RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN PROLAPS UTERI RUANG IBS DI RS. SOERADJI T TAHUN 2018
A. Indentitas Pasien
Nama
: Ny.P
Umur
: 66 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Diagnosa Medis
: Mioma Uteri
Jenis tindakan operasi
: TVH
Tim operasi
: Operator
: dr. Munir Sp.OG
Asisten Operator : dr. Scrub Ners
: Perawat Agus
dr. Anastesi
: dr. Ikhsan Sp. An
Tanggal Operasi
: 02- Januari-2018
Jenis Anastesi
: RA
B. Fase Pre Operasi
Saat masuk 1. Memeriksa indentitas pasien (benar /salah ) 2. Memeriksa Kelengkapan status RM
: Ada
Informed Consent
: Ada
Gelang Indentitas
: Ada
Konsul Anastesi
: Ada, dengan hasil ASA (II)
Pemeriksaan penunjang
: EKG : Ada , Lab: Ada X-Ray : R.o Thorax
Puasa
: klien mengatakan puasa sudah + 7 jam
Penggunaan aksesoris
: Tidak ada
Ruang perawatan sblmy : Melati III Infuse
: terpasang pada tangan kanan , cairan RL/20 tpm
3. Penandaan area operasi
: Ada,
4. Riwayat Alergi obat-obatan
: Tidak ada
5. Riwayat penyakit Asma dll
: Tidak ada
6. Hasil Lab (Darah Lengkap) Leukosit
: 270/ul
Eritrosit
: 6.8/ul
HB
: 11.4g/dl
Trombosit
: 3.5
HbsAg
: Negatif
7. Pemeriksaan TTV sebelum operasi TD : 140/105 mmhg N : 102x/mnt RR : 19x/mnt 8. Terapi Obat -
Bupivacaine
-
Ketorolac
9. Persiapan pasien tentang prosedur pembedahan Sebelum dilakukan operasi, pasien telah dijelaskan mengenai prosedur operasi pembedahan yang akan dilaksanakan. Asuhan Keperawatan Pre Op
a. Pengkajian Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02/01/2018 ditemukan tanda – tanda vital TD:140/105 , N:102xmnt, RR:19x mnt, pasien mengatakan takut dan berdebar-debar untuk dilakukan operasi, pasien mengatakan belum pernah operasi sebelumnya, wajah tampak tegang,gelisah,gugup. b. Analisa data DS : -
Pasien mengatakan takut dan berdebar-debar
-
Pasien mengatakan pertama kali dilakukan operasi
DO: -
Pasien tampak gelisah
-
Wajah pasien tampak tegang
-
TD:140/105 , N:102xmnt, RR:19x mnt
c. Diagnosa Keperawatan Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini d. Intervensi Tujuan
(NOC) : Setelah dilakukan tindakan mandiri keperawatan
selama 1x24jam diharapkan tanda-tanda ketakutan , ketegangan dan kegelisahan dapat dipertahankan pada Ringan ditingkatkan ke Tidak ada. -
tidak ada perasaan gelisah
-
tidak ada wajah tegang
-
tidak ada rasa cemas yang disampaikan secara lisan
-
tidak ada peningkatan tekanan darah, nadi, pernapasan.
(NIC) : aktivitas
-
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
-
Kaji tingkat keceasan klien
-
Menjelaskan prosedur termasuk sensasi yang dirasakan yang mungkin alami selama prosedur operasi
-
Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan
-
Indentifikasi oaring yang dekat dengan klien yang bisa membantu klien
Implementasi
-
Menjelaskan kembali prosedur dan yang akan dirasakan ketika operasi R/ pasien mendengarkan dan mengatakan mengerti
-
Menganjurkan anggota keluarga terdekat klien untuk menemani sebelum dimulainya operasi
-
Menemani klien dan mengganjurkan klien utuk lebih tenang dan rilex
-
Menganjurkan klien berdo,a dan yakin akan sembuh. R/klien berdo,a dengan keyakinannya.
Evaluasi
S : - pasien mengatakan rasa berdebar tidak lagi O: - pasien tampak lebih tenang dari sebelumnya TD: 140/96 mmhg, N: 10x/mnt A: - Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
C. Fase Intra Operasi
1. Jenis operasi / posisi operasi
: TVH / Litotomy
2. Operasi dimulai pukul
: 10.00 WIB, Operasi
selesai
Pukul
:
13.15 WIB Anastesi dimulai
: 10.12 WIB
20 WIB Lama operasi
: 2 jam 20 mnt
3. Persiapan alat-alat anastesi Jarum spinal
:1
Spuit
: 5 cc
Betadine, bengkok, perlak : 1/1/1 4. Instrument bedah SC Handle mes No.4
: 1 buah
Kom
: 2 buah
Bengkok
: 1 buah
Pinset anatomis/sirurgi
: 2/2 pasang
Kleam pean bengkok/lurus : 7 Towel clip
: 4 buah
Selang Kateter
: 1 buah
Alis klem
: 4 buah
Oval klem
: 2 buah
Hook
: 1 pasang
Gunting jaringan
: 1 buah
Pena kulum
: 2buah
BHP
Anastesi selesai
: 13.
Kassa
: 50 buah
Benang dan jarum
: 5 buah ( Absorb)
Betadin
: 20 cc
Nacl
: 20cc
Salep
: 1 buah
Handscoon steril
: 5 buah
Asuhan Keperwatan Intra Op
1. Analisa data DS : Do : -
Dilakukan
pembedahan
pada
bagian
rahim
melalui
vagina,
pengangkatan rahim. -
Dengan jumlah petugas diruang OK yang ramai
-
Pintu sering terbuka dan petugas sering keluar masuk kmar operasi
-
Dengan tekanan dara 140/90 mmhg
2. Diagnosa keperawatan Resiko infeksi 3. Intervensi Tujuan (NOC) : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam tingkat fisologis, psikologis, dan perawatan pasca anastesi ditingkatkan pada: -
tekanan darah sistolik/diastolic normal 120/80 mmhg
-
suhu tubuh 36.5 c
- bising usus normal -
keluaran urine normal
-
kesadaran cukup
-
dapat menyesuaikan terhadap perubahan tubuh karena ada nya pembedahan
(NIC)
-
kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
-
indentifikasi
adanya
sumber-sumber
agensi
untuk
membantu
menurunkan faktor resiko. -
Diskusikan
dan
rencanakan
aktivitas
pengurangan
resiko
berkolaborasi dengan individu/kelompok. Implementasi
-
Kaji tanda tanda infeksi seperti bekak, kemerahan dll
-
Menggunakan pakaian khusus untuk petugas di ruang operasi
-
Menjaga instrument dan BHp tetap steril
-
Tim
yang
akan
melakukan
pembedahan
memcuci
tangan
pembedahan secara benar -
Batasi jumlah petugas dikamar Ok
Evaluasi
S: O: - tidak adanya tanda-tanda infeksi A:- masalah teratasi sebagian P:-intervensi dilanjutkan D. Fase Post Op
Transfer RR jam
: 13.20 wib
Lama nya di RR
: 12 menit
TTV
: TD: 130/98 mmhg, N: 99x/mnt Spo2: 100%, 36.4c
Pasien mengatakan dingin, akral teraba dingin. Asuhan Keperawatan Post
1. Analisa data Ds: - pasien mengatakan kedinginan. Do: - pasien tampak mengigil -
kulit pasien teraba dingin
- bantalan kuku tampak pucat -
TD: 130/98 mmhg, N: 99x/mnt Spo2: 100% S: 36.4C
2. Diagnosa keperawatan Resiko Hipotermia berhubungan dengan Lingkungan bersuhu rendah.
3. Intervensi Tujuan (NOC) : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
tindakan mengurangi ancaman kesehatan yang berkaitan dengan suhu tubuh rendah dapat ditigkatkan ke -
Suhu tubuh meningkat
-
Pasien tidak menggigil
-
TTV dalam rentang normal
NIC
-
Mencari informasi terkait hipotermia
-
Mengindentifikasi tanda dan gejala hipotermia
-
Memodifikasi lingkungan sekitar untuk meningkatkan penyimpanan panas
-
Melakukan tindakan mandiri untuk mengontrol suhu
Implementasi
-
mengkaji ttv klien R/ TD: 130/98x mnt Spo2 100%
-
mengukur suhu klien R/ 36.7C
-
memberikan dan mengenakan klien dengan selimut
-
Memberikan terapi cairan yang cukup. R/ RL 20 tpm
Evaluasi
S : pasien mengtakan dingin berkurang O: suhu saat ini 36.7 C A: masalah tertasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Mengetahui
Mahaiswa praktikan
(…………………….)
Pembimbing lapangan
(……………………….)
RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN PROLAPS UTERI RUANG IBS DI RS. SOERADJI T TAHUN 2018
( DisusunUntukMemenuhiTugasMatakuliah PraktikKlinikKeperawatan Medical Bedah)
DISUSUN OLEH: NUR AINI NIM :P27220016224
PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2018
