ROTEIRO DE ANAMNESE HISTÓRIA CLÍNICA 1. IDENTIFICAÇÃO • • • • • • • • • •
Nome Idade Sexo Cor Estado civil Profissão atual e anterior Local de nascimento Residência atual e anterior Grau de escolaridade - instrução Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) •
Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos e há quanto tempo.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) A. Deter Determin minee o sintoma sintoma-gu -guia; ia; B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco; brusco ; C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; durações ; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; paciente ; Tratamentos efetuados e resultados; Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou D. Intercorrência simplesmente acompanham os sintomas – emoções, – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc. ; E. Modo como como o paciente paciente estava estava no momen momento to da entrevis entrevista: ta: I. II. II. III.
IV.
V.
I.
Sintomas ap apresentados; Conc Concat aten enam amen ento to com com os os perí períod odos os de de curs cursoo da doe doenç nça; a; Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) provocou(aram) o(s) sintoma(s); Repercussão Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo; perdidos/tempo ; Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc. ;
Queixas atuais - Evolução - Evolução..
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
•
Sintomas gerais: I.
II.
III.
IV.
V. VI. VII.
VIII. VIII. IX.
X.
•
• • •
I.
II.
Dor: localização e irradiação – precisa, precisa, vaga, superficial, profunda ; caráter – surda, – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; constritiva; intensidade – forte, forte, fraca, moderada, insuportável , duração, evolução – em – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua, periódica, paroxística, rítmica , relação com funções orgânicas – respiração – respiração,, tosse, movimentação do tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc. , fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes; Febre: início – súbito – súbito ou gradual , intensidade – leve, – leve, moderada, alta, alta , duração, modo de evolução – contínua, contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente, recurrente ou ondulante, ondulante , término – em – em crise ou em lise, lise , período do dia em que costuma acometer; Edema: localização, intensidade - + a ++++, ++++, distribuição, evolução – ascendente – ascendente ou descendente, descendente, sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade – migratório, – migratório, adição; adição; Icterícia - fazer - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia; hipercarotenemia; Cefalé Cefaléia: ia: loc locali aliza zação ção,, duraç duração ão e evolu evolução ção,, perío período do do do dia dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas; Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia; ortopnéia ; Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que acompanham, expectoração – quantidade quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade, composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica); hemoptóica); Palpit Palpitaçõ ações: es: n.º, n.º, iní início cio,, duraç duração, ão, términ término, o, ritm ritmoo e cond condiçõ ições es de de aparecimento e desaparecimento; desaparecimento; Cianose: generalizado Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno.
Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas coexistem. Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão. Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer. Observação: Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais sintomas: Crânio, Face e Pescoço – dor, – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.); Aparelho Ocular – dor – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume, otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem ; Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes ; Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibulares submandibulares e cervicais; cervicais; Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc. ; Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, psiconeurológicas, palidez e sudorese ; Aparelho Digestivo – Alterações – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação ; Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação; hesitação ; Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo); vaginismo) ; Aparelho Genital Masculino – distúrbios – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.); Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras; Sistema Hemolinfopoiético – hemorragia – hemorragiass (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia; esplenomegalia; Sistema Endócrino – alterações – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia); Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das praxias;
Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, – autopsiquíca, tempo e espaço; espaço ; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, psicomotricidade, afetividade;
XVI.
5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) A. Estado Estado habi habitua tuall de saúd saúde; e; B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas adiante); – ver – ver adiante); C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, outras, clinicamente clinicamente importantes; – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc. ; D. Alergias – asma, E. Imunizações – varíola, – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; tuberculose; Intervenções cirúrgicas – tipo, – tipo, época, transfusões, complicações e resultados ; F. Intervenções G. Traumatismos – fraturas, fraturas, TCE, outros; época e conseqüências ; – corticoesteróides, óides, anticoagulantes, insulina, sulfa, H. Medicamentos – corticoester diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações ; Doenças venéreas – gonorréia, gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, I. herpes, etc.; etc. ; Problemas obstétricos – abortos, – abortos, prematuros, etc.; etc. ; J. K. Doenças psíquicas – aparecimen – aparecimento, to, evolução e tratamentos. tratamentos . 7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) •
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Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância. Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas.
8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA Situação sócio-econômica – alta, – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta; absoluta; B. Estrutura familiar – equilibrada, – equilibrada, brigas freqüentes, f reqüentes, desestruturada; desestruturada ; sociais ; C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo; lixo ; E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ vegetariana/ láctea exclusiva; etc; etc ; F. Há Hábi bito toss de hi higi gien ene; e; dia ; G. Sono - n.º de horas por dia; H. Tipo de trabalho - ocupação atual ; Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou; parou ; I. J. Promiscui Promiscuidade dade sexual, sexual, homoss homossexua exualismo lismo e uso de prese preservati rvativos; vos; K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou ; A.
L. Uso de drogas drogas tóxica tóxicas. s. 9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento escolar ; B. Apare Aparecim ciment entoo da puberda puberdade; de; C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do fluxo e alterações; alterações ; D. Época Época do climat climatéri ério; o; E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, relações/tempo, frigidez, impotência; impotência; F. Gestações - n.º, evolução, complicações complicações ; distócicos ; G. Partos - n.º, normais e distócicos; H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado, acidentes e complicações complicações . A.
EXAME FÍSICO 10. SINAIS VITAIS I.
II.
III. IV.
Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg); (mmHg); Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm); (bpm); Temperatura - bucal, axilar e anal (°C); (°C) ; Freqüência respiratória - incursões /min (ipm). (ipm).
11. ECTOSCOPIA A. B.
C.
D.
E.
F.
G. H.
Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo; Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc.. ; Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente; autopsiquicamente; Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia; dislexia; Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral; Estado de nutrição - peso, - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos; Desenvolvimento Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo; Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica;
I.
J. K.
Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa – ativa ou indiferente, passiva; passiva ; na posição ereta – antálgica, – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.; etc. ; Mucosas - ferimentos - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação; Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia: Dermatologia : o
o
o
Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, dolorosa, lesões elementares; elementares; Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura, consistência; consistência ; unhas - forma - forma e configuração, configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração, coloração , pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição, quantidade; Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;
Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc. ; B. Defor Deformid midade adess grossei grosseira ras; s; C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.; D. Edema e enfise enfisema ma subcutâne subcutâneo; o; – comparar com objetos do E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar cotidiano; cotidiano; consistência e coalescência – duro, – duro, mole, pétreo; pétreo ; localização – em – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc. ; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, – fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.; A.
12. EXAME DA CABEÇA Crânio - forma, - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações; deformações ; B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações; - pele, simetria, deformações, deformações, sensibilidade ; C. Face - pele, D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso); E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade; F. Orelha Orelha e pavi pavilhã lhãoo auric auricula ular; r; G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula; A.
13. EXAME DO PESCOÇO •
Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, ausculta , laringe - mobilidade da traquéia, traquéia, carótidas - palpação e ausculta, ausculta , pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular) cardiovascular) , coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores; 14. EXAME DAS MAMAS
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Homens - presença - presença ou ausência de ginecomastia Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, conformação, presença ou ausência de nodulações – localização – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de secreções (descarga (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola. 15. EXAME DOS APARELHOS (1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
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Inspeção Estática: Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes; Inspeção Dinâmica: Freqüência respiratória, respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, abdominal, tóraco-abdominal tóraco-abdominal com ou sem predomínio de, de , tiragens - IC, SC, Epig , expansibilidade. Palpação: Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares; pulmonares ; Percussão: Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico; Ausculta: Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico; Observação.: Observação.: Ruídos adventícios – Classificação: Contínuos ou secos: Roncos Sibilos Estridor Descontínuos ou úmidos: Crepitantes ou finos Subcrepitantes, grossos ou bolhosos: o
o
Pequena intensidade Média intensidade
Baixa intensidade
(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: • •
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Ectoscopia do paciente cardíaco Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, t órax, abaulamentos, retrações, cianose - central, periférica ou mista, mista , atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico - periférico ou generalizado, generalizado , uso dependente, pressão arterial deitado, sentado e em pé; de oxigênio – O – O2 dependente, Vasos: Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes; varizes ; Artérias - pulso - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais; anormais ; Precórdio: Palpação do Ictus do Ictus Cordis Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC); EIC) ; Mobilidade - móvel ou fixo; Forma e extensão - globoso - globoso ou puntiforme - em polpas digitais; digitais ; Intensidade - forte, - forte, fraco ou propulsivo; Bulhas palpáveis - focos - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico acessório); Frêmito e rastejo sistólico; Observação.: Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente cardíaco. Precórdio: Ausculta Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em fibrilação atrial ; Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco); foco); Desdobramentos Desdobramentos de bulhas - B1 - B1 e/ou B2, B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele ; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose; estenose ; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ++++++, ruídos pericárdicos; o o
•
o
o o o o
o
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(3) EXAME DO ABDOME • •
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Inspeção: Forma - globoso, - globoso, piriforme, em avental, batráquio, batráquio , volume - ascites de G, M e P volume, volume , pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, porto-cava , abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta; luta ; Palpação: Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção , sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos; Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor , órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais
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– sede, – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos; vizinhos ; Percussão: Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito; Ausculta: Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos; (4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS
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Tumorações – forma, forma, consistência, volume e sensibilidade, sensibilidade , tumefações, adenomegalias, hérnias. (5) REGIÃO LOMBAR
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Inspeção: Abaulamentos, sinais de inflamação Palpação: Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos Percussão: Dor à punho-percussão punho-percussão (6) COLUNA VERTEBRAL
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Inspeção: Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha; Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, – cifose, escoliose, lordose; Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral; Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha; Palpação: Pontos dolorosos à palpação e percussão; (7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO MÚSCULO-ESQUELÉTICO
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Inspeção – forma forma e dimensões, dimensões , palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii); (mmii); (8) GENITAIS EXTERNOS
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Masculino: Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, – testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas; Feminino:
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Inspeção e palpação – irritação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais; (9) SISTEMA NERVOSO
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Estado mental, fascies e atitudes; Escala de Glasgow: ABERTURA OCULAR
MELHOR RESPOSTA VERBAL
6 5 Orientada 4 Espontânea Desorientada ou confusa 3 Ao comando verbal Inapropriada
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Ao comando verbal Localiza o estímulo Flexão normal À Flexão anormal Dor (Descerebração) 2 À dor Incompreensível Extensão (Descorticação) 1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta Sinais meningorradiculares meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig de Kernig , de Laségue de Laségue,, de Brudznski de Brudznski , de Lhermitte de Lhermitte;; Exame dos pares cranianos: Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia; Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação); Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – horizontal – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral; Trigêmio - V par: Motor – motilidade – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da face); Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria – paralisia paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral); Vestibulococlear Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio – desvio postural, nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber; Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e abdominais – lesão – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da •
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cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino; Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo; esternocleidomastóideo; Hipoglosso - XII par: motilidade da língua; Exame da função motora: Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré de Barré ee Miganzzini; coordenação motora – provas: – provas: index® nariz e calcanhar® joelho; joelho; motilidade automática – marcha – marcha;; motilidade involuntária – hipercinesias – hipercinesias (movimentos involuntários), involuntários) , reflexos superficiais – abdominais, – abdominais, cremasterianos, plantares, plantares , profundos – estilo-radial, – estilo-radial, cúbito pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patológicos – Babinsk Babinsk e sucedâneos; sucedâneos ; tônus muscular; equilíbrio – sinal – sinal de Romberg ; Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, – táctil, térmica e dolorosa e profunda; Nervos periféricos: inspeção e palpação 16. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
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Exame do estado mental do paciente; Repercussões da doença sobre o estado psicológico; Exame das funções mentais: Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, sensopercepção, inteligência, afetividade e conduta; Referir a impressão sobre a fidelidade das informações Exemplo: "... A "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há cerca de 10 meses, iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação que progressivamente progressivamente se acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento bizarro, "ficava assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para matá-lo juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito tenso, sua fisionomia expressava medo e desconfiança, passou a armar-se com facas e martelos, escondendo-os escondendo-os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava solilóquios , risos imotivados e tomava vários banhos por dia. Não houve referência a nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao início da sintomatologia...(Dra. sintomatologia...(Dra. Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, vol.60(3)jul./set., 1997." + ROTEIRO DE EVOLUÇÃO MÉDICA
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DATA: Dias de Internação Diagnóstico(s) provisório(s) ou definitivo(s) Terapêutica básica e número de dias Ordens médicas cumpridas? QUEIXAS SUBJETIVAS: Evolução dos sintomas relatados pelo paciente por ocasião da admissão; Sintomas novos relatados pelo paciente;
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Interrogatório Interrogatório dirigido em relação ao sono, apetite, trânsito intestinal e urinário EXAME FÍSICO: Sinais vitais: PA, Pulso, FR e Temperatura; Ectoscopia (exame geral); peso diário (se necessário); alterações da ectoscopia que ocorreram desde o dia anterior; Exame dos segmentos ou aparelhos Examinar os exames ou segmentos, descrevendo descrevendo somente com detalhes os comprometidos; Nos demais, pode-se usar "inalterado"; No decorrer da evolução, fazer sempre avaliação dos dados do exame físico em relação do dia anterior; Avaliar aumento, diminuição, inalteração, etc.; BALANÇO HIDRO-ELETROLÍTICO HIDRO-ELETROLÍTICO Somente se necessário IMPRESSÃO Avaliação global do paciente Reavaliação dos diagnósticos iniciais CONDUTA Conduta diagnóstica e terapêutica alterada Solicitação de exames complementares e pareceres pareceres Anotação de resultados de exames e pareceres o
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. PORTO, PORTO, C. S. - Semiologia Semiologia Médica. Médica. 3 ed. ed. Rio de Janeir Janeiro: o: Ed. Guanaba Guanabara ra Koogan, 1997. 2. ROMERO, ROMERO, VIEIRA. VIEIRA. - Semiol Semiologia ogia Médica Médica.. 11 ed. Rio de Janei Janeiro: ro: Guanabara Koogan, 1968. 3. CECIL TRATADO TRATADO DE MEDIC MEDICINA INA INTERNA INTERNA vol. vol. I e II. II. 20 ed. ed. Rio de de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 4. RAVEL, RAVEL, RICHARD. RICHARD. - Laborat Laboratório ório Clínico Clínico:: Aplicações Aplicações Clínica Clínicass dos Dados Dados Laboratoriais. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
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