AMELOPLASTÍA
La Ameloplastia, consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, terapéuticos o mixtos. Este procedimiento puede realizarse en: a) Superficies lisas b) Hoyos y fisuras de molares y premolares.
AMELOPLASTIA AMELOPLASTIA EN SUPERFICIES LISAS
Si la lesión cariosa incipiente (mancha blanca) continua su avance, se transforma en una pérdida de sustancia del esmalte consiste en rugosidad o una pequeña cavidad detectable con el explorador. Aquí se aplica el procedimiento denominado Ameloplastía en superficie lisa, que consiste en desgastar levemente la superficie rugosa del esmalte y transformar esa pequeña cavidad en una zona un poco más amplia, plana o levemente cóncava, bien pulida, que no tenga sitios donde pueda depositarse la placa bacteriana. Técnica. 1. Leve desgate de la superficie del esmalte con una piedra diamantada de forma biconvexa (forma de bala o barril) o con fresa de doce filos (forma de llama), a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente este liso y firme, no rugoso. 2. Pulido del esmalte con discos de papel de grano fino, ruedas o puntas de goma abrasivas, cepillo y pómez. Lavado y secado. 3. Aplicación tópica de flúor. (Soluciones o barnices). Otra aplicación de la Ameloplastía, es Ameloplastía, es la remodelación de una pequeña lesión de clase IV, ángulo de incisivo o canino, que haya sufrido perdida de sustancia. El procedimiento es el siguiente: 1. Evaluación de la lesión: no debe haber dentina al cubierto ni caries. 2. Alisado de la superficie irregular producida por la fractura con disco de papel abrasivo o piedra diamantada extraída. 3. Pulido de la superficie del esmalte. 4. Remineralización con solución fluorada.
AMELOPLASTIA EN HOYOS Y FISURAS (MOLARES Y PREMOLARES)
Se recomienda la Ameloplastía no solo para evitar la extensión preventiva innecesaria en surcos sanos, sino también como medida preventiva en forma similar al empleo de selladores, ya que ambos métodos son eficaces para prevenir la reiniciación de las lesiones cariosas. Se utiliza la Ameloplastía en algunos casos para reducir la extensión preventiva en cavidades para amalgama o para composite, con buenos resultados. Indicaciones: La Ameloplastía está indicada cuando el odontólogo lo considere conveniente, según su criterio clínico, en reemplazo de una preparación cavitaria, de una extensión preventiva o con simple finalidad preventiva en el diente sano. Se deben evaluar previamente los siguientes factores: a) Riesgo de caries del esmalte. b) Riesgo de caries del paciente. c) Tipo de surco o fisura y su ubicación. d) Presencia de caries en el hoyo o la fisura. Técnica. La técnica consiste en efectuar la apertura mínima, el ensanche y la remodelación de los hoyos y fisuras estructurales del esmalte. La apertura se realiza utilizando fresa periforme (No.329) o una piedra diamantada troncocónica delgada (0,8mm) a velocidad súper alta, sin penetrar en la totalidad del espesor del esmalte. En ningún caso se llega a la dentina. El hoyo o fisura se transforma en una superficie lisa, abierta al exterior y bien pulida que permite que el operador constante la existencia o la ausencia de dentina cariada en su interior, con la ayuda detector de caries. Cuando se trata de reemplazar la extensión preventiva por una ameloplastia de surcos sanos, se puede usar la piedra diamantada en forma inclinada, casi horizontal a la superficie del diente, para remodelar el surco. Una vez realizada la Ameloplastía y constatada la ausencia de caries en su interior, se procede a: a) Remineralizar el interior b) Colocar un sellador. La elección de uno u otro procedimiento depende del caso clínico. En líneas generales, se remineraliza y se deja el surco abierto en pacientes adultos o de bajo riesgo de caries,
para permitirles higienizar perfectamente la cara oclusal; se coloca un sellador en pacientes jóvenes o de alto riego de caries, para prevenir una lesión futura. Para dientes temporarios y permanentes jóvenes, en niños y adolescentes de hasta 18 años, el método de elección es el sellador de hoyos y fisuras de los dientes posteriores. El cierre hermético de una fisura, de una cavidad con caries o de una restauración de amalgama o composite detiene el progreso carioso por cierto tiempo y permitir que el operador elija el momento adecuado para efectuar una restauración definitiva.
REMINERALIZACION
La remineralización puede realizarse sobre los tres tejidos duros del diente: esmalte, dentina y cemento. REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE. En el medio bucal los dientes están sometidos a un proceso constante de desmineralización y remineralización. Se ha demostrado que existe un intercambio iónico activo y permanente entre el esmalte y el medio bucal. El diente se conserva sano cuando la saliva posee un pH superior a 5,5 y concentraciones de calcio y fosfato superior al producto de solubilidad de la hidroxiapatita. Cuando el medio bucal es más acido o cuando sobre la superficie dentaria se ha formado una placa microbiana que ha hecho descender el pH por debajo de 5,5 (pH crítico), el diente pierde minerales. La remineralización es un proceso natural que tiende a neutralizar las lesiones cariosas incipientes. Con el fin de reforzar el mecanismo natural de remineralización se debe actuar sobre los factores del medio bucal, modificándolos para que la precipitación de fosfatos y otras sales se produzca en forma más intensa y para que el pH(potencial acido) se modifique y llegue a la neutralidad. También se puede efectuar una remineralización artificial mediante el empleo de compuestos con flúor y otras sustancias. Técnica. 1. Se instruye al paciente sobre higiene bucal para que mediante el cepillado correcto la elimine la placa bacteriana de su boca. 2. Se aconseja al paciente sobre dieta para que elimine el exceso de hidratos de carbono, principalmente azucares, sobre todo en su ingestión entre horas y en sus formas adhesivas (caramelos, bombones, chicles, bebidas gaseosas).
3. Se limpia la superficie de la mancha blanca con cepillo y pasta de pómez. No debe usarse pómez con sustancias oleosas o que contengan flúor. 4. Se aísla el diente. El aislamiento con dique de goma es más conveniente, aunque no imprescindible. 5. Se lava y seca bien la superficie de la mancha. 6. Se aplica una solución fluorada, como flúor-fosfato acidificado, fluoruro de sodio u otras. Esta solución se deja durante cuatro minutos, mojando constantemente para mantener bien húmeda la superficie. Como aplicador puede usarse una torunda pequeña o una bolita de algodón o bien una jeringa con aguja corta. 7. Se retira el aislamiento y se le pide al paciente que no tome líquidos ni se enjuague durante por lo menos una hora. Este procedimiento se puede repetirse cada tres meses a lo largo del primer año y luego una vez cada seis meses. Variantes. a) En lugar de usar las soluciones fluoradas se pueden utilizar barnices protectores con flúor, como el Flúor Protector, El Duraphat y otras marcas comerciales. b) También se han utilizado sistemas de topicación continua mediante flúor de liberación prolongada, mezclado con una película de celulosa en contacto permanente con la saliva
REMINERALIZACIÓN DE LA DENTINA.
Técnica del fluoruro de Estaño. Wei, Kacqueler y Massler comprobaron que el fluoruro de estaño al 10% en solución fresca recién preparada es capaz de aumentar el contenido mineral de la dentina desmineralizada en dientes con caries profundas.
Procedimiento Clínico aconsejado:
1. Conformación total de la cavidad. 2. Extirpación de la caries y control con detector de caries. 3. Lavado y secado.
4. Aplicación sobre la dentina de un algodón humedecido en solución de SnF al 10%durante 60 segundos. 5. Secado con algodón y un chorro breve de aire. 6. Restauración del diente. Preparaciones muy profundas: 1. Conformación total de la cavidad. 2. Extirpación de caries en etapas: a) Extirpar toda la dentina cariada de las paredes laterales. b) Extirpar la mayor parte de la dentina cariada cariada del piso, pero sin llegar a la dentina totalmente sana y dura. c) Diferenciar dentina necrótica con aplicación de detector de caries durante 10 segundos. Lavar y secar. d) La dentina que permanece coloreada por el detector de caries debe ser eliminada suavemente con cucharitas o fresas redondas de grandes a baja velocidad. e) Repetir el procedimiento hasta obtener dentina que no se coloree con el detector. Aplicar solución de fluoruro de estaño (SnF) al 10% durante cuatro minutos, secar con algodón y un chorro breve de aire. f) Colocar las bases adecuadas, por ejemplo hidróxido de calcio fraguable y cemento de ionómero vídreo. g) Colocar el material de obturación (amalgama, composite, ionómero vídreo u otro)
Técnica del Diamino Fluoruro de Plata La solución utilizada contiene 38% del preparado diamino fluoruro de plata (Ag (HN) F) y, al aplicarla sobre el diente, forma productos que reaccionan con la hidroxiapatita, que son: fluoruro de calcio, fosfato de plata y plata proteica precipitada. Como resultado, aumenta el contenido mineral de la dentina parcialmente desmineralizada y obliterada por precipitación de los túbulos dentinarios evitando la penetración de las bacterias o sus toxinas. Al detener el avance microbiano, va permitir que la pulpa remineralice la dentina interiormente poniendo una barrera biológica al ataque de las caries. Aplicaciones clínicas- indicaciones: Se utiliza como agente cariostático, para detener el avance de las caries en pacientes que no pueden ser tratados con los métodos convencionales (personas enfermas,
hospitalizadas, impedidas etc.) ; como desensibilizante en dentina expuesta y en dentina hiperestática ; como agente preventivo de caries de hoyos y fisuras de superficies libres o radiculares; como endurecedor de la dentina en dientes despulpados en conductos radiculares y como preventivo de caries en los márgenes de restauraciones o coronas. Forma de utilización- TÉCNICA. Se debe aislar el diente de la mejor manera posible, preferentemente con dique de goma. Se aplica sobre el diente seco, con un algodón humedecido en la solución de diamino fluoruro de plata. El diente se mantiene húmedo durante tres minutos, repitiendo en forma constante la aplicación de la solución. Al cabo de tres minutos, se procede a quitar la aislación y se permite que el paciente se enjuague. En otros casos, se puede continuar directamente con la restauración definitiva. Acción sobre tejidos blandos. En contacto con la encía, la solución produce cauterización localizada que cura espontáneamente en 24 horas. Sobre la dentina o el esmalte el producto deposita sales de plata y, en consecuencia, tiñe de color oscuro. Efecto remineralizante en caries profundas. De un modo similar al fluoruro de estaño, el diamino fluorado de plata produce un precipitado de sales minerales que aumenta la densidad inorgánica de la dentina desmineralizada por la acción de ácidos de las caries, lo que permite realizar la protección indirecta profunda en aquellos casos en los que se presume que la extirpación total de la dentina cariada puede llevar a exposición pulpar, pero los síntomas clínicos indican la presencia de una pulpa sana o hiperemica no infectada.
REMINERALIZACIÓN DEL CEMENTO. De los tres tejidos duros dentarios el cemento es el más difícil de remineralizar por su estructura amorfa e irregular y su escaso espesor. Cuando es atacado por la caries, la cavitación es casi inmediata debido a su poca dureza; el cemento desmineralizado y reblandecido, generalmente de color marrón, desaparece con rapidez y la lesión pasa a la dentina subyacente. La aplicación de flúor en sus diferentes formas es aconsejable porque este elemento
dificulta la formación y la actividad de la placa microbiana, por lo que reduce la incidencia de caries. Se puede utilizar el diamino fluoruro de plata como agente cariostático y preventivo.
SELLADO DE HOYOS Y FISURAS. El cierre de los hoyos y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y terapéutico de extraordinario valor. Se utiliza para ello: a) Resinas sin carga de mineral, de autocurado o de fotocurado, colocadas mediante técnica adhesiva b) Ionómero vítreos con agregado de plata o sin él. c) Ionómero modificado con resinas (ionorresinas). El principal factor a tener en cuenta para la aplicación del sallador es el diagnostico del estado de salud de esos hoyos y fisuras que se pretende cerrar. La retención del sellador es variable del sellador es variable y depende de varios factores; profundidad de los surcos, técnica utilizada, tipo de material, atrición, etc. Se le puede estimar un promedio de cuatro a seis años. No obstante, aunque se caiga parte del sellador, no siempre se producen caries en piezas dentarias. Los selladores también se han empleado para obturar los surcosvecinos a una pequeña restauración de amalgama o composite cuando se deseaba evitar la extensión preventiva en individuos con buenos hábitos higiénicos. Los materiales más utilizados para el sellado de hoyos y fisuras son las resinas aplicadas mediante técnica adhesiva. Algunos tipos de cementos también han sido utilizados como selladores, con la ventaja de una excelente adhesión al diente sin necesidad de realizar grabado acido y liberación constante de fluoruros, aunque tienen mejor retención –por su menor profundidad de penetración, debido a su viscosidad- y sufren mayor atrición o desgaste durante la masticación. Uso
del
laser
para
el
sellado
de
las
fisuras.
Se puede utilizar laser de media potencia para realizar un autosellado de las fisuras y los hoyos de la superficie del esmalte. Aire
Abrasivo.
Se basa en el microdesgaste controlado de la superficie dentaria mediante la emisión de un chorro de aire que arrastra un abrasivo, por lo general oxido de aluminio (alfaalúmina), de 27 o 50 micrómetros de tamaño. A menudo, para preparaciones superficiales o de profundidad mediana, no se necesita anestesia. RESTAURACIONES RESTAURACIONES
SIN CON
PREPARACIÓN MÍNIMA PREPARACIÓN
CAVITARIA CAVITARIA
Las lesiones cariosas incipientes en hoyos y fisuras pueden requerir una restauración con mínima preparación cavitaria. Los sitios de alto riesgo de caries, como las fisuras profundas, también pueden restaurarse sin preparación cavitaria o con minina preparación. En estos casos, se realiza la denominada restauración preventiva. Las lesiones incipientes por caries, abrasión,erosión, traumatismos, etc., en superficies lisas pueden ser tratadas sin instrumentación o con instrumentación mínima, con una restauración preventiva adhesiva. Restauración
preventiva
en
hoyos
y
fisuras.
Este es uno de los métodos mas adecuados para restaurar una lesión incipiente en hoyos y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados básicos de la medicina que dice “primo non nocere”, o sea para curar, en
primer lugar no se debe producir otro daño. Estas restauraciones con instrumentación mínima tienen finalidad terapéutica y preventiva, simultáneamente. La minilesión se limpia y/o excava con el instrumental más pequeño posible y luego se obtura con un composite por medio de la técnica adhesiva. Para el resto de la superficie del surco se utiliza un sellador. Indicaciones. La restauración preventiva esta indicada en los siguientes casos: a) defectos morfológicos de hoyos y surcos sanos por coalescencia insuficiente del esmalte, b) hoyos y fisuras sanos que llegan a la dentina (surcos fisurados, pigmentados, etc.) y c) caries incipiente en hoyos y fisuras.
Técnica. El campo debe estar absolutamente seco y aislado, para asegurar el éxito de la técnica adhesiva. Se explora el surco con un explorador de punta muy fina para detectar una mínima cavitación. Si el explorador se engancha, hay caries. El detector de caries ayuda a completar el diagnostico. Cualquier cambio de coloración también es un signo orientador. La radiografía permite comprobar si la caries ha presentado profundamente en la dentina,en cuyo caso se debe hacer una restauración convencional con protección dentinopulpar. La preparación cavitaria se realiza con una fresa periforme 329 o redonda ½ a velocidad superalta, penetrando el esmalte en el sitio de la cavitación hasta la dentina. Luego, a baja velocidad con fresa redonda, se excava el tejido dentinario blando. Se controla con detector de caries. Si no hay mas tejido cariado, se lava con solución detergente (Tubulicidad, colutorios bucales) y se obtura utilizando técnica técnica adhesiva y composite. El resto de los surcos sanos de la superficie dentaria se cubren con sellador. Si al penetrar en la dentina se descubre una gran cantidad de tejido cariado, se abandona la restauración preventiva y se realiza una restauración convencional de clase I. Algunos autores remueven remueven la caries con fresa redonda, abren el resto del surco con una piedra de diamante troncocónica y obturan con ionomero vítreo o un cermet. En el caso de fisura profunda, aunque no tenga caries, se realiza el mismo procedimiento con criterio preventivo. Restauración
adhesiva
en
superficies
libres.
Las lesiones dentarias, no solo las de etiología cariosa sino también las debidas a abrasión, erosión, abfracion, traumatismos, iatrogenia o malformaciones congénitas, pueden ser restauradas terapéuticamente sin preparación o con una preparación cavitaría mínima. Para ello se utilizan las propiedades adhesivas de ciertos materiales de obturación como el composite combinado con sistemas adhesivos, el ionómero vítreo, el ionómero modificado con resinas (ionorresina) y el compómero.
