Roteiro para anamnese
Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com. http://gen-io.grupogen.com.br. br. Identificação: Nome: Idade:
Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( )
Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiático ( ) Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outros ( ) Profissão: Local de trabalho: Naturalidade:
Procedência:
Residência: Nome da mãe: Nome do responsáv responsável/cuidador/acomp el/cuidador/acompanhante anhante (em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz) incapaz)::
Religião:
Plano de saúde:
Queixa principal: (Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas).
História da doença atual: (Permita ao paciente falar de sua d oença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados) realizados)..
Interrogatório sintomatológico: Estado geral: febre; febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca.
Pele e fâneros: prurido; prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em mulheres; alterações das unhas.
Promoção da saúde: exposição saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.
Cabeça: cefaleia; cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.
. 4 1 0 2 , o ã ç i d e ª 7 – a c i d é M a i g o l o i m e S | o t r o P . o r s v o i r l i o e d t o s r e r s o e s d s e a r d p o m d o ú c e t a r n a o p c o o v n i s s u e l c õ x ç e a r e o l s t u a r a r e a u p q s o i d a a u i r q c s l a a d i r i b e t i a o r M p l o a ã n S o i c a N l a i r o t i d E o p u r G | N E G | 4 1 0 2 @ t h g i r y p o C
64
Parte 1 | Semiologia Geral
Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido ; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato; último exame de vista.
Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposi ção ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos,
pelo médico).
Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.
Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de d entes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM).
Promoção da saúde: escovação (dentes e língua)‑ vezes ao dia; último exame odontológico.
Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.
Laringe: dor; alterações na voz.
Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).
Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias.
Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar (especicar qual mama).
Promoção da saúde: autoexame mamário; última ultrassonograa/mamograa (mulheres com idade > 40 anos).
Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.
Promoção da saúde: exposição a alergenos (qual); última radiograa de tórax:
Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose
progressiva; sudorese fria. Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico:
Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; o dinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal;
epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; atulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.
Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos.
Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria;
urina com mau cheiro; edema; anasarca.
. 4 1 0 2 , o ã ç i d e ª 7 – a c i d é M a i g o l o i m e S | o t r o P . o r s v o i r l i o e d t o s r e r s o e s d s e a r d p o m d o ú c e t a r n a o p c o o v n i s s u e l c õ x ç e a r e o l s t u a r a r e a u p q s o i d a a u i r q c s l a a d i r i b e t i a o r M p l o a ã n S o i c a N l a i r o t i d E o p u r G | N E G | 4 1 0 2 @ t h g i r y p o C
6
| Anamnese
65
Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral; mose; disfunções sexuais.
Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos.
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de uxo menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia,
mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepção.
Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso de preservativos.
Sistema hemolinfopoético: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.
Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a
calor e frio; relação apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações pele e fâneros; ginecomastia; hirsutismo. Sistema osteoarticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais
inamatórios; atroa muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia.
Promoção de saúde: cuidados com a po stura, hábito de levantar peso, como pega utensílios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos;
pratica ginástica laboral. Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos
do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias. Promoção de saúde: uso de andadores, cadeira de rodas, sioterapia.
Exame psíquico e condições emocionais: consciência; atenção; orientação (tempo e espaço); pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo); memória; inteligência;
sensopercepção; vontade; humor; alucinações visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angústia; sensação de medo constante; diculdade em car em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); hábito de roer unhas (ornicofagia) ; hábito de comer cabelos (tricofagia); tiques; vômitos induzidos.
Antecedentes pessoais:
Fisiológicos Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do par to (normal domiciliar/normal hospitalar/cesário/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento;
quantidade de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar):
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); or ientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).
Patológicos Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):
Traumas/acidentes:
. 4 1 0 2 , o ã ç i d e ª 7 – a c i d é M a i g o l o i m e S | o t r o P . o r s v o i r l i o e d t o s r e r s o e s d s e a r d p o m d o ú c e t a r n a o p c o o v n i s s u e l c õ x ç e a r e o l s t u a r a r e a u p q s o i d a a u i r q c s l a a d i r i b e t i a o r M p l o a ã n S o i c a N l a i r o t i d E o p u r G | N E G | 4 1 0 2 @ t h g i r y p o C
Parte 1 | Semiologia Geral
66
Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras):
Cirurgias: Transfusões sanguíneas (no/quando/onde/motivo): História obstétrica:
Gesta
Para
Paternidade:
Aborto
(espontâneo ou provocado) Prematuro
lhos
Imunizações (qual vacina/quando/doses):
Alergias: Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):
Antecedentes familiares:
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e lhos):
Hábitos de vida:
Alimentação: Ocupação atual e ocupações anteriores: Viagens recentes (onde, período de estadia): Atividades físicas diárias e regulares: Atividade sexual (no parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preser vativos): Manutenção do peso: Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras substâncias :
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, lhos, outros familiares e amigos):
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):
Cesária
. 4 1 0 2 , o ã ç i d e ª 7 – a c i d é M a i g o l o i m e S | o t r o P . o r s v o i r l i o e d t o s r e r s o e s d s e a r d p o m d o ú c e t a r n a o p c o o v n i s s u e l c õ x ç e a r e o l s t u a r a r e a u p q s o i d a a u i r q c s l a a d i r i b e t i a o r M p l o a ã n S o i c a N l a i r o t i d E o p u r G | N E G | 4 1 0 2 @ t h g i r y p o C
