Nurfitri Azhri Azhri Miranti 1102012204
Memahami dan menjelaskan rupture uretra anterior dan posterior 1. Definisi
Ruptur uretra adalah kerusakan kontinuitas uretra yang disebabkan oleh ruda paksa yang datang dari luar (patah tulang panggul atau straddle injury) atau dari dalam (kateterisasi, tindakan-tindakan melalui uretra). Rupture Rupture uretra uretra anterior anterior adalah adalah Cedera Cedera dari luar yan serin menye!a!kan menye!a!kan kerusakan kerusakan uretra anterior anterior adalah adalah straddle injury "#edera selankanan$ yaitu uretra terjepit diantara tulan pel%is dan !enda tumpul. &enis kerusakan urerta yan terjadi !erupa' kontusio dindin uretra( rupture parsial( atau rupture total dindin uretra Rupture uretra posterior palin serin dise!a!kan oleh fraktur tulan pel%is. )raktur yan menenai ramus atau simfisis pu!is dan menim!ulkan menim!ulkan kerusakan pada #in#in #in#in pel%is( menye!a!kan ro!ekan ro!ekan uretra pars prostate*mem!ranasea. prostate*mem!ranasea. 2. +pid pidemio emiolo lo i ,osterior uretra #edera palin serin dikaitkan denan patah tulan panul(denan insidens - * 10. Denan rata*rata 20 patah tulan panul per100.000 penduduk( #edera ini tidak !iasa. /1 anterior uretra #edera kuranserin didinosis didinosis em erently denan demikian( insiden se!enarnya sulit untukmenentukan. Namun( !an yak oran denan y !erhu!unan dn !enkakstriktur !enkakstriktur saluran ken#in inat #edera tumpul n.perineum ,endahuluan ataumenankan #edera( mem!uat frekuensi !enar anterio r #edera uretra yanjauh le!ihtini. Menem!us #edera uretra lanka( denan pusat utama traumapelaporan hanya sedikit per tahun. . +tioloi 3 rauma uretra terjadi aki!at #edera yan !erasal dari luar. 3 Cedera iatroeni# aki!at instrumentasi pada uretra. 3 rauma tumpul yan menim!ulkan fraktur tulan pel%is yan menye!a!kan ruptur uretra pars mem!ranasea. 3 rauma tumpul pada selankanan5straddle injury dapat menye!a!kan ruptur uretra pars !ul!osa 3 ,emasanan kateter yan kuran hati*hati dapa t menim!ulkan ro!ekan uretr a ka re na false route5sal route5salah ah jalan. jalan.
rauma uretra anterior se#ara khas dise!a!kan oleh #edera lansun pada pel%is dan uretra. 6e#ara klasik( trauma uretra anterior dise!a!kan oleh straddle injury atau tendanan atau pukulan pada daerah perineum( dimana uretra pars !ul!osa terjepit diantara tulan pu!is dan !enda tumpul. Straddle injury dapat menye!a!kan laserasi atau kontusio dari uretra. rauma tem!us uretra "luka tem!ak atau luka tusuk$ dapat jua menye!a!kan trauma uretra anterior. ,enye!a! lain dari trauma uretra anterior adalah trauma penis yan !erat( trauma iatroeni# dari kateterisasi( atau masuknya !enda asin. 7nstrumentasi atau iatroenik dapat menye!a!kan disrupsi parsial. rauma tumpul uretra anterior palin serin terjadi pada pukulan ke semen !ul!ar seperti terjadi ketika menankani suatu o!jek atau dari seranan lansun atau tendanan ke perineum rauma uretra posterior a.
8rethra pars mem!rana#ea adalah !aian urethra yan mele9ati diaframa uroenitalis "diaframa 8.:$ dan merupakan !aian yan palin mudah terkena trauma( !ila terjadi fraktur pel%is !. Diaframa 8.: yan menandun otot ; otot yan !erfunsi se!aai sphin#ter urethra melekat 5 menempel pada daerah os pu!is !aian !a9ah #.
4. >lasifikasi
rauma urethra !iasanya terjadi pada pria dan jaran terjadi pada 9anita. 6erin ada hu!unan denan fraktur pel%is dan straddle injury. 8rethra pria terdapat dua !aian yaitu' a. Anterior( terdiri dari' urethra pars lanularis( pars pendulans dan pars !ul!osa !. ,osterior( terdiri dari pars mem!rana#ea dan pars prostatika
•
tipe I: pereanan posterior uretra aki!at anuan liamen pu!oprostati#( meskipun uretra yan utuh
•
Jenis II: #edera uretra posterior atas diaframa uroenital
•
•
Jenis III: #edera uretra mem!ran( memperluas ke proksimal uretra !ulat "yaitu denan laserasi diaframa uroenital$ Jenis IV: kandun kemih #edera dasar yan meli!atkan leher kandun kemih memperluas ke uretra proksimal o
•
•
sfinter internal yan terluka( maka potensi untuk inkontinensia
Jenis IVa: #edera dasar kandun kemih( tidak meli!atkan leher kandun kemih "tidak dapat di!edakan dari tipe 7? radiolois$ Jenis V: #edera uretra anterior "terisolasi$ http://radiopaedia.org/articles/goldman-classification-of-urethral-injuries
-. ,atofisioloi
Uretra pars membranasea melalui diafragma urogenital dan bagian ini yang sering mengalami kerusakan. Diafragma urogenital terikat pada rami inferior os pubis dan bila terjadi patah tulang panggul maka diafragma bergerak dan terjadi robekan pada uretra pars membranase tersebut. Uretra bagian proksimal terdorong ke atas oleh hematoma di daerah periprostatika dan perivesikal. Ruptur di daerah uretra anterior terjadi pada straddle injury atau instrumentasi iatrogenic (kataterisasi,sistoskopi)
&ika terjadi rupture uretra !eserta korpus sponiosum( darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih ter!atas pada fasia
rauma uretra anterior palin serin terjadi karena pukulan !enda tumpul ke perineum yan menye!a!kan rusaknya jarinan uretra. uka*luka a9al serin dia!aikan oleh pasien dan pada akhirnya trauma uretra anterior terse!ut dapat mem!erikan manifestasi klinis !e!erapa tahun kemudian se!aai striktur yan merupakan hasil penyempitan dari jarinan parut yan dise!a!kan oleh iskemia pada tempat trauma. rauma tumpul atau tem!us dapat menye!a!kan trauma uretra anterior. rauma tumpul adalah dianosis yan serin dan #edera pada semen uretra pars !ul!osa palin serin "B-$( karena fiksasi uretra pars !ul!osa di!a9ah dari tulan pu!is( tidak seperti uretra pars pendulosa yan mo!ile. rauma tumpul pada uretra pars !ul!osa !iasanya dise!a!kan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. 8retra pars !ul!osa terjepit diantara ramus inferior pu!is dan !enda tumpul( menye!a!kan memar atau laserasi pada uretra idak seperti trauma pada uretra pars prostatomem!ranous( rauma tumpul uretra anterior jaran !erhu!unan denan trauma oran lainnya. >enyataannya( straddle injury menim!ulkan #edera #ukup rinan( mem!uat pasien tidak men#ari penananan pada saat kejadian. ,asien !iasanya datan denan striktur uretra setelah kejadian yan inter%alnya !ulan atau tahun. Cedera uretra anterior dapat jua !erhu!unan denan trauma penis "10 * 20 dari kasus$. Mekanisme #edera adalah trauma lansun atau #edera pada saat !erhu!unan intim( dimana penis yan sementara ereksi menhantam ramus pu!is 9anita( menye!a!kan ro!eknya tunika al!uinea.rauma uretra posterior terjadi ketika ada esekan yan kuat pada persimpanan prostatomem!ranous pada trauma tumpul panul. 8retra pars prostatika dalam posisi tetap karena adanya tarikan dari liamen pu!oprostati#. ,ereseran tulan panul pada fraktur aki!at trauma " fracture type injury$ menye!a!kan uretra pars mem!ranosa menalami pereanan atau !ahkan ro!ek. a. Kontusio * idak terdapat ro!ekan( hanya terjadi memar * ematoma perineal !iasanya menhilan tanpa komplikasi b. Laserasi 6traddle injuryE yan !erat dapat menye!a!kan ro!eknya urethra dan terjadi ekstra%asasi urine yan !isa meluas ke skrotum( sepanjan penis dan ke dindin a!domen yan !ila tidak ditanani denan !aik !isa menye!a!kan infeksi dan sepsis
rauma uretra posterior !iasanya dise!a!kan oleh trauma tumpul atau karena fraktur pel%is. Aki!at fraktur tulan pel%is terjadi ro!ekan pars mem!ranasea karena prostat denan uretra prostati#a tertarik ke #ranial !ersama framen fraktur( sedankan uretra mem!ranosa terikat di diaframa uroenital. 8retra !iasanya terkena pada !aian proksimal dari diaframa uroenital dan terjadi peru!ahan posisi prostat ke arah superior "prostat menjadi terapun 5 floatin prostat$ denan ter!entuknya hematoma periprostat dan peri%esi#al. Rupture uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. ,ada rupture total( uretra terpisah seluruhnya dan liamentum pu!oprostatikum ro!ek sehina !uli*!uli dan prostat terlepas ke #ranial.
a. rauma urethra posterior !iasanya dise!a!kan oleh karena trauma tumpul dan fraktur pel%is !. 8rethra !iasanya terkena pada !aian proksimal dari diaframa 8.: dan terjadi peru!ahan posisi prostat ke arah superior "prostat terapunFfloatin prostat$ denan ter!entuknya hematoma periprostat dan peri%esi#al G. Manifestasi
. Ri!ayat trauma yang khas" ruptur uretra anterior#straddle injury, ruptur uretra posterior, patah tulang panggul (os pubis#simpisis pubis). $. %ada umunya didapatkan perdarahan uretra, baik pada ruptur anterior maupun posterior. &. %ada ruptur uretra posterior biasanya tidak dapat melakukan miksi, sedangkan pada ruptur uretra anterior didapatkan hematoma atau pembengkakan di daerah kantong buah 'akar, kadang-kadang disertai pula dengan pembengkakan perineum dan batang penis, disebut sebagai hematoma kupu-kupu. . %ada patah tulang panggul dan ruptur uretra posterior, kemungkinan besar terjadi kerusakan organ ganda (multipel).
*
,ada rupture uretra anterior terdapat daerah memar atau hematom pada penis dan skrotum.
,ada rupture uretra posterior( terdapat tanda patah tulan pel%is. ,ada daerah suprapu!ik dan a!domen !aian !a9ah dijumpai jejas( hematom dan nyeri tekan. ateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapat menye!a!kan infeksi periprostatika dan peri%esika hematoma serta dapat menye!a!kan laserasi yan partial menjadi total #. anda ; tanda fraktur pel%is dan nyeri suprapu!ik dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik d. ,ada pemeriksaan #olok du!ur( !isa didapatkan prostat menapun "floatin prostat$ pada ruptura total dari urethra pars mem!rana#ea oleh karena terputusnya liamen pu!oprostatika
H. Dianosis
%emeriksaan colok dubur pada pasien dengan patah tulang panggul dan persangkaan ruptur uretra, didapatkan massa lunak yang menonjol ke dalam rektum yang disebabkan kumpulan darah rongga panggul. elain itu prostat didapatkan tidak berada di tempatnya semula, prostat pindah ke atas *+ (melayang). %emeriksaan selanjutnya adalah pembuatan uretrogram retrogad (pada ruptur uretra terjadi ekstravasasi cairan kontras) serta uretrogra.
Pemeriksaan penunjang urethra anterior 8rethroram retrorad akan menunjukkan am!aran ekstra%asasi( !ila terdapat laserasi urethra( sedankan pada kontusio urethra tidak tampak adanya ekstra%asasi.
,ada kontusio uretra( pasien meneluh adanya perdarahan per*uretram atau hematuria. &ika terdapat ro!ekan pada korpus sponiosum( terlihat adanya hematom pada penis atau hematoma kupu*kupu. ,ada keadaan ini serinkali pasien tidak dapat miksi. ,emeriksaan uretroafi retrorad pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ekstra%asasi kontras( sedankan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstra%asasi kontras di pars !ul!osa. Dianosis trauma uretra diteakkan denan anamnesis( pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjan "radiolois$. Dari anamnesis ke#uriaan ruptur uretra anterior tim!ul !ila ada ri9ayat #edera kankan "straddle injury$ atau instrumentasi dan ada darah yan menetes dari uretra. ,ada ruptur uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum.
6istokopi dapat menjadi pemeriksaan tam!ahan yan !erhara dalam e%aluasi trauma uretra laki*laki. ,ada penananan akut( kelayakan pemeriksaan endoskopi a9al dapat ditentukan. ,ada penananan tertunda( kualitas uretra dapat die%aluasi untuk per!aikan !edah. >etika sistoskopi dikom!inasikan denan uretrorafi retrorad dan sistorafi( estimasi yan le!ih akurat dari panjan striktur dapat diketahui( memfasilitasi keputusan dalam stratei operasi. 20 ambaran !adiologis Pemeriksaan radiologi "ang dapat digunakan adalah uretrografi # $%# &' %can dan (!I. ,emeriksaan uretrorafi retrorade dapat mem!eri keteranan letak dan tipe ruptur uretra. 8retrorafi retrorade akan menunjukkan am!aran ekstra%asasi( !ila terdapat laserasi uretra( sedankan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstra%asasi.
tetapi !eruna dalam menentukan distorsi anatomi pel%is setelah trauma !erat dan menilai hu!unan trauma denan uretra penil( %esi#a urinaria( injal dan oran intraa!dominal. emuan C dapat mem!antu dalam memprediksi adanya kemunkinan trauma uretra. ,ada C s#an dapat ditemukan adanya distorsi struktur periprostatik atau haematom muskulus is#hio#a%ernosus atau o!turator pada C tanpa kontras( ekstra%asasi !ahan kontras sekitar dasar ?8 pada C fase ekskretori. MR7 memiliki keunaan dalam meren#anakan pendekatan pem!edahan pada anuan uretra posterior. Meskipun MR7 tidak memiliki peran dalam e%aluasi uretra pada keadaan akut( MR7 !eruna dalam menilai anatomi pel%is pas#a trauma( menentukan posisi5letak prostat dan sejumlah fi!rosis pel%is( dan menestimasi panjan defek prostatomem!raneous
Rupture uretra posterior serinkali mem!erikan am!aran yan khas !erupa' "1$ perdarahan per*uretram( "2$ retensi urin( dan "$ pada pemeriksaan #olok du!ur didapatkan adanya floatin prostate "prostat melayan$ di dalam suatu hematom. ,ada pemeriksaan uretrorafi retrirad munkin terdapat elonasi uretra atau ekstra%asasi kontra pada pars prostate* mem!ranasea Pemeriksaan penunjang trauma urethra posterior a. ,emeriksaan radiolois !. Retrorad urethroram' menunjukkan ekstra%asasi
B. Dianosis !andin
Ruptur buli-buli bila ada pembuatan uretrogram tidak didapatkan ekstravasasi kontras sepanjang uretra, cairan kontras ke dalam buli-buli dan terdapat ekstravasasi kontras di luar buli.
Diagnosis banding gambaran uretrogra pada trauma uretra adalah gambaran uretrogra pada uretritis dan divertikel. Uretritis merupakan inamasi pada uretra yang dapat di sebabkan oleh bakteri atau virus. %atogen yang paling umum ialah /eisseria gonorrhea, 0hlamydia trachomatis, 0andida albicans, 1erpes simple2, 3richomonas vaginalis, dan organism fekal seperti 4scherichia coli dan treptococcus fecalis. Uretritis pada pria lebih simptomatik daripada pada !anita I. atalaksana
. %erdarahan diatasi dengan pemasangan infus dan pemberian cairan elektrolit atau darah, tergantung derajat perdarahan yang ditemui $. %embedahan darurat %ada ruptur uretra selalu dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urin (diversion) &. %4R (%rimary 4ndoscopy Realignment), selanjutnya dipasang kateter 56r selama $ minggu . 7ila %4R tidak berhasil, dilakukan sachse atau end to end anastomose - 5 bulan sesudah trauma 8. 9ateter sistostomi diganti tiap $ minggu, sampai dkerjakan operasi denitive (lihat juga tata laksana striktur uretra)
>ontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus( tetapi meninat #edera ini dapat menim!ulkan penyulit striktura uretra dikemudian hari( maka setelah 4 ; G !ulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrorafi ulanan. ,ada rupture uretra parsial denan ekstra%asasi rinan( #ukup dilakukan sistostomi untuk menalihkan aliran urin. >ateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minu( dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrorafi !ah9a sudah tidak ada ekstra%asasi kontras atau tidak tim!ul striktura uretra. Namun jika tim!ul striktura uretra( dilakukan reparasi uretra atau sa#hse.idak jaran ruptur uretra anterior disertai denan ekstra%asasi urine dan hematom yan luas sehina diperlukan de!ridement dan insisi hematoma untuk men#eah infeksi. Reparasi uretra dilakukan setelah luka menjadi le!ih !aik.
Ruptura uretra posterior !iasanya diikuti oleh trauma mayor pada oran lain "a!domen dan fraktur pel%is$ denan disertai an#aman ji9a !erupa perdarahan. @leh karena itu se!aiknya di !idan uroloi tidak perlu melakukan tindakan yan in%asif pada uretra. indakan yan !erle!ihan akan menye!a!kan tim!ulnya perdarahan yan le!ih !anyak pada ka%um pel%is dan prostat serta menam!ah kerusakan pada uretra dan struktur neo%askuler di sekitarnya. >erusakan neuro%askuler menam!ah kemunkinan terjadinya disfunsi ereksi dan inkontinensia. ,ada keadaan akut tindakan yan dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk di%ersi urin. 6etelah keadaan sta!il se!aian ahli uroloi melakukan primary endos#opi# realinment yaitu melakukan pemasanan kateter uretra se!aai splint melalui tuntunan uretroskopi. Denan #ara ini diharapkan kedua ujun uretra yan terpisah dapat salin didekatkan. indakan ini dilakukan se!elum 1 minu pas#a rupture dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. 6e!aian ahli lain menerjakan reparasi uretra "uretoplasti$ setelah !ulan pas#a trauma denan asumsi !ah9a jarinan parut pada uretra telah sta!il dan matan sehina tindakan rekonstruksi mem!uahkan hasil yan le!ih !aik.
10. >omplikasi
Dini " - perdarahan - :nfeksi - :nltrate urin ;anjut " striktur uretra
,enyulit yan terjadi pada rupture uretra adalah striktura uretra yan serinkali kam!uh( disfunsi ereksi( dan inkontinensia urin. Disfunsi ereksi terjadi pada 1*0 kasus dise!a!kan karena kerusakan saraf parasimpatik atau terjadinya insufisiensi arteria. 7nkontinensia urine le!ih jaran terjadi( yaitu 2*4 yan dise!a!kan karena kerusakan sfinter uretra eksterna. 6etelah rekonstruksi uretra serinkali masih tim!ul striktura "12*1-$ yan dapat diatasi denan uretrotomia interna "sa#hse$. Meskipun masih !isa kam!uh kem!ali( striktura ini !iasanya tidak memerlukan tindakan uretoplasti ulanan. a.
>ateterisasi urethra merupakan kontraindikasi pada pasien ruptur urethra
!. 6etelah kea9atan dapat diatasi( maka dipasan sistosomi suprapu!ik denan mem!uka !uli ; !uli dan melakukan inspeksi !uli ; !uli se#ara !aik untuk meyakinkan ada 5 tidaknya laserasi !uli ; !uli #. Dalam minu pertama setelah dipasan sistosomi suprapu!ik( pemasanan kateter urethra dapat di#o!a denan !antuan endoskopi denan anestesi.
D<63akarta, $??@, hal 8&-85. $. 3anagho 4.<., Ac .B., mithCs eneral Urology 5th ed, 3he Acra! 1ill 0ompanies $??, hal &5@-&@ Balsh %.0., Retik <.7., =aughan 4.D., Bein <.>., 0ampbellCs Urology Eth ed., B7 aunders, %hiladephia $??$, hal $+@-&&
