PREVENTIVA SUS
Princípios do SUS Éticos/Doutrinários Universalização: Universalização: acesso para todos os cidadãos Integralidade: prevenção, cura e reabilitação Equidade: tratamento desigual (+ grave 1º) Organizacionais/ Operativos Descentralização: Descentralização: divisão de poderes Regionalização: Regionalização: municipalização Hierarquização: Hierarquização: Posto/Hospital/Diálise Participação Social: conselhos/conferências conselhos/conferências Resolubilidade: resolver os problemas de forma integral Complementariedade: contratar o privado (dando preferencia, aos filantrópicos ou privados não lucrativos)
LEI ORGÂNICA DA SAÚDE/ Lei 8080 Funcionamento Funcionamento do SUS Cabe a direção: NACIONAL : definir... Políticas, normas ESTADUAL: coordenar MUNICIPAL : executar E O SETOR PRIVADO? Pode atuar de forma livre e complementar. NACIONAL, pode executar? SIM. Em casos casos de vigilância vigilância de portos, aeroportos, fronteiras ou em situações inusitadas.
LEI 8142 Gastos e participação popular Transferência regular e automática Conselhos e conferências 50% usuários 50% (profissionais de saúde, prestadores de serviço e representantes do governo).
Conselhos Controlam os gastos e a execução da saúde Permanente e deliberativo 1x por mês.
Conferências 4 – 4 4 anos Convocados pelo executivo ou pelos conselhos Avaliam e criam diretrizes da política de saúde FINANCIAMENTO FINANCIAMENTO DO SUS. UNIÃO – UNIÃO – 15% 15% da receita vai para Saúde (até 2019) ESTADOS – ESTADOS – 12% 12% MUNICÍPIOS – MUNICÍPIOS – 15% 15%
GENOGRAMA
ADICIONAIS:
PACTO DA SAÚDE (2006) PACTO PELA A VIDA / PRIORIDADES Saúde do idoso CA mama/colo uterino Mortalidade infantil e materna Doenças endêmicas e emergentes (dengue, hanseníase, TB, malária, influenza) Promoção à saúde Atenção básica a saúde (PSF)
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA (PLI nCipios PLInCipais) Primeiro contato : porta de entrada (acessibilidade) acompanhamento/vínculo Longitudinalidade: acompanhamento/vínculo
Integralidade: integral/completo Coordenação: integração do cuidado 2dários: Enfoque familiar Orientação comunitária Competência cultural
AS 8 CARACTERÍSTICAS DE PROVA PLInCipios PLInCipais h) INTEGRAL- 40 h semanais (Médico pode 20 h) Multidisciplinar: Médico, enfermeiro, tec. de enfermagem, Ag. Comunitário de Saúde 4-6 (ou 1 ACS por no Máx. 750 Hab.). ADSCRIÇAO DE CLIENTELA: atribuição especifica do ACS. ACOLHIMENTO / autonomia (participação da comunidade) REORIENTAÇÃO: centrado na pessoa. ELEVADA COMPLEXIDADE (atender “TUDO”) / BAIXA DENSIDADE (pouca tecnologia)
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
MORTE NATURAL COM assistência médica PSF, particular, ambulância, plantonista MÉDICO PREENCHE! SEM assistência médica Alguém prestava? ou seja, médico do PSF, particular (qualquer um que prestava ou conhecia a historia) ELE É QUEM PREENCHE! Se ninguém prestou ou prestava? SVO Se não existe SVO: médico público ou qualquer médico. Sem médico: 2 testemunhas + responsável(cartório).
MORTE SUSPEITA/ VIOLENTA IML
SEM IML: Médico Médico “perito” eventual.
Consta com 3 vias: BRANCA: secretaria municipal de saúde (SIM-Sistema de informação de mortalidade). AMARELA: Para familiar do paciente. ROSA: Fica no hospital/estabelecimento onde ocorreu o óbito.
OS INDICADORES DE SAÚDE INCIDÊNCIA= Nº de casos novos _______________ _______________ População
PREVALÊNCIA=
LETALIDADE = Nº de óbitos ______________ ______________ Nº de doentes
MORTALIDADE = Nº de óbitos GERAL __________________ __________________ População
Nº de casos totais ________________ ________________ População
MORTALIDADE = MATERNA
n° óbitos por causas maternas ______________________ __________________________ ____ --> Aqui não entra afoga N° nasc. Vivos Vivos mento, atropelamento. atropelamento. (Causas externas) MORTALIDADE = Nº de óbitos < de 1 ano INFANTIL _____________________ ________________________ ___ ---> Excelente indicador indicador de N° de nasc. nasc. Vivos do nível de vida. vida.
MORTALIDADE = Nº óbitos 28 dias até 1 ano PÓS-NEONATAL ______________________ ______________________ ---> O + fácil de ser reduzido! Nº de nasc. nasc. Vivos Meio ambiente! - Saneamento - Aleitamento - Vacinação
ÍNDICE DE SWAROOP UEMURA (Quando mais alto melhor) “Razão de mortalidade proporcional” pr oporcional” Nº de óbitos ≥ 50 anos ___________________ ___________________ Nº total de óbitos
---> Excelente Indicador do nível de vida!
NOTIFICAÇÕES
IMEDIATAS ACIDENTE DE TRABALHO (grave ou fatal) RAIVA/ ACIDENTE C/ ANIMAL PEÇONHENTO BOTULISMO INFLUENZA CÓLERA COQUELUCHE DENGUE, CHIKUNGUNYA (óbitos), ZÍKA (Doença Aguda em gestante ou óbito) VARIOLA PESTE CHAGAS (fase aguda) EVENTOS ADVERSOS GRAVES PÓS-VACINAÇÃO FEBRE AMARELA LEPTOSPIROSE MALÁRIA (em regiões extra-amazônica) extra-amazônica) RUBÉOLA SARAMPO TÉTANO VIOLÊNCIA (sexual; tentativa de suicídio) EVENTO DE RISCO Á SAÚDE PÚBLICA
EPIDEMIA x ENDEMIA
Não depende depende do número de casos, mas sim do padrão esperado esperado (últimos 10 anos). VARIAÇÃO DE INCIDÊNCIA: - Dentro = endemia - Acima= Epidemia - Abaixo = Decréscimo Endêmico
ENDEMIA: Dentro do padrão p adrão esperado Frequência constante, com variações cíclicas ou sazonais. EPIDEMIA : acima do padrão esperado Frequência crescente, ultrapassa o limitar epidêmico.
GEOGRAFICA Surto (restrito): Casos com relação entre si ou área ár ea geográfica pequena. Pandemia (Ampla): Epidemia que atinge vários países / Mais de um continente.
VELOCIDADE Explosiva /Maciça (“F (“Fonte onte comum” comum”) -Ar (legionella); - Água (cólera); - Alimentos (maionese) Progressiva programada (Pessoa-Pessoa ou Vetor) -Respiratória / sexual/ gripe, meningite, TB, DST.
-Mosquito (Dengue/ Febre amarela)
DOENÇA EMERGENTE: São doenças novas, até então desconhecidas da população.
DOENÇA REEMERGENTE: São doenças já conhecidas e que estavam controladas, mas que voltam a representar ameaça p/ saúde humana, devido a um aumento em sua incidência em um dado local ou em uma população específica. Motivos: - Aumento da resistência às drogas antimicrobianas comuns - Aumento das viagens internacionais - Aumento da exposição humana a vetores e reservas naturais
DOENÇA NEGLIGENCIADA: Representam as doenças que prevalecem em condições de pobreza, e que tbm contribuem p/ a manutenção da desigualdade social.
PREVENÇÃO
PRIMÁRIA: Promoção à saúde (Primordial); Proteção específica: moradia, alimentação, higiene, VACINAS, controle de vetores, quimioprofilaxia, rastreio genético.
SECUNDÁRIA: Diagnostico e tratamento precoce (exames periódicos, isolamento de casos); Evitar sequelas
TERCIÁRIA: Reabilitação; Fisioterapia
QUARTERNÁRIA: Evitar a iatrogenia
ACIDENTE DE TRABALHO SCHILLING I- O trabalho é a causa Ex: pneumoconioses e benzenismo II- O trabalho e um fator de risco Ex: HAS, Câncer e doenças locomotoras III- O trabalho e um agravante Ex: Asma e transtornos mentais
ESGOTAMENTO PROFISSIONAL (BURN-OUT) CONCEITOS: + em mulheres /~ 40 anos/ Trabalho com pessoas/ Schilling II. EXAUSTÃO EMOCIONAL DESPERSONALIZAÇÃO DIMINUIÇÃO DO ENVOLVIMENTO BOM- Horário rígido, atividade social e esportiva.
PNEUMOCONIOSES Silicose: Causada pela deposição de sílica no pulmão. É a principal pneumoconiose no Brasil. Atividades: Jateamento de areia, pedreiras, indústria de cerâmica, mineiros (minas subterrâneas), escavação de poços e fundições.
Dx: Rx de tórax (pode demonstrar calcificações de linfonodos em forma de “casca de ovo”) + história ocupacional. Asbestose: Causada pela inalação de fibras de fibras de asbestos e amianto. Atividades: Fabricação de caixas d’água e fabricação de tecidos. Atenção! Pode levar ao câncer de pulmão e ao mesotelioma. Dx: Rx de tórax + história ocupacional.
PEDIATRIA AMAMENTAÇÃO
Dificuldades: Fissuras Ingurgitamento Mastite – Febre alta + calafrios + hiperemia / Tto: ATB MANTER ALEITAMENTO MATERNO
Verificar técnica Posicionamento= bem apoiada, corpo próxima, alinhado, rosto de frente para mama. Pega= boca bem aberta, lábio inferior evertido, mais aréola acima da boca, queixo toca a mama.
CONTRAINDICAÇÕES: HIV E HTLV (C.I materna) Galactosemia (C.I do RN)
PROFILAXIA ANEMIA FERROPRIVA Nascido a termo e > 2500g: Fe de 6 meses até 2 anos (1mg/kg/dia) / exceto se >500 ml por dia de formula infantil Nascido prematuro ou < 2500g: Fe de 1 mês até 2 anos
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS SARAMPO Família Paramixovirus
RUBÉOLA
PÓDROMOS Tosse, febre, Manchas de koplik , Exantema retroauricular, conjuntivite/fotofobia Linfadenomegalia
Togavírus
ERITEMA INFECCIOSO Parvovirus B19
Exantema Trifásico
EXANTEMA COMPLICAÇÕES Linha do cabelo; OMA (+ frequente) Descamação furfurácea Pneumonia (+ mata)
Rubeoliforme
Rubéola Congênita Artropatia 1ª Face esbofeteada Crise Aplásica 2ª Exantema rendilhado Artropatia 3ª Recidiva Hidropsia Fetal
Exantema Início no tronco Crise febril/ Convulsão maculopapular que Herpes Vírus começa após o Humano 6 desaparecimento da febre. Faringite língua em Micropapular/exantema Supurativas ESCARLATINA S. pyogenes morango em lixa; Febre reumática Filatov (Palidez GNPE. peribucal) Sinal de Pastia -------------------Vesículas e Infecção secundária VARICELA Vírus varicela zoster polimorfismo / Varicela progressiva Pruriginoso SNC: Ataxia cerebelar
EXANTEMA SÚBITO
Exantemas após MONONUCLEOSE Faringite, linfadenopatia administração de INFECCIOSA. Epstein-Barr generalizade, amoxicilina esplenomegalia, sinal de Hoagland (Edema palpebral) Linfocitose com atipia.
Ruptura esplênica
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
S/ TAQUIPNEIA S/ ESTRIDOR IVAS Resfriado comum: Rinovírus Coriza, tosse, febre. Complicações: - Otite Média Aguda (irritabilidade, otalgia, membrana timpânica ABAULADA). Principais germens: S. pneumoniae , Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. - Sinusite: Quadro arrastado (>10 dias) ou grave.
Faringite Aguda: Viral (+ arrastado) / Bacteriana (+graves exsudato/ S. pyogenes) Odinofagia, petéquias, exsudato, adenomegalia, febre alta. SEM tosse e coriza. Complicações: Abscesso peritonsilar, trismo e desvio de úvula / Febre amarela; GNPE. Diagnóstico diferencial: Mononucleose (adenomegalia generalizada; linfocitose c/ atipia) / Herpangina (úlceras- Coxsackie)
C/ ESTRIDOR
LARINGITE: Parainfluenza Estridor + tosse metálica + rouquidão Rx: Sinal da torre Nebulizar com adrenalina se estridor em repouso e corticoterapia.
EPIGLOTITE: H. influenza tipo B Posição TRIPÉ + Insuf. Respiratória + quadro grave + sialorréia Garantir via aérea!
C/ TAQUIPNEIAE S/ ESTRIDOR PNEUMONIA BACTERIANA Etiologia: < 2 meses – S. agalactiae > 2meses: S. pneumoniae (+comum) Pródromos catarrais + febre + tosse + TAQUIPNEIA Quadro clínico agudo/ grave Sinais de GRAVIDADE: Tiragem subcostal, BAN, gemência, cianose(MUITO grave) Indicações de hospitalização : - < 2 M; Comprometimento respiratório; Comprometimento do estado geral (Vomita TUDO que ingere, incapaz de ingerir qualquer líquido, torporoso); Doença de base (cardiopatia congênita, quadro de imunossupressão); Complicação e extensão radiológica.
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
Vírus Sincicial Respiratório
< 2anos + pródromos catarrais + taquipneia + SIBILOS Tto: Oxigenoterapia NÃO fazer corticoides e fisioterapia!
PNEUMONIA AFEBRIAL DO LACTENTE:
Clamydia trachomatis
1-3 meses + quadro insidioso +Conjuntivite neonatal + eosinofilia
IMUNIZAÇÕES
CALENDÁRIO NACIONAL DE VACINAÇÃO DA CRIAÇA – 2016 Ao Nascer: BCG + Hep B 2 M: Penta + VIP + VORH + Pneumo-10 3 M: MeningoC 4M: Penta + VIP + VORH + Pneumo-10 5M: MeningoC 6M: Penta + VIP 9M: Febre amarela (apenas áreas endêmicas) 12M: Tríplice viral + Pneumo C + Meningo-10 15M: Tetraviral + DTP + VOP + Hep A 4 A: DTP + VOP + Febre amarela
As que estão sublinhadas = vacinas de agentes vivos Campanhas anuais: VOP e Influenza HPV (Atualização 2016) 9 – 13 anos
PENTAVALENTE Composição: DTP (Diftéria, tétano e coqueluche) + Hib + Hep B
Eventos adversos DTP: -Febre alta (>39,5) ou choro persistente ou incontrolável = Manter DTP na próxima dose. -Episódio hipotônico-hiperresponsivo e/ou convulsão = DTPa (acelular) -Encefalopatia = DT (Dupla do tipo Infantil)
BCG Indicações: Prevenção de formas GRAVES de TB! (Ex: Meníngea/ Miliar)
Contraindicação / adiamento: - < de 2 kg -Lesão extensa de pele - Imunossuprimidos (EXCESSÃO: RN que Teve contato com mãe HIV +) - Contato domiciliar com bacilífero
VORH:
Rotavírus atenuados G1 Contraindicação: Invaginação prévia / Malformação intestinal não corrigida. Si a criança cuspir, vomitar ou regurgitar = NUNCA revacinar!
FEBRE AMARELA Contraindicações: - < 6 meses - Anafilaxia a OVO - Mulheres amamentando crianças < 6 meses
TRÍPLICE VIRAL Composição: Vírus atenuado do sarampo, rubéola e caxumba Adiar se uso recente de imunoglobulina, sangue ou derivados! (Mín. 3 meses) Revacinar: Se imunoglobulina, sangue ou derivados até 15 dias após vacinação!
DIARREIAS
DIARREIA AGUDA (Até 14 dias de duração)
Diarreia Aguda Aquosa:
Rotavírus: Diarreia grave em < 2 anos E. coli: Diarreia dos viajantes (Enterotoxigênica)
Vibrião colérico: “Água de arroz”
Parasitas: Giárdia
Disenteria:
(Principal) / Sintomas neurológicos / SHU (Sind. Hemolítico Urêmico) = Anemia + plaquetopenia + Insuf. Renal Aguda Campylobacter: Sínd. Guillain- Barré E.coli: Enteroinvasiva; Entero- hemorrágica (SHU) Shigella:
Salmonella
Parasitas: Entamoeba histolytica
Tratamento:
AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO
Plano A (S/ desidratação ) -Soro caseiro -Aumentar ingesta hídrica -Manter dieta habitual (Saudável) -Orientar sinais de perigo -Reavaliar em 1 a 2 dias -Não esquecer do Zinco! Plano B / Desidratação -Solução de Reidratação Oral (SRO) -Terapia de reidratação oral com SRO 75ml/kg em 4h (Máx. 6h) -Não alimentar (Exceto leite materno) -Reavaliar periodicamente. (Paciente fica na UBS) -Alta após recuperação; Retorno em 24 a 48h
DIARREIA CRÔNICA (>30 dias)
Plano C / Desidratação GRAVE -Hidratação Venosa c/ solução cristaloide (RL ou SF) 100ml/kg
Doença Celíaca Clínica: Sínd. Desabsortiva, alt. do crescimento, irritabilidade, hipotrofia muscular, anemia refratária. Avaliação: Anticorpos antitransglutaminase tecidual + Biopsia de delgado Tto: Baseado na dieta sem GLÚTEN
DIARREIA PERSISTENTE (>14 dias) Intolerância á Lactose Diarreia + distensão abdominal + evacuações explosivas + hiperemia perianal Avaliação: Exame físico, comportamento da diarreia e a retirada do leite.
APLV (ALERGIA PROTEINA DO LEITE DE VACA) Clínica: Proctocolite (fezes c/ muco e sangue); Mesmo em aleitamento materno exclusivo. Conduta: Retirar da alimentação materna o leite de vaca e seus derivados. MANTER ALEITAMENTO!
CARÊNCIAS DE MICRONUTRIENTES
INFECÇÃO URINÁRIA
Etiologia: E.coli, Proteus (associadas c/ cálculo de estruvita) É a infecção bacteriana grave + FREQUENTE em LACTENTES c/ quadro de febre s/ sinais de localização. 1º ano de vida + comum no sexo masculino; Após o 1° ano + comum no sexo feminino.
URINOCULTURA é obrigatório p/ confirmação para Dx! - Melhores: Por punção suprapúbica; cateterismo. - Não aguardar resultado p/ iniciar o tratamento.
MAUS TRATOS
NOTIFICAR todos os casos (Mesmo em caso de suspeita!)
Sínd. Do Bebê Sacudido: Hemorragias retinianas + Hemorragia intracraniana (alt. Nível de consciência)
PUBERDADE
ICTERÍCIA NEONATAL
QUANDO PENSAR QUE NÃO É FISIOLÓGICA? Início < 24h (24 -36) Velocidade de acumulação > 5 ml/dl/dia Nível elevado de bilirrubina (> 13 ou >12 no RN AT / > 14 ou 15 no RN PMT) Quando chega na zona III de Kramer Alteração clínica Icterícia persistente Colestase (Aumento da BD, apresentando colúria, acolia): Atresia de vias biliares extra- hepática- Deve ser submetido precocemente à cirurgia de KASAI.
ICTERÍCIA TARDIA OU PROLONGADA Relacionadas a amamentação Icterícia do Aleitamento: - 1º dias de vida - RN mal alimentado / Dificuldade para amamentar - Aumento circulação êntero- hepática (BI)
Icterícia do Leite Materno: - Mais tardia - RN em aleitamento materno exclusivo - Si nível MUITO elevado de bilirrubina Suspender o leite materno por 24 – 48h, c/ isso os níveis diminuem e pode retornar ao leite materno.
INFECÇÕES CONGÊNITAS
SÍFILIS
Treponema pallidum
Transmissão em qualquer estágio da doença (Maior na 1ª e 2ª) Clínica: - Precoce (< 2anos): Rinite serossanguinolenta, pênfigo palmoplantar, condiloma plano ao redor dos orifícios, periostite (sinal do duplo contorno), osteocondrite (Pseudoparalisia de Parrot). - Tardia (> 2anos): Fronte olímpica, nariz em sela, dentes em Hutchinson, molar em amora, tíbia em sabre. Avaliação do RN: Av. clínica, VDRL (Sangue periférico), hemograma (anemia), análise do LCR (VDRL + / céls >25% / PTN >150), Rx de ossos longos (Periostite e Osteocondrite). Líquor alterado = Penicilina Cristalina IV – 10 dias
CITOMEGALOVIROSE Calcificações PERIVENTRICULARES Tto: Ganciclovir Sequelas: Surdez (é a principal causa de surdez neurossensorial, não relacionada a causa hereditária).
TOXOPLASMOSE
Toxoplasma gondii
Transmissão na infecção aguda Clínica: Tríade de Sabin Coriorretinite; hidrocefalia; Calcificações DIFUSAS Dx: Sorologia, fundo de olho imagem SNC, LCR Tto: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. Folínico Por 1 ano Corticoide coriorretinite grave / PTN > 1g/dl
VARICELA CONGÊNITA Clínica: -Lesões cicatriciais ( segue um dermatomo) - Hipoplasia dos membros - Doença neurológica
SÍDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA Clínica: Surdez / Catarata (Reflexo vermelho ausente) / Cardiopatia congênita (PCA – Persistência do Canal Art.) Manejo das sequelas
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
ANEMIAS DA INFÂNCIA
Anemia Ferropriva (+ comum) Microcitose + hipocromia + RDW alto ( anisocitose) Palidez mucocutânea Teste do Pezinho normal
Anemia Falciforme Teste do Pezinho: -FA = Hb fetal (N) - FS = Doença Falcêmica - FAS = Traço Falcêmico CONFIRMAÇÃO: Eletroforese de Hb! Quadro agudo: Dactilite; Crise álgica (óssea, abdominal..); Sínd. Torácica aguda; SNC. Quadro crônico: Autoesplenectomia; GEFs; hematúria; osteonecrose de fêmur.
INVAGINAÇÃO INTESTINAL
População alvo: Crianças de 3M – 6 anos Clínica: Dor abdominal + massa palpável (massa fusiforme) + fezes em geléia de framboesa (muco c/ sangue). Sinal do alvo Tto: Reversão por exames contrastados ou endoscopia
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL P/I
E/I
EZ < ( -2)
Baixo Peso
Baixa Estatura
EZ < ( -3)
Muito Baixo Peso
Muito Baixa Estatura
P/E
IMC
MAGREZA (Desnutrição moderada) MAGREZA ACENTUADA (Desnutrição GRAVE)
EUTRÓFICO: > (-2) e < (1)
BAIXA ESTATURA
VARIANTES NORMAIS DO CRESCIMENTO Baixa Estatura Familiar: Idade óssea igual idade cronológica (IO = IC) / Pais baixos. Retardo Constitucional do Crescimento: Idade óssea atrasada (IO< IC) / Pais com altura normal.
CONDIÇÕES MÓRBIDAS Desnutrição (1ª ; 2ª) Doença endócrina (Hipotireoidismo, deficiência de Gh) Doença genética (Acondroplasias; Sínd. Cromossômicas)
Avaliação: Estatura atual = < p 3 ou EZ (-2) Velocidade de Crescimento: A curva tem que ser ascendente e paralela as linhas de percentil. Alvo Genético Idade óssea: Rx de mão e punho esquerdo.
OBESIDADE
CLASSIFICAÇÃO MS
IMC
0 – 5 ANOS
5 – 19 ANOS
EZ > 3
Obesidade
Obesidade GRAVE
EZ > 2
Sobrepeso
Obesidade
EZ >1
Risco de sobrepeso
Sobrepeso
GI NECOLOGI A E OBSTE TRÍ CI A SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 1ª METADE DA GRAVIDEZ (< 20 sem) Abortamento Colo ABERTO: Não precisa USG / Cd: ESVAZIAMENTO - Incompleto: útero menor c/ restos - Inevitável: útero compatível c/ embrião - Infectado: Febre/ odor fétido/ leucocitose (Cd: ATB + esvaziamento) Colo FECHADO: USG - Completo: útero vazio, pequeno p/ IG. Cd: Orientação + avaliar incompatibilidade Rh. - Ameaça: Embrião vivo, útero compatível c/ IG. Cd: Repouso relativo + analgesia. - Retido: Embrião morto, útero menor que o esperado p/ IG. Cd: Esvaziamento. ESVAZIAMENTO: Menor ou igual 12 sem- AMIU (preferível) Maior 12 sem: -S/ feto: Curetagem - C/ feto: misoprostol +/- curetagem
Doença Trofoblástica Mola Hidatiforme: Sangramento de repetição, “suco de ameixa” vesículas, aumento uterino, hiperêmese. - Beta- hCG aumentado -USG: “Flocos de neve” “Nevasca” -Tto: Esvaziamento uterino (Vácuo) + histopatológico
Ectópica QUANDO SUSPEITAR? Atraso menstrual / com dor Beta- hCG > 1500 USG: útero vazio Fatores de risco: -DIP - Ectópica prévia - Endometriose - Tabagismo - DIU Tto: -Expectante Estável hemodinamicamente/ assintomática/ Beta- hCG declinante. - Medicamentoso Estável, íntegra, S/ BCF, massa < 3,5cm / Beta- hCG < 5000. - Cirúrgico
2ª METADE DA GRAVIDEZ (> 20 SEM) Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) Fatores de risco: HAS; Trauma; Idade >35 anos; Retração uterina súbita (Polidramnio, gemelar); Drogas (tabaco, cocaína)
Clínica: Abdome lenhoso, taquissistolia, hipertonia Sof. Fetal Agudo Sangramento nem sempre aparece! (Escuro, em coágulos) Dx: CLÍNICO / Não perder tempo com USG, pois atrasa a conduta e não será visto com clareza o hematoma. Conduta: -Si feto VIVO: Via mais rápida - Si feto MORTO: Via vaginal (tentar ao máx.)
Placenta Prévia Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo – CONFIRMADA após 28 sem! Classificação: Marginal / Parcial / Total Clínica: Sangramento vivo, progressivo, de repetição, espontâneo e indolor / Ausência de hipertonia e sof. Fetal. Fatores de risco: Cesariana/ Curetagem, idade > 35 anos, multiparidade, endometrite, tabagismo. Dx: - Clínico - NÃO f azer toque! - 1 º exame ESPECULAR -USG: Confirma/ Classifica Conduta no sangramento: o A termo: Interrupção o Prematuro: Intenso- Interrupção (Interna, estabiliza e interrompe) Discreto- Expectante (Já administra corticoide p/ maturação pulmonar, pois pode se tornar intenso)
Rotura Uterina Fatores de risco: Multiparidade; Manobra de Kristeler; Cicatriz uterina (cesariana ant., miomectomia); Parto obstruído; Malformação uterina. Clínica: - Iminência de rotura Sínd. De Bande- Frommel (Anel separa corpo do segmento/ Lig. Redondo distendidos) / Conduta: Cesariana - Rotura consumada Fácil percepção de partes fetais, sinal de Clark (crepitação), involução de descida fetal. / Conduta: Histerorrafia ; Histerectomia
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL Hemólise fetal causada por anticorpos maternos Mais frequente: Sistema ABO (felizmente pouca repercussão) = Icterícia neonatal Mais GRAVE: Sistema Rh (Antígeno D) = Danos Fetais Hemólise; Anemia; Hidropsia; Óbito fetal. Acompanhamento: Em gestante Rh - e marido Rh + - Coombs Indireto - Investigação fetal: Dopplerfluxometria de ACM (Método não invasivo de escolha) Vmax > 1,5 = Cordocentese (Avalia a necessidade de transfusão intrútero) / Parto (> 34 sem). Prevenção : Imunoglobulina anti D Apenas para pacientes não imunizadas! Pacientes Coombs indireto negativo. Indicações -Após o parto (72h) - Hemorragia na gestação (Abortamento) - Procedimento invasivo -28 sem
AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO
MODIFICAÇÕES MATERNAS
Corpo uterino Correlação IG e Fu 18 – 30 sem. 12 sem Púbis 20 sem Umbigo Osteoarticulares Acentuação da lordose Marcha anserina Progesterona relaxa articulações Urinárias Aumenta taxa de filtração glomerular (50%) Ureia e creatinina diminuem (pela metade) / Glicosúria fisiológica Hematológicas Aumenta o volume plasmático (50%)/ Eritrócitos aumentam (20-30%) Anemia fisiológica. Leucocitose (s/ bastões) Tendência pró- coagulante – Tríade de Virchow Aumento da coagulação + estase + lesão endotelial. Cardiovascular Hipercinética Sopro sistólico (Se diastólico = INVESTIGAR) Placenta “fístula” RVP diminuída DC aumentado: 20 – 24 sem (30%) Gastrointestinais Relaxa esfíncter esofagiano (refluxo) Diminuição do esvaziamento gástrico (broncoaspira) Relaxa vesícula (Aumenta o risco de cálculo) Diminuição da peristalse (constipação) Reduz secreção ácida = menos úlcera péptica
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
EXAMES (MS 2012)
TS e Rh (Se Rh - pedir Coombs Indireto); Hemograma; Glicemia de jejum; VDRL; HIV; HBsAG; EAS; Urocultura e Toxoplasmose.
Repetir na 30º semana: Hemograma, VDRL, HIV, glicemia de jejum, EAS e urocultura (Tratar bacteriúria mesmo ASSINTOMÁTICA!).
Rastreio infecção GBS (Streptococcus grupo B ): Swab vaginal e retal entre 35 - 37 sem. PARA QUEM FAZER PROFILAXIA INTRAPARTO? (Penicilina Cristalina) - Bacteriúria por GBS - Filho ant. GBS - Swab (+) 35-37 semanas
- Sem rastreio c/ fator de risco (Tº ax. > 38ºC; Trab. de parto < 37 sem; RPMO > 18hs.
Toxoplasmose IgG (-) IgM (-) = Susceptível/ Sem imunidade (Repetir 3/3 meses) IgG (+) IgM (-) = Com imunidade IgG (-) IgM (+) = Infecção aguda IgG (+) IgM (+) = Aguda ou crônica TESTE DE AVIDEZ SE < 16 SEMANAS IG >60 % (alta): > 4 meses (crônico) < 30% (baixa): < 4 meses (SEMPRE tratar) Atenção! Se Dx > 30 sem IG = Tratar mãe e feto! (Não necessita rastrear feto) Infecção Aguda: Espiramicina (1g 8/8h) e rastrear feto (Amniocentese) Infecção fetal: Sulfadiazina + Pirimetamina + ác. Folínico / Alternando com uso de Espiramicina.
Vacinação Permitida dT / dTPa (TODA gestação uma dose de dTPa 27 – 36 sem IG) Hepatite B (P/ TODAS não vacinadas!) Influenza Antirrábica Meningococo
RECOMENDAÇÕES Mínimo 6 consultas Ferro – Profilático 40/60 mg de Fe elementar (Hb > 11) 20ª sem até 3 meses pós parto Ác. Fólico – Profilático: Defeitos de tubo neural 3 meses antes da fecundação + 3 meses pós fecundação (0,4 mg)
SÍNDROMES DE TRANSMISSÃO SEXUAL VULVOVAGINITES Candidíase Vulvovaginal Clínica: Corrimento esbranquiçado, em aspecto de “leite coalhado”, inodoro, prurido vulvar intenso, dispareunia e disúria. Dx: pH vaginal 4, 0 – 4,5, Whiff teste (-), presença de pseudo-hifas Tto: Clotrimazol, miconazol, Fluconazol, nistatina
Vaginose Bacteriana
Gardnerella vaginalis
Dx: Critérios de Amsel - Corrimento branco acinzentado, homogêneo - pH vaginal > 4,5 - Whiff test (+) - Visualização de Clue-cells ou células Guias ou céls Alvo Tto: Metronidazol
Tricomoníase Trichomonas vaginalis
Clínica: Corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, odor desagradável, prurido e/ou irritação vulvar, dispareunia, colpite “em framboesa”. Dx: pH vaginal 5,0- 5,5; Whiff test (+), presença de protozoários flagelados. Teste de Schiller “Pele de onça” ou de aspecto “Tigroide” Tto: Metronidazol / Secnidazol (Convocar o parceiro p/ tto)
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) Principais agentes: Clamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae Faixa etária prevalente: 15 – 25 anos Clínica: Corrimento vaginal + febre+ dor abdominal infraumbilical ou pélvica (c/ a mobilização uterina tbm) Dx: 3 critérios maiores + 1 menor ou 1 critério elaborado
Maiores Dor abdominal, infraumbilical ou pélvica Dor à palpação dos anexos Dor à mobilização do colo uterino
Menores Tº axilar > 38ºC Secreção endocervical anormal Massa pélvica Leucocitose PCR ou VHS elevados > 5 leucócitos / campo de imersão em secreção de endocervice Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, Clamídia ou Micoplasma
Elaborados ou definitivos Evidência histopatológica de endometrite Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (USG pélvica ou RNM) VLSC com evidências de DIP
Classificação de Monif
Estágio 1
SEM Peritonite
Tto ambulatorial
Estágio 2
COM Peritonite
Tto hospitalar
Estágio 3
Abscesso tubo-ovariano
Tto hospitalar
Estágio 4
Abscesso tubo-ovariano roto Tto hospitalar e cirúrgico com secreção purulenta na cavidade e abscesso > 10 cm
Sequelas precoces: Abscesso tubo-ovariano / Fase aguda Sínd. De Fitz-HughCurtis / Morte. Sequelas tardias: Infertilidade / Prenhez ectópica/ Dor pélvica crônica / Dispareunia / Fase crônica de Fitz-Hugh-Curtis Tto dos parceiros: Azitromicina 1g VO dose única + Cipro 500mg VO dose única Gestantes: Internação hospitalar e administração de ATB parenterais.
SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL
Sífilis
Haemophilus ducreyi
Clínica: úlceras múltiplas, dolorosas, fundo sujo e friável, contorno irregular, coberto por exsudato necrótico amarelado com odor fétido. Linfonodos inguinais (Bubão) geralmente unilateral e com fistulização por orifício único. Tto: Azitromicina 1g dose única VO
Linfogranuloma Venéreo
Sífilis Primária: Cancro duro ou protossifiloma ( única e indolor, bem delimitada e fundo limpo) Sífilis Secundária: -Condiloma Plano / Roséolas / Goma Sifilítica Sífilis Terciária: Tubérculos / Tabes Dorsales / aneurisma aórtico e artropatia de Chacot. Dx: - Campo Escuro (Padrão ouro p/ sífilis 1ª) - VDRL (Sorologia não treponêmica / Usado para rastreio e controle de cura) - FTA- ABS (Sorologia treponêmica) Tto: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI IM profunda - Primária = dose ÚNICA - Incerta = 3 doses (1 dose por semana)
Cancro Mole
Treponema pallidum
Clamydia trachomatis
Clínica: Adenopatia inguinal dolorosa Fistulização por múltiplos orifícios (em “Bico de regador”) Tto: Doxiciclina 100mg 12/12h VO por 14 – 21 dias
Herpes Genital É a DST ulcerativa + frequente, seguida pelo cancro duro HSV 1 e 2 Clínica: Pápulas eritematosas dolorosas, que si tornam vesículas, coalescem e, ao se romperem dão origem a ulcerações. Adenopatia inguinal bilateral. Tto: Aciclovir 400mg 3x dia por 7 – 10 dias/ Fanciclovir/ Valaciclovir
Donovanose (Granuloma Inguinal)
Calymmatobacterium granulomatis Atualmente: Klebsiella granulomatis
Clínica: Pseudobubão unilateral indolor / Lesão úlcerovegetante friável Dx: Biópsia Corpúsculos de Donovan Tto: Doxiciclina
VIOLÊNCIA SEXUAL Procedimentos Gerais Notificação compulsória imediata Notificação ao conselho tutelar em caso de menor de idade Solicitar exames: HIV, VDRL. Hepatite B, Hepatite C, hemograma completo, transaminases e coleta de conteúdo vaginal para pesquisa de gonococo, clamídia e HPV.
Profilaxia de DST’s não virais Sífilis: Penicilina Benzatina Gonorreia: Ceftriaxone ou Ciprofloxacino Clamídia e cancro mole: Azitromicina ou Cefrixone ou eritromicina Tricomoníase: Metronidazol, Secnidazol, Tinidazol
Profilaxia de DST’s virais Hepatite B: Se pcte c/ esquema vacinal incompleto ou desconhecido Vacinação 3 doses + imunoglobulina (até 14 dias) HIV: Tenofovir + Lamivudina + Atazanavir/ritonavir (Iniciar nas primeiras 72hs)
Anticoncepção de emergência : Levonorgestrel 1,5 mg VO dose única (até 5 dias)
PARTO
CLASSIFICAÇÃO Pré- termo: < 37 sem A termo: 37 – 41 sem e 6 dias Pós-termo: > ou igual 42 sem Pós- datismo: > 40 sem
PARTO PREMATURO Fatores de risco: Prematuro anterior, fatores cervicais, anemia, desnutrição, polidramnia, infecções, drogas. Conduta: > 34 sem: PARTO < 34 sem: - Corticoide (2x betametasona 12mg IM 24/24h) - Tocólise: Salbutamol (Evitar se DM); Indometacina (Se > 32 sem); Nifedipina (Evitar de PA baixa/ ICC); Atosiban (Antagonista da Ocitocina). Atenção! Não fazer tocólise se sof. Fetal agudo ou Corioamnionite! - Neuroproteção: Sulfato de magnésio nos partos < 32 sem
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) Dx: Exame ESPECULAR (Padrão ouro) Conduta: Corioamnionite? SEMPRE parto vaginal! (Tº ax. > 38ºC + leucocitose + taquicardia + dor uterina + líq. Fétido Sem infecção > 34 sem- PARTO < 34 sem – Corticoide + antibiótico
PARTO
1º Período do parto / Período da dilatação Inicia na fase ativa do parto (2- 3 contrações/ 10min, dilatação cervical mín. 3cm) e termina quando o colo encontra-se totalmente dilatado (10cm).
2º Período / Expulsivo Inicia após dilatação total e termina com expulsão completa do feto Anormal: > 1 h (Multípara) / > 2h (Primípara) Como proteger períneo? Manobra de Ritgen modificada E se o ombro não sair? Manobra de MC Roberts
3º Período / Secundamento Saída da placenta 4º Período / Período de Greenberg 1ª hora após o secundamento Neste período ocorrem: Hemorragias por atonia uterina, laceração do trajeto de parto, retenção de restos placentários ou de membranas. Observação atenta! Verificar se o útero está contraído (globo de segurança de Pinard).
FÓRCIPE
Tipos
Simpson: Qualquer variedade (Exceto transversa) Piper: Cabeça derradeira Kielland: Variedade transversa / Rotação
Condições para aplicar Dilatação total Pelve Proporcional Canal de parto livre Insinuado Conhecer a variedade Amniotomia Reto/ bexiga vazios
HEMORRAGIA PUERPERAL Perdas > 0,5 L (vaginal) e > 1 L (cesariana) Fatores de risco: Gemelar, polidramnia, mioma, corioamnionite, trab. de parto muito rápido ou muito lento. Causas: Atonia uterina Laceração canal de parto Restos placentários Coagulopatia Atonia uterina Conduta: - Massagem uterina -Ocitocina / Misoprostol
- Rafia de B-Lynch - Rafia vascular (Lig. Art. Uterina / hipogástrica) - Histerectomia PREVENÇÃO: 10 U de ocitocina após expulsão fetal
DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ
HIPERTENSÃO GESTACIONAL TRANSITÓRIA PA ≥ 140 X 90 mmHg / Após 20 sem de IG SEM proteinúria Normaliza até 12 sem pós- parto
PRÉ-ECLÂMPSIA Ausência da 2ª onda de invasão trofoblástica! Após 20 sem de IG PA ≥ 140 X 90 mmHg + proteinúria > ou igual 300 mg/dia Fatores de risco: nulípara, mola, gemelar / Vasculopatia prévia HAS, DM, pré-eclâmpsia anterior. Classificação: LEVE: PA ≥ 140 X 90 mmHg mas < 160 X 110 e SEM sinais de o gravidade GRAVE: PAS ≥ 160 OU PAD ≥ 110 / Proteinúria ≥ 5g em urina de o 24hs ou (+2) na fita / Edema agudo de pulmão, oligúria, creatinina ≥ 1,3 mg/dl. HEELP: LDH ≥ 60; Esquizócito; bilirrubina total ≥ 1,2; AST ≥ 70; Plaquetas < 100.000
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA : Cefaleia, escotomas,
Epigastralgia, reflexo aumentado.
DIABETES GESTACIONAL Dx: MS 2012 1ª Consulta (1º trimestre) Glicemia de jejum: - GJ < 85 e s/ fator de risco (>35 anos, has, obesa, dm parente de 1º grau, DM gestacional prévio)
Repetir GJ entre 24 e 28 sem de IG OU C/ fator de risco ou GJ ≥ 85 e < 126 - GJ ≥ 95 TOTG 75g -1h ≥ 180 - 2h ≥ 155
2 alterados CONFIRMA DMG!
Conduta: Dieta fracionada + atv. Física + controle glicêmico Se não funcionar = INSULINA Parto: - Feto / mãe bem = indicação obstétrica
- Macrossomia, sof. Fetal Agudo = Cesariana
Complicações: Distócia de espáduas, polidramnia, macrossomia, sof. Fetal Agudo, malformação fetal.
ANTICONCEPÇÃO
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições. Categoria 2: O método pode ser usado com restrições, mas o acompanhamento médico deve ser mais frequente. Categoria 3: Os riscos decorrentes do uso, em geral, superam os benefícios, deve ser última escolha. Categoria 4: O método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável.
SÓ PROGESTERONA Minipílula Ideal = amamentando ou peri-menopausa Injetável trimestral Implante Subdérmico Melhor índice de Pearl CI: ÚNICA categoria 4 – CA de mama atual
COMBINADO (Estrogênio + Progesterona) ACO (Anticoncepcional combinado oral) Anel vaginal Adesivo Injeção mensal CI: Categoria 4: Amamentação / < 6 sem pós-parto CA mama atual Fumo (>15) / Idade > 35 anos IAM, TVP e AVE atual ou prévio Enxaqueca com aura
DIU
Mecanismo de ação: Não são anovulatórios Cobre: Duração de 10 anos. Ação irritativa, inflamatória e espermicida. Progesterona: Duração de 5 anos. Atrofia endométrio e torna muco hostil. Contraindicações (CI): Alterações intrauterinas (Suspeita de gravidez, mioma, sangramento inexplicado, CA colo/endométrio, DIP atual) – Categoria 4 Entre 48h e 4 sem pós-parto – Categoria 3
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos OU , pelo menos, 2 filhos vivos , desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.
SÍND. DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
Anovulação hiperandrogênica Clínica: Resistência insulínica--> Acantose nigrans Hiperandrogenismo --> acne, alopecia, hirsutismo Anovulação--> Irregularidade menstrual e infertilidade Dx: Critérios de Rotterdam (Pelo menos 2) Ovários policísticos à USG Oligo ou anovulação Hiperandrogenismo Tto: Atividade física + dieta + baixar peso + tratar de forma individual a clínica presente.
MIOMA UTERINO
CLASSIFICAÇÃO Subseroso : Na maioria são assintomáticos / NUNCA culpa de sangramento! Intramural : Sangramento Submucoso: O que + causa sangramento Podem degenerar Hialina- mais comum Rubra ou necrose asséptica – na gestação
Tto
Assintomática = NÃO tratar! Sintomática Leve/moderado (Pequeno): Expectante/ clínico Intenso e nulípara: Miomectomia Intenso e multípara: Histerectomia
CÂNCER DE COLO
Fatores de risco: HPV (16 e 18 são os + oncogênicos); Múltiplos parceiros, não usar condon, tabaco e imunidade baixa.
Rastreio: Colpocitologia QUANDO COLHER? 1 X / ano, após 2 (-), a cada 3 anos. Entre 25 à 64 anos, após sexarca. - Gestante: Igual - HIV: Após sexarca, independentemente da idade. 6/6 meses no 1º ano, si CD 4 < 200 = manter 6/6 meses. - Virgem: NÃO colher!
COMO CONDUZIR? LIE – BG (LSIL) = Repetir em 6 M (>20) 12 M ( ≤20) ASC – US = Repetir em 6 M (≥ 30) 12M (<30) - (Se mulher menopausada, receitar creme de estrogênio antes de repetir) ASC – H = Colposcopia
AGC (AGUS) = Colposcopia c/ avaliação canal LIE – AG (HSIL) = colposcopia e biópsia dirigida
Diagnóstico:
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL C/ atipia = Histerectomia total S/ atipia = Progesterona e acompanhar
Colposcopia + Biópsia
CÂNCER DE MAMA
Fatores de risco: Idade, hist. familiar, mutação BRCA, nuliparidade, menacme prolonga (menarca precoce e menopausa tardia), dieta rica em gorduras. Rastreamento: Baixo risco: Clínico anual > 40 anos e clínico anual + mamografia de 2/2 anos de 50 – 69 anos. Alto risco: Clínico + Mamografia anual >35 anos. - Parente 1º graus CA < 50 anos - Parente 1º grau CA bilateral - Parente CA mama masculino
CLASSIFICAÇÃO DE BI-RADS BI-RADS 0 – Mamografia inconclusiva Cd: USG ou RNM BI-RADS 1 – Nenhuma alteração Cd: Repetir de acordo c/ idade BI-RADS 2 – Alterações benignas (Regular, homogênea, calcificações grosseiras) Cd: Repetir de acordo c/ idade. BI-RADS 3 – Duvidosa (Provável maligna) Cd: Repetir em 6 meses BI-RADS 4 – 5: Suspeito / Fortemente suspeito (Espiculado, microcalcificação) Cd: Biópsia
Core-biopsy: Ambulatorial (Punção com agulha grossa) Biópsia incisional: Cirúrgica/ Tira parte do tumor/ Lesões maiores Biópsia excisional: Cirúrgica/ Retira todo tumor / Lesões menores (de escolha p/ cisto suspeito tbm)
CIRURGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLÓNS Os divertículos se iniciam em pontos de fraqueza da parede do cólon, como o local de passagem dos vasos pela camada muscular do cólon. Complicações: Diverticulite (+ comum); Hemorragias DIVERTICULITE AGUDA Perfuração do divertículo e inflamação pericolônica. Clínica: “Apendicite” do lado esquerdo (Dor há alguns dias e recorrente) Dx: Hist. Clínica + Ex. Físico / Se dúvida - TC (classificação de Hinchey) / EVITAR clister opaco e colonoscopia em fase inicial! CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY TRATAMENTO Dieta S/ resíduos + ATB I- Abcesso pericólico ou mesentérico Abcesso > 2-4 cm II- Abscesso pélvico ATB + drenagem + colo (4-6 sem) + cir. Eletiva. Cirurgia de Urgência (Sigmoidectomia a III- Peritonite purulenta generalizada Hartmann) Cirurgia de Urgência (Sigmoidectomia a IV- Peritonite fecal generalizada Hartmann)
Também operar em casos: Após 2º episódio, fístulas, imunodeprimidos, <50 anos, incapaz de excluir CA.
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
Interna = Acima da linha pectínea/ Sangramento vivo, indolor! Grau I= S/ Prolapso Tx= Dieta (+fibras e líquidos) Melhor higiene Local. Grau II= Redução espontânea do prolapso. Tx= Ambulatorial /Conservador: Ligadura Elástica, escleroterapia. Grau III= Redução Digital/manual do prolapso. Tx= Hemorroidectomia. Grau IV= Prolapso mantido; Pode estrangular. Tx = Hemorroidectomia Externa = Abaixo da linha pectínea / DOR TROMBOSADAS < 72 hrs. Tto: Excisão TROMBOSADAS >72 hrs. Tto: Analgesia/anestésicos tópicos e banhos de assento.
FISSURA ANAL Sangramento DOLOROSO à evacuação AGUDA = 3-6 sem. de duração (Vermelhas e margens irregulares) CRÔNICA = > 3-6 sem. de duração (Brancas c/ papila Hipertrófica). Tto p/ casos refratários = ESFINCTEROTOMIA INTERNA LATERAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Principais causas: úlcera péptica, varizes esofagogástricas e laceração de Mallory-Weiss. EDA deve ser realizada nas 1ª 24hs, visto que a realização precoce do exame mostrou redução no nº de transfusões, menor necessidade de cirurgia e menor tempo de internação.
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA Classificação de FORREST
Tto clínico: 1º ESTABILIZAR o paciente! (HV) Inibidor de bomba de prótons Suspensão de medicação ulcerogênica (Ex. AINEs) Erradicação do H. pylori Tto endoscópico: Terapia combinada: Injeção de epinefrina/ terlipressina seguida de termocoagulação. Considerar os hemoclips nos sangramentos em jato. Tto cirúrgico: Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação volêmica vigorosa Falhas nas técnicas endoscópicas (+ de 2 tentativas) Choque associado à hemorragia recorrente
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL. (A.A.A.)
Acompanhar c/ USG AAA entre 3,0 – 3,4 cm de diâmetro = USG 3 – 3 anos AAA entre 3,5 – 4,4 cm de diâmetro = USG 12 – 12 meses AAA entre 4,4 – 4,5 cm de diâmetro = USG 6 – 6 meses INTERVENÇÃO ELETIVA Homem se > 5,5 cm / Mulher se > 4,5 – 5,0 Sintomático Expansão > 0,5 cm em 6 meses ou 1,0 em 12 meses
TORÇÃO TESTICULAR
O QUE PROCURAR? Dor intensa, edema e testículo mais elevado Ausência do reflexo cremastérico Sinal de Prehn Negativo (OBS: Se + fala a favor de epididimite!) Dx: Doppler testicular Tx: Urgência cirúrgica (desfazer a torção + avaliação +/- orquiectomia + pexia contralateral)
ANESTÉSICO LOCAL (LIDOCAÍNA)
Diluição: 1% - 100 ml / 1g – 1000mg) Dose máxima: S/ vasoconstritor: 4,5 mg/kg C/ vasoconstritor: 7,0 mg/kg C/ VASOCONSTRITOR Aumenta o tempo de ação/ Melhor para feridas com sangramento abundante. NÃO USAR : Em crianças/ Extremidades (dedos, nariz...)
HÉRNIAS ABDOMINAIS
Limites do canal inguinal: POSTERIOR: Fáscia transversalis, M. oblíquo interno, M. Transverso ANTERIOR: Aponeurose do M.oblíquo externo
Hérnia INGUINAL INDIRETA
Anuncia por... Anel inguinal INterno.
INGUINAL DIRETA
Triângulo de Hesselbach (v.epigastricos inf., lig. inguinal, borda do m. reto) Abaixo do ligamento inguinal
FEMORAL
UMBILICAL
Cicatriz umbilical
Particularidades + comum, hérnia da INfância, se anuncia lateral aos vasos epigástricos inferiores. Medial aos vasos epigástricos inferiores. +comum em: Mulheres, à direita / Aumento risco de encarcerar. -Criança: Congênita -Adulto: Adquirida Operar se: sintomática; concomitante à ascite columosa
Cirurgia Melhor: Lichtenstein (TELA; Livre de tensão) -Laparotomia: se reduzir a estrangulada Melhor: Lichtenstein (TELA; Livre de tensão) -Laparotomia: se reduzir a estrangulada McVay
Operar se: >2 cm / Não fechar após 4-6 anos, DVP, concomitante à hérnia inguinal
Obs: Presença de isquemia/irritação peritoneal / Encarcerada há mais de 6h = ESTRANGULADA --> Inguinotomia exploradora
Ex. Físico Manobra de Landivar: Bater na POUPA do dedo = DIRETA Bater na PONTA do dedo = INDIRETA
Classificação de Nyhus:
PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
PRÉ-OPERATÓRIO Exames 45-54 anos (homens)= ECG 55-70 anos (todos)= ECG + Hemograma >70 anos: ECG + Hemograma + função renal + glicemia + eletrólitos Fármacos de uso crônico. Anti-HAS (manter) Insulina (Diminuir 2/3 NPH noite; ½ NPH manhã) Antiagregante plaquetário: Suspender 7-10 dias (exceto em cardiopata) AINEs: Suspender 1 – 3 dias Antidiabético oral: Suspender no dia (Tomar noite ant.) Ginkgo Biloba: Suspender 36 h ATB profilático Cirurgia limpa: Apenas em casos de corpos estranhos, cirurgia neuro, cardíaca. Cirurgia Contaminada: Em geral Cefazolina no momento da indução anestésica.
JEJUM: Sólido (6-8 hrs) / Líquidos claros (até 2 hrs) / Leite materno (até 4hs) Tricotomia: NÃO deve ser feita! (Aumenta risco de infecção) / Si fizer, que seja no momento da cirurgia)
COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA
FEBRE no contexto operatório: Durante a cirurgia – Infecção Pré-existente; Hipertermia maligna; Reação à droga ou transfusão
Pós-operatório imediato (24-72 hrs) – Atelectasia; Infecção necrosante de ferida (Streptococcus pyogenes / clostridium perfrinsgens). Pós-operatório >72 hrs - Infecção: Ferida operatória (S.aureus), ITU, pneumonia. Tratamento - Não infeccioso: Fisioterapia e analgésico - Infecção de sítio cirúrgico = Somente retirar pontos, drenar e lavar c/ S.F 0,9%. (Não requer ATB!) -Infecioso: ATB amplo espectro
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL TIPO
CLÍNICA
ALTA (Delgado)
Cólica, vômito precoce, pouca distensão.
BAIXA (Colón)
Dor contínua, vômito tardio; muita distensão
CAUSA BRIDA
ÍLEO BILIAR INVAGINAÇÃO INTESTINAL
RADIOGRAFIA Distensão central / pregas coniventes (“Empilhamento de moedas”) Distensão periférica (Austracões)
HISTÓRIA DIAGNÓSTICO Cirurgia Clínica de obstrução abdominal prévia alta + Rx Colelitíase Colecistite Evento agudo; criança 3m-6 a.
VOLVO SIGMOIDE Torção intestinal
CAUSAS Bridas; Íleo biliar; Intussuscepção (Invaginação intestinal); Hérnias Neoplasias; Volvo; Diverticulose
TRATAMENTO Clínico: Obstrução parcial Cirúrgico: obstrução total Pneumobilia + cálculo Cirúrgico ectópico + obst. Delgado Dor abdominal + Exames contrastados massa palpável + (ENEMA) / fezes em framboesa Cirúrgico RX: grão de café; “U” Medidas gerais + invertido descompressão colonoscópica / ou cirúrgico.
ISQUEMIA MESENTÉRICA Obstrução aguda dos vasos mesentéricos, principalmente art. Mesentérica Sup. Fator de risco: Fibrilação auricular Clínica: Dor abdominal súbita em região periumbilical desproporcional ao exame físico. Dx: Suspeita clínica + Angiografia Tx: Heparinização + laparotomia + Embole/trombectomia + avaliar a alça
COMPLICAÇÕES DA TIREOIDECTOMIA Lesão de nervo laríngeo superior Dificuldade em elevar o tom de voz Lesão do nervo laríngeo recorrente UNILATERAL – Rouquidão BILATERAL – Insuf. Respiratória Hipoparatireoidismo Hipocalcemia pós-operatória
TRAUMA 1) Segurança: cena segura? 2) Sequência: “ABCDE”
3) Indicações de via aérea artificial: Apneia Proteção da via aérea (impedir broncoaspiração) Glasgow ≤ 8 Comprometimento iminente de VA Incapacidade de manter oxigenação adequada c/ ventilação sob máscara
4) VA artificial definitiva (Melhor proteção de V.A) Intubação orotraqueal (IOT) Cricotireoidostomia? Se não conseguiu IOT, trauma maxilofacial extenso, distorção anatômica do pescoço, VA não visualizada
TRAUMA ABDOMINAL O Abdome é cirúrgico? Sim. Cirurgia!
O que é abdome cirúrgico?
Trauma Fechado - Presença de peritonite Trauma Aberto – Presença de peritonite, choque ou evisceração
Abdome não cirúrgico Estável hemodinamicamente = Conduta conservadora Instável hemodinamicamente = FAST ou LPD
ARMA BRANCA Não violou peritônio = Alta hospitalar Exploração digital (+) ou duvidosa = Observação 24 hrs (Ex. Físico seriado + hemograma 8/8hrs). Hb aumentada ou leucocitose / cirúrgico = LAPAROTOMIA S/ Alteração: Reiniciar dieta + alta
Laparotomia exploradora ARMA DE FOGO = 90 % dos casos existe leão intra-abdominal significativa
CONTUSO / TRAUMA Estável - TC p/ avaliar grau de lesão Instável - Não politrauma = laparotomia - Politrauma = FAST e LPD
TRAUMA TORÁCICO TRAUMA PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
PNEUMOTÓRAX ABERTO TORÁX INSTÁVEL
HEMOTÓRAX
TAMPONAMENTO CARDÍACO
CLÍNICA Murmúrio diminuído ou abolido, turgência jugular, hipertimpanismo, hipotensão, desvio de traqueia. Murmúrio reduzido / hipertimpanismo / dispneia
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (Não perder tempo c/ exame de imagem)
CONDUTA Imediata: Toracocentese de alívio Definitiva: Toracostomia (Drenagem selo em d’água) Clínico (lesão >2/3 Imediata: Curativo do diâmetro da c/ 3 pontas traqueia) Definitiva: Toracostomia Dor + respiração Fraturas em 2 ou Suporte (Oxigênio, paradoxal mais arcos costais analgesia) consecutivos em pelo menos 2 locais. Murmúrio Clinico / Rx - Toracostomia diminuído, - Toracotomia?? macicez, hipotensão Se >1500ml; drenagem constante >200ml/h; necessidade persistente de transfusão Tríade de Beck: Clínico + FAST Imediata: turgência jugular Pericardiocentese +hipotensão + Definitiva: hipofonese de Toracotomia bulhas)
TCE LESÕES CEREBRAIS FOCAIS HEMATOMA SUBDURAL Espaço subdural Vaso: Veias ponte Mais comum: Idoso, alcoólatra, coagulopatia. Clínica: Progressiva Neuroimagem: Imagem “Crescente”
HEMATOMA EXTRADURAL Espaço extradural Vaso: Art. Meníngea Trauma intenso no osso temporal Clínica: Intervalo lúcido Neuroimagem biconvexa
APENDICITE AGUDA
Principal causa de abdome agudo! Causas: Obstrução do apêndice por fecalitos, hiperplasia dos folículos linfoides, parasitos, corpos estranhos.
Clínica: Dor periumbilical que irradia p/ FID, náuseas, anorexia, febre
Dx: CLÍNICO (Dx em homens não necessita de ex. complementar) Sinais clássicos (Blumberg, Dumphy, Rovsing, Obturador) Dúvida? Criança, idoso, mulher --> TC / USG
Tx:
Apendicite simples ou não complicada = ATBprofilaxia + APENDICECTOMIA Abcesso > 4-6 cm = ATBterapia + drenagem + coloco + apendicectomia tardia
PANCREATITE AGUDA
Causas: Biliar (+comum) Álcool (Principal na crônica) Drogas (ác. Valpróico, estrogênio, azatioprina) Pós-CPRE Idiopática Escorpião (Tytius trinitatis)
Clínica: Dor epigástrica intensa irradiando p/dorso + vômitos
Dx: 2 dos seguintes: Dor abdominal fortemente sugestiva (Dor abdominal em barra). Amilase e lipase ↑ 3 x valor normalidade Imagem radiológica (2-3 dias p/ solicitar a TC de abdome) / USG – Colelitíase
Critérios de RANSON: Leucocitose; AST; Glicose (>200); Idade (>55a); LDH (> 300)
QUEIMADURA
QUEM É O “GRANDE” QUEIMADO? Segundo grau > 10% S.C.Q Terceiro grau (independentemente do tamanho) Localização: Face, mão, pé, grandes articulações, olhos, períneo, genitália Lesões por inalação Química ou elétrico grave Tem comorbidade ou outros traumas que podem ser piorados pela queimadura QUANTIFICANDO A QUEIMADURA “Regra dos nove” Cabeça e MMSS = 9% Tronco = 36% MMII = 18% Mãos/ Pés/ Genitália = 1%
REPOSIÇÃO VOLÊMICA HOSPITALAR Fórmula de Parkland 4 ml X Peso (kg) X S.C.Q
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) Fazer EDA? Na existência de sinais e sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, vômitos recorrentes, emagrecimento (5% em 6 meses / 10% em 1 ano), anemia, sangramento, refratários ao “prazol”, idade >45-55 anos. Dieta? Só do que piora o quadro. Erradicar o H. pylori? Não. À princípio apenas em casos de gastrite antral c/ DRGE.
CÂNCER COLORRETAL
3º C.A mais comum no brasil! (Adenocarcinoma) Fatores de risco: História familiar (+) / Defeitos no gene APC/ Sínd. de polipose / Sínd. de Lynch / Doença Intestinal Inflamatória / alcoolismo / tabagismo.
Clínica Cólon direito: anemia ferropriva, massa palpável, febre Cólon esquerdo: diarreia, constipação Reto: Hematoquezia, fezes em fita, tenesmo
Colonoscopia + biópsia Dx: Tto: Colectomia total CEA = Acompanhamento
Polipose Adenomatose Familiar (PAF) >100 pólipos adenomatosos no intest. grosso, duodenais e gástricos Retinite pigmentosa 100% de malignização
DIFERENCIANDO AS ICTERÍCIAS
Flutuantes: Coledocolitíase / Tu de papila Progressiva c/ vesícula palpável : Tumores periampulares Progressiva s/ vesícula impalpável : Colangiocarcinoma (klatskin) PATOLOGIA
CLÍNICA
TRATAMENTO
COLELITÍASE
Dor < 6h
COLECISTITE AGUDA
Dor > 6h + febre + Sinal de Murphy Icterícia intermitente
Cirúrgico: - Sintomático / Vesícula em porcelana/ Cálculo >3 cm / Com pólipo / Dç hemolítica ATB + cirurgia ate 72 Hrs.
COLEDOCOLITÍASE
COLANGITE
CPRE (papilotomia) /cirurgia /derivação
TU PERIAMPULAR
Tríade de Charcot / Pêntade de Reynolds Icterícia progressiva + Curvoisier + diminuição de peso
COLANGITE ESCLEROSANTE
Colestase + Retocolite Transplante Hepático ulcerativa (p-ANCA)
PÓLIPO DE VESÍCULA
ATB / drenagem biliar Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
Colecistectomia: - Sintoma ou risco de CA (> 60 anos, >1 cm, associado à cálculo.
CLÍ NI CA MÉ DI CA CIRROSE
Clínica: Hipertensão porta-> Varizes de esôfago, hemorroidas, circulação colateral, esplenomegalia, ascite. hepática-> Coagulopatia (Icterícia), Encefalopatia, Insuficiência hipoalbuminopatia, Sínd. Hepatopulmonar, Sínd. hepatorrenal, hiperestrogenismo (ginecomastia, rarefação de pelos, eritema palmar, atrofia testicular, aranha vascular)
Escore de Child – Pugh: Bilirrubina, encefalopatia, ascite, TAP, albumina
Escore de MELD: Bilirrubina, INR, creatinina
COMPLICAÇÕES Hipertensão porta (>10mmHg) Pré-hepática: Trombose de veia porta, trombose de veia esplênica Intra-hepática: - Pré-sinusoidal (Esquistossomose) - Sinusoidal (Cirrose) - Pós-sinusoidal (Trombose de veia centro lobular Pós-hepática: Sínd. de Budd-Chiari (Trombose de veia hepática)
Varizes Esofagogástricas Situação A – Paciente não sangrou: PROFILAXIA 1ª = B-bloq. OU ligadura. Situação B – Paciente sangrou: - 1ª conduta (SEMPRE): Estabilização hemodinâmica (Cristaloide); Fármacos: Terlipressina, octreotide; Logo depois ... ENDOSCOPIA (ligadura) / Se não der Certo--> Balão! - PROFILAXIA 2ª: B-bloq E ligadura PBE: Norfloxacin/ceftriaxone por 7 dias
Ascite Paracentese Diagnóstica o Alto gradiente (GASA ≥ 1,1): HIPERTENSÃO PORTA (Cirrose, ICC, Budd Chiari) o Baixo gradiente (GASA < 1,1): DOENÇA PERITONEAL (Neoplasia, Tuberculose, pâncreas) Tto: restrição de Na/diuréticos /acompanhar peso! Complicações: Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) Paracentese c/ ≥ 250 PNM/mm³ Tto: Cefotaxima 5 dias Prevenção: Norfloxacin
HEPATITES
Hepatite A Transmissão: Fecal – oral / Não cronifica Dx: Anti-HAV (IgM) – Aguda Anti – HAV (IgG) – Teve contato c/ hepatite A no passado Profilaxia pós – exposição: C/ vacina – Até 14 dias pós exposição C/ imunoglobulina humana – Até 14 dias (crianças < 1 ano e imunossuprimidos)
Hepatite B Vírus DNA Transmissão: Sexual Marcadores sorológicos: HBsAg (+) HBeAg (+) Cura e imunidade: Anti – HBs (+)
Hepatite D Vírus defectivo, necessita do vírus B Coinfecção: As 2 juntas (Agudas) Superinfecção: Já tinha a B crônica e contagiou com vírus D (Maior risco de hep. Fulminante!)
Hepatite C Vírus RNA O que mais cronifica! Quase nunca fulmina Dx: anti- HCV (Triagem) / Se (+) confirmar com
Hepatite E Gestantes --> Risco altíssimo p/ hepatite fulminante!
HCV - RNA
SÍNDROMES FEBRIS
ARBOVIROSES DENGUE o Agente: Flavivírus / Vetor: Aedes aegypti 1. Clínica: Quadro febril agudo (7 dias) + mialgia + dor retro-orbital + exantema 2. Dengue com sinais de alarme: Dor abdominal intensa e contínua (ou à palpação) Vômitos persistentes Hepatomegalia > 2cm Letargia (irritabilidade) Sangramento de mucosas (Plaquetopenia) Hemoconcentração Hipotensão postural Ascite; Derrame pleura, pericárdico 3. Dengue GRAVE: Extravasamento grave de plasma Sangramento grave (Hematêmese, melena..)
Comprometimento grave de orgãos Tto: sintomático e suporte de acordo com a gravidade. CHIKUNGUNYA Gravidade < dengue / Mais sintomas articulares / Tx: Sintomáticos ZICA Mais rash, hiperemia conjuntival / danos neurológicos (Guillain – Barré, microcefalia?) Tto: sintomáticos e anti-histamínicos
FEBRE AMARELA Sinal de Faget (dissociação pulso – temperatura), hepatite, Insuficiência renal. Tto: Medidas de suporte
RATOS E CARRAPATOS LEPTOSPIROSE Agente: Leptospira interrogans Como ocorre o contágio? Durante enchentes, ou em profissões que apresentam contato com esgoto e lixo contaminados com urina de ratos. Clínica: Febre + mialgia importante (panturrilhas) + sufusão conjuntival Dx: Microaglutinação, ELISA, cultura. Tto: Leves- Doxicilina / Graves – Ceftriaxone / Penicilina G cristalina/ suporte
HANTAVIROSE Vírus... contato ou inalação (urina, fezes, saliva de roedor silvestre) Clínica: Choque + insuficiência respiratória
FEBRE MACULOSA (Carrapato Amblyoma) Clínica: Febre, cefaleia e rash --> dor abdominal, IRA, choque! Tto: doxiciclina
DOENÇA DE LYME (Carrapato Ixodes Clínica: Eritema migratório -->neurocardio -->artrite Tto: Doxiciclina / Ceftriaxone
PARASITOSES SISTÊMICAS CALAZAR (Leishmaniose visceral) Agente: Leishmania chagasi Vetores: Flebótomos (Lutzomyia longipalpis) / Incubação: 10 d – 24 meses Clínica: Febre + esplenomegalia de monta + pancitopenia Dx: Aspirado de MO / ELISA rK39 Tto: Glucantime (Fazer ECG semanalmente-alargamento QT) / Anfotericina B
MALÁRIA Agente: Plasmodium vivax (+ comum) / Falciparum (+ grave) / Malariae (+ raro) Vetor: Anopheles Clínica: Anemia hemolítica + crises febris Dx: Gota espessa / Esfregaço / Teste rápido Tto: P. vivax --> Cloroquina + Primaquina / P. falciparum --> Coartem / Grave: Clindamicina + Artesunato.
ESQUISTOSSOMOSE S. mansoni (Helminto) / Caramujos e cercarias Aguda: Febre de Katayama / Crônica: Salmonelose septicêmica Tto: Pranziquantel /Oxameniquine
CHAGAS Agente: T. cruzi Transmissão: Oral, vertical, triatomínio Aguda: Mononucleose – like / Crônica: Cardíaca; Digestiva (megas).
HIV
Dx: Testes rápido ou IE / Notificar TODOS! Terapia: Tenofovir + Lamivudina + Efavirez Quem? TODOS FALHA: CD detectável após 6 meses Acidente ocupacional: Teste rápido (+) / prazo até 72 h pra iniciar (TDF+3TC+ATV/r por 28 dias) Transmissão vertical: TARV= TDF + 3TC +EFZ Cesárea eletiva (exceto; Carga viral <1000 – 34ª sem) AZT (zidovudina) IV intraparto Contra indicar aleitamento RN: AZT, NVP (RN > 1500g), SMZ +TMP
DIABETES MELLITUS
DM tipo 1 Hipoinsulinismo absoluto (peptídeo “C” indetectável ou <0,1) <30 anos/ magro Clínica: poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento. Cetoacidose: Glicose >250 + cetonúria ou cetonemia + pH e HCO3 baixos
DM tipo 2 Dx: Glicemia de jejum ≥126 Glicemia 2h pós-TOTG ≥ 200 HbA1C ≥ 6,5% Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl c/ sintomas de DM
Tto - Dieta+ exercícios físicos (SEMPRE) Metformina = Diminui a resistência à insulina, perda de peso, risco de ac. Lática. Sulfoniureia = Aumenta a secreção basal de insulina, risco de hipoglicemia. Glinidas = Aumenta a secreção pós-prandial de insulina Acarbose = Diminui glicemia pós-prandial / Flatulência
Quando iniciar insulina na DM tipo 2? Glicemia >300 / HbA1C >9-10% / cirurgia / infecção / gravidez
RASTREIO POPULACIONAL: (Se normal repetir cada 3-3 anos) Idade ≥45 anos IMC ≥ 25 + fator de risco p/ DM (Hist. Familiar, dislipidemia) Pré-diabético: Glicemia de jejum 100-125 mg/Dl / Glicemia 2h pós-TTOG 140199 mg/dl --> Conduta: Dieta+ exercícios físicos
Estado hiperglicêmico Hiperosmolar: Glicose > 600 + osmol. >320 + s/acidose Terapia: 1. Volume (S.F 0,9% em 1 hora ou 15-20 ml/kg) - Quando Na + ↓ (S.F 0,45% em 1 hora ou 15-20 ml/kg) - Na + ↑ ou normal 2. Insulina (0,1U/kg/h): (reduzir glicemia 50-75mg/dL/h). 3. AVALIAR (K +): Se baixo (repor e adiar a insulina !! (K +) entre 3,5-4,5 = repor 20-30 meq/L.
DOENÇAS DA TIREOIDE
DOENÇA DE GRAVES Bócio difuso tóxico / Dç autoimune Hipotireoidismo Anticorpo antirreceptor de TSH ( TrAb) Exoftalmia / Mixedema pré-tibial (“casca de laranja”) / Baqueteamento digital Dx: TSH ↓ / T4 livre ↑ Antirreceptor de TSH (TrAb) RAIU – 24h --> Hipercaptação (>20%) Cintilografia – Captação difusa Tto: Medicamentoso - B-bloq. (Propranolol) + Metimazol ou propriluracil Radioabação / Iodo radioativo – Indicações: Recidiva pós tto medicamentoso / Intolerância medicamentosa Cirurgia (Tireoidectomia subtotal) – As indicações são as contraindicações p/ radioablação (Gravidez, grandes bócios, exoftalmia grave)
TIREOIDITE DE HASHIMOTO Principal causa de hipotireoidismo Autoimune / anti-TPO Bradipsiquismo, depressão, ganho de peso, intolerância ao frio, pele seca, bradicardia, hiperprolactinemia, dislipidemia Dx: TSH ↑ / T4 livre ↓ Anti-TPO (+) Células de Askanzy Tto: Levotiroxina
TIREOIDITE GRANULOMATOSA DE QUERVAIN DOLOROSA / Pós-viral Tto se: Sintomáticos, dislipidemia, depressão, TSH ≥ 10, gestantes.
NÓDULO TIREOIDIANO Fatores de risco: Idade < 20 anos ou > 70 anos / sexo masculino / Hist. De irradiação / Hist. Familiar / Nódulo suspeito (duro, aderido, gânglio (+) > 1cm e sólido). Avaliar a função (TSH) TSH normal ou elevado = USG Se nódulo suspeito = PAAF Não suspeito = Acompanhamento TSH diminuído = Cintilografia
Frio = Fazer USG Quente = Doença de Plummer
DEMÊNCIA
Alt. Cognitiva ou comportamental que: Interfere com a vida Piora progressiva (Excluir falseadores) “Demência Aguda” = delirium (Algumas causas: sepse, choque, febre, hipóxia e dor). “Demência pessimista” = depressão Causas: DOENÇA DE ALZHEIMER (morte neuronal - hipocampo) Diminuição de acetilcolina Fatores de risco: Idade>60 anos / hist. familiar / genético/ estilo de vida / Sínd. de Down Clínica: amnesia anterógrada, afasia, apraxia, agnosia, desorientação. Tto: anticolinérgicos (rivastigmina, donepezil) OUTRAS DEMÊNCIAS: Demência c/ corpúsculo de Lewy - Demência + alucinação visual Demência frontotemporal ou de Pick – Demência + Alt. Comportamento (desinibição sexual, agressividade) Demência normobárica: Ataxia(marcha) +demência + incontinência urinária Demência supranuclear progressiva - Demência + desvio do olhar conjugado. Demência por Prion (“vaca louca”): Demência + mioclonia
SIND. PARKINSONIANA ( Sínd. do sistema extrapiramidal). Dopamina diminuída Clínica: tremor de repouso (assimétrico e unilateral), bradicinesia, rigidez, instabilidade postural. Tto: Agonista dopaminérgico (pramipexol) / Dopamina (levodopa)
AVE ISQUEMICO (80%) TC de crânio : No início normal (exclui hemorragia), em 24-72 hrs lesão hipodensa 1) Estabilização Clínica a) Controlar: temperatura, Na+ e glicemia
b) HAS permissiva (reduzir apensas se outra emergência: risco de EAP, dissecção aórtica) ou HAS > 220x120 = Labetalol / Nitroprussiato 2) Terapia antitrombótico (rTPA) a) Até 4,5 horas, PA <185x110, S/ história de TCE/AVE hem. nos últimos 3 meses. 3) Endovascular: Trombectomia mecânica Até 6 horas, oclusão de grande Artéria
AVE HEMORRAGICO (20%) TC de crânio: lesão hiperdensa 1) Hemorragia subaracnoide (déficit focal se complicar). 2) Hemorragia intraparenquimatosa (começo c/ déficit focal). HSA Mais comum / ruptura de aneurisma sacular Jovens (10-30anos) - malformações A.V. Clínica: Cefaleia intensa (pior da vida), pode ter “sentinela”. Diminuição do nível de consciência + rigidez de nuca (após 12-24 hrs) Dx: TC de crâneo s/ contraste; Anteriografia Se TC normal - fazer punção lombar (>100.000 hemácias/ mm3 xantocromia) Tto: Intervenção precoce (até o 3 0 ou só após 14 dias) = Clipagem cirúrgica ou endovascular. Controle de PA (S/ intervenção: PA < 140 – 160) NEUROPROTECÃO: Nemodipina 60mg 4/4 hrs por 21 dias + estatina Complicações: Ressagramento / vasoespasmo / hidrocefalia / hiponatremia.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA Causas: Hipertensão arterial (aneurisma de charcot-bouchard) Angiopatia amiloide (idosos, Alzheimer) Clínica: cefaleia+ diminuição do nível de consciência + déficit neurológico focal Dx: TC crânio s/ contraste Tto: Suspender anti-hemostáticos Controlar PA (alvo 140 mmHg) Atentar para a PIC (manter 60-80) Cirurgia se hematoma cerebelar > 3cm
CEFALEIAS Cefaleia Secundária Sinais de alarme Início após 50 anos / Caráter súbito / Progressivo / Neoplasia / Achados sistêmicos / Hist. De queda ou TCE recente / Edema de papila.
Cefaleia Primária = Recorrência + exame físico normal Enxaqueca (Migranea) + comum em mulheres / Hist. Familiar Clínica: dor pulsátil, latejante, unilateral / Piora com movimento / Moderadaforte incapacitante / Dura de 4- 72 horas. Sintomas associados: Fotofobia, fonofobia, náuseas, vômitos. Enxaqueca clássica (20%): Presença de aura (Sinal neurológico focal)
Tto: CRISE- Triptanos (Sumatriptanos, Rizatriptanos); Analgésicos (AINEs); Metoclopramida (em caso de vômitos). Profilático (> 3 – 5 crises/ mês) - B-bloq. (Atenolol, propranolol) / Antidepressivos Tricíclicos/ Bloq canais de Ca + (flunarizina)/anticonvulsivantes(valproato)
Tensional + comum em mulheres Clínica: Dor opressiva (em aperto), bilateral, leve a moderado / Dura entre 30 min-7 dias. Sintomas associados: Hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana. Tto: CRISE- analgésicos (AINEs) Profilático (>15 dias de crise/mês): Tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina)
Em Salvas + comum em homens jovens / rara/ etilismo. Clínica: Dor “facada” / SEMPRE unilateral / de caráter insuportável / Dura entre 15- 180 min. Sintomas associados: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral. (Todos do mesmo lado da dor) Tto: CRISE – Máscara c/ O2 puro 7-12 litros p/min / Sumatriptano SC Profilático (a partir da 1ª crise) – Verapamil; Valproato
MENINGITE BACTERIANA Etiologia RN – Streptococcus grupo B. E.coli, Listeria 1 mês até 20 anos – Nesseria meningitidis, S. peneumoniae, H. influenzae ≥ 20 anos: S.penumoniae, N. meningitidis Após TCE / Fístula liquórica: S. penumoniae Clínica: Febre, rigidez de nuca, cefaleia, hipertensão intracraniana, Na↓, crise convulsiva, rash, petéquias (que não somem à digito-pressão) Exame Físico: Brudzinski / Kernig Dx: Hemocultura Exame de líquor ↑↑ Polimorf onucleres + glicose
FUNGO ou TUBERCULOSE
VÍRUS ou ASSÉPTICA
↑ Linfomononucleares + glicose ↓
↑ Linfomononucleares + glicose normal
Tto empírico: CEFTRIAXONE Quimioprofilaxia: Rifampicina (Meningococo; Haemophilus)
HANSENÍASE
Classificação Paucibacilar ( ≤5 lesões pele) Indeterminada (mancha hipoanestésica) Tuberculoide (placa eritematosa delimitada) Tto: rifampicna 600 mg 1x/mês + Dapsona 100 mg / mês + 100 mg dia
Multibacilar (> 5 lesões pele) Dimorfa / bordeline: variação Wirchowiana: Infiltração difusa Tto: Mesma paucibacilar + clofazimina (300 mg 1x/mês + 50 mg/dia) Obs: Paucibacilar: 6 doses supervisionadas por 9 meses Multibacilar: 12 doses supervisionadas por 18 meses
DISTÚRBIOS BÁSICO
HIDROELETROLÍTICOS
E
ÁCIDO
HIPONATREMIA Hipovolemia: Sangramento, perda GI e urinária Normovolemia: SIADH (Legionella, oat-cell, HIV, cirurgia, HSA); Endócrinas (Hipotireoidismo, Insuf. Suprarrenal) Hipervolemia: IC, cirrose, Insuficiência renal Obs: Correção rápida (>10 mEq/L/dia) --> Desmielenização osmótica (Mielinólise Pontina)
ACIDOSE METABÓLICA AG ↑: ác. Láctica, cetoacidose, uremia, intoxicações. AG Normal (Hiperclorêmia): Perda infrapilórica (Diarreia, fístula), perda urinária (ATR, ureterossigmoidoscopia) Evitar fazer HCO³ em ác. Láctica / cetoacidose (Exceto se pH < 7,1 – 7,2.
Aniôn gap = Na – (Cl + HCO³) = 8 – 12 mEq/L
ARTRITE REUMATÓIDE
Mulher de meia-idade (35-55anos) Marcadores : FR (+) (+ sensível); Anti- CCP(+) (↑ especificidade) Clínica: Sinovite crônica --> Deformidade articular (Mão, pé, punho) Padrão articular : Pequenas articulações periféricas / aditiva e simétrica / ≥ 6sem (crônico) Deformidades: Nas mãos Desvio ulnar dos dedos Pescoço de cisne Abotoadura Nos pés Joelho: Cisto de Baker No punho Dorso de camelo (Risco de sínd. do túnel do carpo)
FEBRE REUMÁTICA
Complicação tardia de faringoamigdalite estreptocócica (S. pyogenes), por reação cruzada; típico com 5 – 15 anos Articulação: Poliartrite (2 – 4 sem) Padrão: Grandes articulações / migratória e assimétrica Coração: Pancardite (8sem) Lesão aguda: Insuficiência Mitral Lesão crônica: Estenose Mitral SNC: Coreia de Sydenham (1-6meses) --> Desaparece no sono / Não deixa sequela! Pele: Nódulo subcutâneo Ambos tem relação c/ cardite! Eritema marginado
CRITÉRIOS DE JONES Maiores: Artrite (poli) Cardite clínica; Subclínico (ECO) Nódulos SC Eritema marginado Coreia de Sydenham Menores: Poliartralgia Febre (≥ 38,5 ºC) ↑ VHS e/ou PCR ↑ Intervalo PR
Dx:
2 maiores OU 1 maior e 2 menores
+ Infecção recente estreptocócica (ASLO, cultura)
Atenção! Aparecimento de Coreia de Sydenham isolado = Dx de FR!
PROFILAXIA Primária: (Faringoamigdalite bacteriana) Penicilina Benzatina IM dose única Secundária; (Evitar recorrência) Penicilina Benzatina IM 21/21 d S/ cardite = Até 21 anos ou mín. 5 anos pós-surto Cardite s/ sequela = Até 25 anos ou mín. 10 anos pós-surto Cardite grave ou c/ sequela: SEMPRE (ou até 40 anos, desde que não tenha mais contato c/ crianças em idade escolar)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)
Mulher jovem (15 – 45 anos) Patogenia: Deficiência de C2 E C4; HLA DR2 E DR3; Estrogênio; Raça negra; Tabagismo.
VHS e Proteína C reativa ↑; FAN (+) Anticorpos do LES: Anti-DNA nativo – Nefrite lúpica Anti-histoma – LES induzido por fármacos (Procainamida, hidralazina, fenitoina) Anti-SM - + específico p/ LES Anti-RO / anti-LA – Sínd. de Sjogren
Clínica: Astenia, perda de peso, febre, rash malar, alopecia, úlcera oral, artralgia, anemia hemolítica autoimune/ manifestações renais com proteinúria, hematúria
VALVOPATIAS
TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis Dx
Clínica: Tosse ≥ 3 sem; febre (final de tarde); perda ponderal. Rx de tórax Escarro: Baciloscopia (BAAR) – mín. 2 amostras (coletadas em momentos diferentes do dia) Cultura – Casos duvidosos, resistência Teste rápido Dx na criança Quadro clínico = adulto Rx de tórax Contato c/ tuberculose PPD ou prova tuberculínica Estado nutricional
Avaliação dos contactantes Sintomático – Avaliar doença ativa (BAAR + Rx)
