RUPTUR URETRA POSTERIOR PADA FRAKTUR PELVIS Dimas Sindhu Wibisono
Pendahuluan
Fraktur pelvis < 5 % keseluruhan cidera skeletal Penting : ↑ kerusakan jaringan lunak, lunak, severe blood loss, syok, sepsis & ARDS.
Di Amerika: orang dewasa fraktur pelvis paling banyak terjadi karena kecelakaan mobil ( 5060% ), kecelakaan sepeda motor ( 10-20 ), pejalan kaki yang tertabrak mobil ( 10-20% ), jatuh dari ketinggian ketinggian ( 8-10% ).
Fraktur pelvis ini ditandai dengan antara lain : -Nyeri tekan pada pelvis
penekanan
pada
ke-2 iliac wing -bimanual kompresi
pelvis
tidak stabil
-High riding prostate, scrotal hematoma atau meatal bleeding -Hematuria
- Perdarahan rectal ( Earle Sign ) - Perdarahan diatas lig.Inguinale, paha bagian atas, atau perineum ( destot sign ) - Ekimosis pada flank yang berhubungan dengan perdarahan retroperitoneal (Grey Turner sign) - Asimetris bilateral jarak antara trokanter mayor dan pubic spine pada masing-masing sisi ( Roux sign ) - Kelainan neurovascular pada ekstremitas bawah
Pelvis
Dibentuk : 2 tl inominata + os.sacrum
Dihub : simfisis pubis + sacroiliac joint
Uretra Dibagi : - pars anterior - pars posterior Penting
: lig.Puboprostatikum
Pelvic Ring Fractures Study
Lateral Compression %
AP Compression %
Vertical Shear %
Complex Force %
Young et al
57
15
6
22
Mc.Cort and Mindelzun
70
16
7
7
Tile
71
13
16
0
Klasifikasi Fraktur Pelvis Menurut Young-Burgess ( berdasar derajat trauma ) Mechanism and Type
Characteristics
AP compression, type I
Pubic diastasis <2.5 cm
AP compression,
Pubic diastasis >2.5 cm, anterior SI joint disruption
Hemipelvis Displacement
Stability
External rotation
Stable
External rotation
Rotationally unstable, vertically stable
External rotation
Rotationally unstable, vertically
type II AP compression, type III
Type II plus posterior SI joint disruption
unstable
Lateral compression, type I
Ipsilateral sacral buckle fracture, ipsilateral horizontal pubic rami fractures (or disruption of symphysis with overlapping pubic bones)
Internal rotation
Stable
Lateral compression, type II
Type I plus ipsilateral iliac wing fracture or
Internal rotation
Rotationally unstable, vertically
posterior SI joint disruption
stable Vertical shear
Vertical pubic rami fractures, SI joint disruption +/adjacent fractures
Vertical (cranial)
Rotationally unstable, vertically unstable
Pada fraktur pelvis Cidera uretra terjadi sekitar 4-14% ( Colapinto dan Mc.Callum)
Ruptur uretra
Curiga ruptur uretra :
90%
Meatal bleeding
Tak bisa BAK
Buli-buli penuh
fraktur pelvis
Retrograde Urethrography
Potensi trauma uretra dipengaruhi : luasnya cedera pelvis diklasifikasikan : - tanpa resiko (fraktur asetabulum isolated, fraktur illium atau sacrum), - resiko rendah (< 20%) : fraktur ramus ischiopubis single / fraktur ramus ipsilateral - resiko tinggi ( > 40%) : fraktur malgaigne dan fraktur ramus pubis bilateral
Colapinto dan McCallum membagi cidera uretra posterior menjadi :
- Tipe I : urethral strech injury - Tipe II : ruptur uretra di sebelah proksimal diafragma urogenital - Tipe III : ruptur uretra baik di proksimal maupun distal diafragma urogenital
Klasifikasi Goldman dibagi menjadi 5 tipe, yaitu : ( berdasar urethrography )
Tipe 1: ruptur lig.puboprostatikum
Tipe 2 : Kontras mengisi pelvis ekstraperitoneal, tidak mengisi perineum ( diafragma UG utuh ) ± 15%
Tipe III : diafragma UG ruptur ( paling sering)
Tipe IV : ruptur dari leher buli uretra proks. Kontras pelvis ekstraperitoneal disekitar uretra proksimal. Dapat menciderai sfingter interna inkontinensia
Tipe V : semua trauma yang menciderai uretra anterior
Penatalaksanaan
Prinsip :airway, breathing, circulation, dan disability (A,B,C, dan D) dilanjutkan open reduction of external fixation (OREF) bila perdarahan hebat. *Open reduction of internal fixation (ORIF) fraktur pelvis yang tidak stabil
Fraktur pelvis stabil
terapi
konservatif
Penanganan ruptur uretra : Primary realignment immediate indirect / endoskopi stenting ≠ deseksi pelvis & penjahitan. Kateter uretra membentuk jembatan menghubungkan uretra yang ruptur penyembuhan dengan striktur yang ringan ( 50-65%) Kateter uretra dipertahankan 6 minggu MCU. *ekstravasasi kontras (-) kateter dilepas. Sistostomi tetap dipertahankan dalam 7-14 hari BAK normal sistostomi dapat dilepas.
Delayed reconstruction :
± 3 bulan: jaringan parut stabil & matur
Sebelum operasi : bipolar uretrosistografi ditentukan jarak rupturnya.
rekonstruksi dapat
Endoscopic reconstruction
Endoscopic reconstruction dikerjakan bila : jarak antar defeknya < 1 cm, karena : kegagalan tinggi & resiko false route. Metode ini perlu multiple follow up direct vision internal urethrotomy & dilatasi urera jangka panjang.
Surgical reconstruction
Johansen (1950an) : 2 tahap
86% sembuh
Komplikasi Impotensi 13-30% pasien fraktur pelvis + rupture uretra yang dipasang kateter uretra saja. Pasien dengan open surgery & rupture uretra total, angka kejadiannya lebih tinggi ( 48-72%). *Cidera pada saraf parasimpatis penyebab utama *beberapa penelitian : terjadi insufisiensi arteri.
Inkontinensia Rupture uretra >> cidera sfingter uretra ekst. Rata-rata kejadian inkontinensia rendah (24%).
Penanganannya : rekonstruksi leher buli, sfingter buatan, & obat-obatan ( α-agonis ) untuk meningkatkan tonus leher buli.
Striktur Uretra Setelah rekonstruksi :12-15% pasien striktur uretra (daerah anastomosisnya) Endoskopik 97% berhasil baik urethroplasty ulang <<
