I.
Pendahuluan Tuberkulosis telah dan masih menjadi masalah kesehatan di dunia hingga saat ini. Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi yang berefek pada paru-paru, kelenjar getah bening, tulang dan persendian, kulit, usus dan organ lainnya. Salah satu dari jenis tuberkulosis ini adalah tuberkulosis kutis. Tuberkulosis kutis adalah tuberkulosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteria atipikal. Tuberkulosis kutis, seperti tuberkulosis paru, terutama di negara yang sedang berkembang. Insidensi di Indonesia kian menurun sejalan dengan menurunnya tuberkulosis paru. Hal itu tentu disebabkan oleh kian membaiknya keadaan ekonomi. Tuberkulosis kutis diklasifikasikan menjadi tuberkulosis kutis sejati dan tuberkulid. Tuberkulosis kutis sejati maksudnya adalah kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologik yang khas, sedangkan tuberkulid merupakan reaksi kelainan kulit akibat alergi. Pada tuberkulid, kelainan kulit tersebut tidak ditemukan kuman penyebab, tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Adapun tuberkulosis kutis sejati dibagi menjadi tuberkulosis kutis primer dan tuberkulosis kutis sekunder. Tuberkulosis kutis primer berarti kuman masuk pertama kali ke dalam tubuh, contohnya pada inokulasi tuberkulosis primer (tuberculosis chancre). Pada tuberkulosis kutis sekunder kuman sudah ada di suatu bagian tubuh namun menyebar ke bagian tubuh yang lain, contohnya tuberkulosis kutis miliaris, skrofuloderma, tuberkulosis kutis verukosa, tuberkulosis kutis gumosa, tuberkulosis kutis orifisialis dan lupus vulgaris. Dari macam-macam tuberkulosis kutis yang ada, akan dibahas bentuk tuberkulosis kutis yang paling sering ditemukan di Indonesia yaitu skrofuloderma.
II. Skrofuloderma a. Definisi Skrofuloderma adalah infeksi mikrobakterial tuberkulosis yang menyerang anak-anak dan dewasa muda, dimana terjadi penyebaran langsung tuberkulosis ke dalam kulit dari struktur dibawahnya seperti kelenjar getah bening (terutama servikal), tulang atau paru atau dengan pajanan kontak terhadap tuberkulosis dengan manifestasi berupa pembengkakan subkutan yang tidak nyeri yang berubah
menjadi abses dingin, ulkus multipel dan pengaliran traktus sinus(Dorland). b. Epidemiologi Skrofuloderma merupakan bentuk tuberkulosis kutis terbanyak yang ditemukan di Indonesia. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, skrofuloderma ditemukan sebanyak 84%, disusul tuberkulosis kutis verukosa sekitar 13% (BKM). Sama seperti tuberkulosis kutis pada umumnya, skrofuloderma sering terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Prevalensinya tinggi pada anak-anak yang mengonsumsi susu yang telah terkontaminasi Mycobacterium bovis. (sk2) c. Etiologi Penyebab skrofuloderma adalah mikobakterium obligat yang bersifat patogen terhadap manusia yang juga berperan sebagai penyebab terjadinya tuberkulosis kutis pada umumnya. Untuk penyebab utamanya sendiri, yang ditemukan di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo ialah Mycobacterium tuberculosis berjumlah 91,5%. Sisanya disebabkan oleh mikobakteria atipikal. d. Bakteriologi Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang bersifat aerob dan merupakan patogen pada manusia, dimana bakteri ini bersifat tahan asam sehingga biasa disebut bakteri tahan asam (BTA), dan hidupnya intraselular fakultatif, artinya bakteri ini tidak mutlak harus berada didalam sel untuk dapat hidup. Mycobacterium tuberculosis mempunyai sifat-sifat yaitu berbentuk batang, tidak membentuk spora, aerob, tahan asam, panjang 2-4/µ dan lebar 0,3-1,5/µ, tidak bergerak dan suhu optimal pertumbuhan pada 370 C (BKM). Bakteri ini merupakan kuman yang berbentuk batang yang lebih halus daripada bakteri Mycobacterium leprae, sedikit bengkok dan biasanya tersusun satu-satu atau berpasangan.(sk4) Di lain pihak, penyebab lain dari penyakit ini adalah mikobakterium atipikal. Dimana kuman tahan asam ini agak lain sifatnya dibandingkan M. tuberculosis, yakni patogenitasnya rendah, pada pembiakan umumnya membentuk pigmen dan tumbuh pada suhu kamar. Menurut klasifikasi Runyon, kuman tersebut dibagimenjadi empat golongan yaitu fotokromogen yang dapat membentuk pigmen bila mendapat cahaya, skotokromogen yang dapat membentuk pigmen dengan atau tanpa cahaya, non-fotokromogen yang tidak dapat atau sedikit membentuk pigmen dan rapid growers yang tumbuh
cepat dalam beberapa hari. Infeksi M. scrofulaceum dari golongan skotokromogen dapat menimbulkan limfadenitis dan skrofuloderma dimana gambaran klinis yang ditampilkan sama dengan yang disebabkan M. tuberculosis. (BKM) e. Patogenesis Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ di bawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari kgb, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Tempat predileksinya pun banyak dijumpai pada kgb superfisialis, yang tersering ialah kelenjar getah bening pada supraklavikula, submandibula, leher bagian lateral, ketiak, dan yang terjarang pada lipatan paha.(sk2) Port d’entre skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di ketiak kemungkinan port d’entre pada apeks pleura, bila di lipat paha pada ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang sekaligus dimana kemungkinan sudah terjadi penyebaran secara hematogen.(BKM) f. Gambaran Klinis Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa pembesaran kgb, tanpa tanda-tanda radang akut, selain tumor. Mula-mula hanya beberapa kgb yang diserang, lalu makin lama makin banyak dan sebagian berkonfluensi. Selain limfadenitis, juga terdapat periadenitis yang menyebabkan perlekatan kgb tersebut dengan jaringan di sekitarnya. Kemudiaan kelenjar-kelenjar tersebut mengalami perlunakan tidak serentak,mengakibatkan konsistensinya kenyal dan lunak (abses dingin). Abses akan memecah dan membentuk fistel. Kemudian muara fistel meluas, hingga menjadi ulkus yang mempunyai sifat khas yakni bentuknya memanjang dan tidak teratur, di sekitarnya berwarna merah kebiru-biruan (livid), dindingnya bergaung, jaringan granulasinya tertutup oleh pus seropurulen, jika mongering menjadi krusta berwarna kuning. Ulkusulkus tersebut dapat sembuh spontan menjadi sikatriks-sikatriks yang juga memanjang dan tidak teratur. Kadang-kadang di atas sikatriks tersebut terdapat jembatan kulit (skin bridge), bentuknya seperti tali, yang kedua ujungnya melekat pada sikatriks tersebut, hingga sonde dapat dimasukkan. Gambaran klinis skrofuloderma bervariasi bergantung pada lamanya penyakit. Jika penyakitnya telah menahun, maka gambaran klinisnya lengkap, artinya terdapat semua kelainan yang telah disebutkan. Bila
penyakitnya belum menahun, maka sikatriks dan jembatan kulit belum terbentuk. g. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan bakteriologik Pemeriksaan bakteriologik penting untuk mengetahui penyebabnya. Pemeriksaan bakteriologik menggunakan bahan berupa pus. Pemeriksaan bakteriologik yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan BTA, kultur dan PCR. Pemeriksaan BTA dengan menggunakan pewarnaan Ziehl Nielson mendeteksi kurang lebih 10.000 basil per mL.(Buku saku Paru) Pada pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat juga digunakan untuk mendeteksi M. tuberculosis. Pemeriksaan kultur menggunakan medium non selektif (Lowenstein-Jensen), tetapi hasilnya memerlukan waktu yang lama karena M. tuberculosis butuh waktu 3-4 minggu untuk berkembang biak. 2. Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan histopatologi penting untuk menegakkan diagnosis. Pada gambaran histopatologi tampak radang kronik dan jaringan nekrotik mulai dari lapisan dermis sampai subkutis tempat ulkus terbentuk. Jaringan yang mengalami nekrosis kaseosa oleh sel-sel epitel dan selsel Datia Langhan’s. 3. Tes Tuberkulin (Tes Mantoux) Diagnosis pasti tuberkulosis kutis tidak dapat ditegakkan berdasarkan tes tuberkulin yang positif karena tes ini hanya menunjukkan bahwa penderita pernah terinfeksi tuberkulosis tetapi tidak dapat membedakan apakah infeksi tersebut masih berlangsung aktif atau telah berlalu. 4. LED Pada tuberkulosis kutis, LED mengalami peningkatan tetapi LED ini lebih penting untuk pengamatan obat daripada untuk membantu menegakkan diagnosis. Peninggian LED menunjukkan terjadinya kerusakan jaringan. h. Diagnosis Diagnosis pada skrofuloderma dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan ditunjang oleh pemeriksaan
histopatologi. Selain itu dapat juga ditunjang dengan pemeriksaan bakteriologik. i.
Diagnosis Banding 1. Aktinomikosis Pada skrofuloderma di leher biasanya gambaran klinisnya khas, sehingga tidak perlu diadakan diagnosis banding. Walaupun demikian aktinomikosis sering dijadikan diagnosis banding terhadap skrofuloderma di leher. Aktinomikosis biasanya menimbulkan deformitas atau benjolan dengan beberapa muara fistel produktif.(saripati) 2. Hidradenitis supurativa Jika di di daerah ketiak, dibedakan dengan hidradenitis supurativa, yakni infeksi oleh piokokus pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut bersifat akut disertai tanda-tanda radang akut yang jelas, terdapat gejala konstitusi dan leukositosis. 3. Limfogranuloma venereum Skrofuloderma di daerah lipat paha kadang-kadang mirip penyakit venerik limfogranuloma venereum (LGV). Perbedaan yang penting ialah pada LGV terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), disertai gejala konstitusi (demam, malese, artralgia) dan terdapat kelima tanda radang akut. Lokalisasinya juga berbeda, pada LGV yang diserang ialah kgb inguinal medial, sedangkan pada skrofuloderma kgb inguinal lateral dan femoral. Pada stadium lanjut LGV terdapat gejala bubo bertingkat yang berarti pembesaran kgb di inguinal medial dan fossa iliaka. Pada LGV es Frei positif, pada skrofuloderma tes tuberkulin positif. (BKM)
j.
Penatalaksanaan 1. Non medikamentosa: istirahat dan isolasi 2. Medikamentosa: (ppm) a. Sistemik Digunakan kombinasi 3 obat: •
INH: 5-10 mg/kgBB
•
Rifampisin: 10 mg/kgBB
•
Pirazinamid: 20-35 mg/kgBB, hanya diberikan 2 bulan; bila belum sembuh diteruskan dengan etambutol dengan dosis bulan I/II 25 mg/kgBB, berikutnya 15 mg/kgBB
b. Topikal Pada ulkus dengan pus diberi kompres permanganas kalikus 1/5000.
Kriteria penyembuhan pda skrofuloderma ialah semua fistel dan ulkus telah menutup, seluruh kelenjar getah bening mengecil (kurang dari 1 cm dan berkonsistensi keras), dan sikatriks yang semula eritematosa menjadi tidak eritema lagi. LED dapat dipakai sebagai pegangan untuk menilai penyembuhan pada penyakit tuberkulosis. Jika terjadi penyembuhan, LED akan menurun dan menjadi normal.
k. Prognosis Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat, prognosisnya baik.
III. Penutup
