Form Rekam Medis meliputi Anamnesa, resume medisDeskripsi lengkap
Daftar form rekam medisDeskripsi lengkap
dukumen akuDeskripsi lengkap
N A M A ( dengan huruf cetak ) ALAMAT LENGKAP : Umur
NO. BPJS
NO. TELPON Sex : L / P
Status Perkawinan
Agama
Pekerjaan
Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan : Keadaan Datang Penyakit KLL Kec. Kerja Lain – Lain – lain lain Rujukan : YA RS lain Puskesmas Dokter Lain – Lain – lain lain TIDAK Datang sendiri Dokter UGD : ……………………………… ………………………………… … Perawat UGD : ……………………………… …………………………………. …. Tanggal Pelayanan : …………………………… Jam : ……………………………………………. JENIS KASUS Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Lainnya TRIAGE I. ANAMNESA : Keluhan Utama : ………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………… …………………………………………………………… ………………………………………… …………… ………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : ……....………………………………………………………………………………………………… II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :……………… Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit, Suhu :………….... C, Nafas : ……X/menit Status Neurologis - Kesadaran : ………………. - GCS : E …..M …..V..... ˚
