Register Resiko Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Rawat Inap N Sasaran Resiko o. Seringkali terjadi 1.

Pasien

Kegawatan

Probabilitas

Tingkat Resiko

Akibat

Catatan Status rekam medic tertukar

Moderat

Jarang Terjadi

Moderate

Salah pemberian pengobatan/ tindakan

Tertukarnya pemberian obat

Mayor

Mungkin terjadi

ekstrim

Salah pemberian pengobatan

Miss komunikasi antara petugas gizi dengan keluarga selaku pensuplai asupan makanan

Minor

Sering terjadi

Moderate

Asuhan gizi klinis tidak terpenuhi

Pencegahan resiko

Monitoring SOP identifkasi , kajian, layanan klinis; melakukan pencatatan segera sesuai status paska visite Dokter Penulisan resep dengan identitas tepat; monitor jam pemberian obat dengan ketepatan asuhan

Pemberian daftar menu harian kepada keluarga berikut cara penyiapannya; upaya penyediaan makanan diambil alih Puskesmas dengan dikoordinir oleh ahli gizi langsung

Upaya Penanganan Jika terkena Resiko Stop pemberlakuan tindakan selanjutya konsultasi ulang dan evaluasi Stop pemberian obat selanjutnya; kaji efek samping; konsultasi dengan dokter  jaga berikan antidote bila perlu Berikan knseling gizi ulang sesuai SOP KIE gizi dan daftar menu dan cara pembuatan

PIC

Pelaporan Jika terjadi Paparan

Petugas jaga ruangan

Tim KP dan Kepala Puskesmas

Petugas jaga ruangan

Petugas jaga ruangan

Ahli gizi

Ahli gizi dan dokter jaga

1/4

Pemberian obat tidak tepat jadwal

Minor

Sangat sering terjadi

Moderate

Target terapi dan kesembuhan terhambat

Pasien tertimpa bangunan langit-langit bocor

Moderate

Jarang terjadi

Moderate

Cedera tambahan akibat kesalahan infrastruktur

Pasien gelisah  jatuh dari bed

Mayor

Mungkin terjadi

Tinggi

Cedera tambahan yang dapat menjadi fatal karena trauma benturan

Pasien mengalami phlebitis dalam 48 jam paska pemasangan infus

Mayor

Sangat sering terjadi

Ekstrim

Resiko tambahan infeksi sekunder

Pemberlakukan SOP Komunikasi antara petugas  jaga; pembuatan  jadwal-list pemberian obat dalam status rekam medic maupun papan operan Upaya pemeliharaan berkala sarpras sesuai SOP; pemantauan dan perbaikan berkala ;

Pasang naikkan handrail bed kanan kiri, pertimbangkan fiksasi sementara, KIE keluarga memberikan penjagaan dan pengawasan, Pemasangan infus sesuai SOP dengan benar

Konsultasi dengan dokter  jaga untuk advice selanjutnya

Petugas jaga ruangan

Tim KP dan Kapus

Amankan Petugas jaga pasien; lakukan ruangan, safety action Gawat (BHD) sesuai darurat, SOP BHD dan dokter kaji keadaan penanggung klinis paska  jab layanan kejadian (SOP kajian) Amankan Petugas jaga pasien; lakukan ruangan, safety action Gawat (BHD) sesuai darurat, SOP BHD dan dokter kaji keadaan penanggung klinis paska  jab layanan kejadian (SOP kajian) Penggantian Petugas jaga pemasangan ruangan lokasi infus dan konsultasi dokter jaga

TIM KP dan kapus

Tim KP dan Kapus

TIM KP dan kapus

2/4

Pasien terjatuh pada lantai kamar mandi yang licin

2.

Petugas

Petugas jaga tidak memiliki STR

Moderate

Minimal

Mungkin terjadi

Tinggi

Cedera tambahan yang dapat perberat sakit

Sering terjadi

Moderate

Belum teruji kompetensi

SOP K-3 diberlakukan; pemberian alas kamar mandi ; desain ulang mode lantai kamar mandi Kredensi ulang dan kemudahan ijin pengurusan STR/ Uji kompetensi terhadap petugas

Petugas Jaga belum pernah mendapatkan pelatihan peningkatan skill individu

Moderate

Sangat sering terjadi

Tinggi

Menghambat pelayanan klinis yng membutuhkan ketrampilan individu nakes

Penyelenggaraan pelatihan lokal maupun SPT pelatihan oleh dinkes setempat

Petugas terpapar bahan-bahan kontaminan

Mayor

Sangat sering terjadi

Ekstrim

Nosokomial

Penggunaan APD sesuai SOP APD

Petugas tertusuk jarum bekas suntik

Mayor

Sering terjadi

Ekstrim

Nosokomial

Penggunaan APD sesuai SOP APD; imunisasi Hep B dan Td

Tangani pasien dengan SOP triase; kaji evaluasi dampak dan solusi lantai licin. Petugas dilakukan kredensi untuk semntara dipindah tugaskan tempat adm Petugas ditarik ulang kewenanganny a dalam melakukan tindakan untuk ditukar dg nakes lain yang berkompeten Petugas diberikan kemudahan ijin cek up berkala dan difasilitasi pkms Petugas diberikan kemudahan ijin cek up berkala

Petugas CS

Tim KP dan Kapus

Petugas jaga

Tim KP ; kredensil dan Kapus

Kepala rawat inap

Kepala rawat inap; dokter  jaga

Kepala rawat inap

Kepala rawat inap; dokter  jaga

Kepala rawat inap

Kepala rawat inap; dokter  jaga

3/4

3.

4.

Sarpras

Lingkung an

Ketersediaan oksigen isi ulang terbatas/ oksigen elektrik rusak Tidak ada  jadwal kalibrasi alat jelas

Mayor

Sering terjadi

Ekstrim

Mayor

Sangat sering terjadi

Ekstrim

Ruangan yang panas dan pengap minim ventilasi

Mayor

Sangat sering terjadi

Ekstrim

Linen yang kotor dan rusak

Moderate

Sering terjadi

Tinggi

Banyaknya serangga vector penyakit dan tikus berkeliaran Kontaminasi asap pembakaran dari TPA limbah

Moderate

Sangat sering terjadi

Tinggi

Mayor

Sangat Sering terjadi

Ekstrim

Terhambatnya Pemantauan dan Pinjam tabung Petugas penanganan isi ulang berkala oksigen dari inventarisir pasien; resiko sesuai dengan faskes lain kematian SOP terdekat meningkat pemeliharaan alat Hasil Pemantauan dan Pembuatan Kepala rawat pemeriksaan isi ulang berkala  jadwal kalibrasi inap dan positif palsu/ sesuai dengan berkala dan petugas negative palsu SOP dimonitor inventarisir yang tidak pemeliharaan alat sesuai dengan klinis Ketidak Penambahan Penambahan Kepala rawat nyamanan ventilasi atau kipas angin inap dan pasien dan kipas angina/ AC untuk bantu petugas mengganggu  jika ventilasi krg sirkulasi udara inventarisir proses 15% luas ruangan pemulihan Ketidak Pemantauan Penggantian Petugas CS nyamanan pemasangan segera terhadap dan petugas pasien dan linen dan laundry linen yang  jaga mengganggu sesuai SOP ditemukan proses kotor atau rusak pemulihan Resiko infeksi Pemasangan pest Lakukan Petugas sekunder trap dan pengkajian dan kesling lainnya pemberian evaluasi rapellant

Petugas inventarisir

Gangguan pernafasan akut yang memburuk

Tim KP dan Kapus

Pangkajian ulang lokasi TPA limbah yang dekat dg ruangan sesuai permen LH

Stop dan padamkan pembakaran, berikan masker asap pasien

Petugas kesling dan CS

Petugas inventarisir

Petugas inventarisir

Kepala ruangan rawat inap

Kepala rawat inap

4/4

5/4