Técnicas kinésicas I Reeducación respiratoria Definimos reeducación respiratoria al conjunto de maniobras y técnicas de evaluación y tratamiento de la patología o alteración de la función ventilatoria. La reeducación respiratoria utiliza maniobras y técnicas específicas con el fin de mejorar; l as capacidades funcionales pulmonares y los patrones propios del mismo. Si la causa de la alteración ventilatoria puede ser revertida y modificada ya que su origen es (rigidez por contusión muscular, trauma torácico, enfermedad neurológica, reumática, quemaduras decúbitos prolongados, dolor, etc.) se trabajara con patrones ventilatorios específicos y dirigidos, técnicas de movilización y relajación, elongación de facies manipulaciones manuales entre ellas masajes. De esta manera se restaurara automáticamente y de forma progresiva el patrón ventilatorio normal o mas fisiológico esperable sin necesidad de un entrenamiento neurológicos la causa no puede ser revertida o modificada en el momento por complicaciones respiratorias de insuficiencia ,(obstrucciones , broncoespasmo , neumotórax ,etc. ) se podrá actuar con po sicionamientos y maniobras específicas de asistencia ventilatoria
Rehabilitación respiratoria Introducción Las diferentes técnicas utilizadas en kinesiología para el tratamiento de enfermedades respiratorias y también ventilatorias quedan encuadradas dentro de la rehabilitación kinésica la rehabilitación respiratoria (R.R) es una actividad continua, multidisciplinaria, dirigida a personas con enfermedades pulmonares y a sus familias, desarrollada por un equipo interdisciplinario es decir que se comunica en el actuar frente a la patología respiratoria del paciente. Los objetivos que se buscan en la R.R son la reducción de síntomas (disnea, impotencia funcional,) y por otro lado un trabajo profundo sobre muchas de las causas que generan estos síntomas como (escoliosis, neumotórax y sus secuelas, neumonías y sus secuelas, enfermedades reumáticas, con alteración del colágeno y otras asociadas al parénquima etc.). Con todo lo antedicho se busca mejorar las condiciones de vida del paciente y su adaptación funcional. Los componentes fundamentales de un programa de R.R son: educación del paciente y su familia, entrenamiento muscular sistémico y entrenamiento muscular respiratorio (dentro de este ultimo están incluidos los ejercicios respiratorios y las técnicas kinésicas de higiene bronquial). La kinesiología en las últimas décadas ha ganado un gran lugar de referencia en el manejo respiratorio y ventilatorio de pacientes pa cientes y no solo ambulatorios y de internación sino de áreas críticas U.T.I —U.C.O.
Enfoque del tratamiento de la R.R. (Reeducación del paciente y de su familia) La información que se debe brindar a los pacientes y familiares según el caso será : Peligrosidad del tabaquismo Estructura y función función básica del sistema respiratorio Cambios ventilatorios y o respiratorios frente a la patología. Reconocimiento de síntomas y manejo de las exacerbaciones. Formas de evitar irritantes ambientales. Manejo de la medicación y sus dispositivos. Higiene de los dispositivos
Técnicas de trabajo en disnea posición y patrón respiratorio (chistido y sedestación). Higiene bronquial. Beneficios del acto. Física y manera correcta de realizarla. Nutrición Relajación Vacunación correspondiente Oxigenoterapia manejo y beneficios del mismo Manejo de ansiedad y depresión Sexualidad, viajes y trabajo.
Entrenamiento muscular Es el principal componente de la R.R Se define al entrenamiento como el proceso por el cual, a partir de sucesivas adaptaciones, conducimos al individuo a la obtención de rendimientos deportivos óptimos o máximos. Esta definición se hace extensiva al paciente respiratorio crónico ya que el ejercicio genera que lo difícil laborioso se vuelva fácil y económico. Estos pacientes tienen limitaciones ventilatorias y gasométricas, durante el ejercicio debido a la obstrucción al flujo aéreo; esto les genera disnea y los limita en las actividades físicas o de la vida diaria. Debido a todo esto al principio se pensaba que el ejercicio no iba a dar ningún beneficio fisiológico a estos enfermos ya que la intensidad del mismo sería insuficiente. Sin embargo se vio que un número significativo de pacientes detenían la actividad deportiva debido a que se les producía una rápida fatiga de sus miembros inferiores y no por disnea brusca (en si por fatiga). Hay que tener en cuenta que la enfermedad obstructiva crónica (EPOC----OCFA) es una enfermedad sistémica ya que afecta ,varios sistemas entre los más primarios el sistema musculo esquelético produciendo disminución de la sección transversal (trabajos en Alemania sobre EPOC y la excéntrica demuestran cambios muy positivos), disminución de la capilarización del musculo , disminución del porcentaje de fibras tipo I ( aeróbicas ) y aumento de fibras tipo II ( con metabolismo anaeróbico láctico) , disminución de la capacidad metabólica del musculo, disminución de los depósitos de glucógeno y mioglobina oxigenada etc. Así se vio que la limitación ventilatoria no era la única responsable en la detención de una actividad física.
Entrenamiento muscular respiratorio El entrenamiento de los músculos ventilatorios se realiza mediante ejercicios designados específicamente para mejorar su resistencia y fuerza. Ello podría prevenir o demorar y economizar el gasto muscular y por tanto mejorar la eficacia de las actividades propuestas retrasando la aparición de disnea e insuficiencia en los diferentes estadios del paciente de acuerdo a la cronicidad de su enfermedad .el entrenamiento de los músculos ventilatorios más la generalidad muscular vuelve al movimiento un gesto más económico debido a una mejor distribución del esfuerzo.
Técnicas kinésicas de asistencia respiratoria (AKR) La terapia de higiene bronquial (T.H.B) o A.K.R se refiere a todas las técnicas kinésicas que buscan mantener la higiene bronquial a través de la eliminación de secreciones. Sin embargo también busca mejorar y reestablecer la ventilación a través de movilizaciones torácicas y ejercicios en diferentes decúbitos:
Movilizaciones torácicas: movilizaciones torácicas respiración controlada ventilación dirigida
sollozo inspiratorio espiración abreviada chistido espiratorio presión positiva espiratoria técnicas de expansión pulmonar hiperinflación manual (HM)
Eliminación de secreciones: Posicionamiento drenaje postural (DP) percusión o capingo vibración fletar tos asistida técnicas de espiración forzada (T.E.F) ciclo activo de respiración (C.A.R ) drenaje auto génico
Capacidades y volúmenes
Movilizaciones torácicas Estas técnicas basadas en la biomecánica costo-vertebral, se utilizan para estimular y ventilar selectivamente zonas pulmonares, específicas sobre las cuales se quiere trabajar y reeducar.
Respiración controlada Respiraciones a volumen corriente usando la parte inferior del tórax relajando la parte superior y los hombros, con inspiración activa y espiración pasiva y relajada, y colocando la mano en el abdomen para localizar las sensaciones propioceptivas. Este tipo de respiración puede utilizarse para caminar y en otros entrenamientos también se usa para inhibir la tos paroxística, extenuante y no productiva .el tiempo espiratorio debe ser más prolongado que el inspiratorio.
Ventilación dirigida Es una ventilación aprendida, dirigida, consciente, voluntaria, que se propone crear un nuevo ritmo ventilatorio en reposo y durante el ejercicio. De tipo diafragmático- abdominal, de frecuencia más lenta y de mayor amplitud que la espontanea del paciente, conservando la misma ventilación. Y comprende al mismo tiempo una corrección de los asincronismos y movimientos paradójicos.
Sollozo inspiratorio Realizar 2 o 3 tiempos d inspiración (entrecortada) y una espiración prolongada al finalizar. Determina un aumento de la fuerza de los músculos inspiratorios ya que estamos realizando una alternancia en el diafragma entre trabajo isotónico e isométrico. Y las contracciones isométricas son beneficiosas para mejorar la fuerza.
Espiración abreviada Se caracteriza por generar una inspiración, una espiración parcial, otra espiración parcial, otra inspiración, y una espiración final que evacua el aire completamente. Es una manera de inflar el pulmón de forma secuenciada, casi sin pausa, que se da en esa espiración parcial. Este tipo de ejercicios mejora la CRF, la aumenta al aumentar la capacidad inspiratoria.
Chistido espiratorio Consiste en realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas con los labios fruncidos. El mecanismo de acción consiste en desplazar el punto de igual presión hacia la parte proximal del árbol bronquial (menos colapsarle) evitando así el colapso de la vía aérea. Esta técnica aplicada en los pacientes con EPOC busca disminuir la CRF muy aumentada en estos pacientes debido al atrapamiento aéreo. De esta forma se mejora la inspiración de aire ambiental; disminuye la frecuencia respiratoria, la PaO2 y la CO2 en reposo.
Presión positiva espiratoria Para este trabajo se necesita la máscara con la válvula de PEP. Es una mascarilla con una válvula unidireccional y un manómetro de preso que mide en centímetros de agua que es como se mide la presión pulmonar. Las presiones que se toleran van de 10 a 20 cm de h2o si superan los 25 compiten con el capilar y es lesionaste.
Técnicas de expansión pulmonar La forma más simple es estimular al paciente a realizar inspiraciones lentas, largas y profundas. Esto se logra más naturalmente si se le pide que respire lentamente por nariz. Se puede asistir la inspiración aplicando con las manos una resistencia a la expansión del tórax, que en los últimos segundos de la inspiración se libera, dando la posibilidad de una hiperinflación. Se puede hacer unilateral inhibiendo un hemitórax. Se puede buscar una expansión pulmonar con mejora de la redistribución de gases inspirados mediante la técnica de
Inspiración máxima sostenida Que consiste en inspirar un determinado volumen de aire y mantener la insuflación por un mínimo de 3 segundos como en el BOSTEZO o SUSPIRO. Cuando la maniobra se repite regularmente puede revertir o prevenir la atelectasia pulmonar o neumonías asociadas al decúbito prolongado.
Hiperinflación manual Se realiza con bolsa de resucitación manual o ambo .son flujos aéreos de presión positiva y puede reclutar unidades alveolares colapsadas; se utiliza la RPPI respiración con presión positiva intermitente. Es una técnica útil pero riesgosa si uno no cuenta con un manómetro o experiencia para no generar Bolu trauma las sesiones tienen una duración de 10 a 15 minutos cada 4 horas .( atelectasias , mucosidad retenida etc.). Contraindicada en neumotórax, hemitórax, tórax inestable, bulloso etc.
Ambo Posicionamiento Consiste en girar el tronco sobre su eje para modificar los volúmenes, la ventilación y la perfusión pulmonar. Cada vez que rotamos recordar que estamos deprimiendo una zona y estamos facilitando otra. Recordamos que la naturaleza indica que la posición más fisiológica es el decúbito prono. El decúbito lateral izquierdo en adultos mayores por la aspiración nocturna de los mismos y la facilidad espirativa del bronquio derecho. Recordamos que la posición de sentado va a facilitar la inspiración en un paciente que tiene debilidad en los músculos respiratorios sobre todo si es obeso o cursa enfermedad del parénquima pulmonar u otras.
Drenaje postural La historia del drenaje postural comienza a principios del siglo xx. tanto para la escuela francesa como anglosajona , se considera al drenaje postural como una técnica que consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el flujo de las secreciones bronquiales aprovechando la verticalidad de los conductos bronquiales (de 3er orden o segmentarios) con el objetivo de evacuar gracias a la fuerza de gravedad , y o asistencias ya mencionadas las secreciones contenidas en uno o varios segmentos pulmonares a fin de conducirlas desde las ramificaciones segmentarias a las lobares , de estas a los bronquios principales y de ahí a la tráquea y desde ahí a la expulsión por boca o a la deglución y vía digestiva a la excreción . Las bases del drenaje postural consisten en colocar al paciente en la posición más adecuada, según el segmento lobular pulmonar que se encuentra obstruido para así favorecer la extracción de la mucosidad. Dichas posiciones están basadas en la anatomía del árbol bronquial; dependiendo del autor se llegan a describir de 6 a 12 posiciones, que pueden ir dirigidos a los lóbulos superiores, inferiores, medios y ríngala. Se realiza preferentemente antes de las comidas o dejando pasar 2 horas .si tiene medicación por pufs debe hacerlo 15 a 20 minutos antes del drenaje. Las posiciones deben mantenerse mínimo 5 minutos.
Indicaciones Aumento de secreciones bronquiales, vaciado cavitarío, abscesos pulmonares, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquitis crónica etc.
Drenajes apicales lóbulo superiores
Segmentos anteriores de lóbulo superiores
Segmento posterior lóbulo izquierdo
Segmento posterior de lóbulo derecho
Drenaje de lóbulo medio
Drenaje de ríngala
Segmentos superiores de lóbulos inferiores
Drenaje segmento lateral
Segmento lateral de lóbulo inferior derecho y medial
Segmentos posterior de ambos lóbulos inferiores
Segmentos anteriores de lóbulos inferiores
Drenaje lóbulo Inferior y medio derecho
Percusión o claping Es la aplicación de golpes controlados con la mano ahuecada sobre el tórax del paciente, en el lóbulo o segmento deseado .Es una de las tres técnicas que utilizan las ondas de choque (vibración, percusión y fletar). Actúa transmitiendo ondas de energía que modifica las propiedades del moco bronquial (visco elasticidad y adhesividad). Su objetivo es despegar secreciones adheridas y mejorar su hidratación, para mejorar su desplazamiento en la vía aérea de mayor calibre. El fenómeno vibratorio ocasionado puede aumentar el movimiento de los cilios bronquiales La percusión debe producir un sonido hueco y no un sonido de palmada; si se genera un color rojizo en la piel quiere decir que la intensidad del golpe debe ser menor ya que no se ha atrapado el suficiente aire, entre la mano y la pared torácica. Es el aire el que genera el sonido hueco específico de este tipo de técnica realizada correctamente. La percusión en lo posible debe realizarse durante la espiración del aire.
Vibración Es la aplicación de un movimiento oscilatorio con las manos sobre el tórax del paciente durante la espiración. Es una de las tres técnicas que utiliza las ondas de choque, por lo que su objetivo es disminuir la viscosidad del moco mejorando su fluidez y potenciando la hidratación del mismo (moco) para facilitar su eliminación. La vibración puede ser manual o mecánica. La frecuencia ideal para lograr los efectos deseados debe ser de 13 Hz, difícilmente alcanzados con las tecnicas manuales Esta contraindicada en pacientes con fracturas costales, osteoporosis, y gente anciana osteopenias.
Flutter Es un instrumento que produce una vibración de la vía aérea y ayuda a desprender el moco y a su movimiento hacia la tráquea. Este instrumento es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchón amovible perforado. Trabaja con presión positiva al final de la espiración más oscilaciones de alta frecuencia; se genera entonces impulsos endobronquiales de presión positiva y los débitos de aire espirado. Este instrumento permite dilatar hasta los bronquios mas ínfimos se inhibe el colapso bronquial y se movilizan los tapones mucosos. El fletar provee presión positiva espiratoria (pepe) junto con una energía vibratoria de aproximadamente 15hz que está indicada para pacientes con patologías hiperproductoras de moco; incluyendo atelectasias, bronquiectasias, fibrosis quística, EPOC, asma, etc. La contraindicación en pacientes con historia reciente de neumotórax; insuficiencia cardiaca derecha o pacientes con P.I.C elevadas post trauma encefalocraneano.
Tos asistida Es un componente de la terapia de higiene bronquial que se utiliza para limpiar o movilizar las secreciones en ocasiones que la tos espontanea es insuficiente e inadecuado. La tos dirigida tiende a imitar los atributos de una tos espontánea y efectiva, para ayudar a proveer una tos espontánea y efectiva, para ayudar a encontrar un reflejo tusígeno y para compensar las limitaciones físicas dadas por la enfermedad de base (mejorar el control de la glotis en cuanto al cierre de la misma, mejorar el rendimiento de los músculos inspiratorios y de los espiratorios, la coordinación de los mismos, etc.) La tos espontanea efectiva es un mecanismo reflejo que utiliza una exhalación máxima forzada para liberar irritantes o secreciones de la vía aérea. Esta es precedida por una inspiración forzada y máxima seguida de una oclusión glótica. La contracción de los músculos espiratorios por aumento de la presión abdominal produce un incremento intratoracico de las presiones contra la glotis cerrada, que culmina en una liberación explosiva del aire a alta velocidad luego de abrir la glotis. Es una técnica eficiente para drenar las 5 o 6 primeras ramificaciones del árbol bronquial. Ocasionalmente las presiones ejercidas sobre el abdomen o el tórax pueden mejorar la efectividad de la misma. Conviene explicarle al paciente que la toma de aire siempre debe ser por la nariz tratando de implementar una respiración diafragmático-abdominal; con respiraciones lentas y profundas en decúbito dorsal, en las posiciones laterales, derecha, izquierda y en posición sentada.
Técnicas de tos asistida 1) Respirar lenta y profundamente mientras está sentado lo más derecho posible
Utilizar respiración diafragmática. Contener la respiración de 3 a 5 seg y luego espirar lentamente todo el aire que sea posible a través de la boca. Realizar una segunda inspiración profunda contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho y no desde la garganta. Toser dos veces de forma corta y forzada. Descansar después del ejercicio 2) Sentarse bien en una silla con respaldo, inspirar profundamente en 3 veces por la nariz y exhalar lentamente con los labios entrecerrados. Luego cruzar los brazos por delante del abdomen. Tomar aire por nariz profundamente, inclinarse hacia delante, presionar con los brazos y toser. Para luego volver a la posición inicial. 3) La tos asistida manualmente es la aplicación externa de presión mecánica a la región del abdomen (altoepigastrio) o a la jaula torácica coordinada con la exacción forzada. Esta mecánica se recomienda en pacientes post quirúrgico de abdomen; para evitar la presión exagerada de la sutura quirúrgica; es por eso que antes de toser aconsejamos colocar las manos en el abdomen y realizar presión en sentido medial. Esta misma técnica se aplica en la asistencia tusígena de los paciente post quirúrgico de corazón (con estereotomías) la diferencia radica en que las manos se ubican más arriba sobre la parrilla costal, esta posición y maniobra de auto asistencia disminuye el dolor y anima al paciente a la realización de una tos mucho más efectiva . Muchas veces podemos modificar la estabilidad manual por una toalla o almohada sujetando el tórax.
Espiración forzada También conocida como muffin o puf coaching consiste en uno o dos espiraciones forzadas desde volúmenes pulmonares medios o bajos con la glotis abierta, seguido por un periodo de relajación y de respiración diafragmática. El proceso es repetido hasta que se evidencia la aparición de secreciones en la vía aérea superior. Debe expulsar el aire como si quisiera empanar un vidrio.
Ciclo activo de eliminación de secreciones Respiración controlada-------3o 4 ejercicios de expansión torácica + (capingo, vibraciones, compra) Respiración controlada-------3o 4 ejercicios de expansión torácica + (capingo, vibraciones, compra) Respiración controlada------técnicas de espiración forzada –respiración controlada ---
Tos productiva Pausa de 20 a 30 segundos.
Drenaje autogénico Es una respiración controlada y a diferentes volúmenes pulmonares, con el objetivo de incrementar el flujo aéreo en el árbol bronquial mejorando la ventilación y la expectoración. El posicionamiento y la actividad variada de patrones ventilatorios ayudara a la eliminación de secreciones; aunque uno ya de por si debe conformarse con la movilización, recordar que si la secreciones se mueven es muy difícil que se infecten. Tanto los patrones que tienden a retener volumen como la tos ya sea asistida o no benefician la salida o movilización de la mucosidad.
En determinadas condiciones, el acto de respirar puede hacerse de una manera casi plenamente consciente, Todas las técnicas pueden combinarse para lograr una mayor efectividad de resultados. En el hacer kinésico es muy importante plantearse el objetivo (eliminar secreciones, expandir un hemitórax, mejorar la complace, mejorar la distribución del flujo aéreo, evitar el aumento de volumen residual y por ende la retención de co2; etc.)Y a partir del objetivo deseado planificar que técnica usare para tal logro.
Ejercicios respiratorios Es una herramienta indispensable de la rehabilitación: ya que permite al paciente ser actor activo del cambio fisiológico y funcional pulmonar. Los ejercicios brindados estarán preestablecidos evaluados y coordinados
profesionalmente de manera que una vez aprendidos el paciente pueda repetir diariamente en su hogar .esto como dijimos no solamente mejoras sus condiciones fisiológicas sino que también aumenta su capacidad funcional y adaptación a su insuficiencia .también establece una manera de evaluar su mejoría a medida que la carga de trabajo se va aumentando.
Normas para la realización Tener ropa adecuada, no muy ajustada, ni muy abrigada El lugar ni muy cálido ni muy frio, temperatura de 22 a 25 grados Humedad relativa y normal no extrema por más o por menos. El ambiente tranquilo para poder observar a los pacientes en sus actividades Higiene muy minuciosa del lugar y objetos a utilizar Los ejercicios planteados deben ser de baja complejidad, cómodos y no fatigantes Los objetivos deben ser individuales, igual que los ejercicios por más que sea grupal Durante los ejercicios el ritmo respiratorio debe ser normal (ya que caen fácilmente en crisis) Siempre debemos insistir en que la inspiración debe ser menor que la espiración Los movimientos de grupos hegemónicos, flexión, aducción, rotación interna asociarlos a la espiración profunda y continua y al contrario con la inspiración. Debemos evitar la válsala con chistido así evitamos el atrapamiento aéreo.
Ejercicio básicos Gimnasia en decúbito Acostados sobre un plano firme y acolchado con almohada; las piernas en lo posible semiflexionadas con otro almohadón debajo .las manos ayudan en la percepción del ritmo así que una va sobre las costillas y la otra sobre el abdomen; para evidenciar el ritmo que el sistema respiratorio ofrece, luego comenzar con inspiración suave por boca sintiendo la distribución del aire. Luego con consignas claras comenzamos a dirigir el aire hacia la panza suavemente inspiramos y luego espiramos de manera reposada suave y uniforme con chistido de ser posible tener un reloj grande y visible para evidenciar los tipos y con sonido de chistido reforzamos el tiempo espiratorio. De esta manera repetimos varios ciclos (10 no más) y luego descansamos. Es muy importante antes de comenzar tomar signos vitales: P.a. –Fca. —Fr—Sao2—dolor. Si esta hipertenso no lo acostamos al igual que si vino disneico y vemos de acuerdo a como lo encontramos. Podemos luego involucrar los miembros superiores y luego los inferiores, con o sin elementos palos, pelotas etc.
GIMANACIA RESPIRATORIA SENTADO: En lo posible sentados en una banqueta donde la cola quede más elevada que las rodillas y muy firme; también con los pies bien apoyados y que el suelo no deslice los pies firme y seguro del apoyo. Piernas abiertas; trabajamos con la flexión y extensión del tronco asociando con movimientos de
Brazos y luego involucramos movimientos de piernas
EJERCICOS RESPIRATORIOS DE PIE: En los ejercicios de pie estamos relajados y
con las piernas un poco abiertas para tener buena estabilidad.
Utilizamos primero movimientos del tronco y luego de manera paulatina y lenta vamos asociando movimientos de las extremidades siempre en asociación con patrones de ventilación adecuada; Los moví de tronco en flexión con facilitadores de la espiración, luego los de extensión o hiperextensión asistiendo la inspiración pero no en demasía. Todo moví. Que nos saca del eje tiende a bloquear el diafragma es muy importante asociarlos con una
Larga, suave y profunda espiración
EJERCICIOS RESPIRATORIOS EN CUADRUPEDIA: Son a veces de mayor carga energética por los apoyos pero de mejor equilibrio .cuatro apoyos y mirada hacia el suelo; en general comenzamos con movimientos de flexo-extensión de columna para mejorar la ventilación y luego asociamos movimientos de las extremidades.
