RUPTURA UTERINA
SHAILYE ANDREA ANDREA OROZCO OROZCO ESCAMILLA Octavo Semestre
CURN
DOCENTE: Dr. Leonardo Gonzales
09/05/2016
RUPTURA UTERINA
TABLA DE CONTENIDO 1. Definición 2. Epidemiologia 3. Etiopatogenia 4. Clasificación 5. Diagnostico 6. Tratamiento 7. Prevención 8. Conclusión 9. Bibliografia
DEFINICIÓN La ruptura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, la cesárea previa es el factor predisponente más importante para este evento catastrófico, aunque también puede ocurrir en embarazadas sin cirugía previa (1). La ruptura uterina se produce cuando está presente una interrupción de todo el espesor de la pared uterina, que también implica el peritoneo visceral. Por definición, se asocia con la siguiente:
Hemorragia uterina clínicamente significativa El sufrimiento fetal La protrusión o expulsión del feto y / o la placenta en la cavidad abdominal Necesidad de una cesárea inmediata Reparación del útero o histerectomía
En contraste con la ruptura uterina sin cirugía previa, la dehiscencia de la cicatriz uterina implica la ruptura y la separación de una cicatriz uterina preexistente, que es más común y rara vez resulta en mayores complicaciones maternas o fetales en comparación con la primera. Es importante destacar que cuando el defecto en la pared uterina se limita a una dehiscencia de la cicatriz, que no interrumpe el peritoneo visceral, no se produce una hemorragia clínicamente significativa a partir de los bordes de la cicatriz uterina pre-existente. Además, en los casos de dehiscencia uterina (en oposición a la ruptura uterina), el feto, la placenta y del cordón umbilical permanecen contenidos dentro de la cavidad uterina. Si se necesita un parto por cesárea, lo es para otras indicaciones obstétricas y no por sufrimiento fetal atribuible a la disrupción uterina (2) (3).
EPIDEMIOLOGIA En metanalisis de datos agrupados de 25 estudios en la literatura médica a partir de 1976-2012 indica una incidencia global de ruptura uterina relacionada con el embarazo de 1 por cada 1.416 embarazos (0,07%). Cuando los estudios se limitaron a un subconjunto de 8 que proporciona datos sobre la ruptura espontánea del útero sin cicatrices en los países desarrollados, la tasa fue de 1 por cada 8.434 embarazos (0,012%). (5) La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al incremento de partos vaginales tras cesárea anterior. Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %, siendo mayor en mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal tras cesárea (0,78%) que en aquellas en las que se lleva a cabo una cesárea electiva (0,22%), depende, en gran medida, de la localización de la cicatriz uterina previa. Así de menor a mayor incidencia: segmentaria transversa, segmentaria vertical y cesárea corporal. (5)
ETIOPATOGENIA La ruptura uterina es más común en la multípara que en la primípara. La musculatura uterina puede acusar cierto agotamiento que predisponga a su laceración. La causa determinante de la ruptura uterina es la contracción del útero, que exagerada y continua, puede llegar a vencer la resistencia del segmento inferior antes que éste permita la salida del producto. (4) Las principales características a tener en cuenta en las pacientes con riesgo de desarrollar esta entidad estan: El estado del útero de acuerdo a cirugías previas: por incisión transversal baja, múltiples cesáreas anteriores, miomectomía anterior (transabdominal o laparoscópica). Anomalías congénitas del útero. En los antecedentes obstétricos se deben tener en cuenta: gran multiparidad, edad materna (menor de 16 años y/o mayor de 35 años), Placentación (ácreta, percreta, increta, placenta previa, desprendimiento), sobredistension uterina (gestación múltiple, polihidramnios), Distocia (macrosomía fetal), gestación de más de 40 semanas, invasión trofoblástica del miometrio (mola hidatidiforme, coriocarcinoma), sila paciente tuvo parto vaginal anterior, si se le ha realizado realizado inducción del parto con oxitocina y/o con prostaglandinas, instrumentación de parto (uso de fórceps), la manipulación intrauterina (versión cefálica externa, versión podálica interna, la extracción de nalgas, distocia de hombros, la extracción manual de la placenta), traumatismo uterino directo (por ejemplo, accidente de tráfico, caída), violencia (por ejemplo, herida por arma de fuego, golpe brusco en el abdomen). Todos son factores de riesgo que deben tenerse en cuenta y no pasar por alto en el momento de evaluación de pacientes, debido a
que cualquiera puede terminar con el desencadenamiento de ruptura uterina, resaltando siempre que en primera línea se encuentra el antecedente de cirugía previa uterina. (7)
CLASIFICACIÓN Podemos clasificar según distintos criterios:
Según profundidad - Ruptura uterina completa: podría decirse que es la rotura uterina propiamente dicha. Es la disrupción de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicación directa con la cavidad abdominal. - Ruptura uterina incompleta o dehiscencia: la serosa permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal. Según extensión y localización
Rotura vaginal: muy difícil de tratar Cervicales supravaginales. Cervicosegmentarias. Segmentarias: es la más frecuente, por ser esta zona la más débil del del Útero. Segmentocorporales. Corporales: poco frecuente, dado que el miometrio a nivel del cuerpo. Uterino tiene un mayor grosor grosor que en el segmento uterino. Cervicosegmentocorporales. Laterales: suele ir acompañada de hematoma del ligamento ancho.
Según dirección:
su
Longitudinal Transversa Oblicua Mixta Rotura estrellada
Según momento
el
Durante el embarazo: especialmente relacionada con las causas: Enfermedad trofoblástica gestacional, traumatismo (accidentes, heridas Penetrantes, etc), placenta pércreta. Durante el parto: lo más frecuente. Normalmente por dehiscencia de Cicatriz uterina previa.
Según mecanismo Espontáneas (por debilidad miometrial), pasivas (traumáticas), activas (hiperdinamia). (6) DIAGNOSTICO Debido al poco tiempo disponible para el diagnóstico de ruptura uterina y el deterioro fetal severo, los métodos de diagnóstico que requieren mucho tiempo no son muy útiles, por tanto, la ruptura uterina se diagnostica más apropiadamente sobre la base de los signos y síntomas.
A la palpación es notable el contraste entre e ntre el cuerpo uterino uter ino contraído al máximo y el adelgazamiento y la sensibilidad dolorosa del segmento inferior. Próximo a este anillo limítrofe (anillo de bandl) se tocan los ligamentos redondos sumamente tensos en forma de cordones duros y muy dolorosos (signo de frommel). Las contracciones, cuando no han dado lugar a la presencia de un síndrome de tetanismo uterino, se suceden con intervalos cada vez más cortos. La situación del feto resulta casi imposible de determinarse por la exploración externa, al tacto podemos encontrar una presentación encajada o fija sobre el estrecho superior, los latidos fetales, cuando estos aún no han desaparecido, se perciben con dificultad debido a la actividad contráctil del útero, y cuando la ruptura es inminente se palpan partes fetales a nivel intrabdominal. (8) Desaceleraciones variables o bradicardias fetales son a menudo los primeros y únicos signos de rotura uterina. Bujold y Gauthier mostraron que los patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal fueron las primeras manifestaciones de ruptura uterina en el 87 % de las pacientes. En un estudio de Leung et al, las desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardíaca fetal tuvo lugar en el 79 % de los casos y fueron el hallazgo más común asociado con ruptura uterina. Rodríguez et al, encontró que el sufrimiento fetal fue el hallazgo más común asociado con ruptura uterina, que se producen en el 78 %. En general se puede decir que el sufrimiento fetal, es el marcador precoz en esta patología. Diversas técnicas de diagnóstico se han utilizado para tratar de evaluar el riesgo individual de ruptura uterina en pacientes seleccionados. Amniografía, radiopelvimetria, y el examen pélvico, han demostrado ser inadecuados para predecir el riesgo de ruptura uterina, además, las técnicas de imagen como la TAC y la RM no han sido útiles en el diagnóstico de ruptura uterina aguda debido a las limitaciones de tiempo para establecer el diagnóstico. (9) Se ha sugerido que la ecografía abdominal y transvaginal puede ser útil para la detección de defectos en la cicatriz uterina después del parto por cesárea. Rozenberg et al, examinó prospectivamente 642 mujeres y encontró que el riesgo de ruptura del útero después del parto por cesárea se relaciona directamente con el grosor del segmento uterino inferior, tal como se mide durante la ecografía transabdominal en 36-38 semanas de gestación. El riesgo de ruptura uterina aumentó significativamente cuando la pared del útero era más delgada de 3,5 mm. Utilizando un punto de corte de 3,5 mm, los autores tuvieron una sensibilidad del 88%, una especificidad del 73,2%, valor predictivo positivo del 11,8% y un valor predictivo negativo del 99,3% en la predicción de la posterior ruptura uterina. (14)
TRATAMIENTO Los aspectos más críticos de tratamiento en el caso de ruptura uterina están dados debido a que el diagnostico precoz es fundamental para que tenga éxito el manejo quirúrgico. Una vez establecido el diagnóstico, la estabilización inmediata de la madre y la extracción fetal son imprescindibles. Como regla general, el tiempo disponible para la intervención con éxito después de la ruptura y antes del inicio de la morbilidad severa del feto es de sólo 10-37 minutos, por lo tanto, una vez que se considera el diagnóstico de rotura uterina, se debe de dar la movilización de todos los recursos disponibles para instituir con éxito un tratamiento quirúrgico oportuno que de lugar a resultados favorables tanto para el feto y la madre. (4) (10) Después de que el feto se pudo extraer favorablemente que es lo que se quiere, el tipo de tratamiento quirúrgico para la madre debe depender de los siguientes factores: tipo de ruptura, alcance de la ruptura, grado de hemorragia, estado general de la madre, el deseo de la madre para futuros embarazos. El tratamiento quirúrgico conservador que implica la reparación uterina debe reservarse para pacientes que cumplan las siguientes características: deseo de futuros embarazos, ruptura uterina transversal baja, ninguna extensión de la rotura de los ligamentos anchos y/o el cuello uterino, hemorragia uterina fácilmente controlable, buen estado general, no se ecuentre evidencia clínica o de laboratorio de una coagulopatía en evolución. (10) La histerectomía se debe considerar el tratamiento de elección cuando se produce una hemorragia uterina intratable o cuando los sitios de ruptura uterina son múltiples y/o longitudinales. Debido al poco tiempo disponible para una intervención exitosa, estas dos premisas deben siempre mantenerse firmemente en mente: mantener un alto nivel de sospecha con respecto a un posible diagnóstico de ruptura uterina,
especialmente en pacientes de alto riesgo, y en caso de duda, actuar con rapidez y de manera definitiva.
PREVENCIÓN La estrategia de prevención más directa para reducir el riesgo de ruptura uterina relacionada con el embarazo es tratar de identificar, y tratar de disminuir el número de pacientes que se encuentran en mayor riesgo. Para identificar a estas pacientes se debe tener en cuenta antecedentes como: múltiples cesáreas anteriores, cesárea por línea media, parto por cesárea previa con un intervalo de menos de 2 años, parto por cesárea anterior sin una historia previa de un parto vaginal exitoso, macrosomía fetal peso> 4000 g, miomectomía uterina realizada por medio de laparoscopia o laparotomía. Si una gestante cae en alguna de estas categorías, su riesgo de ruptura uterina se incrementa casi a 0.5%, en comparación con el 0.012% que tienen las pacientes que no tienen estos factores de riesgo.
CONCLUSIÓN La ruptura uterina se enmarca dentro de las causas de hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo, es poco frecuente, pero sus consecuencias tienen un alto grado de desenlace fatal tanto fetal como materno, por lo cual es una entidad que siempre tiene que estar en la mente del personal que trabaja en el área de obstetricia. Se ha visto que su incidencia es mayor en países subdesarrollados como el nuestro y esto se debe en gran medida a que no se realiza una adecuada identificación de las pacientes en alto riesgo, que por lo expuesto anteriormente es la pieza fundamental para la prevención, sumado debemos mencionar otros factores, como lo es la calidad baja de la prestación de servicios de salud a las pacientes especialmente en las zonas rurales, la pobreza de la población, la escases de centros con especialistas calificados para su manejo. Debido a lo anterior se hace necesaria la formación de personal médico calificado que trabaje tanto en la prevención como en el manejo adecuado que se le tiene tiene que dar a esta patología, por lo que su conocimiento es la base para que esto se dé, haciendo énfasis en el enfoque clínico, el cual es fundamental para un diagnostico precoz y manejo oportuno.
BIBLIOGRAFIA
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