BAB I PENDAHULUAN
Wanita menderita banyak penyakit ginekologi karena infeksi bakteri atau penyakit menular seksual. Salah satu masalah ginekologi yang paling umum adalah servisitis kronis. Servisitis adalah kondisi yang sangat umum. Bahkan, lebih dari setengah dari semua perempuan dapat mengembangkan servisitis di beberapa titik dalam kehidupan dewasa mereka. Servisitis adalah peradangan dari serviks uterus . Servisitis pada wanita memiliki banyak fitur yang sama dengan uretritis pada pria dan banyak kasus disebabkan oleh infeksi penyakit menular seksual. Gangguan ini mempengaruhi sekitar 60% perempuan karena infeksi bakteri seperti gonore atau infeksi pra dan pasca persalinan. Faktor risiko untuk pengembangan cervicitis termasuk mulai hubungan seksual pada usia dini, risiko tinggi perilaku seksual, riwayat penyakit menular seksual, dan memiliki banyak pasangan seks.1,2 Serviks uteri adalah penghalang penting bagi masuknya kuman-kuman kedalam genitalia interna, dalam hubungan ini seorang nullipara dalam keadaan normal kanalis servikalis bebas kuman. Pada multipara dengan ostium uteri eksternum sudah lebih terbuka, batas keatas dari daerah bebas kuman ialah ostium uteri internum sehingga lebih rentan terjadinya infeksi oleh berbagai kuman yang masuk dari luar ataupun oleh kuman endogen itu sendiri. Penyebab servisitis yang bukan merupakan penyakit menular seksual dapat mencakup kelainana pada intrauterin, cedera pada serviks uterus karena masuknya benda asing ke dalam vagina, seperti terjadinya rekasi alergi terhadap spermisida atau kondom. Dan kontrol jalan kelahiran yang berkurang seperti penutup serviks atau diafragma, atau karena kanker.2,4 Jika serviks sudah terinfeksi maka akan mempermudah pula terjadinya infeksi pada alat genitalia yang lebih dalam lagi seperti, uterus, tuba atau bahkan sampai ke ovarium dan karena itu fungsi genitalia sebagai alat reproduksi bisa terganggu atau bahkan tidak bisa difungsikan. Banyak kasus servisitis tidak diobati karena perempuan yang terinfeksi tidak tahu apa yang harus mereka
1
lakukan, karena seringkali tidak ada gejala yang jelas. Jika servisitis tidak diobati, dapat menyebabkan penyakit radang panggul, infertilitas, kehamilan ektopik, nyeri panggul kronis, aborsi spontan, kanker serviks, atau komplikasi lain selama kehamilan.3,4
2
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Anatomi Serviks Leher rahim teratas adalah segmen bawah uterus, yang terlihat melalui vagina. Ini adalah bagian penting dari saluran kelamin, memenuhi beberapa fungsi seperti5,9:
Fungsi haid: leher rahim adalah saluran melalui mana darah mengalir dari rahim pada kuartal pertama, dalam kasus tidak adanya bawaan dari leher rahim atau dari obstruksi, yang darah haid mandeg dalam rahim.
Fungsi statis: melalui keadaannya antara rahim dan vagina, ia mempertahankan posisi normal dari organ panggul.
Fungsi seksual: dengan persarafan kaya, leher rahim merangsang sekresi beberapa hormon dan sekresi kelenjar serviks.
Pemupukan fungsi: sekresi kelenjar endoserviks (serviks glere) oleh komposisi nikmat munculnya sperma.
Kehamilan: leher rahim sangat penting baik selama kehamilan, menjadi penghalang antara vagina dan rahim, juga saat persalinan.
Gambar 1. Anatomi serviks9
Mengingat semua fungsi-fungsi ini, mencegah dan mengobati penyakit leher rahim mungkin memiliki efek bermanfaat banyak pada kesehatan perempuan. Servisitis (endo cervicitis) ialah radang pada selaput lendir canalis
3
servikalis. Karena epitel selaput kanalis servikalis hanya terdiri dari satu lapisan silindris mana dengan muda terjadi infeksi. Pada seorang multipara dalam keadaan normal canalis servikalis bebas kuman, dengan ostium uteri eksternum sudah lebih terbuka, batas atas dari daerah bebas kuman ostium uteri internum.5,7
2.2. Definisi Servisitis adalah peradangan jaringan serviks. Hampir semua kasus servisitis disebabkan oleh penyakit menular seksual dan, bisa juga karena cedera pada jaringan serviks, kontrol jalan lahir yang berkurang seperti diafragma dan bahkan kanker. Kondisi ini memiliki gejala khusus yang membantu dalam diagnosis. Servisitis merupakan infeksi jangka panjang yang tidak memiliki gejala khusus dan karena itu tidak diobati oleh banyak wanita. Kondisi ini hanya terdeteksi dengan pemeriksaan ginekologi rutin.8,9 Ada dua jenis servisitis, yaitu servisitis akut dan
kronis. Servisitis
akut biasanya merupakan infeksi bakteri atau virus dengan gejala yang spesifik. Servisitis kronis adalah infeksi jangka panjang yang mungkin tidak memiliki gejala dan hanya dapat terdeteksi pada pemeriksaan gynekologi rutin. servisitis adalah peradangan dari selaput lendir dari kanalis servikalis. karena epitel selaput lendir kanalis servikalis hanya terdiri dari satu lapisan sel selindris sehingga lebih mudah terinfeksi dibanding selaput lendir vagina.7 Servisitis Juga merupakan:4 a. Infeksi non spesifik dari serviks. b. Erosi ringan (permukaan licin), erosi kapiler (permukaan kasar), erosi folikuler (kistik). Biasanya terjadi pada serviks bagian posterior. Jika tidak ditangani, dapat menyebabkan masalah medis yang lama, termasuk ketidakmampuan untuk hamil dan mempertahankan kehamilan.4
4
2.3. Etiologi Sebagaimana disebutkan di atas servisitis akut disebabkan karena infeksi seperti herpes gonore dan klamidia. Penyebab servisitis kronis termasuk infeksi bakteri yang juga sering menyebabkan servisitis akut. Ketika episode akut servisitis tidak diobati, maka akan berkembang menjadi servisitis kronis. Risiko servisitis meningkat saat seorang wanita menderita diabetes, vaginitis akut dan servisitis berulang atau memiliki banyak pasangan seksual. Servisitis disebabkan oleh kuman-kuman seperti: trikomonas vaginalis, kandida dan mikoplasma atau mikroorganisme aerob dan anaerob endogen vagina seperti streptococcus, enterococus, e.coli, dan stapilococus. kuman-kuman ini menyebabkan deskuamasi pada epitel gepeng dan perubahan inflamasi kronik dalam jaringan serviks yang mengalami trauma.3,8
Gambar 2. Gambaran sitologi servisitis kronis8
Gambar diatas merupakan gambaran servisitis kronis pada mukosa squamos-kolumnar leher rahim. Terlihat limfosit kecil yang bulat di submukosa dan terlihat juga adanya perdarahan. Servisitis dapat juga disebabkan oleh robekan serviks terutama yang menyebabkan ectropion, robekan serviks tersebut dapat terjadi akibat alat kontrasepsi, tindakan intrauterine seperti dilatasi, dan lain-lain. Servisitis sering disebabkan oleh infeksi melalui aktivitas seksual.5,8 Penyebab cervicitis sangat bervariasi, paling sering disebabkan oleh:6
Infeksi Chlamydia trachomatis
5
Infeksi trichomonas vaginalis
Trikomoniasis asosiasi dengan Kandidiasis
Gonorrheae Neisseria (Gonore)
Herpes simplex virus
Human papilloma virus (HPV)
Penyebab kurang umum
lainnya adalah:
mikosis, sifilis , tuberkulosis ,
Mycoplasma.
Beberapa kasus servisitis disebabkan oleh: Penggunaan kondom wanita (cervical cap dan diafragma), penyangga uterus (Pessarium), alergi spermisida pada kondom pria, paparan terhadap bahan kimia, infeksi vagina-serviks, trauma obstetrik-terjadi selama kelahiran (trauma leher rahim), trauma lokal sekunder untuk kontak seksual, penggunaan buffer internal, intrauterine device (IUD), cacat ektopik bawaan (epitel kelenjar pada saluran serviks), lokal manuver seperti kuretase, histeroskopi, dll.1,5 Servisitis sering terjadi dan mengenai hampir 50% wanita dewasa dengan faktor resiko:5,7
Perilaku seksual bebas resiko tinggi
Riwayat IMS
Memiliki pasangan seksual lebih dari satu
Aktivitas seksual pada usia dini
Pasangan seksual dengan kemungkinan menderita IMS
Servisitis juga dapat disebabkan oleh bakteri (stafilokokus dan streptokokus) atau akibat pertumbuhan berlebihan bakteri normal flora vagina (vaginosis bakterial).
6
Gambar 3. Gambaran serviks normal dan servisitis.9 2.4. Diagnosis Servisitis dapat dicurigai setelah dilakukan pemeriksaan klinis dengan melihat adanya perubahan inflamasi, lesi ulseratif, cacat atau sekret dari leher rahim. Diagnosis servisitis selanjutnya ditentukan oleh pemeriksaan kolposkopi dan Pap smear. Pemeriksaan sitologi bakteri berguna untuk mendeteksi etiologi infeksi serviks.5 Gejala klinis servisitis berupa:4 a) Flour hebat, biasanya berlangsung lama, warna putih keabu-abuan atau kuning yang kental atau purulent dan biasanya berbau. b) Sering menimbulkan erusio (erythroplaki) pada portio yang tampak seperti daerah merah menyala. c) Pada pemeriksaan inspekulo kadang-kadang dapat dilihat flour yang purulent keluar dari kanalis servikalis. Kalau portio normal tidak ada ectropion, maka harus diingat kemungkinan gonorhoe. d) Sekunder dapat terjadi kolpitis dan vulvitis.
7
e) Pada servisitis kroniks kadang dapat dilihat bintik putih dalam daerah selaput lendir yang merah karena infeksi. Bintik-bintik ini disebabkan oleh ovulonobothi dan akibat retensi kelenjer-kelenjer serviks karena saluran keluarnya tertutup oleh pengisutan dari luka serviks atau karena peradangan. f) Gejala-gejala non spesifik seperti dispareuni (nyeri saat senggama), nyeri punggung, rasa berat di panggul dan gangguan kemih. g) Perdarahan uterus abnormal:
Pasca sanggama
Pasca menopause
Diantara haid Namun pada beberapa kasus tidak ditemukan gejala dan tanda, disarankan
agar penderita keputihan menjalani pemeriksaan skrining klamidia.8 Beberapa gambaran patologis yang dapat ditemukan:6 1) Serviks kelihatan normal, hanya pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan infiltrasi leukosit dalam stroma endoserviks. Servicitis ini menimbulkan gejala, kecuali pengeluaran secret yang agak putih-kuning. 2) Di sini ada portio uteri disekitar ostium uteri eksternum, tampak daerah kemerah-merahan yang tidak dipisahkan secara jelas dari epitel porsio disekitarnya, secret yang dikeluarkan terdiri atas mucus bercampur nanah. 3) Sobeknya pada serviks uteri disini lebih luas dan mukosa endoserviks lebih kelihatan dari luar (ekstropion). Mukosa dalam keadaan demikian mudah terkena infeksi dari vagina. Karena radang menahun, serviks bisa menjadi hipertropis dan mengeras, secret mukopurulent bertambah banyak. Pada pemeriksaan panggul dalam dapat memperlihatkan adanya:2
Keputihan
Servik kemerahan
Edema (inflamasi) dinding vagina
8
2.5. Klasifikasi A. Servisitis Akut Infeksi yang diawali di endoserviks dan ditemukan pada gonorroe, infeksi postabortum, postpartum, yang disebakan oleh streptococcus, sthapilococus, dan lain-lain. Dalam hal ini streptococcus merah dan membengkak dan mengeluarkan cairan mukopurulent, akan tetapi gejala-gejala pada serviks biasanya tidak seberapa tampak ditengah-tengah gejala lain dari infeksi yang bersangkutan. Pengobatan diberikan dalam rangka pengobatan infeksi tersebut. Penyakitnya dapat sembuh tanpa bekas atau dapat menjadi kronika.4
B. Servisitis Kronik Penyakit ini dijumpai pada sebagian wanita yang pernah melahirkan. Luka-luka kecil atau besar pada servik karena partus atau abortus memudahkan masuknya kuman-kuman kedalam endoserviks
serta kelenjar-kelenjarnya
sehingga menyebabkan infeksi menahun.4 2.6. Pemeriksaan Penunjang5 Pemeriksaan pertama kali yang dilakukan adalah dengan spekulum. Pada pasien-pasien dengan flour albus dapat dilakukan terlebih dahulu pemeriksaan inspeksi keputihan dengan mikroskop (dapat terlihat candidiasis, trichomoniasis, atau bacterial vaginosis), tes gonorrhea atau chlamydia. Metode pemeriksaan lain yang digunakan untuk menyelidiki penyakit leher rahim adalah:
Pemeriksaan klinis: ujian vagina, dimana dokter mencatat perubahan patologis dan mungkin sekresi serviks.
Pemeriksaan bakteriologis dari sekresi serviks, dan uji budidaya dan kepekaan terhadap antibiotik diperlukan untuk menentukan etiologi infeksi dengan sediaan apus.
Pap smear: untuk melihat adanya perubahan sitologis (seluler) serviks,
9
Kolposkopi: metode pemeriksaan leher rahim yang menggunakan sebuah alat optik yang meningkatkan citra, yang disebut colposcope, selama kolposkopi tes Lugol juga dilakukan (solusi diterapkan pada mukosa serviks).
Pemeriksaan patologi anatomi: yaitu sepotong mukosa yang diambil untuk biopsi dengan conization atau kuretase endoserviks (kuretase di dalam kanal leher rahim).
2.7. Penatalaksanaan Pengobatan cervicitis kronis terdiri dari dua tahap. Tahap pertama terdiri dari pengobatan medis sesuai etiologinya, yang bertujuan untuk membasmi infeksi. Langkah selanjutnya adalah menggunakan prosedur pembedahan, diantaranya:
electrocauterization,
cryotherapy,
terapi
laser,
loop
eksisi
(electrorezection), conization, dan amputasi serviks.8 1. Medika mentosa Pengobatan medika mentosa bertujuan untuk membasmi infeksi, tergantung pada agen etiologi dan kepekaan agen etiologi yang ditemukan, dengan memberikan antibiotik spesifik dan jika perlu diberikan pengobatan dengan antibiotik atau anti jamur oral. Untuk servisitis yang disebabkan oleh infeksi bakteri (Chlamydia, Gonorrhoea) diberikan antibiotika. Pada infeksi herpes dapat diberikan antiviral. Terapi hormonal (dengan estrogen atau progesterone) dapat diberikan pada pasien menopause.4,5,6 Jika servisitisnya tidak spesifik dapat diobati dengan rendaman dalam AgNO3 10% dan irigasi. Erosi akibat servisitis dapat disembuhkan dengan obat keras seperti, AgNO3 10 % atau Albothyl yang menyebabkan nekrosis pada epitel silindris, dengan harapan bahwa kemudian diganti dengan oleh banyak epitel gepeng berlapis. Berikutnya dianjurkan untuk memberikan pengobatan untuk penyembuhan mukosa, tetapi dalam banyak kasus gagal untuk mencapai remisi lengkap dari lesi, sehingga pasien akan memerlukan tindakan bedah. Hanya setelah sekitar 2 bulan setelah pemberantasan infeksi dengan medikamentosa tidak menampakkan perubahan dan jika perubahan serviks terus berlangsung, diindikasikan untuk dilakukan tindakan pembedahan (operasi).5,8,9
10
2. Pembedahan Pembedahan dilakukan pada hari-hari pertama setelah menstruasi, agar dapat memberikan waktu penyembuhan untuk bekas luka setelah pembedahan sampai haid berikutnya sehingga dapat mencegah infeksi. Sebelum melakukan pembedahan terlebih dahulu dibutuhkan pemeriksaan ginekologi. Prosedur ini tidak boleh dilakukan pada keadaan peradangan akut serviks, pada keadaan ini prosedur pembedahan harus ditunda, karena beresiko memperparah peradangan.8 Metode pembedahan yang dilakukan tergantung pada usia, kedalaman dan keadaan permukaan lesi, munculnya perubahan kolposkopi dan sitologi, pembedahan dapat dilakukan dengan salah satu prosedur berikut:5,8
Electrocauterization
Cryotherapy adalah metode yang dilakukan dengan menghancurkan jaringan patologis
sampai
kedalaman
3-4
mm,
dengan
pembekuan,
dengan
menggunakan karbon dioksida, nitrogen cair dan freon.
Terapi laser: metode modern dengan menguapkan sel-sel, tanpa menyebabkan nekrosis jaringan, tidak ada luka dan karena itu tidak ada sekresi berikutnya seperti dalam kasus electrocauterization
Loop eksisi menggunakan arus eletric, daerah lesi dipotong untuk dilakukan biopsi.
Conization: sebagian mukosa serviks dipotong. Metode ini digunakan untuk luka infeksi yang lama, luka berulang dan displastik.
Pemotongan serviks: operasi pengangkatan leher rahim, dalam kasus displasia serviks yang terkait dengan hipertrofi.
11
Gambar 4. Pembedahan dengan metode loop eksisi (electrorezection)8
Diantara semua prosedur tindakan bedah diatas, electrocauterization adalah prosedur yang paling sering digunakan dan merupakan prosedur dimana jaringan yang digumpalkan (dibakar) di bawah pengaruh kalori dari sebuah arus alternatif. Hal ini dilakukan dalam beberapa hari pertama setelah menstruasi. Anestesi lokal tidak diperlukan karena hanya sedikit sekali ujung saraf yang terdapat di serviks. Sebelum melakukan electrocauterization terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan panggul untuk mengetahui ada tidaknya kontraindikasi dalam prosedur penbedahan ini seperti kehamilan, peradangan akut atau sub-akut dan febris. Pembedahan dianjurkan dalam 48 jam pertama setelah istirahat, dan pada hari ke-5 pemberian antibiotik oral untuk menghindari reaktivasi dari infeksi laten.8 Pada serviks, tempat dilakukannya electrocauterization akan membentuk kerak yang akan hilang dalam waktu 3-4 minggu, di mana cairan vagina yang kotor akan tertahan yang dapat keluar saat keluarnya darah, tidak begitu banyak, yang mungkin memakan waktu 10-15 hari. Penyembuhan penuh dicapai dalam waktu sekitar 6 minggu, selama masa penyembuhan dimana sisa pembedahan keluar melalui vagina pasien dianjurkan untuk tidak dulu melakukan hubungan seksual.8
12
Gambar 5. Pembedahan dengan metode electrocauterization8
2.8. Prognosis Prognosis servisitis biasanya baik, namun penyakit ini dapat kambuh. Servisitis ringan dengan etiologi jelas biasanya memberi respon baik terhadap terapi. servisitis akut yang disebabkan oleh penyakit kelamin menular melalui hubungan seksual dapat disembuhkan dengan obat. Kebanyakan kasus lain servisitis dapat disembuhkan dengan pengobatan. Semua wanita dengan servisitis perlu pemeriksaan teratur sampai kondisinya benar-benar sembuh karena servisitis biasanya akan sembuh ketika masa pengobatan selesai. Pada kasus yang berat, servisitis dapat berlangsung selama beberapa bulan. Jika servisitis itu disebabkan oleh penyakit menular seksual, kedua pasangan harus diobati dengan obat.1,5,6 2.9. Komplikasi Cervicitis dapat berlanjut selama bertahun-tahun, dengan flour albus yang sedikit atau banyak, biasanya tanpa rasa sakit, demam, gangguan haid atau terganggunya kehidupan seksual.2,4 Kadang-kadang servisitis dapat mengakibatkan peradangan pada organ panggul seperti:5,6
Peradangan pada ligamen yang menyokong rahim dan organ panggul yang dapat menyebabkan sakit perut, dismenore, dispareunia, menorhagia.
Salpingitis (radang tuba fallopi) yang dapat menyebabkan infertilitas, obstruksi sekunder tuba terhadap proses inflamasi.
13
infeksi kronis saluran kemih . Peradangan kronis leher rahim dapat menyebabkan stenosis serviks yang dapat diikuti oleh infertilitas. Juga iritasi kronis memiliki berkontribusi dalam menyebabkan kanker serviks. Oleh karena itu, pengobatan servisitis kronis dapat dianggap sebagai tindakan pencegahan dalam memerangi kanker serviks. Servisitis dapat berlangsung berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.5 2.10. Pencegahan Cara menghindari resiko servisitis:2,5
Hindari bahan kimia iritan seperti sabun intravaginal atau tampon dengan deodoran
Pastikan bahwa benda asing yang dimasukkan kedalam vagina (seperti pembalut wanita khusus) digunakan secara tepat dengan mengikuti petunjuk pemakaian
Tidak melakukan senggama untuk mencegah IMS atau tidak melakukan senggama dengan sembarangan orang.
Gunakan pengaman (kondom) setiap melakukan aktivitas seksual bebas.
Berlatih perilaku seksual yang aman, seperti monogami, adalah salah satu cara menurunkan prevalensi servisitis. Selain itu, wanita yang memulai aktivitas seksual pada usia lanjut telah terbukti memiliki insiden lebih rendah terhadap servisitis. Rekomendasi lain adalah dengan menggunakan kondom secara rutin selama hubungan seksual. Jika servisitis disebabkan oleh penyakit menular seksual, pasien disarankan untuk memberitahu semua pasangan seksualnya.
Jika rentan terhadap infeksi, kenakan celana dalam katun. Hindari celana dalam yang terbuat dari bahan non-ventilasi. Bahan sintetis dalam keadaan vagina yang basah dan hangat, yang dapat memicu infeksi vagina atau serviks.
Menghindari tertularnya gonore atau penyakit menular seksual dengan membatasi pada satu pasangan seksual.
14
BAB III KESIMPULAN Servisitis adalah radang dari selaput lendir canalis cervicalis. Karena epitel selaput lendir cervicalis hanya terdiri dari satu lapisan sel silindris maka mudah terkena infeksi dibandingkan dengan selaput lendir vagina. servisitis merupakan infeksi non spesifik dari serviks, erosi ringan (permukaan licin), erosi kapiler (permukaan kasar), erosi folikuler (kistik) dan biasanya terjadi pada serviks bagian posterior. Servisitis sebabkan oleh kuman-kuman seperti: trikomonas vaginalis, kandida dan mikoplasma atau mikroorganisme aerob dan anaerob endogen vagina seperti streptococcus, enterococus, e.coli, dan stapilococus. kuman-kuman ini menyebabkan deskuamasi pada epitel gepeng dan perubahan inflamasi kronik dalam jaringan serviks yang mengalami trauma dan dapat juga disebabkan oleh robekan serviks terutama yang disebabkan ectropion, alat kontrasepsi, tindakan intrauterine seprti dilatasi, dan lain-lain. Servisitis dibagi menjadi 2 yaitu: servisitis akut dan servisitis kronis. Pengobatan cervicitis kronis terdiri dari dua tahap. Tahap pertama terdiri dari pengobatan medis sesuai etiologinya, yang bertujuan untuk membasmi infeksi. Tahap kedua adalah menggunakan prosedur pembedahan, diantaranya: electrocauterization, cryotherapy, terapi laser, loop eksisi (electrorezection), conization, dan amputasi serviks. Pembedahan hanya diindikasikan setelah sekitar 2 bulan setelah pengobatan infeksi dengan medikamentosa tidak menampakkan perubahan dan jika perubahan serviks terus berlangsung. Salah satu pencegahan servisitis adalah perilaku seksual yang aman, seperti monogami, tidak memulai aktivitas seksual pada usia terlalu muda, menggunakan kondom secara rutin selama hubungan seksual. Jika servisitis disebabkan oleh penyakit menular seksual, pasien disarankan untuk memberitahu semua pasangan seksualnya.
15
DAFTAR PUSTAKA 1. David, Ovedoff. 1995. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Bina Pura Aksara. 2. Taber, Benzion. 1995. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Gynekologi. Jakarta: EGC. 3. Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan. Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. 4. Prawirohardjo. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 5. Sastrawinata, sulaiman. 1981. Ginekologi. Bandung: Elstar offset. 6. Robin, Cotran, Humar. 1999. Buku Saku Robbins, Dasar Patologi Penyakit. Jakarta: EGC. 7. Biggs WS, Williams RM. Common gynecologic infections. Prim Care. 2009;36:33-51. [PubMed] 8. Diseases characterized by urethritis and cervicitis. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Available at www.guidelines.gov. Accessed January 25, 2010. 9. http://obginround.blogspot.com/2011/05/servisitis.html.
16
