Registro de Enfermedades Ocupacionales

REGISTRO DE ENFERMEDADES

Nº REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: 1

2

3

RA8! SOCIAL O DE!OMI!ACI! SOCIAL

6

RUC

COMPLETAR SLO E! CASO "UE LAS ACTI#IDADES DEL EMPLEADOR SEA! CO!SIDERADAS

7

 A&O DE  I!ICIO DE LA  ACTI#IDAD  ACTI#IDAD

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

!9 TRA%AADORES  AILIADOS AL SCTR

!9 TRA%AADORES !O  AILIADOS AL SCTR

!OM%RE DE LA ASE$URADOR

Completar sólo si cotrata ser!icios "e iterme"iació o terceri#ació: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACI$N% TERCERI&ACI$N% CONTRATISTA% SU'CONTRATISTA% OTROS: RA8! SOCIAL O DE!OMI!ACI! SOCIAL

9

14

10

15

 A&O DE I!ICIO I!ICIO DE LA ACTI#IDAD

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

11

RUC

COMPLETAR SLO E! CASO "UE LAS ACTI#IDADES DEL EMPLEADOR SEA! CO!SIDERADAS

!9 TRA%AADORES  AILIADOS AL SCTR

!9 TRA%AADORES !O  AILIADOS AL SCTR

!OM%RE DE LA ASE$URADOR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL 17

TIPO DE A$E!TE "UE ORI$I! LA E!ERMEDAD OCUPACIO!AL (#ER TA%LA REERE!CIAL + )

!9 E!ERMEDADES OCUPACIO!ALES PRESE!TADAS E! CADA MES POR TIPO DE A$E!TE

18

19

!OM%RE DE LA E!ERMEDAD OCUPACIO!AL

 A&O' E



M

A

M





A

S

O

20

!

PART SISTE ISTEM M

D

(o)a*'+ 24

F,SICO

-U,MICO

TA'LA REFERENCIAL +: TIPOS DE AGENTES 'IOL$GICO

DISERGON$

R*ido

+ $ases

"+ #ir*s

%+

Mani Manip* p*.ac .ación ión inade inadec* c*a a car4a

#iración

- #a #apores

"- %aci.os

%-

Dise/o de p*esto inad

I.*minación

0 !e ! e.inas

"0 %a %acterias

%0

Post*ras inadec*adas

#enti.ación

1 Roc2o

"1 3o 3 on4o s

%1

Traa5os repetitivos

Presión a.ta o a5a

6 Po P o.vo

"6 Pa Par7sitos

%6

Otros, indicar  

Temperat*ra (Ca.or o :r2o)

; 3*mos

"; Insectos

%;

3*medad

< L2=*idos

"< Roedores

%<

Radiación en 4enera.

> Otros, indicar

"> Otros, indicar

%>

Otros, indicar

? 25

DETALLE DE LAS CAUSAS -UE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALE

 Ad5*ntar doc*mento en e. =*e consten .as ca*sas =*e 4eneran .as en:ermedades oc*paciona.es B adiciona.mente indicar *na reve descri en:ermedad@

(o)a*'* 26

COMPLETAR S$LO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS .Re/0 D0S0 1

RELACI$N DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

SE (AN REALI&ADO MONITOREOS DE

(o)a*'2 27

MEDIDAS CORRECTI8AS

DESCRIPCI! DE LA MEDIDA CORRECTI#A

RESPO!SA%LE

+@ -@

(o)a*'9 28

RESPONSA'LES DEL REGISTRO  DE LA IN8ESTIGACI$N

!omre'

Car4o'

!omre'

Car4o'

  CUPACIONALES 4

5

TIPO DE ACTI#IDAD  ECO!MICA

8

 DE ALTO RIES$O

12

 DEL CUERPO O DEL TRA%AADOR ECTADO

13

! TRA%AADORES E! EL CE!TRO LA%ORAL

LF!EAS DE PRODUCCI! GHO SER#ICIOS 16

21

22

!9 TRA%@  AECTADOS

 REAS

MICO

c*ado

LF!EAS DE PRODUCCI! GHO SER#ICIOS

TIPO DE ACTI#IDAD ECO!MICA

 DE ALTO RIES$O

da de

! TRA%AADORES E! EL CE!TRO LA%ORAL

23

!9 DE CAM%IOS DE PUESTOS $E!ERADOS DE SER EL CASO

PSICOSOCIALES D+ 3osti4amiento psico.ó4ico

P+

D- Estrs .aora.

P-

D0 T*rno rotativo

P0

D1 a.ta de com*nicación B entrenamiento@

P1

D6 A*toritarismo

P6

Otros, indicar

P;

 POR TIPO DE AGENTE  

ción de .as .aores desarro..adas por e. traa5ador antes de ad=*irir .a

34324PCM 5 D0S0 1+64*1164SA7 LOS AGENTES PRESENTES EN EL AM'IENTE .SI5NO7

EC3A DE EECUCI! DFA

MES

A&O

Comp.etar en .a :eca de e5ec*ción prop*esta, e. ESTADO de .a imp.ementación de .a medida correctiva (rea.iJada, pendiente, en e5ec*ción)

eca'

irma'

eca'

irma'