Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. SERTIFIKASI Universitas :
Pelatihan :
Tanggal :
No. Ijazah:
Tanggal :
No. Sertifikat Kompetensi:
Tanggal :
Institusi :
SURAT TANDA REGISTRASI No. STR :
Berlaku hingga tanggal :
… …… …… … …… …… …… … …… …. .… …… …
… …… …… … …… …… …… … …… …… … …….
PETUNJUK Untuk dokter : Tuliskan kode untuk petugas laboratorium menurut permintaan sesuai daftar “kode untuk laboratorium” laboratorium” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru. Kode untuk dokter : 1. Kompetensi sepenuhnya. 2. Tidak dimintakan kewenangannya, karena alat tidak tersedia. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal :
Untuk Mitra Berstari : Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap petugas laboratorium sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Ketua Tim Kredensial untuk pemberian Penugasan Klinis ( clinical appointment) dari Kepala UPT Puskesmas Deket Lamongan. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi (rekomendasi Mitra Bestari). Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Tidak disetujui, karena bukan alat tidak tersedia. 3. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
Tanda Tangan Koordinator UGD :
Dr. Finayah Suryani
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL CLINICAL PRIVILEGE ) KATEGORI KEWENANGAN
Kewenangan Klinis diberikan bagi petugas laboratorium dalam pengelolaan pasien di UPT Puskesmas Deket Lamongan berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
No
1
Daftar Kompetensi Laboratorium
Menguasai ilmu Pengetahuan 1.1 Hematologi dan transfusi darah darah 1.2 Kimia klinik 1.3 Serologi-imunologi 1.4 Mikrobiologi 1.5 Toksikologi 1.6 Patalogi anatomi 1.7 Biologi molekuler 1.8 Komputer 1.9 Manajemen 1.10 Virologi 1.11 Kesehatan lingkungan
2
Mampu membuat perencanaan / merancang proses 2.1 Alur kerja proses pemeriksaan di laboratorium 2.2 Alur keselamatan kerja di laboratorium 2.3 Menyusun prosedur baku di laboratorium
3
Mampu melaksanakan proses teknis operasional 3.1 Mengambil spesimen 3.2 Menilai kualitas spesimen 3.3 Menangani spesimen ( labeling, penyimpanan, penyimpanan, pengiriman) 3.4 Mempersiapkan bahan/reagensia 3.5 Memilih reagen dan metoda analisa 3.6 Mempersiapkan alat 3.7 Memilih/menentukan alat 3.8 Memelihara alat 3.9 Mengkalibrasi alat 3.10 Menguji kelaikan alat 3.11 Mengerjakan prosedur analisa bidang : a. Hematologi sederhana b. Hematologi khusus c. Kimia klinik d. Serologi-imunologi sederhana e. Serologi-imunologi komplex f. Mikrobiologi sederhana g. Mikrobiologi khusus h. Toksikologi i. Patologi anatomi j. Virologi (Riset) 3.12 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
Kemampuan Klinis Diajukan
Kemampuan Klinis Disetujui
Kemampuan Klinis Tidak Disetujui (TA/TK)
3.13 Membuat laporan administrasi 4
Mampu memberikan penilaian (judgment) 4.1 Mendeteksi secara dini keadaan spesimen yang berubah 4.2 Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat/reagen/kondisi analisa 4.3 Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses teknis operasional 4.4 Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya 4.5 Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsulkan kepada yang yang berwenang 4.6 Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal 4.7 Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja
5
Mampu dalam pengambilan keputusan 5.1 Perlunya koreksi terhadap proses/alat/spesimen/reagensia 5.2 Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan internal
KETERANGAN : M : Mandiri TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi
