Resumen Goic

1

Camila Cortés G.; Ángela Contreras; Camila Cortés C.; Camila Cores

Autores:

Exam xamen Pr áct i co de Semi ol ogí a Res umen Examen Fí s i co Gen Gener er al I. SIN EXAMEN ADICIONAL: 1)Expr )Expresi esión ón de de la fisonomía isonomía (as (aspec pec to gener genera al)  Tranquilidad o placidez  Euforia o excitación  Apatía o indiferencia  Depresión  Angustia  Doliente 2) Fascie: • Addisoniana (melanodermia llamativa acentuada en los pliegues). • Acromegálica (prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes). • Cushing (cara de luna con acne e hirsutismo). • Estenosis Mitral (rubicundez cianótica de las mejillas sobre un fondo pálido). • Hipertiroidismo (piel brillante, signo de Greffel y exoftalmo). • Lesión de Simpático Cervical (ptosis, enoftalmo y miosis unilateral). • Lupus Eritematoso (eritema facial “en mariposa” en ambas mejillas y nariz). • Mixedema o Hipotiroidea (cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas). • Mongolismo (ojos ligeramente estrabicos, pliegue cutáneo en el borde interno del ojo, boca entreabierta y macroglosia). • Parálisis Facial Periférica (desviación de la comisura labial hacia el lado sano, borramiento de los pliegues del lado sano y lagoftalmo). Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt punt es de Sem Semi ol ogí ogí a – Exám Exámenes enes Com Compl ement ent ar i os • • • • • • •

2

Parkinsoniana “en mascara” (cara inexpresiva, ojos fijos casi sin parpadeo). Febril (sudorosa, con pómulos rojos y ojos brillantes). br illantes). Hipocrática o Peritoneal (mejillas hundidas, nariz afilada, enoftalmo rodeado de halo rojo azulado). Vultuoso y Renal (pálida y con edema más acentuada a nivel de los parpados). Caquéctica (enflaquecida o piel sobre osamentas). Adenoidea (nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentón retraído). Esclerodermia ( lo contrario a acromegalia)

3) Posición y decúbito 2 tipos: Pasivo (sin movimiento) y Activo (con movimiento) El Activo puede ser Indiferente y Obligado como: • Ortopnea (posición sentada por disnea de decúbito). • Decúbito lateral forzado (en pleuritis exudativas recientes sobre el lado sano primero y después sobre el lado enfermo. También en supuraciones pulmonares pulmonares sobre el lado enfermo para evitar la vómica). • Decúbito supino obligado (rodillas ligeramente afectadas para inmovilizar el abdomen, por ej. en peritonitis aguda). • Decúbito prono electivo (para aliviar dolor). • Posición en gatillo (decúbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabeza hiperextendida, por ej. en meningitis). • Opistótonos (se apoya solo en región occipital y talones describiendo con el cuerpo un arco de concavidad inferior. “tétanos”). • Emprostótonos Emprostótonos (arco de concavidad ventral “tétanos”). Pleurostótonos (concavidad lateral “tétanos”). • Pleurostótonos • Genupectoral o de plegamiento mahometano (acercando el pecho a las rodillas. En tétano y paricarditis). 4) Psiquis y Estado de Conciencia a) Grado de Conciencia: Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 200 2007 7

3

Camila Cortés G.; Ángela Contreras; Camila Cortés C.; Camila Cores

Autores:

- Lucida (normal). - Confusión. - Obnubilado (desorientación temporal y espacial y/o auto psíquica y déficit atencional). - Somnolencia (con tendencia al sueño). - Sopor (con mayor tendencia al sueño, si no se mantiene el estimulo se duerme). - Coma (ausencia de respuesta a todos los estímulos internos y externos, abolición de los reflejos, ↓o abolición del tono muscular y ausencia completa de dolor). b) Percepción: * Normal * Ilusión: interpretación errónea del estímulo * Alucinación: percibe algo inexistente c) Memoria: Normal Amnesia: Anterógrada (hechos recientes) y Retrógrada (hechos lejanos) d) Inteligencia e) Voluntad Cooperación Abulia: alteración de actividad voluntaria f) Afectividad g) Alteración conductual h) Lenguaje Normal Disartria Incoherente Afasia Bradilalia: lentitud al hablar

II: SIGNOS VITALES 1)Presión Arterial Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os 



4

Parámetros: Pºsistólica o máxima: 110-140mmHg Pºdiastólica o mínima: 70-90mmHg Pºdiferencial: Pºsistólica-Pºdiastólica Fenómeno de Korotkoff: 1º: Aparición brusca de ruidos claros 2º: Ruidos suaves con carácter de soplo 3º: Ruidos nítidos, intensos 4º: Ruidos de intensidad decreciente 5º: Desaparición de los ruidos

2) Pulso Arterial a) Frecuencia ♥ Normal: 60-90 latidos por minuto. ♥ Taquicardia: > 90 latidos por minuto. ♥ Bradicardia: < 60 latidos por minuto. ♥ Relación con la fiebre: 37 ºC 70 latidos por minuto (aprox.). 39ºC 110 lats. X min. Normal > 110 lats. X min. Taquicardia Relativa. 85 lats. X min. Bradicardia Relativa. b) Ritmo (regular o irregular). c) Amplitud (grado de dificultad para percibir la onda de pulso, en relación con Pºdiferencial directamente proporcional). ♥ Pulso Amplio o Magnus: mantiene morfología normal de la onda e indica que esta ↑volumen de expulsión del V.I. Ejemplos: • Estados circulatorios hiperquinéticos • Pulso Celler: Insuficiencia aórtica ♥ Pulso Pequeño o Parvus: Volumen de eyección reducido. Ej.estenosis valvulares acentuadas y en HTA. ♥ Pulso Parvus et Tardus: Volumen de eyección reducido con un retraso en la eyección. Amplitud disminuida y ascenso lento, cúspide aplanada y sostenida. Ej. Estenosis aórtica acentuada. ♥ Pulso Bisferens: Amplitud aumentada con doble cúspide Ej. Doble lesión aortica Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

5 ♥ ♥ ♥ ♥ ♥

Camila Cortés G.; Ángela Contreras; Camila Cortés C.; Camila Cores Autores:

Pulso Dicroto: Amplitud normal con doble cúspide Ej. Fiebre Tifoídea. Pulso Alternante: Alternancia de pulsación amplia y débil Ej. Insuficiencia ventricular izquierda. Pulso Bigeminado: Pulsación normal + pulsación débil anticipada (extrasístole) + pausa compensatoria Ej. Intoxicación digitálica. Pulso paradójico: Disminución de amplitud en inspiración con inguegitación yugular (pulso venoso paradójico) Pulso filiforme: escasa amplitud y rápido. Ej. Caída de GC y de PA como en shock e IC avanzada.

d) Tensión (dificultad para ocluir la onda de pulso, en relación con Pºdiastólica directamente proporcional). Relación con la Presión arterial: - Presión diastólica < 60 mm Hg. Pulso Blando - Presión sistólica > 90 mm Hg. Pulso Duro. (Blando = ↓tensión Duro = ↑t ensión). e) Estado de la pared - Endurecida y flexible Fibrosis. - Rugosa (como en rosario) Calcificación. f) Pulsos simétricos

3) Pulso Venoso - Onda a: distensión yugular por la contracción auricular. - Depresión x: relajación de la aurícula derecha. - Onda v: llene pasivo de la aurícula derecha con tricúspide

cerrada. Vértice apertura valvular descenso del vaciamiento inicial de la aurícula derecha. - Depresión y: vaciamiento de la aurícula derecha (llene rápido ventricular).

4) Respiración a) Tipo de Respiración: Hombre: costoabdominal. Mujer: costal superior. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os

6

b) Frecuencia Respiratoria: R.N: 44 x min. Adulto: 14-18 x min. Taquipnea: > 18 x min. Bradipnea: < de 14 x min. c) Amplitud Respiratoria: Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria. Ej. respiración acidotica de kussmaul. Hipopnea: disminución amplitud respiratoria y la respiración es superficial. Ej. meningitis. d) Ritmo respiratorio: Resp ira c ión d e Che yne -Stok es : periodos de apnea alternados con respiraciones que van ↑p aulatinamente de amplitud, para luego ↓e n igual forma hasta que queda nuevamente en apnea. compasado y ligeramente hiperhipneica, Re sp ira c ión d e Biot :a

interrumpida irregularmente por súbitos y prolongados periodos de apnea (daño SNC) Resp ira c ión Ataxic a o Ca ótic a :i rregular en frecuencia y amplitud, interrumpido también por periodos de apnea de aparición caprichosa (daño grave al SNC). f) Relación inspiración/espiración

5) Temperatura a) Sitios de Registro y valores Normales  Axila e Ingle 37 ºC  Boca < 37,3 ºC.  Rectal < 37,6 ºC. b) Variaciones circadianas normales:  La Tª es algo + alta en las tardes.  Niveles + bajos de Tª 03:00 hrs.  Niveles + altos de Tª 20:00 hrs. c) Clasificaciones de Fiebre: Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

7


Febrícula: fiebre leve (37,5 ºC). Fiebre: > 38 ºC. Hipertermia: Fiebre > 41 ºC. Hipotermia: < 35,5 ºC. d) Forma de comienzo: brusca (con calofríos) o insidiosa. e) Forma de término: crisis (en forma brusca) o lisis (en forma insidiosa). f) Curvas Febriles: • Continua: Sostenida con variación menor a 1º e el día. • Remitente: Variación superior a 1º sin llegar a afebril. • Intermitente: Variación superior a 1º llegando a estar afebril. • Héctica, séptica o en aguja: Intermitente con variaciones muy acentuadas • Recurrente: Alterna días con y sin fiebre. g) Síndrome Febril: • • • •

-

Síntomas Sensación de calor Calosfríos Cefalea Malestar general Adinamia Astenia Sed Anorexia Polialgia

-

-

Signos Fascie febril Taquicardia Polipnea Disminución de PA Soplo sistólico de eyección Lengua saburral, boca seca Piel caliente Orina escasa, obscura, albuminuria sudoración

Alguna terminología: a)Recaída: reaparición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


b)Recidiva: reaparición del cuadro febril, ya pasada la convalecencia, por el mismo germen. c) Reinfección: es la reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente.

III.PACIENTE DESCUBIERTO COMPLETAMENTE 1)Estado de la Piel a)Turgor: indica el estado de hidratación de la dermis. Se examina formando un pliegue epidérmico. - ↑T urgor: Edema (sobre hidratado). - ↓T urgor: Deshidratado. b) Elasticidad: estado y funcionalidad de las fibras elásticas de la dermis. Pliegue en todo el espesor de la piel. - En Edema, la Elasticidad ↓ c) Color: - Normal - Ictericia (amarillo) - Rubicundez (rojo) - Despigmentación - Leucodermia (blanco) - Palidez - Cianosis (azul) - Melanodermia (gris) - Hemocromatosis (bronceado) - Vitiligo (despigmentado) d) Lesiones elementales: primarias y secundarias. 2) Mucosa 3) Fanéreos a)Pelo:  Cantidad  Color  Consistencia Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

8

9


Untuosidad  Distribución 

b)Uñas:  Color del lecho ungueal  En vidrio de reloj (dedo hipocrático o en palillo de tambor: pérdida ángulo falangeungueal 180º y acropaquia: engrosamiento de extremidad distal de los dedos.)  Coiloniquia (en “cuchara”).  Hemorragias subungueales “en astilla”.  Pulso capilar  Onicofagia  Onicomicosis  Onicolisis (se ve pulso capilar en el lecho ungüeal).

4) Linfáticos superficiales 1) Adenopatías: ganglios palpables. Tipos de adenopatías: 1.- Generalizadas: compromiso de 3 ó más grupos ganglionares. 2.- Regionales: compromiso de 1 ó 2 grupos ganglionares. Determinar: • Localización • Morfología • Número • Tamaño • Consistencia (blando en inflamación y duro en tumor) • Alteración inflamatoria • Adherencia: Planos profundos, superficiales, entre ganglios • Movilidad (con movimiento en inflamación, adherido en tumor) Adenopatías importantes!!! a) Supraclaviculares: metástasis torácicas y abdominales Derecho: metástasis de canceres o de esófago Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


10

Izquierdo: interno en fosa detrás de ECM (ganglio de Troisier o de Virchow) metástasis de cáncer de riñón, gónadas, estómago y páncreas. b) Axilares: Metástasis de cancer de mamas, arañazo de gato. c) Epitroclear bilateral: sífilis secundaria (signo de Ricord) d) Inguinales: sífilis primaria, chancro blando, linfogranuloma venéreo. e) Mediastínicos: TBC, sarcoidosis, Hodgkin f) Lumboaórticas: linfomas. 2) Linfagitis superficial: Estrías rojas en la piel. 3)Linfedema: Edema regional por obstrucción linfática.

IV. PACIENTE DE PIE 1)Actitud • Parkinsoniana (posición rígida, ligeramente encorvada, con los miembros superiores adosados al tronco y temblor de reposo en las manos). • Hemiplejia (postura asimétrica con miembro superior del lado afectado en semiflexión y la mano empuñada contra el abdomen) • Paraplejia espástica (muslos y rodillas bien apretadas y los pies en posición equina). • Ataxia avanzada (cerebelosa) (con pies separados y el cuerpo oscilante). 2) Deambulación Determinar: regularidad, estabilidad, largo de pasos y braceo. • Parkinsoniana (pasos cortos sin braceo y con el cuerpo inclinado hacia delante). • Hemiplejia Orgánica: “Marcha del Segador o en Guadaña” (al caminar describe un semicírculo externo con el pie afectado). Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:

Camila Cortés G.; Ángela Contreras; Camila

11 Cortés C.; Camila Cores • • • •

Hemiplejico Histérico: “Marcha en Draga” (arrastra el pie). Paraplejico Espástico (pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar). Ataxica (incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad). Polineurítico: “Paso en Steppage” (levanta más la rodilla para no arrastrar el pie).

3)Constitución  Ectomorfico (delgado y alto).  Mesomorfico (atlético).  Endomorfico (gordo y bajo). 4)Peso y talla 5)Estado Nutricional IMC = Peso / (estatura ( estatura en m.)2

M H

Bajo peso <20 <20

Normal Sobrepeso Obesidad 20-25 20-27

25-27 27-30

>27 >30

O. Mórbida >40 >40

Cabeza y CUel l o Sig n o s y sín to m a s I. Cefalea.E s ocasionada por tracción, desplazamiento, • • •

inflamación o contracción muscular de estructuras sensibles. Cefalea tensional o psicógena: es por contractura de los músculos, continua, disminuye sacudiendo la cabeza. Jaqueca o migraña: es hemicraneana, precedida por trastornos visuales Cefalea agrupada: unilateral con crisis frecuentes y cortas

Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt punt es de Sem Semi ol ogí ogí a – Exám Exámenes enes Com Compl ement ent ar i os •

• •

II.

12

Cefalea de la hemorragia subaracniodea: por rotura de aneurisma miliar. Es súbita, muy intensa, perdida de conocimiento y rigidez de la nuca. Cefalea de meningitis cerebroespinal: global persistente, fiebre, posición en gatillo, LCR turbio Cefalea de glaucoma agudo: repentino e insoportable, acompañado de disminución de la visión. Mareos y vértigo El mareo es la sensación de inestabilidad. Puede ser por anemia, HTA, hipotensión ortostatica y enfisema

El vértigo verdadero es la sensación de rotación + sudoración + palidez palidez + nauseas + vómitos vómitos + tinnitus Vértigo subjetivo en el que la persona siente que la pieza gira y en el objetivo la persona siente que ella rota. Vértigo periférico: originado en laberinto o nervio vestibular

Vértigo paroxística, sordera y tinnitus unilateral, nistagmus horizontal Vértigo central: originado en núcleos vestibulares. Por tumores en el tronco cerebral o en el cerebelo • Vértigo persistente, nistagmus vertical y trastornos en la marcha •

Síndrome de meniere: vértigo paroxístico + perdida fluctuante de audición, tinnitus fluctuante con sensación de presión en el oido nauseas y vomito. Se cree que la causa es por dilatación del laberinto membranoso. Oftalmologicos: en la anamnesiss e debe diferenciar entre síntomas no graves ( secreciones, ardor, prurito) de los graves ( visión borrosa, fotofobia, halos) Al examinar a l paciente se debe considerar como signos de peligro (agudeza visual disminuida, inyección ciliar, alteración de brillo III.

Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 200 2007 7

Autores:


13 Cortés C.; Camila Cores

corneal en edema, alteración tamaño y forma pupilas, estrechez de cámara anterior, ojo duro, exoftalmo) Causas no graves de ojo rojo: • • • •

Conjuntivitis agudas ( ardor, legañas, secreción, no dolor dolor ni visión borrosa) Hemorragia subconjuntival subconjuntival ( mancha roja localizada que desaparece sola) Orzuelo ( enrojecimiento, edema, dolor en raíz de pestaña) Chalazion ( granuloma de glándula de meibonio, no se forma tetilla)

Causas graves de ojo rojo: •

• •

Glaucoma agudo (se ve en un solo ojo por midriasis espontáneas por obstrucción del humor acuoso y puede producir ceguera. Se ve la pupila hiporreactiva, ojo duro, dolor, cefalea, halos, etc.) puede haber nauseas, vómitos y dolor abdominal. Queratitis( dolor, fotofobia, visión borrosa, opacidad corneal localizada.) se ve como una dendrita Iritis (miosis, irregularidad de iris, dolor, fotofobia, visión borrosa.

Otologicos • Otalgia Verdadera Refleja (no se acompaña de hipoacusia, es solo sensación de oido tapado)

IV .

Debe preguntarse:

Duración, continua o intermitente, si se relaciona con hipoacusia, dolor previo, uni o bilateral.

Otorrea Si es clara es por LRC, si es negrusca es por micosis. •

Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 2007


14

Debe preguntarse:

Olor (muy fuerte por germen atípico) y color (con manchas negras es micotica) • Hipoacusia →De transmisión ensorioneural (oido interno o →S → Mixta

nervio)

Fe nôm e no d e Túlio : Sensacion vertiginosa frente a ruídos intensos ♣V ertigo: sensación de

movimiento rotatório. Presenta náuseas, vomito, sudoracion, hipoacusia, diarrea. Es un trastorno de la via cocleovestibular. ♣Tinnitus o acufenos: se debe preguntar la

duración y

fluctuación. bjetivo solo lo percibe el examinador →O ubjetivo solo lo percibe el paciente →S Exa m e n físic o c a b e za y c ue llo

orma de cráneo: El crecimiento normal es perpendicular a la ♥F sutura. En caso de cerrarse antes (craneosinostosis) se produce: • Escafocefalia o dolicocefalia: se ve un alargamiento antero posterior por cierre prematuro e sutura sagital. • Braquicefalia: se ve ángulo transversal ancho y longitudinal corto, por alteración de sutura coronal • Trigonocefalia: se ve una forma de cuña por alteración de sutura frontal. • Turricefalia: crecimiento hacia arriba. En fe rm e d a d d e Pa g e t : enfermedad metabólica de los huesos que

implica destrucción ósea y regeneración, lo que da como resultado

Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



una deformidad. El nuevo hueso es estructuralmente agrandado, pero débil y lleno de vasos sanguíneos nuevos. roblemas en la retroflexión de la cabeza pueden ser por: →P • Torticolis • Tétano • Meningitis →P roblemas en la anteroflexion es debido a problemas artrosicos cervicales. s acudidas ritmicas de la cabeza en aneurisma e Sign o d e M usse t: insuficiencia aortita.

℘La frente olímpica se relaciona con raquitismo y heredosifilis. ℘Caída de extremos de cejas se ve en mixedema y sífilis ℘Edema de los 2 parpados se ve en edema renal, mixedema,

anemia hipocromica y triquinosis. ℘Edema unilateral en enfermedad de chagas o tripanosomiasis americana y en edema de quincke o angioedema. ℘En la blefaritisp odemos encontrar ectropion y entropión. ℘La imposibilidad de levantar y parpado es por paralisis de III y por blefaroespasmo ℘Imposibilidad de ocluir o lagoftalmo por paralisis de VII dema conjuntiva bulbar se ve en: ℘Quemosis:e • Lupus • Triquinosis • Síndrome nefrotico ℘Exoftalmo • Bilateral en hipertiroidismo y en miopía • Unilateral en tumor expansivo retrobulbar Estrabismo (VI-III) • Convergente • Divergente • Sursumvergente (arriba) • Deorsumvergente (abajo) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os ℘Pupilas • Isocoria • Anisocoria ℘Nariz en silla de montar: se ve en heredosifilis y en

16

ocena (secreción

espesa, verde, costrosa y fétida) ℘Se ve aleteo nasal en una dificultad respiratoria ℘Orejas • Microtia • Macrotia Ruidos en oídos si son agudos ( tinnitus) y si son graves son ( acufenos) l esión al nervio simpático cervical y se Sínd ro m e d e b e rna rd - h o rne r caracteriza por pupilas contraídas (miosis), párpado caído (ptosis), enoftalmos unilateral (ojo hacia dentro) y sequedad facial. Puede agregarse además inyección conjuntival (ojo rojo) A nillo Ka y se r-Fleisc he r: Por enfermedad de Wilson, ya que hay un

aumento del Cu por deficiencia de ceruloplasmina que la transporta, afecta hígado, sistema nervioso. Es café rojizo rodeando limbo corneal Signo d e a rg yll-rob e rtso n: pérdida del reflejo pupilar a la luz y

conservación del reflejo de acomodación.

M a n c h a s d e k o p lik :s e ven en sarampión en la mucosa bucal como

puntos blancos sobre fondo rojizo

Diente d e hutchinson: i ncisivos superiores con escotadura distal Diente d e m oser: p remolares inferiores con escotadura Trism u s: imposibilidad de abrir la boca por espasmo de los

masticadores


Autores:



Masas benignas en cuello: • Tumores solidos ( lipoma) • Quistes ( braquial detrás de ECM, higroma) • Tumores vasculares ( cuerpo carotideo) icatrices retractiles por TBC en los lados del cuello Escrofulodermia: c Ingurgitación yugular en: • HT venosa • IC derecha • Pericarditis congestiva • Taponamiento cardiaco Alteración pulso carotideo en fibrilación auricular y extrasístoles. • Se ve mas amplio en anemia severa e hipertiroidismo • Mas amplio y brusco en insuficiencia aortica ( signo de musset) ℵ

Ganglios: • Occipitales: infección cuero cabelludo • Retroauriculares: infección cuero cabelludo y conducto auditivo externo • Preauriculares: infección cara, parpados . • Submentonianos: infección dentaria y submaxilares • Supraclaviculares derechos: en metástasis pulmonar y esofágica • Supraclaviculares izquierdos: neoplasia abdominal Sínd rom e p a rina ud : síndrome óculo ganglionar. Se ve ojo rojo con

linfoadenopatia unilateral preauricular.

uando se sospecha bocio intratoraxico, la Sig n o d e p e m b e r to n :c elevación de brazos produce congestión de cara y dificultad respiratoria. : rigidez del cuello + flexión anterior. Me ning itis c ereb roe sp ina l Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


18

TÓRAX: CORAZÓN  

El examen del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular. Al paciente se le examina por el lado derecho.

Inspección. a) Configuración:

1) Cifoescoliosis: desviaciones de columna se combinan 2) Pectus excavatum 3) Abombamiento: puede comprometer todo un hemitórax, o ser más localizados b) Latidos visibles:

1) Choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la contracción del ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el 5° espacio intercostal izquierdo (o el 4° espacio), en la línea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la línea medioesternal). No siempre es posible de ver. 2) Arteria pulmonar en 2º EII por HTpulmonar 3) Aorta en 2º-3º EID por aneurisma de aorta ascendente c) Piel y tejido celular subcutáneo:

1)Atrofias 2)Contracturas 3)estrías atróficas 4)fístulas 5)cicatrices 6)edema

Palpación. a) Latido apexiano:5 º EII linea ½ clavicular.


Autores:



Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea medioclavicular y por debajo del 5° espacio intercostal; el área en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo. b)Corazón hipercinético: mayor amplitud, en anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido. c) Hipertensión pulmonar: Se palpa la arteria pulmonar en el 2º-3er EII, borde esternal. d) Frémitosq ue acompañan a soplos: 1) En la Base: Estenosis mitral, pulmonar y ductus persistente (más evidente en apnea espiratoria y con cuerpo hacia adelnte) 2) En la Punta: Insuficiencia y estenosis mitral (más evidente en decúbito lateral izquierdo) 3) Corazón quieto: Pericarditis constrictiva, derrame pericardico, Enf. De Ebstein, cardiomiopatías. e) Sensibilidad f) Masas g) Esqueleto torácico:E sternón, costillas, columna vertebral,

deformaciones, asimetrías, etc.

Percusión. No es precisa. Auscultación. Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar a una posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R 3, R4 y soplos mitrales (auscultar con Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


20

diafragma y campana). Después conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos. 1ºRuido: Cierre AV Se ausculta mejor en ápex Desdoblamiento por bloqueo rama derecha (se ausculta más en foco T) Intensidad aumentada por válvulas muy separadas (estenosis mitral, ↑GC)

Intensidad disminuida por válvula poco separada (PR larga, ICC, I mitral) 2ºRuido: Cierre sigmoideas Se ausculta mejor en base A predominante en ápex y aorta P predomina en área pulmonar , se desdobla con inspiración Desdoblamiento por bloqueo rama derecha (más en inspiración) Desdoblamiento fijo por comunicación interauricular Intensidad aumentada por HT sistémica o pulmonar. 3ºRuido: Con campana. Por llenado ventricular súbita distensión de VI, se ausculta en IC. Si es de origen VI se ausculta mejor en punta, en espiración, posición decúbito lateral izquierdo

Si es origen VD se ausculta mejor en borde esternal izquierdo, en inspiración, posición supina .

El galope ventricular tiene una secuencia R 1-R2-R3 ( te-ne-sí, te-ne-sí...(IC) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



4ºRuido: Con campana en región tricuspídea Por impacto de corriente de sístole auricular al llegar al ventrículo. Tono bajo Es presistólico Si se origina en el corazón izquierdo se escucha en el ápex en decúbito semilateral izquierdo.

Esta en: PR larga, bloqueo AV,HTA, aurícula se contrae con más fuerza, hipertrofia, estenosis aortica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazón derecho, es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajoy aumenta con la inspiración. Se encuentra en hipertensión pulmonar y estenosis de la válvula pulmonar. El galope auricular tiene una secuencia R 4-R1-R2 ( ken-táqui)...(IC) Ruido de eyección: Por expulsión de sangre a aorta o pulmonar cuando están dilatadas. Agudo de alta frecuencia. Aórtico: se ausculta mejor en 2º EID, no se afecta con respiración, en estenosis aortica. Pulmonar: se ausculta mejor en 2º-3º EII, aumenta con espiración, en estenosis pulmonar, HT pulmonar. Dilatación A. pulmonar Chasquido de apertura: Las válvulas cardíaca al abrirse producen ruidos, ya que están engrosadas o alteradas en su estructura. Ejemplo ocurre en una válvula mitral con estenosis y velos Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


22

engrosados secuela de una enfermedad reumática Al abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de tono alto Ocurre después del segundo ruido, al comienzo de la diástole Si la válvula afectada es la aórtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado

click aórtico. Se escucha después del primer ruido, comienzo de la sístole. Click sistólico: Breves Mese o tele sistólico Mejor entre punta y borde inferior del esternón

En prolapso de válvula mitral y Enf. Barlow Frote pericárdico: Por roce entre ambas hojas de pericardio inflamado Se sobrepone a los normales del corazón Si es intenso, puede dar un frémito pericárdico (se palpa) Se auscultar en la sístole y la diástole, o sólo en una fase del ciclo.

SOPLOS Soplos Diastólicos: Dos tipos según mecanismo de producción: de llenado ventricular, de regurgitación. 1.- De llenado ventricular : Paso de sangre desde aurículas a ventrículos a través de válvulas AV, según localización puede ser mesodiastólico y presistólico. Ej más frecuente “estenosis mitral” 2.- De regurgitación: Paso retrógrado de la sangre a través de las válvulas sigmoideas Ej más frecuente insuficiencia aórtica. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



os tipos, de regurgitación y los eyectivos. Soplos Sistólicos:D 1.- De regurgitación:P or el flujo retrógrado de la sangre por las

válvulas AV insuficientes (insuficiencia mitral o tricuspidea) o por paso de sangre desde VI al VD en el defecto del tabique interventricular. 2.- Eyectivos:P or el flujo sanguíneo anterogrado a través de la válvula aórtica o pulmonar durante sístole ventricular. Se inician después del 2º ruido, aumentad de intensidad hacia el mesosístole, decrecen finalizando antes del 2º ruido. Ej. Estenosis aórtica, estenosis pulmonar, comunicación interauricular.

Soplos inocentes: Soplos sitólicos en niños que no significan enfermedad orgánica. Máxima intensidad en mesocardio. Ocupan porción inicial de sístole y a veces mesositole. Tonalidad media y carácter vibratorio. Soplos Continuos: El más común es el de conducto arterioso persistente. Foco de máxima intensidad es el 2º EII. Se inicia con 1º ruido, aumenta intensidad hacia 2º ruido, decrece en diástole, se hace mínimo hacia el 1º ruido. G ra d o d e so p lo s

Grado Volumen frémito 1/6 Muy suave, escuchado en óptimas No condiciones 2/6 Fuerte como para ser obvio No 3/6 Mas fuerte que grado 2 No 4/6 Mas fuerte que grado 3 Si 5/6 Fonendo parcialmente fuera del tórax Si (estenosis aórtica, comunicación interventricular) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


6/6

El fonendo totalmente fuera del tórax

24

Si

ESTENOSIS MITRAL: • Ex. Físico gral: Disnea, rubicundez cianótica de mejillas, pulso normal pero amplitud disminuida “parvus”, onda a aumentada. • Ex. Cardio: - Choque apexiano - Frémito diastólico en ápex - 1º ruido reforzado (por cambios fibróticos de válvulas) - Chasquido de apertura (por vibraciones de cambio estructural, mejor en 4ºEII) - Soplo mesodiastólico(por paso de sangre por válvula estrecha, mejor en ápex en DLIº) - Solplo presistólico (por oposición de válvula estenotica en contracción auricular) INSUFICIENCIA MITRAL: • Ex. Físico gral: Pulso arterial saltón. • Ex. Cardio: - Latido vivos de VI - Frémito apexiano - 1º ruido apagado - Soplo pansistólico irradiado a axila - 3º ruido seguido de rodada - Máxima intensidad en ápex ENFERMEDAD MITRAL: - Combinación de estenosis más insuficiencia mitral. - Palpación de VI - Si predomina insuficiencia: 1º ruido apagado y soplo pansistólico - Si predomina estenosis: 1º ruido fuerte y rodada larga. ESTENOSIS AORTICA: • Ex. Físico gral: puso pequeño en meseta “parvus y tardus” Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:


25 Cortés C.; Camila Cores •

Ex. Cardio: - Latidos sistólicos supraesternales - Frémitos sistólicos en foco aórtico, cuello y supraesternal - Latidos de VI sostenido - Click de eyección - Soplo sistólico de eyección en base irradia a cuello y ápex - Escape diastólico aórtico - Desdoblamiento paradógico 2º ruido - A2 débil o ausente

INSUFICIENCIA AORTICA: • Ex físico gral: Pulso Celler, presión diferencial aumentada, danza arterial del cuello. • Ex. Cardio: - Soplo sistólico de eyección en base y ápex - Soplo diasólico de regurgitación aórtico - Rodada simula estenosis Austin Flint - Doble soplo crural ENFERMEDAD AÓRTICA: - Combinación de estenosis e insuficiencia aórtica. - Pulso bisfriens ESTENOSIS TRICUSPIDEA: • Ex. Físico gral: Ingurgitación yugular, onda a aumentada. • Ex. Cardio: - Chasquido de apertura - Rodada meso y telediastólica - Enmascarado por mitral • Ex. Otros: - Hepatomegalia - Ascitis - Edema



26

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA: • Ex. Físico gral: Aumento onda V • Ex Cardio gral: Soplo pasnsistólico tricuspideo (aumenta en inspiración) Pulso hepático sistólico HT PULMONAR: • Ex. Físico gral: Pulso pequeño, aumento onda A • Ex. Cardio: - VD sostenido - P2 palpable - Click de eyección pulmonar - Soplo sistólico de eyección pulmonar - Desdoblamiento de 2º ruido con P2 aumentada - 4º ruido derecho - Soplo de regurgitación pulmonar ESTENOSIS PULMONAR: • Ex. Físico gral: Pulso pequeño, aumento onda A • Ex. Cardio: - VD sostenido - Click de eyección pulmonar - Soplo sistólico de eyección pulmonar - Desdoblamiento de 2º ruido

SINTOMAS 1.- Do lor 



Cardiacas: angina, infarto, disección aórtica (dolor penetrante+ausencia de pulsos), pericarditis, endocarditis, estenosis e insuficiencia aortica. No cardiacas: psicógenas, parietales, digestivas, pulmonares.

sensación de falta de aire por dificultad en intercambio 2.- Disne a : gaseoso en la mb alveolo capilar del pulmón. 4 grados. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



3.- To s: insuficiencia cardiaca, estenosis mitral ( ↑AI y levanta bronquio

Iº), IECA.

el latido del corazón se hace desagradablemente consciente.  De esfuerzo: fisiológico  De reposo:  Aisladas: Extrasístoles, contracción anticipada seguida de pasusa compensadora (paciente la percibe como detención cardiaca) y después una contracción postextrasistólica (latido más intenso). En salva: 3 o más extrasístoles seguidos sin pausa compensatoria.  En serie: se presenta por varios minutos u horas Ej taquicardia, hipertiroidismo, fibrilación auricular paroxística.  Irregulares: fibrilación auricular paroxística. 4.-

Cuando Palpitación:

pérdida de conocimiento con caída al suelo por 5.- Sínc o p e :

disminución del flujo sanguíneo cerebral.  Vasovagal o lipotimia: vasodilatación arteriolar generalizada que ↓RV y ↓PA lo que derrumba el flujo cerebral.  Por hipotensión postural  Cardiogénico a umento de volumen por insuficiencia cardiaca. 6.- Ed em a : coloración azulada de piel debida a un aumento 7.- Cianosis:

anormal de Hb reducida en sangre capilar.  Central: insaturación de sangre arterial por alteración V/Q y difusión O2 (<75%). Características: Generalizada y caliente Compromete mucosa Acropaquia y poliglobulia Mejora con O2 pero no con calor Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os 



28

Periférica: entrega excesiva de O2 a nivel tisular, no necesariamente alterada la saturación arterial, más extracción de O2 y retardo de la circulación periférica (↓GC, vasocontricción, obstrucción arterial) Características: Localizada y fría No compromete mucosa Sin poliglobulia Mejora con calor pero no con O2 Mixta: mala oxigenación a nivel pulmonar y retardo de la circulación a nivel periférico Ej. ICC

8.- O lig uria , nic turia : por ICIº ↓GC y en el día sangre va a lugares con

mas trabajo, en la noche va a riñones.

SINDROMES 1.- Sd. Anginosos: ♥ Dolor debido a isquemia relativa del miocardio. ♥ Ubicación: Central y retroesternal ♥ Irradiación: cuello, mandíbula, hombro, borde cubital izquierdo. ♥ Carácter: opresivo ♥ Duración: 2-5 minutos ♥ Intensidad: discreta o mediana ♥ Factores exacerbantes: esfuerzo y emoción. ♥ Factores aliviantes: Quietud, alcohol y trinitina. ♥ Sintomas acompañantes: angustia, debilidad, leve disnea, palidez, sudor, eructación. ♥ Diferencia con INFARTO:  Más veces en reposo  Intenso y prolongado  Necrosis miocardica (por lo tanto fiebre, leucocitosis, ↑VHS, ↑enzimas) 2.- Sd. Insuficiencia cardiaca: Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:


29 Cortés C.; Camila Cores ♥ ♥

♥

♥

Compromiso del corazón que determina que sea incapaz de aportar el oxigeno necesario. La mayoría es sistólica y se caracteriza por:  ↓eyección ventricular  ↓GC  Cardiomegalia Causa menos frecuente es la diastólica donde existe dificultad de distensión se caracteriza por:  Normal fracción de eyección  Sin cardiomegalia  ↑presiones de llene ventricular Causas: miocardiopatías, isquemias, infartos, valvulopatías.

Síntomas

Signos

Manifestación extrema

IC izquierda Disnea Ortopnea Dianea paroxística nocturna Piel fría y sudorosa Taquicardia y taquipnea Pulso alternante Palpación de ápex Galope de 3º ruido

Edema pulmonar

IC derecha Fatigabilidad Decaimiento Malestar abdominal y anorexia Piel fia y cianosis distal Distención venosa yugular VD palpable Acentuación P de 2º ruido Insuficiencia tricuspidea Hepatomegalia Reflujo hepatoyugular Ictericia leve Ascitis,esplenomegalia congestiva

3.- Taponamiento cardiaco. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os ♥ ♥

♥ ♥

30

Obstrucción del flujo sanguíneo al corazón por acumulación anormal de líquido intrapericardico (50ml normal). Restricción de la expansión diastólica de ventrículos:  ↑Pº aurícula derecha y diastólica ventricular derecha  ↓eyección sistólica y GC  ↑frecuencia para mantener GC  ↓PA principalmente sistólica. Síntomas agudos: angustia inquietud, piel fría, pulso filiforme, caída de PA. Síntomas subagudos: disnea, ortopnea hepatomegalia, ↑área matidez cardiaca (ICC). S . ÍNTO M A S Y SIG NO S R ESPIRA TO RIO S

Dolo r Pleu ra l.     

Bien localizado No irradiado Carácter punzante Exacerbado por tos e inspiración profunda Se presenta en:  Neumonía Neumocócica típica: luego de un enfriamiento  Fiebre alta  Puntada de costado  Tos  Expectoración adherente, aireade y de color herrumbroso  Síndrome de condensación: crepitaciones los primeros días que es remplazado por Soplo Tubario (hepatización neumónica)  Roces pleurales  Rx: sombra no homogénea que compromete gran parte del lóbulo  Pleuritis aguda tuberculosa:  Dolor pleural  Fiebre Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



Malestar general  Tos seca  Frotes pleurales  Síndrome de derrame  Rx: sombra basal homogénea en placa con límite superior oblicuo hacia arriba y afuera. Infarto Pulmonar:  Disnea  Taquicardia  Tos y expectoración hemoptoica (sanguinolenta, numular [al mezclarse con exudado fibroso] y adherente)  Cuando la embolia es masiva puede haber dolor en la región retroesternal y ser opresivo. Neumotórax espontáneo:  Dolor súbito a un hemitórax  Sofoco  Timpanismo unilateral con abolición del murmullo pulmonar  Rx: ausencia de dibujo pulmonar 





“TEVH” To s Clasificación I 





Tos Quintosa: 5 “toses” y luego una inspiración prolongada y sibilante, eliminación de mucosidad filante y espesa, ocasionalmente vómito. Tos pseudocoqueluchoide: Accesos de varios golpes de tos, menor intensidad y duración, no es productiva ni sibilante. Se ve en Síndrome Mediastínico (tumores, inflamación…) por irritación del n. Vago Tos Ronca:i ntensa “perruna”. Se ve en inflamaciones laríngeas o traqueolaríngeas Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os  



  

Tos Afónica:s uena poco y es de poca intensidad, se ve en lesiones destructivas de las cuerdas vocales. on vómitos, especialmente cuando la Tos Emetizante:c expectoración produce náuseas. Se ve en Coqueluche (tos convulsiva) (tiene que producir sibilancias para ser coqueluche). or parálisis de la primera cuerda vocal, por Tos Bitonal:p compromiso del n. laringeo recurrente. Se ve en aneurisma del cayado de la aorta y tumores. Tos seca:s e ve en los inicios de enfermedades inflamatorias y procesos pleurales. eneralmente productiva (con expectoración) Tos húmeda:g Tos en decúbito:i gual significado que ortopnea.

Clasificación II  To s re sp ira to ria 



 





32

Tos Laríngea:t os seca, “perruna”, apagada (por cuerdas vocales), picor de garganta. arecida a la laríngea, dolor retroesternal “en Tos Traqueal:p corbata” Tos Bronquial:t os húmeda productiva. nivel de bronquíolos y alvéolos, Tos del Parénquima:a también es húmeda y productiva, hay toses características como:  Tos herrumbrosa: neumonía  Tos productiva asalmonada: edema pulmonar agudo  Tos Hemoptoica: donde además hay dolor de puntada, se de en Infarto pulmonar. Tos pleural: gran dolor para respirar, tos seca y dolor punzante.

To s no re sp ira toria 

ebido a cuadro de insuficiencia Dº, Iº o Tos Cardiaca:d ambas, puede estar asociada a estenosis mitral, cardiopatías congénitas…


Autores:


33 Cortés C.; Camila Cores 





 

Tos Mediastínica:t os seca, pertinaz, sin relación con el esfuerzo. Se ve en irritaciones del bronquio izquierdo por cáncer, ganglios tuberculosos o calcificados y aneurisma de la aorta (en cierta posición la arteria le “late” al bronquio) or hipotensores inhibidores de la ECA. Tos medicamentosa:p Solo cede al suprimir el fármaco. ompromiso del meato acústico externo o Tos Ótica:c cuerpo extraño. Tos Digestiva Tos Psicógena

Complicaciones:    

Tos emetizante Síncope Tusígeno Neuomotórax espontáneo Fracturas costales (en personas con lesiones óseas como mieloma múltiple….)

To s Crónic a ( +3 semanas, no confundir con bronquitis crónica donde

son más de 2 años) puede deberse generalmente a: n donde la gravedad hace que la  Enfermedades rinosinusales:e descarga posterior (goteo nasal) caiga en los bronquios produciendo tos. iperreactividad bronquial  Asma:h  Bronquitis crónica por tabaquismo fecto irritante del jugo gástrico cuando  Reflujo gastroesofágico:e cae en vías aéreas. Deb e C o nsign a rse e n la historia c lí nic a :     

Fecha y modo (brusco o insidioso) de Comienzo Frecuencia Intensidad Tos seca o húmeda: productiva o no productiva Tonalidad (ronca, bitonal….) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007


34

Ritmo Factores desencadenantes (frío, ejercicio, irritantes…)

Expectoración. 

 

 

aría según proceso originario, tiempo de evolución, Cantidad:V hora del día.  Broncorrea: Procesos supurativos piógenos, bronquiectasias, edema de pulmonar agudo. epende de la cantidad de mucus, fibrina y agua. Consistencia:d Color:  Blanquecino: mucus  Verde-amarillento: pus  Rojizo: Herrumbroso  Hemoptoica  “achocolatado”: absceso hepático fistulizado bscesos pulmonares, Gangrena pulmonar, Supuración Olor:A anaerobios. xpulsión brusca de secreciones, se acompaña de Vómica:e sofocación, náuseas y vómitos.



Expectoración en  Edema pulmonar: serosa  Infecciones: Mucosa, mucopurulenta o purulenta  Hemoptoica: sangre pura, roja, líquida, espumosa  Herrumbrosa: adherente con burbujas (en malla de fibrina)



Examen de expectoración:  E. Macroscópico: Cantidad, Coloración  E. Citológico: por lo menos 25 PMN por campo para validar la muestra  E. Bacteriológico: tinción Gram (10-15 minutos), cultivo (48 hrs), Baciloscopía o BAAR (60 dias).

Hemoptisis 

Características:  Rojo escarlata Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:


35 Cortés C.; Camila Cores     

Líquida Espumosa Precedida de cosquilleo laríngeo Eliminado con accesos de tos No anemiza ni hay melena



Descartar:  Epistaxis  Hemosialemesis (encías)  Estomatorragia (boca)  Hematemesis



Causas Pulmonares  TBC  Bronquiectasias  Cáncer broncogénico  Contusión pulmonar  Quiste hidatídico



Causas cardiovasculares:  Estenosis mitral  Infarto pulmonar  Hipertensión pulmonar 1º “CDD”

Cianosis. Coloración azulada de piel y mucosas por aumento sobre los 5g/100 ml de Hb reducida 

Cianosis Central:I nsaturación de la sangre arterial (bajo 75%, menor que la sangre venosa)  Temperatura caliente  Afecta piel y mucosas  Poliglobulia (compensación)  Acropaquia Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007


Desaparece al administrar O2 (aumenta saturación de la Hb)  Se ve en procesos donde se compromete la relación V/Q o difusión de O2 o con cortocircuito de derecha a izquierda, Hb anómala (pero sin acropaquia) Cianosis Perisférica:E ntrega excesiva de O2 por retardo en la circulación periférica por:  Vasoconstricción (frío)  Disminución del gasto cardiaco  Ostrucción arteriovenosa.  Cianosis cutánea, no mucosa  Temperatura fría  No hay poliglobulia ni acropaquia  No se modifica con administración de O2 or ICC grave Cianosis Mixta:p Cianosis Diferencial:l imitada a ortejos, por hipertensión pulmonar severo cortocircuito de Dº a Iº (ductus persistente). 



 



No corresponden:  Eritrosis: cianosis roja por Policitemia Vera, Alcohólicos, Fogoneros  Intoxicación con coloración rojo cereza por CO  Argiria: tinte azulado-plomizo por intoxicación por plata



Consignar en historia Clínica:  Localización  Temperatura  Persistencia (permanente o con esfuerzo físico)  Antigüedad

OJO: NO ES IGUAL A HIPOXEMIA. Disnea. Sensación de falta de aire, ahogo. 

36

Disnea Respiratoria. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:







Obstrucción de la vía respiratoria alta:  Disnea inspiratoria  Cornaje  Tiraje  Ortopnea si es aguda Obstrucción de la vía respiratoria baja:  Disnea espiratoria  Tos  Sibilancias  Se ve en enfermedades difusas del pulmón como enfisema: con dilatación alveolar, espiración prolongada, roncus, sibilancias  Tromboembolismo pulmonar: disnea brusca e inexplicable, taquicardia, inquietud, puede llevar a un Infarto Pulmonar (dolor pleural y retroesternal, E. Hemoptoica, shock y muerte)  En enfermedades parenquimatosas (neumonía) hay disnea superficial por compromiso de la pleura parietal.

Disnea Cardiaca:E n esfuerzo o reposo, se relaciona con ingurgitación pulmonar produciendo:  Ortopnea y/o tos en decúbito  Fatiga cardiaca (sensación de pesadez de las piernas) por disminución del gasto cardiaco  Trepopnea: disnea en decúbito lateral  Disnea Paroxística nocturna: “brusca crisis de ahogos que obliga a ponerse de pie y abrir una ventana” por reabsorción de líquido intersticial (por ejemplo de edemas) por el decúbito nocturno.  En casos en que la presión hidrostática capilar sobrepasa la presión oncótica del plasma, puede haber transudación de líquido a los alvéolos y producir Edema Pulmonar Agudo. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os 

38

Respiración Periódica de Cheyne-Stokes.  Ciclo a) Periodo de apnea b) Comienza a ser perceptible c) Aumenta haciéndose jadeante y rápida d) Se apaga gradualmente e) Apnea  Es de preferencia nocturna  Se alivia con O2 y aminofilina  Se ve también en personas con daño cerebral o que ingieran opiáceos.



Disnea por cifoescoliosis( malformación de columna vertebral) o enfermedades que comprometen mm. Respiratorios.



Disnea por Ansiedad( disnea suspirosa): signos de hiperventilación.



Consignar en la historia Clínica:  Fecha de Comienzo  Modo de presentación (Diurna, nocturna, necesita sentarse….)  Fase respiratoria  Etiología (si se puede)

Dolor Torácico.  Consignar atributos del dolor (localización, irradiación…..)  Diferenciar entre dolor extratoráxico y toráxico, diferenciar entre un dolor costal, por herpes zoster, cardíaco…… Ex a m e n Físic o Pulm o na r. I. Insp e c c ión: 

Configuración:


Autores:



  

 





Tórax en Tonel: tórax enfisematoso, aumento del diámetro anteroposterior, ángulo xifoideo obtuso, acentuación de la convexidad del dorso. Tórax en quilla o Pectum Carinatum Tórax en zapatero o Pectum Escavatum Tórax cifoescoliótico: desviaciones de la columna combinadas Tórax Piriforme: signo de asma en la niñez Abovedamientos: pueden comprometer a un hemitórax o ser más localizados Retracciones: ocasionada por atelectasias o fibrosis, hay asimetría torácica, disminución de la excursión respiratoria

M o vim iento s Re sp ira torio s:

Frecuencia  Amplitud  Ritmo  Relación inspiración/espiración  Tipo respiratorio Esta d o d e la Pa re d To rác ic a : heridas, fístulas, herpes zoster, cicatrices, circulación colateral por obstrucción de la vena cava (edema en esclavina) o coartación de la aorta. ~ 90º, aumenta en enfisematosos y pícnicos. Ángulo Xifoid eo : 





II. Pa lp a c ión: s e comprime un hemotórax con una mano  Ela stic id a d to rác ic a :

en la pared anterior y otra en la posterior, esta capacidad disminuye con la edad.



Exp a nsión d e la c a ja torác ic a :

Vértices: manos en las regiones supraclaviculares y tratar de juntar los pulgares en la prominente, a mayor expansión más separados quedan los pulgares. Bases: las manos rodean las caras laterales de ambos hemotórax y los pulgares tiendes a unirse en la línea vertebral (a la altura del < inferior del omóplato) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os 

40

Fré m ito s to rác ic o s: 

 

Frémitos vocales: aumentados en S. de Condensación y abolidos en derrames Frémitos brónquicos (corresponden a roncus) Frémito pleural

III. Pe rc u sión: 

    

Primero los límites inferiores, luego de arriba hacia abajo partiendo por la región posterior, luego anterior y finalmente lateral. Límite inferior en la 11º costilla Matidez hepática: 6º costilla derecha Matidez cardiaca Espacio de Traube

Auscultación:

Ruido Laringo-traqueal: ruido intenso o de tonalidad más baja que el murmullo Pulmonar.  Murmullo Pulmonar: ruido suave, tiene mayor intensidad en primeros espacios Intercostales, se escucha durante toda la inspiración y la mitad de la espiración. Disminuyee n hiperinflación pulmonar: enfisema Aumentae n S. de Condensación, llamándose respiración soplante (~ ruido laringotraqueal), se ve en neumonías, límite superior de derrames pleurales. 



Ruid o s c o ntinuo s:

Sibilancias: vías aéreas acercan sus paredes. Personas normales con maniobras forzadas pueden generar sibilancias polifónicas. Un bronquio realmente afectado da una Sibilancia Monofónica, que pueden ser tanto inspiratorias (alveolitis fibrosante) como espiratorias.  Roncus:t onalidad más baja que las sibilancias  Estridor laríngeo: es inspiratorio, es de tonalidad intermedia a baja, Cornaje, puede acompañarse de tiraje( retracción inspiratoria en el hueco supraesternal). 


Autores:


41 Cortés C.; Camila Cores 

Ruid o s d isc o ntínuo s: 



Crepitaciones: pequeñas explosiones al abrirse vías aéreas, aparecen en S. de Condensación, congestión y fibrosis pulmonar, preferentemente en zonas basales. Frotes pleurales: roce de superficies pleurales inflamadas, es seco superficial y aumenta con la presión. Se escucha mejor en regiones infraaxilares o basales. No se modifican con la tos









Estertores traqueales: acumulación de secreciones en vías aérea central. Broncofonía: en respiración soplante, la voz se hace comprensible, también se llama Pectoriloquia. Pectoriloquia Áfona: transmisión de la voz cuchicheada, se da en las mismas condiciones que la broncofonía. Egofonía:l a voz tiene tono tembloroso, voz caprina. Presencia de aire o líquido.

G ran d e s Sínd rom e s Pulm o na res

e ndensación

e Derrame ural

General Secreciones organizadas o masa tumorales

Hidrotórax Pleuresía Empiema Hemotórax

Inspección Expansión respiratoria normal o levemente disminuida

Palpación Elasticidad y expansión disminuidas. VV aumentadas

Percusión Matidez en la zona correspondiente

Aus Des el m pul Res sopl Bron Pec áfon Disminución Disminución Matidez intensa. Roc expansión. de pleu Normal o elasticidad y Des abombamiento expansión, el m de un Abolición de pul hemitórax. VV Res sopl Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007


lectasia Falta de expansión debida gralmente a obstrucción bronquial Espontánea rax (bulas) o traumática

Disminución de Abolición la expansión y VV retracción del hemitórax.

Disminución expansión respiratoria

Límite motórax horizontal entre ambas fases atoso Destrucción Tórax en Tonel de tabiques Aire residual aumentado

Matidez

42

la parte al del derra Egofonía Abolición murmullo pulmonar. Silencio respiratori

Abolición de Timpanismo VV

Silencio respiratori abolición murmullo pulmonar

Expansión y elasticidad disminuidas VV disminuidas

Murmullo pulmonar disminuid Espiración prolonga Roncus y sibilancias

Timpanismo Límites pulmonares descendidos Desaparición o descenso de matidez hepática y cardiaca

Sínd ro m e s. Insufic ienc ia resp ira toria . Estado donde no se puede mantener el O2 en límites normales. PO 2 < 60 m m Hg c o n o sin u n a Pa C O 2 > 50 m m Hg ( h ip e r c a p n ia ) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:


43 Cortés C.; Camila Cores 

El trastorno del intercambio gaseoso puede deberse a: 1. Hipoventilación alveolar: alza PaCO2, disminución proporcional de la PO2 2. Cortocircuito: relación V/Q = 0, la sangre no se oxigena 3. Alteración en la perfusión: relación V/Q = ∞, produce hipoxemia 4. Alteración en la difusión de O2 y CO2: debe caer en un 20% 5. Factores extrapulmonares :  Consumo de O2  Débito cardiaco  Producción de CO2

Se distinguen 3 tipos de IR  IR hipercápnica con pulmones normales: falla de la “bomba respiratoria” Hipoveltilacion + hipoxemia + hipercapnia

IR hipercápnica con pulmones alterados:l imitación crónica del flujo aéreo (EPOC). Falla mixta, con hipoxemia mayor que la hipercapnia. aCO2 normal o baja  IR fundamentalmente Hipoxémica:P Se ve en enfermedades pulmonares difusas, edema pulmonar, neumonías, sepsis… 

Las insuficiencias pueden ser agudas o crónicas, en estas el aumento de la PaCO2 depende de las concentraciones de bicarbonato (compensación renal). Son marcadores crónicos la policitemia (compensación con eritropoyetina en médula ósea bajo los 55mmHg de PaO2) o cor pulmonale. La cianosist ambién es un signo de hipoxemia pero no es confiable. Sín to m a s. 

Hipoxemias moderadas (< 55mmHg):  Aumento del débito cardiaco Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007


44

Taquicardia  Moderada HTA Hipoxemias profundas (<30 mmHg):  Disminuye el débito cardiaco  Bradicardias y bradiarritmias  Vasoconstricción periférica y palidez (con PaCO2 sobre 65 mmHg)  Vasoconstricción de la arteria renal: retención de Na y H2O  Hipertensión pulmonar….ICDº 





La hipercapniat iene efectos  Neurospsíquicos: anestésico, somnolencia, desorientación, comatoso Cefalea por vasodilatación cerebral Asterixis  Aumento de las catecolaminas: acción vasodilatadora con enrojecimiento de la piel, hiperemia conjuntival, ingurgitación de los vasos, HTA moderada, sudoración, miosis…

Sínd ro m e d e Distré s re sp ira to rio d e l a d u lto . Síndrome de insufuencia respiratoria aguda grave, en pacientes con

pulmones previamente sanos, se ve:  Disnea  Cianosis  Imagen de Edema pulmonar bilateral  Hipoxemia refractaria a altas concentraciones de O2  Disminución de la distensibilidad pulmonar Ocurren por injurias directasa l epitelio pulmonar por tóxicos (aspiración gástrica, inhalación de humo, inmersión, contusión…) o daño indirecto( sepsis, pancreatitis, sobredosis, aspiración gástrica…)


Autores:


45 Cortés C.; Camila Cores 





El daño lo gatilla una inflamación, fundamentalmente neutrofílica con producción de proteasas y ERDOS que provocan el daño endotelial, alterando la permeabilidad y provocando edema. También se ve una alteración en la regulación vascular pulmonar (alteración V/Q) produciendo hipoxemia. Hay hipertensión pulmonar ( tromboxano A2 o endotelina?) Finalmente los pacientes pueden presentar una Fase Fibroproliferativa:p ulmón densamente fibrótico con obliteración vascular por falla en la regulación de la fibrosis debido a citoquinas y factores de crecimiento.

Presentación clínica:  Periodo de latencia de 12-48 hrs (5 días)  Ansiedad, agitación, disnea  Cianosis  La inflamación disminuye la distensibilidad pulmonar, aumentando el trabajo respiratorio y disminuyendo el Vc  Taquipnea progresiva Trom b oe m b olism o Pulm ona r.

Sus síntomas se deben a or falta de irrigación de  Trastorno de la oxigenación sanguínea p un área pulmonar  Sobrecarga del lado derecho del corazón, por aumento de la resistencia al paso de sangre por capilares pulmonares. isnea, tos, taquipnea, palpitaciones,  Los síntomas son:d taquicardia, cianosis. Si se compromete la pleurah ay dolor de puntada, localizado con relación con movimientos respiratorios. Puede causar un infartoe n el área afectada y derrame pleural si afecta al parénquima subpleural. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


46

Si se sobrecarga el ventrículo derechoe s importante el latido palpable al del VDº, soplo de insuficiencia tricuspídea (dilatación del anillo), ingurgitación yugular. En casos severos puede haber hipotensión arterial sistémica, pulso irregular, síncope y dolor precordial. Ex a m e n d e m a m a . Se encuentra entra la 2º y 61 costilla entre el borde axilar y la línea media. Se relaciona con los mm. Pectoral mayor, serrato anterior y recto abdominal.

Examen físico.  Inspección:  Tamaño  Forma  Contorno de las mamas  Posición del pezón.  Deformidades  Retracciones  Cambios en la superficie de la piel.  Color del pezón, comparar su protrusión y altura.  Se deben examinar los mismos parámetros con la pacientes inclinada hacia delante con los brazos extendidos (tensionando los ligamentos de Cooper) Examen en decúbito dorsal:  Buscar asimetrías  Ulceraciones  Cambios de coloración y textura de la piel  Presencia de piel de naranja.  En el pezón: retracciones, alteraciones en su superficie (grietas), secreciones (serosas, purulenta, láctea o hemorrágica).  En la areola describir: pigmentación y cambios inflamatorios o tumorales. ás efectiva en decúbito dorsal.  Palpación:m


Autores:



La palpación de la superficie es finamente nodular, por la estructura lobulillar de la mama, puede acentuarse con los ciclos hormonales.  En cada nodularidad o irregularidad describir:  Consistencia  Definición de los bordes  Sensibilidad  Adherencia a planos superficiales y profundos  Características de la piel sobre ella  Tamaño  El pezón debe palparse en busca de tumores y también comprimirse para ver si existe secreción y evaluar: o Color o Olor o Consistencia

Exploración de ganglios linfáticos:( con el brazo ipsilateral sobre el hombro del examinador). Si se palpan adenopatías describir: Número Consistencia Tamaño Movilidad Bordes Sensibilidad Fijación a planos vecinos o a otros ganglios. Examinar también fosa clavicular (por detrás del paciente) 

ABDOMEN Inspección I) Configuración del Abdomen 1. Aumento de vol. Generalizado (globoso) a. Obesidad i. Batracio ii. Alforja iii. Delantal Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


48

b. Meteorismo c. Ascitis 2. Aumento de vol. Localizado a. Hernias i. Incisional ii. Umbilical iii. Inguinal iv. Inguinocrural v. Semilunar (aponeurosis m.transverso) b. Tumores c. Deformación por Cicatriz 3. Disminución de vol. (Excavado) (Flaco)

II) Movilidad Respiratoria 1. Paradojal 2. Exagerada a. Caja Torácica b. Pulmón/Pleura 3. Disminución (abdomendolor) III. Caracteres de la Pared 1. Cicatrices (Bevan, McBurney, Mediana Supraumb., Mediana infraumb., Paramediana Supraumb. [a la der.: Kocher], Pfannenstiel, Recto Lateral) 2. Estrías a. Líneas Albicantes b. Purpúricas 3. Edema de la Pared 4. Circulación Venosa Colateral c. Cava-Cava d. Porto-Cava e. Síndrome cruvelier-baumgarten (circulación porto cava + soplo continuo + frémito) IV. Hemorragia peritoneal:


Autores:



Signo de cullen (Manchas azules-amarillentas em zona periumbilical) • Signo de grey turner (Mnchas lumbar) V. Exantemas: VI. Petequias VII. Configuracion ombligo (Onfalitis, edema, ascitis, hérnia) VIII. Vello pubiano •

Auscultacion. Ruidos hidroaéreos con campana • Aumentan por borborigmo ( + frecuencia y menos intensidad), diarreas agudas (+frecuencia e intensidad), obstrucción mecánica • Ausencia en parálisis intestinal ( íleo paralítico en postoperatorio y peritonitis) Soplos • Sistolico intenso (en proyeccion de aorta)------- aneurisma aorta • Sistolico en abdomen anterior o region lumbar---estenosis renal, trombosis iliaca y trombosis de aorta Terminal Percusión. I. Timpanismo. • Meteorismo • Neumoperitoneo ( desaparece matidez hepatica) II. • • • •

Matidez. Ascitis Distencion o globo vesical Utero gravido TBC peritoneal ( tablero ajedrez)

Palpacion. ( Paciente con piernas flectadas) SUPERFICIAL. I. Tension de la pared Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


II. III.

50

Zonas dolorosas (hiperestesia cutanea) Masas evidentes ( hernia) Se le pide al paciente que tense la pared Ganglios inguinale y crurales Edema Soluciones de continuidad

IV. V. VI.

PROFUNDA. HIGADO.

I. II.

Percusión desde 5º EID medio clavicular hasta reborde costal Palapacion simple para determinar limite inferior y Maniobra de mathieu ( enganche en inspiración profunda) Evaluar consistencia, características de la superficie y borde, sensibilidad

III.

BAZO. (exa m ina r po r la d o izq uierdo )

I.

Palpacion entre 9 y 11º costilla entre linea media y anterior axilar en inspiracion profunda y suave enganche. Palpacion y percusión en posición de SCHUSTER

II. RIÑON.

I.

II. III.

n espiracion profunda (solo Palpacion bimanual de guyone polo inferior derecho) en caso de palparlo determinar forma, tamaño, superficie, situación (ptosis), consistencia, sensibilidad y movilidad Maniobra del peloteo Puño percusión

SIGNOS. • •

McBurney (punto) Rowsig en hemiabdomen izquierdo y duele fosa iliaca derecha


Autores:


51 Cortés C.; Camila Cores • • • •

Psoas por elongación y contracción (duele fosa iliaca derecha) Mayo-Robson se presiona ángulo costovertebral izquierdo provocando dolor - o por puño percusión ( pancreatitis) olor en tope inspiratorio en punto cistico MurphyD Blumberg

Ascitis: • Puede ser libre donde en decubito lateral se desplaza hacia el flanco y concavidad superior ( signo de la ola y tempano) • Tabicada con areas de matidez y sonoridad que no se desplazan SINDROMES • REFLUJO GASTROESOFÁGICO(pirosis, regurgitación, dolor retroesternal, disfagia lógica o ilógica, atípicos: intraesofagicós sialorrea, halitosis, Extraesofágicos. Otorrinolaringológicos, bronquiales, apnea del sueño) • ULCEROSOS (epigástrico bien localizado, sin irradiación, dolor urente o vacuidad, periodicidad, ritmicidad, intensidad moderada, estacional, agravante ayuno hipoglicemia, irritantes, atenuante antiácido, ingesta, vómito de jugo gástrico ) • RETENCION GASTRICA (dolor difuso, sin ritmo horario, vómito de retención, anorexia, saciedad precoz. Mecánica: ulcera, neoplasia. No mecánica: DM, inmovilización, atropina) • DISENTERICO (diarrea + rectorragia, mucus, pus, pujo, tenesmo, retortijón, fiebre variable… por infección) • DE MALABSORCION (Esteatorrea, signos carenciales, anemia megaloblastico) dedos hipocraticos • OBSTRUCCION INTESTINAL (ausencia transito intestinal, vomitos, distencion abdominal en ambos) Si es mecanico dolor colico, timbre alto y metalico, ruidos HA Si es funcional o paralitico ausencia de ruidos. • INSUFICIENCIA HEPATICA: dedos hipocráticos, palma hepática (eritema eminencia tenar e hipotenar), hipertrofia de la Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


52

aponeurosis palmar de Dupuytren (retracciónmano del predicador). Insuficiencia fulminante se produce antes de 8 semanas entre la sintomatología (ictericia) y la insuficiencia hepática. Factores determinantes (enf. en sí) Precipitantes (aceleran desarrollohemorragia) Predisponentes (desnutrición) Manifestaciones clínicas: compromiso general, ictericia, encefalopatía, ascitis, edema, alteración coagulación, falla renal, alteraciones endocrinas, circulatorias • ABDOMEN AGUDO vómito, diarrea, inversión en movilidad respiratoria normal, abdomen en tabla, silencio abdominal, signos de irritación peritoneal. Pueden ser peritonitis, apendicitis, etc en este caso el paciente esta quieto debido al dolor, pero si el cuadro se complica con hemorragia el paciente se muestra inquieto. Tiene dolor abdominal intenso e irritación peritoneal. • Si hay irradiación al hombro indica compromiso subdiafragmático

SIGNOS: actores comunes del dolor, • Do l o r a b d o m in a l :F •

•

relación prandial, ritmo horario. Origen abdominal y extrabdominal como toráxico ginecológico, metabólico, SNP. ( síntomas digestivos inespecíficos) boca amarga, Dispepsia: saciedad precoz, repugnancia por algunos alimentos, eructación, sensación de distensión abdominal, flatulencia, acidez y pirosis. o Origen: o Digestivo  Orgánico (Benigno o Maligno)  Funcional (Larga evolución, <60 años, no enflaquecido, alt. Emocional) o Extradigestivo T ipos: alimentario, retención (con o sin bilis), Náusea s y vóm ito s: ácido, hemático, mucoso, porráceo, biliosos, purulento. Causas: Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



•

•

digestivas, extradigestivas. Fáciles, difíciles. Postprandial precoz o tardío. P seudodiarrea (sólo liquido lo que genera constipación), Diarrea: disenteria, lienteria, esteatorrea. Preguntar: Comienzo, circunstancia, características, número y síntomas. Etiología: osmótica, secretora, inflamatoria, mecánica. Aguda y crónica menos o más de 1 mes. Constipación: s e debe preguntar: consistencia,dificultad de evacuacion, retardo de frecuencia. Caracteristico de obstrucción intestinal mecanico. Puede producir toxemia intestinal ( malestar general y dolor muscular). Se debe investigar antigüedad, medicamentos, caracteristicas ( se acompaña de sangre, pus), forma.

M A NIO BRA DE HURST: e valuar la eficiencia del elevador del ano. Sínto m a s A no rre c ta le s. 1. Hem o rra g ia

Rectorragia:r oja brillante, junto o después de la defecación. Es abundante en casos de Inflamación de la mucosa rectal, tumores rectales y lesiones altas. Se ve frecuentemente en Hemorroides, fístula y fisura anorrectal, criptitas.  Diarrea sanguinolenta: S. disentérico (rectitis) se puede acompañar además mucus, pus, tenesmo y pujo. 

2. Do lor 



olor al defecar o esfuerzos. Es de Hemorroides prolapsadas:d mayor intensidad cuando se estrangula o trombosa siendo de carácter punzante y constante. Fisura anal:i ntenso dolor al defecar, se acompaña de sangramiento, secreciones y prurito. Predispone a constipación por espasmo del esfínter, temor a la defecación… Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os 

54

aroxística, intensa y Neuralgia anorrectal (proctalgia precoz):p transitoria, cede espontáneamente, es de preferencia nocturno. Se cree de origen psicológico.

3. Prurito  

   

Acentuado en la noche Puede ser de causas dermatológicas: Dermatitis por irritación, secreciones de afecciones anorrectales, dermitis seborreica, psoriasis, liquen… Puede ser de causa enteroparasitaria: Oxiurasis Enfermedades sistémicas: Diabetes Mellitus Antibióticos Prurito idiopático (psicológico)

4. Se c re c ión  

iperreactividad glandular, sin significación patológica, Mucosa:h generalmente por trastornos funcionales del colon. Purulenta:f ístula anorrectal que se acompaña de prurito, son secundarias a drenaje de abscesos de Gl. De criptas anales (criptitis), TBC, cáncer anal o rectal, lesiones granulomatosas, cirugías…

5. Pujo y tene sm o  

eseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar, Tenesmo:d sensación de recto ocupado olor abdominal acompañado de falsa necesidad de Pujo:d evacuar (sensación imperiosa de querer evacuar)

6. Dia rre a y C o nstip a c ión He m o rra g ia Dig e stiva . 

Hemorragia Digestiva Alta o Hematemesis:S obre ángulo de Treitz  Sangre roja o rojo oscuro, precedido de náuseas y arcadas.  Melena: Deposiciones pastosas negras, brillantes, fétidas Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:


55 Cortés C.; Camila Cores  



Se ve en varices esofágicas, úlcera gástrica y duodenal… Condiciones que simulan la melena:  Medicamentos con Fierro, bismuto o glicerina, estas son negruscas pero las deposiciones son formadas y no tienen olor.  Betarragas, bromosulfataleína

Hemorragia Digestiva Baja (rectorragia):B ajo el ángulo de Treitz  Sangre brillante, roja a rojo oscuro  Se ve en: hemorroides erosionados, divertículos del colon (masiva), angiodisplasia, enfermedades granulomatosa (colitis ulcerosa…), Cáncer…

Diferenciar la hemorragia digestiva alta de hemoptisis:  Tos y picor laríngeo  Sangre roja brillante espumosa  No va seguida de melena Síntomas hemodinámicos (pérdidas > 500 ml)     

  

Taquicardia (compensación cardiaca) Hipotensión arterial Palidez Sudoración Decaimiento Secundarios a la pérdida de volumen circulante Sed Mareos Lipotimia

ayor de 10 mmHg o más es signo de Hipotensión ortostáticam una pérdida de más de un 20% de volumen sanguíneo. Con pérdidas de 40% del volumen sanguíneo o más hay shock. 



56

Las esofagitis (RGE) y cáncer esofágico se manifiestan preferentemente con Hemorragias Ocultas. Disfagia.

Dificultad al deglutir puede ser de causa orofaríngea o esofágica. olor al deglutir, puede ser alta (orofarínge,  Odinofagia:d faringoesofágica) o baja (esofágica)  Disfagia Lógica:  Permanente  Progresiva  2º a Estrechez creciente de un segmento esofágico  Disfagia Ilógica:  Intermitente  Descontinua  2º a disfunción motora 

Disfagia sideropénica:  Anemia ferropénica  Aparce una membrana en la pared anterior del esófago cervical (frecuentemente unión faringoesofágica)  Puede formar parte del S. de Plummer Vinson (glositis, esplenomegalia…)

Ictericia Bilirrubinemia sobre 1mg/dl 

No confundir con:  Escleras sucias  Hipercarotenodermia  Aumento del ácido pícrico  Medicamentos que simulan coluria (salicilatos, sulfamidados)



De la bilirrubina hepática  60% es conjugada y excretada por vias biliares hacia el intestino, desde aquí parte del estercobilinógeno Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:





(transformación intestinal) es reabsorbido por el intestino y devuelto al hígado (circulación entero-hepática), otro porcentaje es eliminado por las heces como estercobilina y otra parte es excretado por el riñón urobilina. 40% refluye al plasma sin cambios



Puede ser de causa  Pre-hepáticas: por hemólisis (acolia)  Hepática: E. difusas del hígado (coluria)  Post-hepáticas: Obstrucción de la vía biliar (coluria)



Investigar síntomas prodrómicos de la hepatitis( anorexia, fiebre, náuseas, vómitos, astenia) Relacionar con la edad del paciente na instalación rápida es signo de daño Evolución:u hepatocelular, si es leve y persistente sugiere hemólisis Fluctuaciones:  Obstrucciones incompletas de la vía biliar: coledocolitiasis  Ictericias de intensidad progresiva: Cáncer de cabeza del páncreas Tonalidad o tinte:  Rubínico (amarillo pálido): ictericias hemolíticas  Verdínico: obstrucción completa

  





 

Debe precisarse tamaño del hígado y consistencia  Consistencia I: hepatitis aguda  Consistencia II: cirrosis  Consistencia III: cáncer hepático  Disminución del tamaño hepático: Hepatitis aguda fulminante Hígado en acordeón (ICC) Consignar Esplenomegalia Signos concomitantes:  Circulación colateral  Palma hepática Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo

2007




Ascitis Ginecomastia Prurito y signo de rasquido (ictericia colestácica) Fiebre (hepatitis)



I ctericia, fiebre, calofríos y dolor Sínd ro m e Co led o c ian o :

  

58

abdominal. A sc itis   

olor citrino, por exudado (turbio, denso, Líquido serofibrinoso:c PMN) o transudado (citrino, menos denso, células endoteliales) olor blanco amarillento (triglicéridos) en Líquido quiloso:c carcinomatosis, TBC peritoneal… seudomixoma peritoneal Líquido mucinoso:p



Progresión rápida en  Cirrosis  Trombosis de la vena porta  Hipoalbuminemia



Diagnóstico  Matidez en los flancos  Límite superior cóncavo  Desplazable  Abdomen globuloso  Ombligo plano o evertido  Hernia umbilical  Signo de la ola (+)  Circulación venosa colateral (porto-cava)  Esplenomegalia  Paracentesis: cuadrante inferior izquierdo, 2/3 internos con el tercio externo de la línea que une la espina iliaca anterosuperior con el ombligo. Causas:  Enfermedad hepatocelular e hipertensión portal




Autores:


59 Cortés C.; Camila Cores    

Congestión de sinusoides hepáticos Inflamación peritoneal Bloqueo linfático abdominal Hipoalbuminemia (inanición, síndrome nefrótico, síndrome de malabsorción) Sig n o s y sín to m a s urina rios.

Dolor renal: solo en afecciones en donde se distiende la cápsula por infecciones, tumor u obstrucción crónica. Insidioso Sordo Constante Moderada intensidad Localizado en la fosa lumbar, no irradiado Con puñopercusión de la fosa se puede exacerbar el síntoma Debe diferenciarse del lumbago Dolor Ureteral:( cólico renal, nefrítico o ureteral) distensión aguda del sistema de excretor renal (cálices, pelvis renal, uréter) Comienzo insidioso Intensidad progresiva hasta hacerse muy intenso (paciente inquieto) Se localiza en la fosa lumbar irradiándose al flanco, región ilíaca, región inguinal interna o genital externa. Duración variable, puede ser desencadenada por movimientos bruscos y repetidos. Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, distensión abdominal. La hematuria es frecuente La causa más frecuente es la litiasis urinaria, en que en su trayecto intravesical produce urgencia y aumento de la frecuencia miccional; y disuria. También por Coágulos Cristales Restos de papilas necróticas Obstrucción ureteral aguda…. 





60

istensión aguda de la vesícula. Dolor vesical:d Dolor intenso hipogástrico Deseo imperioso pero fallido de orinar Orina por rebalse Matidez de convexidad superior suprapúbica o hipogástrica Palpación de globo vesical 

Dolor prostático. Dolor sordo Perineal Irradiado al recto, región retro y suprapúbica Disuria 



  

 

alestar en la micción Disuria:m icciones muy frecuentes y de escaso volumen Polaquiuria:m Urgencia miccional: necesidad imperiosa e inaguantable de orinar ersistencia del deseo de orinar inmediatamente Tenesmo vesical:p después de terminada la micción. Incontinencia urinaria: incapacidad de retener orina en la vejiga Enuresis: micción involuntaria, durante el sueño. Desaparece cuando el SNC madura.

Alterac ione s d el vo lum en urina rio. Normal 1000 a 1500 ml/24 hrs

isminución del volumen urinario < 400ml/24 hrs Oliguria:d No es posible excretar toda la carga de solutos ingresados, aumentando el nitrógeno ureico (urea) y creatinina. Anuria:v olumen urinario < 100ml/día, se usa más el término de oligoanuria, y se reserva anuria a micción cero. Causas: Pre-renal: funcional, el riñón está intacto, hay depleción del VEC, hipoperfusión renal por ICC, cirrosis, nefrosis… Renal: alteración estructural: necrosis tubular aguda, S. Nefrítico, IRA, IRC… 










Autores:


61 Cortés C.; Camila Cores 



Post-renal: obstrucción de la vía urinaria

Poliuria:v olumen urinario aumentado, >3000ml/día, es una diuresis osmótica o acuosa. Se presenta en diabetes insípida, secundario a traumas con compromiso hipotalámico, polidipsia psicógena. Nicturia: Aumento del volumen de orina (volumen total aumentado y el de cada micción normal o alto): En IRC el riñón pierde capacidad de concentrar orina  En la noche pacientes con ICC, S. nefrótico, cirrosis…reabsorben los edemas, se frena la producción de renina-angiotensina aumentando el volumen urinario nocturno.  En cualquier poliuria los pacientes no son capaces de controlar el volumen de orina, por lo que aparece en ellos también nicturia.  Vaciamiento frecuente de la vejiga (volumen total normal, volumen de cada micción está disminuido):  Reducción de la capacidad vesical (por irritación, disminución de la elasticidad)  Mal vaciamiento vesical (vejiga neurogénica, adenoma prostática…) 





A l te ra c io n e s d e l a sp e c to d e la o rin a : o HEMATURIA:C OLOR ROJO A CAFÉ (COCACOLA SI LA HEMOGLOBINA FUE TRANSFORMADA A HEMOGLOBINA ÁCIDA POR ELPH URINARIO ),ES TURBIA. SE ACEPTA COMO NORMAL HASTA 2 GRP OR CAMPO MAYOR  CUANDO AUMENTAN A MÁS DE 100S E HACE MACROSCÓPICA

(5E N LA MUJER ),

Si la hematuria es total (uniformemente teñida) la sangre proviene de la parte alta (riñón, uréter o vejiga). Se debe investigar si el sangrado es: Glomerular (hematuria médica): 





62

o Color café coca-cola, sin coágulos, indolora y poca



perdida de sangre. o En el sedimento los glóbulos rojos son de diferente tamaño, forma y con poca hemoglobina. Se ven glóbulos dismórficos (con herniaciones en su membrana) y cilindros hemáticos. Vía excretoria (hematuria urológica): o Color rojo vivo, con coágulos, dolor y con perdidas importantes de sangre. Se ve en tumores, litiasis, TBC. o En el sedimento los glóbulos rojos son normales, sin dismorfias ni cilindros.  Si la hematuria es inicial (solo en el primer chorro) proviene de la uretra prostática  Si la hematuria es final proviene de la pared vesical

o HEMOGLOBINURIA:P RESENCIA EN LA ORINA DE HEMOGLOBINA LIBRE POR HEMÓLISIS.

Puede ser de color rojo a café, la orina es transparente y no turbia. RINA COLOREADA POR BILIRRUBINA CONJUGADA ,Q UE LE DA COLOR o COLURIA:O CAFÉ AMARILLENTO (TÉ/COCA-COLA)Q UE TIÑE TAMBIÉN LA ESPUMA AL AGITAR LA ORINA. o PORFINURIA:E XCRECIÓN DE PORFOBILINÓGENO EN LA PORFIRIA (PARTE IMPORTANTE DE LA HEMOGLOBINA ,L LAMADA HEMO ,N O SE DESARROLLA APROPIADAMENTE,S E PRESENTAN ERUPCIONES EN LA PIEL ,S ENSIBILIDAD A LA LUZ , DOLOR ABDOMINAL Y OTROS SÍNTOMAS .

Tiene color rojizo que se intensifica con la exposición a la luz solar llegando a púrpura (transformación a porfobilina). o PROTEINURIA: NORMALMENTE SE EXCRETAN COMO MÁXIMO 150MG/DÍA DE PROTEÍNAS, CUANDO ESTE SUBE A 3,5G/ DÍA SE HABLA DE UNA PROTEINURIA EN RANGO NEFRÓTICO. LA ORINA ES ESPUMOSA  Es indicador de enfermedad glomerular 


Autores:



Proteinuria de Bence Jones: aumento de una proteína anormal en la sangre que es excretada por la orina en enfermos con mieloma múltiple, hemoglobinuria, mioglobinurias… o ORINA TURBIA: NORMALMENTE PUEDE ESTAR TURBIA POR CRISTALES DE FOSFATOS O URATOS, ESTOS DESAPARECEN AL ACIDIFICAR LA ORINA Y CALENTARLA . Patológicamente puede estar enturbiada por pus (más frecuente), no desaparece al acidificar la orina o calentarla. 



Inc on tine nc ia Urinaria . o INCONTINENCIA VERDADERA:P ÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA SIN DESEO 

MICCIONAL. PUEDE SER CONSTANTE O PERIÓDICA Y PRESENTARSE EN CIERTAS POSICIONES.

Se ve en extrofia vesical (vejiga y uretra están totalmente abiertas y fusionadas con la piel de la pared abdominal anterior), fístula vesicovaginal, uréter ectópico, lesiones traumáticas o neurológicas. o INCONTINENCIA DE ESFUERZO:P OR AUMENTO DE LA PRESIÓN ABDOMINAL .  Se ve en: descenso vesical, pérdida del ángulo uretrovesical en multíparas, lesiones quirúrgicas o neurológicas. o URGENCIA MICCIONAL:F ALSA INCONTINENCIA DESEO IMPERIOSO,U RGENTE ,I NCONTENIBLE DE ORINAR SIN PODER RETENERLA SE DEBE A HIPERRECTIVIDAD DEL DETRUSOR O CONTRACCIONES NO INHIBIDAS. o INCONTINENCIA PARADOJAL:P ÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA EN UNA VEJIGA LLENA, OBSTRUIDA O HIPOTÓNICA. EL PACIENTE ORINA POR REBALSE QUEDANDO UN ALTO RESIDUO.  

Sín d ro m e s. Sín d ro m e ne frític o a g ud o . Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


64

Lesión glomerular.

Inflamación

Proteinuria (<3,5g/día)

Oligoanuria

VFG

Azoemia

Hematuria

Retención de Na y H2O

Edema

ICC

Eje RAA

HTA

Encefalopatía HTA

Aparición de hematuria, proteinuria y caída agua de la velocidad de filtración glomerular (VFG), traduciéndose a edema, oliguria e hipertensión. 



Se produce por inflamación glomerularp roduciendo cambios en la permeabilidad de los capilares glomerulares, rotura de la membrana basale scapando albúmina y eritrocitos (dismórficos y cilindros hemáticos). La evolución depende de la etiología:  Por una glomerulonefritis postinfecciosa: tiende a la curación  En el caso de LES, glomerulopatía parietoproliferativa…; tiende a la cronicidad


Autores:



La glomerulonefritis rápidamente progresiva: Síndrome nefrítico agudo.  Puede darse también en TBC urinaria, urolitiasis… Hematuria glomerular: los cilindros hemáticos del sedimento se forman a partir de la proteína de Tamm Horsfall que sirve de matriz. Proteinuria: en rango no nefrótico porque no hay daño severo en la permeabilidad capilar. Edema: inicialmente facial y luego generalizado pudiendo llegar a un síndrome congestivo (IVIº, edema pulmonar agudo), se acompaña de bradicardia (por aumento agudo de la volemia) 



 

Síndrome congestivo + HTA + HT venosa + Bradicardia = S. 

Oliguria: Concentración urinaria de Na menor a 10 mEq/L y una fracción excretada de sodio menor de 1%.

HTA: se normaliza con la regresión del proceso inflamatorio, cuando es capaz de volver a valores normales su VEC. La HTA puede ser tan severa que puede llevar a encefalopatía hipertensiva o llevar a edema pulmonar 



Retención nitrogenada o Azoemia: alzas de creatinina a 1,5 a 2 mg/dl



Exámenes de laboratorio: Antiestreptolisina O (ASO): glomerulonefritis postestreptocócica Recuento de C3: glomerulonefritis postinfecciosa, lúpica y parietoproliferativa Anticuerpos antinucleares (ANA): Glomerulonefritis lúpica Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA): vasculitis

 





66

S. Nefrótico

Permeabilidad

Proteinuria

Hipoproteinemia

Hiperlipidemia

Lipiduria

Hipogamaglobulinemi

Hipoalbuminemia

Pº oncótica

Volumen plasmático

ADH

Tono simpático

Transudacion capilar

Eje RAA

Edema

Retención de agua y Na

Déficit del Com lemento

Trastornos de coa ulación

Sínd ro m e Ne frótic o . Presenta edema, proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria.

El escape de líquido al intersticio genera hipovolemiaq ue induce la umentando aun más el escape al intersticio retensión de Na y H2O,a hasta alcanzar el equilibrio, “Volemia efectiva”a costa de la expansión del VEC, esto se traduce en edema y posiblemente en anasarca.


Autores:



La hiperlipidemias e produce por la disminución de la pº oncótica, que induce al hígado a producir lipoproteínas reteniendo Apolipoproteína B y colesterol.  Proteinuria masiva: puede producir hipoalbuminemia. Se mide en la orina de 24 hrs o por relación entre Proteinas/creatinina que normalmente es menor o igual a 0,2, una relacion mayor o igual a 3,3 es del rango nefrótico.  Edema: en casos leves solo al despertar y en zonas de menor resistencia tisular (facial), en casos severos puede persistir todo el día, ser generalizado y presentar anasarca.  Hiperlipidemia  Lipiduria: en el sedimento se encuentran gotas grasas, cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. Otros:      

Desnutrición proteica Hipercoagulabilidad: aumenta síntesis de proteína C, S y fibrinógenos; disminuye la antitrombina III (por pérdida urinaria) Trastornos de la inmunidad: disminuye la IgG (pérdida urinaria) Déficit de 25-OH-colecalciferol: esta circula unida a una globulina y se pierde por la orina. Disminución de tiroxina: por unión a globulina se pierde por la orina, hipotiroidismo. Complicaciones del tratamiento: el uso de diuréticos para tratar el edema puede incrementar la hipovolemia con una baja en el VFG aumentando el nitrógeno ureico y creatinina. Además los diuréticos provocan estados de hemoconcentración con episodios de trombosis.

Sínd ro m e d e insufic ien c ia Re na l. Insufic ienc ia ren a l a g ud a : hay oligoanuria (300-400 ml/día), también

existen IRA no oligúricas, también hay manifestaciones de síndrome urémico. Etiología:  IRA pre-renal: Hipovolemia, IC, vasodilatación perisférica, Obstrucción vascular bilateral…



68

IRA renal: glomerulonefritis aguda (postinfecciosa, lúpica…), nefritis intersticial aguda… IRA pos-renal: obstrucción ureteral, obstrucción vesical, precipitación de cristales…

Insufic ienc ia re na l c rónic a : perdida lenta y progresiva de la función

renal. No hay oliguriah asta fases muy avanzadas Etiología:  Enfermedades glomerulares (glomerulonefritis crónica)  Enfermedades intersticiales (pielonefritis crónica, analgésicos, gota…)  Enfermedades vasculares (nefroesclerosis)  Enfermedades hereditarias (riñón poliquístico)  Obstrucción urinaria (adenoma prostático…)

Sínd ro m e uré m ic o : n o se debe a la urea, pero se llama así porque se

usa como marcador de la falla renal.  Manifestaciones gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, ulceraciones (amoníaco), estomatitis, aliento urémico, hemorragia digestiva, colitis urémica.  Manifestaciones neurológicas: somnolencia alternada con periodos de excitación, convulsiones, confusión y coma.  Las manifestaciones son predominantemente neuromusculares: hiperexcitabilidad, fasciculaciones, mioclonías, asterixis. Neuropatía periférica sensitiva y motora  Manifestaciones cardiovasculares: hipertensión arterial (aumento de volumen y actividad de la renina), pericarditis fibrinosa, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco. También son frecuentes las ateromatosis (por aumento de TG e HTA)  Manifestaciones hematológicas: anemia normocítica normocrómica por disminución de la producción medular por déficit eritropoyetina. Tienen manifestaciones hemorrágicas como equimosis, sangramiento mucoso, prolongación del


Autores:



tiempo de sangría. También hay mayor susceptibilidad a infecciones.  Manifestaciones urinarias: pérdida de la capacidad de concentración y dilución urinaria. Volúmenes urinarios elevados y constantes, nicturia  Finalmente oliguria  Se observan en el sedimento cilindros de insuficiencia renal (gruesos y anchos por dilatación de los túbulos, nefropatía avanzada)  Manifestaciones cutáneas:  Palidez amarillenta (anemia y acumulación de urocromos)  Equimosis y hematomas  Escarcha urémica  Prurito generalizado con signo de rasquido  Manifestaciones oculares:  Ojo rojo por conjuntivitis interpalpebral por precipitación de cristales de calcio (el pH alcalino lo favorece)  En el fondo de ojo se ve arteriosclerosis retinal (HTA)  Manifestaciones óseas: Osteítis fibrosa quística, con hiperparatiroidismo 2º y disminución del 1,25-hidroxicolecalciferol (menor absorción de Ca)  Alteraciones respiratorias: respiración de Kussmaul (aumento de la amplitud y leve taquipnea) que lleva a la hiperventilación compensatoria por la acidosis respiratoria A la radiografía hay pulmón urémico: opacidad radiológica desde hilios a la periferia en alas de mariposa.  Alteraciones endocrinas:  Déficit de eritropoyetina (anemia)  Déficit de vitamina D (hiperparatiroidismo)  Resistencia a la insulina  Disminución de las hormonas sexuales Ob struc c ión urina ria b a ja. O b struc c ión d e o rige n p ro státic o : a parición progresiva de Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


70

a) latencia en la emisión del chorro de orina con esfuerzo b) disminución del calibre, fuerza y proyección del chorro c) goteo Terminal o micción en dos o más tiempos d) interrupción del chorro e) sensación de micción incompleta f) retención aguda o crónica de orina (globo vesical) g) infección urinaria recurrente n o difiere de síntomas prostáticos O b struc c ión p o r esteno sis d e ure tra :

salvo que el chorro puede ser más delgado y con buena proyección. Ex a m e n d e o rin a

ntre 5 – 6 pH urinario:e  Densidad:e ntre 1020-1030  Proteinuria:n ormalmente no contiene proteínas La aparición de turbidez luego de acidificar y calentar indica proteinuria,se informa con 1 a 4 cruces; con tiras reactivas se identifica proteína de Bence Jones (mieloma múltiple)  Glucosuria:l a orina no contiene normalmente glucosa, va acompañada de aumento de la densidad urinaria (>1030)  Cuerpos cetónicos:i ntermediarios de la oxidación de ácidos grasos, no aparecen normalmente en la orina, haciéndose visibles en cetoacidosis diabética o cetosis de ayuno. o la presenta normalmente  Hemoglobina:n umento de la bilirrubina conjugada, coluria  Bilirrubina:a e ve en anemias hemolíticas o enfermedades  Urobilinógeno:s hepáticas. 

Se d im e nto urinario .  

ormalmente no los contiene, se aceptan hasta 2 GR Hematíes:n por campo mayor ormalmente no se observan, se aceptan hasta 2 GB Leucocitos:n por campo mayor.  Aumentan en infecciones urinarias, especialmente si se acompañan de glóbulos de pus y placas de pus .


Autores:



Afecciones como glomerulonefritis o nefritis intersticiales también tienen leucocituria. on células que se descaman, son redondas  Células epiteliales:s o piriformes. Se identifican en enfermedades glomerulares y tubulares. Cuando las células se llenan de gotitas de grasa se les llama cuerpos grasos ovales, propios del S. Nefrótico  Cilindros a) Cilindros hialinos:p recipitación de una mucoproteina de origen tubular (Tamm-Horsfall). Se observan en fiebre, ejercicio, uso de diuréticos, deshidratación… b) Cilindros epiteliales:A fecciones glomerulares y tubulares agudas. c) Cilindros granulosos:c ilindros epiteliales en donde las C. epiteliales se han desintegrado. d) Cilindros hemáticos:d e color amarillento (Hb), traducen origen glomerular de los hematíes. e) Cilindros leucocitarios:s on leucocitos de origen renal, se ven en pielonefritis aguda (permite diferenciar de ITU baja), nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis aguda. f) Cilindros grasos:s e ve en glomerulonefritis, cuando son muy abundantes se trata de un S. nefrótico. Se acompañan generalmente de cuerpos grasos ovales. g) Cilindros céreos:m uy refringentes de bordes nítidos, parecen trocitos de vidrio. Se ven en nefrópatas crónicos. h) Cilindros de insuficiencia renal:t úbulos renales muy dilatados (IR) i) Cristales:s e pueden observar en personas normales  Orinas de pH alcalino: cristales de fosfato  Orinas de pH ácido: cristales de ácido úrico y uratos de forma rómbica; cristales de oxalato  Algunos medicamentos pueden excretarse en forma de cristales 

Observación de germenes.



72

Extremidades y columna. Sínto m a s y sig no s v a sc ula re s p e rifé ric o s: •

Varices de las extremidades inferiores:s on una elongación y dilatación tortuosa de las venas superficiales. Los pacientes refieren pesadez , leve edema vespertino, prurito, sensación de cansancio y calambre nocturno. Falla primaria. Por una alteración de las válvulas Falla secundaria. Por sobrecarga crónica de flujo

Para diferenciar la falla se hace con una ligadura

Ulcera de las extremidades inferiores: Ulceras arteriales:s e producen por un isquemia cronica. Es intensamente dolorosa, se agrava al elevar el pie. Una HTA afecta tipicamente al tercio distal de la pierna. Es un verdadero infarto cutaneo rodeado de un halo isquemico de aspecto purpurico, irregular con lesiones satelite. Un tipo particular es la ulcera neurotrofica que le da a los diabeticos, la cual es indolora y se localiza en las zonas de apoyo del pie •

Ulceras venosas:es por el aumento de la presion hidrostatica. Se ven en la insuficiencia venosa postflebitica o por comunicación arterio venosa. Son lesiones benignas, cronicas, indoloras, se acompañan de prurito. Tiene bordes netos y fondo rosado La ulcera varicosa se ubica sobre un paquete varicoso, superficial. A diferencia de la venosa que es de las venas perforantes y se ubica sobre maleolo interno. Examen físico Componentes de superficie articular: Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:


73 Cortés C.; Camila Cores • • • • • •

Cartílago que es avascular y sin inervacion el cual permite el movimiento armonico Liquido sinovial que permite la lubricación Membrana sinovial que es tejido laxo, produce liquido y recubre la superficie articular. Bursas que estan por fuera y evita el roce ( son pequeños globos desinflados con liquido, son distensibles e inervadas) Ligamentos Tendones

En anamnesis: • Molestia principal • Forma de presentacion • Evolucion • Impacto funcional • Antecedentes familiares • Fármacos • Condiciones sociocultural ♣ La

artritis reumatoidea afecta las pequeñas articulaciones, es simetrica, son peores en la mañana y se alivian con el reposo a artrosis afecta las grandes articulaciones, comienza con el ♣L movimiento y en etapas avanzadas se hace nocturna e invalidante. ♥ Fenomeno de Raynaud:s e produce por frio donde los dedos se

ponen palidos, dolorosos, seguidos de una fase hiperemica, se acompaña de sensación quemante. Se ve en lupus eritematoso, esclerodermia, sjogren y artritis reumatoidea. ♥ Sequedad ocular, bucal, genital: es propia de sjogren Signos que uno debe ver: • Si el paciente no quiere dar la mano:puede ser por dolor causado por un sinovitis en la artritis reumatoidea • Dificultad para sentarse: por problema a la cadera Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


74

Palpacion: Si hay presencia de liquido intraarticular es artritis. Si hay ausencia de inflamación sin componente sinovitico es artralgia Aumento de volumen : • Blando por engrosamiento sinovial o por presencia de liquido • Duro es de carácter oseo. Caracteristico de la artrosis. En esta no se ve aumento de calor en la zona y puede percibirse crujido. Movilidad: • Activa: es en la cual el paciente realiza los movimientos sin ayuda. Cuando la perdida de movilidad es mayor que la pasiva se sospecha la presencia de tendinitis o bursitis. • Pasiva: el paciente esta en reposo y el examinador le induce los movimientos. Estabilidad articular: depende de la integridad de las superficies articulares y de todo lo que la rodea. • Una movilidad patologica es mas amplia de lo normal y es por destrucción de superficie cartilaginosa, tendon o capsula articular. Siempre son dolorosas menos en las artropatías neurogenicas por la perdida de propiocepcion. Fuerza muscular la evaluamos en grados: • 5 es normal • 4 resiste frente a moderada oposición • 3 resistencia a la oposición es nula • 2 movilidad con ayuda • 1 solo contractura • 0 no hay contracción. Las miopatias inflamatorias afectan a musculos proximales como cuello, hombros, gluteos, deglución y las neuropatías cursan con debilidad distal.


Autores:



EXAMEN DE ARTICULACIONESESPECIFICAS. HOMBRO: • en las artritis agudas todos los movimientos se pierden, hay aumento de volumen. • En las capsulitas adhesivas ( cronica) tambien hay perdida de movimientos por atrofia muscular. • Tendinitis o bursitis liita los movimientos exremos • En la rotura de los manguitos de los rotadores se pierde la abduccion y elevación entre los 45 y 120 grados. CODO: • Sinovitis se detecta en la region posterior, pierde la extensión. Tambien a esta region la afecta la bursitis olecraneanas, nodulos y tofos. • una inflamación tendinosa se ve en zona epicondilea y epitroclear. MUÑECAS Y MANOS: • Esclerodermia aparece tirantez, adelgazamiento de los dedos, cambios de coloracion y telangectasias • Lupus sistemico la piel se hace marmorea y aparecen vasculitis en los pulpejos o necrosis distal. • En las uñas la psoriasis provoca fragmentacion, punteado y onicolisis. • Uñas en vidrio de reloj se ven en endocarditis bacterianas y en neoplasias pulmonares • Hemorragias subungueales ( astillas) en infeccion endocarditica o vasculitis. • Artritis reumatoidea en etapas tempranas se ve aumento de volumen y dolor y en fases tardias deformaciones clasicas como dedos de boutonniere ( flexion interfalangica proximal e hiperextencion distal). No pueden corregirse al examen pasivo. • Artropatía de jaccoud tiene desviación cubital ( en ráfaga) la cual es reductible y caracteriza al lupus eritematoso o a la enfermedad reumatica cronica. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os •

76

Artrosis encontramos nodulos de heberden en interfalangicas distales con buena funcionalidad, indoloro. Cuando abarca las proximales se llama de bouchard

TOBILLOS Y PIES: • Artritis reumatoidea presenta dolor y rigidez la cual tiene como secuelas finales el hallux valgus, los ortejos en martillo ( flexion fija interfalangica proximal). • Lesiones de los nervios interdigitales ( neuroma de morton) causa dolor interdigital e hipoestesia • Afecciones inflamatorias de partes blandas como tendones flexores provocan dolor y dificultad en flexoextension quedando el tendon flexor atrapado en la fascie palmar ( de do en gatillo). • Cuando a retraccion anterior es cronica limita la extensión quedando con la mano rigida con dedos flectados ( dupuytren) • Pie de zambo es una deformidad frente a una actitud viciosa y permanente. • Síndrome del tunel carpiano por alteración de nervio mediano que se presenta con hipoestesia, parestesia y eventual atrofia muscular. Se ve en hipotiroidismo CADERAS: • Se debe observar la marcha. • En artritis agudas todos los movimientos estan limitados y en afecciones cronicas lo primero que se afecta so la rotacion y la extensión. RODILLA: • Deformidad en varo o valgo e inestabilidad anteroposterior son propios de roturade ligamentos colaterales mediales, laterales y cruzados. • En la sinovitis la rotula pelotea sobre el fémur • Frente a una extesion forzada de la rodilla con la pierna rotada hacia medial o lateral y exista una lesion meniscal va a haber


Autores:



dolor y puede sentirse un resalte provocando un bloqueo de la extensión completa.

EXAMEN XAMEN AR ARTICU IC ULAR: archa ♥m ♥columna de pie ♥movilidad de hombros ♥codos ♥muñecas y manos ♥extremidades inferiores. EXAMEN DE COLUMNA: • Las curvaturas normales son lordosis cervical, xifosis dorsal y lordosis lumbar. • La columna cervical se evalua en forma sentada haciendo que gire y rote. • La columna dorsal se evalua fijando la cadera y haciendo que rote el tronco y luego alteralizacion. • Columna lumbar se le dice que se toque lor dedos de los pies. MANOS: • Tamaño y forma:l as manos grandes con dedos en salchichón son caracteristicas de acromegalia y la acromicria o dedos pequeños del enanismo. →La retracción palmar de dupuytren se ve flexion de anular, meñique y medio, dureza de la palma y se le describe en la cirrosis. →En la esclerodermia se ve engrosamiento y regidez de la piel ( mano en garra) →Se ve mano colgante en paralisis del radial y mano plana en paralisis de cubital y mediano. por atrofia de musculos de →Mano de simio o aran duchenne por eminencia tenar e hipotecar →Mano del predicador en compromiso de flexores del antebrazo Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt punt es de Sem Semi ol ogí ogí a – Exám Exámenes enes Com Compl ement ent ar i os

78

• Piel y tejido subcutaneo: →Se ve un tinte amarillento en insuficiencia renal cronica por

retencion de urocromogeno alma hepatica se ve eritema tenar e hipotecar en la cirrosis y →p embarazo. Es moteada y difusa. →hiperpigmentacion de los pliegues de la palma en addison →dermatomiositis hay eritema violaceo en pulpejos, placas eritematosas descamativas en dorso interfalangico ( signo de grotton), dolor a la presion ungueal (signo de la lunula de keimb) →l enigo senil en el dorso de la mano hay maculas amarilentas o café oscuro.

Dedos y articulaciones: →Dedos hipocraticos hipocraticos se deben deben a hipertrofia del periostio ( paquiperiostitis) paquiperiostitis) y de los tejidos blandos ódulos o panadizo de osler se ven papulas subcutaneas en los →N pulpejos, sensibles debido a vasculitis. Si son de mayor tamaño y aparecen al la palma y plata de los pies se llaman manchas de janeway →D edo en llave se ve cuando hay rotura de la inserción del tendon extensor donde la ultima falange esta en flexion permanente edo en resorte es la imposibilidad de extender el anular sinayuda →D por un bloqueo del deslizamiento del tendon índrome de ehlers- danlos hay hiperextencion. →S •

Uñas →En la anemia ferropriva hay uña en cuchara o concava o koiloniquia →La opacidad blanquecina se ve en cirrosis e insuficiencia renal cronica →Hongos cuando son superficiales se ven blancos pero cuando es profunda se ve una uña amarillenta, engrosada. →En enfermedades metabolicas se ven hipotroficas y fragiles ( onicorrexis) •

Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 200 2007 7

Autores:



p eriungueales ( →La inflamación aguda o cronica de tejidos periungueales paroniquia). La inflamación aguda de piel periungueal se llama panadizo

Musculos y tendones tendosinovitis es la inflamación de disposición alargada en sentido →tendosinovitis del tendon. Hay dolor espontaneo, puede ser con derrame o seca ( crepitacion) Tendosinovitis o enfermedad estenosante de quervain existe un conflicto mecanico entre el tendon y la vaina sinovial, dolor de la muñeca, tumefacción e hiperalgesia Ganglion o quiste sinovial o higroma son lesiones de tendones producidas por tumor indoloro en dorso de la muñeca que se considera como una hernia de la membrana sinovial articular. •

•

Motilidad y fuerza

Movimientos Movimientos anor anormale males s durante el reposo ( estatico) como como el parkinson parkinson que es →Temblor durante lento, con oscilaciones amplias y los movimientos intencionales lo disminuyes →Temblor durante movimiento ( intencional) se ve en esclerosis en placas la cual se acentua on el movimiento →Flapping o asterixis en la encefalopatia portal por cirrosis, en la encefalopatia anoxica y síndrome uremico. •

Semiología Endocrina Trastornos de Hipotálamo e Hipófisis Acromegalia Excesiva secreción de GH en adultos, por adenoma hipofisiario de cels. somatotropas o tumores ectópicos. Más común: 30-40 años. - CRÁNEO: ↑P erímetro cefálico Medi edi ci na Uni ver ver si dad dad de de Con Concep cepci ci ón, ón, Mar zo - Mayo 2007


80

- CARA: Piel rugosa y engrosada, pliegues nasolabiales prominentes y cresta supraorbitaria; prognatismo → separación entre los dientes inferiores; nariz grande, macroglosia. - OJOS: ↓visión periférica (por tumor hipofisiario →compresión N. óptico) - SNC: trastornos mentales, insomnio - CV: Cardiomegalia (predispone a cardiomiopatía); HTA - METABÓLICOS: Hipercalcemia, resistencia a la insulina/intolerancia a la glucosa, diabetes. - ÓRGANOS: Hepatomegalia, esplenomegalia, renomegalia - HUESOS: Osteoartritis (por ↑t alla y alt. óseas). - MANOS: grandes, cuadradas y como palas. - PIES: Grandes y anchos - PIEL: ↑ sudoración grasienta; intolerancia a la tº (por met. Acelerado - lipólisis) Diabetes Insípida Déficit de ADH → pérdida de H 2O por insuficiente reabsorción en los túbulos renales. Causas: idiopática, autoinmune, traumática, tumores hipotalámicos. - Polidipsia, Poliuria, Nicturia, Debilidad, Apatía, Hipotensión postural, Síncope, Confusión, Taquicardia. Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH) Secreción ↑ de ADH por fármacos, traumatismos, infecciones, insuficiencia suprarrenal; secreción ectópica, por carcinoma bronquial → retención de H 2O por exceso de reabsorción. - Leve → asintomática; Grave → Cefalea, apatía, vómito, coma. Sin edema. Trastornos Tiroideos Hipertiroidismo: Síndrome de Tirotoxicosis ↑ Secreción de T 3 y T 4. Causas Comunes: Enf. de Graves (producción de autoanticuerpos IgG que emulan a TSH), bocio multinodular tóxico, adenomas funcionantes, tirotoxicosis facticia (ingesta de T 4 exógena). Causas Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



Raras: Fase tóxica de la tiroiditis aguda, tumor hipofisiario productor de TSH, carcinoma folicular tiroideo, fármacos (amiodarona: antiarrítimico rico en yodo). -

CABEZA: Caída del cabello CUELLO: Bocio OJOS: Retracción y retardo palpebral SNC: Ansiedad, insomnio, inquietud, irritabilidad CV: Taquicardia, palpitaciones y fibrilación auricular GI: Diarrea UTERINOS: Menorragia HUESOS: Osteoporosis EXTREMIDADES: Miopatía proximal MANOS: Temblor, palmas calientes y húmedas, eritema palmar, onicólisis, acropaquia ( = dedos hipocráticos o en palillo de tambor ). - PIEL Y TEJIDO ADIPOSO: ↑ sudoración, intolerancia a la tº, pérdida de peso. - SÓLO EN GRAVES: Exoftalmos (tb bocio) y Mixedema pretibial ( def.: zona localizada de piel (placa), de tamaño variable, engrosada, con grandes poros y pelos, de coloración rosada o violácea, que hace recordar a la piel de naranja o de cerdo).

HIPERTIROIDISMO APÁTICO - Específico para adultos mayores - PRESENTA: estado depresivo, arritmia (y otros st. CV). - NO PRESENTA: baja de peso, intolerancia al calor, sudoración, hiperexcitabilidad

Hipotiroidismo: Mixedema ↓S ecreción de T 3 y T 4. Causas Comunes: Hipotiroidismo atrófico 1 rio y Tiroiditis de Hashimoto (lesión inflamatoria autoinmune de folículos tiroideos → atrofia y fibrosis glandular), H.Iatrogénico (tiroidectomía parcial, yodo radioactivo, fármacos antitiroideos, Litio), H. Congénito (cretinismo) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


82

Causas raras: Dieta → déficit de Yodo, Tiroiditis Subaguda (= t. granulomatosa = t. de De Quervain) por infección viral (luego de la tirotoxicosis, puede provocar hipotiroidismo), enf. hipotalámica o hipofisiaria (↓ de TRH o TSH). - CABEZA: Cabello ralo (áspero y delgado); pérdida del 1/3 externo de las cejas - CARA: Pálida, embotada y de aspecto áspero (características de mixedema) - CUELLO: Bocio - ORL: Sordera; voz ronca (traposa); Macroglosia - SNC: Bradipsiquia (enlentecimiento psíquico); apatía; cansancio; psicosis - CV: Bradicardia - GI: Constipación - REPRODUCTOR: ↑TRH → Prolactinemia → Galactorrea y anovulación →a menorrea - EXTREMIDADES: Miopatía proximal, enlentecimiento muscular. - MANOS: Frías, Síndrome del túnel carpiano ( parestesia en los dedos de las manos por edema de la vaina de las raíces nerviosas, que comprime el canal del n.mediano). - PIEL Y TEJIDO ADIPOSO: piel fría y seca, ↓ sudoración, intolerancia al

frío, edema, obesidad, tinte amarillento (Grant). Trastornos Paratiroideos Hiperparatiroidismo: Hipercalcemia ecreción de PTH →H ipercalcemia. ↑S Causas: 1rio: Adenoma paratiroideo, hiperplasia paratiroidea, carcinoma, congénito. 2rio: Compensación a una hipocalcemia persistente debida a malabsorción de Ca2+ (déficit de Vit. D), o a insuficiencia renal = osteodistrofia renal (falla la hidroxilación renal de la Vit. D); → ninguna produce hipercalcemia. 3rio: PTH sigue ↑ después de corregida la hipocalcemia → produce hipercalcemia. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



-

OJOS: Calcificación corneal SNC: Confusión mental, cefaleas, convulsiones, coma CV: calcificaciones cardíacas, arritmias GI: Polidipsia (por deshidratación), vómitos, dolor abdominal, constipación [úlcera péptica] - ÓRGANOS: Calcificaciones ectópicas en hígado y páncreas - RENALES: Litiasis, Poliuria, insuficiencia renal - HUESOS: dolorosos, frágiles, con erosiones en cráneo y falanges ( PTH estimula osteoblastos, que actúan sobre osteoclastos, que ↑ act. osteolítica).

- MÚSCULOS: Debilidad general. RECORDAR: Huesos, cálculos, quejas y lamentos psíquicos. Hipoparatiroidismo: Hipocalcemia ↓S ecreción de PTH →H ipocalcemia. Causas: Iatrogénico, idiopático ( autoinmune ), hereditario ( seudohipoparatiroidismo: los tejidos no responden a la PTH), congénito (Síndrome de DiGeorge: ausencia de timo y de gl. paratiroides), pérdida de Mg ( cofactor de la PTH; sin Mg ↓ su acción), neonatal (hipercalcemia de la madre → supresión de gl. paratiroideas fetales). - CARA: SIGNO DE CHVOSTEK: Al golpear sobre la parótida (n. facial)se contraen los mm. faciales por excitabilidad neuromuscular. - OJOS: Papiledema (inflamación de la papila óptica producida por un aumento de la presión intracraneal ), cataratas ( pérdida de transparencia del cristalino) - SNC: Trastornos del comportamiento →d epresión; convulsiones - CV: Arritmias - MÚSCULOS: Espamos, calambres, tetania - EXTREMIDADES: SIGNO DE TROUSEAU: La aplicación de un manguito de presión sobre el brazo produce un espasmo por tetania de los músculos de la mano. - MANOS Y PIES: entumecimiento, parestesias (hormigueo) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


84

Trastornos de la Corteza Suprarrenal Síndrome de Cushing ↑ Secreción de Cortisol por la corteza suprarrenal. Causas: 1. Enfermedad de Cushing: Hipófisis ↑ ACTH → hiperplasia corticosuprarrenal bilateral 2. Tumor corticosuprarrenal productor 3. Iatrogénico: administración de corticoides 4. Síndromes de ACTH ectópica: producción de la hormona por un carcinoma bronquial o un tumor en timo, páncreas u ovario. -

CABEZA: Cabello fino, calvicie andrógena CARA: Cara de Luna Llena, acné OJOS: Cataratas SNC: Depresión, confusión, insomnio, psicosis CV: Predisposición a ICC, HTA GI: Úlcera péptica RENALES: Litiasis (exceso de catabolismo óseo) UTERINOS: Amenorrea PIEL: Piel fina, hirsutismo (excepto iatrogénico), fácil equimosis, infecciones cutáneas; pigmentación ↑ si ACTH ↑ - TEJIDO ADIPOSO: Obesidad troncal →j oroba de búfalo; estrías - HUESOS: Osteoporosis, tendencia a las fracturas, cifosis - MÚSCULOS: Debilidad y pérdida de masa muscular esquelética (adelgazamiento de brazos y piernas) - METABÓLICOS: Intolerancia a la glucosa, diabetes. - Edema de tobillos. Hiperaldosteronismo ↑S ecreción de Aldosterona por la corteza suprarrenal. Causas: 1RIO: SÍNDROME DE CONN Hiperplasia o adenoma de la zona glomerular → Aldosterona ↑ + Renina ↓ = Relación A/R ↓ 2RIO


Autores:


85 Cortés C.; Camila Cores ↓ Flujo Renal

→ ↑ Secreción de Renina ( Hiperreninemia 1ria): Aldosterona y Renina ↑= Relación A/R permanece constante.

- HTA, hipokalemia, alcalosis, poliuria, debilidad muscular, calambres, espamos (manos), no hay edema. Hiperandrogenismo ecreción de Andrógenos por la corteza suprarrenal. ↑S Causas: 1. Tumores corticosuprarrenales (secretan también cortisol) 2. Hiperplasia suprarrenal congénita: ↓ 21-hidroxilasa → falla en la síntesis de cortisol y aldosterona → exceso de síntesis de andrógenos. - Mujeres → virilización; calvicie temporal, complexión corporal masculina, ↑m asa muscular, voz grave, ↑t amaño clítoris, hirsutismo. - Hombres →p ubertad precoz

Insuficiencia suprarrenal: ↓ Secreción de cortisol, aldosterona y andrógenos por la corteza suprarrenal. 1. ENFERMEDAD DE ADDISON: insuficiencia crónica de la corteza causada por enf. autoinmune ( → inflamación y atrofia cortical), tuberculosis, tumores corticales, sarcoidosis, amiloidosis. 2. SÍNDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN: insuficiencia aguda por necrosis hemorrágica secundaria a sepsis meningocócica. 3. ↓ACTH 4. IATROGÉNICA: Tx S. Cushing: Suprarrenalectomía bilateral, administración de GC. 5. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA - SNC: Letargo, náuseas - CV: Hipotensión postural ( en Crisis Addisoniana: shock por colapso circulatorio) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


-

PIEL: Pigmentación ↑ si ACTH ↑ TEJIDO ADIPOSO: Pérdida de peso. MÚSCULOS: Debilidad muscular esquelética, fatiga METABÓLICOS: Hiponatremia, Hiperkalemia, tendencia Hipoglucemia e Hipercalcemia

a

86

la

Trastornos de la Médula Suprarrenal Hipersecreción de Catecolaminas Causas: Feocromocitoma (tumor secretor derivado de las células cromafines de la médula), neuroblastomas y ganglioneuromas. Los pacientes con feocromocitoma que debutan con crisis hipertensiva aguda corren riesgo vital; las crisis pueden ser precipitadas por estrés, palpación abdominal y anestesia general. - HTA (intermitente), palidez, cefalea, sudoración, nerviosismo, intolerancia a la glucosa, diabetes. Trastornos del Páncreas Endocrino Diabetes Mellitus roducción de Insulina o ↓e fectividad ↓P Causas: 1. DM TIPO I: disminuye la concentración de la insulina, porque hay un daño autoinmune de la célula β. 2. DM TIPO II: Problema asociado al receptor de la insulina. 3. DIABETES JUVENIL DE COMIENZO EN LA MADUREZ (MODY): Diabetes tipo II que se produce en jóvenes. 4. DIABETES MELLITUS SECUNDARIA a procesos que producen resistencia a la insulina: a. Infecciosa: Rubéola Congénita, Citomegalovirus. b. Endocrinopatías: Tumores Suprarrenales, Hipofisiarios (Cushing, Acromegalia) c. Fármacos.: Corticoesteroides e Hidroclorotiazida d. Otros Trastonos Genéticos: Síndrome de Down e. Diabetes gestacional: Madre desarrolla DM durante el embarazo y el embrión crece en medio hiperglicémico → desarrolla hiperinsulinemia →b ebé macrosómico lábil. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



5. OTRAS CAUSAS: Pancreatitis aguda ( diabetes temporal), pancreatectomía, hemocromatosis ( depósitos de hierro en distintos órganos, entre ellos el páncreas: altera su función y provoca la diabetes bronceada – con pigmentación oscura de la piel – ), glucagonomas.

SINTOMATOLOGÍA AGUDA DE LA DIABETES

Tipo 1 Comienzo <20 años. Descenso de la Insulinemia Aliento cetónico Hiperventilación Pérdida de peso Cetonuria Con o sin cetoacidosis

Comunes SNC: Cansancio Alt. de la consciencia Alt. de la agudeza visual GI: Polidipsia Vómitos CV: Taquicardia Hipotensión MÚSCULOS: Debilidad, pérdida de masa RENALES: Poliuria Propensión a infecciones PIEL: Propensión a infecciones

Tipo 2 Comienzo >30 años Insulinemia normal o alta Mínima pérdida de peso Cetonuria ausente o escasa Sin cetoacidosis (la insulina protege)

SÍNTOMAS AGUDOS: LAS 5 P (>200mg/dl glicemia): - Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Pérdida de Peso y Prurito (+ Visión borrosa) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


88

- Causa del Prurito: El azúcar es el mayor irritante de la mucosa, por lo tanto las mujeres debutan por prurito vaginal y los hombres, por balanopostitis(Inflamación del glande y de la piel del prepucio, habitualmente de carácter micótico). COMA DIABÉTICO: Deshidratación, Hiperglicemia con o sin cetoacidosis. 1rio: Cetoacidosis (glicemia > 250) 2rio: Hiperosmolar (glicemia > 600) COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES: 1. Microangiopatía →n europatía, retinopatía, neuropatía. - Entumecimiento, hormigueo en los pies (patrón en calcetín), trastornos visuales (cataratas), ceguera 2. Macroangiopatía →a terosclerosis, enf. vascular periférica, cardiopatía coronaria. - Claudicación, gangrena SINTOMATOLOGÍA CRÓNICA DE LA DIABETES - OJOS: Retinopatía, cataratas - SNC: Enf. cerebrovascular, ictus (AVE) - CV: HTA, cardiopatía coronaria, IAM; enf. vascular periférica → claudicación intermitente, gangrena - RENALES: Nefropatía →I nsuficiencia renal; propensión a infecciones - REPRODUCTOR: Impotencia en varones - PIEL: Propensa a infecciones; “Hipersudoración desde la Cintura hacia arriba; hacia abajo, se secan”

- EXTREMIDADES: Isquemia, neuropatía (piel seca y anestesiada). - PIES: Neuropatía, propensos a úlcera y gangrena Aportes de Grant Hipotálamo e Hipófisis


Autores:



SÍNDROME DE KALLMAN: Trastorno caracterizado por hipogonadismo secundario a la ausencia de LHRH y por la ausencia del sentido del olfato debido a agenesia de los bulbos olfatorios. PANHIPOPITUITARISMO: Insuficiencia generalizada de las hormonas hipofisarias producida por lesiones o insuficiencia de la glándula. - PREPUBERAL: enanismo de proporciones corporales normales, desarrollo sexual por debajo de lo normal e insuficiencia de las funciones tiroidea y suprarrenal. - POSPUBERAL: (Post-Sheehan) Incapacidad para la lactancia, amenorrea, debilidad, intolerancia al frío, letargo y pérdida de la libido y del vello axilar y púbico. SÍNDROME DE SHEEHAN: Necrosis Hipofisiaria postparto. - Mujer no lacta, Amenorrea, Pérdida de vello corporal. Obesidad y Diabetes OBESIDAD GENÉTICA: Pelirrojos no obesos: alteración genética de un fragmento de la propiomelanocortina. SÍNDROME METABÓLICO: Diabetes, Hiperlipidemia e HTA Circunferencia Cintura M > 88 V > 102 (obesidad androide) Triglicéridos > 150 y HDL bajo Glicemia en ayunas > 110. DESNUTRICIÓN: Grado I: déficit ponderal del 10-24 % (leve) Grado II: déficit ponderal del 25-39 % (moderada) Grado III: déficit ponderal del 40 % o mayor (grave) PÉRDIDA DE PESO: - En cuánto tiempo - Apetito Conservado: DM, Hipertiroidismo, Feocromocitoma Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


90

- Apetito no Conservado: Cáncer SÍNTOMAS DE PÉRDIDA DE PESO : - Edema - debilidad muscular - St. Dermat.: Carencias vitamínicas - Anemias : o Pelagra (Deficiencia de niacina = vit.del complejo B) LAS TRES D:  dermatosis  diarrea  demencia (polineuropatía) SIGNOS DE DIABETES: Acantosis Nigricans, acrocordomas (zonas de crecimiento de tejido) por resistencia a la Insulina; Lesiones dermatológicas típicas: necrobiosis lipoidea; la mano diabética: retracción de la aponeurosis palmar (Dupuytren); Xantomas eruptivos por ↑t riglicéridos SÍNDROME DE WOLFRAM: Causado por una alteración genética que afecta a los procesos de oxidación mitocondrial (cerebro, músculos, riñones, páncreas). - Diabetes mellitus, diabetes insípida, pérdida progresiva de la agudeza visual por atrofia del nervio óptico y disminución de la audición en frecuencias agudas. Tiroides CARACTERÍSTICAS: Tamaño, volumen, superficie, dolor. ANAMNESIS DIRIGIDA: Procedencia, alimentación, momento de aparición, ant. familiares (genético).


Autores:



No toda prominencia anterior es tiroides; sólo si al tragar, sube. SIGNO DE PEMBERTON: Bocio intratoráxico: El pac. Levanta las manos y se pone colorado. SIGNO DE VON GRAFFE: Rigidez del párpado superior, al dirigir la mirada hacia abajo falta el movimiento correlativo del párpado superior queda zona blanca entre cornea y párpado (clásico en la orbitopatía de Graves). SÍNDROME DE CAVA SUPERIOR: Causado por el deterioro del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior a la aurícula derecha. Síntomas: disnea, tos, e inflamación de la cara, cuello, tronco superior y extremidades. Signos: distensión yugular, distensión de la vena del tórax, edema de la cara o de las extremidades superiores, plétora y taquipnea. Triada clásica: edema en esclavina, cianosis facial y circulación colateral toracobraquial. Otros ESCALA DE FERRIMAN: Mide hirsutismo femenino. TRIADA DE COLOMBINO: Manifestación Clásica de la TBC urogenital: Piuria (+), Bacteriuria (-), Cultivo (-)

Der mat ol ogí a A . A N A M N E S SI I S S Ana m nesis g ene ra l 1. EDAD: Jóvenes →a cné; Ancianos →c arcinomas

2. SEXO: Mujeres: colagenopatías 3. NACIONALIDAD / RAZA: Judíos →p soriasis 4. PROCEDENCIA GGEEOGRÁFICA: Climas tropicales →d ermatosis micóticas Patologías del viajero 5. ESTACIÓN DDEEL AAÑ ÑO: Verano→f otodermatosis Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


92

6. OCUPACIÓN/ACTIVIDAD: Mecánicos → dermatitis de contacto 7. SOCIOECONÓMICAS: Escasos recursos = ↓ higiene + hacinamiento → dermatosis infectocontagiosas 8. ANTECEDENTES MMÓ ÓRBIDOS: complicaciones o asociaciones (diabetes mellitus-micosis); Reacción medicamentosa Ana m nesis d irig id a

EVOLUCIÓN, respuesta a TRATAMIENTO, cambios frente a ESTÍ MULOS SÍ NTOMAS: dolor, prurito, ardor DESENCADENANTES: alimentos, medicamentos, condiciones ambientales B . E X N Í X A M E N F ÍS I IC C O

Examinar la presencia, distribución y forma de presentación de las lesiones elementales, elementos morfológicos esenciales que forman la base de los distintos cuadros. 1RIAS: aparecen sobre piel normal. 2RIAS: derivan de las 1rias. S LE M N A LE S R I LE S SI I O O N E S E M E N T S P RI I M M A R IA S

1.- MODIFICACIONES SSÓ ÓLO EEN N LLA A C CO OLORACIÓN DDE E LLA A PPIIEL: MÁCULA. a) MANCHAS VASCULARES: por un estado de vasodilatación. 1. ERITEMA: rubicundez congestiva de la piel, circunscrita o + o difusa, generalmente temporal. Es ERITRODERMIA si compromete más allá del 80% del cuerpo. 2. PÚRPURA: son manchas hemorrágicas de la piel, rojo-violáceas, que se torna verdosa o cafesosa en su evolución por transformación del pigmento hemático a hemosiderina. Se dividen en Petequias (puntiformes), Equímosis (en placas) y Víbices (lineales) 3. OTRAS: Modificaciones permanentes de la coloración de la piel en áreas extensas o circunscritas, por vasodilatación congénita o adquirida. Se caracterizan por la aparición anormal de vasos sanguíneos: -TELANGIECTASIAS -PUNTOS RUBÍ ES -NEVUS ESTELARES MANCHAS VINOSAS b) DISCROMÍ AS: Modificaciones estables del color de la piel, derivadas de un cambio en la cantidad o distribución del pigmento. No Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:



desaparecen a la compresión y pueden persistir de por vida. No se alteran con el lavado. - HIPERCROMÍ AS: máculas debidas al ↑ del pigmento melánico. Circunscritas (mancha pigmentaria) o difusas (melanodermia) - HIPOCROMÍ AS: máculas debidas a una ↓d el pigmento - ACROMÍ AS: máculas debidas a ausencia del pigmento 2.- LESIONES ELEMENTALES 1RIAS SÓLIDAS: Modificaciones de relieve, consistencia o espesor de la piel. A) PÁPULA: Pequeña elevación sólida de la superficie de la piel cuyo tamaño varía desde puntiforme a 1 cm. de diámetro B) RONCHA O O HABÓN: Elevación circunscrita de la piel causada por un edema de la dermis superficial, de evolución fugaz. Desaparece a la compresión. Edema + profundo →A ngioedema C) NÓDULO: Neoformación inflamatoria de la hipodermis, circunscrita, de tamaño variable, con tendencia a la reabsorción o la necrosis, dejando una cicatriz. Más grande que la pápula y se proyecta hacia arriba o hacia abajo D) VEGETACIÓN: Excrecencia dermoepidérmica, saliente, globular o filiforme, ramificada o en forma de coliflor. Si se asocia a hiperqueratosis, da lugar al estado verrucoso. E) TUMOR: Neoformación circunscrita de la piel (de uno o varios estratos). Masa fija o móvil; de consistencia, forma, evolución y tamaño variable; sobresaliente o deprimida. Característica fundamental: crecimiento indefinido. F) QUERATOSIS: Modificación de la consistencia y espesor de la piel, circunscrita o difusa, debida a un aumento de la capa córnea (QUERATOMA). 3.- LESIONES ELEMENTALES DDEE CONTENIDO LÍ QUIDO A) VESÍ CULA: Elevación de la piel de contenido líquido que puede ser seroso o hemorrágico. Su tamaño es pequeño, generalmente puntiforme, habitualmente dispuesta en placas y rara vez aislada. B) AMPOLLA: Lesión de contenido líquido de más de 1cm. de diámetro. El contenido puede ser seroso, hemático o una mixto. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


94

C)

PÚSTULA: Lesión de contenido purulento. Se presenta aislada o formando pequeñas placas, habitualmente rodeada de un halo inflamatorio 4.- SOLUCIONES DDEE CONTINUIDAD DDEEL TEGUMENTO A) EROSIÓN: Lesión que compromete sólo la epidermis, no deja cicatriz. B) ULCERA: Lesión que compromete epidermis, dermis y/o tejidos profundos; deja cicatriz. C) EXCORIACIÓN: Lesión lineal superficial que compromete sólo la epidermis, causada generalmente por rascado. D) FISURA: Lesión lineal superficial que compromete sólo la epidermis y que se presenta habitualmente en los pliegues. Frecuente acompañando a una HIPERQUERATOSIS. LE S S LE M N A LE S E N I SI I O O N E S E M E N T S S EC C U N D A R IA S A)

ESCAMA: Laminilla epitelial seca constituida por células epidérmicas; exfoliación patológicamente visible por alteraciones en la formación o en la queratinización celular. B) COSTRA: Formación seca constituida por suero, sangre, pus o combinaciones y mezclada con residuos epiteliales y a veces bacterianos. Varía de tamaño, espesor, forma y color de acuerdo con su origen, composición y cantidad de exudado (serosas, melicéricas o hemáticas). C) ESCARA: Lesión constituida por tejido necrosado, que tiende a ser eliminado. Zona deprimida, negruzca, firme al tacto, que no se pliega. Dolorosa con intensidad variable. Causada por una isquemia brusca. D) ATROFIA: Zona de piel más delgada, de consistencia disminuida por la reducción de sus elementos constituyentes tanto en número como en grosor; por pérdida de la elasticidad, se pliega más fácilmente. Indolora. E) ESCLEROSIS: Zona de piel más indurada, firme, difícil de plegar y adherida a los planos profundos. Indolora. Se debe a un engrosamiento del dermis


Autores:



f) LIQUENIFICACIÓN: Zona de piel engrosada, formada por numerosas pápulas; con acentuación del cuadriculado normal y cambio de coloración difícil de plegar. Consecuencia del roce permanente (rascado). G) CICATRIZ: Neoformación de tejido conjuntivo, que reemplaza una pérdida de sustancia en la dermis o tejidos más profundos. Proceso normal de reparación. - CICATRIZ NORMAL: Depresible a la palpación, no adherente a los planos vecinos, de color rosado y que evoluciona hacia la hiper o tipocromía. - CICATRIZ ATRÓFICA: Con disminución del grosor de la piel, quedando a un nivel más bajo que la piel circundante. - CICATRIZ VICIOSA: Adherente, retráctil, puede provocar deformaciones - CICATRIZ HIPERTRÓFICA: Solevantada, no sobrepasa los límites de la herida. - QUELOIDE: Cicatriz hipertrófica de tejido fibroso hialinizado que sí rebasa los bordes de la herida. De superficie lisa, rosada, con trayectos irregulares, presenta prurito o dolor y tiende a recidivar después de su extirpación. C . D I T O O A F I IA G N O S TI I C C O T O P O G R IC C O : Predilección por determinados

segmentos corporales. CARA: acné, rosácea CUELLO: papilomas TÓRAX: pitiriasis versicolor GENITALES: ETS PIES: micosis Sínto m a s y sig no s he m a tológ ic o s. Anemia

Reducción simultánea y rara vez independiente, de la hemoglobina y glóbulos rojos. Los síntomas de la anemia están ligados a la rapidez de la instalación del cuadro.  Las anemias se pueden clasificar en  Leves: Hb cae hasta 10g%  Moderada: 7-10 g%Hb  Savera: Hb bajo los 7g%  Síndrome anémico: Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os      



  



96

Palidez Astenia Adinamia Palpitaciones Disnea de esfuerzo Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, claudicación intermitente Alteraciones digestivas: dispepsia, disfagia, anorexia, diarrea Neuropsiquiátricos: parestesias, mareos, depresión Al examen físico Manifestaciones cutáneas y mucosas (petequias, equimosis, ictericia Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, bazo o del hígado

1. Determinar las características de los GR  Alteraciones morfológicas:  Esferocito: pierde la claridad central, se ve de un color uniforme  Esquizocitos: fragmentos de GR por presencia de trombosis intravascular  Poiquilocitosis: distintas formas  Ovalocitosis  Elipsocitosis  Alteraciones del tamaño  Anisocitosis  Microcitosis  Macrocitosis  Megalocitosis: grandes y ovalados  Alteraciones de la coloración  Hipocromía: claridad central de GR por disminución de la concentración de Hb.  Hipercromía: la claridad central desaparece, corresponde a la esferocitosis (no hay aumento de la Hb) Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Autores:


97 Cortés C.; Camila Cores 







Cuerpos de Howell-Jolly (HJ): pequeños corpúsculos redondeados de color violeta oscuro, son restos de núcleos que fueroin expulsados del eritroblasto policromatófilo u ortocromático a nivel medular; normalmente el bazo se encarga de retirar estos cuerpos. Punteado basófilo: múltiples pequeños puntos de color violeta negruzco, aparecen en trastornos en la síntesis de Hb, como en anemias hemolíticas congénitas e intoxicaciones con metales (saturnismo). Anillos de Cabot: inclusiones puntiformes que se disponen en líneas o anillos, se da en anemias por déficit de factores de maduración (vit B12)

Cifra de Reticulocitos: le da el carácter regenerativo, el reticulocito termina su maduración en la circulación. Normalmente están presentes en un 1%, pero en casos de hipoxia, por baja Hb, la médula ósea aumenta su actividad liberando más reticulocitos a la circulación sistémica

El mielograma informa acerca de la:  Densidad celular  Distribución porcentual de las 3 series  Predominio de determinado tipo celular dentro de las distintas series  Alteraciones morfológicas de los precursores sanguíneos  Presencia de células extrañas  Estados de los depósitos de fierro (hemosiderina)  Se recurre a biopsia de la médula ósea cuando los parámetros no han quedado bien especificados. Clasific a c ión de la s a nem ia s

Anemias centrales  Anemias por anhematopoyesis: no hay producción de GR por alteración del tejido medular Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

Apunt es de Semi ol ogí a – Exámenes Compl ement ar i os 







98

Aplasia medular con infiltración grasa( radiación, sustancias tóxicas…), son normocíticas normocrómicas, hipo o arregenerativas. Suelen acompañarse de compromiso de la serie blanca y plaquetas. Mielofibrosis: se acompaña de esplenomegalia con hematopoyesis esplénica. Se caracteriza por presentar dacriocitos (GR lágrima) or células hematopoyéticas normales o Invasión medular:p metástasis. Son anemias normocíticas normocrómicas, hipo o arregenerativas.

Anemias por dishematopoyesis  Anemia por déficit de factores de coagulación: macrocíticas, ovalocíticas, megalocíticas e hiporregenerativas. Se identifican cuerpos de HJ y anillos de Cabot.  El mielograma informa hiperplasia eritrobástica, macro y megaloblastosis, con alteraciones morfológicas de los GR. Se acompañan de macrogranulocitosis (Gl. Blancos de mayor tamaño) e hipersegmentación de neutrófilos.  Anemias refractarias y 2º a enfermedades sistémicas.

Anemias periféricas.  Anemia hemolítica: or defecto de la membrana,  Defectos corpusculares:p enzimático, anomalías en la Hb  Defectos extracorpusculares: o Inmunológicas: presencia de aglutininas anti-A o antiB, autoanticuerpos, anticuerpos inmunoalérgicos (dirigidos a un medicamento fijado a la superficie de los GR). o No inmunológicas: toxinas bacterianas, parasitarias, veneno de arañas o serpientes, sustancias químicas, fragmentación mecánica.


Autores:



Se caracterizan por tener microesferocitos hipercromos, son hiperregenerativas, tienen ictericia y esplenomegalia. Las del tipo inmunológico presentan test de Combs (+) En el mielograma muestran hiperplasia eritroblástica policromatófila. 



La anemia por pérdida de sangrep uede ser aguda, por pérdida de grandes volúmenes de sangre, se manifiesta por una insuficiencia cardiocirculatoria:t aquicardia, hipotensión, shock. Las anemias crónicast ienen sangramiento de pequeños volúmenes, pero permanentes o repetidos. Crea un déficit de hierro, disminuyendo la síntesis de Hb. Son anemias microcíticas hipocromas e hiporregenerativas. El mielograma muestra hiperplasia eritroblástica a base de eritroblastos basófilos, sin hemosiderina.

Púrpura. Lesiones hemorrágicas del revestimiento cutáneo- mucoso de aparición habitualmente espontánea. Se distinguen petequias, víbices (líneas), equimosis, hematomas. Se acompaña de sangramiento mucoso: epistaxis, gingivorragia…

En la mayoría de los casos las lesiones son máculas Púrpuras palpables :  Púrpuras vasculares  Púrpura de Schönlein-Henoch y enfermedades urinarias con vasculitis de pequeños vasos y de preferencia de extremidades inferior, se relacionan con hematuria, dolor abdominal y artritis.  Púrpuras vasculares asociadas a infecciones  Púrpuras vasculares de origen dermatológico: como púrpura senil, por trastornos tróficos de la piel.  Púrpura por fragilidad vascular: por déficit de vitamina C y por enfermedades crónicas como diabetes, HTA, IRC…

Púrpuras plaquetarias o trombocitopénicas:  Presencia de petequias,equimosis y hemorragias mucosas. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


10 0

Alteraciones biologicas que caracterizan una trombocitopenia: ay manifestaciones  Disminución del nº de plaquetas:h cuando son bajo 50,000 mm3 olo en  Alargamiento del tiempo de sangria de Duke:s trombocitopenias moderadas (100.000 – 50.000mm3) ifras menores a 50.000 mm3  Irretractibilidad del coagulo:c xcepto  Todos los demás test de coagulación son normalese la tasa de consumo de protrombina (baja) La disminución del nº de plaquetas puede deberse a:  Defecto de producción (centrales o ongénitas o adquiridas (tóxicos, amegacariocíticos):c fármacos…)  Destrucción aumentada (periférica o isminución de la vida media de la megacariocítica):d plaqueta por un mecanismo autoinmune congénito o adquirido.  Alteraciones de la distribución (periférico o or hiperesplenismo las plaquetas megacariocítico):p son secuestradas en el bazo y este aumenta de tamaño. Un fenómeno similar se da en hipotermia y por hemodilución 2º transfusiones masivas. 

Púrpuras por trastornos en la hemostasia 2º: interfieren en la formación de la malla de fibrina.  Déficit de vitamina K  Enfermedad hepática severa (problemas en la circulación entero-hepática de la vitamina K)  Tratamiento con warfarina: anticoagulante oral  Tratamiento con heparina Hemograma.

Alteraciones morfoestructurales de los neutrofilos.  Granulaciones azurófiras, de color azul, de las celulas progenitoras que coexisten con células juveniles, estos son signos on hiperproducción y maduración acelerada de regeneraciónc Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007

10 Autores: Camila Cortés G.; Ángela Contreras; Camila 1 Cortés C.; Camila Cores





de los neutrófilos por consumo exagerado de estos (se refleja la intensidad del proceso) lteraciones lipídicas, café Granulaciones toxodegenerativas:a parduscas, eran comunes en enfermedades supurativas e inflamatorias extensas. Las vacuolas citoplasmáticass e ven en hepatitis graves, necrosis tisularesextensas, sepsis por Gram (-).

Variaciones cuantitativas de los leucocitos.  Leucocitosis:> 8000 x mm3, generalmente por neutrofilia, es frecuente verlas en infecciones por coccus. Las septicemias no presentan leucocitosis, pero sus complicaciones (abscesos, flebitis…) la tienen. Las infecciones agudas localizadas (flegmones, amigdalitis…) tienen leucocitosis de 15.000 – 30.000 con movilización de neutrofilos y baja de linfocitos y eosinófilos. En el periodo de remisión reaparecen los eosinófilos y aumentan linfocitos y monocitos. ntre 20.000 – 50.000 leucocitos x  Hiperleucocitosis linfocítica:e mm3 con un 50 – 80% de linfocitos se presenta en mononucleosis infecciosa, linfocitosis benigna de Smith… e ve en parasitosis titulares 20.000  Hiperleucocitosis eosinofílica:s – 100.000 leucocitos con 30-40% de eosinófilos (algunos inmaduros) 5.000 x mm3 por disminución de la serie  Leucopenias:< granulocítica. En las infecciones por bacilos hay tendencia a la leucopenia (TBC miliar, hepatitis aguda, fiebre tifoidea…)  Eosinofilia:c antidad normal es de 1-4% x mm3, estos aumentan a más de 4% y más de 350 x mm3. Sus causas son parasitosis intestinal y titulares, alergias y drogas.  Eosinopenias:i nfecciones bacterianas, excepto estreptocócicas exantémicas (escarlatina…) índromes mieloproliferativos, coexisten con las  Basofilia:s eosinofilias en alergias. Medi ci na Uni ver si dad de Concepci ón, Mar zo - Mayo 2007


10 2

Linfocitosis:s e acentúa en infecciones, haciéndose evidente en periodos de remisión y primeros días de la convalecencia, coexistiendo con monocitosis y leucopenia. En la leucemia linfocítica crónica:6 0-80% de linfocitos con 15.000 a 300.000 x mm3, se ve en leucemia linfoblásticas, anemias aplásticas… eriodo agudo de la mayoría de las enfermedades,  Linfopenias:p especialmente las producidas por coccus (no así las virales), esta aumentada en TBC miliar, LED, tratamento con corticoides, uremia crónica, cirrosis…  Monocitosis:p eriodo inicial de enfermedades virales (sarampión,hepatitis, parotiditis…) más frecuentes en el periodo final junto con linfocitosis. También es la expresión de una reacción macrofágica frente a células o tejidos (neutrófilos degenerados, necrosis…), también están presentes en parasitosis. 

Hemograma.

Sexo Hombres Mujeres

Nº Eritrocitos 4,2 – 5,4 x 106/mm3 3,6 – 5,0 x 106/mm3

MCV: 82 – 98 fl MCHM: 31-37 g/dl MCH: 26-34 pg/célula RDW: 11,5 – 14,5 Nº total de Leucocitos Neutrófilos Segmentados Baciliformes Juveniles Mielocitos Mieloblastos

Hematocrito Hemoglobina 42-52% 14 – 17 g/dl 36 – 48%

12 - 16 g/dl

5.000 – 10.000 mm 3 50 – 62% 95% 1-2 mm3 (5%) 0 0 0


Resumen Goic

Recommend Documents