UNI M UNI CIAL AID P ILD AD PRO PRO VI NC NC IA DE L DE
TACNA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA GERENCIA DE INGENIERIA Y OBRAS “Seguridad Cuida tu vida”
N° RE REGISTRO
REGISTRO DE DE EN ENFERMEDADES OC OCUPACIONALES
DATOS DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL PRINCIPAL 1 2 3 RAZON SOCIAL
DOMICILIO (Direccio!"i#$ri$o!"e%&r$&'e$ o!%roici&)
RUC
-
A.O DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
/
*
TIPO DE ACTIVIDA D ECONOMI CA
COMPLETAR SOLO ENB CASO 0UE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N° REABA,ADORES REABA,ADORES AFILIADOS AL SCTR
N° TRABA,ADORES NO AFILIADOS AL SCTR
+
N° TRABA,ADORES EN EL CENTRO LABORAL
LINEAS DE PRODUCCION YO SERVICIOS
NOMBRE DE LA SEGURADORA
DATOS DATOS REFERENCIALES REF ERENCIALES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL OCUPACIONAL 1/ TIPO DE AGENTE 0UE ORIGINO LA ENFERMED AD OCUPACIO NAL (er $&4& re5ereci&4 1)
18
N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE
E F M A M ,
,
F1
Gases
0 1
F2
Vapores
F3
'e!linas
0 0
"acterias
3 Ventilación
F*
Roció
F
(emperatura (emperatura Calor / ,rio4
F5
ol)o
0
Hongos
0 0 5
2
Inadecuado
B
osturas Inadecuadas
B *
arsitos
Humos
PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL TRABA,ADOR AFECTADO
3
* resión .lta / "a+a
21
N° TRAB6 AFECTAD OS
22
23
AREA S
N° DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADO S DE SER EL CASO
TABLA REFERENCIAL 1 7TIPOS DE AGENTE BIOLOGICO DISERGONOMIC PSICOSOCIALES O Manipulación Hostigamiento Virus B P1 Inadecuada De sicológico 1 D1 Carga "acilos B Dise#o De uesto D2 $str%s &a!oral P2
2 Iluminación
20
A S O N D
0U8MICO
F8SICO
Vi!ración
NOMBRE DE LA ENFERMED AD OCUPACION AL
A.O7
2* Ruido
19
B
(ra!a+os (ra!a+os Repetiti)os /tros Indicar
D3
(urno (urno Rotati)o Rotati)o
P3
D*
,alta De Comunicación $n-ermedades .utoritarismo
P*
/tros Indicar
P5
D
P
Insectos
B 5
UNI M CIP AILD AD PRO VI NC IA DE L
TACNA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA GERENCIA DE INGENIERIA Y OBRAS “Seguridad Cuida tu vida” Humedad
F6
0
&7uidos
B
Roedores
6 Radiación $n General
F8
/tros Indicar
F9
/tros Indicar
0
6 /tros Indicar
8
B 8
B 9
2+ DETALLE DE LAS CAUSAS 0UE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE .d+untar documento en el ue consten las causas ue generan las en-ermedades ocupacionales adicionalmente indicar una !re)e descripción de las la!ores desarrolladas por el tra!a+ador antes de aduirir la en-ermedad
2- COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Re56 D6S 6 93:6;:3;%c'D6S6 91+;299+;SA RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS
SE
2/ DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
FEC
Completar en la -ec:a de e+ecución propuesta ;el $<(.D/ de la implementación de la medida correcti)a reali=ada;pendiente;en e+ecución4
16; 26; 36; *6; +6; -6; I#er$&r $&$o# re=4oe# co'o #e& ece#&rio# 2 NOMBRE7
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION CARGO6 FEC
NOMBRE7
CARGO7
FEC
FIRMA