YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH MADRASAH IBTIDAIYAH IBTIDAIYAH NAHDLA NAHD LATUL TUL ULAMA
(MINU) AMBUNTEN SUMENEP MADURA Jl. KH. Hasyim Asy’ari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (!2"# !$$ "" %&'ail. 'inu.ambuntengmail.)*m 'inu.ambuntengmail.)*m
Sumenep, 20 April 2013 Nomor Lampiran %eri&al
: Kk.29.11/11 Kk.29.11/11/.MI.04/A.5/07/2013 /.MI.04/A.5/07/2013 : 1 Sa!u" #en$el : Permohonan Bantuan Peman!unan Ruan! Ke"a# Baru Baru (RKB) (RKB)
Kepa$a '!&. (apak )ir*en %en$i$ikan I+lam Kemen!rian Aama -I $i JAKARTA
%en$i$ikan a$ala& +ua!u &al an perlu men$apa! per&a!ian +eluru& komponen ma+araka!, $an !i$ak &ana men*a$i !anun *aa# +epenu&na pemerin!a&. Ker*a+ama pemera!aan %en$i$ikan #ai raka! an!ara pemerin!a& $an +a+!a +ana +ana!! pen! pen!in in, , un!u un!uk k i!u i!u Ma$ra+ Ma$ra+a& a& I#!i I#!i$a $ai ia& a& Na&$ Na&$la la!u !ull lam lamaa MIN MIN" " Am#un!en #erupaa un!uk iku! +er!a men*a$i #aian $alam meu*u$kan &al !er+e#u!. Se+uai $enan i+i kami ai!u menelenarakan %en$i$ikan an #erkuali!a+ $an !er*ankau !i$ak mu$a&, mu$a&, un!uk un!uk i!u kami mena*ukan mena*ukan %ermo&onan %ermo&onan (an!uan (an!uan )ana %em#anunan %em#anunan -uan Kela+ (aru -K(" Ma$ra+a& Ma$ra+a& I#!i$aia& I#!i$aia& Na&$la!ul Na&$la!ul lama MIN" Am#un!en +e#aaimana !er!uan $alam pena*uan propo+al ini. (an!ua (an!uan n $ana $ana !er+e# !er+e#u! u! kami kami perluk perlukan an un!uk un!uk mem#an mem#anun un:: -uan -uan Kela+ Kela+ (aru (aru uku ukura ran n 79 79 m" 3 !ia !ia"" loka lokal. l. -uan -uan kela kela++ an an a$a a$a #aru #aru ena enam" m" loka lokall +e$ankan ke#u!u&an +ekola& 9 +em#ilan" lokal 1 lokal kela+ I, 1 lokal kela+ II, 1 loka lokall kela kela++ III, III, 1 loka lokall kela kela++ I, I, 1 loka lokall kela kela++ , 1 loka lokall kela kela++ I". I". %em# %em#an anu una nan n e$u e$un n !er+ !er+e# e#u! u! mu!l mu!lak ak &aru &aru++ $ila $ilaku kuka kan n aar aar kei keia! a!an an pem#ela*aran #er*alan $enan +eme+!ina. Kami akan mem#anun +e6ara #er!a&ap, !en!una $enan memper&a!ikan perkem#anan *umla& anak $i$ik $an kon$i+i inan+ial. Se#aai #a&an per!im#anan, kami +er!akan $a!a$a!a pen$ukun lainna ai!u: 1. %ro %roil il Seko Sekola la& & 2. %iaam MI MIN. 3. -en6an -en6anaa Anar Anaran an (iaa (iaa -A -A(" (" 4. )a!a )a!a %en %en$u $uku kun n Lain Lainn naa )emikianla& permo&onan kami, a!a+ per&a!ian $an per!im#anan $ari (apak kami u6apakan !erima ka+i&. Ke!ua Komi!e Ma$ra+a&
Kepala Ma$ra+a&
ASNARI
HASIM KARYANTO$ S%P&%
Mene!a&ui, Ke!ua 'aa+an 'aa+an %on%e+ . A+a*
KH% MUH% UNAIS ALI HISYAM$ M%P&%I
PROPOSAL
'% Nama U#u"an Ke!atan a. %em#anunan -uan Kela+ (aru -K(" #. %roram %eninka!an Mu!u % Nama Ma&ra#ah N%SN NSS S!a!u+ Sekola& Alama! a" alan #" )e+a 6" Ke6ama!an $" Ka#upa!en
* MI% Nah&"atu" U"ama (MINU) : 20530792 : 11123529029 : 8erakre$i!a+i $ari (a$an Akre$i!a+i Sekola& %roin+i aa 8imur
: K. a+im A+;ari <. II/29 Am#un!en 8imur 9455 : Am#un!en 8imur : Am#un!en : Sumenep
+% Tu,uan a. n!uk $apa! menampun ma+araka! an menininkan Ma$ra+a& an #erkuali!a+ $an !er*ankau #. n!uk melenkapi kekuranan kela+ $an a+ili!a+ #ela*ar k&u+u+na %erpu+!akaan $an La#ora!orium 8ek&noloi Inorma+i $an Komunika+i -% Kea&aan Ma&ra#ah Loka+i Ma$ra+a& I#!i$aia& Na&$la!ul lama MIN" !erle!ak $i $e+a Am#un!en 8imur Ke6ama!an Am#un!en Ka#upa!en Sumenep an +e#aian ekonomi pen$u$ukna $enan !inka! ekonomi menena& ke #aa&.
Ma$ra+a& I#!i$aia& Na&$la!ul lama &a$ir $i!ena&!ena& ma+araka! +e+uai $enan ke#u!u&an ma+araka! akan +arana %en$i$ikan an #erkuali!a+ $an !er*ankau #er#a+i+ Aama. n!uk memenu&i keininan #er+ama, #an!uan pemerin!a& ma+i& +ana! kami #u!u&kan. Ma$ra+a& I#!i$aia& Na&$la!ul lama +aa! ini $alam melak+anakan pro+e+ #ela*ar mena*ar menunakan ruan kela+ an ma+i& kuran apalai memenu&i +!an$ar Sarana pen$i$ikan an $i!en!ukan un!uk pro+e+ #ela*ar mena*ar. )enan meli&a! rom#onan #ela*ar an +aa! ini $an #elum mempunai ruan kela+ an mema$ai, maka Ma$ra+a& I#!i$aia& Na&$la!ul lama +ana! mem#u!u&kan lokal #aru #aik un!uk ruan kela+, un!uk perlenkapan penun*an lainna +eper!i %erpu+!akaan $an La#ora!orium +er!a peninka!an mu!u. .% Uraan Sn!/at Tentan! Tu,uan Yan! In!n D0a1a Pa&a* Peman!unan Ruan! Ke"a# Baru (RKB) MI% Nah&"atu" U"ama * I% Tu,uan Pro!ram 8er+e$iana ruan kela+ an +e+uai $enan rom#onan #ela*ar an a$a $i Ma$ra+a& I#!i$aia& II% Ke!atan Pro!ram
So+iali+a+i $an pem#en!ukan !im pelak+anakan pem#anunan
Menu+un ren6ana anaran #iaa
%elak+anaan %em#anunan
%enu+unan Laporan %er!anun aa#an
III% In&/ator Keerha#"an
umla& rom#onan #ela*ar +e+uai $enan *umla& ruan kela+ an !er+e$ia Si+a $apa! melak+anakan pro+e+ #ela*ar mena*ar $enan ruan kela+ an mema$ai $an rere+en!a!ie.
2% Rn0an Bantuan Peman!unan Ruan! Ke"a# Baru
(an!uan %em#anunan -uan Kela+ (aru ± Rp. 230.000.000,00
8er#ilan : Dua Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah.
Ke!ua Komi!e Ma$ra+a&
Kepala Ma$ra+a&
ASNARI
HASIM KARYANTO$ S%P&%
Mene!a&ui, Ke!ua 'aa+an %on%e+ . A+a*
KH% MUH% UNAIS HISYAM$ M%P&%I
)ia*ukan Kepa$a '!&. )ir*en %en$i$ikan I+lam Kemen!rian Aama -I )i JAKARTA
Jl. KH. Hasyim Asy’ari Gg. VII/29 Ambunten timur 69455
PRO3IL MADRASAH
1. Nama Ma$ra+a&
: MI. Na&$la!ul lama
2. Nomor S!a!i+!ik
: 11123529029
3. %ropin+i
: aa 8imur
4. =!onomi )aera&
: Sumenep
5. Ke6ama!an
: Am#un!en
. )e+a/kelura&an
: Am#un!en !imur
7. alan $an Nomor
: l. K. a+im A+;ari <. II/29 Am#un!en
>. Ko$e %o+
: 9455
9. 8elepon
: 032>" 311 0>>
10. ?mail
: minu.am#un!en@mail.6om
11. )aera&
: %e$e+aan
12. S!a!u+ Ma$ra+a&
: Sa+!a
13. Kelompok Ma$ra+a&
:
14. Akre$i!a+i
:(
15. Sura! Kepu!u+an/SK
: /K.13.4/MI/3>7>/2007
1. %ener#i! SK $i!an$a !anani ole& : )r+. Soan 17. 8a&un (er$iri
: 19>
1>. 8a&un %eneerian
:
19. Keia!an (ela*ar Mena*ar
: %ai
20. (anunan Ma$ra+a&
: Milik Sen$iri
21. arak Ke %u+a! Ke6ama!an
: 1 KM
22. arak Ke %u+a! =!o$a
: 2> KM
23. 8erle!ak %a$a Lin!a+an
: Ke6ama!an
24. %er*alanan %eru#a&an Ma$ra+a& :
8a&un 19>4 B 1993
: 8er$a!ar
8a&un 1995 B 1999
: )iakui
8a&un 2005 B 2011
: 8erakre$i!a+i
8a&un 2011 B Sekaran
: 8erakre$i!a+i (
25. =rani+a+i %enelenara
: 'aa+an
2. )a!a Si+a No
1. 2. 3.
Ke"a#
I II III I I Jumlah
Jum"a S#4a La/5"a/ 5 10 5 4 3 27
Perem1uan 5 11 3 4 5 34
Jum"ah
10 21 > > > 1
27. )a!a -uan Kela+
: -uan kela+ S!a!u+ Milik Sen$iri"
2>. umla& -om#onan #ela*ar
: 9 -om#onan (ela*ar
29.
: 13 =ran
30. %eaai 8a!a +a&a
: 1 =ran
Statu# 6uru
JML
S5 -
No
1. 2. 3. 4.
31. Sum#er )ana =pear+ional
Pen&&/an 6uru JML JML JML S5' 9 4 1 14
D5+ -
D5 -
JML SLTA -
Jum"ah Tota" 9 4 1 14
: (=S : (SM
32. Sarana $an %ra+arana Ci+ik
No
6e&un!7Ruan!
:
Jum"ah
Lua# (m)
Statu#
1.
-uan kela+
21
Milik Sen$iri
2.
La#ora!orum
3.
%erpu+!akaan
1
35
Milik Sen$iri
4.
Kompu!er
5.
Ke!erampilan
.
Ke+enian
7.
Mu+&olla/Ma+*i$
1
>3
Milik Sen$iri
>.
Kamar man$i/D
1
20
Milik Sen$iri
9.
Kamar Man$i/D Si+a
1
20
Milik Sen$iri
10.
-uan
1
34
Milik Sen$iri
11.
-uan kepala Ma$ra+a&
1
25
Milik Sen$iri
12.
-uan !amu
1
25
Milik Sen$iri
13.
-uan =SIS
1
30
Milik Sen$iri
14
-uan (%/(K
Ket%
Ke!ua Komi!e Ma$ra+a&
Kepala Ma$ra+a&
ASNARI
HASIM KARYANTO$ S%P&%
Mene!a&ui, Ke!ua 'aa+an %on%e+ . A+a*
KH% MUH% UNAIS HISYAM$ M%P&%I
YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU) AMBUNTEN SUMENEP MADURA Jl. KH. Hasyim Asy’ari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (!2"# !$$ "" %&'ail. 'inu.ambuntengmail.)*m
Pern8ataan T&a/ Se&an! Menerma Bantuan Se,en# &an Bantuan Lan 8an! Ber#umer &ar APBN &an APBD
'an #er!an$a !anan $i #aa& ini : Nama
: ASIM KA-'AN8=, S.%$.
a#a!an Alama! MIN
: Kepala MI. Na&$la!ul lama :
alan
: K. a+im A+;ari < II/29 Am#un!en 8imur
)e+a/Kel.
: Am#un!en !imur
Ke6ama!an
: Am#un!en
Ka#./Ko!a
: Sumenep
%roin+i
: aa 8imur
Ko$e %o+
: 9455
8elp./%
: 032>" 3110>>
)enan ini mena!akan #a&a kami !i$ak +e$an menerima #an!uan +e*eni+ $an #an!uan lain an #er+um#er $ari A%(N $an A%(). )emikian +ura! perna!aan ini kami #ua! $enan +a$ar $an penu& ra+a !anun *aa#.
Sumenep, 01 Mare! 2013 Kepala MI. Na&$la!ul lama
Materai 6000
HASIM KARYANTO$ S%P&%
YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU) AMBUNTEN SUMENEP MADURA Jl. KH. Hasyim Asy’ari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (!2"# !$$ "" %&'ail. 'inu.ambuntengmail.)*m
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PRO6RAM BANTUAN PEMBAN6UNAN RUAN6 KELAS BARU MI% NAHDLATUL ULAMA
'an #er!an$a !anan $i #aa& ini: Nama a#a!an Alama!
: ASIM KA-'AN8=, S.%$. : Kepala MI. Na&$la!ul lama : $e+a Am#un!en 8imur ke6. Am#un!en ka#. Sumenep
)enan ini mena!akan $enan +e#enarna #a&a MI. Na&$la!ul lama #elum perna& melak+anakan %roram (an!uan %em#anunan -uan Kela+ (aru -K(" MI. Na&$la!ul lama. )emikian +ura! perna!aan ini kami #ua! $enan +a$ar $an penu& ra+a !anun *aa#.
Ke!ua Komi!e Ma$ra+a&
Sumenep, 01 Mare! 2013 Kepala Ma$ra+a&
Materai 6000
ASNARI
HASIM KARYANTO$ S%P&%
YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU) AMBUNTEN SUMENEP MADURA Jl. KH. Hasyim Asy’ari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (!2"# !$$ "" %&'ail. 'inu.ambuntengmail.)*m
SURAT PERNYATAAN KESAN66UPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI PROPOSAL$ MENYUSUN DAN MEN6IRIM LAPORAN PERTAN66UN6JAWABAN
'an #er!an$a !anan $i #aa& ini : Nama
: ASIM KA-'AN8=, S.%$.
a#a!an
: Kepala MI. Na&$la!ul lama
Alama! MIN
:
alan
: l. K. a+im A+;ari < II/29 Am#un!en 8imur
)e+a/Kel
: Am#un!en 8imur
Ke6ama!an
: Am#un!en
Ka#/Ko!a
: Sumenep
%roin+i
: aa 8imur
Ko$e %o+
: 9455
8elp./%
: 032>" 311 0>>
)enan ini mena!akan +anup menele+aikan peker*aan +e+uai propo+al, menu+un $an menirim laporan per!anun *aa#an #an!uan pem#anunan -K( MI. Na &$la!ul lama. )emikianla& +ura! perna!aan ini kami #ua! $enan +a$ar $an penu& ra+a !anun *aa#.
Ke!ua Komi!e Ma$ra+a&
Sumenep, 01 Mare! 2013 Kepala Ma$ra+a&
Materai 6000
ASNARI
HASIM KARYANTO$ S%P&%
YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU) AMBUNTEN SUMENEP MADURA Jl. KH. Hasyim Asy’ari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (!2"# !$$ "" %&'ail. 'inu.ambuntengmail.)*m
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH MI% NAHDLATUL ULAMA NOMOR * K/%9%''7''7%MI%:-7A%.7:;7:'+ TENTAN6 PENETAPAN TIM PELAKSANA BANTUAN PEMBAN6UNAN RKB
Kepala MI. Na&$la!ul lama MENIMBAN6 :
MEN6IN6AT :
MENETAPKAN : %er!ama :
1. (a&a $alam ranka memperlua+ ke+empa!an memperole& pen$i$ikan $i MI. Na&$la!ul lama $an meninka!kan !ua+ $an un+i MI. Na&$la!ul lama +e&ina $iperlukan (an!uan pem#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama, 2. (a&a (an!uan %em#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama $ilak+anakan melalui pem#erian (an!uan %em#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama, 3. (a&a %elak+anaan (an!uan %em#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama $ilak+anakan +e6ara +akelola ole& 8im %elak+ana (an!uan %em#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama, 4. (a&a namanama an !er6an!um $alam lampiran kepu!u+an ini $ipan$an mampu un!uk melak+anakan !ua+. 1. n$ann$an -epu#lik In$one+ia Nomor 23 !a&un 2002 !en!an %erlin$unan Anak. 2. n$ann$an -epu#lik In$one+ia Nomor 20 !a&un 2003 !en!an Si+!em %en$i$ikan Na+ional. 3. n$ann$an Nomor 9 8a&un 2009 !en!an (a$an ukum %en$i$ikanE 4. %era!uran %emerin!a& Nomor 8a&un 200 !en!an %enelolaan (aran Milik Neara/)aera& +e#aaimana !ela& $iu#a& $enan %era!uran %emerin!a& Nomor 3> 8a&un 200>E 5. %era!uran %emerin!a& Nomor 4> 8a&un 200> !en!an %en$anaan %en$i$ikanE . %era!uran %emerin!a& Nomor 17 8a&un 2010 8en!an %enelolaan $an %enelenaraan %en$i$ikanE 7. Kepu!u+an %re+i$en Nomor 42 8a&un 2002 !en!an %e$oman %elak+anaan Anaran %en$apa!an $an (elan*a Neara +e#aaimana !ela& $iu#a& $enan Kepu!u+an %re+i$en Nomor 72 8a&un 2004E >. Kepu!u+an %re+i$en Nomor >0 8a&un 2003 !en!an %e$oman %elak+anaan %ena$aan (aran/a+a %emerin!a& +e#aaimana !ela& #e#erapa kali $iu#a& !erak&ir $enan %rea!uran %re+i$en Nomor 95 8a&un 2007E 9. %era!uran Men!eri %en$i$ikan Na+ional Nomor 5> 8a&un 2009 !en!an +!an$ar %en$i$ikan Sekola& )a+ar NeeriS)N"E 10. %e!un*uk 8ekni+ %elak+anaan (an!uan %em#anunan -uan Kela+ (aru -K(" Ma$ra+a& I#!i$aia& Na&$la!ul lama MIN" !a&un 2013. MEMUTUSKAN
Menanka! an namana !er6an!um $alam kolom $ua $enan un+ur $alam kolom !ia $an *a#a!an $alam kolom 4 lampiran kepu!u+an ini +e#aai 8im %elak+ana (an!uan %em#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama 8a&un 2013
Ke$ua :
Ke!ia : Keempa!
8ua+ 8im %elak+ana (an!uan %em#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama a$ala& memili& $an mene!apkan, mem#eri penara&an kepa$a peren6ana/penaa+, menan$a!anani +ura! per*an*ian pem#erian #an!uan, menalan $ana $an par!i+ipa+i ma+araka! +er!a mem#ua! laporan keuanan $an pelak+anaan keia!an. Kepu!u+an ini mulai #erlaku +e*ak !anal $i!e!apkan $an #erak&ir +e!ela& +eluru& keia!an pelak+anaan (an!uan %em#anunan -K( MI. Na&$la!ul lama +ele+ai. Apa#ila $ikemu$ian &ari !er$apa! kekeliruan $alam kepu!u+an ini maka akan $ia$akan per#aikan +e#aaimana me+!ina.
)i!e!apkan $i : Sumenep %a$a !anal : 25 Ce#ruari 201 3 Kepala Ma$ra+a& I#!i$aia& Na&$la!ul lama
HASIM KARYANTO$ S%P&% NI' : 04 005 029 003 071
Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs. Ahlussunnah Waljamaah Nomor : Kk.29.1111.M!.0"A.#0$201% Tan&&al : 2# 'e(ruari 201%
SUSUNAN TIM PELAKSANA BANTUAN PEMBAN6UNAN RKB MI% NAHDLATUL ULAMA No
Nama
Un#ur Dar
Jaatan
)1*
)2*
)%*
)"*
1.
ASIM KA-'AN8=, S.%$.
Kepala MI. Na&$la!ul lama
Ke!ua
2.
ASNA-I
Ke!ua Komi!e
Dakil Ke!ua
3.
AILANI, S.%$.I
(en$a&ara
4.
MAS8-, S.%$.I
(en$a&ara Komi!e
Dakil (en$a&ara
5.
(S8AMI, S.%$.I
Ma+araka!
Ano!a
Kepala MI. Na&$la!ul lama
HASIM KARYANTO$ S%P&%
