Pablo Alberto Velásquez Pelech
35. Neurológicos Índice: 1. Historia Clínica 2. Síntomas y Signos Principales de los Distintos Sistemas 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Semiología del Dolor Hemorragia Fiebre Edema cutáneo Prurito Bochornos
9. Cefalea 10. Mareos y Vértigos 11. Astenia 12. Nerviosidad y Ansiedad 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Dolor Abdominal Dispepsia Náuseas y Vómitos Constipación Diarrea Síntomas Anorrectales Hemorragia Digestiva Disfagia Ictericia Ascitis
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
Dolor Torácico Tos Expectoración o Esputo Disnea Palpitaciones Hemoptisis Epistaxis Cianosis Síncope
32. Síntomas y Signos Urinarios 33. Artralgias y Artritis 34. Hematológicos
36. 37. 38. 39. 40.
Examen Físico General Examen Físico Cabeza y Cuello Examen Físico Tórax Examen Físico Abdomen Examen Físico Columna y Extremidades
41. 42. 43. 44.
Síndromes Síndromes Síndromes Síndromes
Cardiovasculaes Respiratorios Digestivos Nefrourológicos
Historia Clínica: Identificación del Paciente - Nombre - Edad - Sexo - Ocupación - Procedencia - Estado Civil - Previsión - Religión Motivo de Consulta Anamnesis Próxima - “Paciente con antecedentes de … que sintiéndose previamente en buenas condiciones”. - Consignar si es un cuadro agudo o crónico. - Agotar todos los síntomas que el paciente tenga. - Consignar compromiso del estado general (Astenia, adinamia, anorexia, baja de peso y fiebre o sensación febril). - Consignar síntomas ausentes del sistema afectado. - Ver síntomas principales de otros sistemas. - Dar a conocer el estado actual del paciente. - Debe ser Completa, confiable, concisa y objetiva Anamnesis Remota - Antecedentes Mórbidos: Hospitalizaciones previas, Intervenciones quirúrgicas, DM, HTA, TBC, Asma, Alergia, Convulsiones, Enfermedades crónicas. - Recordar consignar las fechas de diagnóstico y los tratamientos. - Hábitos: Alcohol, Tabaco, Drogas, Medicamentos, Actividad Física, Actividad Sexual. - Antecedentes Familiares: Consignar DM, HTA, enfermedades coronarias, enfermedades mentales, crónicas, gota y alergias en padres y hermanos. Si alguno falleció, a qué edad y cómo. - Antecedentes Ginecoobstetricos: Menarquía, RP, GPA, FUR, FUP, Menopausia. - Antecedentes Socioeconómicos: Con quién vive, ingreso familiar, casa propia o no, nivel educacional. Examen Físico General
1. Posición y decúbito. 2. Marcha o ambulación. 3. Facies y expresión de la fisonomía. 4. Psiquis o estado de conciencia. 5. Constitución y estado nutritivo; peso y talla. 6. Piel, fanereos y Ganglios. 7. Pulso arterial. 8. Presión arterial. 9. Respiración. 10. Temperatura.
Sistema ME: Dolores Inflamatorios, No inflamatorios (fibromialgia), Artralgia, Crepitaciones articulares, Artritis, Rigidez. - Sistema Nervioso: Debilidad, Paresia, Parálisis, Parestesias, Mareos, Vértigos, Síncope, Convulsiones, Temblor, Ataxia, Disartria, Atrofia muscular, Dolor neuropático, Cefalea, Coria, Mioclonias, Tics, Distonía, Balismo, Atonía, Anestecia, Analgesia, Confusión, Demencias, Incontinencia, Retención, Incoordinación.
Síntomas y Signos Principales - Piel: Discromías, Eritema, Púrpuras, Ictericia, Pápula, Mácula, Nódulo, Roncha, Tumor, Queratosis, Vesícula, Pústula, Fisura, Úlcera, Escara, Costra, Escama, Costra, Atrofia, Esclerosis, Liquenificación, Cicatriz, Prurito, Alteraciones de fanéreos. - Sistema hematopoyético: Sangramientos espontáneos, Anemia, Púrpuras, Transfusiones, Adenopatías, Epistaxis, Gingivorreas, Menorragias, “Insuficiencia hepática”, Ictericia, Hepatomegalia, Esplenomegalia. - Sistema Respiratorio: Dolor torácico, Tos, Expectoración, Hemoptisis, Disnea, Hipocratismo digital, Cianosis, Sibilancias. - Sistema CV: Disnea de esfuerzo, Ortopnea, Disnea paroxística nocturna, Angina, Palpitaciones, HTA, Soplos, Claudicación intermitente, Várices, Edema en declive, Cefaleas, Dolor abdominal, Tos (por edema en los bronquios), Síncope, Hemoptisis, Astenia y Adinamia, Cianosis, Epistaxis, Hipo, Ictericia, Oliguria y Nicturia, Fiebre, Tinitus, Desnutrición, Angina mesentérica, Disfagia (aneurisma de la aorta). - Sistema GI: Dolor abdominal, Dolor retroesternal, Meteorismo, Apetito, Náuseas, Vómitos, Hematemesis, Disfagia, Odinofagia, Halitosis, Pirosis, Regurgitación, Sialorrea, Constipación, Diarrea, Melena, Hemorroides, Ictericia, Distensión abdominal, Disentería, Esteatorrea, Pseudodiarrea, Lientería, Pujo y Tenesmo, Hematoquezia, Coluria, Acolia. - Sistema Urinario: Dolor, Poliuria, Oliguria, Anuria, Nicturia, Poliaquiuria, Disuria, Urgencia miccional, Incontinencia, Enuresis, Retención, Micción por rebalse, Micción intermitente, Micción en 2 tiempos, Neumaturia, Concentración, Coluria, Hematuria, Cálculos, Pujo y Tenesmo, Anasarca.
- Sistema Endocrino: Bocio, Temblor fino, Sudación, Intolerancia al frío o calor, Cambio de voz, Sequedad de piel, Polifagia, Poliuria y Polidipsia, Deformación de la silueta, Aumento en número de zapatos o guantes, Cambios en la distribución pilosa, Prurito, Visión borrosa, Exoftalmo, Baja de peso, Nerviosismo, Palpitaciones, HTA, Hipotensión, Melanoplaquia, Vitiligo, Calcificación auricular. - Psicológico: Nerviosidad, Irritabilidad, Insomnio, Fobias, Depresión, Obsesiones, Manías, Amnesia, Alteraciones de la líbido.
3. También es intenso en lipotimia y cuando impide conciliar el sueño, obliga a consultar de urgencia o no responde a analgésicos corrientes. 4. Insidioso, Brusco o Súbito - Agudo o crónico. (Continuo, intermitente, paroxístico o recurrente (periódico).
Semiología General del Dolor -
Ubicación e irradiación Tipo o carácter Intensidad (Generalmente depende de la invalidez que provoca) Comienzo o evolución Factores que la modifican (atenuantes y agravantes) Actitud del enfermo (quieto, temeroso, inquieto) Síntomas acompañantes (indican el sistema afectado)
Constrictivo Punzante Quemante Fulgurante Pinchazos Cólico Taladrante Gravativo (Pesadez) De Hambre Pulsativo (Latido) Errante o errático
Angina de Pecho Dolor pleural Herpes Zoster Tabes Dorsal Neuralgia Cólico intestinal Cáncer Odontalgia Úlcera GD Abscesos Colon irritable
Hemorragia - Salida de sangre de los vasos por rotura accidental o espontánea de ellos. Causas - Traumatismos: heridas cortopunzantes, contusas o rotura de vísceras. - Lesiones destructivas de tejidos: Inflamación, ulceración o neoplasias. - Lesiones congénitas de los vasos: Aneurismas. - Lesiones adquiridas de los vasos: Ateroesclerosis, vasculitis, infección sifílica. - Enfermedades de la sangre: Hemopatías. - Alteraciones de la coagulación: Coagulopatías Petequias: Hemorragias Equimosis: Más Extensas puntiformes Hematoma: Tumor debido a acumulación de sangre secundario a traumatismo
Epistaxis
Gingivorrea
Hemoptisis
Hematoque Rectorragia zia Hemotórax: pleura
Hematuria
Hematemesi s Metrorragia: Menstrual
Melena No
- Una hemorragia puede ser aparente (piel o vísceras de cierta magnitud) o inaparente. - Las inaparentes del tubo digestivo se ven por reacciones químicas, urinarias al microscopio, en cavidades por punción (centesis). - Según su evolución puede ser aguda o crónica. Síntomas Anemia: Palidez, Astenia, Adinamia, Disnea de esfuerzos. - Intensa o moderada: Fatiga, sudación fría, mareos, palidez, taquicardia, hipotensión, ortostatismo, lipotimia. - Si se trata de un lugar donde no se determine la localización del sangrado (boca), hay que ver las características de la sangre y los síntomas previos
Calofríos Cefalea Malestar general Decaimiento Sed Anorexia Polialgias
Taquicardia (10-15 puls/°) Polipnea Disminución Presión Arterial Soplo sistólico de eyección Lengua saburral y sequedad en la boca Piel caliente Orina escasa, oscura y albuminuria Sudación
< 35°: Hipotermia | 37,5° aproximadamente: Febrícula | >41°: Hiperpirexia (daño cerebral) >43°: Coma y muerte - Comienzo brusco: Neumonía neumocócica, tifus exantemático y crisis hemolíticas. - Comienzo insidioso: Tifoidea y TBC. - Fin brusco (crisis) o insidioso (lisis). - Fiebre continua: Mantenida con variaciones diarias <1° (Neumonía neumocócica, tifus exantemático). - Fiebre remitente: Experimenta variaciones diarias >1°, sin llegar a la normal. - Fiebre intermitente: Variaciones diarias llegan por momentos a la normal, es a raíz del tratamiento. - Fiebre héctica: La diferencia entre acmé y nadir es muy acentuada. Se observa en cuadros sépticos graves. - Fiebre recurrente: Se alternan días con fiebre y temperatura normal (Hodgkin, estreptobacilo, borelia). Causas: Infecciosas, neoplásicas, infartos, afecciones inmunológicas, hemólisis, trastornos metabólicos agudos (crisis tiroidea, gota), traumatismos con atrición. Causas sugerentes de origen infeccioso: Comienzo brusco, >39°, malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia, leucocitos >12.000 o <5.000
Fiebre - Superior a 36,9° Axilar o 37,2° Bucal. Síndrome Febril Síntomas Sensación de calor
Signos Fascies febril
Fiebre de origen desconocido: >38,3° que persiste por más de 2 a 3 semanas.
Edema cutáneo - Acumulación anormal de agua y sal en tejidos. - El exceso de sal en la dieta favorece la aparición de edema. Semiológicamente: Borramiento de pliegues, aspecto tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente, “signo de la fóvea”, zapatos más apretados en la tarde, anillo apretado, aumento rápido de peso. - Se distinguen edemas duros (linfedemas) y blandos (renal). - Inflamatorios y no inflamatorios. - Edema localizado o generalizado. - Edema localizado: Dilataciones venosas, obstrucciones venosas (trombosis, con aumento de volumen, dolor y fiebre, compresiones, como tumor), inflamación, obstrucciones linfáticas (linfedema). - Edema generalizado: Renal (blando, pálido, de predominancia matinal), cardíaco (algo más duro que el renal, ligeramente cianótico, de predomino vespertino, baja GC, hipertensión venosa), cirrótico (principalmente piel y peritoneo), carencial (baja ingesta, malabsorción, insuficiencia pancreática), cíclico o idiopático (relacionado con trastornos hormonales). Mixedema: Acumulación de mucopolisacáridos en la piel por marcada deficiencia de la tiroides. No es propiamente un edema pero tiene aspecto tumefacto y pliegues borrados, pero no da signo de la fóvea positivo. La piel adquiere un tinte amarillento y aparece descamada y fría. Linfedema: Se produce por acumulación anormal de linfa en la piel de extremidades, se deprime poco o nada porque los procesos de fibrosis le dan mayor dureza. Puede ser traumática, postrombótica o tumoral.
Prurito - Sensación cutánea que provoca deseos de rascarse. 1. Es importante saber si es generalizado o localizado. 2. Si se acompaña de síntomas o signos cutáneos o generales. 3. Si es diurno o tiene la capacidad de despertarlo. 4. Si puede o no dejar de rascarse fácilmente. 5. Si se presenta sólo en ciertas circunstancias. 6. Puede ser intenso, moderado o leve. 7. Evolución permanente o intermitente. - El calor lo agrava, al provocar vasodilatación capilar. - El rasquido repetido aumenta la excitabilidad de la epidermis. Este además puede provocar engrosamiento de la piel (liquenificación). - La mayoría de los localizados son de causa cutánea, y generalizados son sistémicos. - Prurito Nasal: Rinitis alérgica, parasitosis intestinal y cocainómanos. - Prurito Anal: Parásitos, infecciones micóticas, sequedad de piel, emocionalidad inestable. - Prurito Vaginal: Leucorrea, hongos, vulvovaginitis, DM, hongos, emocional, postmenopausia. - Debe consignarse la ingesta de alimentos, y si su cese lo acentúa. - Su relación con ictericia es importante, ya que a veces aparece antes o no hay ictericia. - Uremia crónica (insuficiencia renal). - Mixedema pretibial (Graves), DM, Linfomas y leucemias. - Senil: Por sequedad de la piel que acompaña al envejecimiento. - Prurito psicógeno: Previamente debe descartarse cualquier otra causa. - Enfermedades de la piel acompañadas de prurito: urticaria, sarna, pediculosis y picaduras.
Bochornos - Fenómeno vasomotor caracterizado por episodios súbitos de rubicundez difusa de la piel y sensación de calor, acompañados de sudoración, taquicardias y sensación de frío. - Fuera de ser una reacción emocional, es una alteración fisiológica propia del envejecimiento (climaterio) o una enfermedad subyacente seria. - Causas Frecuentes: Emociones, Climaterio femenino - Causas Infrecuentes: Climaterio masculino - Causas de observación excepcional: - Carcinoide: Secretan sustancias biológicamente activas, y pueden ser desencadenados por estímulos que activan el SNA. - Feocromocitoma: En un enfermo que se está estudiando el origen de su HTA, estos síntomas pueden poner la pista del diagnóstico. - Algunos carcinomas comunes: Páncreas, células cebadas del pulmón, ovárico, de vesícula, anaplásicos de origen desconocidos. Consignar: Circunstancias, frecuencia y severidad, si se acompañan de otros síntomas y, en la mujer adulta, sobre los periodos menstruales.
Cefalea - Se incluyen dolores que afectan desde las cejas hacia arriba. - Es ocasionada por tracción, desplazamiento, inflamación o contracción muscular de estructuras sensibles de la cabeza, sean estas extra o intracraneanas. - El cráneo, cerebro, meninges y plexos coroideos son insensibles. - Se agrupan en psicógenas, vasculares, sintomáticas y neurálgicas. Psicógena o tensional: Coincide con tensión o depresión, es la más común. - Se relaciona con contractura de los músculos de la cabeza y el cuello. - No tiene relación con el esfuerzo, es constante y disminuye sacudiendo la cabeza. - No responde a analgésicos, por lo que se recomienda acupuntura. Jaqueca o migraña: Localización habitual hemicraneana. - Se caracteriza por crisis periódicas, precedidas por trastornos visuales, neurológicos y acompañados de náuseas, vómitos, fotofobia y somnolencia. Cefalea agrupada: Similar a la jaqueca, con crisis breves pero repetidas, acompañadas de bochornos, sudor, epifora y rinorrea.
Cefalea profunda: Acompaña al tumor cerebral, en relación con cambios de posición o actividad física. En etapas avanzadas se acompaña de vómitos explosivos no precedidos por náuseas, y es la más persistente e intensa. Hemorragia subaracnoidea: Debida a la rotura de un aneurisma, de comienzo súbito, intensa, seguida de pérdida de conocimiento y rigidez de la nuca. Una punción lumbar denota LCR sanguinolento. Hematoma subdural: Existe un golpe, después de un tiempo prolongado aparece cefalea profunda persistente de intesidad variable, acompañada de mareos y, finalmente, somnolencia que puede acabar en coma. Meningitis: Una de las más intensas, presistente, acompañada de fiebre y otros signos. Sinusitis: En la zona frontal, aumenta al agacharse y se acompaña de fiebre y rinorrea. Vicio de refracción: Trabajo excesivo de la vista Arteritis de la temporal, glaucoma agudo Crónica: habitualmente es un estado de ansiedad o depresivo. Hay que descartar tumor y arteritis de la temporal.
anemia severa, enfisema (ejercicio), hipertensión e hipotensión ortostática. - El vértigo se origina en alteraciones del oído interno o sus conexiones con el SNC. Siempre está presente algún signo neurológico patológico. “Nistagmus” “Sordera” “Alteración de las pruebas índice nariz” “Incapacidad de andar en línea recta” “Tinitus” - Todo paciente con vértigo debe ser sometido a exámenes de la función vestibular, auditiva y neurológica. - Se distingue un vértigo periférico (laberinto o nervio vestibular) y central (en núcleos vestibulares o conexiones superiores). - Puede ser aislado, recurrente, persistente, paroxístico y/o postural. - Vértigo Periférico: Recurrencia de vértigo paroxístico, sordera y tinitus unilaterales y nistagmus horizontal. - Vértigo Central: Persistente, acompañado de nistagmus y trastornos de la marcha. - Puede ocurrir por traumatismos, (neuronitis), intoxicación, isquemia.
tumores,
Mareos y Vértigos - Mareo: Sensación de inestabilidad, leve y poco definida, no hay sensación rotatoria ni fenómenos vegetativos. - Vértigo: Sensación de rotación del propio cuerpo (subjetivo) o los objetos que lo rodean (objetivo), o sensación de que pulsan el cuerpo hacia uno y otro lado. Salvo que sea leve, se acompaña de síntomas vegetativos (sudación, palidez, nauseas y vómitos). - Probablemente el mareo más frecuente es el que acompaña a las crisis de ansiedad y la ansiedad crónica. También se observa en
Astenia - Cansancio, desgano, debilidad, decaimiento o fatiga.
infecciones
- Neurastenia: Astenia psíquica, resultante de conflictos emocionales y ansiedad concomitante. - Miastenia: Debilidad y fatiga muscular, especialmente en la cara. - Astenia: Falta o pérdida de la energía normal que caracteriza a una persona sana física y mentalmente. - Adinamia: Pérdida de fuerza muscular. - Astenia orgánica: Constante, y se acentúa con la actividad física o mental. Amanecen descansados, pero decaen a medida que progresa el día y se sienten mejor en reposo en cama. Suele acompañarse de síntomas y signos de las enfermedades que le dan origen y habitualmente hay enflaquecimiento. - Astenia psíquica: Acentuada en las mañanas más que en el atardecer, dicen amanecer cansados y que el sueño no ha sido reparador. No se alivia con el reposo y no pueden conciliar el sueño. Se sienten mejor en las últimas horas del día. El peso se conserva. - Es un síntoma inespecífico que se encuentra en la mayoría de las enfermedades. - Igual, es destacado en el periodo prodrómico de hepatitis e influenza. - La astenia psíquica está en alteraciones emocionales o diversas enfermedades psiquiátricas (astenia inexplicable). Se asocia principalmente a ansiedad y depresión.
Nerviosidad y Ansiedad - Nerviosidad: Algún tipo de alteración emocional. - Comúnmente se asocia a intranquilidad motora y hábitos nerviosos, y se usa para relatar desasosiego, irritabilidad o hiperexcitabilidad. - Comúnmente es un estado psíquico y conductual transitorio. - Puede también ser síntoma de enfermedad, como hipertiroidismo, o secundaria al hecho de estar enfermo. - Además, puede presentarse en el tratamiento con drogas simpaticomiméticas, en el síndrome de privación y al comienzo de una neurosis, depresión o psicosis. - Ansiedad: Sensación indefinible de aflicción, inquietud y temor sin una amenaza aparente o desproporcionada frente a una real. - Se acompaña de sensación de constricción física y de otros síntomas somáticos. - “Ansiedad normal”: Moderada, tiene relación con una situación precipitante, ocasional, transitoria y proporcionada a la situación que la produce. - “Ansiedad patológica”:: Severa, frecuente, persistente y no obedece a una causa externa. Se parece al miedo, pero no surge ante un peligro real o potencial, se sienten impotentes y pueden estar inconscientes de lo que sufren. - Aguda ocurre en forma de crisis (ataque de ansiedad o pánico), donde está gravemente angustiado, con sensación de que se va a morir o perder el control, se queja de opresión al pecho, se ve disneico, taquicárdico, sudoroso y tembloroso. - La respiración que tienen puede llevar a alcalosis respiratoria (síndrome de hiperventilación). - Crónica tienden a buscar un supuesto padecimiento orgánico susceptible de ser tratado en forma convencional. Síntomas de Crisis Palpitaciones Sudoración Temblores Sensación de ahogo Sensación de atragantarse Opresión torácica Náuseas
Irritabilidad, Mareo o Desmayo Desrealización Miedo a volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sofocaciones
síntomas acompañantes, alteraciones emocionales y considerar edad, sexo, hábitos alimentarios, ingestión crónica de algo. Consignar: Características del dolor (carácter, localización e irradiación, intensidad, relación pandrial, ritmo horario), factores que lo alivian o exacerban, mecanismo de producción y evolución. Tener en cuenta primero las afecciones más frecuentes y considerar edad, sexo y ocupación. Dolor abdominal - Principales estímulos dolorosos para una víscera hueca: distención, contracción, estiramiento, distención de una cápsula, inflamación el peritoneo parietal, tracción del mesenterio, isquemia y compromiso de vías nerviosas sensitivas. - Dolor visceral verdadero: Iniciado por un estímulo que actúa en las terminaciones nerviosas de una víscera hueca. Es vago, localizado en la zona media del abdomen y no se asocia a defensa muscular ni hiperalgesia cutánea (dolor protopático). - Dolor referido víscero-sensitivo: Producido por infamación de una víscera, referido a zonas laterales, bien localizado y puede asociarse a defensa muscular e hipralgesia cutánea (dolor epicrítico). - Dolor referido víscero-cutáneo: Inflamación subperitoneal, peritoneo parietal y mesenterio, Es bien localizado y se acompaña de rigidez de la pared abdominal. - En el caso de apendicitis, pasa por los 3 tipos de dolor, inicialmente periumbilical y después se localiza en la fosa ilíaca. - Se puede originar en un órgano abdominal, pared (contusión), sistema vascular (trombosis mesentérica), peritonitis, nervios sensitivos abdominales, puede carecer de base orgánica demostrable (funcional). - También puede ser por afecciones torácicas, ginecológicas, metabólicas (acidosis diabética, crisis adissoniana), intoxicaciones, enfermedades generales, del SNC (tabes dorsal) o SNP (neuralgia, herpes zóster). - El dolor agudo generalmente es banal, pero pueden ser afecciones que requieran cirugía inmediata (de gran intensidad y persistencia), como apendicitis, colecistitis, perforación visceral, ruptura del bazo, embarazo ectópico. - En el dolor crónico tiene particular importancia si es continuo, periódico o intermitente, si hay o no inapetencia, baja de peso,
Dispepsia - Conjunto de síntomas digestivos inespecíficos relacionados con la ingesta de alimentos. - Su mecanismo de producción son trastornos motores y/o secretores. - Mal gusto en la boca: Caries, piorrea (enfermedad periodental), gingivitis, abscesos amigdalianos profundos, puede relacionarse con patologías esofágicas, broncopulmonares o generales. - Boca amarga: Trastornos fucionales del aparato digestivo, hipersecreción de catecolaminas. - Saciedad precoz: Retención de alimentos y afecciones malignas del estómago. - Repugnancia: Prodrómica de hepatitis aguda viral, síntoma precoz de cáncer gástrico (especialmente por carnes y tabaco). - Regurgitación: Lesiones orgánicas próximas al cardias, úlcera péptica, obstrucción pilórica o hipersecreción gástrica. - Acidez: Referida al epigastrio, suele ser secundaria a alimentos y alcohol o trastornos funcionales. Si tiene ritmo, se alivia con alimentos y antiácidos, puede ser una úlcera péptica. - Pirosis: Acidez que asciende hasta la faringe. Puede ser por ERGE, esofagitis, hernia diafragmática (hiatal). - Eructación: Aerofagia, ansiosos. - Meteorismo: Se evidencia por timpanismo en la percusión abdominal. Puede ocurrir por aerofagia y/o formación de gases
exagerada por bacterias. Se presenta en el íleo paralítico, obstrucción intestinal, peritonitis, cólico renal, megacolon y fiebre tifoidea. También es síntoma precoz de ascitis. - Dispepsia ocasional: Sin importancia médica. - Dispepsia reciente: De pocos días de duración puede predecir una hepatitis viral en alguien joven y en un viejo hay que descartar carcinoma gástrico. - Dispepsia crónica: Tiene importancia médica y obliga a investigar la causa. - Puede ser precoz o tardía en relación con la ingesta. Precoz puede ser colecistitis y síndrome pilórico. Tardío puede ser úlcera péptica. - Puede ser específica en relación a ciertos alimentos, como lactosa y grasa. - La mayoría de las veces la dispepsia es un mero acompañante de otros síntomas, y además su origen no radica solamente en lo digestivo.
- Jugo gástrico: Generalmente persistente y nocturno, se da en ulcerosos duodenales y gastrinoma. - Hemorrágico: Hematemesis, a veves epistaxis. - Mucoso: Matinales, acompañados de intensas arcadas (alcohólicos crónicos). - Bilioso: Líquido de color verde oscuro y sabor amargo, su significado es que el vómito ocurre en un estómago vacío. - Purulento: Rarísimo, sugiere gastritis supurativa, absceso gástrico o ruptura de un absceso extradigestivo. - Porráceo: En hojas de té (manchas de sangre), se ve en pancreatitis aguda. - Hay veces que se pueden vomitar parásitos, cálculos vesiculares o cuerpos extraños deglutidos. Causas digestivas: Cólico biliar, colecistitis, pancreatitis, gastritis, gastroenteritis, alergias, úlceras (no muy frecuentes), prodrómico a la hepatitis viral, cáncer gástrico, peritonitis y obstrucción intestinal. Extradigestivas: Enfermedades pulmonares agudas y crónicas, CV (infarto, ICC), pielonefritis, embarazo (hiperémesis gravídica), tos intensa (coqueluchoidea), endocrinas (cetoacidosis, uremia elevada), meningitis y otras afecciones nerviosas (proyectil). Medicamentosas: Pueden irritar la mucosa gástrica (gastritis medicamentosa) o por acción sobre el SNC. Psicológicas: Emociones muy intensas, neuróticos, psicóticos, anorexia nerviosa.
Náuseas y Vómitos - Náusea es la sensación desagradable de repulsión por alimentos y ganas de vomitar. - Arcadas: Contracciones espasmódicas de músculos del tórax, diafragma y abdominales. - Regurgitación: Devolución espontánea de pequeña cantidad de contenido a la boca. - Generalmente se acompaña de malestar general autonómico (palidez, sudación, etc) - Vómito alimentario: Dentro de las primeras horas después de comer. - De retención: Alimentario abundante que se presenta 8 o más horas después de comer.
Constipación
- Retención anormal de materia fecal en el colon, o como retardo al excretarlas. - Generalmente duras y difíciles de evacuar. - Puede ser aguda o crónica. - Puede ser síntoma acompañante de cuadros abdominales agudos. - La falta abrupta es propia de la obstrucción mecánica e ilio paralítico. - Crónica: Tipo de alimentación, factores ambientales y psicológicos, abuso de laxantes, debilidad de la musculatura diafragmática, abdominal o pelviana. - También puede producirse por fecalomas. - Investigar su tiempo de evolución: Un adulto constipado hace poco y con enflaquecimiento puede tener cáncer de colon. Uno de larga data con periodos de diarrea apunta hacia colon irritable. - Precisar existencia de factores favorecedores: Cambios en alimentación, medicamentos constipantes, cambios sociales o emocionales. - Si es dolorosa o viene acompañada de secreciones anorrectales indica patología anorrectal. - La forma: Acintadas puede ser por estrechez rectal, tumor rectal. - Investigar si hay pujo o tenesmo, que en conjunto apuntan a rectitis estercorácea. - Puede haber masa fecal en tacto rectal y estar el colon sensible en fosa ilíaca izquierda. - Estimar tono musculatura: Obesidad, distensión por ascitis o tumores, hernias incisionales, separación de músculos rectos (ancianos y multíparas) y enfisema pulmonar (debilidad diafragmática). - Atonía del recto: Lumen amplio, retención de fecha en ampolla y ausencia de deseo. Se observa en debilitados, fisura anal o mal hábito de retención. Otras causas: Enfermedad del SNC o psiquiátricas, senilidad, deshidratación, embarazo, intoxicación, endocrinopatías (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo).
Diarrea - Evacuación de deposiciones de consistencia disminuida y frecuencia mayor a la habitual. - Pseudodiarrea: Evacuación repetida de pequeñas cantidades de líquido fecaloideo por materia fecal dura retenida en la ampolla. - Disenteria: Diarrea con sangre, mucus y pus acompañada de pujo y tenesmo (rectitis, colitis). - Lientería: Se puede reconocer a simple vista alimentos no digeridos. - Esteatorrea: Deposiciones amarillo claro, flotan y con olor rancio. 1. 2. 3. 4.
Comienzo y circunstancias de aparición. Característica de la deposición. N° de evacuaciones y evolución diaria. Síntomas concomitantes.
- Se deben investigar las circunstancias de aparición y si otras personas que compartieron el alimento están afectadas (intoxicaciones agudas o diarrea aguda infexiosa). - Debe investigarse situación de stress emocional (diarrea aguda emocional o crónica funcional). - Diarreas de pequeño volumen acompañadas de urgencia defecatoria son del colon izquierdo y recto. - Más voluminosas del intestino delgado y colon proximal. - Diarrea funcional: Sólo en el día // Diarrea orgánica: Diurna y nocturna. - El dolor abdominal generalmente se alivia al defecar. - La diabética (enteropatía diabética) y por hipertiroidismo son indoloras. - Diarreas por patología del intestino delgado o colon proximal acompañado de cólicos intestinales, el dolor es referido a la región periumbilical o fosa ilíaca derecha. - Dolor en abdomen bajo aliviado con evacuaciones apunta a patología del colon.
- Dolor cuadrante inferior izquierdo e hipogástrico y se acompaña de tenesmo indica patología del rectosigmoide. - Dolor perineal durante o después de defecar sugiere espasmo o patología anorrectal. - Fiebre: Diarrea aguda de origen bacteriano. // Afebril: inducida por enterotoxinas. - Vómito y diarrea: Gastroenteritis, cetoacidosis diabética, uremia crónica, addison. - Alternancia entre diarrea y constipación: Colon irritable y abuso de laxantes. - Enflaquecimiento: inclina a causa orgánica y neoplasias (según la edad), además de malabsorción e hipertiroidismo. - Diarreas funcionales: No se acompañan de pérdida de peso. - Diarreas crónicas: Puede haber enflaquecimiento (malabsorción, neoplasia), melanoplaquias (addison), hipertensión arterial (nefropatías crónicas), taquicardia y manos calientes y húmedas (hipertiroidismo), distención abdominal (malabsorción, colon irritable).
1. Diarrea osmótica: Por acumulación de solutos poco absorbibles (intolerancia a la lactosa) y cede con el ayuno. 2. Diarrea secretora: Por secreción anormal de agua y electrolitos debido a enterotoxinas (no cede al ayuno, es diurna y nocturna). 3. Diarrea exudativa: Debida a lesión de mucosa intestinal (enfermedad celiaca). 4. Perturbación de motilidad intestinal (colon irritable). Causas de diarrea aguda Infecciosas Bacterias E. Coli Shigellas Salmonellas Staphylococcus aureus Clostridium Virus Parasitarias Enterotoxinas Toxina estafilocócica Vibrio cholerae E. Coli enterotoxígena Clostridium Perfringens
Causas de diarrea crónica Funcionales: Colon irritable Orgánicas Parasitarias Amebiasis intestinal Isoosporosis Malabsorción Enfermedad celiaca Vagotomía Pancreatitis Crónica Resección intestinal Linfoma intestinal Amiloidosis intesinal Neoplásicas E. Granulomatosas del intestino
Metales pesados (plomo, Hg, Arsénico) Drogas Laxantes Antibióticos Colchicina Alcohol Origen extradigestivo Crisis addisonianas Acidosis diabética Hipertiroidismo Uremia aguda Anemia perniciosa (B12)
Ileítis regional Colitis ulcerosa inespecífica Infecciosa TBC intestinal Drogas Laxante Alcohol Origen extradigestivo Hiperiroidismo Diabetes Mellitus Insuficiencia suprarrenal crónica Uremia crónica Pelagra
Síntomas Anorrectales - Síntomas variados que pueden ser producidos por lesiones anorrectales o segmentos más altos del tubo digestivo. - Hemorragia: De origen anorrectal se caracteriza por ser roja, brillante, que sobreviene junto o inmediatamente después de la defecación. Normalmente sólo cubre los mojones, o se nota en el papel higiénico al limpiarse. - La causa más frecuente son hemorroides erosionados y sangrantes.. - Una diarrea sanguinolienta se denomina disentería. - Muy abundantes puede ser por inflamación de la mucosa rectal, tumores rectales o lesiones más altas del colon. - Dolor: Puede ser espontáneo o en conjunto con la defecación, puede ser muy intenso, sólo discofort, ardor, sensación de peso o cuerpo extraño; puede ser continuo, intermitente o paroxístico y ser desencadenado o acentuado por la defecación, posición sentada, caminar o toser.
- Hemorroides: Dolor anal sordo, acentuado al defectar, sentarse, caminar o toser. Si se trombosa, es brusco, punzante y continuo. - Fisura anal: Provoca un dolor intenso al defecar, que continúa mucho respués de forma más apagado. Es causa frecuente de constipación. - Neuralgia anorrectal: Paroxístico, intenso y transitorio, y cede espontáneamente. - Prurito: Frecuente y molesto. Existen muchas condiciones que facilitan su aparición. Puede ser por diversas dermatitis (irritación, secreciones, enfermedades, microbios, parásitos o virus). - Puede ser síntoma de afecciones sistémicas (DM) o por uo de antibióticos. - Secreción: Mucsa (por hiperactividad glandular, en trastornos funcionales) o purulenta (sobre todo por fístula anorrectal). - Tenesmo: Sensación de que no defecaste todo. - Pujo: Sensación incompleta, dolorosa de querer defecar. - Estas dos pueden ser síntoma de rectitis microbiana y parasitaria, colitis ulcerosa (se acompaña de diarrea con sangre, síndrome disentérico), la rectitis estercorácea es por una masa fecal en el recto, y ocurre por constipación extrema y puede ir acompañado de pseudodiarrea (líquido fecaloideo). - “Diarrea y Constipación”.
- HD Baja: Bajo el ángulo de Treitz (Yeyuno, íleon, colon y recto). - Rectorragia: Eliminación rectal de sangre roja brillante por lesiones en ano o recto. - Hematoquezia: Defecación color borgoña o mermelada de mora.
“Para el examen anorrectal se aconseja la posición de Sims” - Este examen comprende examen externo, tacto rectal, endoscopio y radiológico.
- La cuantía se evalúa con síntomas hemodinámicos (taquicardia, hipotensión, palidez, sudación, decaimiento, sed, mareos y lipotimia).
- La coloración de las fecas puede variar por la abundancia del sangrado y la velocidad del tránsito. - La melena requiere 60 mL de sangre y 8 horas después del sangrado. - La coloración de la hematemesis varía con el tiempo de sangrado, incluso a café oscura. Las várices esofágicas dan vómito inmediato, y en el estómago demoran más. - Melena y rectorragia pueden ser simuladas con medicamentos con Fe, Bismuto y betarragas. - Causas HDA: Rotura de várices esofágicas, úlcera gástrica y duodenal, gastritis erosiva hemorrágica (son el 90% del total), hemopatías, ruptura de aneurismas, esofagitis, cáncer esofágico y gástrico (las últimas 2 generalmente son hemorragias ocultas). - Causas HDB: Hemorroides (más frecuente), cáncer de colon, colitis granulomatosa, ulcerosa e isquémica, enfermedad de Crohn, fiebre tifoidea, trombosis de vasos mesentéricos.
Consignar: Consumo de alcohol, aspirina, esteroides, vómitos repetidos, antecedentes de úlcera. Dolor, trastornos del apetito y baja de peso orientan a enfermedad maligna. - Si se comprueba ictericia y daño hepático, se orienta a várices esofágicas. - Se requiere endoscopía y/o colonoscopía para confirmar hipótesis diagnóstica. Hemorragia Digestiva - Puede ser notoria u oculta, en la que se requiere de análisis de laboratorio. - HD Alta: Sobre el ángulo de Treitz (Esófago, estómago, duodeno). - Hematemesis: Vómitos de sangre roja o rojo oscuro, precedidas de náuseas y arcadas. - Melena: Deposiciones pastosas, negras, brillantes, de especial fetidez.
Disfagia - Se presenta durante la deglución o pocos segundos después, se presenta dificultad, malestar o atoro a distintas alturas de la región retroesternal, requiriendo líquidos o esfuerzos para movilizar el alimento. - Si se asocia a regurgitación y sialorrea, corresponde a síndrome esofágico. - Disfagia orofaringea: Dificultad desde la boca y faringe al esófago, el diagnóstico se hace por examen físico o por faringolaringoscopio. - Disfagia esofágica: Dificultad en el transporte alimenticio a lo largo del esófago, por enfermedades neuromusculares u orgánicas. - Si se acompaña de dolor se denomina odinofagia, distinguiéndose una baja y alta según la división anterior. - Disfagia lógica: Permanente y progresiva, comenzando por alimentos sólidos, blandos y finalmente líquidos (causa orgánica que estrecha el lumen). - Disfagia ilógica: Intermitente y sin la secuencia lógica (afecciones que alteran la función motora del esófago). - Compromiso del estado general orienta a causa maligna. - También puede ser manifestación de una enfermedad sistémica, como la anemia ferropénica (disfagia sideropénica), bocio, cáncer de tiroides, adenopatías cervicales, aneurisma de la aorta, tumor mediastínico, absceso pulmonar, pericarditis y esclerosis sistémica progresiva. Causas esofágicas Esofagitis péptica Acalasia esofágica Espasmo difuso Cáncer del esófago Anillo constrictivo inferior Esclerosis sistémica Tumores benignos Compresión extrínseca Hernia paraesofágica
Causas orofaríngeas Infecciones bucofaríngeas Afecciones neurológicas (parálisis por lesión bulbar y neuritis del glosofaríngeo) Afecciones musculares (miastenia gravis) Carcinoma faríngeo y/o laríngeo Tiroiditis Amiloidosis
Ictericia - Coloración amarilla de piel y escleras por acumulación de pigmento biliar. - Es difícil pesquisarla con valores de bilirrubina menores a 2 mg/dL. - Debe consignarse bajo luz natural. - Coluria: Color café oscuro, al agitarla se forma espuma amarilla en la superficie. En algunos casos es evidente antes que la ictericia. - Existen personas que siempre tienen las escleras amarillas (conjuntiva sucia). - La ingestión de caroteno pone sólo la piel amarilla. - Algunos medicamentos pueden simular coluria (fenoftaleína, salicilatos, difenzopiridina). - La mayor parte de la bilirrubina proviene de la destrucción de hemoglobina en hígado, bazo y médula ósea. - Ictericia prehepáticas: Hemolítica (acolúrica por no ser conjugada). - Ictericia hepática: Enfermedades difusas del hígado, agudas o crónicas (colúricas). - Ictericia posthepática: Obstrucción vía biliar, que puede ser por cálculo del colédoco y cáncer de la cabeza del páncreas (colúricas). - Ictericia colestácica: Puede ser intra o extrahepática. Consignar: Antecedentes de ingesta excesiva de alcohol, medicamento, contacto con hepatitis, consumo de berros (distomatosis coledociana), contacto con perros (hidatidosis hepática), antecedentes de dolor abdominal (coledocolitiasis), antecedentes operatorios. También cambios en la orina y deposiciones (hiperpigmentadas en hemolíticas y acolia en obstrucción).
- Saber si hubo un periodo prodrómico (inapetencia, fiebre, náuseas, vómitos, astenia) o hemorragia digestiva (cirrosis hepática, cáncer de la ampolla de váter). - La evolución es importante, brusca es hepática, progresiva post y leve persistente pre. - Hemolíticas es amarillo pálido y otras amarillo verdoso. - Consignar características del hígado y esplenomegalia (hemolíticas y enfermedades crónicas difusas del hígado). - Puede presentarse prurito palmo-plantar, otros signos de daño pancreático o hepático. - La fiebre puede estar en todos los orígenes de ictericia.
- Tumores abdominales, vejiga distendida, embarazo avanzado, obesidad, megacolon congénito o dilatación gástrica aguda pueden simular ascitis, pero su matidez es de límite superior convexo y no desplazable. - Mecanismos de ascitis: Enfermedad hepatocelular e hipertensión portal, congestión de sinusoide hepático, inflamación del peritoneo, bloqueo linfático abdominal e hipoalbuminemia. - Causas más frecuentes: Cirrosis hepática alcohólica, hepatitis crónica activa, insuficiencia cardiaca derecha, TBC peritoneal, síndrome nefrótico, hepatitis aguda alcohólica. - Otras causas: Hepatitis aguda viral, trombosis de la porta, mixedema, Hodgkin, hiperaldosteronismo, inanición, malabsorción, estenosis tricuspidea. - Diagnóstico: Matidez a la percusión de límite superior cóncavo, desplazable con los cambios de posición. - En la importante, el ombligo puede estar evertido, puede haber separación de los rectos, los diafragmas están ascendidos y se pueden ver ondas de desplazamiento al percutir. Cuando hay hipertensión portal se puede ver circulación venosa colateral y esplenomegalia.
Ascitis - Acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal. - Hay que reconocer el líquido, cuando es sangre es un hemoperitoneo, bilis es un biliperitoneo, pus un pioperitoneo. - El hemoperitoneo y el biliperitoneo se producen por la rotura de una víscera hueca. El líquido purulento deriva de una peritonitis piógena. - Ascitis: Líquido serofibroso. - Líquido serofibrinoso: Color citrino, pudiendo tener carácter de transudado o exudado (dependiendo si se trata o no de inflamación). - Líquido quiloso (ascitis quilosa): Es de color blanco o blanco amarillento y forma una capa cremosa en la superficie. - El comienzo puede ser rápido o insidioso (más frecuente, a veces precedido de distención abdominal flatulenta). - Formación rápida: Cirrosis hepática con factor agravante, trombosis de vena porta. - De formación lenta en cirrosis es síntoma de evolución desfavorable de la enfermedad.
Dolor Torácico - Puede ser originado en estructuras torácicas o extratorácicas (columna cervical, vesícula y vías biliares, estómago y duodeno, páncreas). - Dolor anginoso: Retroesternal, irradia al hombro, borde cubital del miembro superior izquierdo y mandíbula; de carácter opresivo, desencadenado por algún esfuerzo; cede rápidamente al descansar, puede estar en otros lugares, y en el caso del infarto, es más intenso y trae síntomas de necrosis (como fiebre).
- Estenosis aórtica: Puede producir síncope e insuficiencia ventricular izquierda, además de parvus et tardus, soplo sistólico con irradiación a las carótidas. - Aneurisma disecante de la aorta: Muy intenso, de comienzo súbito, irradiación descendente, presión arterial alta y disminución de pulsos femorales. - Pericarditis aguda: Frotes pericárdicos, aumenta con la tos e inspiración profunda, y se ubica algo a la izquierda del esternón. - Neurosis de ansiedad: Generalmente en el ápex, sin relación al esfuerzo y se acompaña de hiperventilación. - Condrostalgia: Responde bien al calor local y salicílicos. - ERGE: Dolor retroesternal profundo que puede persistir media hora o más. - Úlcera péptica: Localización epigástrica, pero a veces más alto. Es uniforme, con ritmo horario y se calma con comidas. - Irritación de la pleura: Bien localizado, no irradiado, punzante y exagerado con la tos. Causas cardiacas Isquémi Ateroesclerosis cas coronaria Espasmos o embolias coronarias Estenosis aórtica y subaórtica Insuficiencia aórtica No Aneurisma disecante isquémi Pericarditis ca Cardiomiopatías Proceso mitral Ruptura de cuerda tendínea Ruptura del seno de valsalva
No cardiacas Psicóge Ansiedad nas Depresión Simulación Parietal es Digestiv as
Costocondritis Neuralgia intercostal Fractura costal Patología esofágica Colesistopatía Úlcera péptica Pancreatitis
Pulmona res
Pleuresia y neumonía Neumotórax espontáneo Tromboembolismo pulmonar
Tos - Espiración explosiva con glotis cerrada. Se hace una inspiración profunda, se cierra la glotis y relaja el diafragma, para terminar con una brusca contracción de los músculos espiratorios. - Puede ser provocada por un estímulo inflamatorio, mecánico, químico (tabaco), térmico (tanto el aire frío como el caliente). - Las zonas más sensibles para el reflejo tusígeno son la laringe y la tráquea. - Tos quintosa: Accesos de tos más o menos cada 5 horas, consistente en 5 toses, seguidas de una prolongada y sibilante inspiración (gallito), y eliminación de mucosidad filante y espesa, y ocasionalmente vómitos. - Tos coqueluchoidea: También son varios golpes de tos consecutivos, aunque de menor intensidad y duración, sin ser productiva ni seguida del “gallito”. Se observa en el síndrome mediastínico, debido a irritación del vago por tumores o inflamación en la región. - Tos ronca: Es intensa y es la de perro. Propia de inflamaciones laríngeas o traqueolaríngeas intensas. - Tos afónica: Suena poco y es de poca intensidad. Lesiones destructivas de las cuerdas vocales impiden que vibren. - Tos emetizante: Se acompaña de vómitos, se observa con frecuencia en la coqueluche y cuando la expectoración provoca náuseas. - Tos bitonal: Por parálisis de una cuerda vocal que la hace vibrar más grave. Se observa en el aneurisma del callado aórtico o tumores mediastínicos que comprometen al recurrente. - La tos seca está al comienzo de la mayoría de los procesos congestivos o inflamatorios del pulmón previo a la expectoración. Si compromete a la pleura permanece seca por todo el cuadro. - La tos húmeda puede o no ser productiva. - La tos crónica requiere de un buen estudio etiológico, y muchas veces los fumadores la niegan porque están habituados. - Se puede presentar síncope tusígeno y ruptura del pulmón. - La tos productiva no debe ser tratada con codeína, ya que se retienen secreciones en el árbol respiratorio.
ocasionalmente vómitos. Se produce por bronquiectasias, abscesos, empiema abierto a bronquios, supuraciones infradiafragmáticas fistuladas y mediastínicas.
Expectoración - Representa el contenido del árbol respiratorio expulsado con la tos. - Un adulto sano secreta alrededor de 100 mL de mucus cada 24 horas, la cual es deglutida sin llegar a provocar tos o expectoración. - La mayoría de los procesos respiratorios comienzan con cantidades pequeñas, que se acrecentan y luego desaparecen. - Si se puede apreciar la expectoración, es conveniente analizar bien las características. - Algunas afecciones crónicas producen grandes cantidades (broncorrea), y entre los agudos que la producen en pocos minutos está el edema pulmonar agudo. - La consistencia está relacionada con el mucus, fibrina y agua que contienen, de donde además deriva la viscosidad y adhesividad. - Es blanquecina al predominar mucus, amarillo o verdoso con pus, y con sangre color rojo. Un absceso hepático fistulado a bronquiolos puede dar una de aspecto achocolatado. - Puede ser fetido en casos de supuración por anaerobios o gangrena, y en caso de abscesos pulmonares. - Mucosa: Se produce por aumento de secreciones por un motivo inflamatorio, consistncia y color blanquecino, parecido a la saliva o clara de huevo. - Serosa: Aspecto líquido y transparente que adquiere carácter espumoso. Ejemplo es el edema pulmonar, donde es abundante y puede ser asalmonado por sangre. - Hemoptisis: Expectoración de sangre pura, líquida, espumosa, color rojo escarlata. Se da en TBC, bronquiectasia, cáncer y estenosis mitral. - Hemoptoica: Sangre mezclada con exudado viscoso, color rojo oscuro y muy adherente. Se da en el infarto pulmonar. - Neumónica: Herrumbrosa, adherente y con burbujas de aire aprisionadas. - Estrías de sangre: Sin mucha importancia clínica, ya que son procesos laríngeos, traqueal o bronquial. - Vómica: Expulsión brusca y masiva de pus, líquido hidratídico y otros materiales, acompañados de sofocación, náuseas, arcadas y
Disnea - Es un síntoma que depende en gran parte de la percepción del paciente, aunque pueda acompañarse de manifestaciones objetivas. - El enfermo la describe como falta de aire, ahogo, cansancio. Hiperpnea: Respiración de profundidad aumentada. Hiperventilación: Respiración en exceso a las necesidades metabólicas. Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria. Polipnea: Respiración rápida y superficial. Trepopnea: Disnea que aparece en decúbito lateral. Disnea paroxística nocturna: También se denomina asma cardíaco Respiración periódica o de Cheyne-Stokes: Se da en insuficiencia cardiaca, además en daño cerebral grave, administración de opiáceos y barbitúricos. - Las causas más comunes son cardíacas, respiratorias y por ansiedad. Otras causa son la anemia, baja de la presión de oxígeno, obesidad e intoxicaciones. - La cardiaca tiene relación con esfuerzos o en reposo, y es causada por ingurgitación pulmonar que se produce como consecuencia de la falla ventricular izquierda que dificulta el vaciamiento auricular y sube la presión pulmonar. - Con la evolución se desarrolla ortopnea. - La tos en decúbito también tiene una relación semiológica.
- La respiratoria se da por obstrucción de las vías respiratorias: - Altas: Disnea de predominio inspiratorio, cornaje (ruido intenso y rudo) y tiraje (depresión de huesos). - Bajas: Predominio espiratorio, tos y sibilancias (crisis de asma, bronquitis crónica, EPOC). - Enfisema: Dilatación de los alveolos con ruptura de paredes. - Tromboembolismo: De comienzo brusco e inexplicada, acompañada de inquietud y taquicardia. - Cifoescoliosis acentuada: Rara presentación y mal pronóstico.
- Cuando son en serie, pueden durar bastante, como en el caso de las paroxísticas, o ser permanentes como en el hipertiroidismo o sobrecargas de volumen. - La taquicardia paroxística supraventricular muchas veces es benigna y en corazones sanos, y sobrevienen por alteraciones emocionales, exceso de cigarros, alcohol o café. - Las fibrilaciones auriculares son totalmente irregulares, otra causa de éstas en la extrasístole muy frecuente (esta disminuye con el esfuerzo). - En antecedentes de cardiopatía el diagnóstico empeora, y desencadena angina. Otras causas: Bigeminismo (regular, de reposo, en serie)
Palpitaciones - Se perciben generalmente a nivel precordial y (más raro) en el cuello u oído. - Casi siempre puede precisar si son rápidas o lentas, parejas o disparejas. - Brusco aumento de la frecuencia, como ocurre en taquicardia paroxística o paroxismos de fibrilación auricular. - Latidos anticipados seguidos de pausa compensadora (extrasístoles). - Contracción más brusca, como en estados hiperquinéticos, ingesta de alcohol o drogas, y cualquier sobrecarga de volumen (Insuficiencia aórtica y mitral, CIA, CIV). - Descenso del umbral de sensibilidad, como en la ansiedad, en que se puede acompañar de disnea y punzadas precordiales. - Es necesario diferenciar de las de esfuerzo (casi siempre fisiológicas) de las de reposo (que pueden ser aisladas o en serie). - Las irregulares son generalmente extrasístoles, en que siente una pausa cardíaca y luego una contracción más intensa.
Hemoptisis - Eliminación de sangre pura proveniente del tracto respiratorio por tos. - Tiene color rojo escarlata, líquido y espumoso. - en general va disminuyendo y es poca, por lo que no anemiza ni da lugar a melena. - Es importante diferenciarla de hematemesis y hemosialemesis (saliva sanguinolenta), ambas sin tos.
- Causas pulmonares: TBC, Bronquiectasias, cáncer, trauma pulmonar, quiste hidatídico, bronquitis e infecciones, adenoma bronquial y vasculitis pulmonares (entre estas, goodpasteur). - Causas Cardiovasculares: Estenosis mitral, algunos infartos pulmonares (estas dos son las más frecuentes), HTA pulmonar primaria y fístulas arteriovenosas pulmonares congénitas. - Otras Causas: Traumatismo - Causas raras: Aneurisma disecante roto hacia el pulmón, menstruación vicariante. - Las hemoptisis por estenosis mitral generalmente al agravarse, disminuye por aumento del grosor de las vénulas pulmonares. - En una persona joven, descartar TBC (radiografía, baciloscopía) y estenosis mitral (auscultación, radiografía y ECG). - Diagnóstico diferencial hemoptisis: Hervor traqueal, accesos de tos, color rojo escarlata, líquida, espumosa, escasa (<100 mL) y esputos cada vez menos sanguinolientos. - Diagnóstico diferencial hematemesis: Lipotimia, náuseas y arcadas, rojo oscuro, parcialmente coagulada, mezclada con alimentos, abundante (1/2 – 1 litro), melena y anemia secundaria.
- Habitualmente la causa local es unilateral y sistémica bilateral. - Si es anterior, generalmente es postraumática y local. Posterior es infrecuente y puede ser deglutida originando vómito sanguinoliento. - En sinusitis aguda, suele haber secreción purulenta hemorrágica. - En enfermedades con hipoprotrombinemia es raro que sólo haya epistaxis, sin hemorragias cutáneas o de mucosas. Causas: Locales: - Traumatismo nasal externo - Erosión traumática de la mucosa - Sinusitis aguda - Angiomas nasales - Tumores de nariz y senos paranasales Sistémicas: - Infecciones - Deficiencia de factores de coagulación - Hemopatías - Hipertensión Otras: - Tratamiento anticoagulante - Adicción a cocaína - Menstruación vicariante
Epistaxis - Hemorragia de fosas nasales. Sangre rojo claro y brillante, y puede ser leve o abundante y persistente.
Cianosis
- Color azulado de piel y mucosas por un aumento de la hemoglobina reducida. - Se debe buscar en labios, alas de la nariz, pabellón de la oreja y lechos ungueales, lengua y conjuntiva palpebral. - Con compresión, desaparece la cianosis por desplazamiento de la sangre oscurecida. - Cianosis Central: Marcada insaturación de la sangre arterial. Se observa en todos los procesos pulmonares que alteren la ventilación, V/Q o difusión de O2. Es generalizada y casi siempre se acompaña de poliglobulia y acropaquia. Es cianosis caliente. - Cianosis Periférica: Entrega excesiva de O2 a nivel tisular. Puede ocurrir en intensa venoconstricción (como frío intenso), shock, insuficiencia cardiaca, flebotrombosis. Normalmente no aparece en mucosas ni se acompaña de acropaquia. Es cianosis fría. - Cianosis Mixta: ICC grave y esfuerzo en alturas. - Cianosis Diferencial: Sólo se ve en ortejos de miembros inferiores y ocurre por un cortocircuito hacia la aorta descendente. - Puede haber hipoxemia sin cianosis y cianosis sin hipoxemia. - Por ejemplo, no hay cianosis en intoxicación con monóxido de carbono ni cianuro. - Las cianosis periféricas mejoran al colocar las extremidades en agua caliente, y las centrales al dar oxígeno. Otras causas (centrales): Tetralogía de Fallot, Fístulas A-V Pulmonares, Metahemoglobinemia, Sulfahemoglobinemia. Consignar: su localización, temperatura, (permanente o con esfuerzo) y antigüedad.
persistencia
Síncope - Súbita, completa y transitoria pérdida del conocimiento debida a una brusca disminución del flujo sanguíneo cerebral, recuperándose a los pocos minutos. - El flujo sanguíneo cerebral se mantiene en ciertos parámetros. No lo mantiene cuando cae por debajo de 30 mL por cada 100 gr. de cerebro/min y cuando la PAM cae bajo 30 mmHg. o cuando se produce asistolia de más de 5 segundos (especialmente de pie). - Síncope vasovagal o lipotimia: Se produce una vasodilatación arteriolar generalizada particularmente en extremidades inferiores y territorio esplácnico. Generalmente va precedido por palidez, náuseas, sudación, tinitus, bradicardia y dilatación pupilar. Se recupera rápidamente al estar tendido. - Recuperada la conciencia puede acusar cefalea, debilidad o nerviosidad - Son desencadenadas habitualmente por bruscas emociones, ansiedad o dolor agudo. - Síncope por hipotensión postural: Al incorporarse después de un rato tendido o luego de mantenerse de pie e inmóvil mucho tiempo. - Síncope cardiogénico: Por alteración cardiaca primaria, es útil distinguir el por esfuerzo (no se alcanzan a suplir los requerimientos de sangre) del de reposo (por trastornos graves del ritmo cardiaco que pueden acompañarse de bradicardia, por ejemplo en un bloque A-V (síncope Stokes-Adams) pueden haber convulsiones y se recupera rápidamente). - Síncope tusígeno: Desencadenados por paroxismos de tos generalmente en EPOC. - Epilepsia: Presenta pérdida de la conciencia, precedida de síntomas, luego convulsiones, seguidas de sueño profundo y estado confusional de lenta recuperación. - Los AVE pueden presentar pérdida de conocimiento, aunque dan signos focales de disfunción cerebral que las diferencian del síncope. - Histérico: Caída dramática simulando un síncope, con los ojos forzadamente cerrados. - Hipoglicemia: Pérdida de conocimiento paulatina, precedida de hambre, sudación profusa, confusión y alteraciones conductuales. - Puede haber hipersensibilidad del seno carotídeo en por ejemplo cualquier compresión del cuello.
fallido de orinar. A medida que pasa el tiempo sólo persiste el dolor, que disminuye de intensidad. - Puede haber orinación por rebalse. - Se percutirá la vejiga como una matidez de convexidad superior, suprapúbica o hipogástrica. En la palpación se encontrará un globo vesical. - Dolor prostático: Sordo, perineal, irradiado al recto, región retro y suprapúbica, y en ocasiones acompañado de disuria. - Disuria: Es percibido como dolor, ardor o quemadura durante la micción. El hombre lo refiere en o proximal al glande y la mujer como uretral o ardor en los labios. - Poliaquiuria: Micciones frecuentes de escaso volumen. Síntomas y Signos Urinarios - Dolor renal: Síntoma poco frecuente, observándose sólo cuando se distiende la cápsula renal, por inflamación, infección, tumor u obstrucción crónica. - Generalmente es insidioso, sordo, constante, de moderada intensidad, localizado en la fosa iliaca lumbar del lado comprometido, generalmente sin irradiación, pero puede irradiarse por el abdomen anterior hasta el ombligo. - Por inflamación u obstrucción, la puñopercusión exacerba o reproduce el dolor. - Debe diferenciarse del lumbago, que tiene relación con movimientos y cambios posturales. - Dolor ureteral: Se debe a ditensión aguda del sistema excretor renal y especialmente uréter, se denomina cólico renal, nefrítico o ureteral. - Comienzo insidioso, progresivo hasta hacerse muy intenso y casi insoportable por el enfermo, que cambia constantemente de posición. Puede disminuir espontáneamente o con analgésico. Se localiza en la fosa ilíaca, hacia el ángulo costovertebral o flanco, y se irradia característicamente hacia la región inguinal interna o genital externo. Además, se puede acompañar de ansiedad y síntomas digestivos (náuseas, vómitos y distención abdominal). - Ocurre por obstrucción urinaria y es común la hematuria. - Mientras desciende el cálculo, se acompaña d aumento de la frecuencia miccional y disuria. - Dolor vesical: Distención aguda produce un dolor muy intenso, hipogástrico, incialmente se acompaña de deseo imperioso, pero
- Urgencia miccional: Necesidad imperiosa e inaguantable de mear sin que la vejiga esté llena. En ocasiones hay vaciamiento involuntario de poca orina. - Tenesmo vesical: Persistencia del deseo inmediatamente después de terminar la micción.
de
orinar
- Incontinencia urinaria: Micción involuntaria por incapacidad de retener la orina en la vejiga. Su causa más frecuente son infecciones de la vejiga o uretra. Además puede ser por litiasis vesical, cistitis actínica, enfermedades neurológicas, cuerpos extraños y por compresión por órganos adyacentes. - También puede tener causa psicológica que se presenta sólo durante la vigilia. - Enuresis: Micción involuntaria durante el sueño. Desaparece gradualmente hacia la pubertad, es más frecuente en varones y obedece a causas psicológicas. “Normalmente se orina entre 1.000 y 1.500 mL en 24 horas”. - Oliguria: < 400 mL al día, ya que la capacidad máxima de concentración son 500 mL. - Oligoanuria: < 100 mL al día. - Anuria: Ausencia total de orina. - Estas pueden tener una causa: - Prerrenal: Funcionalidad renal intacta, puede estar en disminución del VEC, disminución de la volemia efectiva (Insuficiencia cardiaca, Cirrosis, Nefrosis). - Renal: Necrosis tubular aguda, síndrome nefrítico, IRA e IRC terminal. - Postrenal: Obstrucción de la vía urinaria.
- Poliuria: > 3.000 mL al día. Pued ser acuosa (<150 mOsm/L) u osmótica (>250 mOsm/L). - Acuosa puede ser por diabetes insípida y polidipsia psicógena. - Osmótica puede ser por DM descompensada, excesivo aporte de NaCl y uso de diuréticos. - Nicturia: Aumento del número de micciones durante horas del sueño. - Aumento del volumen de orina nocturno: IRC (incapacidad de concentrar la orina), isostenuria y el volumen diurno es igual al nocturno. - En IC, síndrome nefrótico y cirrosis, al estar en decúbito se absorben edemas. - Aumento del número pero no del volumen: Reducción de la capacidad o elasticidad vesical, y mal vaciamiento vesical. - Hematuria: Da un color desde el rojo al café (coca cola). Es un signo importante y siempre obliga a investigar el origen. - Si es total es en la parte alta del aparato urinario. - Inicial: Proviene de la uretra prostática. - Final: De la pared vesical. - Hemoglobinuria: Roja o café, transparente y no turbia (como la hematuria), ya que hay ausencia de elementos figurados. Hay que diferenciar de mioglobinuria. - Coluria: Café amarillento (color té) que tiñe también la espuma que se forma al agitar la orina. Se produce con la elevación de bilirrubina conjugada en la sangre. - Porfinuria: Rojizo, que se intensifica con la luz solar alcanzando un tinte similar al borgoña. - Proteinuria: Orinas con gran cantidad de espuma. Es un indicador de enfermedad glomerular. - Orina turbia: Si se vuelve transparente al acidificarla corresponde a fosfaturia. Si se vuelve transparente al calentarla corresponde a uratos. Si no se vuelve transparente con ninguna de las 2 técnicas, corresponde a pus. - Otros: Neumaturia, Micción por rebalse (obstrucción), Micción en dos tiempos (reflujo vesico-ueteral), Micción intermitente (algo está actuando de válvula). Artralgias y Artritis
- Artralgias: Dolor articular sin evidencias inflamatorias. - Artritis: Dolor articular acompañado de inflamación. - Dolor: Sitio de origen, forma de comienzo, evolución, intensidad, variaciones entre el día y la noche, relación con traumatismo o alguna actividad determinada, presencia de signos inflamatorios y la repercusión en la vida diaria. - Agudo < 6 semanas. - Si la irradiación es dermatómica, sugiere compresión radicular y se acompaña de hipostesia, disestesia, hiporreflexia y adinamia. - La repercusión de los movimientos es importante, ya que puede ser un dolor referido a la zona, como en el caso del infarto. - En el dolor articular, tanto los movimientos activos como pasivos se alteran o limitan. - Dolor de bursas o tendones tienen movimiento activo disminuido, pero pasivo indemne y a la palpación se encuentran puntos dolorosos. - La inflamación acompaña tanto a cuadros agudos como crónicos. - Evolución: Cuántas y qué articulaciones abarca, si se afectaron sucesiva o simultáneamente y si es simétrico o unilateral. - Poliartritis: Puede afectar simultáneamente varias articulaciones (comienzo brusco), ser aditiva o migratoria (se deja indemne la originalmente afectada). - Artritis Reumatoidea: Poliartritis simétrica que afecta grandes y pequeñas articulaciones en forma aditiva. Tiene rigidez matinal como criterio diagnóstico cuando supera los 45 minutos. - Enfermedad Reumática: Poliartritis migratoria. - Espondiloartritis anquilosante: Se asocia a dolor de columna. Rigidez de la columna puede ser un síntoma precoz, que antecede al dolor lumbar. - En enfermedades con menor inflamación o afecciones extraarticulares, la rigidez es de menor duración, sin exceder los 10 o 15 minutos o los primeros pasos y movimientos. - La debilidad puede ser síntoma destacado, sobre todo en las afecciones musculares y neurológicas. - Inspección: Permite observar áreas de inflamación, aumento de volumen y deformidad, así como pesquisar limitaciones en los movimientos articulares. - Palpación: Permite corroborar la ubicación del dolor, contribuye a definir si el dolor corresponde a patología articular o periarticular. La crepitación y roce sugiere pérdida de cartílago articular
(artrosis). Se evalúa la estabilidad sometiéndolo a movimientos forzados para medir la resistencia ligamentosa. También se debe evaluar el rango de movilidad activa y pasiva. Consignar: Grupos de articulaciones (grandes o pequeñas), si el compromiso es simétrico o asimétrico y si se asocia a dolor de columna. También si se asocia a rigidez, debilidad y el grado de invalidez que provoca. Además buscar posibles agentes desencadenantes, antecedentes hereditarios, ingestión de medicamentos. Hematológicos Anemia - Síndrome anémico: Palidez, Astenia, Adinamia, Palpitaciones y Disnea de esfuerzo. - Pueden ser leves, franca (notorias) y profundas (compromete la vida del sujeto). - La sintomatología es más dramática en alguien que se instala de forma aguda, que crónica, ya que estos tienden a adaptarse a la hipoxia. - Se pueden ver esferocitos, esquizocitos, hipocromía, hipercromía, reticulocitos, macrocitosis, microcitosis, anisocitosis. - Los reticulocitos son signos de adaptabilidad medular. - Anemias Centrales: Anhematopoyesis (aplasia medular, mielofibrosis, invasión medular), dishematopoyéticas (células inmaduras). - Anemias Periféricas: Hemólisis, hemorragias (caracterizadas por taquicardia, hipotensión, shock). Púrpuras -
Lesiones hemorrágicas de piel y mucosas. Petequias: Puntiformes Víbices: Lineales Equimosis: Extendidas en superficie Hematomas: Acumulación de sangre
- Si se debe a trombopenia, tiene gran tendencia al sangrado de mucosas. - La mayoría son de tipo mácula (no palpables), pero si son palpables son inmunológicas o por microembolos. - Púrpuras Vasculares: Ausencia de anomalías trombocitarias. - Púrpuras Plaquetarias o Trombocitopénicas (Frecuente equimosis)
Síntomas y Signos Neurológicos Movimientos Anormales: - Temblor. - Coria: Es un movimiento brusco de segmentos corporales. - Mioclonias: Movimiento capaz de movilizar grupos musculares. - Tics - Distonía: Contracciones permanentes e involuntarias que forzan a mantener posturas anormales. - Balismo: Movimiento más brusco como el de lanzar una bala. - Trastornos convulsivos o epilépticos. Dolor Neuropático: - Lesión nervio periférico, como la neuropatía diabética. - Lesión radicular o de raíz nerviosa, como una compresión por una hernia lumbar. - Neurología del trigémino: Deriva en un dolor intenso a la cara. Cefalea Alteraciones Motoras: - Hipertonía (vía piramidal) e hipotonía (lesión del cerebelo). - Hipertrofia (poco frecuente) y atrofia (propio de lesiones periféricas). - Paresia y plejia. Alteraciones sensitivas: - Hipoestesia (disminución sensibilidad superficial) y anestesia. - Hipoalgesia y analgesia.
- Parestesias (sensación de hormigueo). Alteraciones de conciencia (Confusión, somnolencia, sopor y coma). Alteraciones cognitivas (demencias, como el Alzheimer). Alteraciones de Coordinación. Alteraciones de Esfínteres (tanto incontinencia como retención). Alteraciones de la función autonómica.
Examen Físico General 1. Posición y Decúbito: - Pasivo (Coma) - Activo Indiferente - Activo Forzado: Ortopnea, Decúbito Lateral Forzado (Pleuritis), Decúbito Supino Obligado (con rodillas flectadas, como en peritonitis), Decúbito Prono electivo (alivia dolores de úlcera péptica o páncreas), Posición en gatillo (Meningitis), Opistótonos (Tétano), Genupectoral (Plegaria Mahometana). - Alteraciones en posición de Pie: - Parkinson: Miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por un temblor grosero. - Hemiplejia: Asimétrica, miembro superior en semiflexión y mano empuñada. - Paraplejia Espástica: Pies equinos. - Corea: Movimientos continuos, incontrolables y desordenados. - Ataxia: Piernas separadas y oscilante. 2. Marcha o Ambulación: - Parkinson: Pasos cortos, sin braceo y con el cuerpo hacia delante. - Hemipléjico orgánico: Camina con los pies en semicírculo. - Hemipléjico histérico: Camina arrastrando los pies linealmente.
- Parapléjico espástico: Sólo pasos pequeños, levantando la punta de los pies y contorneándose para avanzar. - Atáxica: incoordinación, irregularidad en los pasos e inestabilidad. - Polineurótico: Levanta más la rodilla y apoya la punta del pie antes del talón. 3. Facies y Expresión de la Fisonomía (Estado ánimo): - Tranquilo o indiferente, euforia, apatía, depresión, angustia, disneico, doliente. - Facies acromegálica, cushingoide, hipertiroidea, lúpica, mongólica, mitrálica, parálisis facial periférica, esclerodérmica (piel estirada y boca rodeada de pliegues radiados). 4. Psiquis o Estado de Conciencia: - Conciencia (Lúcido, Obnubilado, Estupor y Coma). - Orientación (temporoespacial). - Lenguaje (disartria, afasia, incoherente). - Memoria (Lo ideal: Memoria adecuada). - Inteligencia (normal o deficitaria). - Voluntad (Coopera o no con el interrogatorio). 5. Constitución y Estado Nutritivo: - Distribución del tejido adiposo y vello. - Ectomórfico (longilineo), Mesomórfico y Endomórfico (pícnico).
6. Piel, Fanéreos y Ganglios: Lesiones fundamentales: - Mácula: Mancha localizada y plana, que generalmente no sobrepasa los 3 mm. - Pápula: Pequeño solevantamiento circunscrito, < 0,5 cm. - Nódulo: Solevantamiento circunscrito mayor que la pápula (0,5 a 4 cm.) y que comprende un mayor espesor de la piel. - Tumor: Solevantamiento que tiende a persistir o crecer lentamente. - Vesícula: Solevantamiento circunscrito lleno de líquido. - Pústula: Vesícula llena de pus. - Bula o ampolla: Más extensas que las vesículas. - Roncha: Solevantamiento edematoso rosado o pálido, de extensión variable y bores nítidos - Queratosis: Engrosamiento de la piel a expensas de la capa córnea.
Color: - Palidez: Puede ser indicio de anemia, pero es mejor evaluar las mucosas. También puede ser por frío, emoción, síncope. - Rubicundez: Se da en calor, vergüenza, climaterio, carcinoide, policitemia y alcohólicos. - Ictericia, carotenemia, síndrome urémico, conjuntiva sucia. - Cianosis: Coloración azulada de piel y mucosas porque la Hb reducida sobrepasa los 5g/100dL. - Melanodermia: Tinte negruzco. Se observa en Addison, Hipertiroidismo, Síndrome posflebítico (varicosos crónicos). - Hemocromatosis: Bronceado por acumulación de hemosiderina. - Depigmentación: Leucodermia (localizada y pequeña), vitíligo y albinismo. Alteraciones Vasculares: - Arañas vasculares o Nevos Aracniformes: Variedad de telangiectasias que afecta una pequeña arteriola dilatada en un punto de donde irradian pequeños vasos. Es característico de cirrosis, embarazo, artritis reumatoidea y tirotoxicosis. - Púrpura - Circulación colateral: Desarrollo anormal de la circulación venosa superficial por dificultad en el RV. Se ve en obstrucción de cava superior en sentido descendente desde el tórax. En la obstrucción de la cava inferior, se manifiesta por cordones anterolaterales del abdomen con corriente ascendente. También se da por hipertensión portal, típica de la cirrosis, donde la circulación es periumbilical y sentido centrífugo (cabeza de medusa). Temperatura y Húmedad: Caliente y Seca: Fiebre Caliente y Mojada: Fiebre desfervesciente Fría, seca y descamada: Mixedema
Caliente y Tirotoxicosis Fría y seca: Isquemia
húmeda:
Fría, húmeda y viscosa: Shock
Cicatrices, Turgor (examen de la epidermis) y Elasticidad (dermis). Pelo: - En el hombre el vello púbico asciende hacia el ombligo, lo que es patológico en la mujer. - Consignar alopecia. - Vello axilar y púbico disminuyen en cirrosis, mixedema, senilidad y caquexia. - El aumento ocurre en Cushing, tirotoxicosis, menopausia y consumo de minoxidil.
Uñas: - Cambios de coloración: Palidez (anemia), cianosis o tinte café (IRC). - Vidrio reloj (acropaquia): Cianosis central, también puede estar en cirrosis y malabsorción. - Coiloniquia (cuchara): Anemia ferropénica crónica. Ganglios: - Conviene distinguir las generalizadas de las localizadas, ya que las localizadas corresponden casi siempre a infecciones regionales. - Consignar: Localización, morfología, tamaño, consistencia, sensibilidad y otras cosas inflamatorias, movilidad o adherencia, si está sólo o acompañado. 7. Pulso: Amplitud: Guarda estrecha relación con la presión de pulso, y con cuánta sangre. - Magnus: Insuficiencia aórtica (pulso Celler), circulación hiperquinética (pulso saltón). Se puede ver danza carotidea, pulso cubital o sentirlo sin apoyar la mano en la muñeca. - Parvus: Volumen de eyección reducido, se observa en estenosis valvulares acentuadas, HTA severa, Addison. En la estenosis aórtica se observa parvus et tardus. Forma y Ritmo: - Pulso celler: Rápido ascenso y descenso. Se observa en insuficiencia aórtica. Para corroborar se levanta el brazo izquierdo y se palpan con la palma (martillo de agua). - Tardus: Ascenso lento y cúspide aplanada, sostenida, característico de la estenosis aórtica. - Bisferiens: Aumentado de amplitud y con doble cúspide, se observa en doble lesión aórtica. - Dicroto: Doble expansión por exageración de la onda dicrota normal, sin amplitud aumentada y la segunda expansión es más débil y retrasada (fiebre tifoidea). - Pulso alternante: Alterna una pulsación amplia y otra más débil, comprimiendo la braquial a la vez que se palpa la radial se hace más aparente el signo, aunque también se ve al tomar la presión. Es un signo precoz de IVI, también en extrasístoles y cardiopatía isquémica. - Pulso bigeminado: Arritmia extrasistólica, en la que hay 2 pulsos alternantes y luego una ligera pausa. Se ve en intoxicación digitálica. - Pulso paradójico: En la inspiración tiende a desaparecer, es común en taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva. - Pulso filiforme: Escasa amplitud y es rápido. Se ve en shock e IC avanzada.
Frecuencia: - Normalmente si es regular se toma sólo por 30 segundos y luego se multiplica por 2. - Puede aumentar en hipertiroidismo, IC, trastornos paroxísticos del ritmo. - Por cada ° de temperatura, la frecuencia sube 15 a 20 latidos. Por lo que alteraciones en esto se habla de bradicardia relativa, como en fiebre tifoidea y meningitis TBC. - Bradisfigmia: No concordancia entre frecuencia cardiaca y frecuencia de pulso. Similitud: Descarta estenosis, embolia y takayasu. Tensión: Es duro cuando cuesta mucho ocluirlo. Taquicardia rítmica: sinusal. Arrítmica: Extrasístole o Fibrilación Auricular. Bradicardia Rítmica: Sinusal. Arrítmica: Bloqueo AV completo. Todos pueden ser regulares o irregulares. Pulso venoso: Paciente acostado en 45°, se tira una línea desde el ángulo de Louis al cuello, y de la columna máxima de la vena yugular interna. La diferencia no debe ser más de 5 cm. En el pulso venoso se pueden apreciar los componentes: onda a, correspondiente a la sístole auricular, depresión x, que corresponde a la relajación auricular, onda v, al llenado auricular y pendiente y, llene del ventrículo derecho (vaciamiento de la aurícula derecha). En la fibrilación auricular desaparece la onda a. 8. Presión arterial: (La braquial siempre está entre el tercio medio y el interno) - PP = PS – PD. - PM = PD + PP/3. - Factores que la modifican: GC, RPT. - El equipo debe calibrarse a lo menos 1 vez al año. - Si el pulso radial desaparece a un nivel superior al primer ruido auscultable, este debe considerarse como presión sistólica, pero se debe consignar. - Se debe tomar siempre primero la palpatoria. 9. Respiración: - Tipo respiratorio: Costoabdominal o torácico. - Frecuencia respiratoria: 14 – 18 (Si está alta es taquipnea). - Amplitud respiratoria: Puede estar aumentada (hiperpnea), como en cetoacidosis diabética (respiración Kussmaul), o disminuida (R. superficial), como meningitis e inconsciencia. - Ritmo: Cheyne-Stokes (..ii||ii..), Biot (_MM_MM_), atáxica o caótica (irregular en todo).
- Relación inspiración/espiración: La espiración es más larga, aunque al auscultarse es casi inaudible. - Otros puntos importantes: Disnea y Respiración paradojal. 10. Temperatura: - Tiende a ser más alta alrededor de las 8 PM y más baja a las 3 AM. - Axila: se debe adosar bien a la piel, que haya poca pilosidad y húmedad, durante 8 minutos a lo menos. Temperatura normal bajo los 37°C. - Boca: Bajo la lengua, labios cerrados, respirar por la nariz y precaución con las comidas que haya ingerido. Debe estar 3 a 5 minutos. Normal bajo los 37,3°C. - Rectal: Debe permanecer 3 minutos por lo menos. Normal bajo los 37,6°C.
- Párpados: Puede existir edema, que en el caso que sea bilateral es de causa renal. - Unilateral puede corresponder a Chagas. - Blefaritis: Inflamación de los párpados. - Ptosis. - Ectropión: Eversión del párpado. Entropión: Inversión del párpado. - Lagoftalmo: Imposibilidad de ocluir el párpado, que ocurre en parálisis del VII par. - Epicanto: Repliegue palpebral característico del mongolismo. - Conjuntiva Palpebral: Se puede apreciar palidez (anemia) y cianosis. - Escleras: Se puede apreciar ictericia y hemorragias. - Epífora: Aumento del lagrimeo. Dacriocistitis: Obstrucción conducto lagrimal. - Globo Ocular: Puede haber enoftalmo (deshidratación) o exoftalmo (Graves). - Si no se mueven en la misma dirección se habla de estrabismo, que en el caso de parálisis presenta diplopía (visión doble). - “Nistagmus”: Temblor rítmico, rápido e involuntario del globo. - Córnea: Puede presentar arco senil (anillo grisáceo). - La enfermedad de Wilson presenta un anillo café rojizo. - Opacidades en la córnea pueden ser secuela de queratitis. - Púpilas: Isocoria, Anisocoria. Si existe fotofobia se asocia a afecciones oculares y febriles. Se deben consignar problemas de visión. - Nariz: Puede existir silla de montar (sífilis), rinofima (hipertrofia con aspecto afrutillado, característico del acné rosáceo). - Pueden existir variaciones en el color. - Consignar permeabilidad nasal.
Cabeza y Cuello Cabeza: - Observaciones generales: - Macrocefalia (raquitismo, hidrocefalia, acromegalia). - La posición de la cabeza puede estar afectada en varios casos, como tortícolis, meningitis, tétanos, y artrosis de la columna cervical. - Además pueden haber movimientos, como Parkinson, Corea y Tics. - En el cuero cabelludo se puede constatar calvicie y alopecia, además de otros. - Cejas: Su caída se observa en sífilis, hipotiroidismo y mixedema.
- Orejas: Tamaño (Macrotia, microtia). - Tofos: Nódulos duros en la oreja, típicos de la gota. - Puede haber salida de LCR o pus (otitis media supurada). - Consignar pérdida de audición (hipoacusia o acusia), tinitus y acúfenos. - Forma, Implantación (normalmente a nivel de los ojos).
- Boca: Labio leporino, herpes labial, ulceraciones, fisuras y costras en las esquinas.
- Dentro de la boca pueden haber melanoplaquias (Addison). - Puede existir gingivitis, periodontitis, piorrea. - Consignar si faltan dientes, caries avanzadas y si se utiliza placa. - Lengua normal: húmeda, papilada y rosada. - Saburra: Tono blanquecino. - Macroglosia: Acromegalia, mixedema, mongolismo, cretinismo. - Temblor: Alcoholismo crónico, tirotoxicosis y afecciones neurológicas, además puede haber parálisis. - Sequedad: Deshidratación, fumadores crónicos, urémicos crónicos y respirando por la boca. - Despapilada: Anemia y deficiencia del complejo B. - Puede haber aliento característico de algún síndrome, y consignar sialorrea y faringitis. Cuello: Consignar: - Forma. - Piel. - Yugular externa. - Pulso arterial. - Pulso venoso. - Ganglios linfáticos. - Tiroides: Para palpar la tiroides se ponen los pulgares bajo la nuca, con los índices se palpa bajo el cricoides, y se hace tragar, con lo que la tiroides se mueve. - La funcionalidad del tiroides se hace por sintomatología general. - Tráquea: Posición, puede ser dolorosa a la palpación. - Se ausculta. - Se examinan los músculos y movilidad de la columna cervical.
Tórax 1. Inspección: - Configuración: - Tórax en tonel: Aumento del diámetro anteroposterior, ángulo xifoideo obtuso. - Tórax en quilla: Esternón protruye hacia delante, secuela muchas veces de raquitismo. - Tórax de zapatero: Esternón se hunde en la zona inferior, deformación casi siempre congénita. - Tórax cifoescoliótico. - Tórax piriforme: Expansión superior del tórax, se ve cuando padecen asma en la niñez. - Abovedamiento: Puede ocurrir en neumotórax, derrames pleurales, aneurisma aórtico y dilatación cardiaca desde la niñez. - Retracciones: Atelectasia, fibrosis, TBC. - Movimientos respiratorios: Frecuencia (12-16), amplitud, ritmo, relación I/E, anormalidades (tiraje, asimetría, alternancia, paradojal) y tipo respiratorio. - Estado de la pared: Heridas, fístulas, herpes zoster, cicatrices, circulación colateral. - Ángulo xifoideo: Normalmente es alrededor de 90°. 2. Palpación: - Elasticidad: Se evalúa comprimiendo cada hemitórax. Disminuye con la edad y enfisema. - Expansión torácica: Parado detrás del paciente, se coloca cada mano sobre un hemitórax, juntando los pulgares a nivel de la columna. (Pulmón) - Pueden haber diversos frémitos, entre estos las pleuras inflamadas. - Las vibraciones vocales se palpan con la palma de la mano colocada suavemente sobre la pared torácica mientras se pronuncia “33”, y se debe ir comparando regiones simétricas. Están aumentadas en condensación y disminuidas en derrame, neumotórax y enfisema. 3. Percusión: - Se debe sentar el paciente con los brazos apoyados sobre los muslos, y se va comparando entre diversas áreas. Se debe realizar preferentemente sobre los espacios intercostales. - Espacio de Krönig: Sonoridad que se aprecia en el vértice pulmonar.
- A nivel de la 6° costilla se palpa matidez (hígado). 4. Auscultación: - Debe respirar rítmicamente con la boca entreabierta evitando hiperventilar. - Ruidos normales: Laringotraqueal y murmullo pulmonar. - Murmullo disminuye en hiperinflación pulmonar, y aumenta en condensación pulmonar. - Soplo tubario: Es la traducción de un área del pulmón condensada. - Sibilancias: En las vías aéreas, cuando por edema, espasmo o compresión dinámica, acercan sus paredes hasta casi ponerse en contacto y el paso del aire las hace vibrar. - Roncus: Ruidos continuos, de tonalidad más baja, se escuchan como ronquidos y también sugieren obstrucción de la vía aérea. - Estridor laríngeo o cornaje: Es un silbido que se produce en obstrucciones de la tráquea. - Crepitaciones: Ruidos no musicales cortos, se generarían en las pequeñas explosiones al abrirse las vías aéreas previamente colapsadas. Se escuchan sólo en el área que se producen. Pueden estar en condensaciones, congestión, fibrosis y EPOC. - Frotes pleurales: Por roce de las superficies pleurales al comienzo de la inflamación. - Broncofonía: Con la condensación en la auscultación la voz se hace comprensible. - Pectoriloquia áfona: Mismo significado, pero con la voz cuchicheada. - Egofonía: Ocurre en presencia de aire o líquido en la cavidad pleural, con lo que la voz adquiere un tono característico. (Corazón) - Al inspeccionar entre los detalles que se pueden apreciar, están los latidos visibles. - A la palpación se puede encontrar el latido apexiano, y puede demostrar hipertrofias. Es muy raro sentir el latido del ventrículo derecho. - Los soplos intensos y los roces pericárdicos pueden ocasionar frémitos. - La percusión normalmente se omite. - Auscultación: - El primer ruido tiene un componente M1 y T1. Una separación que haga audible los dos ruidos indica bloqueo de la rama derecha. La intensidad del 1er ruido aumenta en la estenosis mitral, cuando PR está acortado y en taquicardias.
- El segundo ruido corresponde a A2 y P2. Pueden desdoblarse en inspiración. A2 se escucha en todos los focos del precordio y además es audible en las carótidas, mientras que P2 sólo es auscultable en el foco pulmonar. La intensidad aumenta en HTA, coartación de la aorta y ateroma aórtico. Disminuye en shock, estenosis e insuficiencia aórtica, taponamiento cardíaco, enfisema pulmonar y obesidad. - El tercer ruido es de baja frecuencia, más largo que el primero y segundo y aparece después del 2do ruido, coincidiendo con la onda Y del pulso yugular. Es el ruido del llene ventricular al final del llene rápido, incompatible con la estenosis A-V. Se oye mejor con campana. Es fisiológico en niños y jóvenes, y casi siempre patológico después de los 30 años, como por ejemplo en pericarditis constrictiva. - Galope protodiastólico o ventricular: Constituye un signo de insuficiencia cardiaca, aunque puede ser fisiológico en ausencia de cardiomegalia y los 2 ruidos no disminuidos. La inspiración intensifica el galope derecho y debilita el izquierdo, además que puede auscultarse mejor en el foco mitrálico o tricuspideo. - El cuarto ruido es por brusca distensión ventricular, por la sístole auricular, y se produce antes del primer ruido. Coincide con A en el pulso yugular y es casi siempre patológico en adultos. Normalmente significa poca distensibilidad del ventrículo correspondiente. - Click de eyección: Ruido agudo, breve, metálico, poco después del primer ruido (protosistólico), generalmente seguido de soplo sistólico de eyección. Casi siempre viene en relación con dilatación de la aorta o pulmonar, acompañada de estenosis valvular. Se interpreta como una brusca detención de las sigmoideas en su apertura. El aórtico se ausculta mejor en el ápex, mientras que el pulmonar (HTA pulmonar) es exclusivo del foco pulmonar y se oye mejor en espiración. - Click mesosistólico: Alta tonalidad, breve y seco, que aparece más tardíamente en el sístole. Muchas veces van seguidos de soplo telesistólico. Algunos de los casos pueden producir un prolapso mitral. - Chasquido de apertura: Aparece precozmente en el diástole y es característico de la estenosis mitral. No varía en la respiración y se ausculta mejor en el ápex. - Soplos: (se producen por flujo turbulento) - Se producen por turbulencias en el flujo sanguíneo que producen vibraciones que pueden hacerse audibles. - Es importante consignar: 1. Si es Sistólico o Diastólico. - Sistólico:
- Mesosistólico o de eyección de la sangre hacia aorta y pulmonar: Inicia poco después del primer ruido, presenta un refuerzo mesosistólico y termina claramente antes del segundo ruido correspondiente. Se observa en estenosis de las sigmoideas, aunque pueden corresponder a los soplos inocentes. - Holosistólicos o de regurgitación de un ventrículo a la aurícula: Ocupa toda la sístole, engloba y borra el primer ruido y tiene una intensidad uniforme. Se observa en insuficiencia mitral y tricuspidea, comunicación interventricular. - Telesistólicos: Prolapso mitral, disfunción papilar. - Diastólico: (sólo con membrana) - Protodiastólico o regurgitación por reflujo de sangre desde la aorta o pulmonar: Se inicia inmediatamente después del cierre de las sigmoideas, es agudo y de intensidad decreciente. Se ve en insuficiencia aórtica y pulmonar. - Mesodiastólico o llene ventricular pasivo: Comienzo bien separado del segundo ruido, grave y con carácter de rodada. Su duración es más larga mientras más severa sea la estenosis mitral o tricuspidea. - Telediastólico o presistólico: Comienza en el telediástole, de tonalidad grave y suena creciendo. Es característico de la estenosis mitral. - Soplos continuos: Ductus persistente y otras fístulas arteriovenosas. - Soplos inocentes: Faltan de trascendencia clínica, el segundo ruido es normal en estos casos. 2. Irradiación. 3. Tonalidad o Frecuencia. 4. Intensidad: Existen 6 grados, el sexto es muy intenso y se puede escuchar con el estetoscopio separado 1 cm o más. El grado 1 y 2 son de difícil auscultación. 5. Duración: Pueden ser holo, meso, proto, tele y pre. 6. Foco. - Roces pericárdicos: Ruidos ásperos, rasposos, de carácter seco, ritmados por el corazón. Se presentan por inflamaciones pericárdicas de cualquier etiología, infarto cardíaco transmural reciente, después de operaciones y en la insuficiencia renal. - Rebote protodiastólico: Ocurre en pericarditis constrictiva. Es como un brusco llenado de un ventrículo impedido de distenderse por un pericardio rígido. “Los fenómenos auscultatorios del corazón izquierdo aumentan en espiración”. “Los fenómenos auscultatorios del corazón derecho aumentan en inspiración”.
Abdomen - El paciente debe estar en decúbito dorsal con una almohada plana o sin almohada, relajado y con sus extremidades inferiores extendidas y las superiores a los lados del cuerpo, su abdomen completamente descubierto. El médico a su derecha a menos que sea zurdo y a una altura conveniente, con luz apropiada y temperatura grata. - Zonas del abdomen: hipocondrios, epigastrio, flancos, umbilical, fosas ilíacas, hipogastrio. 1. Inspección: Configuración del abdomen, movilidad respiratoria y pared abdominal. - Configuración del abdomen: - Normalmente el abdomen tiene su mayor depresión a nivel umbilical y está levantado a nivel del hipogastrio. El ombligo debe ser central. - La simetría se puede perder por intervenciones quirúrgicas y retracción cicatricial. - Si existe coloración azulada alrededor del ombligo, se trata del Signo de Cullen. - Aumento generalizado de volumen puede deberse a obesidad, meteorismo, ascitis y tumor. - La obesidad disminuye la potencia de los rectos anteriores, si además disminuye la de oblicuos y transversos da origen al vientre de batracio. Este puede exagerarse y dar el abdomen en delantal. - En ascitis importante se puede observar eversión del ombligo, lo que no ocurre en meteorimo o tumores. También se puede observar circulación venosa colateral. - Movilidad respiratoria: - En condiciones patológicas puede estar exagerada, disminuida o ausente. - Se exagera en los procesos que comprometen al tórax, especialmente si se acompañan de dolor (fractura costal, pleuresía). Disminuye en las afecciones dolorosas del abdomen, como la peritonitis. Una inspiración profunda es interrumpida en situación de dolor. - Características de la pared: - Cicatrices: Revelan intervenciones quirúrgicas o heridas.
- Estrías de distención: Son consecuencia de la rotura de fibras elásticas de la piel, generalmente en las partes laterales y medias bajas. Hay blancas (líneas albicantes) en mujeres que han tenido embarazos y obesos que bajan de peso rápidamente. Las estrías violáceas son signo del síndrome de Cushing. - Edema: Se ve en enfermedades que cursan con edema generalizado. - Hernias: Son visibles cuando son grandes. Deben buscarse en las cicatrices, umbilicales, inguinales e inguinocrurales. - Circulación venosa colateral: Implican obstáculo en la vena porta o cava inferior. La porto- cava es radiada desde el ombligo y la cava-cava es ascendente por el abdomen. - Pueden haber diversas lesiones en la piel, enrojecimiento y secreción desde el ombligo (indicio de inflamación peritoneal). - Vello pubiano: En el hombre generalmente es romboidal hacia el ombligo y en la mujer triangular de base superior. La disminución puede deberse a cirrosis, desnutrición, hipogonadismo y panhipopituitarismo. En la cirrosis además disminuye el vello en la región facial y axilar. En la mujer el aumento del bello puede deberse a hirsutismo.
2. Auscultación: - Normalmente se auscultan ruidos peristálticos en mayor o menor cantidad con la campana del estetoscopio. - La auscultación tiene importancia cuando aumenta la cantidad de ruidos y ha cambios de tonalidad debido a exageración de la actividad peristáltica intestinal. Se aprecian en diarrea aguda y obstrucción mecánica del intestino. En obstrucción intestinal las oleadas de dolor vienen acompañadas de oleadas de ruidos. - La ausencia total de ruidos se presenta en parálisis intestinal, que ocurre en ílero paralítico (postoperatoria, peritonitis generalizada). - Se pueden evidenciar soplos, como en aneurisma de la aorta abdominal, estenosis de la renal, trombosis de las ilíacas y de la aorta terminal. 3. Percusión: - Debe realizarse metódicamente, partiendo de una determinada zona y continuando la percusión del resto en forma ordenada. Normalmente revela sonoridad. - Es necesario consignar cualquier signo de matidez y sus límites, ya que pueden indicar vejiga distendida, útero aumentado de tamaño o ascitis, además de masas tumorales.
- Normalmente existe un espacio de timpanismo en el cuadrante superior izquierdo (semilunar de Traube). - Está aumentada de forma difusa en meteorismo (íleo paralítico y obstrucción mecánica) y neumoperitoneo (por perforación de vísceras huecas), y está disminuida en obesos y personas de gruesa musculatura. - Para que una ascitis sea semiológicamente evidente deben haber alrededor de 1500 mL de líquido. La seguridad es importante porque sólo en este caso se puede realizar paracentesis. - Es necesario consignar el tamaño hepático y esplénico. 4. Palpación: - Se realiza con las rodillas flectadas y ligeramente separadas. Como norma general, en un enfermo con dolor abdominal debe dejarse la zona sensible para el final, con tal de evitar que el dolor despierte una contracción refleja. Además, se puede partir desde cualquier región pero se debe tener cuidado de no pasar por alto ninguna zona. - Superficial: Con la mano extendida, en forma paralela a la pared abdominal. Nos puede revelar si existe aumento de la tensión de la pared, zonas dolorosas o masas evidentes. - Si se pesquisa una masa, se determina su posición en relación a la musculatura pidiéndole al paciente que tense la musculatura abdominal, y evaluando su movilidad y si desaparece. - En caso de que sea dolorosa, se explora hiperestesia cutánea. - Profunda: Su sentido es precisar el contenido abdominal. Se debe realizar con la mano extendida en forma oblicua a la pared. Habitualmente es posible palpar: - Colon izquierdo, como una masa blanda y alargada, de límites imprecisos en la fosa iliaca y flanco. En ocasiones el colon transverso en su porción media, como una masa alargada transversa sin límites precisos en el área umbilical. El ciego en la fosa ilíaca derecha, blando, redondeado, de límites imprecisos y ligeramente sensible. - El borde inferior del hígado en inspiración profunda. - El polo inferior del riñón derecho en inspiración profunda. - En condiciones normales no son palpables el resto del colon, intestino delgado, estómago, riñón izquierdo, bazo, vesícula ni páncreas. - Signo de Mac Burney: Se obtiene por palpación profunda en el punto ubicado entre la unión del tercio externo con los 2 internos de una línea entre la espina ilíaca y el ombligo. - Signo del Psoas: Se obtiene por la contracción o la elongación del psoas.
- Signo de Rowsig: Se tracciona el hemiabdomen izquierdo, con lo que se ocasiona dolor en la fosa iliaca derecha. Estos 3 se utilizan para indicar apendicitis. - Signo de Mayo Robson: Signo de pancreatitis. Se obtiene presionando el ángulo costo-vertebral izquierdo, o por puñopercusión de éste (también puede ser pielonefritis). - Signo de Murphy: Aparición de dolor con tope inspiratorio al comprimir en la unión del músculo recto con la costilla derecha, o punto cístico (cólico biliar por ejemplo). - Signo de Blumberg (sensibilidad de rebote): Cuando está presente origina profundo dolor, por lo que se debe dejar para el final. Consiste en presionar profunda y paulatinamente una zona del abdomen, para luego retirar repentinamente la mano. El signo es positivo cuando el dolor se intensifica e indica generalmente irritación peritoneal, aunque igual puede demostrar asas intestinales dilatadas y enteritis agudas.
profundiza la mano en la espiración, cuando los músculos abdominales estén relajados (palpación bimanual de Guyón). - Los riñones son palpables sólo en condiciones patológicas, como descenso renal, tumores o infecciones. Se debe precisar la forma, tamaño, situación, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad. - Puñopercusión: Sirve para identificar un dolor lumbar de origen renal. El signo es positivo si el paciente aqueja dolor agudo y localizado en la región.
- Percusión hepática: Se comienza a percutir desde el 2° espacio intercostal derecho en la línea medioclavicular. Normalmente se encuentra desde el 5° hasta el reborde costal. Se mide y lo normal es de 9 a 12 cm. Si es mayor que esto, se habla de hepatomegalia. - Palpación hepática: Se realiza con el paciente en decúbito dorsal. Una forma de palparlo es con la mano extendida sobre el abdomen, se profundiza la mano y se hace inspirar al paciente. Otra es intentar enganchar bajo el reborde costal en inspiración profunda. - Se debe consignar la consistencia, características de superficie y borde y si es sensible. Normalmente es liso y su borde romo y regular, además de no ser sensible.
- En la anamnesis es necesario consignar la molestia principal o motivo de consulta, la forma de presentación de los síntomas, evolución temporal, impacto funcional, historia de enfermedades familiares, condiciones o enfermedades asociadas, uso de fármacos y condición sociocultural del paciente. - El dolor de la artritis por ejemplo, compromete las articulaciones de manos y pies de forma simétrica, los síntomas son peores en la mañana y se alivian con el reposo. - En la artrosis, el dolor se presenta al comenzar un movimiento, al inicio de este y se alivia al transcurrir el tiempo. En etapas avanzadas se hace nocturno e invalidante. - El fenómeno de Raynaud, en presencia de frío o emoción los dedos se tornan pálidos y dolorosos, lo que dura unos minutos y luego es reemplazada por hiperemia acompañada de sensación quemante u hormigueo. Acompaña a LES, esclerodermia y a veces a artritis.
- Percusión esplénica: Lo ideal es percutirlo en la posición de Schuster. Es difícil percutirlo, pero normalmente existe matidez entre el 9° y 11° espacio intercostal en la línea axilar anterior, matidez por delante de esta línea denota esplenomegalia. - Palpación esplénica: Para palparlo, se hace con la posición de Schuster pero con el brazo descansando sobre el tórax. Se coloca la mano extendida sobre la superficie, se hace inspirar al paciente y sí se siente un roce ligero en la mano se trata del bazo. No se presiona ya que se puede rechazar un bazo blando. Habitualmente la palpación del bazo es difícil. - Palpación renal: En decúbito dorsal, al final del examen del abdomen, se coloca una mano en la fosa lumbar correspondiente, perpendicularmente a la columna, a nivel del ángulo costo muscular. La otra mano se coloca en el flanco en posición paralela a la otra. Se hace inspirar profundamente al paciente, y se
- En caso de ascitis, se debe explorar el Signo de la Ola, Matidez desplazable, Paracentesis Abdominal.
Articulaciones de Columna y Extremidades
- Examen articular: Comprende inspección, palpación, examen del rango de movilidad pasiva y activa, estabilidad de la articulación y fuerza muscular. 1. Inspección: - Pacientes con artritis reumatoidea son reacios a dar la mano y rehuyen a la presión en las articulaciones, pacientes con problemas de pelvis y rodilla les cuesta sentarse, etc. - Se ven deformaciones articulares, reversibilidad de estas con movimientos e inflamación. 2. Palpación:
- Se puede corroborar el o los puntos dolorosos, con lo que se puede precisar si es una estructura articular o extraarticular. Por otra parte, si se manifiesta sinovitis, se tiene la certeza de estar frente a una artritis. La ausencia de signos inflamatorios sugiere artralgia. - El aumento de volumen puede ser blando (sugiere engrosamiento sinovial) o duro (carácter óseo). Las artritis agudas tienen aumento de volumen sinovial, dolorosas a la palpación y movilidad, con aumento de temperatura y eritema. Las degenerativas como la artrosis es dura, sin aumento de calor y a la movilización se percibe roce. 3. Movilidad articular: - Si la movilidad activa está disminuida, puede sugerir problemas del aparato locomotor. Si la pasiva está disminuida, puede ser por artritis inflamatoria o lesiones osteotendinosas. 4. Estabilidad articular y fuerza muscular: - Depende de integridad de la superficie articular y de todo el aparato musculoligamentoso. - Una movilidad de rango anormalmente amplio sugiere destrucción de algún tendón o superficie cartilaginosa. Es casi siempre dolorosa, salvo en las neurogénicas, que es indolora por la pérdida de la propiocepción. - La fuerza se mide en 5 grados, siendo el grado 5 en la que realiza el rango completo de movimientos contra resistencia activa opuesta por el examinador. El grado 4 cuando sólo es moderada y el grado 3 cuando es nula y sólo vence la gravedad. En el grado 2 no se logra vencer la gravedad y los movimientos se logran con ayuda, en el grado 1 sólo se obtiene contractura muscular. En el grado 0 no hay nada.
- Hombro: Se debe evaluar rotación, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa. En la artritis aguda todos los movimientos se pierden. En la capsulitis adhesiva se pierden todos y hay signos de atrofia muscular. En la tendinitis o bursitis los movimientos sólo están disminuidos. En la ruptura del manguito sólo está disminuida la abducción y elevación. Si hay dolor, movilidad normal y no existen puntos dolorosos, se debe pensar en dolor irradiado del tórax o vía biliar. - Codo: Articulación en bisagra con rango de movilidad entre los 0° (extensión completa) y los 150-160° (flexión). La sinovitis se ve en la región posterior, con pérdida de la extensión. - Muñeca y mano: La muñeca tiene un rango de 90° en flexión y 60° en extensión, 20-30° en movimiento lateral. Las otras
articulaciones tienen un rango sólo de flexión (normalmente) entre 90°-110°. Se puede apreciar tempranamente la artritis reumatoidea, lupus y artrosis. - En la artrosis son comunes los nódulos de Heberden (IF distales) y de Bouchard (IF proximales) - Caderas: Se observa la marcha, ya que el paciente evita cargar peso si le duele la articulación. También pueden haber desniveles por acortamiento o por pérdida de fuerza muscular. Luego se exploran los movimientos de foexión, extensión, rotación externa, interna, abducción y aducción. - Rodillas: Su movilidad se limita a la flexión entre 0 y 120°. El varo (paréntesis) y valgo (X) son notorios, además de las diversas deformidades articulares. - Columna: Se ven las curvaturas normales (lordosis cervical y lumbar, xifosis lumbar y sacra), prominencias anormales, escoliosis, movimientos normales de rotación, flexión y extensión. - Signo de Lasegue: El dolor lumbar se llama lumbago. El dolor ciático se irradia hacia la extremidad inferior. Cuando se eleva la pierna entre los 30° y 70° surge un dolor que se irradia por la parte posterior de la pierna, incluso hasta el pie. - Signo de Phalen: Se juntan las palmas o los dorsos de las manos por unos 5 minutos, si sienten que se les queda dormida la mano, tienen síndrome del túnel carpiano. - Hallux Valgus: Osteoartritis de la primera metatarsofalángica del pie. Es lo que se denomina “juanete”. - Podagra: Es una inflamación de la misma que ocurre por la “Gota”. - Dactilitis: Inflamación de todo el dedo, característico de la artritis soriática. - El examen se puede resumir: Inspección de la marcha (claudicación, estabilidad, acortamientos, limitación), de la columna (desnivel, deformación, movilidad del cuello, flexión lumbar, rotación dorsal normal), hombros (ponga las manos en la nuca y las escápulas), codos (ver flexión, supinación y pronación), muñecas (empuñar la mano y aumentos de volumen), extremidades inferiores (sentarse con piernas cruzadas, masa muscular, deformación, movilidad).
Síndromes Cardíacos Síndrome Anginoso: - Angina: 1. Ubicación: Central y retroesternal, aunque no bien delimitado. Puede haber otra localización pero no varía en las consecuentes crisis de un mismo individuo. 2. Irradiación: Centrífuga, hacia el cuello o mandíbula, hombro y borde cubital del miembro superior izquierdo. 3. Carácter: Uniformemente opresivo, aunque puede ser quemante. 4. Duración: De pocos minutos a un tiempo prolongado. 5. Intensidad: Discreta a moderada, y uniforme durante la angina. 6. Factores que la provocan: El esfuerzo y las emociones. 7. Factores aliviantes: Quietud y alcohol. También la maniobra de Valsalva y la compresión del seno carotídeo. 8. S. Acompañantes: Angustia, debilidad, dificultad para respirar, palidez, sudor y eructos. - Puede tener otras características, pero si desaparece con el reposo y existen factores de riesgo, se orienta al síndrome. - Su evolución es generalmente crónica en el caso de angina estable. - En el infarto cardíaco reciente el dolor sobreviene más en reposo, es más intenso y prolongado, puede haber fiebre moderada, leucocitosis y elevación de enzimas. - La angina inestable es de comienzo reciente, en reposo y tiene una evolución acelerada en la frecuencia y duración. - La angina de Prinzmetal es reposo, tiene a aparecer en la misma hora del día siempre. - Existen varias otras afecciones no cardiovasculares que también simulan una angina. Síndrome de Insuficiencia Cardíaca: Insuficiencia cardiaca Izquierda: Síntomas: - Disnea, ortopnea (disnea en decúbito) y disnea paroxística nocturna. Signos: - Piel fría, sudorosa (por vasoconstricción periférica producto de la hiperactividad simpática). - Taquipnea - Taquicardia - Pulso rápido, con presión de pulso disminuida y ligera alza de la presión diastólica. - Pulso alternante.
- Palpación de ápex desplazado a izquierda - Galope por tercer ruido izquierdo - Derrame pleural derecho, aunque puede ser bilateral. - Congestión pulmonar. Puede haber estertores finos inspiratorios basales bilaterales. - Edema agudo pulmonar: Manifestación extrema de la IC izquierda. Puede iniciarse con tos, dificultad respiratoria abrupta y progresiva. Se ven angustiados, pálidos, puede haber cianosis, compromiso de conciencia, agitación, respiración esterotorosa y eliminación de esputo rosado.
Insuficiencia cardiaca derecha: - Aislada es infrecuente, asociándose a enfermedades crónicas pulmonares. Síntomas: - Fatigabilidad y Decaimiento (revelan un estadio más avanzado de la enfermedad). - Malestar abdominal. - Anorexia (contribuye a la desnutrición o caquexia cardíaca) Signos: - Piel fría con cianosis distal. - Distención venosa yugular. - Ventrículo derecho palpable (en el borde esternal izquierdo). - Acentuación pulmonar del 2° ruido (como expresión de hipertensión pulmonar). - Insuficiencia tricuspídea (soplo sistólico que aumenta con la inspiración). - Derrame pleural - Hepatomegalia - Reflujo hepatoyugular - Ictericia leve - Ascitis - Esplenomegalia congestiva - Edema simétrico de extremidades inferiores, inicialmente vespertino y maleolar. Descompensaciones: Infección, anemia, hipertensión no controlada, hipertiroidismo, embarazo, arritmias, tromboembolismo pulmonar, infarto, endocarditis infecciosa, stress, transgresiones alimentarias o abandono de la terapia. Tamponamiento Cardíaco: - Obstrucción del flujo sanguíneo por la acumulación anormal de líquido intrapericárdico.
- En los de derrames pericárdicos de lenta instalación requiere de un volumen mucho mayor para que exista tamponamiento cardiaco, con lo que varía además los más predominantes. Síntomas: - Disnea y ortopnea. - Sudor. - Ansiedad, inquietud. - Dolor interescapular. - Dolor abdominal. - Oliguria. Signos: - Piel fría y viscosa. - Taquipnea. - Taquicardia. - Ingurgitación yugular. Esta aumenta en la inspiración (signo de Kussmaul). - Aumento del área de matidez cardiaca. Se manifiesta por matidez en el 2° y 3° espacio intercostal izquierdo en decúbito, matidez que sobrepasa el choque apexiano, y matidez en el 5° espacio intercostal derecho (signo de Rotch). - Hipotensión. - Presión diferencial disminuida, Pulso Filiforme. - Puede haber disminución inspiratoria de la amplitud del pulso (pulso paradójico). - Latido apexiano y tonos cardíacos disminuidos. - Hepatomegalia congestiva. - Probable existencia de roces pericárdicos. - La mayoría de las veces se alivia con una pericardiocentesis, que se puede hacer por la vía subxifoidea (entre la xifoides y el reborde costal izquierdo) o lateral (5° espacio intercostal izquierdo dentro del área de matidez). - Tenerlo en cuenta cada vez que aparezca IC de rápida instalación. Causas: Hemopericardio: Herida cortopunzante, postinfarto, postcirugía cardiaca, aneurisma disecante roto al pericardio, tratamiento anticoagulante. Infecciosas: Tuberculosas, virales y piógenas. No infecciosas: Idiopáticas, LES, tumorales, uremia crónica, sarcoidosis. Shock: Shock hipovolémico: Se produce por una reducción del flujo sanguíneo circulante. - Taquicardia ortostática, con una pérdida del 15%. - Hipotensión ortostática, de por lo menos 15 mmHg, con una pérdida del 20-25%. - Hipotensión en decúbito y oliguria, con una pérdida del 30-40%.
- Hipotensión profunda, pulso imperceptible, compromiso de conciencia, dificultad respiratoria y coolapso circulatorio, en caso de pérdidas mayores. - Hay anemia secundaria, taquicardia, piel fría y sudorosa por activación del simpático. Sock cardiogénico: Por depresión severa de la función, causa más frecuente IAM. - Existe una presión venosa yugular aumentada. - Hipotensión arterial sistólica < 80 mmHg. - Oliguria, alteración de la conciencia, taquicardia, frialdad, palidez y disminución del llene capilar ungueal. Shock séptico: Existencia de un proceso inflamatorio con compromiso sistémico. - Taquipnea, taquicardia, fiebre, hipotermia (en estado tardío). - Puede existir oliguria, síndrome de distrés respiratorio, ictericia, trastorno de conciencia. Shock anafiláctico: De instalación rápida. - Hipotensión, edema laríngeo, broncoespasmo. - Urticaria. Estenosis Mitrálica: - Aumento de presión en la AI, lo que se traduce en disnea. - Facies Mitral (rubicundez cianótica de las mejillas). - Pulso parvus, normal pero de amplitud disminuida. - Primer ruido reforzado. - Chasquido de apertura, seguido de soplo mesodiastólico grave en rodada. Se escucha con campana en decúbito lateral izquierdo. Insuficiencia Mitral Reumática Crónica: - Pulso ligeramente saltón. - Primer ruido apagado o inaudible. - Soplo holosistólico irradiado a la axila. Se escucha con membrana en decúbito lateral izquierdo. - Tercer ruido seguido de rodada de flujo si es severo.
Insuficiencia Aórtica: - Pulso Celler, presión diferencial aumentada. - Danza arterial del cuello (carotídea). - Soplo diastólico de regurgitación aórtico (decreciente). Se siente con el paciente sentado, membrana en el foco aórtico accesorio en espiración forzada.
Estenosis Aórtica: - Pulso parvus et tardus, pequeño y en meseta. - Soplo sistólico de eyección, rudo de la base, que irradia al cuello. Se siente en el foco aórtico, en decúbito dorsal. - Desdoblamiento paradójico del segundo ruido o A2 débil o ausente. Enfermedad Aórtica: Se vincula con el pulso bisferiens. Estenosis Tricuspídea: - Ingurgitación yugular con A predominante en ausencia de hipertensión pulmonar. - Casi siempre va asociada a Estenosis Mitrálica. - Si es puro, debería existir rodada meso y telediastólica con chasquido de apertura. Insuficiencia Tricuspídea: - Onda V predominante - Soplo holosistólico tricuspídeo que aumenta en inspiración. Se ausculta con membrana. - Pulso hepático sostenido. Hipertensión Pulmonar: - Desdoblamiento estrecho del segundo ruido con P2 acentuado. - Soplo sistólico de eyección pulmonar. - Insuficiencia Cardíaca ¿? Coartación de la Aorta: - Latidos supraesternales. - Pulsos femorales pequeños y retardados o ausentes. - Hipertensión en miembros superiores e hipotensión en los inferiores. - Soplo telesistólico de eyección, que se ausculta mejor en el dorso entre las escápulas.
Síndromes Pulmonares Síndrome de Condensación Pulmonar: - El aire es reemplazado por secreciones o tumores y el parénquima se hace más sólido. 1. Inspección: Discreta baja de la expansión en el lado comprometido cuando es extensa. 2. Palpación: Confirma lo anterior y aumentan las vibraciones vocales. 3. Percusión: Matidez en la zona correspondiente. 4. Auscultación: Desaparece el murmullo pulmonar, siendo reemplazado por respiración soplante. Además hay broncofonía y pectoriloquia áfona. Síndrome de Derrame Pleural: - Puede ser trasudado (hidrotórax), exudado serofibrinoso (pleuresía), exudado purulento (empiema) o sangre pura (hemotórax). 1. Inspección: Abombamiento del hemitórax correspondiente y baja la expansión. 2. Palpación: Marcada disminución de las vibraciones vocales. 3. Percusión: Matidez intensa. Su curva asciende desde la columna hasta la región axilar para luego descender hacia la cara anterior (curva de Damoiseau). 4. Auscultación: Inicialmente pueden haber roces pleurales, existe disminución del murmullo pulmonar, egofonía y pectoriloquia áfona. Síndrome de Atelectasia Pulmonar: - Colapso pulmonar, que puede ser por obstrucción bronquial. 1. Inspección: Disminución de la expansión y cierta retracción del hemitórax correspondiente. 2. Palpación: Disminución de las vibraciones vocales. 3. Percusión: Matidez de la zona correspondiente. 4. Auscultación: Abolición del murmullo y silencio respiratorio. Síndrome de Neumotórax: - Presencia anormal de aire en la cavidad pleural, que puede ser por rotura del pulmón, que puede ser por bulas o traumática. 1. Inspección: Disminución de la expansión y cierto abombamiento. 2. Palpación: Abolición de las vibraciones vocales. 3. Percusión: Sonoridad aumentada o timpanismo. 4. Auscultación: Silencio respiratorio con abolición del murmullo pulmonar.
Síndrome de Hidroneumotórax: Mezcla de estos, con límite superior horizontal. Síndrome Enfisematoso: - Se puede asociar a tabaquismo y bronquitis crónica, y debe ser demostrada histopatológicamente. 1. Inspección: Tórax en tonel y ángulo xifoideo obtuso. 2. Palpación: Expanción y elasticidad disminuidas y vibraciones vocales disminuidas. 3. Percusión: Sonoridad aumentada y acortonada. 4. Auscultación: Murmullo pulmonar disminuido. Espiración prolongada, roncus y sibilancias.
Síndrome de Obstrucción Bronquial: Obstrucción localizada VA superior: Dificultad fundamentalmente en la inspiración. Existirá disnea sibilante, sibilancias y/o estridor inspiratorio. Se observará además tiraje. Obstrucción localizada VA inferior: Dificultad fundamentalmente en la espiración. Sibilancia única que puede adquirir característica de estridor. Obstrucción Difusa: - Principales causas: asma y EPOC. 1. Inspección: Posición ortopneica, disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias. Se utilizan los músculos accesorios y puede haber pulso paradójico. Tórax en Tonel. 2. Palpación: Expansión y vibraciones vocales están disminuidas. 3. Percusión: Sonoridad pulmonar normal o hipersonoridad. 4. Auscultación: Murmullo pulmonar disminuido, espiración prolongado, sibilancias en ambas fases de la respiración y roncus diseminados. - La diferenciación entre una crisis asmática y EPOC es fundamentalmente basada en la anamnesis. - Pueden existir crepitaciones. - Como síntomas principales, pueden tener disnea, cianosis y un aspecto abotagado. Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto: - Es un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave, en individuos con pulmones previamente sanos, con disnea y cianosis, edema pulmonar bilateral, hipoxemia refractaria a altas concentraciones de oxígeno y disminución de la distensibilidad pulmonar.
- El edema pulmonar no es cardiogénico, es por un daño tanto del epitelio alveolar como del endotelio. Existe cierta hipertensión pulmonar, y luego fibrosis pulmonar. - Pacientes ansiosos, agitados, disneico, cianóticos, taquipnéicos. Causas: Humo, aspiración gástrica, inmersión, contusión, infección, sepsis severa, pancreatitis aguda, sobredosis de drogas, hipertransfusión, daño post transplante pulmonar. Tromboembolismo Pulmonar: - Paciente disneico, con tos, hemoptisis, taquipnea, palpitaciones, taquicardia y cianosis. - Si se compromete la pleura, existe un dolor bien localizado con carácter de puntada y clara relación con los movimientos respiratorios. - El examen pulmonar puede ser normal o presentar estertores finos, crépitos, matidez. - Puede haber un latido derecho palpable, soplo de insuficiencia tricuspídea e ingurgitación yugular. Insuficiencia Respiratoria: - En hipoxemia, existe incoordinación muscular, alteración del juicio, inquietud e irritabilidad. - Si esta es baja, existe taquicardia y moderada hipertensión. Además presencia de palidez, retención de Na y H2O, hipertensión pulmonar (que lleva a IC derecha). - Si es crónica hay un alza del hematocrito, con color violáceo de la piel (plétora). - Presencia de cianosis. - En hipercapnia, somnolencia, desorientación, coma. Puede haber cefalea y asterixis. - Esta presenta enrojecimiento de la piel, hiperemia conjuntival, hipertensión moderada, sudoración y miosis. Síndromes Digestivos Síndrome Ulceroso: - Dolor abdominal crónico, generalmente referido al epigastrio - Localización: El dolor es bien localizado, pudiendo señalarlo con 1 o 2 dedos. - Irradiación: No se irradia. - Carácter: Puede ser urente, de ardor, cólico, vago o sensación de hambre molesta. - Intensidad: es moderada, salvo en complicaciones de la úlcera. - Puede despertar al paciente. - Periódico: Significa que existen épocas con dolor (semanas, meses) y otras sin síntomas.
- Rítmico: Se refiere a que se presenta a determinadas horas del día con relación a la vacuidad o llene del estómago. El dolor aparece tardíamente después de la ingesta, o poco antes de la ingesta. No duele cuando se despiertan en la mañana. - El dolor se alivia con la ingesta de alimentos, antiácidos y automáticamente con el vómito. - Exacerbantes: Ayuno, hipoglicemiantes, percepción de comida apetitosa, ají, alcohol. - Si existe presencia de baja de peso, anorexia, pirosis y dispepsia se orienta a otra etiología. - Puede existir hemorragia digestiva alta, o dolor atípico (con los años o complicaciones). - Complicaciones: hemorragia, perforación libre (al peritoneo), úlcera penetrante (a una víscera, generalmente el páncreas). Entre las modificaciones está la irradiación al dorso, dolor nocturno que no se presentaba, aumento de la intensidad, rebeldía al tratamiento. Síndrome de Retención Gástrica: - Se puede deber a una enfermedad orgánica que obstruye el paso del alimento o a una alteración en la función motora del estómago. - Vómito: Se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes, abundante, precedido de náuseas o provocado para aliviar las molestias. La ausencia de bilis es característico del vómito de retención. Si existe, puede que la obstrucción no sea completa o que sea por falla en la motilidad. - Dolor: Suele existir, y sus características dependen de la etiología, aunque aumenta con las comidas y cede con el vómito (por ejemplo el dolor ulceroso, que cambia sus características y se hace más difuso, y el dolor aumenta con las comidas, o el del cáncer, en que es persistente, progresivo y no cede con el vómito). - Otros: Anorexia, saciedad precoz, distención abdominal, constipación y diarrea. - En el examen físico se puede apreciar pérdida de peso, distención abdominal alta y el signo de bazuqueo (comprobación de ruidos hidroaéreos en el estómago después de una serie de sacudidas bruscas del epigastrio pasadas 4 a 6 horas de la ingesta). Causas: Ulcera péptica, cáncer gástrico, inflamación biliar y pancreática, enfermedad de Crohn, malformaciones congénitas, cicatrices, traumatismos. Síndrome Disentérico: - Se caracteriza por diarrea con sangre, mucus o pus, acompañada de pujo y tenesmo. - Habitualmente hay dolor abdominal cólico y fiebre. - Suele indicar inflamación de la mucosa rectosigmoidea.
- Son comunes la distenteria bacilar (Shigellosis) y amebiana (Amebiasis Intestinal).
Síndrome de Malabsorción: - Conjunto de síntomas y signos derivados de una digestión y/o absorción alterada. - Esteatorrea: Signo característico. Se trata de deposiciones voluminosas amarillo claro, de aspecto grasoso y olor rancio, que flotan en el agua. - Síntomas y signos carenciales: Enflaquecimiento con pérdida de masa muscular, edema generalizado (que no obedece a causas cardiacas, hepáticas o renales), glositis y queilosis, piel seca, anemia, hemorragias, dedos hipocráticos, parestesia, tetania, espasmos, osteomalacia, osteoporosis. Causas: Enfermedad celíaca, pancreatitis, gastrectomía, resección intestinal extensa, gastrinoma, endocrinopatías. Obstrucción Intestinal: Síntomas principales: - Dolor abdominal, de tipo cólico, presentación episódica. Generalmente una obstrucción del I. delgado trae dolor en el abdomen alto o medio. Si lleva mucho tiempo el dolor puede desaparecer. En la estrangulación el dolor puede ser localizado, intenso y continuo. - Vómitos. Mientras más baja sea la obstrucción más demoran en aparecer. Pueden ser alimentarios, porráceos (verde oscuro) o fecaloideo (café oscuro y nauseabundo). - Falta de eliminación de deposiciones y gases. Este es el síntoma más importante. Signos principales: - Distención abdominal, que es más acentuada cuando se trata de intestino distal y es típica de las que llevan algún tiempo de evolución. En el vólvulus (torsión del intestino), la distención es desproporcionada a la duración de la obstrucción. - Alteración de los ruidos intestinales. Estos son de tonalidad alta y timbre metálico. En etapas más avanzadas los ruidos intestinales desaparecen (silencio abdominal). - Signos de deshidratación (sequedad de lengua y piel, enoftalmia, taquicardia, hipotensión ortostática). - Debe investihgarse en la anamnesis anteceentes de intervenciones quirúrgicas abdominales, y cicatrices. Tomar también en cuenta antecedentes de cáncer al colon.
- En caso de estrangulación, existen signos de intoxicación, fiebre, leucocitosis, Blumberg y masa palpable. En el íleo paralítico no hay dolor y existe silencio desde el comienzo. - El examen de laboratorio más importante es la radiografía simple de abdomen. Síndrome de Reflujo Gastro-Esofágico: 1. Pirosis 2. Regurgitación 3. Dolor Retroesternal 4. Disfagia. 5. Síndrome Extra-esofágico (síntomas otorrinolaringológicos).
respiratorios
y
Insuficiencia Hepática: - Para que se manifieste, tiene que haber un compromiso global de la glándula. Si existe presencia de encefalopatía hepática antes de las 8 semanas, es una falla fulminante. - Síntomas y Signos: - Ictericia. También puede estar presente en afecciones que no comprometan al hígado. - Encefalopatía Hepática: Irritabilidad, cambios bruscos de humor, conducta infantil, despreocupación por la familia, perturbaciones del sueño (duermen de día), disminuye la memoria, compromiso de la conciencia, descontrol de esfínteres, rigidez muscular, reflejos patológicos. Se cree que se ocasiona por derivados tóxicos del amonio. Existen 4 Grados de severidad. - Disgrafia y Apraxia: Imposibilidad de realizar movimientos coordinados. - Asterixis. Se explora haciendo colocar la mano del paciente en hiperflexión dorsal con los dedos separados, y está presente cuando se observan movimientos de flexión y extensión. - Fetor hepático, por eliminación de mercaptanos por el aliento (como el olor de un cadáver). - Circulación venosa colateral. Principalmente en cabeza de medusa. - Hemorragia en piel y mucosas. - Ascitis.
- Compromiso del estado general, por las funciones metabólicas del hígado. - Piel seca. - Arañas vasculares, debidas al hiperestrogenismo. Puede haber telangectasias. - Disminución del vello púbico y axilar. - Eritema palmar. - Ginecomastia, atrofia testicular, disminución de la líbido, impotencia, amenorrea. - Hipoxia crónica, por comunicaciones arterio-venosas, incluso presencia de acropaquia. - Puede presentarse síndrome hepatorrenal. Abdomen Agudo: - Dolor abdominal intenso, acompañado de signos de irritación peritoneal. - Dolor abdominal: Intenso, puede ser localizado o generalizado (según el agente etiológico), puede ser constante o de tipo cólico. - Vómito: Particularmente intenso en algunas afecciones (pancreatitis, cetoacidosis, obstrucción intestinal). La diarrea muchas veces va en contra del diagnóstico. - Escalofríos apuntan más hacia enfermedades infecciosas, al igual que la fiebre. 1. Existe inversión de la movilidad respiratoria normal, convirtiéndose en torácica. 2. Rigidez de la pared abdominal, que puede llegar a ser abdomen en tabla. 3. Silencio abdominal, indicio franco de peritonitis aguda. 4, Signos de irritación peritoneal, como el signo de Blumberg. 5. Inmovilidad del paciente, ya que generalmente el movimiento exacerba el dolor. - Posee diversas causas, como apendicitis, perforación de una úlcera, cetoacidosis, embarazo ectópico, pancreatitis aguda, infarto, pericarditis, aneurisma disecante, neumonía.
Síndromes Nefrourológicos Síndrome Nefrítico Agudo:
- Es el resultado de un proceso inflamatorio agudo y difuso glomerular, con cambios en la permeabilidad capilar glomerular y rupturas de la membrana basal. - Hematuria: Es de tipo glomerular, su color es oscuro (coca-cola, lavado de carne), total, indolora, sin coágulos, al microscopio están alterados y existe presencia de cilindros hemáticos (patognómica). La hematuria urológica es roja, parcial (de inicio, media o fin de micción), dolorosa, con presencia de coágulos. - Proteinuria: Es menor a 3,5 g/día, ya que no es tan severo como la nefrótica. - Edema: Disminución de VFG que trae como consecuencia retención de sodio. Inicialmente matinal en la cara y luego generalizado. Es un poquito más duro que el nefrótico, también es blanco e indoloro. Como existe una expansión de la volemia, ocurre bradicardia. - Hipertensión arterial: Esta disminuye paulatinamente cuando se recupera al VFG. Causas: Glomerulonefritis post estreptocócica, sepsis, LES, Goodpasteur, vasculitis. Síndrome Nefrótico: - Proteinuria masiva: Mayor-igual a 3,5 g/día, capaz de producir hipoproteinemia. - Edema: Puede llegar a presentarse anasarca. - Lipiduria: En el examen de sedimento se observan gotas de grasa y cilindros grasos, lo que acarrea una hiperlipidemia. - Hipercoagulabilidad: Ocasionada por aumento de la síntesis de elementos por el hígado. - Trastornos de inmunidad: Por pérdida de IgG. - Déficit de vit D activa y tiroxina, por ir unidas a globulinas y albumina. - Aceleración de la progresión del daño renal, por la proteinuria masiva. - Se debe investigar la edad de aparición, si es pura o impura (por ejemplo, si presenta hematuria, hipertensión arterial o insuficiencia renal), presencia de enfermedad sistémica y el antecedente de uso de drogas. Causas: Glomeruloesclerosis, nefropatía diabética, rechazo crónico de transplante, obesidad, LES, neoplasias, drogas, sida, hepatitis, sífilis secundaria. Síndrome de Insuficiencia Renal: - Pérdida total o parcial de la capacidad del riñón de mantener la homeostasis. - Oligoanuria: Es característica de la IRA, y en las etapas finales de IRC. - Es característico la presencia de síndrome urémico.
Causas de IRC: glomerulonefritis crónicas, gota, pielonefritis crónica, riñón poliquistico, obstrucción urinaria, síndrome de Alport (déficit hereditario de la síntesis de MBG). Causas de IRA: Prerrenal (hipovolemia, insuficiencia cardiaca, sepsis, embolia bilateral, vasoconstricción renal por noradrenalina o inhibidores de prostaglandinas), Renal (glomerulonefritis, necrosis tubula aguda, poliarteritis nodosa, hipertensión maligna) o Post-renal (cálculos, tumores, fibrosis de los uréteres, prostatitis). Obstrucción Urinaria Baja: - Tiene como causas la obstrucción prostática y la estenosis uretral. 1. Prostática: Se produce en adultos mayores. Características: Latencia en la emisión de orina y cierto esfuerzo, disminución de calibre, fuerza y proyección del chorro, micción en 2 tiempos, interrupción del chorro, tenesmo vesical, infección urinaria recurrente. 2. Estenosis uretral: A cualquier edad. Sus síntomas difieren poco con la prostática. Síndrome Urémico: 1. Manifestaciones gastrointestinales: Anorexia, náuseas y vómitos son los más frecuentes. También existen ulceraciones a distintos niveles, estomatitis, aliento urémico, hemorragias digestivas y diarreas (colitis urémica). 2. Neurológicas: Lasitud y somnolencia alternados con excitación, convulsiones, confusión y coma. Hiperexcitabilidad muscular, fasciculaciones, mioclonías, asterixis. Puede observarse pie inquieto, en que necesitan estar permanentemente moviendo los pies. 3. Cardiovasculares: Es muy frecuente la hipertensión arterial. La pericarditis fibrinosa, derrame pericárdico y tamponamiento cardíaco son signos de pésimo pronóstico. Disnea. 4. Hematológicas: Anemia normocítica normocrómica, por déficit de eritropoyetina. Manifestaciones hemorragíparas por acumulación de ciertos compuestos, y mayor susceptibilidad a infecciones, por problemas en la quimiotaxis de leucocitos. 5. Urinarias: Pérdida de la capacidad de concentración y dilución urinaria, con volúmenes elevados y constantes, y presencia de nicturia. Sólo al final se aprecia oliguria. 6. Cutáneas: Palidez amarillenta, equimosis, hematomas, prurito generalizado. 7. Oculares: Ojo rojo, debido a una conjuntivitis interpalpebral. 8. Óseas: Hiperparatiroidismo secundario, disminución de la vit D activa. Esto acarrea osteoporosis.
9. Respiratorias: Respiración de Kussmaul, en respuesta a la acidosis metabólica. Puede existir edema pulmonar y derrame pleural. 10. Endocrinas: Alteraciones en las hormonas sexuales, con disminución de la producción de testosterona, estrógenos y progesterona.
