Repletia volemica la pacientul critic Resuscitarea volemică adecvată este o componentă esenţială a managementului unui pacient critic, cu deficit volemic absolut sau relativ. Hipovolemia prelungită poate progresa spre disfuncţie organică, sindrom inflamator sistemic, insuficienţă organică multiplă şi, în final, spre deces. Hipovolemia poate fi absolută, prin pierdere de sânge, sau relativă, r elativă, secundar vasodilat vasodilataţiei aţiei excesive prin mediatori mediatori vasodilat vasodilatatori atori sau în perioada perioada de reîncălzir reîncălzire, e, postpostipotermie. ! altă cauză de ipovolemie, relativă însă, este şi inflamaţia sistemică, când, prin alterarea difuză şi severă a permeabilităţii barierei endoteliale, apare "lea#age capilar$. %n contextul iscemiei tisulare prelungite, inflamaţiei şi extravazării de fluide se crează un cerc vicios ce întreţine disfuncţiile de organ, cu riscul evoluţiei spre deces &'( - vezi figura nr. '. Figura nr. 1 - Importanţa combaterii hipovolemiei- adaptat după (1)
)rogre )rogresel selee făcute făcute în dom domeni eniul ul resusc resuscită itării rii volemi volemice ce se leagă leagă în mo modd inevit inevitabi abill de mome mo ment ntel elee ma maril rilor or conf confli lict ctee mili milita tare re şi se refle reflect ctăă asup asupra ra sci scimb mbăr ăril ilor or surv surven enit itee în *,+ epidemiologia deceselor deceselor prin traumă de- a lungul timpului- vezi figura nr. * & ( Figura nr. 2 - Progresele în resuscitarea volemică şi modificările în epidemiologia deceselor traumatice(4)
Perioada
Ipoteze
Resuscitare
Evoluţie
)rimul război mondial l doilea război mondial Războiul din /oreea Războiul din 1ietnam
liberare de toxine din plăgi Repleţie intravasculară
bsentă
eces precoce
'345- '365
:i
Repleţie fluidică intra şi extravasculară 2ecţii de 70 0nsuficienţe de organ 2uport nutriţional /entre de trauma 2isteme de trauma
/oloizi, sânge ↑rata de supravieţuire precoce ↑0R→ deces /ristaloizi, sânge conservat /ateter 28an9anz "nd- points resuscitation$ 7ria< rapid "amage control surger>$ '
↑rata de supravieţuire precoce ↓0R R2→ deces ↓0R
R2, :2!; ↑rata deceselor prin :2!; ↑rata de supravieţuire precoce ↑R2, :2!; ↓rata deceselor prin R2,
:2!;
)ersistă însă, încă de la începutul anilor '3?5, o continuă dezbatere în ceea ce priveşte alegerea unei "soluţii ideale$ pentru resuscitarea volemică &@(- soluţii cristaloide sau coloide, iar dintre coloizi, ce preparat trebuie ales. ste cunoscută poziţia nord-americanilor, care utilizează strict cristaloizi pentru resuscitarea volemică, alături de derivate de sânge, faţă de cea a europenilor, ce preferă o atitudine mai nuanţată, utilizând atât cristaloizi, cât şi coloizi. )entru fiecare din cele două grupe se pot aduce argumente pro şi contra, nuanţându-se astfel controversa. 2ubstituentul ideal al plasmei, pentru tratamentul ipovolemiei nu trebuie privit doar prin prisma unor efecte emodinamice simpleA creşterea presiunii arteriale, a presiunii venoase centrale etc., ci trebuie să influenţeze microcirculatia şi perfuzia organelor. &B( 1olemia este un element esenţial în mentinerea ecilibrului emodinamic şi a oxigenării tisulare. 1olumul intravascular este menţinut în limite adecvate prin mecanisme stricte şi complexe de reglare, ce intră în acţiune în momente diferite. %n anumite situaţii &sângerări acute sau sepsis( modificarile rapide ale volemiei nu pot fi compensate imediat, scopul repleţiei volemice fiind creşterea temporară a volumului plasmatic, până la intrarea în funcţie a mecanismelor compensatorii. Soluţiile cristaloide izotone- serul fiziologic, soluţia Ringer, Ringer lactat sunt folosite pe scara largă ca soluţii de repleţie volemică. 7eoretic, acestea ar trebui să aibă o compozitie cât mai apropiată de cea a plasmei, în ceea ce priveşte conţinutul de electroliţi, pH- ul, osmolaritatea- vezi figura nr. + Figura nr. 3 - ompo!itia plasmei şi a principalelor soluţii de repletie volemică Plasma
NaCl 0.9%
Ringer
Ringer lactat
Hartmann
Plasmalte
Plasmalte R
Na! "mmoli#l$ Cl "mmoli#l$ & ! "mmoli#l$ Ca '! "mmoli#l$ (g '! "mmoli#l$ Sisteme tampon
'?* '56 ?.* '.+ 5.6
'@? '@? -
'?? '@* ? * -
'+5 '53 ? '.@ Cactat *6
'*3 '53 @ *.@ Cactat *3
'?5 '5+ '5 @ + cetat ?4 Cactat 6
pH )sm "mosm#l$
4.? *6@-*3@
?.* +56
B +53
B.@ *4+
'?5 36 @ '.@ cetat *4 9luconat *+ 4.? *3?
)rivită din acest punct de vedere soluţia de Da/l 5.3E nu este nici pe de parte fiziologică, având conţinut excesiv de Da F şi mai ales de /l-, nu conţine alţi electroliţi, nu conţine sisteme tampon, este iperosmolară şi are pH acid în comparaţie cu plasma. dministrarea excesivă de ser fiziologic poate induce acidoză metabolică ipercloremică şi ipernatriemie, iar ipercloremia se accentuează după administrarea de bicarbonat de sodiu. intre soluţiile balansate, cea mai utilizată este soluţia Ringer lactat, care are un conţinut electrolitic apropiat de cel al plasmei, are aciditate mai redusă, are soluţie tampon. Ringerul lactat este însă o soluţie ipoosmolară comparativ cu plasmaA *4+ mosmGl faţă de aproximativ *35 mosmGl &osmolaritatea plasmei(, iar dacă ne referim la osmolalitate diferenţa este de la *@? mosmG#g la *35 mosmG#g. /onsecinţa va fi creşterea volumului de apă intracelular, cu posibilitatea creşterii presiunii intracraniene şi edem cerebral. %n figura nr. ? este prezentat comparativ efectul diferitelor soluţii de repleţie volemică asupra presiunii intracranieneA Ringer lactat şi H>drox>et>l 2tarc &H2( BE, în raport cu valoarea de bază, atunci când se administrează o cantitate de trei ori mai mare decât cantitatea de sânge pierdută.
*
Figura nr. 4 - "fectul comparativ al #ingerului lactat şi $"%- ului &' asupra presiunii intracraniene(11)
dministrat în exces Ringer- ul lactat poate induce alcaloză metabolică, prin supraîncărcare cu lactat. easemenea, la nivel epatic, lactatul este convertit în glucoză, cu dificultăţi în menţinerea euglicemiei. eşi există avanta
+
Figura nr. 5 - "fectul asupra volemiei (în timp) al diverselor soluţii perfu!abile **ml (Kröll et al., 1993)+
in acest motiv eficacitatea cristaloizilor este limitată în anumite situaţii. 2-a demonstrat experimental că necesarul de cristaloizi pentru a menţine normovolemia în caz de sângerare este de cinci ori mai mare, pentru o pierdere de sânge între '@ şi ?5E din volumul sanguin circulant. acă pierderea depăşeşte ?5E, atunci necesarul de cristaloizi creşte exponenţial, fiind practic imposibilă compensarea-vezi figura nr. B. ,igura nr+ & ecesarul de cristaloi!i în funcţie de volumul de s.nge pierdut ba!at pe un model matematic şi e/perimental(0)
)entru o resuscitare volemică eficientă sunt necesare cantităţi atât de mari de cristaloizi deoarece acumularea de fluide în spaţiul interstiţial nu poate fi complet drenată prin circulaţia limfatică, în momentul în care se ating limitele acesteia. %n plus, ciar dacă s-ar folosi cantităţi masive de cristaloizi nu s-ar putea restabili perfuzia la nivelul microcirculaţiei. xistă mai multe studii experimentale care au arătat că deşi presiunea arterială poate fi menţinută prin administrarea unei cantităţi de soluţie Ringer lactat de patru ori mai mare decât volumul de sânge pierdut, totuşi perfuzia tisulară nu este restabilită, numărul de capilare perfuzate şi presiunea parţială de oxigen la nivel tisular rămânând reduse.&6( )ractic parametrii emodinamici monitorizaţi în mod curent nu reflectă modificările la nivelul microcirculaţiei, ca atare nu sunt adecvaţi pentru aprecierea calităţii unei resuscitări volemice. dministrare de cristaloizi în ideea refacerii volemiei presupune riscul unor edeme tisulare importante. )ot astfel să apară edeme periferice, edem pulmonar acut, mai ales la pacienţii cu funcţie cardiacă alterată anterior, edem cerebral în cazul administrării unor volume mari de soluţii ipoosmolare, edem masiv al mucoasei gastro- intestinale, al mezenterului şi peritoneului, cu risc de sindrom de compartiment abdominal, în special la cei cu şoc sever. ?
2oluţiile cristaloide pot induce şi tulburări ale emostazei. stfel poate să apară un status ipercoagulant, prin reducerea nivelului de antitrombina 000, independent de tipul de cristaloid folosit.&'( %n condiţiile unei sângerări acute, repleţia volemică excesivă cu soluţii cristaloide poate accentua coagulopatia de diluţie şi poate duce la creşterea pierderilor sanguine.&3( Soluţiile saline *ipertone sunt fie soluţii de Da/l +E- 4.@E, fie amestec de soluţii cristaloide şi coloide. n exemplu de astfel de amestec ar fi H>peraes- ul �, ce conţine Da/l 4.*E şi H2 *55 BE, având o osmolaritate calculată de *?B? mosmGl. fectele soluţiilor ipertone suntA mobilizarea apei extravasculare în vas, cu posibila ameliorare a microcirculaţiei şi creşterea perfuziei tisulare, efect vasodilatator direct pe circulaţia sistemică şi pulmonară, efect inotrop pozitiv. 2oluţiile saline ipertone trebuiesc utilizate doar pentru resuscitarea volemică precoce, de obicei în teren, şi pe o perioadă scurtă de timp, având în vedere încărcarea osmotică excesivă şi riscul de ipernatremie. )ractic s-au conturat un număr limitat de indicaţii ale acestui tip de soluţiiA în traumatismul cranio-cerebral sever, în perioada iniţială, în şocul ipovolemic refractar, în resuscitarea volemică precoce. &4( Soluţiile coloide se pot împărţi în coloizi naturali şi coloizi artificiali. )rincipalul coloid natural este albumina umană, în concentraţie de ?E, @E sau *5E, iar coloizii artificiali suntA dextranii, gelatinele şi derivaţii de amidon- H2. )lasma proaspătă congelată nu mai trebuie considerată ca o soluţie de repleţie volemică, ci folosită doar în scopul corectării eventualelor tulburări de coagulare. %n ceea ce priveşte utilizarea albuminei umane ca soluţie de repleţie volemică, există deasemenea numeroase semne de întrebare. Recent au fost publicate în De8 ngland Iournal of :edicine, în anul *55?, rezultatele unui studiu multicentric amplu, desfăşurat în ustralia şi Doua Jeelandă, ce a inclus peste B555 de pacienţi, studiu randomizat, dublu- orb, ce a comparat resuscitarea volemică cu albumină versus ser fiziologic la pacienţii critici - 2aline versus lbumin ;luid valuation 2tud> - S+,E. %n acest studiu au fost introduşi pacienţi cu patologie diversă, atât cirurgicală cât şi medicală, pacienţii fiind împărţiţi în şaşe grupuri predefinite în funcţie de prezenţa sau absenţa traumei, sepsisului sau sindromului de detresă respiratorie acută- R2. Resuscitarea volemică s-a făcut fie cu ser fiziologic, fie cu albumină umană ?E, iar monitorizarea emodinamică a presupus folosirea unui cateter venos centralG cateter arterial pulmonar. Rezultatele studiului sunt ilustrate în figura nr. 4, iar concluzia finală a fost că resuscitarea volemică cu albumină nu are avanta
lterior au apărut numeroase controverse legate de rezultatele acestui studiu în literatura medicală de specialitate, privind monitorizarea neuniformă a pacienţilor, nediferenţierea @
grupurilor de patologie medicală sau cirurgicală, s-a facut sau nu o resuscitare eficientă în cazul în care s-a folosit doar ser fiziologicK, ce tip de medicaţie adiţională s-a folositK. easemenea, pentru a se putea trage o concluzie sunt necesare studii adiţionale, în care să se facă o comparaţie a coloizilor artificiali cu soluţiile cristaloide. in anul *55' a fost iniţiat un studiu multicentric, multinaţional, care are ca obiectiv principal compararea soluţiilor cristaloide cu cele coloidale, din punct de vedere al eficacităţii şi siguranţei, în resuscitarea volemică la pacienţii critici- denumit generic CRIS-+. /a design, este un studiu controlat, randomizat, dublu- orb, în care sunt incluşi pacienţi critici, împarţiţi în trei categoriiA traumatici, septici şi alte cauze. /riteriile de includere suntA pacienţi critici, cu ipovolemie, ce necesită resuscitare volemică &decizia aparţine medicului(. /riterii de excludereA alergie cunoscută la gelatină, albumină sau H2, tulburări ale coagulării, insuficienţa renală cronică ce necesită terapie de substituţie, insuficienţă epatică severă, în aşteptarea transplantului epatic, arsuriL*5E din suprafaţa corporală, sarcină, terapie volemică în cadrul actului anestezico-cirurgical, şocului anafilactic sau pentru desidratare, moarte cerebrală, indicaţie de retragere a suportului terapeutic pe criterii etico- medicale. !biectivul primar este reprezentat de mortalitatea la *6 zile, iar obiectivele secundareA mortalitatea în terapie intensivă şi în spital, numărul de zile de ventilaţie mecanică, presiunea arterială medie înregistrată in primele *? ore, greutatea, aspectul radiologic pulmonar, emostaza, necesarul de fluide şi de transfuzie. )acienţii sunt împărţiţi în două "ramuri$ramura coloizilor, care primesc H2, gelatine sau albumină umană ?, @ sau *5E şi ramura cristaloizilor, care primesc Da/l soluţie izo sau ipertonă sau Ringer lactat. %n acest studiu sunt implicate aproximativ '55 de centre de terapie intensivă din uropa, estimându- se că se vor înrola +5'5 pacienţi. Du s-au publicat încă rezultate preliminare ale acestui studiu multicentric. /etrani sunt polizaaride de origine bacteriană. xistă doua tipuri de dextraniA extran ?5, cu masă moleculară de ?5 M şi concentraţie de '5E şi extran 45, cu masă moleculară de 45 M şi concentraţie de BE. extranul ?5E este iperosmotic, are efect de expansiune volemică de *55E, iar extranul 45E este izoosmotic, având un efect de expansiune volemică de '55E. )reparatele de dextran au reacţii adverse importante. %n primul rând dau reacţii anafilactice severe, interferă cu emostaza, crescând riscul de sângerare, afectează funcţia renală. )ractic toate reacţiile adverse ale coloizilor apar cel mai frecvent în cazul folosirii dextranilor, aceştia fiind proibiţi în resuscitarea volemică. 1elatinele sunt polipeptide extrase din colagen de origine animala &os, sinoviale etc.(, cu masă moleculară de +5N+@ M &sub pragul renal, cu eliminare rapidă(, sunt soluţii cu concentraţie de +.5E - @.@E, ipoosmotice, au efect de expansiune volemicO de aproximativ 45E, mai mare decât al soluţiilor cristaloide, dar au persistenţă intravasculară redusă, mai mică ciar decât a Ringerului lactat- vezi figura nr.@. au reacţii alergice frecvent, uneori ciar letale, fiind preparate de origine animală, prin eliberare de istamină. 2unt preparate cu stabilitate redusă, putând precipita la rece. )ractic, datorită profilului de siguranţa redus, din anul '34B, ; a retras de pe piaţă preparatele de gelatină. /erivaţii de amidon Hdroet*l Starc* "HES$ sunt molecule derivate din amilopectina de origine vegetală. xista mai multe tipuri diferite de molecule de H2, diferenţele fiind legate de masa moleculară, gradul de substituţie, pattern-ul de substituţie, toate aceste elemente influenţând farmacodinamica preparatului. /u cât masa moleculară este mai mare, depăşind pragul renal de B5555- 45555 , cu atât moleculele respective persistă mai mult în circulaţie. %nsă, acest lucru nu reprezintă întotdeauna un avanta<, deoarece cu căt masa moleculară este mai mare, numărul de molecule este mai mic, iar efectul osmotic mai redus P există, în plus, risc de acumulare şi de reacţii adverse mai numeroase. 9radul de substituţie se referă la raportul dintre numărul de molecule de glucoză substituite, cu radical idroxietil şi numărul total de molecule de glucoză. /u cât gradul de substituţie este mai mare cu atât creşte capacitatea de legare a apei, dar este întârziata şi degradarea enzimatica a moleculei. Pattern- ul de substituţie se referă la poziţia radicalilor idroxietil în molecula de B
glucoză- mai precis la raportul dintre numărul de substituienţi la /* şi numărul de substituienţi la /B. /u cât raportul /*G /B este mai mare cu atât degradarea enzimatică este mai lentă. /u alte cuvinte metabolizarea enzimatică a moleculelor de H2 depinde de gradul de substituţie şi de pattern- ul de substituţie, mai puţin de masa moleculară, în măsura în care aceasta nu depăseşte pragul renal. /a nomenclatură în denumirea preparatului sunt prescurtate în ordine concentraţia, greutatea moleculară, gradul de substituţie şi pattern- ul de substituţie. e exempluA '5E H2 *55G 5.@G'+ sau BE H2 '+5G 5.?G 3. )ractic se vorbeşte de trei generaţii de H2, ce au fost dezvoltate de- a lungul timpului, începând din anii =B5. )rima generaţie a fost reprezentată de preparatele de H2 cu greutate moleculară mare- ?@5-?65 M, cea de- a doua generaţie este reprezentată de moleculele de H2 cu greutate moleculară medie- în
20%HES '00#0.3 ∼'?@E
4%HES '00#0.3 ∼'55E
4%HES 250#0.6 ∼'55E
4%HES 70#0.3 ∼45- 35E
+- ? +- ? *5
+- ? + ++
+- ? + @5
'- * *- + *5
↓↓↓ ↓↓↓
↓↓ ↓↓
↓↓ ↓↓ ↓necesarul de sânge
↓ ↓ ↓necesarul de sânge
atorită riscului de acumulare, în cazul administrării repetate, există limitări ale dozei maxime admise. stfel, pentru preparatele cu greutate moleculară mare &?@5M(, a căror utilizare s-a redus drastic în ultimul timp, doză maximă admisă este de *5 mlG#gcG*?, pentru H2 BE *55G5.@ - ++ mlG#gcG*?, iar pentru H2 BE '+5G 5.? - @5 mlG#gcG*? & cu alte cuvinte ?555 ml pentru un adult de 65 #g în *? ore(. Reacţiile adverse ale coloizilor sunt legate de impactul pe sistemul coagulării, pe functia renală, reacţii alergice, acumulararea în ţesuturi şi pruritul, incidenţa acestor reacţii adverse variind în funcţie de caracteristicile moleculare ale preparatului de H2. /oloizii au impact marcat asupra sistemului coagularii, dintre preparatele de H2 fiind vorba în special de cele cu masă moleculară mare, folosite în doze mari. stfel, aceste preparate cresc timpul de sângerare, alterează agregarea trombocitară, scad concentratia de factor 000G v, alterează fibrinoliza. H2 BE '+5G 5.? are impact minim pe coagulare. %n ceea ce priveşte 8uncţia renal<, riscul de insuficienţă renală acută a fost descris prima dată pentru administrarea de extran ?5, ulterior fiind incriminate şi celelalte preparate coloidale. :ecanismele implicate suntA toxicitatea directă asupra tubulilor renali a fracţiunilor acumulate, leziuni caracteristice de vacuolizare ale nefronilor prin mecanism osmotic, insuficienţa renală prin mecanism iperoncotic. ;racţiunile cu masă moleculară redusă se pot acumula în tubuli şi pot determina obstrucţia acestoraP posibilitatea preluării de catre tubulocite, cu toxicitate directă a fost descrisă doar pentru dextrani. 0nsuficienţa renală prin mecanism iperoncotic a fost descrisă pentru toate preparatele iperosmolare şi apare la pacienţii ipovolemici la care se administrează doar soluţii iperosmotice, în cantitate mare, fără a fi asociate cu cristaloizi P prin filtrarea glomerulară a acestor molecule, se va produce o urină vâscoasă, cu risc de stază şi obstrucţie tubulară. %n cazul preparatele de H2, mai ales H2 '+5G 5.?, riscul de afectare al funcţiei renale este semnificativ doar în cazul preexistenţei unei disfuncţii renale, dacă nu se administrează simultan şi cristaloizi şi dacă se depăşesc dozele maxime admise. 4
Reacţiile alergice au fost descrise în special în cazul utilizării de gelatine, dextrani şi albumină, mai rar în cazul administrării de H2. Pruritul apare în cazul folosirii pe perioade
îndelungate, în doze mari. %n ultimii ani se remarcă tendinţa preferării preparatelor de H2, dintre coloizi, în defavoarea în special a gelatinelor, datorită efectului bun de refacere al volemiei şi incidenţei reduse a reacţiilor adverse serioase, iar dintre preparatele de H2, H2 '+5G 5.? pare să se apropie cel mai mult de caracteristicile coloidului ideal, enunţate încă din '3B3 de către cademia Daţională de Stiinţă din 2. stfel, coloidul ideal nu se acumulează în ţesuturi, nu se acumulează în plasmă, nu influenţează emostaza, nu influenţează sistemul imun, nu este antigenic, nu are potenţial alergic, nu este proinflamator, nu este toxic, teratogen, mutagen, nu influenţează testele de diagnostic, are interferenţă redusO cu alte droguri, are toleranţă bună, se elimină complet. %n spri
/etran
HES
1elatin<
+l=umin<
Cristaloizi eclusiv
*E +E *'E @E
B?E @E B*E '?E
*E *E 5 5
*E +E *E 5
4E *E +E '?E -
e-a lungul timpului au fost publicate în literatura de specialitate o serie de metaanalize care au căutat un răspuns pertinent la dilema menţionată încă din titlu. na din cele mai veci metaanalize a fost publicată de 1. 1elanovic în anul '363P acesta a inclus 6 studii, în care se compară mortalitatea globală la pacienţi cu şoc traumatic sau septic, la care s-a făcut resuscitare volemică cu soluţii cristaloide sau coloide. /oncluzia autorului a fost că soluţii coloidale nu sunt superioare în resuscitarea volemică a pacientului traumatic, dar sunt mai eficiente la cei cu tulburări de permeabilitate capilară, precum în sepsis.&'+( %n anul '336 a fost publicat o altă metaanaliză, de către 2cierout şi colaboratorii &'?(, în care au fost incluse *B de studii, cu un total de '?B5 de pacienţi, comparând soluţiile cristaloide cu cele coloide în resuscitarea volemică la pacienţii critici. /oncluziaA ″ resuscitarea cu coloizi a fost asociată cu o creştere absolută a riscului de mortalitate de ?E &? decese suplimentare pentru fiecare '55 pacienţi resuscitaţi( ″. %n anul '333, /oi şi colaboratorii au publicat o nouă metaanaliză, ce a inclus '4 trialuri randomizate în care s-au administrat cristaloizi vs.coloizi, cu un număr total de 6'? pacienţi, scopurile fiindA evaluarea mortalităţii, incidenţa edemului pulmonar acut, durata spitalizării.&'B( Rezultatele globale sunt prezentate în figura nr. '5
6
Figura nr. 10 - #e!ultate globale
%n ansamblu aceste metaanalize par să ateste ideea că soluţiile cristaloide sunt de preferat ca primă alegere. 7otuşi o astfel de afirmaţie este azardată, interpretarea metaanalizelor fiind limitată de o serie de observaţii. stfel, studiile incluse sunt foarte veci, strategia de repleţie volemică depăşită, preparatele coloidale folosite sunt de generaţie vece şi nu preparate moderne, cu incidenţă redusă a reacţiilor adverse, pacienţii incluşi au patologie neomogenă etc. stfel este greu de construit un algoritm de resuscitare volemic< a pacientului critic, cu soluţii precise, persistând aceleaşi întrebări A ce să administrezi, cât să administrezi şi cum să administrezi, se administrează cristaloid sau coloid, ce coloid trebuie ales etc. %n contextul pacientului critic trebuie ţinut cont în primul rând de natura tulburării fiziopatologice iniţiale, trebuie identificată rapid ipovolemia, absolută sau relativă şi indicaţia de resuscitare volemică. 1om prezenta în continuare un model de resuscitare volemică a pacientului cu sepsis severGşoc septic.
3
'5
BIBLIOR!FI" '. Toldt I oes 1olume Replacement influence 0nflammator> Response and ndotelial 0n
K în 1incent I- C Uearboo# of 0ntensive /are and mergenc> :edicine, d. 2pringer, *55?A45@-4'+ *. :oore ;, :oore . 7rauma resuscitation în ilmore , /eung CU, Har#en H merican /ollege of 2urgeonsA /2 surger>. De8 Uor#A eb :d /orporation, *55*A +'-+4 +. 2auaia , :oore ;, :oore pidemiolog> of trauma deatsA a reassessment. I 7rauma '33@P+6A'6@- '3+ ?. :oore ;, :oore , :cMinle> TA 7e next generation in soc# resuscitation, Cancet, *55?P+B+A'366-'33B @. iggers /. 7e present status of te soc# problem. )>siol Rev '3?*P**A 4?- '*+ B. Mandel8al ), Ton , /arcillo /, 7omas DI )roG con clinical debateA o colloids ave advantages over cr>stalloids in paediatric sepsisK /rit /are *55*PBA *6B- *66 4. Taron I; /r>stalloids versus /olloids in te 7reatment of H>povolemic 2oc# în 1incent I- C Uearboo# of 0ntensive /are and mergenc> :edicine, d. 2pringer, *55+A??+-?B5 6. ;un# , Taldinger 1 :icrocirculator> perfusion during volume terap>. comparative stud> using cr>stalloid or colloid in a8a#e animals. nestesiolog> 6*A34@- 36*, '33@ 3. Cinderer 7, 2crVder R, rntz R, et al &'33+( )reospital trombol>sisA beneficial effectsa of ver> earl> tratment on infarct size and left ventricular function. I m /oll /ardiol **A'+5?-'+'5 '5. Tic#ell H, Truttig 2) 7e detrimental effects of intravenous cr>stalloids after aortotom> in s8ine.2urger> '33'P''5A @*3 ''. /oran 9, Tallantine 71, Horo8itz 7CA 7e effect of cr>stalloid resuscitation in emorragic soc# on acid- base balanceA a comparation bet8een normal saline and Ringer=s lactate solutions.2urger> '34'PB3A 64?- 665 '*. 7ommasino, /rit /are :ed, '33B '+. 1elanovic 1 /r>stalloid versus colloid fluid resuscitationA a meta- anal>sis of mortalit>. 2urger> '5@AB@-4' '?. 2cierout 9, Roberts 0 ;luid resuscitation 8it colloid or cr>stalloid solutions in criticall> ill patientsA a s>stematic revie8 of randomised trials. Tr :ed I +'BA3B'-3B? '@. Halen T, Havstad 2A arl> 9oal- irected 7erap> in te treatement of severe sepsis and septic- soc#. D ngl I :ed +?@A '+?, *55'
''