Residência: ___________________________________________________________ N. ________ Bairro: _____________________________ ________________________________ ___ Cidade: __________________________ __________________________________ ________ Fones: __________________________________________________________________________ Nome Pai: _______________________________________________________________________ Profissão: __________________________ _____________________________________ _______________________ ______________________ __________ Idade: ______ Nome Mãe: ______________________________________________________________________ Profissão: __________________________ _____________________________________ _______________________ ______________________ __________ Idade: ______ Renda Familiar: __________________________________________________________________ Informante: __________________________________ _____________________ ________________ ___ Data da Entrevista: ____/____/______ ____/____/____ __ Encaminhado por: ________________________________________________________________
QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Há quanto tempo: _________________________________________________________________
B) Outras pessoas que residem na casa_________________________________________________ ________________________________________________________________________________
CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO A) Própria ( )
Alugada ( )
Emprestada ( )
Financiada ( )
B) Quantidade de Cômodos:_________________________________________________________
ANTECEDENTES 1 - GESTAÇÃO A) Fez tratamento pré-natal: _________________________________________________________ B) Teve algum problema de saúde durante a gestação ? Qual ? :_____________________________ ________________________________________________________________________________
2 - PARTO A) Local: em casa ( )
Na maternidade ( )
B) A termo ( ) Prematuro ( )
Gêmeos ( )
C) Fez uso de cigarro, álcool, drogas ilícitas e também algum medicamento?___________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ D) Desenvolvimento do parto: Normal ( ) Cesárea ( ) 2
E) Primeiras reações - Peso: _________ Medida: ___________ -
Ficou em incubadora: _______________ Quanto tempo: ______________
SONO A) Sono tranquilo: ________________________________________________________________ B) Dorme sozinho no quarto: ________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO A) Leite materno: _____________
Até quando: _______________________________________
B) Mamadeira: ______________
Até quando: _______________________________________
C) Alimente-se bem, líquido, pastoso e sólido?__________________________________________ D) Sozinho ou com ajuda?__________________________________________________________ E) Ingestão de Líquidos: Mamadeira: (
)
Copo: ( )
Canudinho: (
)
DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR A) Controle de cabeça: _______________________ B) Sentou: ___________________________ C) Engatinhou: ______________________________ D) Andou: ___________________________ E) Controle de esfíncteres: Vesical: _______________________ Anal: ______________________ F) Início da fala correta: ____________________________________________________________ G) Apresenta problemas de fala: _________________ Quais: ______________________________ H) Fala inteligível: ________________________________________________________________ I) Se comunica de outras formas? Como: _______________________________________________ J) Dominância: Destra: (
)
Sinistra: ( )
Ambidestra: ( )
K) É desastrada: ______________________ L) Esbarra nos objetos: ________________________ M) Deixa cair objetos das mãos: _____________________________________________________ N) Tem movimentação ágil: ( bicicleta, corrida ): ________________________________________ 3
DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL Lento: ____________________ Normal: _____________________ Rápido:___________________ Suspeita de retardo: _______________________________________________________________
ESCOLARIDADE A) Pré-Escola:____________________________________________________________________ B) Ensino Fundamental:____________________________________________________________ C) Ensino Médio:_________________________________________________________________ D) Escola Especial:________________________________________________________________ E) Foi reprovado: ________________________________________________________________ F) Apresenta dificuldades escolares: Leitura: _____________________________________
Escrita: ______________________________________________________________________ G) Rotina de estudo (fazer lições) em casa:_____________________________________________ H) Local em casa em que estuda:_____________________________________________________ I) Conta com a ajuda de alguém:_____________________________________________________ J) Mantém-se atento nas tarefas escolares: _____________________________________________ K) Em suas atividades é lento________________ rápido ______________ normal _____________ L) É irrequieto na sala: ____________________________________________________________ M) Relaciona bem com a professora: __________________________________________________
SOCIABILIDADE A) Procura estabelecer contato com outras crianças: _____________________________________ B) Tem facilidade ________________________ C) É bem aceito__________________________
D) Tem preferência por sexo: _________________________ E) Idade ______________________ F) Em suas atitudes, prepondera: Agressão: ____________ Medo: ____________ Timidez: ____________ Agitação: ____________ 4
COMPORTAMENTO NO BRINCAR A) De quais espaço a criança dispões para brincar ? ______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ B) Quais os brinquedos que tem ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ C) Grau de interesse por brinquedos: Alto ( )
Médio ( )
Baixo ( )
Nenhum ( )
D) Tipo de brincadeira preferida:_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ E) Em geral, brinca sozinha: ( ) só com irmãos ( ) com companheiro ( ) Com grupo de crianças
( ) com um adulto _________________
F) Como brinca ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ G) Dificuldade que apresenta ao brincar _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ H) Qual atividade sua filha gosta de fazer ? _____________________________________________ ________________________________________________________________________________
MANIPULAÇÃO A) Usou chupeta: _________ B) Até quando: ___________ C) Como foi tirado: _______________ ________________________________________________________________________________ D) Chupou dedo: ________ E) Como foi tirado: _________________________________________ F) Auto agressão: Arranca cabelos ( )
SEXUALIDADE A) A criança apresenta curiosidade sexual: Sim ( )
Não ( )
B) Masturbação: ________________ Início: ________________ Até quando: _________________ C) A criança recebe orientação sexual: ___________________ Por quem: ____________________ D) Atitudes familiares frente à sexualidade: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________
DOENÇAS DURANTE A INFÂNCIA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Diagnósticos feitos por outros profissionais:______________________________________ _________________________________________________________________________
B)
Medicações em uso:_________________________________________________________ _________________________________________________________________________