Resumenes urgencias Reanimación cardiopulmonar cardiopulmonar
Evaluación inicial: verificar que la escena sea segura, evaluar pulso y respiración, activar sistema de emergencia, iniciar RCP 30x2x5. Frecuencia 100-120, profundidad 5-6 cm, dejar expandir el torax. En embarazadas desplazar utero a la izquierda para e vitar compresión aortica. La FV es el ritmo de paro mas común. En ancianos, diabéticos y mujeres son versiones atípicas de IAM. Se revisa CAB (circulación, via aérea, ventilación) En hospital: 30x2x5 si no tiene tubo, si si tiene 1 ventilacion cada 6 seg y compresiones 2 minutos, evaluar ritmo, AESP o asistolia (no desfibrilables)-continuar, FV o TVSP (desfibrilables)- desfibrilar cada 2 minutos, adrenalina 1mg cada 3-5 m inutos, después de la tercera descarga amiodarona 300mg luego 150mg cada 3-5min. El desfibrilador hay bifásico a 120 -200J, monofásico 360J. como alternativa a la amiodarona en ritmos desfibrilables puedes dar lidocaína en bolo de 1-1.5mg/kg. También se da vasopresina 40ui DU. Sulfato de magnesio 1gr iv cada 8hr. Atención post-paro: saturación mayor o igual a 94%, identificar hipotensión sistólica <90 o TAM <65 y usar salina 1-2 litros en bolo, mante ner temperatura entre 32-36°. ETCO2 >40%. Al final tomar electro, gaso. El aleteo auricular son dientes de sierra F C 250-350, es por foco ectópico auricular, esa junto con la fibrilación auricular hay que cardiovertir 120-200J o amiodarona. En taquiarritmias la cardioversión farmacológica es con adenosina 6mg iv, segunda dosis 12mg. Cuando tiene QRS ancho usar procainamida 20-50mg x min hasta que se quite o aumente QRS >50% o se llegue a dosis máxima de 17mgxkg, mantenimiento 1-4mgxmin, la amiodarona se da 150mg en 10 minutos, luego matenimiento 1mgxmin las primeras 6 hr Las H son hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones, hipokalemia, hiperkalemia, hipotermia, hipoglucemia, las T son neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, toxinas, tromosis pulmonar, trombosis cardiaca. SICA
Dolor torácico de por lo menos 20min, fatiga, disnea, debilidad. El diagnostico sin elevación es con los marcadores biológicos, con elevación es con electro y síntomas, la angina inestable es el puro dolor de 20min sin elevación. La elevación es de 1 a 2 mv en minimo 2 derivaciones, el electro es en los primeros 10 min, infarto es onda Q patológica, lesión es elevación de st, isquémica es onda T invertida, la elevación hacia abajo es subendocárdica, y hacia arriba supepicardica. Los criterios de sgarbosa es para buscar SICACEST, si hay elevación st de mas de 1mm después de un QRS con bloqueo en una o mas der ivaciones son 5 puntos, si hay infradesnivel de >1mm en v1, v2, v3 son 3 puntos, una elevación del st >5mm discordante al QRS con S previa excesiva son 2 puntos. La mioglobina es la mas sensible, se aumenta de 1 -4 hr, pico a las 6hr, baja en mens de 2 dias, CPK se eleva de 3-6hr, pico 24hr, normal normal a 4-5dias, CPKMB se eleva de 3-12hr, pico 24hr, normal 23dias. Troponina I, la mas especifica, se eleva 3 -4hr, pico 12-24hr, normal 3-5dias. La escala de riesgo es la TIMI, da un punto a: mayor de 65 años, mas de 3 factores de riesgo CV, enfermedad
coronaria conocida, uso de aspirina 7 dias previos, angina grave, desviación del ST >.5mm, biomarcadores positivos, total 7 puntos, estima a 14 el riesgo de muerte. Electro en los primeros 10 min, Vigilar saturación mas de 90, sino dar oxigeno a 4lt, dar aspirina 300mg, nitroglicerina sublingual 1 comprimido cada 3-5 min máximo 3 dosis, si hay elevación del st ve r inicio de los síntomas, el objetivo puerta-balon es de 90min, el de puerta-aguja es de 30min. La fibrinólisis se da con elevación del st de 2mm en 2 derivaciones con alteplasa, esto si el catete rismo no esta disponible en 90min, no en pacientes con mas de 12hr. Contraindicado en hemorragias, neoplasias malignas, evc isquémico en los ultimas 3 meses, diseccion aortica, traumatismo. Tipo 1 es ateroesclerosis, 2 desequlibrio entre demanda y aporte, 3 muerte súbita, 4 por cateterismo, 5 por procedimentos. Otras cosas que e levan troponinas son miopericarditis, ic, erc, diseccion aortica, crisis hipertensivas. Inferior es d2, d3 y avf, lateral d1 avl v5 y v6, anterior v3 y v4, septal v1 y v2. La estratificación es riesgo bajo sin patologías, intermedio cate en mens de 72hr, grace 109-140, alto cate en menos de 24hr con grace de mas de 140 , troponinas elevadas y cambios dinámicos de st, mul alto riesgo cate en menos de 2hr con insuficiencia cardiac, choque cardiogénico, ar ritmias letales. No dar aines, heparina no fraccionada 1mg por kilo cada 12h, heparina bpm 60mg por kilo dosis inicial luego 14-16mg por kilo cada 12hr, antiisquemicos dar betabloqueadores y calcio antagonistas. Pancreatitis
Causas litiasis biliar (50%), alcohol 15-20%, idiopáticas 15-25%, otras causas son traumatismo, fibrosis quística, insuficiencia renal, parotiditis, citomegalovirus, fármacos, hipertrigliceridemia mayor a 1000, cáncer en mayores de 40 Hay dolor suibto, epigastrio que se irradia a hipocondrios y espalda en cinturón, signo de gray Turner equimosis en pared lateral de abdomen, cullens equimosis alrededor de pared abdominal signo de fox cambios de coloración sobre porción inferior del ligamento inguinal, se ven 48-72hr después. Diagnostico con almenos 2 criterios, dolor abdominal, amilasa o lipasa x3, prueba de imagen compatible, la enzima mas especifica es la tripsina, se clasifica en leve cuando no hay necrosis ni falla organica, moderadamente grave cuando hay necrosis per ipancreatica esteril o falla organica transitoria <48hr, grave cuando hay necrosis peripancreatica infectada o falla organica persistente >48hr, critica cuando hay nec rosis peripancreatica infectada mas falla organica. Los criterios de ransons miden criterios a la admisión y a las 48 hr de admision, le dan un punto a cada uno y mide mortalidad, también el BISAP que son siglas de bun >25, estado mental alterado, SRIS, edad de >60, derrame pleural, también mide mortalidad. La puntuación apache que es evaluación de saluda crónica y fisiología aguda que mide la severidad de la pancreatitis aguda. Los criterios de balthazar evalúan la tomografía, da grados de ABCDE e indica el porcentaje de necrosis. La tomografía contrastada y RM solo en diagnosticos no claros en las 48-72hr El manejo es con hidratación agresiva, Hartman (no e n hiperkalemia), 250-500mlxhr, los marcadores de correcta hidratación son el descenso de Hto y del BUN, creatinina normal, la
analgesia es con metamizol 2gr cada 6-8hr y rescates de meperidina 50-100,g o morfina 5-10mg, subcunatena cada 4hr, el segundo es calin es metamizol 6-8gr mas morfina 30mg mas metoclopramida en infusión continua para 24hr /20mlxhr), los antibioticos no son profilácticos, solo con cultivo, en cuanto a la nutrición inicar via or al en la levem en la grave hacer nutrición parenteral ya que esto previene c omplicaciones infecciosas, 25-35kcalxkgxdia, 1.2 a 1.5 gr de proteína por kilo, 3-6gr de carbos y hasta 2 de grasas. STDA STDB
La de tubo digestivo alto se clasifica en variceal y no variceal, ambas pueden ser aguda o c rónica, de la no variceal la ulcera péptica es la principal causa, la esofagitis erosiva es la segunda causa, en mexico la primera es gastropatía erosiva y luego ulcera gástrica. La variceal es por las venas dilatadas del esófago por hipertensión portal por hepatopatía, la causa mas frecuente es por cirrosis por alcohol en hombres y hepatitis c en mujeres. Existe la prueba rápida de ureasa o la toma de biosia para buscar e pilory, esta bacter ia junto con los aines y el tabaco son factores de riesgo para hemorragia. Lo indicado es la endoscopia, para e pilory también hay prueba de aliento o antígeno en heces, los signos son hematemesis que puede ser roja, negra o café (en pozos de café) dependiendo de la duración de contacto con los acidos gástricos y sugiere que el sangrando se detuvo, hay melenas, y hematoquecia si el sangrado es masivo en intestino delgado. El sistema Rockall mide edad 60, 60-79, >80, choque TAS >100, pulso <100, taquicardia, hipotension, comorbilidades (otras patologías) y diagnostico (cuando es post-endoscopia), el resultado es de 0 a 3. La clasificación de choque hipovolémico por sangrado es clase 1-4 y evalua la perdida de volumen en ml, peredida sanguínea en porcentaje, presin sistólica y diastólica, el pulso, refuencia respiratoria y el estado mental, 1 <100, 2 100-120, 3 120-140, 4 >140 de FC . La endoscopia se hace en menos de 24 hr según el Rockall. La clasificación de Forrest mide el el porcentaje de reactivación de hemorragia sin tratamiento y establece la necesidad de intervención, según los hallazgos endoscópicos es 3 sin estigmas, 2c lesión pigmentada, 2b coagulo, 2ª vaso visible, 1b en capa, 1 ª a chorro. Si la endoscopia no es útil se puede hacer angiografía. La transfusión esta indicada después de per dida de volumen sanguíneo de 30%, omeprazol en bolos de 80mg luego 8mg por hora durante 72hr o 40mg cada 12hr. En el STDB la principal son divertículos, angiodisplasia y neoplasias, hay hematoquecia, los divertículos mas frecuentes son en colon izquierdo, el sangrado es mas común en colon derecho, casi todos tienen cese espotaneo de sangrado. En jóvenes es por divertículo de Meckel que e s congénito y se confunde con apendicitis. Evaluar perdida de peso, fatiga, astenia, adinamia, coloración de heces, aumento de numero de evacuaciones. La hemorragia es leve cuando no hay síntomas y perdida sanguínea <10%, moderada con temperatura disminuida, sistólica >100, FC <100, perdida de 10%-20%, grave cuando hay disminución de 15 en la sistólica al pararse, peridad de 20-35%, aquí esta inestable. El estudio de elección es colonoscopia antes de 24hr, el centellograma en globulos rojos marcados con TC99 indentifica velocidades de sangrado mayores a 0.1 con radiogrfias en las primeras 24hr, permite identificar el sitio del sangrado, en hemorragia masiva usar ar teriografía, la angiografía
localiza la hemorragia en sangrado mayor a 0.5mlxmin, especificidad de casi el 100, es el gold estándar para angiodisplasias. La video capsula es buena en divertículos, 8hr después se ev alua. No usar en marcapasos por la señales. Crisis hipertensiva: 180/110, en emergencia bajar 20-25% en 1 hr, encefalopatía es dolor de cabeza, nauseas, vomitos, dar nitroprusiato, evc dar labetalol, esmolol, enalapril, fibrinolisar, hemorragia nitroprusiato (efectos secundarios, hipotensión, se transforma en cianuro y es toxico). En infarto nitratos, betabloqueadores. En insuficiencia cardiaca nitroprusiato y furosemida. Glasgow: OVM 456. Apertura ocular espontanea, al verbal, al dolor, sin apertura. Verbal oreintada, desorientada, inapropiada, sonidos, no respuesta. Motor obedece, localiza, se mueve al dolor, flexion, extensión, nada. Formula de bicarbonato: (HCO3 ideal(24)-HCO3real) x (0.3 x peso) ámpula: 8.9, frasco: 44.5 Indica pancreatitis: ayuno, sol Hartman 1000cc iv pp 250ml por hr, omeprazol 40mg iv cada 24hr, metamizol 2 gr cada 6hr, svpt y cge. PAM: 2d + s /3 La escala de Alvarado mide migración del dolor, anorexia, nausea, dolor en fosa iliaca, rebote, fiebre, leucositosis, desviación izquierda de leucos. Con 5 ya es probable. También existe escala RIPASA Ileo paralitico: peritonitis, colico renal, colico biliar, cetoacidosis, isquemia intestin, opioides. Triada de asma: sibilancia, disnea y tos. Criterios de reversibilidad: mejoría de FEV1 mas de 12%, PEF aumenta 20% Criterios de estado hiperosmolar: glucosa mas de 600, ph normal, cetonas normales, osmolaridad mas de 320. En la cetoacidosis, hay acidosis, cetonas, glucosa m as de 250, esta alerta el paciente. Triada de whipple: síntomas de hipoglucemia, glucemia venosa disminuida, desaparición de síntomas después de dar carbos. Antídoto de nitroprusiato vitamina b12. Medidas antikalemicas: bicarbonato 1gr cada 8hr, polarizante 10ui en sol glucosada al 50% 25cc. MONA: monitoreo, morfina, nitroglicerina y aspirina. La enzima mas especifica de pancreatitis es quimiotripsina, la amilasa dura elevada 3 -5 dias. Se eleva hasta en embarazo y cosas intestinales, gastritis no. V1, v2: anteroseptal, v3,v4 anterior, d1 avl, v5, v6 lateral. D1 d2 y avf inferior. No dara nitratos en cara inferior. La trombólisis se hace con alteplasa o telecteplasa Criterios de reperfusión: mejoría del dolor, st mejoro 50%, configuración de onda T, c ambios en QRS, ritmo idioventricular acelerado, biomarcadores disminuyen. La principal arritmia es la taquicardia ventricular.
El espacio subdural tiene liquido cefaloraquideo. Los hematomas son agudos y cronicos. El epidural es el redundo e involucra la arteria me níngea media. La presion de perfusión cerebral es PAM-PIC. Triage significa clasificar. Urgencia dialítica potasio mas de 7, acidosis metabolica severa, encefalitis urémica. Reposicion de potasio: 4 el ideal – real eso por 0.3, y eso por el peso. Cada ámpula tiene 153 meq, sacar amuplas y agregarlas a 500cc de salina para 6hr. Diagnostico diferencial colecistitis: ulcera péptica, colon irritable, hepatitis. Prueba no invasiva: eco. Colangitis aguda: infección de las vías biliares por obstrucción Tratamiento insuficiencia cardiaca congetiva: enalapril, metoprolol, furosemida. Lo de urgencia es oxigeno, furo e isosorbide. Formula de sodio corregido: Na medido + ((1.6-glucosa)/100)
