Rekam Medis Rawat Darurat

RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

Jl. Jatiwinangun No. 54 Purwokerto 5!""4

R#.". Re$. ".%&"5

ASESMEN TRIASE Na'a a'a ))))))))))))) Tanggal Tanggal -atang -atang

( )))) )))))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) ))) ) Jeni* eni* Kela' ela'iin ( + , P

NoR# oR# (

( )))))))))) ))))))))))))))) )))))))))) )))))))))) )))))))))) ))))))))))) ))))))))))) )))))))))) )))))) ) Ja' )))))))))) )))))))))))) ))

PENGKAJIAN Jalan Naa*

MERAH

KUNING

/0*truk*i , /0*truk*i Par*ial



-i*tre** Naa* Berat , 1enti Naa*

Pernaa*an



Sirkula*i



Gangguan 1e'o3ina'ik Berat , Per3araan tak Terkontrol

Ke*a3aran  G6S 7

8 9  :)))#)));)))7



HIJAU

Paten



Paten

-i*tre** Naa* Ringan 2 Se3ang



Gangguan 1e'o3ina'ik Ringan



9 < "4  :)))#)));)))7



Se3ang < Berat



Ti3ak Kooerati>











N=eri



Kon3i*i #ental



Nor'al Sta0il "5  :)))#)));)))7

Ti3ak N=eri < Ringan Kooerati>

Batuk ? % 'inggu 3engan 3e'a' 3an *e*ak Ru@ukan 3engan *u*ek , kon>ir'a*i airborne disease Ti3ak 0eri*iko enularan airborne disease



Ri*iko Penularan In>ek*i





Berdasarkan Australasian Berdasarkan Australasian Triage Triage Scale #era



Diteruskan Kepada

Kuning

Ane*te*i Ber*a'a Ber*a'a Ti' Be3a Ke0i3anan

Pen=akit -ala' Anak











I*ola*i



Non2I*ola*i



1i@au



-oker U'u'



Petuga* Tria*e

...... Na'a 3an Tan3a Tangan .....7




R#.". Re$. ".%&"5

ASESMEN TRIASE Na'a a'a ))))))))))))) Tanggal Tanggal -atang -atang

( )))) )))))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) ))) ) Jeni* eni* Kela' ela'iin ( + , P

NoR# oR# (

( )))))))))) ))))))))))))))) )))))))))) )))))))))) )))))))))) ))))))))))) ))))))))))) )))))))))) )))))) ) Ja' )))))))))) )))))))))))) ))

PENGKAJIAN Jalan Naa*

MERAH /0*truk*i , /0*truk*i Par*ial



-i*tre** Naa* Berat , 1enti Naa*

Pernaa*an



Sirkula*i



Ke*a3aran  G6S 7

Gangguan 1e'o3ina'ik Berat , Per3araan tak Terkontrol

8 9  :)))#)));)))7



KUNING

HIJAU

Paten



-i*tre** Naa* Ringan 2 Se3ang



Gangguan 1e'o3ina'ik Ringan



9 < "4  :))))#))));))))7



Se3ang < Berat



Ti3ak Kooerati>











N=eri



Kon3i*i #ental



Paten Nor'al Sta0il "5  :))))#))));)))))7

Ti3ak N=eri < Ringan Kooerati>

Batuk ? % 'inggu 3engan 3e'a' 3an *e*ak Ru@ukan 3engan *u*ek , kon>ir'a*i airborne disease Ti3ak 0eri*iko enularan airborne disease



Ri*iko Penularan In>ek*i





Berdasarkan Australasian Berdasarkan Australasian Triage Triage Scale #era



Diteruskan Kepada

Kuning



Ane*te*i Ber*a'a Ber*a'a Ti' Be3a Ke0i3anan

Pen=akit -ala' Anak









I*ola*i



Non2I*ola*i



1i@au



Petuga* Tria*e

...... Na'a 3an Tan3a Tangan .....7

-oker U'u'






R#.". Re$. ".%&"5

Nama Pasien N RM

( (

Tgl +air,U'ur ( Jeni* Kela'in ( + , P Ruang ( No Regi*ter ( Kela* ( Tgl #a*uk ( Na'a -PJP ( Na'a PPJP ( Te'elkan *tiker i3entita* a*ien @ika ter*e3ia7

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT DARURAT

oret =ang ti3ak erlu A"er#i t a ! a r Skrini# e P

Ti3ak Ca *e0utkan ( N$eri Skor N=eri 'eto3e ;AS , Wong Baker , 6P/T D





Un3erweigt  8 "E.5 7 TB ( ))))) ' BB ( ))))) gr , Kg In3ek* #a**a Tu0u I#T7 ( ))))))) kg ,' % Nor'al  "E.5 < %4.99 7 Tanda &ita" TD ( ))))) , ))))) ''1gNadi ( ))))) F,'enitRR ( )))))F,'enitSu'u ( ))))) /6 #ulai 3ierik*a 3i ruang la0el tanggal )))))))))))))))) @a' )))))))))) Gi%i

/$erweigt  %5.5 < %9.99 7 /0e*e  ? !& 7









Sur(e$ Primer dan Mana)emen Ke#a!atdarurata

Sur(e$ Sekunder Riwa=at 3i3aatkan 3ari



Autoana'ne*i*

Alloana'ne*i* 3engan )))))))))))))))) 1u0ungan 3engan Pa*ien ))))))



Ke"u'an Utama * Riwa=at Pen=akit(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

s i s e n m a n A

Ri!a$at Pen$akit Da'u"u+Ke"uar#a Dan Lin#kun#an ssia" * ,-at.-atan =ang *e3ang 3ikon*u'*i 3an,atau 3i0awa a*ien *aat ini PemeriksaanPenun)an#3an 'asi"=ang *u3aa3a

r e t k  D

Status Genera" KndisiUmum Baik 

Ta'akSakit



Se*ak



Puat



Jantun#

Ke@ang



+ainn=a ( ))))))))))))))))))))))))))))))))))



Paru

In*ek*i

( )))))))))))))))))))))))))))))

Pala*i

(

Itu* or3i* )))))))))))))))))



Trill



Perku*i

+e'a



+ain2lain ))))))))))



( )))))))))))))))))))))))))))))

In*ek*i

( )))))))))))))))))))))))))))

Pala*i

( )))))))))))))))))))))))))

Perku*i

( ))))))))))))))))))))))))

Au*kulta*i ( ))))))))))))))))))))))))

Au*kulta*i ( S"  7 S%  7 , A%  P% 7 k i s i Gallo Bi*ing ( / n a a Status Lka"is Pe'erik*aan terkait keluan *aat ini7 s k i r e m e P 



Keterangan ( 7 6oret =ang ti3ak erlu

lan@utkan ke ala'an 0erikutn=a

D,KTER DAN PERAWAT

RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54 Purwokerto 5!""4

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT R#.". Re$. ".%&"5

In0rmasi Tam-a'an

Data Su-)ekti0 dan ,-)ekti0 Kepera!atan

Da0tar Masa"a' Medis

Da0tar Masa"a' Kepera!atan

Dia#nsis Ker)a 1 Dia#nsis Bandin#

Instruksi A!a" Dkter

Ren2ana Tindakan Kepera!atan Ga!at Darurat

PurwokertoTgl))))))))))))Ja')))))) Tan3a Tangan IG-

PurwokertoTgl)))))))))))))))Ja')))))) Tan3a Tangan Perawat

Na'a (

Na'a (

LEMBAR 3ATATAN

Nama Pasien N RM

( (




R#.". Re$. ".%&"5

TERINTEGRASI

Tgl +air,U'ur Jeni* Kela'in No Regi*ter Tgl #a*uk Na'a -PJP Na'a PPJP

( ( + , P ( ( ( (

Ruang ( Kela* (

Te'elkan *tiker i3entita* a*ien @ika ter*e3ia7 Tangga l

Ja'

6atatan Ke'a@uan Renana Tin3akan 3an Terai

Pro>e*i

Keterangan ( 7 6oret =ang ti3ak erlu

Tanggal

Ja'

Na'a Terang  Tan3a Tangan

lan@utkan ke ala'an 0erikutn=a

6atatan Ke'a@uan Renana Tin3akan 3an Terai

Pro>e*i

Na'a Terang  Tan3a Tangan






R#.". Re$. ".%&"5

LEMBAR TRANS/ER PASIEN EKSTERNAL

Nama Pasien N RM

( (


( ( + , P ( ( ( (

Ruang ( Kela* (

Te'elkan *tiker i3entita* a*ien @ika ter*e3ia7 RS Tu)uan .................................... ...

Nama Petu#as RSTu)uan $an# Di'u-un#i

Waktu Men#'u-un#i

........................................................................

Tanggal ( Ja' ......................

...................................

A"asan Trans0er

 Ketia3aan >a*ilita*  Sarana



Waktu Trans0er

+ainn=a .........................

Tanggal ( ............................................ Ja' ......................

Pe'erik*aan Penun@ang Per'intaan Pa*ien,Keluarga KategoriPa*ien Tran*>er (

Jeni* A'0ulan

 +e$el & +e$el " +e$el % +e$el !

Tran*orta*i RINGKASAN K,NDISI PASIEN

Gawat -arurat

-iagno*i* Te'uan Penting e'erik*aan >i*ik 3an enun@ang7 *ela'a Pa*ien -irawat 3i RSKB Jatiwinangun

Pro*e3ur /era*i =ang -ilakukan /0at2o0atan =ang -iteri'a Pa*ien Sela'a Pa*ien -irawat 3i RSKB Jatiwinangun a. ....................................................................................................... 3. .................................................................................................... 0. .................... .......................................... ....................................... e. .................................................................................................... . ....................................................................................................... >. .................................................................................................... Alat2alat =ang tera*ang 3an tanggal e'a*angan a.

/0at , airan=ang 3i0awa a3a *aat tran*>er

..............................................................

tgl ................................... 0.

a.

..............................................................

@u'la .........................

..............................................................

0.

tgl ...................................

..............................................................@u'la

.

.

..............................................................

tgl ................................... 3.

.

..............................................................

..............................................................

@u'la .........................

tgl ...................................

3.

e.

..............................................................@u'la

..............................................................

tgl ...................................

........................

........................

. e.

..............................................................

@u'la ......................... -oku'en

=ang

3i*ertakan



(

1a*il

Pe'erik*aan

+a0oratoriu'

1a*il

Pe'erik*aan

Ra3iologi ( ..................................................

 +ainn=a ( ........................................................................................................................................................................................ ............. Status A!a" Pasien SEBELUM Trans0er Tanggal , Ja'

Ke*a3aran

T- ''1g7

1R F,'enit7

Status A!a" Pasien SELAMA Ditrans0er

RR F, 'enit7




R#.". Re$. ".%&"5

Status Pasien SETELAH Ditrans0er Ke)adian 4 Tindakan $an# Di"akukan Se"ama Trans0er

SERAH TERIMA PASIEN Waktu Sera' Terima *

Petuga* =ang 'en=erakan

Petuga* =ang 'eneri'a

 ...........Na'a 3an Tan3a Tangan............ 7

 ...........Na'a 3an Tan3a Tangan............. 7

Tanggal ( .......................................... ...... Ja' ...................... Keterangan ( 7 6oret =ang ti3ak erlu

LEMBAR TRANS/ER PASIEN INTERNAL

Nama Pasien N RM

( (


( ( + , P ( ( ( (

Ruang ( Kela* (

Te'elkan *tiker i3entita* a*ien @ika ter*e3ia7 Unit Tu)uan .......................................

Nama Petu#as Unit Tu)uan $an# Di'u-un#i

Waktu Men#'u-un#i

........................................................................

Tanggal (................................... Ja' ......................

A"asan Trans0er

 Kon3i*i Klini*

Waktu Trans0er

 +ainn=a .........................

Tanggal ( ......................................................... Ja'......................

 Per'intaan Pa*ien,Keluarga KategoriPa*ien Tran*>er (  +e$el &

 +e$el "

 +e$el %

 +e$el !

RINGKASAN K,NDISI PASIEN Alat2alat =ang Tera*ang 3an Tanggal Pe'a*angan

/0at , 6airan=ang -i0awa a3a *aatTran*>er

a. .............................................................. tgl ...................................

a. ..............................................................@u'la .........................

0. .............................................................. tgl ...................................

0. ..............................................................@u'la .........................

. .............................................................. tgl ...................................

............................................................... @u'la .........................

3. .............................................................. tgl ...................................

3. ..............................................................@u'la .........................

e. .............................................................. tgl ...................................

e............................................................... @u'la .........................

-oku'en =ang -i*ertakan

In>or'a*i =ang -i0erikan

 Reka' #e3ik

 Peru0aan Tari> Ruangan tran*>er internal7

 1a*il Pe'erik*aan +a0oratoriu'

 Tari> Tin3akan,/era*i,Pe'erik*aan

 1a*il Pe'erik*aan Ra3iologi ( ............................................

 +ainn=a ....................................................

 +ainn=a ( .............................................................................. Status A!a" Pasien SEBELUM Ditrans0er Ke*a3aran ( ................

T- ( .........................''1g

1R ( .............................. F,'nt

RR ( .......................... F,'nt

Status Pasien SETELAH Ditrans0er Ke*a3aran ( ................ 3atatan Tam-a'an

T- ( .........................''1g

1R ( .............................. F,'nt

RR ( .......................... F,'nt




R#.". Re$. ".%&"5

SERAH TERIMA PASIEN Waktu Sera' Terima * S(

Tanggal ( ................................................ Ja' ...................... Petuga* =ang #en=erakan

B(

 .............. Na'a 3an Tan3a Tangan .............. 7 A ( Petuga* =ang #eneri'a R(  .............. Na'a 3an Tan3a Tangan .............. 7 Keterangan ( 7 6oret =ang ti3ak erlu

RESUME PASIEN RAWAT DARURAT

Nama Pasien N RM

( (


( ( + , P ( ( ( (

Ruang ( Kela* (

Te'elkan *tiker i3entita* a*ien @ika ter*e3ia7 Waktu

kedatan#an

Tan##a"

*

555555555555555555555555555555555555555555555555555555

Jam

555555555555555555555555 Dia#nsis *

Kndisi Pada Saat Ke"uar 

Sta0il

Per0aikan

#eninggal





Tindak Lan)ut * 

Pulang Kontrol Tgl )))))))))))))) ke )))))))))))))))))



Ru@uk Rawat Ina ( RS )))))))))))))))))))))))))



Pulang ata* er'intaan *en3iri





Rawat Ina





Rawat IRIN I6U,16U,PI6U,NI6U

Ru@uk Rawat IRIN ( RS ))))))))))))))))))))))))) Progra' lain ( )))))))))))))))))))))))))))))))))

,-at $an# di-a!a pu"an# N " % ! 4 5 H  E 9 "& Edukasi *

Nama ,-at

Jum"a'

Aturan Pakai 1 Minum

Keteran#an

*



Waktu Sele*ai Pela=anan IG- Tanggal ( ))))))))))))))))))))))))))))))))))) Ja' ( )))))))))))))) Tan3a Tangan -okte Na'a ( Keterangan ( 7 6oret =ang ti3ak erlu

Rekam Medis Rawat Darurat

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