REPASO INFECTO
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CHOQUE SEPTICO Definición: cuando se superan los mecanismos de control de contra regulación, la homeostasis puede fallar y pueden aparecer trastornos funcionales de de órganos vitales (sepsis grave). Un nuevo desequilibrio que se caracteriza por hipotensión h ipotensión y alteraciones funcionales de los órganos. Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre demostrada por hemocultivos (+). Septicemia: Presencia de microbios o sus toxinas en la sangre. SRIS: respuesta inflamatoria sistémica a una gran variedad de procesos clínicos graves, c/al menos 2 de los 4 siguientes hallazgos: 1. Fiebre (Temp. >38oC) o Hipotermia (<36 oC) 2. Taquipnea (>24 resp/min.) 3. Taquicardia (>90 latidos/min.) 4. Leucocitosis >12,000 ó >10% de bandas 5. PaCO2 < 32mmHg Sepsis: SRIS como resultado de una infección confirmada. Sepsis Severa: se asocia a disfunción orgánica, hipo perfusión o hipotensión inducida por sepsis. Taquipnea, taquicardia, hipertermia o hipotermia. Choque Séptico: hipotensión inducida por sepsis (Sistólica <90 mmHg o P.A. b asal del pct) que dura >1hr y no responde r esponde a la reanimación c/líquidos. Síndrome de falla orgánica múltiple (FOM): (FOM): alteración inexplicable de las funciones orgánicas en un paciente críticamente enfermo, de tal forma que la homeostasis no se puede mantener sin intervención externa. SRIS! Sepsis!Sepsis Severa!Choque Séptico !Sx. FOM Etiología: Episodio infección del torrente sanguineo: Bacterias G(-), Enterobacterias, Pseudomonas, o Haemophilus. Episodio infeccion sin infeccion torrente sanguineo: Bacterias G(+), S. aureus, o estafilococos coagulasa (-), Enterococos, S. pneumoniae. Factores predisponen bacterias por Baciolos G(-) son: DM o Enf. Linfoproliferativas o Cirrosis Hepatica o Quemaduras o Procedimientos o Dispositivos Invasores o Tx. c/farmacos q causan Neutropenia o Factores predisponen bacterias por Baciolos G(+) son: cateterismo vascular o Dispositivos mecanicos o Drogas IV o Fisiopatologia: Periodo breve de vasoconstriccion (Tromboxano, q estimula la agragacion plaquetaria), o seguido por vasodilatacion periferica (causada por oxido nitroso, prostaglandinas E2 y protaciclina) c/acumulacion venosa de la sangre en la microcirculacion. Molecilas hipotensoras: Oxido Nitroso, B-endorfina, Bradicinina, PAF y Pro staciclina. o LPS o endotoxina es la molecula en G(-). Peptidoglucano, acidos lipoteicoicos, lipoteicoicos, polisacaridos, enzimas y toxinas en G(+). COOP MANATI 7 mo C/O 2006
REPASO INFECTO
Manifestaciones Clinicas: Clinicas: Fiebre o Escalofrios o Hipotension o Piel Caliente al principio o Hiperventilacion o Alcalosis Respiratoria o Lesiones Petequiales (N. meningitidis) meningitidis) o Lesiones petequiales por garrapata (Rocky ( Rocky Mtn Spotted Fever) o Pcts Neutropenicos c/estima gangrenosa (P. aeruginosa) o Manifestaciones G.I.: nausea, Vomitos y Diarrea o Hipoxia tisular puede desarrollar acidosis metabolica por la produccion de acido o lactico, hipoglucemia Complicaciones: Cardiopulmonares: SDRA, CO normal o elevado y disminucion de la resistencia vascular o sistemica distinguen al shock septico, deterioro funcion miocardica c/FE baja Renales: Oliguria, Hiperazoemia, Proteinuria, Poliuria, etc. o Coagulacion: Trombocitopenia, CID (Plaquetas <50,000/mL <50,000/mL lo q refleja una lesion o endotelial o trombosis microvascular ) Neurologicas o Laboratorios: 1ra Fase: Leucocitosis o Trombocitopenia o Hiperbilirubinemia o Proteinuria o Alcalosis Respiratoria o 2da Fase: CID o Hiperazoemia o Aminotransferasas elevadas o Hipoxemia o Acidosis Metabolica o Diagnostico: BH, QS, TP, TPP, Hemocultivos, Tincion de Gram
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Manifestaciones Clinicas: Clinicas: Fiebre o Escalofrios o Hipotension o Piel Caliente al principio o Hiperventilacion o Alcalosis Respiratoria o Lesiones Petequiales (N. meningitidis) meningitidis) o Lesiones petequiales por garrapata (Rocky ( Rocky Mtn Spotted Fever) o Pcts Neutropenicos c/estima gangrenosa (P. aeruginosa) o Manifestaciones G.I.: nausea, Vomitos y Diarrea o Hipoxia tisular puede desarrollar acidosis metabolica por la produccion de acido o lactico, hipoglucemia Complicaciones: Cardiopulmonares: SDRA, CO normal o elevado y disminucion de la resistencia vascular o sistemica distinguen al shock septico, deterioro funcion miocardica c/FE baja Renales: Oliguria, Hiperazoemia, Proteinuria, Poliuria, etc. o Coagulacion: Trombocitopenia, CID (Plaquetas <50,000/mL <50,000/mL lo q refleja una lesion o endotelial o trombosis microvascular ) Neurologicas o Laboratorios: 1ra Fase: Leucocitosis o Trombocitopenia o Hiperbilirubinemia o Proteinuria o Alcalosis Respiratoria o 2da Fase: CID o Hiperazoemia o Aminotransferasas elevadas o Hipoxemia o Acidosis Metabolica o Diagnostico: BH, QS, TP, TPP, Hemocultivos, Tincion de Gram
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Tratamiento: Agentes Antimicrobianos Antimicrobianos Inmunocompetente Inmunocompetente
Neutropenia (<500 neutrofilos/mL) Esplenectomia
Adiccion a Drogas IV
SIDA
Ceftriaxona (1g q12hrs) o Ticarcilina-Clavulanato Ticarcilina-Clavulanato (3.1g q6 hrs) o Peperacilina-Tazobactam (3.75g q6hrs) + Gentamicina o Tobramicina. Alergico: Ciprofloxacino (400 mg q8hrs) + Clindamicina (600 mg q8hrs) SARM: anadir Vancomicina Vancomicina Ceftazidima (2g q8hrs) + Tobramicina (5mg/kg q24hrs) SARM: anadir Vancomicina (15 mg/kg q12hrs) Cefotaxima (2g q8hrs) o Ceftriaxona (2g q12hrs) Resistencia a Cefalosporinas: Anadir Vancomicina Alergico: Vancomicina Vancomicina (15mg/kg q12hrs) + Ciprofloxacino (400mg q12hrs) Nafcilina u Oxacilina (2g q4hrs) + Gentamicina Gentamicina (5mg/kg q24hrs) Alergico o SARM: Vancomicina Vancomicina (15 mg/kg mg/kg q12hrs) + Gentamicina Ceftazidima (2g q8hrs) + Tobramicina (5mg/kg q24 hrs) Alergico B-lactamicos B-lactamicos Ciprofloxacino (400mg q12hrs) + Vancomicina (15mg/kg (15mg/kg q12hrs) + Tobramicina Tobramicina
Eliminacion del foco de infeccion primario: eliminar cateteres IV, sondas de foley y dispositivos q puedan causar infeccion. Soporte hemodinamica. hemodinamica. Respiratorio y metabolico metabolico Mantener la perfusion adecuada y atender la deplecion del volumen intravascular: Tx para hipotension es adm Liquidos IV (1-2L suero salino 1-2hrs), diuresis debe ser superior: 30 mL/hr para lo cual se administra liquidos de forma continua o en caso de ser necesario, Furosemida. Mantener P.A. media superior a 60mmHg (P. Sistolica>90mmHg) Sistolica>90mmHg) si esto no n o es posible c/aporte de volumen, anadir inotroticos inotroticos y vasopresores. Asistencia respiratoria en hipoxemia, hipercapnia, hipercapnia, insuficiencia musculos respiratorio o deterioro neurologico, bicarbonato en acidosis metabolica. Soporte general.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL HIV: 1ra causa de muerte en algunos paises en desarrollo. VPH y VHB causas de cancer cervicouterino cervicouterino y hepatocelular. hepatocelular. VHS responsable de de ulceras genitales. Gonorrea Clamidia, Sifilis, Chancro Blando, Tricomoniasis. Causas de Uretritis en Varones: N. gonorreae, C. trachomatis, Epidimitis: (C. trachomatis, N. gonorreae) Casi siempre unilateral, se diferencia de la torsion testicular, t esticular, tumores y traumatismos. o Ocurre en varones sexualmente activos <35anos. o Tx: Ofloxacino (300mg po bid x10 dias) o Ceftriaxona (250mg IM) + Doxicilina (100mg o po bid x10dias). Uretritis & Sx. Uretral de la mujer (C. trachomatis , N. gonorreae y VHS): Sx: Disuria, Piuria, sin q se encuentren E. coli u otros patogenos en cantidades o >102/ul. La disuria asociada al herpes vulvar o a ala vulvovaginitis y se debe al contacto de los o labios vulgares c/el introito inflamado o ulcerado. Infeccion por Clamidia: Doxicilina (100mg bid x 7dias) Caracteristicas ETIOLOGIA
Exp. Vaginal Normal -------------
Candidiasis vulvovaginal C. albicans
SINTOMAS
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Prurito vulvar, irritacion
SECRECION
Clara o blanca
INFLAMACION VULVAR O VAGINAL pH OLOR C/KOH ESTUDIO MICROSCOPICO
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TX. HABITUAL
TX. PAREJA SEXUAL
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<4.5 NO Celulas epiteliales normales y predominio lactobilos. -------------
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Vaginitis tricomoniasica T. vaginalis
Profusa leucorrea purulenta, prurito vulvar Blanca, escasa, Profusa, grumosas amarilla, homogenea, purulenta Eritema vaginal y Eritema vaginal y dermatitis vulvar vulvar <4.5 NO Leucocitos, celulas epiteliales c/micelios pseudomicelios.
Fluconazol (150mg po) o Crema de Miconazol (100mg) -------------------------------
>5 a veces Leucocitos, ticomonas moviles
Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias y micoplasma. Leucorrea mal oliente “fish” Moderada, blanca o gris, viscosidad baja -----------
>4.5 Si Pocos leucocitos, flora mixta, especies de Gardnerella + anaerobios Metronidazol (2g Metronidazol po) o (500 mg po (500 mg po bid bid x7dias) x7dias) o Clindamicina en crema (2%) Metronidazol Metronidazol -------------------------------
REPASO INFECTO
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Vaginosis bacteriana: Facores de riesgo: riesgo: promiscuidad sexual, relaciones sexuales sexuales c/companero nuevo. Criterios de Amsel, 3 alteraciones siguienetes: siguienetes: secrecion secrecion blanca y homogenea, homogenea, secrecion vaginal c/pH>4.5, c/pH>4.5, secrecion vaginal maloliente al mezclar KOH. Candidiasis vulvovaginal: Prurito, sensacion de quemazon, irritacion vulvar, leucorrea. Sgns: eritema, edema, fisura, hipersensibilidad hipersensibilidad vulvar, secrecion secrecion blanca grisacea. Dx: pseudohifas o hifas. Cervicitis Mucopurulenta: Inflamacion del epitelio cilindrico y del tejido subepitelial del endocervix y de cualquier epitelio cilindrico contiguo contiguo q se halle expuesto a una posicion ectopica en el exocervix. (N. gonorreae, C. trachomatis) Dx: secrecion purulenta amarillenta, aumento PMN Tx. Gonorrea: Ceftriaxona 125mg IM o Ciprofloxacino 500mg po Tx. Clamidia: Azitromicina 1g po o Doxiciclina 100mg po bid x7 dias Lesiones Genitales Ulcerosas: Causas: VHS>T. pallidum>H. ducrey; LGV y Donovaniasis (granulomas inguinal) Herpes genital: vesiculas, pustulas tipicas, ulceras dolorosas precedidos de lesiones vesiculopustulosas. Ulceras manifestacion manifestacion mas frecuente q las vesiculaspustulosas. vesiculaspustulosas. Carateristicas Ulceras Genitales: Caracteristicas SIFILIS HERPES PI Lesiones Primarias Bordes Base Dolor Adenopatias
CHANCROBLANDO CHANCROBLANDO
Linfogranuloma Linfogranuloma Venereo 3-6 dias Papula, pustula o vesicula Elevados y redondos
9-90 dias Papula
2-7dias Vesicula
1-14 dias Pustula
Delimitados, elevados y redondos Lisa no purulenta NO Duras, no dolorosas, bilaterales
Eritematosos
Irregulares
Serosa, eritematosa SI Duras, dolorosas, bilaterales
Purulenta, sangra variable facilmente SI Variable Dolorosas, Unilaterales, Dolorosas, supurativas supurativas, unilaterales
H. ducreyi: cultivo (PCR), ulceras dolorosas y purulentas, adenopatias inguinales fluctuantes o c/eritema en la piel. Tratamiento Herpes: Aciclovir Sifilis: Penicilina Benzatina 2.4 millones unidades IM Chancro blando: Ciprofloxacino 500mg po una sola dosis & Ceftriaxona 250mg IM una sola dosis Proctitis y Proctolitis: dolor anorectal, anorectal, secrecion rectal sanguinolenta y mucopurulenta. mucopurulenta. Proctitis suele producir tenesmo c/frecuentes intentos de defecacion, sin diarrea y c/estrenimiento. c/estrenimiento. Agentes: N. gonorreae, gonorreae, VHS, o C. trachomatis. trachomatis. Proctolitis provocan diarrea verdadera.
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Donovanosis 1-4 semanas Papula Irregulares Sangra facil Raro Ninguna
REPASO INFECTO
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PENICILINAS Mecanismo de Accion: bloqueo de ultimo paso de la sintesis de la pared celular. Paredes Celulares Bacterianas: G(+) y G(-) se mantienen rigidas por el peptidoglucano. o G(-) tienen una capa de lipopolisacaridos externa encima del peptidoglucano, o G(+) no. Peptidoglucano son cadenas largas de polisacaridos de N-acetilglucosamina y o acido N-acetilmuramico. Proteinas Ligadoras de Penicilia: Las bacterias producen 4 tipos de PBP, q estructuralmente se parecen y se derivan de las o proteasas de la serina y tienen como funcion fisiologica el ensamble de la pared celular. PBP de alto peso molecular (>50kD) y de bajo peso molecular catalizan las reacciones de o transpeptidacion y de carboxipeptidacion del ensamblaje de la pared celular. PBP que captan penicilinas transmiten una senal transmembrana para la induccion de o betalactamasas. Betalactamasas son PBP que catalizan la hidrólisis del anillo betalactamico e inactivan de o esa forma la droga. Las PBP son inhibidas por los antibioticos betalactamicos y por la inhibicion de las PBP o de alto peso molecular se crea la actividad antibacteriana de los antibioticos betalactamicos. Resistencia Bacteriana (3 mecanismos): 1.Destruccion del antibiotico por betalactamasas (mas imp.): hidrólisis rapida y destruccion de la droga. Betalactamasas se clasifican por la base de su afinidad por los compuestos betalactamicos o y su composicion de aminoacidos. 2. Fracaso del antibiotico para penetrar las PBP blanco Betalactamasas de G(-) son enzimas asociadas c/celulas localizadas en el espacio o periplasmatico q se encuentra entre la membrana interna (citoplasmatica) y la membrana de lipopolisacaridos externa. Estas estan situadas estrategicamente para proteger las PBP blanco frente la exposicion de los antibioticos betalactamicos. G(+) carecen de membrana externa por tanto no existe una barr era fisica q impida a los o antibioticos q se antibioticos betalactamicos entrar a la celula. La membrana exterior de los G(-) es una barrera imp. Para la penetracion de los o antibioticos. Las moleculas pequenas atraviesan esa barrera a traves de unos canales de proteinas llamado: porinas. La resistencia ocurre si la concentracion de antibioticos en el periplasma es menor que la o necesaria para unirse e inhibir las PBP. 3 mecanismos que limitan la concentracion en el periplasma son: la exclusion del o antibiotico por parte de las porinas, la destruccion del antibiotico por las betalactamassa y el bombeo del farmaco hacia fuera por parte de la membrana externa. Las mutaciones en la estructura de las proteinas pueden determinar pq una cepa era o sensible y luego resistente. 4.Baja afinidad de union del antibiotico a las PBP Estafilococos son sensibles a las penicilinas resistentes a penicilinas pq sus PBP tienen o una afinidad relativamente alta por estos compuestos. Clasificacion: I. Penicilinas Naturales: activas contra G(+) no productores de betalactamas, anaerobios y cocos G(-) (Neiseria) a. Penicilina G b. Penicilina G potasica o sodica c. Penicilina V II.
Penicilinas Resistentes a las Penicilinazas: activas contra S. aureus y S. epidermitis
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a. b. c. i. ii. iii. iv.
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Meticilina Nafcilina Isoxazolilpenicilinas Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Oxacilina
III. Aminopenicilinasas: activas contra G(+) no productores de betalactamasas, anaerobios y cocos G(-) (Neisseria), mas activos contra cocos G(-) y enterobacterias a. Ampicilina b. Amoxicilina IV. Carboxipenicilinas: estreptococos y especies de Haemophilus, bacilos aerobios G (-) como P. aeroginosa a. Indanilcarbenicilina b. Ticarcilina V. Ureidopenicilinas de especto expandido: bacilos aerobios G(-) diferentes a Pseudomonas a. Azlocilina b. Mezlocilina c. Pieracilina Propiedades Farmacologicas: Penicilina G sensible al acido y vida media de 20min a pH 2 y 1h r a pH 4. o Meticilina y todas penicilinas anti-Pseudomonas son sensibles al acido. o Penicilina V se absorbe bien y la mayor absorcion se obtiene con la sal K+. o Ampicilina se absorbe de forma parcial y amoxicilina por completo. o Mayoria de las penicilinas se absorben bien y tienen niveles picos 1-2hrs despues de la o ingesta. La comida demora la absorcion a excepcion de la Amoxicilina. o Las penicilinas se unen a las proteinas y la principal es la albumina, solo la droga no o unida tiene actividad porque la droga unida no puede interactuar con PBP. Principal mecanismo de eliminacion: RENAL a traves de las celulas tubulares renales. o Excrecion puede ser bloqueada por el Probenecid: compite por los sitios de union de o albumina y prolonga la vida media en suero. Funcion renal es importante para la administracion de las concentraciones de penicilinas, o presencia de anuria es necesaria la reduccion de las dosis. Son relativamente insolubles en lipidos y la distribucion es nula en ausencia de o inflamacion, lo mas importante es que interfiere c/la bomba de aniones que las elimina CSF. Reacciones Adversas: Las principales son las reacciones de hipersensibilidad, el determinante peniciloico o determinante antigenicoes el mas importante, estas reacciones son mediadas por IgE. Tx para reaccion alergica: Adrenalina IV o IM es la DOC. o Penicilina G: alergias, anemia hemolitica, neutropenia y convulsiones. o Ampicilina: dermatitis por contacto, fiebre, urticaria, erupcion cutanea, diarrea, o enterocolitis. Meticilina: nefritis intersticial (fiebre, erupcion cutanea macular, eosinofilia, o proteinuria, hematuria e insuficiencia renal), crisis hemorragicas. Ticarcilina y Carbenicilina: hipopotasemia o
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Uso Clinico: Penicilina F: (vo, im, iv) Penicilinasas de depositos K+ y Na+ no pueden usarse IV o S C. o S. pyogenes, S. pneumonia, Neiserias, Enterococos, DOC: Treponemas, Estreptococo del o grupo B. Penicilina V(fenoximetilpenicilina): dosis: ninos 50mg/kg/dia vo dividido 3 dosis; o Adultos: 125-500mg/kg 4x/dia Penicilinasas resistentes a penicilinasas: o Metilcilina: cocos y bacilos G(+), Estafilococos productores de betalactamasas no o resistentes a meticilina. Efectos adversos: nefritis intersticial. Nafcilina: (iv, im): actividad: estafilococos, estreptococos. o Excrecion: higado y rinon " Vo: cloxacilina o dicloxacilina " Dosis: adultos 6-9 g/d y ninos 100-200 mg/kg/d " Isoxazolilpenicilinas (vo): actividad: estreptococos, estafilococos, neumococo, no contra G(-) excrecion: rinon Oxacilina: vo, tomar 1-2 hrs antes de las comidas, iv 100-300 mg/kg/d o dividido en 6 dosis, IM 100 mg/kg/d dividido en 4 dosis mayor rapidez de degradacion, Cloxacilina, Dicloxacilina 250 mg c/6hrs o
Aminopenicilinas: Enterococos, L. monocytogenes, Haemophilus Ampicilina: EA: diarrea o VO: se disminuye c/comidas 250-500 mg c/6 hrs o IM: 100-200 mg/kg/d dividido en 4 dosis o IV: 100-300 mg/kg/d en 6 dosis o Amoxicilina Vo 250-500 mg c/8hrs Tx: otitis media, bronquitis, neumonia, F. tifoidea, gonorrea y UTI, clulanato aumenta la actividad de la penicilina contra cepas resistentes a las penicilinas de neumococos. EA: diarrea Carboxipenicilinas: Carbenicilina: 1ra c/actividad contra P. ferruginosa, mas estable frente a la hidrólisis por betalactamasas de especies de Pseudomonas, Enterobacter, Morgenella y Proteus. No se usa por toxicidad. Ticarcilina: iv 50-100 mg/kg/d divididos en 4 dosis, IM 50- 300 mg/kg/d divididos en 6 dosis, 2-4 veces>contra Pseudomonas, T ½=72min, se une a ADP del sitio receptor de las plaquetas e impide agregacion normal por tanto causa Hemorragias, 200-300 mg/kg/d provoca menos trastornos plaquetarios & hipopotasemia. Indanilcarbenicilina: ester de sodio que es muy estable a los acidos y es bien absorbida a partir del tracto gastrointestinal, solo es usada UTI. Ureidopenicilinas: Azlocilina: IV, 16 veces mas que la carbenicilina contra P. aeruginosa y menos contra o Proteus Tx: infecciones contra Pseudomonas o Dosis: 200-300 mg/kg/d dividido 4 dosis. o Mezlocilina: (IV, IM) o E. faecalis, Klebsiella, H. Influenzae, B. Fragilis o Tx: Infecciones respiratorias, urinarias, ginecologicas y quiru rgicas. o Dosis: 200-300mg/kg/d dividido 4 dosis. o Piperacilina: IV G(+), o excelente Estreptococos, Neisseria, Haemophilus, Enterobacteriae, Bacilos o anaerobios, Pseudomonas cuando se combina con aminoglucosidos. T1/2=4 hora o EA: Neuropenia, Alteracion tiempos coagulacion, hopopotasemia. o COOP MANATI 7 mo C/O 2006
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) Definicion y clasificacion: FOD fue definida por Petersdorf y Beeson como: 1. Temperatura superior a 38.3 C medida en varias ocasiones 2. Duración de 3 semanas 3. En la que no se llega a un diagnostico a pesar de un estudio de 1 semana con el enfermo ingresado Nuevo sistema de clasificación de FOD según Durack y Street: 1. FOD clásica: se refiere al requisito previo estudio de 1 semana de du ración en un hospital, 3 visitas ambulatorias o 3 días en el hospital sin que se descubra la causa de la fiebre o i semana de estudio ambulatorio A medida que aumenta la duración de la fiebre se va reduciendo la probabilidad de que su causa sea infecciosa. Fármacos que inducen fiebre: antimicrobianos (B-lactamicos), agentes cardiovasculares (quinidina), antineoplasticos y los que actúan en el SNC (fenitoina) Causas: Infecciones y especialmente TB sigue siendo la más importante de FOD. Enfermedad multisistemica es la causa mas frecuente de FOD en el anciano siendo la primera causa la arteritis de células gigantes. TB es la infección con mayor frecuencia y el cáncer de colon es una causa importante de FOD asociada a neoplasia 2. FOD nosocomial: aparición de una temperatura de 38.3 C o superior, determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado que esta recibiendo atención aguda y que en el momento de su ingreso no presentaba infección ni estaba incubándola. El requisito mínimo es un periodo de estudio de 3 días con incubación de cultivos no inferior a 2 días. 3. FOD neutropenica: una temperatura de 38.3 C igual o superior determinada en varias ocasiones en pacientes cuyo recuentos de neutrofilos es inferior a 500/ mL o en el que se prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo de 1-2 días. Se establece cuando no se encuentra una causa específica después de 3 días de incubación de cultivos. 4. FOD asociada a infección por HIV:una temperatura de 38.3 C igual o superior de terminada en varias ocasiones en un periodo de mas de 4 días en pacientes ambulatorios a de mas de 3 días en pacientes hospitalizados con infección de HIV. Se establece el Dx con un estudio de 3 días de duración, incluidos al menos 2 días de incubación de los cultivos. No revela causa. Características Situación del paciente Duración de la enfermedad Causas
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Nosocomial
Neutropenica
Hospitalizado, atención aguda, no infectado a su ingreso 3 días
Recuento de neutrofilos <500/ mL 3 días
Tromboflebitis séptica, colitis por C difficile, fiebre medicamentosa
Fiebre perinatal, aspargelosis, candemia
Asociada a HIV VIH (+) 3 días o 4 semanas en régimen ambulatorio Infección por Mycobacteria tuberculosis, linfoma no Hodgking, fiebre medicamentosa
Clásica Todos los de mas pacientes con fiebre >3 semanas Días o 3 visitas en régimen ambulatorio Infecciones neoplasias, enfermedades inflamatorias
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Neoplasias que causan FOD: Enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemias, carcinoma renal, hematoma y cáncer de colon. Estudios diagnósticos: Curva de temperatura, interrogatorio, Exploración física, laboratorios: Fase 1: BH, PFH, Cultivos, Rx, EGO, FR, AAN, Punción lumbar, Pruebas cutáneas, Detección de Ag, Electroforesis de prótesis Fase 2: Aspirado, Bx de medula ósea, Píelo grafía endovenosa, endoscopia, ECO, TAC, USG, Estudio baritado, RM Fase 3: Arteriografía, Linfoangiografia, laparotomía, Pruebas terapéuticas empíricas, Bx de lesiones sospechosas. Tratamientos: Tx empírico: Vancomicina (S.aureus), Eritromicina (Legionella), Doxiciclica (Ricketsia), Ceftriaxona (Gram -), Penicillina (Leptospirosis) [ antimicrobianos para neutrofilos <500] AINES (para síntomas debilitantes, FR, enfermedad de Still) 1 línea: acetil salicilato, acetaminofen 2 línea: Ibuprofen, Indometacin 3 línea: Prednisona Glucocorticoides (arteritis temporal, polimialgia reumática, h epatitis granulosa FOD > 6 meses pronóstico suele ser bueno •
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA Definición: Endocarditis Infecciosa: Proceso que afecta a las comunicaciones arteriovenosas o arterioarteriales a una coartación de aorta. Vegetación: lesión característica en el sitio infección, es una masa de plaquetas, microcolonias de microorganismos y escasas células inflamatorias. Afecta con mayor frecuencia válvulas cardiacas. (mitral>aortica) •
Factores predisponentes: Masculino>femenino 50 años E. corazón derecho afecta aortica Cardiopatía degenerativa Estenosis aortica calcificada Drogadictos Operaciones dentales Embolias Clasificación • • • • • • • • •
Enfermedad aguda: S. aureus (Gram +, coco, catalasa +, coagulasa +) cursa con fiebre hectica, que lesiona rápidamente estructuras cardiacas, produce focos metastáticos extracardiacos diseminados por vía hematógena y si no recibe tratamiento, evoluciona y puede causar la muerte del paciente en 6 semanas Enfermedad sub.-aguda: S. viridans (Gram +, alfa hemólisis, no capsula, resistente optochin) en 1 año puede causar la muerte, curso mas larvado, provoca lesiones cardiacas mas lentamente, rara vez origina infecciones metastáticos y sigue un curso gradualmente progresivo. Etiología Larvada afebril con cultivos negativos: Tropheryma whipelli, Coxiela burnetti (ricketsia), Bartonella IV drogadictos: S aureus (Válvula tricúspide la mas afectada) Catéteres: S aureus Nosocomial: Estafilococos coagulasa (-) (S. epidermidis, S. sapropphyticus) > S. Aureus; marcapasos y dispositivos de defibrilación Enfermedad de válvulas naturales: Nosocomial: S aureus Comunidad: Estrep. Viridians > S aureus Enfermedad de prótesis valvulares: <2 meses de la cirugía: Staff. Coagulasa (-) >Staff aureus 2- 12 meses de la cirugía: Staff. Coagulasa (-) > Staff aureus, Eteroccoco >12 meses de la cirugía: Estrep. Viridans > Staff. Aureus IV drogadictos: Lado derecho: S aureus Lado izquierdo: S aureus y Enterococos •
Misceláneos Prolapso de la válvula mitral- lesión mas frecuente (30-55%) Cardiopatías más frecuentes en niños con enfermedad infecciosa (1) cardiopatía reumática (37-76%): V.Mitral 85%, V.Aortica 50% (2) cardiopatía congénita (6-24%) PCA, CA, AB, TF •
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Manifestaciones Clinicas: Fiebre Escalofríos Sudoración Anorexia Perdida de peso Malestar general Mialgias Artralgias Soplo cardiaco Manifestaciones periféricas Émbolos arteriales
Manifestaciones neurológicas Hemorragias subungales (S aureus) Nódulo Osler (S. aureus): lesiones elevadas dolorosas violáceas, de los dedos y de las manos Lesiones de Janeway: lesiones eritematosas indoloras de las plantas de las manos y de los pies Manchas de Roth: lesiones exudativas de la retina
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Laboratorios Hemocultivo (#1 Dx) Leucocitosis Anemia Hematuria >90% elevación del VSG Vegetación en ECO
Criterios de Duke = Dx Endocarditis Documentación de 2 criterios mayores o1 mayor y 3 menores o 5 menores •
Criterios mayores: Hemocultivo (+) 2 diferentes de microorganismos típicos de endocarditis o Hemocultivo (+) persistente >12 hrs. o 3-4 diferentes o Signos de afectación endocardica o Ecocardiograma (+) o Insuficiencia valvular o Criterios menores: Cardiopatía predisponerte o Drogadictos IV o Fiebre >38 C o Fenómenos vasculares o Fenómenos inmunológicos o Hemocultivo (+) q no cumple con criterios mayores o Ecocardiograma (+) pero no compatible con criterios mayores o Tratamiento Tx de profilaxis: Procedimiento dental, respiratorio o esofágico: VO Amoxicilina o Clindamicina, IV Ampicillina o Clindamicina Procedimiento GI o GU: Ampicillina + Gentamicina [Alergia: Vancomicina+Gentamicina] Antes de recibir los resultados de los cultivos el Tx debe ser: Nafcilina u Oxacilina (2g IVc/ 4hrs) + Penicillina (2-3 millones ui IV c/4hrs) +Gentamicina (1mg/kg c/8hrs) 4 semanas o Vancomicina (15 mg/kg IVc/12 hrs) 4-6 semanas •
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Estreptococos (Viridans, Bovis)
Enterococcos
Estafilococos (infección válvulas naturales) (S. aureus o epiderdimis)
Estafilococos (infección en prótesis) (S. epidermidis o viridans)
HACEK
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Bencilpencilina (2-3 millones UI IVc/4hrs) + Gentamicina (1mg IM IV c/8hrs) durante 2 semanas o Ceftriaxona (2g/d IV de una sola dosis) 4 semanas Alérgico a Penicillina: Vancomicina (15mg/kg IV c/12hrs) 4 semanas Bencilpencilina (3-4 millones UI IVc/4hrs) + Gentamicina (1mg IM IV c/8hrs) durante 4-6 semanas o Ceftriaxona (2g/d IV de una sola dosis) 4 semanas Alérgico a Penicillina: Vancomicina (15mg/kg IV c/12hrs) + Gentamicina (1mg IM IV c/8hrs) 4-6 semanas Sensible a meticilina: Nafcilina u Oxacilina (2g IV c/4 hrs) + Gentamicina (1mg IM IV c/8hrs) 4 semanas o Vancomicina (15mg/kg IV c/12hrs) 4-6 semanas Resistente a Meticilina Vancomicina (15mg/kg IV c/12hrs) 4-6 semanas Sensible a meticilina: Nafcilina u Oxacilina (2g IV c/4 hrs) 6 semanas + Gentamicina (1mg IM IV c/8hrs) 2 semanas + Rifampicina (300 mg VO c/8 hrs 6-8 semanas Resistente a Meticilina Vancomicina (15mg/kg IV c/12hrs) 6-8 semanas +Gentamicina (1mg IM o IV c/8hrs) 2 semanas + Rifampicina (300mg VOc/8hrs) 6-8 semanas Ceftriaxona (2g/d IV de una sola dosis) 4 semanas
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BRUCELOSIS Definición: zoonosis transmitida al ser humano por animales infectados Brucella =coco basilo, Gram (-), aeróbico, no capsula, inmóvil, no esporas, intracelular facultativo; se destruye por ebullición o pasterización de la leche o productos lácteos Adquirida por el consumo de queso importado, los viajeros extranjeros y las exposiciones profesionales. Se transmite con mayor frecuencia mediante la ingestión de leche o productos lácteos no tratados, carne cruda, inhalación, abrasiones cutáneas, placenta y en actividad sexual •
Etiología: 1. B. mellitensis: mas frecuente y virulenta (por cabras (90% México) , ovejas y camellos) [causa necrosis y abscesos] 2. B. abortus: ganado vacuno 3. B. suis: cerdo 4. B. canis: perros 5. [B Boris y B Baboctas – necesitan CO2] •
Patogenia: Microorganismo resiste destrucción fagocítica intracelular por la supresión del sistema mieloperoxido-peroxido de hidrogeno-haloide y producen peroxido dismutasa, se multiplican y alcanzan el torrente circulatorio a través del sistema linfático. Macrófagos ingieren a las bacterias y estas sobreviven inhibiendo la fusión de los fagosomas con los liposomas LPS es el principal factor de virulencia y las citosinas importantes IL-1, IL-2, TNF IgM dirigidos frente LPS aparecen en la primera semana siguiente a la infección y les siguen los anticuerpos IgG e IgA Clasificación: Aguda, subaguda, bacteremia o mixta •
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Manifestación clínica: Incubación 1-3 semanas; Comienzo de los síntomas es brusco o gradual y consiste de: Fiebre: con variación diurna con Dolor articular y lumbar o o Temp. Normales por la mañana y elevadas Perdida de peso o en la tarde y noche Estreñimiento o Escalofríos Faringitis o o Diaforesis Tos seca o o Nausea Palidez o o Vómitos Adenopatía o o Dolor abdominal Hepatoesplenomegalia o o Cefaleas Artritis o o Mialgias Exantemas o o Fatiga Meningitis o o Anorexia o •
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Complicaciones (lesiones de hueso y articulares) [articulación mas común=sacroilíaca Osteomielitis Espondilitis Artritis supurativa Endocarditis Meningoencefalitis Neumonitis con derrame pleural (menos común) Hepatitis (menos común) Colecistitis (menos común)
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Tratamiento A.
Doxiciclina (VO 100-200 mg 2 veces/día) + Aminoglicosido (Estreptomicina IM 1g/d, Gentamicina 3-5 mg/kg/d c/8hrs, Neticilina 2mg/kg c/12hrs) durante 4 a 6 semanas Doxiciclina + Rifampicina (dosis única 600-900 mg/d) durante 4-8 semanas Trimetropin-sulfametoxasol + Rifampicina o Estreptomicina durante 21 días
1. 2.
FIEBRE TIFOIDEA Salmonella enterica (infecciones humanas exclusivamente): S.typhi S.typhimurium y S.chelerasuis [sepsis] Salmonera Typhi: bacilo Gram (-) de la familia Enterobacteriasea, producen ácidos al fermentar glucosa, reducen nitrato, no producen citocromo de oxidasa, anaeróbicos facultativos, no esporas, móviles, producen gas H2S al fermentar azúcar. Determinantes antigénicos Ag somático O (componentes LPS de la pared celular) o Ag de superficie Vi (restringido a S Typha y S Paratyphi C) o Ag flagelar H o 3 patrones clínicos de infección: 1. Fiebre enterica (fiebre tifoidea q se distingue por la hipertrofia de la placas de Seller y ganglios linfáticos mesentéricos; S.typhi y S.paratyphi) 2. Enterocolitis aguda (S.typhimurium) 3. Séptico (caracterizado por bacteremia y lesiones focales; S.cholerasuis) •
Transmisión: Ingestión de alimentos o bebidas contaminadas; persona a persona vía fecal-oral Manifestaciones clínicas: Incubación 3-21 días Fiebre 38.8-40.5 C Dolor abdominal Exantemas (lesiones en tórax y abdomen) Hepatoesplenomegalia •
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o o o o o o
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Pródromos inespecíficos: escalofríos, cefalea, anorexia, tos, debilidad, dolor de garganta, mareos y mialgias, diarreas (más frecuente en SIDA o niños < 1 ano) o estreñimiento Complicaciones: perforación intestinal, hemorragia digestiva Diagnostico: Cultivo (+) Leucopenia Neutropenia Coprocultivo (+) en tercera semana Pruebas serológicas Nidal clásica (aglutininas clásicas Tratamiento 1. Trimetropin-Sulfametoxazol [niños] 2. Ceftriaxona (1-2 g IV-IM) durante 10-14 días [adultos] 3. Ciprofloxacina (500-750 mg VO 2 veces/día [no niños ni embarazadas] (Tx portadores)
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TOXOPLASMOSIS Consideraciones generales: Parasito coccidio de las gatos (huésped definitivo) y existe en tres formas: 1. Trofozoito: es la forma rápidamente proliferante en tejidos y líquidos corporales y causa de etapa aguda 2. quiste: que contiene trofosoitos viables en forma latente que puede persistir indefinidamente como una lesión crónica 3. oocito: es lo que pasa en las heces de los gatos Reservorios: roedores y pájaros, ingeridos por gatos y animales domésticos •
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Infección en humanos resulta de : ingestión de quistes en carne cruda o mal cocida ingesta de oocitos en alimentos e agua contaminada (común en niños) transmisión transplacentaria de trofozoitos inoculación directa de trofozoitos Al ingerir los bradizoitos (derivados de quistes) o esporozoitos (derivados de los oocitos) estos invaden múltiples tipos de células y se propagan como trofozooitos; después surge la muerte celular e inflamación, aunque no hay información de granulomas verdaderos • • • • •
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Bases para el diagnostico 1. Infección primaria grave: fiebre malestar general, cefalea, linfadenopatia, mialgias, artralgias, rigidez de cuello, ardor de garganta, exantemas, hepatoesplenomegalia , retinocoridotis, confusión Pruebas serológicas (+), IgG e IgM altos y en aumento Aislamiento de T. gondii de la sangre en líquidos corporales; taquizoitos en cortes histológicos de tejidos o preparaciones citológicos de líquidos corporales 2. infección primaria aguda o recrudescente en pacientes inmunodeficientes: lesiones en masa en al sistema nervioso central; retinocoroiditis, neumonitis, miocarditis. Títulos de IgG (+) altos e IgM ausente •
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Signos y síntomas: 80% de las infecciones primarias son sintomáticas, Periodo de incubación 1-2 semanas, reactivación por inmunodeficiencia Infección primaria en el huésped inmunodeprimido: enfermedades multisitemica febril, agudas, leves, semejan infección munonucleosis, linfadenopatias, malestar general, mialgia, artralgias, cefalea, faringitis, exantemas maculopapulosa o urticaria Infección congénita: mas grave durante principio de embarazo, 15 % muestra infección ocular o cerebral, recién nacidos apariencia normal >85% retinocoroiditis: lesiones retinales neuróticas, provocan defectos visuales, visión borrosa, escotomas, dolor, fotofobia enfermedad reactiva en el huésped inmunodeficiente: lesiones de masas focales cerebrales Laboratorios: Pruebas serológicas: demostración de trofozoitos o histológicas; aislamiento microorganismos o cultivos de tejidos; ampliación del DNA de T. gondii con PCR Infección aguda IC: aumento (1:160) IgM, detección de trofozoitos en los tejidos, aislamiento de microorganismos o PCR, Dx presuntivo, IgM alto e IgG muy alto Infección recrudescente IC: Microorganismos de toxoplasma CFS ( tinción WrightGiemsa) o biopsia Retinocoroiditis toxoplasmica: IgG estable, sin IgM (si el IgG de humos acuoso es más alto que el del suero queda confirmado)
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Infección congénita: US, amniocentesis para detección de DNA de toxoplasma en el líquido amniótico y cordocentesis para detección de IgM específico. IgG casi siempre están (+) en la madre.
1. Histología: quistes o torfozoitos se pueden identificar de manera directa en sangre 2. Pruebas sexológicas: ELISA y Inmunoflorencencia Indirecta (IFI) que separan IgM de las IgG; colorante Sabin-Feldman •
Tratamiento:3-4 semanas; HIV debe tratarse con profilaxis continua
1. DOC: Primetamina (25-100 mg/d) + Trisulfapirimidas (4-6 g/d 4 dosis divididas) o Sulfadiacionas (1-1.5 g/d 4 dosis divididas) Embarazo: Espiramicina (3mg/d 4 dosis por 3-4 semanas para evitar daño al feto) 2. Si el feto esta infectado: Espiramicina (3mg/d 4 dosis por 3-4 semanas) + Sulfadiazinas (4 g/d 4 dosis divididas) + Pirimetamina (25 mg/d dosis divididas) Pirimetamina y Ac.Folinico no se administran si el paciente esta entre las primeras 12-24 semanas. 3. **El uso de Acido Folico esta CONTRAINDICADO para evitar anemia como fenomeno secundario, pues este cancela el efecto antiparasitario del medicamento, que tiene el mismo mecanismo bioquimico que para producir anemia.** Mujeres deben someterse a exámenes de IgM e IgG de toxoplasma, si la prueba IgM (-) y o no hay títulos de IgG menos a 1:1000, no se requiere evaluación adicional Afectos adversos de Pirimetamina; cefalea y síntomas gastrointestinales, anemia o megaloblastica
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INFECCION VIAS URINARIAS Definición: IU aguda se subdivide es dos categorías anatómicas generales: 1. infecciones bajas: uretritis y cistitis 2. infecciones altas: pielonefritis aguda, prostatitis, abscesos intrarrenales y periféricos Infecciones de la uretra y de la vejiga a menudo se consideran superficiales o de la mucosa, mientras que prostatitis, pielonefritis y la supuración renal implican la invasión de tejidos. Síntomas: disuria, tenesmo, poliaquiuria Epidemiología: se subdivide en asociadas a la sonda hospitalaria y las no asociadas a la sonda o contraídas en la comunidad •
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Etiología: Existen una IU cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, la uretra , le vejiga , el riñón o la próstata >10 5 microorganismos/ml o 10 2- 10 5 microorganismos/ ml E. coli (mas común) Proteus (producción de ureasa, predisponen a la formación de cálculos) Klebsiella (elaboración de arenilla y polisacáridos, predisponen a la formación de cálculos) Enterobacter Serratia Pseudomonas S. Saprophyticus (coaugulasa (-) resistente a novobicina; infección en mujeres jóvenes) S. aureus y enterobacter ( pacientes con nefrolitiasis con instrumentación o cirugía E. coli, S saprophyticus, Klebsiella y Proteus: mujeres con piuria C Trachomatis, N gonorrea y HVS: piuria, IUA, múltiples parejas y orina estéril Ureoplasma y Urealyticum: uropatogenos no bacterianos Candida: paciente diabéticos Adenovirus: cistitis hemorrágica aguda en niños y en algunos adultos jóvenes •
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Circunstancias que repercuten en la patogenia: Sexo y actividad sexual con uso de espermicidas, sexo anal, ausencia de circuncisión embarazo por disminución del tono uretral, menor peristaltismo uretral, insuficiencia válvula vesiculouretral obstrucción y difusión vesical neurogena reflujo vesícula uretral factores genéticos y factores bacterianos de virulencia ( E.coli y Klebsiella tienen fimbrias que facilitan su unión a los receptores específicos en las células epiteliales e inician secreción de IL y la inducción de apoptosis Presentación clínica:
1. Cistitis: (90-95% E Coli o S saprophyticus) disuria, poliaquiuria, tenesmo, dolor suprapubica, orina opaca y mal oliente. EGO: leucocitosis y bacterias. Cuando hay fiebre, nausea y vómitos y dolor con la palpación de fosa lumbar demuestra infección renal concomitante 2. Pielonefritis: fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea, taquicardia, dolor muscular, dolor fosa lumbares y palpación profunda. Orina contiene cilindros leucocitosis (patognemónico) y hematuria. Puede responder al Tx 48-72 hrs. 3. Uretritis: disuria aguda, poliaquiuria, piuria con urocultivos (+) STD si enfermedad comienza lento, ausencia de hematuria, dolor suprapubico, síntomas >7 días, persona con multiples parejas. IU por E.coli (macrohematuria, dolor suprapubico, inicio brusco y menos de 3 días) 4. Factores de UI asociados a sondas: sexo femenino, sondaje prolongado, enfermedad base grave, defectos de la sonda, ausencia de Tx antibacteriano.
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hongos
Diagnostico: EGO, Urocultivos y Pruebas de sensibilidad antibacteriana Piuria + ausencia bacteuria indica: C trichomatis, U urealitycum, Mtuberculosis u Tratamiento:
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Infección por Clamidia: Azitomicina (1g dosis única VO) o Doxiciclina (100mg VO durante 7 días) Pielonefritis aguda: Imipenem, Penicillina o Cefalosporinas + Aminoglicosidos Prevención: Evitar el uso espermicida, que orine después del coito, administración TMPSMZ o Quinolonas (Norfloxacino)
Penicilinas: I Mecanismo de Acción: 1. Destruyen bloqueando simplemente el ultimo paso de la s síntesis de la pared celular. 2. Bacterias producen cuatro tipos de proteínas fijadoras de Penicilinas II. Mecanismo de resistencia 1.. Producción de Enzima B- lactamasa 2. Renuevan o alterar los receptores de Penicilina 3. Disminuye la permeabilidad para la droga o penetración 4. Inhibición delas pared por las enzimas autolíticas 5. Organismos que no poseen pared celular Las B lactamasas de las bacterias gram negativas están en el espacio periplasmático A. Penicilinas Naturales: Son más activas contra las bacterias gram (+). No productoras de B lactamasa, los anaerobios y algunos cocos bram(-) como Neisseria y haemophilus I. Clasificación de la Penicilinas 1. benzipenicilina 2. Penicilina G – VO o IM (No es estable en ácido y ½ vida de 20 min en Ph 2, en Ph 4 Es de 1 hora) 3. Penicilina G potásica o sódica - IV 4. Penicilina V - P0 (con toma de alimentos se absorbe bien) 5. Penicilina G de deposito (Procaine y Benzatínica) a. Bajo en niveles en ojos, próstata, celebro y liquido Cefalorraquídeo b. Mecanismo de excreción es por los túbulos renales y esta puede ser bloqueada por probenecid. (Prolonga la vida media) Se va mas con nafelina que se esconde en el hígado. II. Usos: 1. Pneumonía (Pneumococo) 2. N.meningitis 3. S. Pyogenes 4. Gningivostomatitis (Leptrichia buccalis) 5. Treponema pallidum 6.Actinomyces Israeli 7. C. diphtheria 8. B. bathracis 9. C. pertinges III. Efectos secundarios de las Naturales 1. Hipersensitividad tipo I ( fiebre maculopapular, rash, broncoespasmo) 2. Reaccionde Coombs 3. Esosinofilia 4. Impide agregación plaquetaria 5. Anemia hemolítica 6. Convulsiones IV. Dosis 1. Penicilina G o Penicilina V 200,000U profilaxis en Fiebre reumatica y endocarditis
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3. Procainica - Benzatinica 50,000 a 1 millón de U 4. Penicilina G cristalina – 200,00 a 20 millones de U ( 1 millon de U contiene 1.7 mEq de sodio o potasio) 5. Penicilina procainica (300,000 U contiene 120mg de procaina a. Presentación de 300,00/ 500,00/ 600,000 U en 1-4 ml y 2.4 millones de U / 4ml: niveles sericos detectables en 15-30 días 6. Penicilina V uso PO sales de sodio y potasio a. Comprimidos de 125 mg, 250 mg, 500 mg b. Dosis en niños 25-50 mg/kg/dia c. Adultos 1 - 4g/dia / dosis La absorción de la mayoria de las penicilinas es 2-3 horas después de la ingesta B. Penicilinas penisilasas resistentes 1. Son los fármacos de elección para S aureus y S epidirmitis 2. No son efectivos contra Gram (-) 3. Meticilina IM , IV 4. Nafcilina IM, IV 5. Isoxazolicas Streptoccocus, Pneumococcos a. Cloxacilina PO b. Fludoxacilina PO c. Dicloxacilina PO d. Oxacilina PO, IM, IV e. Nafcicilina es excretada un 80% por el higado (biliar) el mejor anti – estafilococo para pacientes renales I. Reacciones adversas 1. Meticilina – nefritis intersticial, cistitis hemorragica , neutropenia 2. Mafcicilina y Oxacilina – neutropenia, aumenta AST II. Dosis 1. Meticilina – es acida – inestable y debe ser administrada IV presentacion de ampolletas 1, 4 , 6 gramos diluida en NaCl o destroxa en agua (6-12 g /dia adultos) 200-300mg en niños. 2.
Nafcicilina – muy unida a proteinas, preferible IV (biliar) •
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3.
Adultos 6-9 g /día Niños 100 – 200mg/kg/día Oxacilina - Inhiben a los estreptococos y a los neumococos
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Presentacion 125 y 250 mg y suspensión 250mg/5ml
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Tomar una hora antes de las comidas
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Niños 100-300 mg/ kg/día q 4hrs
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4.
ampolletas 500 mg, 1 g, 2g, 4g
Adulto 2 -12 g/día Cloxacilina •
Suspensión 125mg/5ml o cápsulas 250 o 500 mg
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Niños 50-100 mg/kg/ día
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Adulto 1-4 g/ dia en 4 dosis
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5.
Dicloxacilina •
Suspensión 62.5mg/5ml o cápsulas 125 mg y 250 mg
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Niños < 40 kg 25mg/kg/dia 4 dosis
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Adultos 250 mg a 1 g q 6 horas
C. Aminopenicilinas 1. mismo espectro de penicilina G contra Gram (+) mas cocos Gram (-) y enterobacteriaceae 2.
Son estables en ácido pero Amoxicilina es mejor absorbida
3. Actúan sobre Salmnella , Shigellosis, UTI Grupo D enterococo, Meningits por Listeria Monocitogenes URI 4.
Ampicilina – IM IV
5.
Amoxicilina PO (ambas por lo general se combinan inhibidores B latamicos
I. 1.
Reacciones adversas Amplicilina – hipersensibilidad retardada rash, fiebre, urticaria, diarrea, enterocolitis
a. Dosis – PO 25-200 mg/kg/dia ( 4 dosis) IM 100-200 mg/kg/dia (4 dosis), IV 100-300 mg/kg/dia (6 dosis) 2.
Amoxicilina – 25-50 mg/kg/dia; 3 dosis
D.
Penicilinas Carboxi e infantil: la carboxi penicilinas
1.
Indanilcarbenicilina – VO carbenicilina: 1ra contra pareuginosa y proteínas
2.
Ticarcilina – IM, IV – Penicilinas
3.
Ureidopenilinas – Antipsendomonas
4.
Azlocilina – IM, IV – Spectro Gram (-) Bacilos
5.
Mezlocilina – IM, IV – secretadas mayormente de forma biliar
6.
Piperainstcilina – Neisseria, Haemophilus
I. R.A. Agregación Plaquetaría, Eosnotilia (Mezclocilina y Piperacilina}. Hypokalenic Alkalosis y Transaninasas en suero (carbenicillina} Onacilina, Nafcilina II.
Dosis:
1. Ticarcilina ( Es la más potente en contra de Pseudomona a.)IM- 50100 mg l kg 1 día; 4 dosis IV – 50 -300 mg 1 kg 1 día; 6 dosis 2.
Indanil – VO – 50 – 60 mg 1 kg 1 día; 4 dosis
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E. Ureido Penicilina 1.
Azlocilina (penicilina más potente) – IM – 50 - 100 mg 1kg 1 día; 4 dosis.
2.
Mezlocilina - IV – 200 – 300 mg 1kg 1 día; 4 dosis
3.
Piperacilina - Neutropería
4.
Carbecilina – Disfunción Plaquetaria
5.
Ticarcilina – Disfunción Plaquetaria
F. Cefalosporinas 1.
Aumentan Hansaminosas y PH alkalino
2. Son de compuestos B – Lactámicos los cuales se relacionan estructural y químicamente a las penicilinas, pero se unen a anillo de hidrotiazina de 6 nuestras, muestran gran resistencia a B- Lactamasa 3. Mecanismo de acción: capacidad de interferir con la síntesis del componente peptidoglucano de la pared celular bacteriana 4.
Mecanismo de Resistencia: Similar a penicilinas
5. Son poco efectivas en contra de Monocytogenes, Clostridrum difficile.
S. Aureus resistente a Meticilina, Listeria
6. Diferencia en generaciones: comienza de 1ra. y 3ra. a)disminuyen gram ( + ) actividad (cefalotina y cefaloridina sí) b)
aumentan gram (-) activity (metoxi group)
c) aumentan resistencia a B-Lactamasa d)
aumentan CNS penetración
e) Potencia y amplio espectro de actividad 7. La mayoría de las cefalosporinas se excretan por el riñón; pero Cefoperazona, Cefitriaxona y Cefpiramida son excretadas por la bilis y Cetobetan. 8. R.A. de tipo acumulación de acetaldehído: cetamandole como
Disulfiram:
Maralactam, Cetoperazona,
9. Reacción Adversa Local: Administrados en IV se complica con tromboflebitis, las cefamicinas y ceffazidima son estables ante la plactamase.
Primera Generación Cefalosporinas:
Adultos
Dosis
Niños (mg) kg
Cetalotina -
IV
.5-2g ¼-6L
6-12g
75-125
Cetazofina-
IV \Im
.5-1.5g 6-8h
3-6g
50- 100 6-8h
.5-2g -6-12
6-12g
40-80 / 6-4h
Cetapirina - IV \IM
-6h
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Cetacadina – IV /IM
.5-2g \4 -6h
Cetalexina - VO Tabs \caps Cetradina - VO caps Cefadroxilo – VO Tab.500-lg
.0.25,.5g .5, .5g .5- lg
4-12g .25 lg \6h 25-lg lg \6h \12-24h
50-100 \6h 25-100 \6h 25-500 \6h 30 |17-14h
10. Penetran la mayoría de los tejidos (excepto CNS) excelentes como para profilaxis Quirúrgico. 11. Uso clínico: a) Excelentes para gram + b) Pobre gram (-) y Anaerobios (DOC) c) Profilaxis Quirúrgico d) Endocarditis (S. Aurcus) e) Infecciones Stheptococo (RP) con cefalotina f) UTI – E. Coli, Proteus, Klebsiella g) Preumonía – Klebsiella h) Proteus mirábilis 12. Cefalotina - Optimo para el Tx de Endocarditis Estafilococica y otras infecciones estafilococicas extramenongías 13. Cefantolina – ant.profilactico de elección en procedimientos Qx – Ligeramente más potente contra E.coli y Klebsiella 14. Ceftazidima – Paeruginosa 15. RXC. Adversas : a) b) c) d)
Hypersensibilidad (El Más común), eosinofilia, Néritropero Netrotoxicidad (Cetalofina) Necrosis Tubular Leve Positivo (Coombs rn.) dosis cefalosporinas Transaminasas y fosfasa alcalina
Segunda Generación Cefalosporinas:
Cetaminas - Cefalosprinas Verdaderas Adultos l. Cefamadol – lV|FM. .-2 /4-6h 6-12g 100-150 /4-8h 2. Cetonocid - IV /IM .-2 /24h 2g 3. Cefuroxima – IV /IM .75-1.5 /6-0h 4.5=6g 4. Cefoxitina – IV /IM 1-2g 4-6h .6-12g 5. Cefotetán – IV /IM 1-3g 12h 4-6g 6. Cetmetazol – IV 2g 6-12h 8g 7. Cefaclor – caps de .25 .5g .25- .5g 8h 8. Cefuroxima – Tabs. .125, .25,.5 .25-5g 12h 9. Cetproxi - .caps. .25, .5g .25-.5g 12-24h 10. Loracarbet – tabs. .20g .20-.40g 12h
Niños 40/24h 100-240 /6-8h 80-160 /4-6h 40-80 /12h 40mg /8h 30.40 /12h 30 /12h 15-30 /12h
1. Segunda generación aun son muy débiles para entrar al CNS pero algunas entran cuando las meninges están inflamadas. 2. Cefuroxima – No requiere de la inflamación para penetrar. 3.
Uso Clínico:
a. Gram (-) (+) y algunos aerobios. b. Sepsis o peritonitis (B.tragilis) – letotetan y letoxitina c. UTI: Sinusitis y Otitis Media d. Meningitis (H. influencia) (N. meningiditis) (S. pneumoniae) con Ceturoxima- (Se puede asociar a Hipoacusia moderada) e. Huesos y Softtissue intections *Enterobacter aerogenes f. Protcus mirabilis *E.Coli *Klebbsocla pneumonice g. Serratia nosocomía (Cetoxitin o cetotetan) 4. R.A.
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b. Intolerancia Alcohol: (Disulbram) l. Cetamandole y 2 Cetoletan c. Hemorragias: Hipoprothrombinemia : l. Cetamandole y 2 Cetoletan d. disfunción Plqaquetaria Tratarlos con Vit. K. e. Posibilidad de Superinfección por gram. (+) y Fungi dado al pobre espectro contra estos patógenos. Drogas que deben ser consideradas 4ta. generación de Cetalosporinas: Cetipima y Cetpiroma Tercera Generación Cetalosporinas: Lyme Util, Chancroide (dosis unica) 1. Cefotaxima- IV /IM 1-2g /4-8h 6-12g 100 /4-6h 2. Ceftizoxima – IV /IM 1-4g /8-12h 6-12g 150-200 /6-8h 3. Ceftriaxona – IV /IM .5-2g /12-24h 2-4g 50-100 /12-24h 4. Cefoperazona - IV /IM .2-4g /8-12h 6-12g 100-150 /B-12h 5. Ceftazidima- IV /IM .5-2g /8-12h 6g 90.150 /8h 6. Cetprome – IV /IM 1-2g /12h 7. Cetpiramida – IV /IM 1-4g /24h 8. Cetoxima – caps 0.2 – 0.5g 2g /12h 8/12 .24h 9. Susp. – 100mg /5ml .4g /24l 10. Cetpodorima – Tabs. 1 -.2g .2.4 /12h 10/12h 1. Todo tienen buena penetración al CNS. excepto Cetoperazona, Ceftriana que exhiben la mayor penetración al CNS. 2. Cefataloridina – Asoc. – nefrotoxicidad dosis –dep. 3. Cetlviaxona LS la de mayor ½vida (6-8hrs.) asoc. conformación de barro en vesícula biliar y el coledo. 4. Uso Clinico: a. Amplio espectro gram (-) , pero gram (+), b. Actividad moderada anaeróbicos y algunas aeróbicos. c. Son muy efectivos contra: H. influenza gonorrheae y Enterobacter. d. Meningistis: (Influenza N. meningitis y S. pneumoniac) Cettriarona (DOC.), e. Pneumonia f. Sinusitis g. Gonorrea- DOC h. Ceftriaxona, Lyme dissease- (Bonelia burgdorferi) – DOC. i. Ceftriaxona, Chancroid – duceyi), j. UTI (P. acruginosa, Prpteus, Klebsiella), k. Bacteroides fragilis, l. Salmonella m. Serrata Nosolomial, Anti – Pseudomonas- Cetoperazone, Ciftazidima, Cetpiroma, Cetepima, Cetporamida 5. R.A. a. Hipersensitividad Tipo I b. Diarrea (Cetoperazona) por la gran excresión biliar. c. Intolerancia Alcohol : (Diswultiram Moxalactam y Cetoperazona) d. Hemorragia: hipoprothrombinemia y disfunción plaquetaria, moxalactam y Celoperazona Tratamiento: Vit K
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CEFALOSPORINAS Compuesto betalactamico en el que el anillo betalactamico está fusionado con un anillo dihidrotiazina de 6 elementos. o La hidrólisis acida de la cefalosporina C produjo un acido 7-aminocefalosporinico y la estructura básica para el desarrollo de las cefalosporinas. o La molécula básica de las cefalosporinas: los anillos betalactamico y dihidrotiazina fusionados. o Las modificaciones en la posición 7 alteran la actividad antibacteriana y los sustituyentes agregados en la posición 3 afectan los parámetros metabólicos y farmacocinéticos. o Los factores para la actividad de los antibióticos betalactamicos son: la capacidad del antibiótico para alcanzar sus sitios de acción, la resistencia del antibiótico a la destrucción de bectalactamasas y la afinidad del agente por sus blancos (PBP). o Metoxi en la posición 7 las hizo efectivas contra bacilos G -. o H en la posición 7 contra los cocos G +. o Animotiazol en la posición 7 contra los Enterobacteriae. o Residuo acido a la cadena lateral acilo en la posición 7 contra P. aeruginosa. o Cefalexina, primera cefalosporina absorbible por el GIT porque contiene el sustituyente aminobencilo. o MTT en la posición 3 se asocia con la prolongación del tiempo de protombina y con alcohol para una reacción del tipo sulfiram. o
Mecanismos de Acción: capacidad de interferir la síntesis del componente peptidoglucano de la pared de la célula bacteriana. Mecanismos de Resistencia: o La alteración de una PBO blanco que es esencial para la supervivencia de la célula, la producción de betalactamasas (el mas importante) y la disminución de la capacidad del antibiótico para alcanzar su PBP blanco. o La afinidad reducida de las PBP por los antibióticos betalactamicos es un mecanismo por el que algunas N. gonorrea, H. influenza, S. pneumoniae se han hecho relativamente resistentes. inducción estable de betalactamasa cromosomicas durante la exposición previa a o La cefamicinas y cefalosporinas de tercera generación produce resistencia a todas las cefalosporinas de resistencia actualmente disponibles, la aparición de esta resistencia es causada por Enterobacter y P. aeruginosa. Farmacología o Absorción por GIT: Cefuroxima y Cefpodoxima o Biodisponibilidad de la Cefpodoxima es disminuida por los antagonistas H2 y los antiácidos no absorbibles. o Cefalotina y Cefapirina: causan dolor por administración IM, por lo que se limitan a IV. cefuroxima, cefotaxima, ceftriazona, ceftizoxima, cefmenoxima, o Buena penetración al CSF: moxalactan, ceftazidima, cefepima y cefpiroma. o Cefpiramida, cefoperazona y ceftriazona tienen altas concentraciones en la bilis. o Todas las cefalosporinas se excretan por vía renal excepto cefperazona, ceftriazona (renal 50% y biliar 40%) y cefpiramida. Reacciones Adversas: o Tromboflebitis, reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE (mas frecuentes) o reacciones hematológicas [neutropenias, trombocitosis, Coombs +, hipoprotombinemia (relacionada con grupo MTT; Tx: vit K) o suprime agregación plaquetaria reducida con la prolongación del tiempo de sangrado (moxalactam)] o diarrea [cefoperazona y ceftriazona (colitis pseudomembranosa asociada c C. difficile)] o lodo biliar (ceftriazona), nefrotoxicidad (dosis altas de cefalotina aumentan la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos). o Reacciones del tipo del disulfiram causadas por la ingestión de alcohol con cefalosporinas. Se forma por la acumulación de acetaldehído porque el MTT bloquea el metabolismo del alcohol. Sx: rubor facial, taquicardia, cefalea, sudoración, sed, nauseas, vómitos, hipotensión, confusión y visión borrosa o
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Las reacciones a las cefalosporinas ocurren en el 1-7% de los pacientes con antecedentes de alergia a penicilinas. o
Clasificación: Primera Generación: Uso clinico: cocos G +, infecciones con S.aureus, estreptocócicas, S. pneumoniae, H. inluenza o M. catarrhalis (sinusitis, otitis media e infecciones del aparato respiratorio). Cefalotina (IV) DOC en profilaxis para procedimientos quirurgicos; mas potente que o Cefazolina (IV/IM): cefalotina para E. coli y Klebsiella. o Cefapirina (IV/IM): S. aureus. o Cefradina (IV/IM): Se absorbe en tracto intestinal, no se metaboliza y se excreta con rapidez en la orina. o Cefalexina: se absorbe en GIT. o Cefradoxilo: análogo de la cefalexina; se absorbe 100% VO, T½ > que la cefalexina y cefradina. o
Segunda Generación: o Uso clínico: G (+) y G(–) Dos grupos: 1) verdaderas cefalosporinas: actividad contra H. influenza, M. catarrhalis, N.meningitidis y gonorreae, estafilococos y estreptococos, E. coli, Proteus. 2) cefamicinas (cefoxitina, cefotetan, cefmetazol): actividad contra Enterobacteriae, Neisseria y Bacteroides. o
Uso clínico: Tx Neumonía, epiglotitis, sinusitis, bacteremia, UTI o Ceftriaxona o Cefotaxima se prefieren para Tx Meningitidis. o Metronidazol, Cloranfenicol o Imipenem se prefiere para B. fragilis. o Cefamandol (IV/IM): tiene grupo MTT; excelente contra cocos G +, S. aureus y estafilococos coagulasa -. o Ceforanida o Cefonicida (IV/IM): único que se une 98% a proteínas sericas. o Cefuroxima (IV/IM): Tx meningitidis (N. meningitidis, S. pneumonia y H. influenza), E. coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter o Cefprozil. Cefaclor, Loracarbef (VO) infecciones intrabdominales, pelvianas y ginecológicas, ulceras decúbito, o Cefamicinas: lesiones de DM, bacilos G -, cirugías del aparato GIT, apendicetomía. o Cefoxitina (IV/IM): resistentes a las betalactamasas producidas por bacilos G -, mas efectiva contra E. coli, Klebsiella y Proteus; la mas potente contra B. fragilis. o Cefotetan (IV/IM) posee MTT y se ha asociado a sangrado e hipoprotrombinemia. o Cefmetazol (IV) o
Tercera Generación o Uso Clínico: G – facultativos, S. pneumonia, S. pyogenes, H. influenza, M. catarrhalis, N. meningitidis y gonorreae, estafilococos y estreptococos, E. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus, Pseudomonas. o Uso Clínico (IV/IM): Tx infecciones nosocomiales por bacilos G -. Cefotaxima, ceftizoxima y ceftriaxona: Neumonías, UTI. Cefotaxima y ceftriaxona se agrega vancomicina con rifampicina en las Meningitis por Neumococos resistentes a penicilina para asegurar el tx empírico. o Cefotaxima o Ceftizoxima Cefalosporina de tercera generación mas potente contra N. gonorreae, N. o Ceftriaxona: meningitidis y H. influenza; T½ = 8 horas; Tx Meningitis (adultos 2g q12 hrs; niños 20 mg/kg q 12 hrs), Chancroide y Fiebre tifoidea. o Moxalactan o Cefixima VO, Cefpodoxima (VO), Ceftibuten VO, Cefdinir VO o o
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Cefoperazona: anti-Pseudomas; efectos adversos: reacción disulfiram e hisoprotombinemia. DOC de meningitis causada contra Pseudomonas; mejor actividad o Ceftazidima (excepcion): contra P. aeruginosa; se usa con aminoglucósidos para Tx empírico contra neutropenicos. Tx infecciones pulmonares con fibrosis quistica. o Cefpiramida; anti-Pseudomonas o
Cuarta Generación o Uso Clínico (IV/IM): G +, G -, Pseudomonas, Enterobacteriae, H. influenza, especies de Neisseria; actividad excelente contra S. aureus y S, pneumonia. Uso Clínico: UTI, infecciones ginecológicas y bacterianas severas, neumonía nosocomial severa; Tx empírico en pacientes neutropenicos; Tx empírico de infecciones nosocomiales en las que se prevee una mayor frecuencia de bacterias G – resistentes. o Cefpirona o Cefepima o
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QUINOLONAS Estructura Química: o La potencia es muy superior debido a la adición de fluor en la posición 6 y la potencia contra G – es superior por la adición de piperazinil (norfloxacina, enoxacina, ciprofloxacina), metilpiperazinil (perfloxacina, ofloxacina, lomefloxacina, fleroxacina, temafloxacina, grepafloxacina) o demetil-piperazinil (esparfloxacina) en la posición 7. o Los sustituyentes pirrolidinil en la posición 7 (clinafloxacina) mejoran la actividad contra las bacterias G +. Mecanismo de Acción: o Inhiben rápidamente la síntesis y replicación bacteriana de DNA seguido por la muerte rápida de la célula bacteriana que requiere la inducción de la autolisis celular que depende de la interacción del fármaco con la DNA girasa y la DNA topoisomerasa IV. o Inhiben las actividades enzimáticas de dos miembros de las enzimas de la clase topoisomerasa: la girasa la topoisomerasa IV; y promueven el clivaje del DNA en esos complejos de DNA y enzimas. o DNA girasa cataliza la introducción de espirales superenrollados negativos en un cromosoma circular covalente cerrado y plasmido de DNA dentro de la célula bacteriana. El estado superenrollado del DNA intracelular es regulado por la actividad de la DNA girasa y la DNA topoisomerasa I, las cuales remueven las espirales superenrolladas de DNA pero son inhibidas por quinolonas. o La característica de superenrrollamiento del DNA afecta el principio de la replicación y la trascripción del DNA de muchos genes. o Inhiben la actividad de topoisomerasa IV, la cual determina las moléculas de DNA hijas entrelazadas, las cuales constituyen los productos que completan la ronda de replicación del DNA bacteriano. o Interacción con el complejo DNA girasa para la actividad contra E. coli por la identificación de mutantes gyrA o gyr B, actividad S. aureus y S. pneumonia mutantes parC o parE, en el caso de los G – la DNA girasa es el principal blanco y en los G + es la topoisomerasa. Mecanismos de Resistencia: o Mutaciones de los genes cromosómicos que alteran las enzimas blanco: DNA girasa, DNA topoisomerasa; o alteran el pasaje de las drogas a través de las membranas celulares bacterianas por mutaciones en la expresión de las proteínas de la membrana externa. que muestran resistencia: Klebsiella, S. aureus, S. pneumonia, E. coli y o Bacterias Pseudomonas. o Treponema pallidum: resistente a ofloxacina. o Acción limitada a estreptococos y anaerobios. Actividad Antibacteriana: o Bacilos aerobios G -, especialmente Enterobacteriae, especies de Haemophilus y cocos G -, Neisseria, M. catarrhalis. Pseudomonas, Mycobacterias, Legionella, Chlamydia, Ureaplasma y estafilococos. o Ciprofloxacina: quinolona mas potente contra bacterias G -. o Su actividad se reduce en pH < 7 y en presencia de concentraciones de Mg. periodo de tiempo requerido para que la bacteria superviviente o Efectos postantibioticos: disminuya su crecimiento ante una exposición de un agente antimicrobiano. o Duración de efecto: 1 – 2 horas. Farmacología: o Absorción: GIT; los alimentos no reducen su absorción pero pueden retardar el momento que se alcanzan concentraciones pico; alimentación enteral administrada VO puede reducir su absorción. volúmenes de distribución altos en tejido prostático, heces, bilis, tejido o Distribución tisular: pulmonar, macrófagos y neutrofilos. Eliminación renal (cinoxacina, ofloxacina y lamefloxacina), vías extrarenales o Eliminación: (acido nalidixico, pefloxacina, esparfloxacina, grepafloxacina y trovafloxacina.
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Probenecid: disminuye la depuración renal de la norfloxacina y la ciprofloxacina sin la acumulación de la droga. norfloxaxina, cirpofloxacina, enoxacina, o Secreción renal (depuración > filtrado glomerular): lomefloxacina. o Reabsorción renal (depuración < filtrado glomerular): pefloxacina, fleroxacina. o Metabolismo hepático: pefloxacina y acido nalidixico. o
Interacciones con otros Fármacos: o Antiácidos que contienen Al, Mg, Ca y sucralfato disminuyen la distribución y absorción. o Antagonistas de receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones no afectan la absorción, excepto ranitidina (enoxacina) y omeprazol (trovafloxacina). o FeSO4, multivitaminas con zinc, didesoxinosina, suplementos nutricionales administrados por sonda nasogástrica reducen la absorción. o Dificultan la eliminación de metilxantinas, teofilina y cafeína por la inhibición del citocromo P450 hepático. o Convulsiones: AINES + quinolonas o Desplazamiento del GABA, el que aumenta por acción del fenbufeno y teofilina. o Rifampicina reduce actividad de ciprofloxacina y pefloxacina contra de S. aureus. Usos Clinicos: cistitis o Infecciones del tracto urinario (UTI) comparables con Trimetropina-sulfametoxazol: causada por E. coli y S. saprophyticus; pielonefritis e infecciones causadas por P. aeruginosa. o Prostatitis por E. coli. o Enfermedades de transmisión sexual: N. gonorreae, C. trachomatis y H. ducreyi; uretritis, cervicitis, PID, infecciones genitales por Clamidias y ulceras genitales. o Infecciones gastrointestinales y abdominales: diarrea del viajero por E. coli y Shigella; diarrea por cólera, fiebre enterica por Salmonella typhi. " Fiebre enterica: DOC ciprofoxacina y ofloxacina. o Infecciones respiratorias o Infecciones óseas y articulares o Infecciones cutáneas y tejidos blandos (pacientes con celulitis o Hypoderma por estafilococos y estreptococos): DOC penicilina y cefalosporinas VO/IV y vancomicina para SARM. Resistencia Durante el Uso Clinico: P. aeruginosa y S. aureus. o Efectos Adversos: o GIT: anorexia, nauseas, vómitos y malestar abdominal. o CNS: cefalea, mareos, insomnio, alteraciones del humor, convulsiones. o Alergias cutáneas, fiebre, urticaria, angioedema, vasculitis. o Evitar lactancia materna debido a que se excretan por la leche materna. Clasificación: Primeras Quinolonas: útiles solo para UTI. o Acido nalidixico, acido oxolinico, acido piperidico, civoxacina Segundas Quinolonas: o actividad G -, anaerobios y algunas G +; mas potentes en contra de Pseudomonas; buena absorción y tolerancia oral. o Ciprofloxacina, norfloxacina, enoxacina, ofloxacina, pefloxacina, lomefloxacina. Terceras Quinolonas: o mas potentes en contra de S. pneumonia y anaerobios. esparfloxacina (retirada por exantema), tosufloxacina (retirada por alterar o Fleroxacina, glucosa), temafloxacina, cinafloxacina, grepafloxacina (retirada por efectos adversos a nivel hepático y glucosa). Cuartas Quinolonas: o mas potente en contra de S. pneumonia. o Trovafloxacina (retirada por insuficiencia hepática y transplantes de hígado), gatifloxacina, levofloxacina, aminofloxacina.
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AMINOGLUCÓSIDOS Características Químicas: Altamente solubles en agua e insolubles en solventes organicos. Esta ultima propiedad se correlaciona con la capacidad limitada para cruzar las membranas celulares que contienen lipidos. pH = 7.4, los aminoglucosidos tienen una carga + muy alta y son cationicos, la carga positiva contribuye con la actividad antimicrobiana y toxicidad. Actividad aumenta con un pH alcalino y disminuye con un pH acido. Los aminoglucosidos cationicos se unen a los lipopolisacaridos de la pared celular de la bacteria y una variedad de moléculas anionicas intracelulares y de membrana celular. Aminoglucosidos cationicos interactuan en forma quimica con los antibioticos betalactamicos. La reaccion tiene como resultado la apertura nucleofilica del anillo betalactamico con acetilacion de un grupo amino y la perdida mutua de la actividad antibacteriana. •
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Inactivacion Enzimatica de las G(+) y G( -): 1. La fosforilacion dependiente de la ATP de un grupo oxidrilo por medio de una fosfotransferasa. 2. Adenilacion dependiente del ATP de un grupo hidroxilo por medio de la nucleotidiltransferasa. 3. Acetilacion dependiente de la acetil coenzima A de un grupo amino por una acetiltransferasa. Mecanismo de Accion: o Actividad antibacteriana son un proceso multifactorial que incluye una interaccion ionica inicial con la superficie externa de la celula, dos fases de captación dependiente de la energia y la union de los ribosomas. o G -: los aminiglucosidos cationicos se unan a los residuos cargados en forma – en los lipopolisacaridos, en las cabezas polares de los fosfolipidos y las proteinas anionicas de la membrana externa. o El resultado es una nueva disposición de los lipopolisacaridos con la subsiguiente perdida de sustancia a traves de la membraba externa, formación de agujeros transitorios en la pared celular y alteración de la funcion normal de permeabilidad de la pared celular. o Una vez que cruzan la membrana, los fármacos quedan atrapados irreversiblemente en el citoplasma de la bacteria. la fuente de energia es un gradiente electroquimico de o Fase dependiente de la energia: protones generado por la expulsión de estos protones durante la respiración o la hidrólisis del ATP. Cuanto mayor sea el gradiente, mayor es el efecto antibacteriano. o El potencial electrico transmembrana disminuye en un medio anaerobio, pH externo bajo, crecimiento en medios de cultivo hiperosmolares. o Interaccion aminoglucosidos-ribosomas: aminoglucosidos interfieren con la traducción de los codones de mRNA y los anticodones de la NA aminoacil-transferasa eb las pequenas subunidades 30S de los ribosomas procariotes. La union a la region decodificante del rRNA 16S de la bacteria provoca la terminacion y la alteración de la codificacion de la síntesis de la proteina con la consiguiente muerte bacteriana. Resistencia Aminoglucosidos: 3 Mecanismos de Resistencia: 1. Alteración de la captación: por mutaciones de los cromosomas bacterianos que alteren el gradiente electroquimico. 2. La síntesis de enzimas modificadoras (mas comun): las bacterias aerobias G – alteran la molécula mediante la alteración dependiente de acetil CoA de un grupo amino con acetiltransferasas. 3. Adenilacion dependiente del ATP de un grupo hidroxilo con nucleotidiltransferasas o la fosforilacion dependiente del ATP de un grupo hidroxilo con fosfotransferasas o cambio en los sitios de union ribosomica: los sitios se pueden modificar por actividad enzimatica o la modificacion mutacional. Resistencia adaptativa: o Resulta de la disrupción temporaria de la fase dependiente de energia de la captación de aminoglucosidos.
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Enterococos son intrinsecamente resistentes debido a su metabolismo anaerobico, porque la captación requiere el metabolismo oxidativo aerobio y los enterococos tienen un bajo nivel de producción de energia por via oxidativa en la membrana celular. alteración de sitio blanco, interferencia con la o Tambien puede resultar de 3 mecanismos: permeabilidad del fármaco o inactivacion enzimatica. o Los primeros 2 tipos resultan de la mutacion del cromosoma celular y el tercero esta mediado por plasmidios y transposones. o El fármaco activo a nivel de la pared celular aumenta la capacidad del aminoglucosido para llegar a la porción 16S del ribosoma. o Por lo tanto, la resistencia clinica se determina por el resultado del balance entre la tasa de captación del fármaco y la union al sitio ribosomico blanco vs. la tasa de modificacion enzimatica del aminoglucosido. o El desarrollo de resistencia es mas lento con amikaciona e isepamina. o
Actividad Antibacteriana: o Actividad bactericida dependiente de la concentración contra un espectro amplio de bacilos G – aerobios y facultativos. o Enteribacteeriaceae, Pseudomonas y Haemophilus o Estreptomicina: DOC de Yersinia pestis y Francisella; infecciones intracelulares como brucelosis, Tb, tularemia y yersiniosis. o Solo espectinomicina: Tx N. gonorreae o Paromimicina: Tx Criptosporidium y E. histolitica. o Se sabe que la orina inhibe la actividad de los aminoglucosidos contra los germenes del tracto urinario y se cree por la inhibición del pH bajo y la osmolaridad causada por concentraciones altas de sal y glucosa. Curvas para las Pruebas de Sensibilidad Muestran: supresión persistente del crecimiento bacteriano luego de la o Efecto postantibiotico (EPA): exposición corta al fármaco antibacteriano. o Mayor [] del aminoglucosido o menos cantidad inoculada y mayor es la tension de O2 mas prolongado es el EPA. o Menor pH, mas corto EPA. o Sinergia antimicrobiana: aminoglucosido mas antibiotico que actua a nivel celular. o La actividad de los aminoglucosidos se puede antagonizar con fármacos bacteriostaticos como cloranfenicol y tetraciclina. o Dosis deben mantenerse por encima de la CIM durante el intervalo de una dosis y otra. Farmacología IV periodos 15-30 min, unica dosis 30-6- min para evitar bloqueo o Administración: neuromuscular; IM 30-90 min; VO se absorbe de forma minima. Tx meningitis se recomienda IV. o Distribución: Fármacos con un nivel bajo de union a las proteinas y un nivel elevado de solubilidad en agua, los aminoglucosidos se distribuyen en forma libre en el espacio vascular y en forma relativamente libre en los espacios intersticiales de la mayor parte de los tejidos. Excreccion: 99% renal o < 1% heces o 1% saliva o o
Farmacocinética Ocurre en 3 Fases: 1. Primera Fase (α o distributiva): Es resultado de la distribución del fármaco desde el espacio vascular al extravascular, esta ocurre β = 15-30 min. 2. Segunda Fase (β): de eliminación resulta de la excreccion del fármaco del plasma y el espacio extravascular y se determina por la tasa de filtrado glomerular y por tanto es de suma importancia en los regimenes de dopaje clinico. Adultos y lactantes con funcion renal normal las vidas medias son de 1.5-3.5 hrs. 3. Tercera Fase ( γ): Consiste en la eliminación prolongada y lenta del fármaco que se ha acumulado en el rinon.
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Toxicidad: Se relaciona con su carga electrica + a un pH fisiologico. Causa dano proximal tabules, colea, aparato vestibular y bloqueo neuromuscular. Reaccion Adversa: o Nefrotoxicidad o Ototoxicidad (coclear y vestibular) o Bloqueo neuromuscular o Reacciones de hipersensibilidad es el aminoglucosido mas toxico y su administración parenteral esta o Neomicina contraindicada. o Estreptomicina es el menos nefrotoxico porque no se acumula en la corteza renal. pacientes jóvenes, dosis unica y bajas; Tx menor 3 o Factores que disminuyen la nefrotoxicidad: dias, ausencia de infeccion, hormona tiroidea, carga de calcio, DM inducida, fármacos (penicilinas de espectro amplio, tobramicina, acido poliaspartico, cefalotina) o Factores que aumentan la nefrotoxicidad: edad, enfermedad renal, hipotension, deplesion de volumen, dosis elevadas, gentamicina, dosis frecuentes, hipopotasemia, enfermedad hepatica, fármacos, (vancomicina anfotericina B, furosemida, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet, teicoplanina, metoxiflurano, ciclosporina, cisplatino, deplecion de Mg). o Diureticos de ASA aumentan la toxicidad de la deplecion del volumen, la producción de hipopotasemia o la aceleración de la captación del fármaco por las celulas renales. Orden de ototoxicidad: neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina. Aumentan con diureticos de ASA, ruidos ambientales, duracion del tratamiento, bacteremia, hipovolemia, elevacion de temperature y disfuncion hepatica. Bloqueo neuromuscular: debilidad musculatura respiratoria, paralisis flacida y pupilas dilatadas, reflejos ausentes, hipoactivos o presentes, se amplifica D-tubocurarina, succinilcoloina, hipomagnesemia, hipocalcemia y bloqueadores de calcio. Resulata por la inhibición presinaptica de Ach y el bloqueo de los sitios receptores postsinapticos de Ach. Neomicina bloquea presinapticamente, estreptomicina y neticilina postsinapticamente. El bloqueo se revierte con administración de Ca. •
Indicaciones clinicas: Tx. Empirico: bacilos G(-), P.auruginosa y S.aureus, para actividad enterecocos se administra junto con penicilina Tipo de infeccion: bacteriana, quemaduras, endocarditis, intrabdominal, meningitis, neutropenia, ocular, osteomielitis, artritis septica, otitis, neumonía, pielonefritis, STD. Tx. Especifico: Bacilos G(-), aerobios (Klebsiella, enterobacter, serratia, Pseudomonas, Francisella, Brucella, Yersinia, Vibrio) Cocos G(+) aerobios (Estreptococo viridans, Enterococos fecales, S.aureus, Sepidermidis, N. gonorrea, Mycobacterium, E.hystolitica, C.parvum) Tx. Profilaxis: procedimientos quirurgicos, con ampicilina + gentamicina o vancomicina por Ampicilina •
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Familia de Antibioticos: Estreptomicina Kenamicina: Kenamicina, Amikacina, Tobramicina, Debekacina Gentamicina: Gentamicina, Sisomicina, Neticilina, Isepamicina Neomicina: Neomicina, Paromicina • • • •
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Enfermedad
Patogenos
Cistitis aguda no complicada de las mujeres (Leucos)
E. coli, S.saprophyticus, Proteus, Klebsiella
Cistitis aguda no complicada de las mujeres
E. coli, S.saprophyticus, Proteus, Klebsiella
Cistitis aguda no complicada de las mujeres Pielonefritis aguda (hematuria) no complicada (cilindros) Pielonefritis Aguda no complicada
E. coli, S.saprophyticus, Proteus, Klebsiella E. coli, Proteus, S.saprophyticus E.coli, Proteus, S.saprophyticus
Enfermedad grave o r/o urosepsis
IU complicadas de varones y mujeres
E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterococos, Estafilococos E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococos, Estafilococos
Enfermedad leve o moderada
IU complicadas de varones y mujeres
Datos Importantes
DM sintomas >7 dias, IU reciente, uso diafragma, edad>65 anos Embarazo Enfermedad leve o moderada
Enfermedad Grave
Tratamiento Empirico Regimen 3 dias: TMP-SMZ (160/800 mg c/12 hrs), Ciprofloxacina VO (250mg c/12hrs); 7 dias Nitrofurantoina Macrocristalina (100mg 4 veces/d) Amoxicilina (250 mg c/8hrs) Regimen 7 dias: TMP-SMZ (160/800mg c/12 hrs), Ciprofloxacina VO (250 mg c/12 hrs) Regimen 7 dias: Amoxicilina (250 mg c/8 hrs), o TMP-SMZ VO (160/800 mg c/12 hrs) Ciprofloxacina VO (500mg c/12 hrs) 7-14 dias, Seguido TMP-SMZ (160/800mg c/12 hrs) VO por 14 dias Ceftriaxona 1-2 g/d, Cipro (200-400mg bid), Gentamicina (1mg/Kg./tid)+Ampi 1g/6hrs) Imipenem-Cilastatin (Primaxin) 250-500mg q6-8h PO después TMP-SMZ (160-800 mg c/12hrs) VO por 10-14 dias. Cipro VO (500mg c/12 hrs),7-14 dias
Ceftriaxona (1-2 g/d), Cipro (200-400 mg c/12 hr) Gentamicina (1mg/Kg. c/8hrs)+Ampi 1g/6hrs) Imipenem-Cilastatin (Primaxin) 250500mg q6-8h PO después TMP-SMZ (160/800mg c/12hrs) VO por 10-14 dias.
Necrosis Papilar: cuando aparecen una infeccion de las pirámides renales asociada a vasculopatia renal o a obstrucción de las vias urinarias. Factores: DM, anemia, alcoholismo, vasculopatia. Síntomas: hematuria, dolor fosa renal y abdomen, escalofrios, fiebre, IRA con oliguria o anuria. Dx: Pielografia Tx: Nefrectomia Pielonefritis y Cistitis Enfisematosa: en personas diabeticas con evolucion clinica de progresión rápida, fiebre, leucocitosis, necrosis renal, piuria y glucosuria. Dx. E. coli, Rx. (detecta gas en tejido) confirma con TAC Tx. Cirugía y Antibioticos. Cistitis Enfisematosa: por E.coli relacionada con obstrucción de la salida de la vejiga, dolor abdominal, disuria, polaquiuria, neumaturia. Tx: antimicrobianos y cistectomia. Prostatitis: signos y síntomas comunes piuria y bacteriuria. Prostatitis Bacteriana Aguda: varones jóvenes, con fiebre, escalofrios, disuria, próstata hipersensible, secreciones purulentas. Patogenos: (E.coli, Klebsiella) Tx: Fluoroquinolona (Cipro) IV o Céfalosporrinas (3). Sondas: Imipenem, aminoglucosido, fluoroquinolona o cefalosporina.
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Prostatitis Bacteriana Cronica: E.coli, Klebsiella, Proteus. Tx. Quinolones por 12 semanas. Prostatitis No Bacteriana: U. urealyticum y C. trachomatis, varones jóvenes y sexualmente activos. Tx. TMP-SMX, eritromicina, doxiciclina, quinolona. Prostatodinia: Signos y Síntomas de prostatitis pero sin inflamación prostatica y se obtienen urocultivos negativos
OSTEOMIELITIS Osteomielitis: Infeccion cuya cuasa mas frecuente son las bacterias piogenas y las microbacterias. Patogenia: Bacterias entran al hueso por via hematogena o por introducción directa a partir de un foco contiguo de infeccion o por una herida penetrante Los principales hallazgos histologicos de la osteomielitis aguda son los microorganismos,los infiltrados de neutrófilos y los vasos sanguineos congestionados o trombosados. La caracteristica de osteomielitis cronica es el hueso necrotico, que se identifica por ausencia de osteocitos vivos, celulas mononucleares, tejidos de granulacion y fibroso. Osteomielitis Hematogenas: 20% de los casos de osteomielitis y principalmente en los niños (se afectan huesos largos) y adultos y usuarios IV (vertebras). Osteomielitis Hematogenas Aguda: suele afectar un solo hueso (Tibia, Fémur, Humero) las bacterias se establecen en la metafisis. Manifestación clinica: Fiebre alta, escalofrio, dolor, hipersensibilidad localizada y leucocitos, eritema cutaneo, tumefacción. Complicación: Artritis Septica. Dx: Radiografias (Tumefacción partes blandas, 10 dias alteración osea, 2-6 semanas alteraciones liticas, perdida de la densidad osea). Osteomielitis Hematogena Cronica: Fistulas entre huesos y la piel, huesos necroticos, aumento de la supuracion, del dolor o de la VSG (indican exacerbación). Complicaciones: Fracturas patologicas, aparicion de Ca. Epidermoide y amiloidosis. Osteomielitis Vertebral: Se afectan por arterias espinales con varias fuentes de infeccion, aumento de riesgo (DM, hemodiálisis, utilización de drogas, intervenciones quirurgicas). Manifestación Clinica: dolor atipico en el torax, abdomen o extremidad, mas o menudo en el area lumbar, percusión sobre la vertebra produce dolor, espasmo muscular, limitacion al moviemiento, fiebre baja, leucocitosis normal, VSG elevada.. Radiografias: erosiones irregulares en los platillos vertebrales contiguos. Agentes Causales: o 95% S. aereus, Estreptococos del grupo B y E. coli (periodo neonatal) y Estreptococos del grupo A y H. influenzae ( infancia ). o E. coli: osteomielitis vertebral o S aureus, Pseudomonas, Serratia, drogas IV Complicaciones depranocitosis y hemoglobinopatias son: Salmonella y S. aureus. Osteomielitis Secundaria a un Foco Infeccioso Contiguo: causadas por heridas quirurgicas e intervenciones quirurgicas, es responsable del mayor numero de casos de osteomielitis y se produce casi siempre en adultos. S. aureus es la causa principal de infecciones post-op. P. aeruginosa frecuentemente heridas punzantes de pie o quemaduras. Paciente con pie diabetico o en osteomielitis pelviana se encuentran estafilococos, estreptococos y anaerobios. Dx: Radiografias, VSG y proteina C reactiva elevadas. Tx: 4-6 semanas IV + 6 meses minimo PO. Tx empirico: S. aureus: Oxacilina, Nafcilina, Cefalosporina o Vanco
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G(-): Cefalosporina 3ra generacion, Aminoglucosidos o Fluoroquinolona. Tx especifico: DOC: Estafilococo y Estreptococos sensibles a penicilina: Bencipenicilina (3-4 millones U c/4h) Estafilococos y Estreptococos penicilina resistentes y sensibles a meticilina: Nafcilina o Cloxacilina (2g q4h) Alergias a penicilinas y resistentes a meticilina: Vanco (15mg/Kg. q12h) Bacilos G(-) Ampicilina (2g q4h) o Cipro (400mg q12hrs). Pseudomonas: Tobramicina (1.7mg/Kg./q8h o 5-7mg/Kg./d)+Ticarcilina (3g q4h) o Ceftazidina (2g q8h) o Aztreonam (1-2g q8h) Enterobacter (Fluoroquinolona)
ENFERMEDADES NOSOCOMIALES: Mayoria de las infecciones que se manifiestan pasadas 48 horas del ingreso al hospital. Las mas frecuentes: IU, Neumonías y infecciones post quirurgicas. Tipos de Infeccion Neumonías: los de mayor riesgo son los que estan en UCI, entubados, alteraciones del estado de conciencia con sonda nasogastrica, los ancianos con COPD, operados y los que tomen bloqueadores H2 o antacids. Manifestación: paciente en UCI, tos reciente, fiebre, leucocitosis, producción de esputo e infiltrados en las radiografias de torax. Agentes: Klebsiella (No leucocitosis), Bacterias G(-) y Candida, por cateter S. aureus y enterococos. Manifestación clinica: fiebre, afectación cutanea (eritema, induracion, sensibilidad, drenaje purulento) Infecciones Zonas Operadas: riesgo aumenta por estancia prolongada en el hospital, presencia de drenaje, intervención de larga duracion, infeccion lejana y mal afeitado del area operatoria. Agentes causales: S. coagulasa(-) y S. aureus IU: tipo mas frecuente de infeccion hospitalaria, 4 factores principales: Sexo Femenino Sondaje urinario prolongado Ausencia de tratamiento Cuidado inadecuado de la sonda. Prevencion: administración de antibioticos a pacientes con sondas de mas de 1-5 dias y mantener el cateter menos de 6 dias. Manifestación: fiebre, disuria, frecuencia de la miccion, leucocitosis, dolor fosa renal, sensibilidad en el angulo costovertebral, sospechar infeccion vesical o pielonefritis. • • • •
Colitis Seudomembranosa: pacientes tratados con antibioticos (Clindamicina)que adquieren diarrea difusa, leucocitosis fiebre elevada (Vancomicina) Causas de fiebre por tratamientos: fiebre sin o con erupcion cutanea o eosinofilia: Fármacos: fenitoina, bloqueadores H2, Procainamida y algunos antibioticos en especial sulfonamidas. Otras causas de fiebre no infecciosa: flebitis, embolia, embolos septicos y tromboflebitis supurada.
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ARTRITIS Artritis infecciosa Agentes: S. aureus y N. gonorreae Infeccion bacteriana es MONOarticular: monoartritis u oligoartritis subaguda o cronica sospechar en infeccion micobacteriana o fungica. Inflamación poliarticular aguda aparece de una reaccion inmunitaria en el curso de la endocarditis, fiebre reumatica, infeccion gonococica generalizada y hepatitis B. Dx Imp: Aspiracion de liquido sinovial Dx: seguro de un proceso infeccioso se basa en la identificación del patogeno causal en tejidos del liquido sinovial, cultivos de sangre o del liquido sinovial o por PCR y en las tecnicas inmunologicas. Artritis Bacteriana Aguda: bacterias llegan articulación por el torrente sanguineo, atraviesan capilares sinoviales y provocan infiltración neutrofílica de la membrana sinovial. Neutrófilos y bacterias se adhieren al cartílago articular y lo degradan en 48 horas por aumento de la presion intraarticular, liberación de proteasas y citosinas por los condorcitos y macrofagos sinoviales y la invasión del cartílago por bacterias. Factores bacterianos importantes en la patogenia son las adhesinas de superficie elaboradas por S. aureus. Infeccion hematogena es la via mas frecuente. Agentes: Lactantes ( Estreptocoocs del grupo B, Bacilos G(-) y S. aureus) Niños <5 ( S. aureus, S. pyogenes (Grupo A), Kingella kingae) Adultos jóvenes y adolescentes (N. gonorrea) Adultos (S. aureus que no sea por gonococos) Ancianos (Bacilos G(-), neumococo y Estreptococos B-hemoliticos) Infeccion secundarias a una infeccion quirurgica o a lesiones penetrantes (S. aureus); Abscesos, ulceras, mordeduras humanas (anaerobios o facultativos); mordeduras o aranazos de gato (Pasteurella multocida) Artritis Bacteriana no Gonococica: S. aureus (paciente AR, tratamiento glucocorticoides, rutura nodulos reumatoides, ulceras, deformidad articulaciones); Neumococos (alcoholismo, déficit humoral y hemoglopatias); Numococos, Salmonella, H. influenzae (VIH). Manifestaciones clinicas: 90% monoarticular (rodilla, cadera, hombro, muneca, codo), IV drogadictos presentan infecciones de la columna, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares, infeccion poliarticular predomina en AR. Dolor moderado o intenso, espasmo muscular y limitacion de los movimientos, fiebre, inflamación, hinchazon. Rx: hinchazon tejidos, estrechamiento espacio articular, desplazamiento ( signos mal prognostico, estrechamiento del espacio articular y erosiones oseas) Lab: BH, Hemocultivos, Cultivo liquido sinovial Tx: Antibioticos bactericidas por IV y drenaje de la articulación Cefotaxima (1g/ tid) IV o Ceftriaxona (1-2 g qd) IV Cocos G(+): Oxacilina o Nafcilina (2g q4h) SARM: Vancomicina (1g / bid) IV Neumococo y Estreptococicas:Penicilinas(2Muq4hIV) Pseudomonas: Penicilina + Aminoglucosido Penicilina + Gentamicina Ticarcilin + Ac- Clavulanico Artritis Gonococica: 70% de artritis infecciosa en <40, F>M Manifestaciones clinicas: Fiebre, Escalofrio erupcion cutanea, papulas, pustulas hemorragicas, artritis migratoria, monoarticular, liquido sinovial > 50,000/mL, hemocultivos casi siempre son negativos.
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Tx: Ceftriaxona (1g/24h IV o IM) ciclo terapeutico de 7 dias se termina por VO Cefixima (400mg bid) o Ciprofloxacino (500mg bid) o Amoxicilina(500mg tid) Artritis por Espiroqueta: Enfermedad de Lyme (B.burgdorferi), Ixodes, 3clases de afectación articular. 1) Brotes intermitentes de Monoartritis u Oligoartritis que afectan rodillas y articulaciones grandes 2) Artralgias intermitentes 3) Sinovitis inflamatoria cronica y lesiones erosivas y destrucción de la articulación. Lab: Pruebas Serologicas: IgG dirigidos B.burdorferi y 85% PCR Tx: Doxiciclina (100mg bid x 30 dias) VO o Amoxicilina o Ceftriaxona Artritis Sifilitica: Sífilis Congenita (Hinchazon periarticular e inmovilidad de miembros afectados, pseudoparalisis de Parrot), 8-15 anos. Articulación de Cutton manifestación tardia de SC que se manifiesta sinovitis cronica indolora son derrames articulares, Sífilis Terciaria (Articulaciones de Charcot) Tx: Penicilina Benzatinica 2-4 M ui. Artritis Micobacterias: Artritis Tuberculosa, manifestación mas frecuente es una MONOartritis Granulomatosa Cronica. Afecta principalmente Caderas, Rodillas y Tobillos; dolor, hinchazon monoarticular, puncion articular se encuentran 20,000c/mL y 50% neutrófilos, cultivo (+) Dx: PCR, Rx Artritis Micotica: forman Artritis MONOarticular Cronica, especialmente rodilla, cadera, hombro, IV drogadictos Candida es lo mas frecuente y afectan columna vertebral, articulaciones sacroiliacas y fibrocartiginosas, liquido sinovial 10,000-40,000c/mL y 70% neutrófilos, cultivos sinovial confirman Dx Tx: Drenaje, Lavado, Amfotericina B, Fluconazol o Itraconazol. Artritis Viral: Provocada por reaccion inmunitaria, (Rubéola, Parvovirus B19, VHB, VHC) Fiebre, Erupcion, Dolor y rigidez, hinchazon MONO-Poliartritis. Artritis Postinfecciosa o reactiva: Sx. Reiter es una poliartritis reactiva que aparece después de una uretritis no gonococica y por infecciones intestinales. Manifestación Clinica: uretritis, conjuntivitis, uveitis, ulceras bucales y erupcion cutanea. Oligoartritis dolorosa asimetrica principalmente rodillas tobillos y pies Tx: NSAIDS Infecciones Articulares de Prótesis: S. aureus Dx: Puncion-aspiracion articular (pleocitosis y predominio PMN), ↑ VSG, ↑Proteina C reactiva. Tx: Cirugía+ antibioticos IV 4-6 semanas, Rifampicina y Ciprofloxacino para conservar prótesis.
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MENINGITIS BACTERIANA AGUDA: Definición: Infeccion supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo, se acompana de una reaccion inflamatoria del SNC que puede producir disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presion intracraneala y accidentes cardiovasculares. La reaccion inflamatoria afecta a las meninges, espacio subaracnoideo y al parenquima cerebral. Epidemiologia: Es la forma mas frecuente de infeccion intracraneal purulenta. Etiologia: S. pneumoniae (50%) N. meningitidis (25%) Estreptococos del grupo B (10%) L. monovytogenes (10%). Estreptococos del grupo B o S.agalactiae meningitis en recien nacidos, L. monocytogenes (ingerir alimentos contaminados repollo leche embutidos) en las personas ancianas y inmunidad celular baja. S.pneumoniae mas frecuente en adultos >20 anos (factores predisponentes: neumonía neumococica, otitis media o cronica, alcoholismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, déficit de complemento, traumatismo de craneo y rinorea) N. meningitidis en niños y adultos jóvenes (2-20 anos). Bacilos G(-) entericos (se asocian a enfermedades cronicos, diabetes, alcoholismo, IU, procedimientos neuroquirurgicos) H. influenzae en niños y adultos sin vacunar. S.aureus y estafilococo coagulasa (-) por intervenciones quirurgicas. Fisiopatología: Invasión del ESA por patogenos meningeos. Multiplicación microorganismos y lisis posterior por antibioticos bactericidas. Liberación de los componentes de la pared bacteriana (endotoxinas, acido teicoico) Producción de citosinas inflamatorias: Alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefalica Adherencia de leucocitos a las celulas endoteliales de los capilares cerebrales Alteraciones del flujo sanguineo cerebral Producción de aminoácidos excitadores y especies reactivas de oxigeno y nitrogeno Aumento de la permeabilidad vasos sanguineos, exudado obstruye el flujo y reabsorción del LCR, leucocitos migral al LCR, isquemia cerebral, edema vasogenico (causa mas frencuente de herniacion cerebral a la meningitis) Aumento presion intracraneal Coma Manifestacion Clinica: Triada Clasica 90% o Fiebre o Cefalea o Rigidez de nuca Progresiva rapidamente, 75% alteración estado mental, letargo, coma, nauseas, vomitos, fotofobia, rigidez de nuca (patognomonico), 40% convulsiones, exantema de la maningococemia. Signo Kernig: en decubito supino, rodilla flexionada se flexiona el muslo del paciente sobre el abdomen y hay irritacion meningea si al extender hay dolor. Signo de Brudzinski: + cuando se flexiona pasivamente del cuello provoca flexion espontanea de las caderas y rodillas. Aumento PIC LCR>180 signos son: deterioro de la conciencia, edema papilar, pupilas dilatadas, paralisis VI, reflejo de Cushing (Bradicardia, HTN, Resp irregulaes). La complicación mas fatidica de la HTN intracraneala es la herniacion cerebral. Dx: Examen LCR Presion>180mmH20 Leucos >10-10,000mL (Neutrófilos) Glucosa <2.2 mmol/L o <40mg/dL Proteinas >45mg/dL Tincion Gram(+) 70-90% cultivos 80%. Paciente nivel de conciencia normal y exploracion neurologica que no revela edema de papila ni déficit focal, puede practicarse una puncion lumbar sin neuroimagen. Extraer 3.5mL de LCR: realizar recuento 1mL, pruebas aglutinación particulas de latex 0.5mL, • • • • •
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Administración previa de manitol y la hiperventilacion disminuyen el riesgo de herniacion en los pacientes con aumento de la presion intracraneala. Alteraciones tipicas: leucocitos polinucleares (>100 90%), disminución de la glucosa <2.2mmol/L o <40mg/dL, aumento proteinas >45mg/dL, aumento de la presion >180. Dx Diferencial: Mas importantes es meningoencefalitis (fiebre, cefalea, alteración de la conciencia, déficit focales , convulsiones) se distinguen de la meningitis son los resultados de LCR, TAC y EEG. LCR por alteración virus: Pleocitosis linfocitaria o Concentración glucosa normal o Aumento lóbulos orbitofrontal y temp-medial o Encefalitis por Rikettsia: exantema maculopapular eritematoso primeras 96hrs desde el comienzo de los síntomas luego progresa eantema petequial y purpurico comienza en munecas y tobillos y se extiende listamente. Dx: tincion inmunofluoroscencia biopsia cutanea Tx : Empirico: Cefalosporina 3ra generacion + Vanco (puede anadir Ampicilina para cubrir L.monocytogenes) Especifico: Microorganismo N.meningitidis(7d) SP RP
Antibioticos Pen G – Ampi Ceftriaxona o Cefotaxima
S.pneumoniae(2sem) SP RP
Pen G Vancomicina + (Ceftriaxona o Cefotaxima) Ceftriaxona o Cefotaxima Ceftazidima
Dosis 20-24 M u/d q4h (12g/d q4h) (4g/d q12h) (12g/d q4h) 20-40 M u/d q4h (2g/d q6h) + (4g/d q12h) o (12g/d q4h) (4g/d q12h) o (12g/d q4h) (6g/d q8h)
Nafcilina Vancomicina Ampicilina Ceftriaxona o Cefotaxima Ampicilina Metronidazol
9-12g/d q8h (2g/d q6h) (12g/d q4h) (4g/d q12h) o (12g/d q4h) (12g/d q4h) (2g/d q6h)
Bacilos G(-) (3sem) (NO Pseudomonas) P. aeruginosa Staphylococo SM RM L. monocytogenes H. influenzae S. agalactae Bacteroides fragilis
Profilaxis personas expuestas: 2 dias Rifampicina 600mg bid y 10mg/Kg. bid niños >1ano. Confirmar esterilización PL 24-36hrs desde el comienzo del Tx. Si en este tiempo no se ha esterilizado interpretar resistencias Tx complementario: Dexametasona (-)IL-1 y TNF y disminuye penetración de la vancomicina, para disminuir inflamación meningea y secuelas neurologicas. HTN intracraneal: elevación de la cabeza del paciente 45°, hiperventilacion con intubacion (PaCO2 25-30mmHg) y el manitol. Pronostico: Disminución del nivel de conciencia al momento de hospitalisacion, convulsiones primeras 24hrs, signos hipertensión intracraneal, edad temprana, edad superior 50anos, shock, disminución glucosa LCR<40mg/dL o 2.2mmol/L y incremento de proteinas >300mg/dL.
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MENINGITIS VIRAL Manifestacion Clinica: Fiebre, Cefalea, signos de irritacion meningea, malestar general, mialgias, anorexia, nauseas, vomitos, dolor abdominal o diarrea, diarrea o somnolencia, alteración de conciencia, estupor, coma, confusion. Cefalea es de localizacion normalmente frontal o retroorbitaria y se asocia con fotofobia y dolor al movimiento ocular. Faltan signos de irritacion meningea Kernig y Brudzinski. Etiologia: Enterovirus (75-90%), Picornaviridae (Coxsackie, Eco, Polio y Enterovirus 68-71) Epidemiologia: Incremento de los casos durante meses de verano y la primera parte del otoNo. Dx: Examen de LCR (pleocitosis linfocitaria 25-500c/mL, proteinas ligeramente elevadas 2080mg/dL, glucosa normal, presion normal o ligeramente elevada. Metodo mas importante de infeccion virales en SNC es Amplificación de RNA con PCR (Dx de eleccion) Cultivo LCR (2mL) Etiologias virales especificas: Enterovirus: causa mas frecuente de meningitis viral >75% en meses de verano, nino de <15anos, PCR RNA viral. Arbovirus: meses de verano y antecedentes de exposición a garrapatas (ticks) o regiones endemicas. VHS-2: se produce al mismo tiempo del episodio de Herpes Genital y la causa mas frecuentes de meningitis aseptica en el adulto sobre todo en mujeres. VVZ: después o en presencia de varicela o herpes zoster, puede ocurrir ataxia cerebelosa, PCR en el LCR es (-), Dx con IgM de VVZ. EBV: meningitis aseptica, Dx linfocitos atipicos en LCR o linfocitosis atipica periferica, IgM de EBV. VIH: meningitis aseptica, PCR o de la p24 permite confirmar el Dx paralisis de pares craneales 5, 7 y 8 es mas frecuente en la meningitis por VIH. Virus de la parotiditis: se produce a finales de invierno, M>F, orquitis, ooforitis, parotiditis o pancreatitis sugieren el agente, Dx aislamiento del virus en el LCR. Tratamiento: Sintomatico y no es necesaria la hospitalizacion, puede utilizarse analgesicos para la cefalea que a menudo se alivia con la puncion lumbar, antipiretico. Aciclovir (VHS, EBV y VVZ) IV 30mg/Kg./d en 3 dosis por 7 dias o VO 800mg q5h. Agentes: Enterovirus y Arbovirus (veranos y principio otono), VIH, VSH-2, VSH-1, VCML (otono invierno), Adenovirus, CMV.
MENINGITIS CRONICA: Se diagnostica cuando el síndrome neurologico caracteristico persiste mas de 4 semanas, y se asocia con una respuesta inflamatoria de LCR (Leucocitos >5/mL). Manifestaciones: cefalea persistente, + o – rigidez nuca o hidrocefalia, neuropatías craneales, alteraciones cognitivas o de personalidad. Causas: Bacterianas(Infeccion parameningea, TB, Lyme, Sífili) Hongos (C.neoformans, C.immitis, Candida, H.capsulatum, B.dermatitis, Asoergillus y Sporotrix) Protozoos (T.gondii, Tripanosomiasis) Helminticas (Cistesercosis) Virales (Parotiditis, Echovirus, Coriomeningitis linfocitaria, VIH, VHS)
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MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS • • • • • • • • • • • • •
o o o
Bacilo fino, recto 0.2-.5 m grueso 1-4 longitud, aerobio obligado Gm (+), móvil, acidfast, olor a fruta en cultivo Tincion Ziehl – Neelsen ( Bacterioscopia) identifica BAAR Producen catalasa (+) Loewenstein – Jensen- cultivo Crece 2-3wk Niacina-capa humana….Glicerina = Boris Vias: Inhalado – TB pulmonar Ingerido- TB intestinal Lesión caseosa- ganglios ( linfadenitis) Lesión exudativa Central- gran cantidad de células gigantes Medio- cel. Epiteliodes Periferia- fibro, linfo, mono, cel plasmáticas
Preinfección = granulomatosa o Lesión fibrocavernoso o Linfa= al invadir conducto ganglionar – sangre- inf. Sist. o Hema= Ruptura de tubérculo- bacteriemia o Bronquio= material caseoso es aspirado hacia alvéolos Primoinfección: 1. Prealergico- 4-12 wk, pruebas (-), controla la defensa del huésped 2. alérgico- Prueba de tuberculina, PPD " complejo de Ranke- neumonitis, linfagitis, linfadenitis 3. Curación- zona de calcificación nódulo de Ghon Cuadro clinico o Fiebre no muy eleveda verspertina o Tos ( hemoptica en adultos) o Anorexia o Palidez. Baja peso o Estertores o Sx. Derrame pleural TB- micronodular- afecta + lactantes o Aumneto en fiebre o Insuficiencia o Hipoventilacion o Estertores o 40% aumento higado y bazo o RX –PPD + en 60%, biopsia
Peritonitis TB- ascética, fibrocaseosa, fibroadhesiva………Preescolar y escolar?? o Ascética- distensión y se confunde con TPN portal..NO red venosa, ni hepatomegalia o Fibrocaseosa- SX suboclusivo – oclusion instestinal o Fibra adhesiva- SX tablero de ajedrez Lifadenitis periferica o Cervical, axilar, inguinal o Aumetar Gangñlionar lento, NO dolor o Descartar: linfoma, sarcodiosis o Metastasis
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DX diff o Brucelosis o SLe o Endocarditis o Hogkin o
Sx febril + ataque al estado general
Sx pleural pèricadico ( TB serodsa)
o
Linfoma, Leucemia, Adenitis ( TB linfatico)
o
Infeccion, Glomerulonefritis ( TB Renal)
DX
PPD Tecnica de Mantoux 2 uT de PPD ppor via Intradermica (+) >= 10mm de incubacion en 24-48 hrs Con BCG – si luego de 5 yrs ( +) se descarta TB En < 2 yr siempre se sospecha Falsa Px (+=) en : Hypothy, Sarcoidosis, Hodgkin, Previo manejo de INH Tx
RIP- E= Rifampicina, INH, Pirazinamide, ethambutol en resitencia multiple –2 mo. Al 2 mo pirazinamida + etembutol se suspenden , prox 4 mo INH + rifampicina Resuelve de 3-6 mo. Quimioprofilaxis INH a 10mg/kg/d…no mas de 300mg/d * 6-12 mo. <5 yr no vacunados PPD (+) o o (-) xpuestos o (-)que en<6mo se hacen(+) Prevención: BCG aumenta la resitencia luego de 2-4 wk de BCG infiltración 2-3mm---2-3wk absceso de aspecto y evolucion torpida( nódulo vacunal) SNC ( MTB) o puede causar la muerte o edad pediatrica o luego de 6-12 mo de la primoinfeccion o cc o febricula o vomitos cefalea o convulsion o malestar gneral o apatia e irritabilidad somñolencia
rigidez de cuello…Kernig (+) Brdzinski (+) o
Dx: Px, BH, QS, PPD, LCR CONPL ( AUMT PROT, 20-500CEL PMN, BAJA GLU 1 DX Diff. Meningitis aguda Tx: TB terapia, prednisona 60mg (1-3mg/kg/d en niños)
5-35MG)
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UTI 3 er lugar o vejiga= cistitis= disuira, polaquiuria, urgencia o sit pilocalicieal y parenquima renal= pielonefritis o dolor en flanco o dolor a la palpacion o fiebre, disuira, plaquiuria o Bacteriuria 0 10.00-100,000 ufc o
Bacteriuria o Compromiso renal o Anomalia.—cicatriz
Pielonefritis cronica:
o
o o
Reinfeccion- con agente diferente Infeccion urinaria cronica- no hay alteración estructural pero si bact uria cronica
Etiologia: E.coli 90% Proteus Klebsiella Pseudomona Enterococus Staph saprofitito • • • • • •
Cronica: Klebsiella Proteus Aerobacter s Staph enterococo Pseudomona candida • • • • • •
Mecanismos: Ascendente: + común * anatomía de uretra corta Hematógeno: + común en RN Por fase de bacteriemia Linfático Defensa: Osm [] Ureica Ig G e Ig A [] Ácido orgánico pH En niños las recurrencias post tratamiento- 2 primeros años Pielonefritis::. Comienza en zona medular- corteza- renal Zona tubular- dilatación y presencia de cilindros hialinos con acumulo bacteriano S/S Neonato_ FOD, diarrea, vomito, baja peso, ictericia, palidez Lactante- fiebre, febricula dificultad de ganar peso, anemia, anorexia Preewscolar- disuria, polaquiuria, urgencia, pesadez púbico Via superiores- fiebre, escalofrió, dolor
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Dx U/A Bacteruria(+ si >10^5) o Proteiruniria ( 5-30mg) ( nl 150mg/d) o Sedimento anormal o Alteración de osm ( 700-1400 mosm nl) o Densidad urinaria (1.012-1.035nl) o Refraccion urinaria 76-140 ( sintomar liquido por 8-12 •
o
Punción suprapúbica Kass = U/A es (+) si hay 10 5 bacterias reproducibles en 2- 3 ro. Cultivo Cinta reactiva (-) = [] <5 mg o Indicios = 5-30 o “+ = >30 = poteirnuria significante Azul Bormofenol >5mg = amarillo Piuria ( nl 5-10 leucocitos) • • •
Cilinduria- mucoproteina ( glóbulos rojos, leucocitos, cell , grasa) 1. hialinos= nl.. solidifican en tubulos renales 2.granulosos= a. proteína b. cel epiteliales c. significado patológico_ área parenquimatosa d. RBC- anillo gris, endocarditis, trombosis vena renal, glomerulonefritis aguda, LED e. Cereos_ lesion renal parenquimatosa f. Grasos: Sx nefrotico Estudio Cuantitativo Nl: RBC- 100; leucocitos: 2000; epiteliales: 2000; cilindros :0 Glucosa_ Px con 0.1% Ph 5-9 Bilirrubina (2,4 dicloroanilina diazotiazada) color pardo Cetona_ Px con nutroprusiato Tx infantil E.coli: ampicilina PO 50mg/KG/D 6-8hr * 3-5d Tri sulfa Cefalorposina Adulto: nitrofurantoina 100mg BID * 3-5 D Adulto Apmpicilina 500-1000mg BID * 5D Embarazada: ampicilina 500mg BId * 5D Aguda 100mg/kg/d PO c/8hr * 10 d • • • • • • •
UTI con reflujo__ nefropatia Furantonina 1-2mg/k/d * 15d Ampicilina 50-100mg/k/d * 15d Tri-siulf o quinolona BID * 2 wk • • •
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TOXOPLASMOSIS (PROTOZOARIO) Puede causar: Muerte fetal Muesrte neonatal RN con bajo peso Hidrocefalia posterior al nacimiento Exantema maculopapuloso Fiebre Neumonitis Microcefalea Calcificaciones cerebrales Corioretinitis Retraso mental Alteraciones viscerales • • • • • • • • • • • •
Propensos( riesgo) o Inmunocoprometidos o Esteroides o Desnutridos o Radiación o HIV o Embarazo Es intracelular como trofozoito con predilección por reticuloendoltelio y sistema nervioso central o Quistes ( fase latente) encuentre en: músculo, ganglios linfáticos, Sist. nervioso central o Oocisto en: mucosa intestinal de los gatos o Prueba diagnostica Sabin y Feldman: anticuerpos 1-2 semanas después de la infeccion o 15-25 años de edad o via oral ( si es postnatal) o riesgo de infeccion materno fetal " 17% 1 er trimestres (mas grave) " 25% 2 do " 65% 3 ro o
Lesione quqe se encuentra principalmente: coriodes ( encefalo: ( corteza, sut blanca, núcleo basales bulbos, protuberancia, medula mecencefalo) meningoencefalomielitis Reticuloendotelio Vísceras •
• •
Manifestaciones clínicas Neumonitis Ictericia Hepatosplenomegalia Petequia/exantema Anemia •
•
•
•
•
•
• •
Fiebre Linfadenopatía coriretinitis
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Liquido cefalorraquideo: • • • •
opaco xantocromico mononuclear cells aumento proteínas
Secuelas: espasticidad y parálisis alteraciones en visión convulsiones, sordera retraso mental • • • •
Forma aguda febril exantemica: anorexia fiebre erupción maculopapulosa 2 semanas respeta palmas y plantas conjuntivitis adenopatías Evolución mas grave, curso fatal • • • • • •
Proliferación puede ser detenida por: *Pirimetamina* y Sulfonamida, Epiramicina
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INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINAS 1. Streptomices 2. Amino glucósidos 3.Aminociclitol 4.Estreptomicina Son bactericidas inhibidores de 30S (ribosomas). o Son mas activos en medio alcalino que en basico. o Son compuestos altamente polarizados y esto facilita su absorción por uso concurrente de Blactams y vancomicina. o Son altamente tóxicos. o Son antibióticos de gran importancia en el tratamiento de bacterias Gram (-) aerobicos (“O2 dependant uptake). o No cubren los anaerobios porque se necesita el metabolismo oxidativo para su absorción en la s células. o Atraviesan la barrera placentaria. o La carga (+) contribuye a su actividad y toxicidad o
Mecanismo de acción: Inhibe la sub-unidad 30S del ribosoma procariótico Factores de resistencia: o Síntesis mediada por plasmidio= enzimas inactivadotas de aminoglucosidos. 1. Acetyl transferasa 2. Nucleotidyl transferasa 3. Fosfotransferasa Cambios a la sub-unidad 30S ribosomal (disminucion en la afinidad). o Disminución de la permeabilidad de la membrana. o
Excreción: o Se elimina por filtración glomerular (Estreptomicina, Kanamicina y Gentamicina). o Se excreta el 1% por bilis. o La Estreptomicina y Kanamicina se inactivan en el cuerpo, no se metabolizan. o Los “loop diuretics” causan disminución de los aminoglucósidos. Efectos secundarios: 1. Ototoxicidad 2. Nefrotoxicidad 3. Bloqueo neuromuscular (raro) 4. Alergias en la piel (Neomicina) Drogas: 1. Estreptomicina: 20-40 mg/kg/dia dividido en 3 dosis IM/IV. (adultos) 1 gr al dia. Espectro: aerobios Gram(-) bacilos, algunos Gram (+) y mycobacterias. Tuberculosis, Bubonic plague (Yersinia pestis), endocarditis bacteriana (S. viridans), Tularemia (F. Tularensis), Brucelosis (Brucela) 2. Gentamicina, Tobramicina, Dibekacina: 3-5 Mg/Kg/dia dividido en 3 dosis IM/IV. Amikacina: 15 Mg/Kg/dia dividido en 2 dosis IM/IV Netilmicina: 1 Mg/Kg/dia dividido en 3-4 dosis IM/IV Amikacina es la de mayor espectro por ser resistente a las enzimas inactivadotas. COOP MANATI 7 mo C/O 2006
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Se usa para neumonía (P.aeruginosa), endocarditis bacterial (enterobacter y S. viridans), UTI (E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, P. aeruginosa). 3. Neomicina: 15 Mg/Kg/dia dividido en 2-4 dosis IM/IV Kanamicina: 15 Mg/Kg/dia dividido en 2 dosis IM/IV Sisomicina: 1 Mg/Kg/dia dividido en 3-4 dosis IM/IV Se usan para la esterilización del intestino previo a una cirugía (Neomicina + Eritromicina), infecciones de la piel (S. aureus) y como terapia de ayuda en coma hepatica. Quinolonas No se deben dar con antiácidos. Son bactericida. Inhiben la DNA-Girasa, la cual es importante para la replicación de DNA y trascripción. Farmacocinética: Buena absorción oral con una biodisponibilidad de entre 50-93%. La concentración serica pico se obtiene dentro de 1-3 horas de administrada y solo de un 15-30% es ligado a proteínas. Distribución: Se concentra en tejido prostático, mucosa, bilis, pulmón, neutrofilos y macrófagos. Usualmente excede las concentraciones sericas. Eliminación: o Cinoxacina, Ofloxacina y Lomefloxacina son eliminadas predominantemente por los riñones. o Acido nalidixico, petloxacina, Sparfloxacina, Grepafloxacina y Trobafloxacina son eliminadas predominantemente por via no renal. o La excreción renal de la Norfloxacina y la Ciprofloxacina son reducidos por el Probenecid. Interacción con otros fármacos: Disminución de la biodisponibilidad cuando se coadministra PO con antiácidos que contienen aluminio, magnesio y en menor medida, calcio, presumiblemente debido a la formación de un complejo cation -quinolona que se absorbe escasamente. Disminuye los suplementos nutricionales por sonda nasogástrica. AINES aumentan estimulacion SNC; convulsiones con Enoxacina y fenbufen. Drogas: 1 ra generacion A. Oxolinico A. Pidemico Cinoxacina A. Piromidico Flumequina A. Nalidixico (500-1000 Mg q 6 hrs) 2 da generacion: (potentes contra P. aeruginosa) o Norfloxacina (400 mg PO/IV q 12 hrs) o Ciprofloxacina (500 PO; 400 IV) 250-750 q 12 PO 200-400 mg q 2 IV o Enoxacina (400 PO; 200-400 mg q 2 hrs o Ofloxacina: 400 PO/IV 200-400 mg q 12 o Levofloxacina: 500 PO/IV; 500 mg QD o Amifloxacina, Fleroxacina, Temafloxacina, Clinafloxacina; No dosis
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Espectro bacteriano: o Aeróbicos Gram (+), Gram (-) no aeróbicos, o UTI (Pseudomona, Klebsiella, Proteus) Norfloxacina dosis única 800 Mg o Ciprofloxacina o STD (Gonorrea, Clamidia, Chancro) o Prostatitis (E. Coli) Norfloxacina 4-6 semanas o Pielonefritis no complicada (Norfloxacina u Ofloxacina por 7-10 dias) o Gonorrea en genitales y no genitales (faringe y ano) Ciprofloxacina 500 Mg o Ofloxacina 400 Mg o H. Ducrei (Ulceras genitales) Ciprofloxacina 500 Mg bid x 3 dias o Enoxacina 400 mg bid x 3 días o STD con PID; mixta- Ofloxacina, Cefoxitin, Doxiciclina. o Regimen para enfermedad pélvica inflamatoria por el CDC; Ofloxacina y Metronidazol x 14 dias. o GI: E. Coli(Viajero) y Shigella (norfloxacina y Liprofloxacina) o Salmonella Typha; Ciprofloxacina 500 Mg o Osteomielitis cronica: Ciprofloxacina y Ofloxacina o Pefloxacina (Tx 6 semanas- 6 meses) o P. aeruginosa, S. aureus susceptible a meticilina 3 ra generacion: o Potencia contra E. Pneumoniae y Anaerobios Sparfloxacina 200 PO; 400 mg LD- luego 200 mg QD Gatifloxacina (no dosis) o Pasufloxacina (no dosis) o Grepafloxacina 600 PO; 400-600 mg QD o o
Infecciones Respiratorias; o Típicas; S. Pneumonia – Levofloxacina, Grapafloxacina y Trovafloxacina o
Atípicas: H. Influenza, M. Catarrhalis, bacilos Gram (-) entericos, N Pneumoniae, C. Pneumoniae, L. Pneumophila (Ciprofloxacina y Ofloxacina). o o
o
Pie diabetico sin osteomielitis (Ciprofloxacino)
4 ta Generación: potentes contra Streptococcos pneumoniae o o
Clinafloxacina Moxifloxacina (no se conoce dosis)
Efectos adversos: o Anorexia, nauseas, vómitos, malestar abdominal, diarrea, colitis, artralgias y edema de articulaciones. o En los niños provoca el cierre prematuro del hueso y daño al cartílago. o Leucopenia, eosinofilia, aumento en las transaminasas. o Temofloxacina se retiro del mercado por causar anemia hemolitica, insuficiencia renal y CID.
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Sepsis: o Sepsis grave produce una falla orgánica múltiple. o Sepsis se refiere a un síndrome clínico ocasionado por una infección sistémica mas una respuesta inflamatoria sistémica. o El 85% de los pacientes con choque por sepsis nesecitan ventilación por una o dos semanas y caen en insuficiencia respiratoria. El choque séptico induce un íleo adinámico en 1-2 días. Bacteria Gram (-) vía endotoxinas 50-80%; o Coli o Klebsiella Pneumoniae o Enterobacter o Serratia o Pseudomona aeruginosa Gram (+) en anciano & Neonatos (5-25%)
SRIS (SIRS) 2 de los siguientes: o 38◦ o < 36◦ o FC > 90 o FR > 20 o PaCO2 < 4.3 KPa (< 32 mmHg) o Leucocitosis o Leucopenia (shift to the left) o Granulocitosis- neutrofilos inmaduros/ totales >0.1 Sepsis severa o Hipotensión (sistólica < 90) o TA > 40 mmHg (caída) o Hipoperfusión – acidosis láctica, oliguria, SNC simp Choque séptico = síntomas de sepsis o sepsis severa mas hipotension e hipoperfusion o Hipotensión arterial a pesar de reposición de líquidos. Requiere CATS. Hipo perfusión en sepsis severa. o Bacteremia- B/C (+), bacteremia en sangre. o Choque séptico refractario- Síndrome de sepsis con h ipotension de una hora de evolución que no responde a líquidos o vasopresores. o Neonatal- en el 1er mes de vida. De un 30% mueren de sepsis en los 1ros 30 dias y 20-25% mueren por G(-). SRIS en neonatos: o ≥ 38◦ C o ≤ ◦36 C 160 o FC ≥ o FR ≥ 60 o Leucocitos ≥ 20 x 10 ↑ 9 o ≤ 5 x 10 ↑9 25-30% de los neonatos mueren por sepsis en MX. 1-2 % de los ancianos. 0.2-1% de los jóvenes.
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Origen Solucion parenteral Soln desinfectante y jabones Electrodos, monitores de presion arterial Nebulizadores Neonatos, Catéteres IV Neonato, Nosocomial
Ancianos Sondas
Bacterias Enterobacter agglomerans Enterobacter cloacae P. aeruginosa Serratia E. Coli Xanthomona maltophilia P.cepacia P. aeruginosa Staph epidermidis Candida Klebsiella pneumo P. aeruginosa Enterococco Enterobacteria Debido a UTI; Proteus, Klebsiella P. aeruginsa, Providencia stuartii
Sepsis neonatal temprana- 1ros 4 días, materna o congénita, fulminante y progresiva osteoartritis, lenta, " Tardía- mayor o igual a 5 días de nacido (muerte 10-20%, meningitis, multisistemica y focal. " Respuesta a la infección: IL, INF, GF " Pro inflamatorios: TNF alfa, PAF, IL 1, 2, 6, 8, 12, 18 " Antiinflamatorio: 4, 10, 13 " Factor de crecimiento: GM-CSF, G-CSF, M-CSF, IL 3, 7, 6, 5 Complicaciones letales de sepsis: DIC y choque séptico
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HEPATITIS Hepatitis A : no chronic, RNA ss, picornavirus, fecal-oral transmission, shellfish, acute Incubation period 2-6wks or 15-40 days o Damage to the hepatocyte, T cell and natural killer cels o Ninos 5-14 anos de edad la mayoria con infeccion asintomatica considerandosele reservorio o Presentacion clinica: -forma subita -fiebre>38.5 -escalofrios, cefale, fatiga, nausea, vomitos -dism. Apetito, dolor abdominal, ictericia -orina oscura o Pacientes se curan espontáneamente de 2-3 semanas o Ictericia predomina en adultos o La eliminación del virus en heces en ultimas semanas de incubacion y 8-10 días después del inicio de los síntomas. o Diagnosticos en fase aguda: o IgM en contra de HAV o Anticuerpo clase IgA o
Vacunar a las personas que: viajan a regiones endémicas, drug users, chronic liver disease, trabajadores de la salud, sexo hombre con hombre. *Aplicar gama globulina pos exposición entre los primers 14 días post a la exposición. Hepatitis B: Hepadna virus, DNA ds, can be chronic or acute. HBsAg: superficie se encuentra durante la incubacion, fase aguda y recuperación. Si la infección es cronica prevalece por muchos anos. o HBeAg: region pre-core del genoma (envelope). Se encuentra desde los primeros días de la infección, incubacion, fase aguda y desaparece en los ultimos días de la hepatitis aguda. o HBcAg: solo se encuentra en tejido hepático. o Transmisión sexual 60% o IVdrug user 15% o Daño hepático debido a la respuesta immune by T cells against HBcAg on liver surface. o Incubacion de 30-180 días o Formas clinicas: " Hepatitis aguda, hepatitis subclinica, hepatitis cronica. o o
Complicación de infección cronica: " Carcinoma Hepatocelular " Cirrosis o En recien nacido de madre que tiene HBV se le debe aplicar en las primeras 12 hrs. de vida gamma globulina hiperimmune mas la primera dosis de la vacuna de HBV. o
Diagnostico: " Anti HBsAg " AntiHBeAg o DNA HBV, Increase liver enzymes. o
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Diagnostic para infeccion cronica: AntiHBsAg o AntiHBeAG o " IgM against HBcAg por mas de 6 meses o Tx Agudo: Descanso, dieta normal, 90% resolucion espontanea. o Tx Chronic: Interferon mas lamivudina o
*Prophylaxis after an accident (needle puncture in hospital) apply gamma globulins hyperimmune pulus vaccine.
HBV PROFILE HbsAg Acute HBV Chronic HBV (high infect.) Chronic HBV (low infectivity) Recovery Immunized
Anti-HbsAg
HbeAg
Anti-HBcAg
+
-
+
-
IgM
+
-
+
-
IgG
+
-
-
+
IgG
-
+
-
+
IgG
-
+
-
-
-
HbeAg=Increased Infectivity; marker of Active Disease Anti-HBcAg->is NOT protective Anti-HBeAg=Low Infectivity IgManti-HbcAg=NEW/ACUTE Infection IgGanti-HbcAg=OLD/CHRONIC Infection Anti-HbsAg=IMMUNITY; Protection
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Anti-HbsAg
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Hepatitis D: o o o o o o
Agente delta, dependiente de HBV, RNA virus. Endemico en el mediterraneo, rusia, medio oriente y amazonas. HBV Chronic +HDV= superinfection HBV + HDV = co-infection Dx: Antigeno HDV, Anticuerpos IgM y IgG para HDV, RNA-HDV-PCR Tx: Interferon
Hepatitis C: puede ser aguda o cronica, RNA ss, Flavivirus, por sangre contaminada o Incubacion de 15-50 días, la causa mas común de hepatitis post transfuncional o Genotipos 1ª y 1b o Factores de riesgo: IV drug user, tatuaje, hemodiálisis, transfusiones o Presentacion clinica extra hepatica con: artritis,tiroiditis, criog.lobulinemias, polimialgias, queratitis, Porfirio cutanea tardia, eritema nodoso. o Complicaciones en cronica: cirrosis, carcinoma celular primario. o Manifestaciones de HCV cronica: fatiga, astenia, anorexia, edema, dism de proteina, dism colesterol, trombocitopenia, aumento de enzimas hepaticas (AST, ALT, GGT) o Dx: anticuerpos contra IgM, IgG, HCV o Tx: Interferon mas ribavirina-Acute o Chronic: Interferon 2ª o 2b mas ribavirina, interferoon pegilado mas ribavirina, interferon pegilado mas ribavirina mas amantadita. o
Hepatitis E: circular RNAss virus, Calicivirus, brotes de hepatitis aguda por agua contaminada fecal-oral, incubacion de 30-40 días, colestasis de varias semanas de evolución, mas frecuentes en adultos jóvenes o Areas endemicas: India, África, asia, Mexico o Las mujeres embarazadas con hepatitis fulminante con una mortalidad de 20-25%. o Dx: Anticuerpos IgM-IgG. o
Hepatitis G: RNA virus 60% similar a HCV. Se ha encontrado en personas multitransfundidas. o Dx: anticuerpos IgM o Tx: interferon alpha 2b o 2ª mas ribavirina por 6 meses. o
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