RESUME KEPERAWATAN DI RUANG IBS (OK) RSUD ULIN BANJARMASIN
Nama
: Nida Awaliyah
NPM
: 1714901110118
Ruangan
: Instalasi Bedah Sentral RSUD Ulin Banjarmasin
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn.I
Umur
: 45 tahun
NRM
: 12.05.XX
Alamat
: Kota Baru
Diagnose medic
: Ca Buli+Gross Hematuria+Susp CKD
Tindakan operasi
: Evaluasi Blood Cloth K/P Tur-B
Tgl pengkajian
: Jumat, 04 Mei 2018
B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi a. Serah terima klien : Petugas ruangan menyerahkan klien lengkap dengan buku status dan informed consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan pengecekkan ulang buku status, catatan medik dan obat-obatan, Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis. b. Identitas pasien Nama
: Tn.I
Umur
: 45 tahun
NRM
: 12.05.XX
Alamat
: Kota Baru
Diagnose medic
: Ca Buli+Gross Hematuria+Susp CKD
Tindakan operasi
: Evaluasi Blood Cloth K/P Tur-B
Anastesi
: RA
Operator
: Dr.Hendra
c. Pemeriksaan fisik/psikologi Pasien mengatakan nyeri abdomen kanan bawah. P: nyeri ketika beraktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R: nyeri abdomen kanan bawah S: skala nyeri 5 (skala 0-10) T: nyeri dirasakan terus menerus TTV
: TD
: 100/70 mmHg
N
: 74 xmenit
R
: 20 x/menit
T
: 36,10C
Reaksi fisik
: Kesadaran pasien composmentis dengan GCS : E4
V5 M6 Reaksi psiskologi
: Klien tampak cemas ketika berada di ruang pre medikasi, ini adalah operasi ke-tiga klien dan klien tidak mengetahui dengan jelas tindakan yang akan dilakukan.
Persiapan operasi : Informed concent/ ijin anestesi √ Puasa Cukur Pemeriksaan penunjang Lab
√
dari 6 jam sebelum operasi
√
Radiologi
EKG
Rencana transfusi : Tidak ada Gigi palsu
: Klien tidak mempunyai dan menggunakan gigi palsu
Alergi
:
-
Alergi makanan
: Klien tidak mempunyai alergi makanan
-
Alergi obat
: Klien tidak mempunyai alergi obat
Premedikasi: Klien tampak sudah menggunakan baju operasi, klien tampak
sedikit
cemas, terpasang infuse RL pada jam 08.50 WITA.
2. Intra Operasi a. Kelengkapan Tim operasi Bedah
: 1 operator, 1 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat
sirkuler, Anestesi
: 1 dokter anestesi, 1 perawat anestesi
Jenis anestesi
: General Anestesi RA
b. Daerah operasi
: Lokasi luka yang ingin dilakukan
c. Posisi
: Supinasi
d. Kelengkapan anestesi : peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum IV Line : Infus RL dan obat-obatan (Bupivacain 20 mg, Lidocain 20 mg, Pethidin 25 mg). e. Riwayat asma/alergi : Klien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan f. Rencana dilakukan tindakan : Evaluasi Blood Cloth K/P Tur-B Yaitu adalah prosedur operasi dengan endoscopy surgery (terapai dengan endoskopi
atau
teropong
tanpa
sayatan/pembedahan.
Penanganan
endoskopi ini untuk kasus tumor/kanker kandung seni (buli-buli). TURB merupakan suatu tindakan pengambilan (pembuangan) jaringan tumor pada buli secara endoskopi dengan menggunakan alat pemotong (cutting loop) elektrik. Observasi: Dokter melakukan evaluasi buli-buli, reseksi dilakukan / dimulai dari daerah tumor yang berbatas tegas dengan mukosa buli-buli yang normal (daerah margin) kemudian reseksi tumor dilanjutkan sampai tampak otot buli-buli sampai melakukan hemostatis dengan cara fulgurasi. Selama reseksi, cairan irigan diatur sedemikian rupa sehingga operator dapat melakukan reseksi tumor dengan baik, serta tidak menyebabkan perforasi buli-buli. g. Observasi tindakan anestesi 1. Obat yang diberikan (induksi) Jam 09.05 WITA
TTV TD : 130/100 N : 116 x/menit Spo2 : 100 % T : 36,2 OC 2. Pemasangan intubasi
-
Spo2 : 100 %
-
ABC : tidak ada gangguan
Obat-obat RL yang ke dua Lidocain 20 mg/ml
3. Saat operasi Jam 09.30 WITA
TTV TD : 138/100 N : 113 x/menit R; 22x/menit Spo2 : 100 % T : 36 OC
Obat-obat Petidin 25 mg
4. Sesudah operasi Jam WITA
TTV Obat-obat TD : 100/72 Pethidin 75 mg N : 89 x/menit Spo2 : 100 % T : 34,8 OC Dokter anestesi memantau perkembangan klien selama operasi pada
monitor h. Pemeriksaan kelengkapan Sebelum 10 Lengkap
Kassa Set bedah
i.
Selama 5 -
sesudah 10 Lengkap
Pemeriksaan cairan/ jariangan tubuh : tidak ada Pasien terpasang infus RL 500 cc yang ke dua
3. Post operasi a. Airway Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), klien terpasang OFA setelah 5 menit OFA di lepas b. Breathing Pasien tampak bernafas spontan, SPO2 100%, tidak ada menggunakan oksigen. c. Circulasi Saat dilakukan CRT >2 detik, terpasang infus RL 500cc/20tpm yang ke tiga, dengan TTV : TD:110/70 mmHg, R : 22 x/menit, N : 82 x.menit, T : 35,3 OC, Akral teraba dingin, Nampak klien menggigil. d. Observasi RR Aldrete (general anastesi) aldrette score
Sirkulasi TD sistolik 20% dari pre anestesi 20-50% >50%
Time 2 1 0
10.30
15’
30’
45’
2
2
2
Kesadaran Sadar penuh Bangun jika dipanggil Belum respon
2 1 0
2
2
2
Respirasi Mampu bernafas dan batuk Sesak/bernafas dengan periode apnea Apnea
2 1 0
2
2
2
Discharge
Warna kulit
Hangat, kulit kering, warna merah muda Pucat, dingin Sianosis
2 1 0
Ekstremitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas Mampu menggerakkan 2 ekstremitas Mampu menggerakkan 0 ekstremitas
2 1 0
Total
2
2
2
1
1
1
1
9
9
9
9
e. Serah terima dengan perawat ruangan. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis TTV: TD : 90/80 mmHg R
: 22 x/menit
N
: 82 x/menitp
T
: 35,4 OC
Aldrete skor : 9 yang berarti klien dapat dipindahkan keruangan
Saran : -
Posisi pertahankan jalan nafas
-
Obs TTV
-
Pertahankan atau batasi gerak pada bagian spinal
-
Anjurkan teknik relaksasi apabila merasa sakit
C. ANALISA DATA No
Data
1
Pre operasi DS: Pasien mengatakan nyeri abdomen kanan bawah. P: nyeri ketika beraktivitas Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R: nyeri abdomen kanan bawah S: skala nyeri 5 (skala 0-10) T: nyeri dirasakan terus menerus DO : ketika berada di ruang premedikasi klien tampak gelisah TTV TD : 100/70 N : 87 x/menit R : 22 x/m T : 36,1 OC Spo2 : 100 %
2
DS: klien mengatakan cemas karena mau dilakukan operasi
Etiologi
Proses Penyakit
Masalah
Nyeri akut
3
DO : ketika berada di ruang premedikasi klien agak gelisah dan cemas TTV TD : 100/70 N : 87 x/menit R : 22 x/m T : 36,1 OC Spo2 : 100 % Post Operasi DS : - Klien mengatakan kedinginan DO : - tampak menggigil - Kulit teraba dingin TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit N : 82 x/menit T : 35,4 OC
Kurang pengetahuan tentang prosuder operasi
Ansietas
Suhu lingkungan
Hipotermia
D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF No 1
2
Dx Kep
00132
00141
Tujuan Setelah dilakukan tindakan kep nyeri berkurang dengan kriteria hasil kadang-kadang menunjukkan nyeri (menggunakan tindakan pengurangan nyeri)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan cemas dapat terkontrol dengan kriteria hasil: 1. TTV normal 2. Klien tidak gelisah lagi 3. klien tampak tenang 4. Klien memahami dengan tindakan yang akan dilakukan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Manajemen nyeri 1. Kaji status nyeri pasien 2. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 5. Edukasi pasien & keluarga tentang relaksasi 6. kolaborasi
Manajemen nyeri 1. Mengkaji status nyeri pasien 2. Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 5. Mengedukasi pasien & keluarga tentak relaksasi 6. kolaborasi
S: pasien mengatakan masih merasa nyeri
1. BHSP
1. Klien mau berbicara dengan perawat, BHSP terbina 2. Ners muda mendampingi dan memberi dukungan kepada klien, klien merasa tenang Mendampingi klien 3. Mengajarkan klien teknik nafas dalam untuk membantu mengurangi cemas 4. Klien memahami dan mengikuti instruksi dari perawat 5. Perawat menjelaskan tentang tindakan anastesi dan tindakan operasi yang akan dilakukan
S: -
2. Observasi TTV
3. Dampingi klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 5. Menganjurkan klien untuk berdoa sebelum operasi 6. Penyuluhan kesehatan tentang tindakan yang akan
O: pasien mengekspresikan dan menahan mampu melkakukan nafas dalam
nyeri, pasien
A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi
O: -
Klien mengatakan gelisah berkurang Klien mengatakan sekarang lebih memahami akan tindakan yang akan di lakukan Klien mengatakan lebih tenang sekarang
Klien tampak tenang TTV klien dalam batas normal TD: 100/70 mmHg N : 74 xmenit R : 20 x/menit T : 36,10C
A: Masalah teratasi
dilakukan P: Intervensi di hentikan 3
00007
Setelah dilakukan tindakan keperawatan hipotermi dapat diatasi 1. Pasien tidak menggigil 2. Akral hangat 3. Tidak ada perubahan warna kulit 4. TTV normal
1. Berikan pakaian atau selimut hangat 2. Pasang alat monitor suhu 3. Monitor tanda-tanda vital
1. Klien memakai selimut 2. Memasang termometer suhu : 36,5 O C 3. Memonitoring tanda-tanda vital. TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit N : 82 x/menit T : 36,5 OC
S : Klien mengatakan tidak merasa kedinginan lagi O: Klien tidak terlihat menggigil Akral masih terasa hangat TTV masih dalam rentang dibawah normal TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit N : 82 x/menit T : 36,5 OC A: Masalah teratasi P: Intervensi di hentikan
Banjarmasin, Mei 2018 Preseptor Akademik,
(
Preseptor Klinik,
)
(
)
