rm mpp

RM MPP 101

Form A - Evaluasi Awal MPP Nama Pasien : .............................................................. L/P Nomor RM : ................................................................... Tanggal Lahir : ...................................................................

Tgl. Jam

Ruangan : ........................................

Catatan Identifikasi,, Seleksi / Skrining pasien untuk manajemen pelayanan pasien : Identifikasi A. Resiko Tinggi B. Kompalin Tinggi C. Penyakit Kronis D. Status Fungsional Rendah E. Riwayat Penggunaan Alat Medis F. Riwayat Gangguan Mental

G. Sering Readmisi RS H. Biaya Tinggi I. Pembiayaan Kompleks J. Lama Rawat Panjang K. Rencana Pemulangan Penting L. Kasus Kompleks / Rumit

Lingkari huruf !

Assemen untuk manajemen pelayanan pasien

Identifikasi masalah resiko dan kesempatan

Perencanaan manajemen pelayanan pasein

Nama dan Tanda tangan

RM MPP 102

Form B - Evaluasi Awal MPP Nama Pasien : .............................................................. L/P Nomor RM : ................................................................... Tanggal Lahir : ...................................................................

Tgl. Jam

Catatan Pelaksana

Monitoring

Fasilitas, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi

Advokasi

Hasil pelayanan

Terminasi

Ruangan : ........................................

Nama dan Tanda tangan