#ah di sepnjang sisi dan ba#ah konus medularis dan menembus ruang subarachnoid lumbosakral dan keluar melalui foramennya. 5umor biasanya penyebab yang umum. Pasien a#alnya mengeluhkan nyeri radikuler pada distribusi nervus ischiadiks dan nyeri pada kandung kemih yang hebat dan memberat saat batuk dan bersin. Kemudian, deficit sensorik radikuar dengan berat yang bervariasi, mengenai semua modalitas sensorik, timbul pada tingkat 6/ atau di ba#ahnya. 6esi yang mengenai bagian atas kauda e2uina menimbulkan deficit sensorik pada tungkai dan area saddle. Dapat terjadi paresis flasid pada ekstremitas ba#ah dengan arrefleksia, juga terdapat inkontinensia urin dan alvi, bersamaan dengan disfungsi seksual. Pada lesi di bagian ba#ah kauda e2uina, deficit sensorik hanya terdapat pada daerah saddle &+(7' dan tidak terjadi kelemahan tungkai, tetapi fungsi miksi, defekasi dan seksual terganggu. 5umor yang mengenai kauda e2uina tidak seperti tumor konus, menimbulkan manifestasi klinis dengan progresivtas lambat dan ireguler karena masing( masing radiks saraf terkena dengan kecepatan yang berbeda dan beberapa di antaranya tidak mengalami kerusakan hingga akhir perjalanan klinis.
*,/
%. Sindrom M3dulla Spinali4 / 44
Sindrom "ro#n e2uard
yndrome
Kau4a U6ama 5rauma tembus Kompresi ekstrensik
indrom
-edera
yang
pinalis
menyebabkan
!;P
0nterior
pada 5/(
23ala 1 Tanda Klini4 o Paresis @M; ipsilateral di ba#ah lesi dan
o
6M; setinggi lesi $angguan eksteroseptif &nyeri N suhu'
o
kontralateral $angguan propioseptif &raba N tekan'
o
o o
o
indrom pinalis entral
!ematomielia 5rauma spinalis
o o
&fleksi(ekstensi' o o
indrom pinalis Posterior
5rauma 1nfark 0.
o
pinalis
o
Posterior o
indrom konus
5rauma lo#er sacral
medullaris
cord
o
o
ipsilateral Paresis 6M; setinggi lesi, @M; diba#ah lesi Dapat disertai disosiasi sensibilitas $angguan eksteroseptif, propioseptif normal Disfungsi spinkter Paresis lengan ? tungkai $angguan sensorik bervariasi &diestesia% hiperestesia' di ujung distal lengan Disosiasi sensibilitas Disfungsi miksi, defekasi dan sensual Paresis ringan $angguan eksteroseptif &nyeri% parastesia' pada punggung, leher dan bokong $angguan propioseptif bilateral $angguan motorik ringan, simetris, tidak ada atropi $angguan
sensorik
saddle
anestesi,
muncul lebih a#al, bilateral, ada disosiasi o o
sensibilitas ;yeri jarang, relative ringan imetris, bilateral pada daerah perineum dan paha, refle 0chilles &(', refle Patella
o
&O' Disfungsi spincther terjadi dini dan berat 9afleks bulboavernosus dan anal &(' $angguan ereksi dan ejakulasi $angguan motorik sedang sampai berat,
o
asimetris dan atrofi $angguan sensibilitas saddle
o o o
indrome
-edera
akar
-auda <2uina
lumbosakral
saraf
anestesi,
asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi o
sensibilitas &(' ;yeri menonjol
hebat,
timbul
dini,
45
o
radikuler, asimetris $angguan refle bervariasi, gangguan spincter timbul lambat, jarang berat, refle jarang terganggu, disgungsi seksual jarang
Lan!5a; dia!no46i8 '
). 6akukan pemeriksaan neurologis dengan teliti perkirakan lokasi lesi pada medulla spinalis. Perika residu urin &postvoid urinanry residual' *. Periksa lokasi tumor primer &periksa dengan teliti payudara, prostat, foto thoraks, pemeriksaan laboratorium rutin termasuk hitung darah tepi, asam urat, fosfatase asam, dan P0' +. Pemeriksaan foto polos vertebra harus dikerjakan dan dapat menunjukan &a' subluksasio atau kolaps vertebra, &b' erosi tulang sekunder terhadap tumor, atau &c' kalsifikasi &meningioma' /. Konsul sedini mungkin pada dokter spesialis saraf atau spesialis bedah saraf dan bila perlu dengan radioterapi. 7. 6akukan pemeriksaan M91 3ertebra dengan pertolongan sagittal melaui vertebrae terkait dan potongan aksial melalui daerah yang dicurigai. "ila tidak mungkin dilakukan pemeriksaan M91, kerjakan pemeriksaan -t(mielografi . Gangan lakukan pungsi lumbal bila curiga adanya kompresi medulla spinalis cairan serebrospinalis dapat diperiksa pada saat pemeriksaan mielografi 8. M91 dapat salah interpretasi pada abses epidural kecil. "ila secara klinis sangat dicurigai, lakukan pemeriksaan mielografi % -5(scan P3n!oba6an
Pengobatan kompresi medulla spinalis bergantung pada lokasi kompresi medulla spinalis dan penyebabnya. Perngobatan sedini mungkin sangat bermanfaat. "eberapa metoda pengobatan kompresi medulla spinalis adalah radioterapi &untuk tumor metastasis kanker payudara, prostat, atau limfoma !odgkin', operasi dekompresi untuk tumor ekstradural soliter solit yang bersifat radio resisten, atau kombinasi operasi dan radioterapi. Deksametason &)A(7A mg 13' segera diberikan &sebelum mielografi, M91, radioterapi, atau operasi' bila secara klinis dicurigai
adanya
kompresi, karena dapat
membantu
mempertahankan fungsi medulla spinalis. Da76ar pu46a5a
46
