DEDICATORIA
El presente trabajo de investigación va dedicado a nuestros padres que nos brindan todo su apoyo incondicional y a nuestro querido profesor por ser un buen ejemplo nos guía en el aprendizaje, dándonos los conocimientos para nuestro buen desenvolvimiento en la sociedad.
RESUMEN
MAXILAR SUPERIOR
El maxilar es un hueso par, de forma cbica y hueco, con su base piramidal enfrentada medialmente, separada por las fosas nasales. El maxi maxila larr supe superi rior or es volu volumi mino noso so y sin sin emba embarg rgo o lige ligero ro debi debido do a la existencia de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios del espesor del hueso. !a configuración externa del maxilar superior es muy irregular. "o obstante, se puede reconocer en #l una forma cuadrilátera y distinguirle dos caras, una externa y otra interna, y cuatro bordes. El hueso maxilar es par y se fusiona en la línea media por la sutura intermaxilar y constituye el centro del macizo facial superior, forma parte de la cavidad bucal, del paladar óseo, de las fosas orbitarias, de las nasales pterigopalatina y de la fosa zigomática. $omando $omando como referencia la em emin inen enci cia a can anin ina a y la cr cres esta ta zi zigo gomá mátitica ca al alve veol olar ar qu que e so son n do doss estr es truc uctu tura rass fá fáci cilm lmen ente te det detec ecta tabl bles es re real aliz izan ando do un una a pa palp lpac ació ión n en el vestíbulo, delimitan las tres áreas implantológicas superiores%
ZONA ANTERIOR. Es la zona comprendida por el grupo anterior, incisivo y canino. El limite anterior está formado por la sutura intermaxilar, en la cara vestibular de esta zona encontramos una cortical fina y una estructura anatómica, la escotadura nasal que limita con la del lado contrario formando el orificio piriforme. El limite posterior a la escotadura y justo por delante de la eminencia cani canina na enco encont ntra ramo moss una una depr depres esió ión, n, la fosi fosita ta mirti mirtifo form rme, e, de la que que tendremos que ver su grado de concavidad, que se corresponde a las raíces de los incisivos superiores y que sirve de origen para el msculo de igual nombre. En su cara palatina por detrás de los alv#olos de los centrales superiores, encontramos una fosita ovalada &forma variable' la fosita incisiva donde enco encont ntra ramo moss la sali salida da de los los vaso vasoss pala palatitino noss ante anteri rior ores es y nerv nervio ioss nasopalatinos( la altura varía desde )*,+mm en su punto más anterior hasta )),++ en su zona más posterior este conducto tiene una inclinación de - con respecto al plano medio sagital.
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ZONA MEDIA. Es la zona limitada anteriormente por la eminencia del canino y posteriormente por la cresta zigomática/alveolar. 0ería la zona que alberga a premolares y molares. !a eminencia canina sería una zona noble de hueso para colocar implantes y hay que tener en cuenta que justo distal se encuentra una depresión muy marcada, la fosa canina, que se correspondería a las raíces de los premolares. 0u cara palatina está formada por gran parte de la apófisis palatina del maxilar donde encontramos multitud de peque1os orificios vasculares que nos facilitan la vascularización, es frecuente encontrar en esta zona un accidente, el torus 2alatino medio. En la zona palatina tambi#n encontramos dos surcos% el surco palatino lateral , y el surco palatino interno por donde discurre el nervio palatino
mayor. En esta zona nos encontramos con uno de los accidentes anatómicos más limitantes en la colocación de implantes en la zona del maxilar superior, el seno maxilar o antro de 3ighmoro antes de pensar en elevarlo habrá que pensar en delimitarlo y situarlo. El seno maxilar es lobulado y presenta un orificio que le comunica con el meato medio, es importante en las cirugías implantarías de elevación de seno maxilar no obturar este conducto llamado de drenaje, aunque su cierre no es fácil ya que su posición elevada en el seno lo protege de esta cirugía.
ZONA POSTERIOR.
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Es la zona distal a la cresta zigomática/alveolar, correspondería a la zona del segundo y tercer molar, es una zona conflictiva a la hora de colocar nuestros implantes, es convexa y rugosa hacia palatino y presenta un saliente% la tuberosidad del maxilar que se continua con el triángulo retromolar de la maxila que comienza a reabsorberse en la 4 d#cada de la vida. El tipo de hueso será predominantemente esponjoso.
MAXILAR INFERIOR 5onas implantológicas determinadas por el orificio mentoniano%
ZONA ANTERIOR. 6natómicamente el mejor hueso donante se encuentra a unos )-mm de la basal mandibular ya que es la zona que más esponjosa posee. En la zona anteroinferior, en su zona media, tenemos la sínfisis mentoniana, sobre la línea media se encuentra la protuberancia mental y cerca del borde inferior del hueso y en su parte lateral el tub#rculo mental. Esta zona antero inferior es la zona que más tratamientos implantológicos van a recibir. 7n tratamiento muy comn es el de ed#ntulos totales en el que busquemos una solución implantológica que posibilite la sujección de implantes en maxilar inferior, debemos tener en cuenta una serie de factores%
PRIMERO: esta angulación a nivel vestibular en un anciano ed#ntulo. SEGUNDO: la cortical vestibular es más fina que la lingual, para conseguir que el implante termine situado en la posición deseada. En la zona lingual nos encontramos cuatro salientes las apófisis geni y una depresión la fosita sublingual. 6l realizar un despegamiento a espesor total rechazamos y respetamos los vasos terminales &ramas de la arteria lingual y sublingual' y al reposicionar el colgajo aportaremos vascularización en una zona ósea que en el ed#ntulo de larga evolución es pobre en terminales sanguíneos.
ZONA POSTERIOR. 4
2arte del orificio mentoniano, salida del conducto dentario inferior. El conducto del nervio dentario inferior visto en una radiografía panorámica tiene dos corticales bien definidas una superior y otra inferior. !a cortical inferior es más gruesa que la superior por lo que nos será muy til a la hora de trazar el recorrido del nervio, sobre todo en aquellas radiografías donde no se ve con claridad el conducto. Esto quiere decir que si solamente vemos una de las corticales, #sta será la inferior y a partir de aquí sabremos que el recorrido del nervio será 8mm superior a esta línea, con lo cual sabremos hasta dónde debemos fresar dejando siempre un margen de seguridad, puesto que la cortical superior del canal del nervio no es apreciable durante el fresado.
TRAYECTO DEL CANAL MANDIBULAR El canal mandibular se dirige oblicuamente hacia abajo a trav#s del hueso medular de la rama mandibular y llega al cuerpo mandibular, situándose equidistante entre el hueso compacto lingual y el vestibular. !a distancia de la parte horizontal hasta el suelo del alv#olo dentario es de 8/9 mm en la región del tercer molar y de unos : mm en la región del primer molar.. Entre el primero y segundo premolares, el canal se desvía bruscamente hacia el lado vestibular &canal mentoniano' y sale al exterior del foramen mentoniano, adoptando diversos aspectos radiográficos. 2róximo a esta salida, en el centro del hueso medular el nervio dentario se ramifica en dos% el nervio mentoniano que se exterioriza por orificio mencionado para inervar periostio y partes blandas mandibulares, y el nervio incisivo
que
en
ocasiones
constituye
un
canal
visible
radiográficamente y que lleva la inervación hasta caninos e incisivos inferiores.
DISPOSICION DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR
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0u recorrido inicia a nivel del foramen mandibular, en el límite posterior del tercio medio de la rama ascendente, y finaliza en el agujero mentoniano. En la radiografía panorámica se observa como dos líneas radiopacas paralelas que describen una banda radiolcida dispuesta a ambos lados de la mandíbula, las cuales describen un recorrido oblicuo hacia arriba y adelante inicialmente( luego hacia el ángulo mandibular presenta un camino rectilíneo muy próximo a la tabla ósea lingual para, finalmente, atravesar el espesor de la mandíbula de lingual a vestibular y emerger a trav#s del agujero mentoniano dando la apariencia de una ;0; itálica.
Senos max!a"es Senos #a"anasa!es: son extensiones neumatizadas de la porción respiratoria de la cavidad nasal en los huesos frontal, maxilar, esfenoides y etmoides. 0e nombran segn el hueso en el que se localiza. /senos maxilares, senos frontales, seno esfenoidal, celdillas etmoidales.
Senos max!a"es: son importantes para el odontólogo debido a su localización cercana a las piezas dentarias. !as enfermedades de los senos pueden extenderse a proceso alveolar y viceversa. En varias de las radiografías de uso odontológico se observa el seno maxilar. 6
2or estas tres razones el odontólogo debe estar familiarizado con la apariencia normal del seno maxilar El seno maxilar o antro de highmore se encuentra situado en el inferior del cuerpo del maxilar superior. Es el mas grande de los senos paranasales y el primero en aparecer, generalmente son sim#tricos. Existe una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. 0u volumen promedio en el adulto es de )4ml. El seno maxilar se encuentra situado en el inferior del cuerpo maxilar superior.
M$%osa "es#"a&o"a: los senos están tapizados por epitelio respiratorio que contiene c#lulas calciformes productos de moco y c#lulas ciliadas. !a sábana de moco se dirige hasta los orificios sinusales &ostium' con una velocidad de hasta )cm=min gracias al movimiento batiente de los cilios. 0u desarrollo comienza desde la vida intrauterina a las 8 semanas &aprox. >ia )*' como una invaginación del epitelio de la pared lateral de la fosa nasal. En el reci#n nacido el esqueleto facial es relativamente peque1o en comparación al cráneo, debido al peque1o tama1o de la mandibula y al poco desarrollo de los senos paranasales. !a neumatizaci?n del seno maxilar tiene diferentes picos del crecimiento que coinciden con la erupción de los dientes. 6l nacer es de un tama1o de un frijol &menor a 4mm' y la neumatizaci?n se produce con una velocidad de mm por a1o, enlenteci#ndose desde los @ a1os
'NDICE I
AntroducciónBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2ág. 7
II
III IV
Carco
teóricoBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
2ág.-* REPAROS ANAT(MICOS EN IMPLANTOLOG'A ) Caxilar 0uperior BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2ág. )9 * Caxilar AnferiorBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2ág. + 0eno maxilar BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB2ág. : 6nexos BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2ág. 8+ Dibliografía BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2ág. 8*
INTRODUCCIÓN
!os implantes dentales con la concepción actual son un alternativa de tratamiento que aparecieron en odontología hace más de 9- a1os, aun cuando desde la segunda mitad del siglo ya se hablaban de algunos formas de implantes Estos han evolucionado desde la aparición de los implantes dentales propuestos por DranemarF.
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0in embargo, es en la ltima d#cada donde se han desarrollado nuevas t#cnicas de cirugía, nuevos materiales quirrgicos, de relleno óseo, de rehabilitación oral. Etc. !a Amplantología dental es la disciplina de la odontología que se ocupa del estudio de los materiales aloplásticos dentro o sobre los huesos de maxilares para dar apoyo a una rehabilitación dental. !os implantes dentales pueden ser de diferentes tama1os, superficies y materiales. 0obre los implantes se dise1an las rehabilitaciones prot#ticas que van a permitir restituir las funciones masticatorias, fon#ticas y est#ticas del paciente. !a elección del tipo de implante que se pone en los pacientes se realiza en función del diagnóstico, pronóstico y del plan de tratamiento interdisciplinario entre el odontólogo general con un especialista en cirugía, periodoncia o prostodoncia. 6ctualmente la mayoría de los implantes intraóseos tienen forma de una raíz dental y los materiales para su fabricación emplean materiales altamente biocompatibles como el titanio, que le permite una unión al hueso biológicamente estable denominada Gseointegración.
REPAROS ANATÓMICOS EN IMPLANTOLOGÍA
) MAXILAR SUPERIOR El maxilar es un hueso par, de forma cbica y hueco, con su base piramidal enfrentada medialmente, separada por las fosas nasales. 0u tabique está en el centro, confinado inferior y bilateralmente por la cavidad bucal.
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El maxilar superior está situado craneal a la cavidad bucal, caudal a la cavidad orbitaria y distal a las fosas nasales. El maxilar superior es voluminoso y sin embargo ligero debido a la existencia de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios del espesor del hueso. !a configuración externa del maxilar superior es muy irregular. Estas demarcaciones forman los límites externos del maxilar. El maxilar hueco está cubierto por un revestimiento mucoperióstico de tres capas conocido como la membrana de 0chneider o membrana sinusal con un grosor que varía entre -,8 y -,: mm. ) Esta membrana está en relación íntima con el periostio.
ebido a las características de hueso maxilar y tambi#n en algn caso mandíbula, se puede fresar sin irrigación, la fresa piloto se introducirá hasta la profundidad deseada a 4- r.p.m. sin dicha irrigación &entre 8- y 4- r.p.m.'. 0i notamos dificultad de avance, la sacaremos del alveolo y desalojaremos el hueso retenido en la fresa en un recipiente de cristal est#ril. 3ablar de maxilar superior exclusivamente es erróneo a la hora de referirnos a zonas anatómicas implantológicas superiores, en realidad estamos hablando de unas zonas implantológicas maxilares, aunque el hueso maxilar es el receptáculo principal de nuestros implantes oseointegrados, otros huesos como son el palatino y el esferoides forman parte de este área maxilar superior.
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El hueso maxilar es par y se fusiona en la línea media por la sutura intermaxilar y constituye el centro del macizo facial superior, forma parte de la cavidad bucal, del paladar óseo, de las fosas orbitarias, de las nasales pterigopalatina y de la fosa zigomática $omando como referencia la eminencia canina y la cresta zigomática alveolar que son dos estructuras fácilmente detectables realizando una palpación en el vestíbulo, delimitan las tres áreas implantológicas superiores% Zona anterior: >esde
la sutura intermaxilar hasta la eminencia
canina. Zona media: Eminencia
canina y la cresta zigomática/alveolar o
infratemporal Zona posterior: >istal a
la cresta zigomática/alveolar.
).) ZONA ANTERIOR. Es la zona comprendida por el grupo anterior, incisivo y canino. 3ay que tener en cuenta antes de elegir la inclinación de los implantes
la
concavidad
vestibular
haciendo
un
buen
despegamiento a espesor total hasta ver bien el fondo del vestíbulo, para que los implantes no fenestren por vestibular. El limite anterior está formado por la sutura intermaxilar, en la cara vestibular de esta zona encontramos una cortical fina y una estructura anatómica, la escotadura nasal que limita con la del lado contrario formando el orificio piriforme. 2osterior a la escotadura y justo por delante de la eminencia canina encontramos una depresión, la fosita mirtiforme, de la que
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tendremos que ver su grado de concavidad, que se corresponde a las raíces de los incisivos superiores y que sirve de origen para el msculo de igual nombre. !a cortical palatina es más gruesa en esta área que en el resto del maxilar. En su cara palatina por detrás de los alv#olos de los centrales superiores, encontramos una fosita ovalada &forma variable' la fosita incisiva donde encontramos la salida de los vasos palatinos anteriores y nervios nasopalatinos( la altura varía desde )*,+mm en su punto más anterior &!ang )@@4' hasta )),++ en su zona más posterior &3assmann )@*4' este conducto tiene una inclinación de - con respecto al plano medio sagital. El límite posterior en la cara palatina existe un surco que corresponde a los vestigios de la sutura incisiva( la atrofia del maxilar en esta zona provoca una disminución de la altura de la arcada que en casos de reabsorciones muy extremos nos podemos encontrar muy próximos a la basal de la espina nasal anterior.
).* ZONA MEDIA. Es la zona limitada anteriormente por la eminencia del canino y posteriormente por la cresta zigomática/alveolar. 0ería la zona que alberga a premolares y molares. 12
!a eminencia canina sería una zona noble de hueso para colocar implantes y hay que tener en cuenta que justo distal se encuentra una depresión muy marcada, la fosa canina,
que se
correspondería a las raíces de los premolares. 0u cara palatina está formada por gran parte de la apófisis palatina del maxilar donde encontramos multitud de peque1os orificios vasculares que nos facilitan la vascularización, es frecuente encontrar en esta zona un accidente, el torus 2alatino medio. En la zona palatina tambi#n encontramos dos surcos% el surco palatino lateral, que alberga el ramo principal de la arteria palatina mayor y se encuentra más profundo, y el surco palatino interno por donde discurre el nervio palatino mayor. 2ara la colocación de implantes no deberemos invadir esos espacios. En esta zona nos encontramos con uno de los accidentes anatómicos mas limitantes en la colocación de implantes en la zona del maxilar superior, el seno maxilar o antro de 3ighmoro antes de pensar en elevarlo habrá que pensar en delimitarlo y situarlo. Esta limitado por tres pilares que le ayudan a soportar las fuerzas de la masticación, el pilar canino en la parte anterior a nivel de la eminencia canina, el pilar zigomático en la parte externa a nivel de la cresta infratemporal y el pilar pterigoideo entre la apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar. El seno puede estar relacionado con la zona posterior dependiendo de su extensión. >eberíamos considerar al seno como una cavidad mixta, es la dependencia más importante de las fosas nasales pero tambi#n es un seno dentario debido a su relación con las raíces de ciertos dientes. 6lcanza su desarrollo a los ) a1os coincidiendo con la erupción del segundo molar( su tama1o se estabiliza a los )4 a1os son variables y asim#tricos con un volumen medio de )-/)4 cm8reduci#ndose en los peque1os hasta los 4/+ cm 8y llegando hasta los -cm 8llegando a invadir el hueso malar en los grandes.
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).+ ZONA POSTERIOR. Es la zona distal a la cresta zigomática/alveolar, correspondería a la zona del segundo y tercer molar, es una zona conflictiva a la hora de colocar nuestros implantes, es convexa y rugosa hacia palatino y presenta un saliente% la tuberosidad del maxilar que se continua con el triángulo retromolar de la maxila que comienza a reabsorberse en la 4 d#cada de la vida. El tipo de hueso será predominantemente esponjoso. Gtros dos huesos que participan en esta zona implantológica son el palatino mediante su apófisis piramidal, y el esfenoides con su apófisis pterigoides. Cientras que las apófisis pterigoides son unas finas láminas óseas que salen del esfenoides y poco anclaje lograríamos por lo tanto sería más correcto hablar de implantes palatinos o en todo caso
implantes
piramidales.
6demás,
si
en
nuestras
preparaciones sobrepasamos la apófisis piramidal, no llegaríamos a anclar en las laminas pterigoideas sino que invadiríamos la fosa pterigoidea.
* MAXILAR INFERIOR En las zonas implantológicas inferiores solo está implicado un hueso la mandíbula. 2odemos definir dos zonas implantológicas determinadas por el orificio mentoniano% Zona Anterior: delante
del orificio mentoniano.
Zona Posterior: detrás
del orificio mentoniano.
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*.) ZONA ANTERIOR. Es la zona más noble que probablemente nos encontremos en implantología, tanto como lechos receptores de nuestros implantes oseointegrados como de zona donante de hueso para la realización de injertos óseos. En la zona anteroinferior, en su zona media, tenemos la sínfisis mentoniana, sobre la línea media se encuentra la protuberancia mental y cerca del borde inferior del hueso y en su parte lateral el tub#rculo mental. 2arasinfisariamente se encuentran las fositas mentonianas. Esta zona antero inferior es la zona que más tratamientos implantológicos van a recibir. 7n tratamiento muy comn es el de ed#ntulos
totales
en
el
que
busquemos
una
solución
implantológica que posibilite la sujección de implantes en maxilar inferior, para lo que tendremos que tener en cuenta una serie de factores%
PRIMERO: esta angulación a nivel vestibular en un anciano ed#ntulo. "unca podremos hacer un fresado paralelo al plano medio sagital sino que tendremos que ver esa angulación sinfisaria.
SEGUNDO: la cortical vestibular es más fina que la lingual, por lo cual el inicio del fresado de la preparación se realizará cerca de la cortical lingual para conseguir que el implante termine situado en la posición deseada. En la zona lingual nos encontramos cuatro salientes las apófisis geni y una depresión la fosita sublingual. Es importante realizar un correcto despegamiento a espesor total y así poder observar tanto la concavidad vestibular como la depresión lingual, evitando invadir el espacio blando en la zona lingual y tambi#n no dejar espiras expuestas en la cara vestibular.
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6l realizar un despegamiento a espesor total rechazamos y respetamos los vasos terminales &ramas de la arteria lingual y sublingual' y al reposicionar el colgajo aportaremos vas/ cularización en una zona ósea que en el ed#ntulo de larga evolución es pobre en terminales sanguíneos y con una densidad ósea alta que en muchos casos nos obligará a realizar fresados más agresivos en intensidad, sometiendo al lecho óseo a una temperatura elevada, debemos tener en cuenta la entrada de un ramo de la arteria sublingual en la mandíbula entre las dos apófisis geni superiores, esta irrigación será importante para la correcta osteointegración de los implantes parasinfisarios. En el límite posterior encontramos una estructura limitante el agujero
mentoniano,
clásicamente
se
dice
que
está
aproximadamente en la zona del segundo premolar a unos 4mm de la sínfisis mandibular, aunque recientes estudios realizados lo sita a -/8)mm de la sínfisis mentoniana. $ambi#n hay que tener en cuenta que el nervio forma un bucle a este nivel que emerge por un orificio orientado hacia arriba y hacia atrás con un borde cortante. 7na vez analizada esta estructura podemos ver que aunque coloquemos nuestros implantes en la zona anterior alejado de la salida del mentoniano, si no tenemos cuidado de localizar la salida del mentoniano lo podríamos lesionar tanto a la hora de realizar una descarga &intentar evitar descargas verticales siempre que podemos', como a la hora de realizar una incisión supracrestal &caso de ed#ntulos con gran atrofia dejando el nervio al mismo nivel que la cortical superior, incluso llegando a emerger en la zona lingual' , como a la hora de despegar, si no tenemos en cuenta que el orificio tiene un borde posterior cortante podemos lesionar el bucle al tensarlo sobre dicho borde cortante'.
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$enemos que saber que además de partir el bucle, del orificio mentoniano parte un conducto, el conducto incisivo, que continua hasta emerger en la zona incisal dando la salida del nervio incisivo, el cirujano puede cortarlo con su preparación pudiendo llegar a comprometer la vitalidad de las piezas vecinas o producir una neuralgia muy dolorosa por compresión de dicho nervio que se soluciona fácilmente dando una vuelta atrás en la rosca. En el ed#ntulo total dicho nervio deja de tener sentido y carece de importancia, puesto que normalmente se atrofia.
*.)ZONA POSTERIOR. 2arte del orificio mentoniano, salida del conducto dentario inferior. En esta zona lo más representativo a la hora de colocación de implantes será una prominencia ósea muy marcada en la zona lingual. !os nicos casos descritos en la literatura de muerte en implantología se localizan a este nivel, por invasión de este espacio y desgarro de la arteria sublingual, produciendo tal edema que se produce el compromiso de las vías a#reas superiores y la consecuente muerte del paciente. El conducto del nervio dentario inferior visto en una radiografía panorámica tiene dos corticales bien definidas una superior y otra inferior. !a cortical inferior es más gruesa que la superior por lo que nos será muy til a la hora de trazar el recorrido del nervio, sobre todo en aquellas radiografías donde no se ve con claridad el conducto. Esto quiere decir que si solamente vemos una de las corticales, #sta será la inferior y a partir de aquí sabremos que el recorrido del nervio será 8mm superior a esta línea, con lo cual sabremos hasta dónde debemos fresar dejando siempre un margen de seguridad, puesto que la cortical superior del canal del nervio no es apreciable durante el fresado. $ambi#n podemos calcular la anchura del canal del nervio si tomamos como referen/ cia la anchura existente en el tramo de entrada del nervio en la
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mandíbula y trasladar esta anchura al resto del conducto, pues el canal toma aquí su máximo grosor. 7na de las ramas del nervio mandibular es el nervio lingual. En la región más posterior de la mandíbula el nervio lingual es superficial y además en un 4H de la población está íntimamente relacionado con la tabla lingual de la mandíbula en la zona del tercer molar( por lo que el despegamiento por esta zona deberá ser lo más cuidadosa posible, para no comprometer su i nervación
*.+ TRAYECTO DEL CANAL MANDIBULAR Este canal tiene su entrada a nivel medio, entre los márgenes anterior y posterior de la rama mandibular, aproximadamente )cm por encima y cm por detrás de la corona del tercer molar. !a entrada del canal se realiza en este punto a trav#s del orificio mandibular, flanqueado por una eminencia ósea que se denomina aguja o espina de 0pix. El canal mandibular se dirige oblicuamente hacia abajo a trav#s del hueso medular de la rama mandibular y llega al cuerpo mandibular, situándose equidistante entre el hueso compacto lingual y el vestibular. !a distancia de la parte horizontal hasta el suelo del alv#olo dentario es de 8/9 mm en la región del tercer molar y de unos : mm en la región del primer molar. 6 intervalos regulares, existen canalículos alveolares de la mandíbula que discurren perpendicularmente desde el canal hasta el interior de los alv#olos. Entre el primero y segundo premolares, el canal se desvía bruscamente hacia el lado vestibular &canal mentoniano' y sale al exterior del foramen mentoniano, adoptando diversos aspectos radiográficos. 6 veces se aprecia un canal a continuación del dentario otras un foramen aislado y en determinadas ocasiones adopta un aspecto difuso o no se aprecia. 2róximo a esta salida, en el centro del
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hueso medular el nervio dentario se ramifica en dos% el nervio mentoniano que se exterioriza por orificio mencionado para inervar periostio y partes blandas mandibulares, y el nervio incisivo
que
en
ocasiones
constituye
un
canal
visible
radiográficamente y que lleva la inervación hasta caninos e incisivos inferiores.
*., DISPOSICION DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior es una estructura importante en la mandíbula que permite el recorrido del paquete vásculo nervioso. 0u conservación es vital para el normal funcionamiento del sistema estomatognático. 0u recorrido inicia a nivel del foramen mandibular, en el límite posterior del tercio medio de la rama ascendente, y finaliza en el agujero mentoniano. 0u recorrido se divide regularmente en 9 sectores% el sector de la rama, el sector del ángulo, el sector del cuerpo mandibular y el sector del foramen mentoniano. !a radiografía panorámica es un examen auxiliar de gran utilidad en odontología por su capacidad para reproducir diferentes estructuras óseas anatómicas( entre las cuales se encuentra el <>A. Iste se observa como dos líneas radiopacas paralelas que describen una banda radiolcida dispuesta a ambos lados de la mandíbula, las cuales describen un recorrido oblicuo hacia arriba y adelante inicialmente( luego hacia el ángulo mandibular presenta un camino rectilíneo muy próximo a la tabla ósea lingual para, finalmente, atravesar el espesor de la mandíbula de lingual a vestibular y emerger a trav#s del agujero mentoniano dando la apariencia de una ;0; itálica.
!a radiografía panorámica no
describe su disposición en sentido transversal &buco/lingual', omitiendo una parte importante para su adecuada orientación
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espacial. 2or tal motivo, la tomografía se constituye en una herramienta fundamental para el estudio, por su exactitud para evaluar altura, ancho y relación espacial en el cuerpo mandibular. A y a su vez apoyarse en exámenes auxiliares como la radiografía panorámica y la tomografía espiral para planificar una intervención quirrgica. El propósito de la presente investigación fue evaluar la disposición del <>A en el cuerpo mandibular con respecto a la tabla ósea vestibular, lingual y basal en especímenes de mandíbulas humanas, al examen anatómico y con tomografía espiral.
+ Seno max!a" El seno maxilar es una cavidad neumática desarrollada en el cuerpo del hueso maxilar superior, que comunica con las fosas nasales. $iene forma de pirámide triangular, con base en la pared nasoantral y v#rtice en la raíz del cigoma. !a pared superior o techo es delgada en el adulto( está situada debajo de la órbita y es la lámina orbitaria del maxilar superior. Esta pared contiene un canal óseo para el nervio y vasos infraorbitarios. El suelo del seno maxilar es el proceso alveolar. 6l frente, la pared anterolateral o fosa canina es la parte facial del maxilar superior. !a pared
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posterior o esfenomaxilar consiste en una pared delgada de hueso que separa la cavidad de las regiones pterigomaxilar e infratemporal. 3acia adentro, la pared nasal separa el seno maxilar de la cavidad nasal. Esta pared nasal contiene la desembocadura del seno, el orificio u ostium maxilar o hiato semilunar, situado debajo del techo del antro. !os dientes permanentes y temporales se encuentran debajo del suelo y muchas veces las raíces de los molares y premolares permanentes se extienden hasta el seno. En el suelo antral encontraremos sucesivamente de arriba abajo% la mucosa sinusal, el hueso alveolar y los dientes antrales, es decir, que tienen relación con el seno maxilar. El punto más declive del seno está situado en el adulto a la altura de los ápices del primer molar y del segundo molar, llamado este ltimo por algunos autores ;diente antral;. !e siguen por su estrecha relación, el segundo premolar, el tercer molar, el primer premolar y finalmente el canino. El seno está recubierto por una mucosa sinusal o membrana de 0chneider, que es un epitelio cbico pseudoestratificado con c#lulas epiteliales ciliadas y c#lulas mucosecretoras. !a inervación del seno maxilar corre a cargo de la J rama del $rig#mino, el nervio maxilar superior, a trav#s de los nervios alveolares superiores posteriores, medio y anterior. !a inervación secretora depende del sistema nervioso autónomo y llega a trav#s del nervio vidiano. !a irrigación procede de la carótida externa, a trav#s de la arteria maxilar interna, por sus ramas terminales, las arterias alveolares superiores, infraorbitarias y esfenopalatina. En el individuo adulto, el seno maxilar tiene forma de pirámide cuadrangular que ocupa la parte central de la apófisis piramidal del hueso
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maxilar superior, cuya base está constituida por la pared nasal lateral y cuyo v#rtice se orienta a la apófisis cigomática. 0e origina en el tercer mes del desarrollo embrionario a partir de una evaginación lateral del epitelio del meato medio nasal. 6ntes del nacimiento, se produce un segundo proceso de neumatización. En el reci#n nacido, persiste como una peque1a cavidad lateronasal, situada encima de la yema del primer molar decidual.
+.) S$e!o -e! seno max!a" 0e mantiene en estrecha relación con los ápices de los molares y premolares superiores, que están separados de la cavidad sinusal por una fina capa de 4 a : mm, aunque pueden estar en contacto directo en casos de reabsorción severa. !a pared superior está constituida por el suelo orbitario( la pared anterior está conformada por la cara facial del hueso maxilar superior por detrás de la eminencia canina( la pared posterior corresponde a la pared anterior de la fosa pterigo/maxilar( la pared inferior está conformada por las apófisis alveolar y palatina del hueso maxilar, ubicándose por debajo del nivel del suelo de las fosas nasales en una distancia variable que puede llegar a ser hasta de )- mm. El sistema de drenaje se localiza en la cara antero/superior de la pared medial y está constituido por un ostium y un infundíbulo de */)- mm de longitud y de varios milímetros de diámetro. Este conjunto de estructuras reciben el nombre de unidad osteomeatal, y comunica el seno maxilar con la cavidad nasal a nivel del meato medio.
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+.* La ""a%/n -e! seno max!a" 2roviene de ramas de las arterias facial, maxilar interna, infraorbitaria, esfenopalatina y palatina mayor. El drenaje venoso se dirige fundamentalmente hacia el plexo pterigoideo y hacia la vena facial. El drenaje linfático se realiza, a trav#s de la cara, hacia los colectores
ganglionares
submandibulares.
!a
inervación
proveniente de las ramas de la segunda división del trig#mino a trav#s de los nervios dentarios posteriores, medio y anteriores, nervio palatino mayor y nervio infraorbitario.
+.+ Em0"o!o1a -e! seno max!a" El seno maxilar es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las )- semanas de vida a partir de un saco mucoso nacido por la invaginación de la mucosa del meato nasal medio, es decir, en el territorio del futuro esqueleto etmoidal. Este saco mucoso se encuentra flojamente enclavado en el ángulo que forma la pared externa de la cápsula nasal del condrocráneo con el esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. En este estadio el maxilar ya ha adquirido un cierto desarrollo, extendi#ndose por fuera y contra la pared capsular por su apófisis ascendente, por la cara externa del futuro seno maxilar( se expande igualmente por debajo del cornete maxilar por su apófisis palatina( debajo de este cornete se forma el esbozo de la futura pared interna del seno. En el sexto mes de vida fetal el seno maxilar está poco marcado. En el reci#n nacido está más individualizado y un a1o despu#s, su
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tama1o no sobrepasa an el nivel del canal infraorbitario( el suelo y el techo del seno están a una distancia mínima el uno del otro.
A !os *2 meses, el seno se extiende hasta la cercanía del germen del primer molar permanente. El seno maxilar irá creciendo al mismo tiempo que crece todo el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la cara, pero tambi#n la erupción de los dientes
A !os 3 a4os5 el seno maxilar sobrepasa en unos )4 mm el canal infraorbitario y se insina en la apófisis malar.
A !os )2 a4os: alcanza el tub#rculo malar. )2 a )* a4os5 >espu#s de la erupción del segundo molar permanente, ya ha adquirido casi el tama1o y forma del adulto, aunque #sta será definitiva despu#s de la erupción del tercer molar &):/4 a1os', abarcando tambi#n la zona más posterior de la tuberosidad maxilar.
De !os )3 a !os )6% adquiere su forma y tama1o definitivo. Estos conocimientos demuestran que hay un paralelismo entre el desarrollo del seno maxilar y la erupción dentaria.
+., Dmensones en e! seno max!a" son m$7 8a"a0!es -e#en-e -e 9a%&o"es %omo e-a-5 sexo5 "aa 7 %on-%ones n-8-$a!es.
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Estas cifras clasifican los senos maxilares en grandes, medianos y pequ1os. 0enos grandes% se caracteriza por prolongaciones&palatinas, orbito etmoidal, malar y alveolar' que invaden a huesos vecinos. 0enos peque1os% consecuencia de una limitada neumatizaci?n del maxilar y la exagerada excavación de la pared anterior y basal.
+.; L1m&es -e! seno max!a" $iene forma de pirámide triangular cuya base es la pared nasoantral y el v#rtice la raíz del cigoma.
2ared superior&techo'%Está formado por la lámina orbitaria del maxilar superior &canal infraorbitario'.
0uelo% proceso alveolar.
2ared anterolateral &fosa canina' %parte facial del maxilar superior.
2ared posterior% pared delgada de hueso que lo separa de las regiones pterigomaxilar e infratemporal.
3acia dentro% pared nasal &orificio u ostium del seno maxilar'.
!os senos paranasales son cavidades desarrolladas en el interior de algunos huesos de la cara y del cráneo y constituyen prolongaciones o divertículos neumatizados o a#reos &llenos de aire' de la cavidad nasal. Están recubiertos por una tnica mucosa que presenta un epitelio ciliado y glándulas mucosas, la cual es continua con la que cubre a la cavidad nasal.
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!os
huesos
que
presentan
senos
paranasales
el frontal, etmoidal,esfenoidal y maxilar
son
superio.
!a función de los senos paranasales es influir en la respiración, la fonación,el
calentamiento
y
la
olfación
adecuados.
!a sinusitis es la inflamación de la tnica mucosa de los senos paranasales. Esta patología puede ser confundida con problemas oculares.
+.3 Ne$ma&a%e )/ 9 a1os% el suelo del seno se encuentra en el nivel del meato medio. 6lcanzar el conducto infraorbitario al segundo a1o. Kadiológicamente es visible desde los 8 a1os. >e * a @ a1os% el suelo del seno maxilar esta cerca del piso de las fosas nasales. )- a1os a mLs% desde este punto existe una variación considerable en el crecimiento de la parte inferior de receso del seno.
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+4H por debajo del piso de fosas nasales 0u volumen promedio en el adulto es de )4ml y las dimensiones promedias es de 89mm de profundidad, 88mm de alto y 4mm de ancho. El mayor desarrollo del antro coincide con la erupción de los dientes permanentes, llegando a su máxima neumatizaci?n con la erupción de los terceros molares superiores. !a neumatizaci?n puede ocurrir despu#s de la exodoncia de pieza de la zona. !as alergias, traumatismos, etc. 6lteran su desarrollo de neumatizaci?n.
Mrado )% altura del segmento maxilar subantral es igual o superior a )-mm. Mrado % altura del segmento maxilar subantralesta entre : a )-mm. Mrado 8% altura del segmento maxilar subantral se encuentra entre 9 a :mm 27
Mrado 9% altura del segmento maxilar subantral es inferior a 9mm.
Anexos
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BIBLIOGRAFIA
LIBROS ).=
2e1arrocha>iago Ciguel( Amplantología Gral( Editorial N 6rs m#dica( 61o%--( 2ág.% )@ / 8
PAGUINAS >EB
http%==OOO.coem.org.es=revista=cientifica=Kabago.pdf http%==OOO.usmp.edu.pe=odonto=servicio=--4Bvn)=Firu--4vn)a rt*.pdf
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