Salud Digestiva

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Acerca del autor Mikel García Iturrioz

Experto en Nutrición y Medicina Biológica, colabora periódicamente escribiendo artículos artícul os so sobre bre nutri nut rici ción ón y supl supleme ement ntación ación natural en revi revi stas de sector sector de la sal sal ud natural. Asimismo, imparte seminarios de formación a profesionales de la salud. Ha asesorado a la Consejería de Salud de la Generalitat de Cataluña como experto en Naturopatía y Homeopatía en el proceso de regulación de las terapias naturales en dicha di cha comunidad autóno aut ónoma. ma. Es Director Técnico de una prestigiosa firma distribuidora en España de complementos alimenticios y preparados de fitoterapia.

Salud digestiva. Un viaje a través de nuestro sistema digestivo

La información presentada en esta publicación sólo tiene fines educativos e informativos y no intenta reemplazar el consejo o tratamiento médico. Antes de iniciar un programa de salud se debe consultar a un profesional. No se recomienda el uso combinado de suplementos herbarios o nutricionales y medicamentos de prescripción sin el consentimiento de un especialista. © Mikel Gar arcía cía Iturrioz It urrioz.. Septi Septiemb embre re 2009 20 09 El Mundo del Bienestar www.elmundodelbienestar.es 1ª edición

Diseño y maquetación: Ana Cobo · Oscar Munárriz Diseño gráfico Impresión: Gráficas Ulzama Depósito Legal: NA-2.538/2009 Papel 100% libre de cloro

Índice La dige digesstitióón: Clav Clavee pa para ra la salud. lud...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ... 5 Y sin emba embarg rgo....... o....................... ................................ ................................ ................................ ......................... ......... 7 Todo empiez mpiezaa en l a bo boca ca:: Mas Mastitica cación ción e insa insall i vación ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 8 Patologías más frecuentes:

· Aft Aftaas buca bucales les (E (Esstoma tomatitititiss aftftoosa).. )...... ......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... 12

Deglución y esó esófag fago........................... o........................................... ............................... ........................... ............ 20 Patologías más frecuentes:

· Enferme Enfermeda dadd por por refl reflujo ujo ga gastroe troessofág fágico ico (ERG (ERGE E) ... ...... ...... ...... ...... ...... ... 20

Estóm tómaago y duo duode deno no............... ............................... ............................... .............................. ....................... ........ 31 Patologías más frecuentes:

· Disp ispeeps psia ia............... ............................... ................................ ................................ ......................... ......... 31 · Gastriti tritis............. s....................... ................... ................... .................... ................... ................... ............. ... 49 · Úlcer Úlceraa pé pépti ptica ca (g (gáástri trica ca y duo duode dena nal)l) .... ......... .......... .......... ......... ......... .......... ....... 57 Hígaado y ve Híg vesícu ícula la bilia bili ar .............. .............................. ............................... ............................... .................... .... 84 Patologías más frecuentes:

· He Hepa patit titis............ is...................... ................... ................... .................... ................... ................... ............. ... 85 · Cálculos bil biliar iarees ............. ............................. ............................... ............................... .................10 .1077 Páncr ncreeas ............... .............................. ............................... ............................... ............................... ...................... ...... 130 Patologías más frecuentes:

· Pancr ncreeatitititis............... s............................... ................................ ................................ .................... .... 13 1311 · Ins Insuficienc uficiencia ia pa pancr ncreeátitica............................ ca............................................ .................... .... 14 1411 Intesstino Inte tinoss .......... ................... ................... .................... ................... ................... .................... ................... .............. ..... 146 Patologías más frecuentes:

· Estre treñimien ñimiento.. to................. ............................... ................................ ............................... ............... 14 1488 · Diar iarre reaa infec infeccio ciossa ............... .............................. ............................... ............................ ............ 16 1633 · Enfe nferme rmeda dadd ce celiliaaca .............. ............................. ............................... .......................... .......... 18 1811 · Sínd índro rome me de dell inte i ntesstitino no irrit irritaable ............. ............................. .......................... .......... 19 1900 · Enferme nfermeda dadd infl i nflam amaatori toriaa inte int estitina nall : Enferm nfermeeda dadd de Cro rohn hn y Colilititiss ulcer ulceroosa ..... .......... .......... .......... .......... ......... 20 2022

Conclus nclusion ionees .............. .............................. ............................... ............................... ............................... ................. 24 2411 Decá cálog logoo bás básico para para una bue buena na dige digestitióón .... ......... .......... .......... .......... ......... ......... ........ ... 24 2422 Refer fereencia nciass bibli biblioográ ráfifica cass ............... .............................. .............................. ............................. .............. 243

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Salud dig igeest iv iva. a. Un viaj viajee a travé t ravéss de nues nuest ro sist sistema ema dig d iges estt iv ivo o

La L a dig digeest ió ión: n: Cl Cla ave pa parra la sal alud ud Realizar correctamente la digestión, absorción y eliminación es necesario para obtener los beneficios nutricionales que poseen los alimentos. Cualquier perturbación de estos procesos causa de manera progresiva problemas de salud en el cuerpo. El sistema digestivo es el encargado de digerir los alimentos que tomamos, haciéndolos aptos para que puedan asimilarse. La digestión es un proceso complejo, tanto físico como químico, mediante el cual se produce la transformación de los alimentos en sustancias aprovechables para la nutrición celular. Como consecuencia, los alimentos se fragmentan y proporcionan sustancias más simples que pueden atravesar fácilmente las paredes intestinales. No siempre es necesario que se produzca algún cambio para que el organismo pueda absorber los componentes de los alimentos; por ejemplo, el agua, los minerales y ciertos hidratos de carbono se absorben sin que se produzca modificación previa. 1,2 En otros casos, mediante el proceso culinario se inician cambios químicos en el alimento antes de que entre en el cuerpo, es decir, el cocinado ablanda las fibras de carne y la celulosa de los alimentos de origen vegetal y también gelatiniza el almidón. Sin embargo, el verdadero proceso de la digestión no comienza hasta que el alimento llega al aparato digestivo. El sistema digestivo está formado por el tubo digestivo y las glándulas ane jas.. El t ubo diges jas digestitivvo es es un la l arg rgoo conducto conducto que se se prol prol ong ngaa des desde la boca boca (es un orificio de entrada) hasta el ano (es el orificio terminal o de salida de los residuos de la digestión). En el tubo digestivo localizamos la boca, la faringe, el esófago, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso. Además de lo anterior, también hay glándulas anejas que colaboran en la digestión, son las siguientes: las glándulas salivales, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas.

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SALUD DIGESTIVA. Un viaje a través de nuestro sistema digestivo

En la fisiología del aparato digestivo observamos que se producen una serie de fenómenos motores, secretores y de absorción, que comienzan desde el momento de la ingesta del alimento y persisten hasta la eliminación final de los residuos que no son útiles al organismo. Todos sabemos que la fuerza de un árbol no reside en sus ramas sino en su raíz. Del mismo modo, la fuerza biológica del ser humano no proviene de sus brazos o de sus piernas sino de su organismo-raíz, es decir, de sus órganos de digestión. El gran médico e investigador Dr. F.X. Mayr (18751 9 6 5 ) denomi denominó nó a es estt os órg órgano anoss “ el sistema sist ema-raíz -raíz”” del ser ser humano. Est Est e sistema elabora los alimentos que se ingieren mediante unas vellosidades intestinales que son parecidas a raíces, además, extrae las substancias alimenticias y provee de ellas a todo el organismo. Debido a que este sistema t ambi mbién én el el i mi mina na dese desechos chos,, vene eneno no (toxi (toxi nas nas)) y “ bas basura” ura” del meta met aboli bolismo smo,, desempeña además (en el más amplio sentido de la palabra) una función fundamental para la salud del conjunto del cuerpo humano. Además de las funciones digestivas y de eliminación, nuestro sistema digestivo realiza otra importante función: establece una barrera contra las sustancias y los microorganismos que pueden ser potencialmente dañinos para la salud. El tubo digestivo es uno de los órganos más especializados del organismo, hay que destacar que es la mayor superficie de nuestro cuerpo que está en contacto con el mundo exterior, tiene una superficie de 300 a 600 metros cuadrados y, a través de la superficie luminal, está en contacto directo no solamente con los nutrientes que se necesitan sino también con las toxinas y los gases. Esta particularidad confiere a la mucosa digestiva dos funciones paradójicas: por un lado, la de filtro muy especializado pero también la de una barrera muy selectiva. Como filtro ha de permitir el paso de los nutrientes actuando al mismo tiempo como barrera protectora frente a las toxinas y las sustancias no deseadas.


Y sin embargo… Aunque no están claramente determinadas las causas, la incidencia de patologías digestivas está creciendo de un modo espectacular, tal como lo manifestaron los expertos que asistieron al XVI Simposio sobre Tratamiento de Enfermedades Digestivas que se celebró en Madrid, durante el mes de Marzo de 2009. La enfermedad por reflujo gastroesofágico, el colon irritable o el cáncer colorrectal, afectan cada vez con más frecuencia a la población española, posiblemente a causa del estilo de vida actual caracterizado por el estrés y la mala alimentación. Según los datos que proporcionó una encuesta, el 80% de los españoles ha sufrido algún tipo de molestia gastrointestinal de cualquier grado y solamente el 20% de la población está libre de todo síntoma (es decir, no ha padecido ninguna molestia y ningún síntoma). Un 30% ha padecido moles mo lestitiaas “ mo mode dera rada dass” y un 2,3% 2,3 % ha sufri sufrido do mo moll est i as “muy “ muy fuert fuertees” en el periodo de tiempo de la semana anterior a cuando se realizó la encuesta. La prevalencia de estos síntomas es significativamente mayor en las mujeres, las personas de más edad y, sobre todo, en las personas que estaban en ese momento, o habían estado, en tratamiento a causa de padecer una patología digestiva. Un 28% de los encuestados aseguró estar o haber estado en tratamiento debido a una patología digestiva (sobre todo, gastroenteritis, úlcera péptica o gastritis). Otro 22% de la población autocalifica su estado de salud como co mo “ reg regul ulaar” o “ malo” . La incidencia inci dencia de l a patolog patología ía diges digest i va (habe (haberr sufrido síntomas o haber recibido tratamiento a causa de enfermedades digestivas) condiciona de modo muy significativo la calidad de vida, limita las actividades cotidianas, las capacidades físicas, los estados anímicos y las relaciones sociales. Debido a su gran incidencia, el coste económico motivado por las enfermedades digestivas se ha incrementado significativamente en los últimos años, según el estudio realizado por el National Institute of Health (NIH) estadounidense que se publicó en el último número de Gastroenterology. Según este estudio, las consultas médicas relacionadas con estos trastornos se se han dupl dup l i cado en en los l os Es Estt ado adoss Unidos Uni dos de Nort Nortea eaméri mérica ca desde desde el año 2000, al igual que los costes indirectos que ocasionan estas patologías. Los costes directos han experimentado también un incremento muy significativo. Según este estudio, cada año se hacen más de 136 millones de prescripciones relacionadas con a trastornos digestivos, éstas suponen un gasto de unos 12.000 millones de dólares.

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Todo empieza en la boca: Mastic Mas tica ació ión n e ins insal aliva ivacció ión n Hoy en día es habitual no disponer del tiempo suficiente para cocinar, sentarse y disfrutar de lo que se come. Lo común es preparar algo rápido para comer y tomarlo al mismo tiempo que se habla por teléfono, se utiliza el ordenador, se mira la televisión mientras se piensa en la próxima cita con el médico, la reunión en la oficina o el tiempo que disponemos antes de recoger a los niños del colegio. Con tantas preocupaciones y prisas, ¿quién va a dedicar el tiempo necesario para masticar adecuadamente los alimentos? Pues bien. Debemos tener muy en cuenta que la digestión comienza en la boca, es decir, mucho antes de que los alimentos lleguen al estómago. Es en la boca donde se realizan dos procesos muy importantes: la masticación y la insalivación. Los dientes trituran los alimentos y realizan una digestión mecánica, además, la saliva realiza la digestión química. A medida que los dientes desgarran y cortan los alimentos, la saliva segregada por las glándulas salivares se mezcla con el alimento. Esta mezcla permite disolver los alimentos, apreciar el sabor y reconocer la existencia de cualquier sustancia extraña, por ejemplo, tóxicos o irritantes. También la saliva lubrica los alimentos facilitando así la deglución; asimismo, comienza la digestión de algunos hidratos de carbono mediante la acción de las enzimas amilasa o ptialina y de la galactosidasa. Pero además, la saliva posee una acción bactericida por el efecto de la lisozima y mantiene la humedad de la cavidad bucal. Recordemos que no nos nutrimos de lo que entra por la boca sino de lo que llega finalmente a la célula. Se denomina biodisponibilidad a l a medida de la cantidad de un nutriente ingerido que es absorbido y está disponible para su uso metabólico en el organismo. Mahatma Gandhi afirmaba que "había que beber como si comiéramos y comer como si bebiéramos", esto significa que al beber es necesario mover la mandíbula como si estuviéramos masticando para que la bebida se mezcle con la saliva, y que también hay que masticar los alimentos sólidos hasta que adquieran una consistencia líquida. Evidentemente cumplir con los requisitos anteriores es sumamente difícil, pero es necesario que tratemos de cambiar los inadecuados hábitos que adquirimos en la infancia cuando nos sentíamos obligados a comer alimentos que no nos gustaban y que en muchas ocasiones tragábamos sin apenas ape nas mast mast i carl carlos os..


Es muy común que gran parte de la población coma apresuradamente, que mastique muy rápido los alimentos y que por ello mismo no disfrute el sabor de la comida y además predisponga, por estos motivos, al aparato digestivo a sufrir algunas complicaciones. Por ello, es conveniente realizar una buena masticación e insalivación porque se obtienen los siguientes beneficios: - Se des desi nteg ntegra ra el el al i me mento. nto. - Se produce sali alivva que conti contiene ene muci mucina na (moco (moco lubricante) lubri cante) y l a enzima enzima que hidroliza los hidratos de carbono (la ptialina). 1,2 - La sali salivva cont contii ene una hormo hormona na (la parot parot i na) que es estt i mul mulaa el el metabo metabo-lismo y el timo. - Se f avo vorece rece l a acción del del simpáti simpático. co. - Se es estt i mul mulan an los meri meridi diano anoss del del es estt ómag magoo (mandíbul (mandíbulaa superior) superior) y de los intestinos (mandíbula inferior), preparándolos para el proceso digestivo. - En ause ausenci nciaa de sali salivva prolif proli f era erann los l os proce proceso soss inf i nfeccios ecciosoos bucales (caries o abscesos). - Se aju ajusta sta el el cont contenid enidoo de agua agua en los ali aliment mentos os.. Cuando Cuando se se i ngi ngiere erenn alimentos muy secos como los panes, las galletas, la bollería o las frutas desecadas, deberíamos masticar hasta reponer el agua que les falta. - Cuando el el ali aliment mentoo no está está bien bi en mast mast i cado y sus f rag ragment mentos os so sonn demasiado grandes para ser adecuadamente descompuestos la consecuencia es que se produce una digestión incompleta. Y no sólo no se extraen todos los nutrientes que contienen los alimentos sino que lo no digerido adecuadamente se convierte en sustento para bacterias que proliferan en el colon y pueden provocar un sobrecrecimiento bacteriano, flatulencia y otros síntomas de mala digestión. 1,2 Para explicitar aún más los beneficios de una buena masticación es conveniente apreciar este proceso desde varios puntos de vista: ®

FÍSICO. Masticar adecuadamente permite triturar los alimentos y convertirlos en un bolo alimenticio perfectamente digerible. Sin embargo, cada porción de alimento que se cuela garganta abajo sin triturar supone un enorme esfuerzo para los órganos implicados en la digestión. Como las enzimas digestivas no pueden penetrar en esas

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porciones de alimento, necesitan erosionar las superficies de los mismos hasta llegar al centro; en consecuencia el proceso de digestión se hace más trabajoso y lento, produciéndose además las fermentaciones y los gases. Por lo tanto, no es exagerado afirmar que muchos de los problemas digestivos tienen su origen en el proceso de la masticación. ®

QUÍMICO. Cuando se realiza una buena masticación, es decir, cuando se mezclan óptimamente las enzimas salivales con el alimento, se logra una predigestión y se inicia adecuadamente el proceso químico digestivo que se desarrolla en el interior del organismo.

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INFORMATIVO. El sabor, el color, el olor y la textura de los alimentos son valiosas informaciones para que el organismo active unos u otros órganos de secreción interna, dependiendo de los estímulos gustativos recibidos. Recuerde que las papilas gustativas son sensores de información que registran las características nutricionales de cada alimento concreto; por tanto, es conveniente que la comida permanezca en la boca el tiempo necesario; además, esto ayudará a que la sensación de plenitud se alcance más rápido y en el momento adecuado para así evitar los excesos.

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EMOCIONAL. Aunque en un primer momento nos parezca algo sorprendente, los sabores de los alimentos estimulan ciertos órganos y sus emociones correspondientes, de ahí que se requiera masticar adecuadamente para que el cerebro registre plenamente el sabor de la comida y, por ende, active determinados órganos. Esto es algo que se conoce y practica desde hace milenios en la Medicina Tradicional China. Analicemos, pues, los distintos sabores y sus correspondencias orgánicas: • El sabor ácido activa el hígado y la vesícula mientras seda el bazo y el páncreas. Favorece además la digestión de alimentos grasos y pesados. También se puede utilizar para fomentar la creatividad e iniciativa. Ayuda a salir de la preocupación al fomentar la actividad. Pero no debemos abusar de este sabor si tenemos tendencia al enfado. • El sabor amargo estimula el corazón, la circulación sanguínea y el intestino delgado, sedando los pulmones. Favorece la seguridad en uno mismo. Ayuda a evitar la tristeza y fomenta la alegría. No debemos abusar de él (por ejemplo, tabaco y/o café) cuando el corazón esté sobrecargado y en estados de euforia.


• El sabor dulce estimula el bazo y el páncreas, también favorece la actividad mental y relaja al hígado. Es importante que reduzcamos su consumo si tenemos tendencia a la preocupación y a la obsesión. Ayuda a salir del miedo y favorece la reflexión. • El sabor picante estimula los pulmones y el intestino grueso que, cuando se alteran, producen tristeza. Fortalece la voluntad y ayuda a calmar los estados agresivos. • El sabor salado activa los riñones y la vejiga, pero también puede sobrecargarlos. Si se utilizado adecuadamente calma la euforia excesiva fomentando la prudencia. Como norma general, hay que tener en cuenta que el sabor del que abusamos es el que menos nos conviene. El equilibro reside en el uso moderado de los diferentes sabores. ®

MENTAL. El apara MENTAL. paratt o diges digest i vo tiene ti ene ci cierto erto paral paral eli elismo smo con la funci f uncióón de recepción de las ideas y las experiencias de la vida y cómo éstas se "digieren". La boca y el estómago realizan una función de transformación, el intestino delgado de absorción y el grueso de elimi eli minación. nación. Por Por tanto, t anto, la l a capacidad capacidad de mast mast i car de una perso persona na nos nos da una idea de cómo transforma las experiencias de su vida y cómo las asimila. Quizás sea algo evidente decir que uno de los grandes errores de esta época actual es vivir experiencias tras experiencias sin darse el tiempo necesario para asimilarlas adecuadamente. Esta manera de vivir deprisa, sin sabiduría, muestra su reflejo en la manera rápida y escasa de masticar los alimentos. "¿Para qué perder tiempo en ello si hay tantas cosas que hacer?" Sin embargo, masticar bieen fome bi f oment ntaa la paciencia, paci encia, tan t an necesa necesaririaa para para conse conseguir guir l a buena cali cali-dad de vida que todos pretendemos alcanzar.

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ENERGÉTICO. La Medicina Tradicional China nos enseña que la saliva es un fluido que contiene una gran carga de energía vital o "chi". "chi ". Pues bi bieen, al mas m astt i car y ensa ensall i va varr adecuada adecuadamente mente un al i mento éste se mezcla con el fluido corporal, y de esa manera es más fácil para el el org organismo anismo reconocer reconocer el ali aliment mentoo como al al go propi propio, o, y además, además, se carga de energía. Según las tradiciones ancestrales de la India, gran parte de la energía vital (Prana) de los alimentos se absorbe en la boca durante la masticación.

La lengua también ayuda para realizar el proceso de mezcla. El bolo de pequeñas partículas mezcladas y lubricadas formado por la saliva es deglutido hacia el esófago.

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Patologías más frecuentes en la boca

Afta bucal (Estomatitis aftosa) La pal pal abra af t a si si gni niff i ca “ quema quemadura” dura” y proce procede de del del gririeg egoo Aphtay (Aphta , en latín). Las aftas son lesiones que se localizan en la cavidad bucal. Estas lesiones ocasionan pérdida de sustancia (úlcera), son muy dolorosas (dolor urente), su aparición es súbita y su curso recurrente. Curan sin dejar secuelas (sin cicatriz). 1,2 Se considera que las aftas afectan a un 20% de la población en algún momento de la vida. El 50% de las personas que padecen aftas las comienzan a manifestar antes de los 20 años de edad. Son más frecuentes en las mujeres, en las personas de nivel socioeconómico alto y parece ser que afectan en menor medida a las personas de raza negra y a los árabes. Las aftas pueden aparecer en cualquier época del año aunque hay ligero incremento durante la primavera y el otoño. En las enfermedades digestivas, las aftas bucales aparecen como aftas solitarias o estomatitis aftosa recurrente (EAR). 3-6 Esta lesión también puede formar parte del cuadro clínico de las siguientes enfermedades: gastritis crónica atrófica, duodenitis parasitaria, enfermedades inflamatorias crónicas del intestino y síndrome de malabsorción intestinal. ETIOLOGÍA

La EAR se considera una enfermedad multifactorial desencadenada por múltiples factores precipitantes asociados a un trastorno de la inmunorregulación de la mucosa bucal. Estos factores favorecen la aparición de las aftas bucales que, según su intensidad y persistencia, pueden provocar lesiones recurrentes; no obstante, la patogenia de la EAR aún se desconoce. 7 Del conjunto de agentes etiológicos destacamos los siguientes: 8-10 1 . Psi co cológ lógicos icos:: est ré réss, ans nsii eda dad, d, de depre pressi ón. 2. Al i me mentarios ntarios:: cítri cít rico coss, to t oma matt es, uvas uvas, melón, choco chocol ate, nueces nueces y queso. 3. Tra rauma umatitissmo moss lo l oca cales les.. 4 . Est ado doss ca care renci nciaal es: hipovi hipovi t ami mino nossi s, hipoprot hipoprot ei ne nemi miaas, déf déf i ci citt de minerales.


5 . Proce rocessos endocrinológ ndocrinológii cos cos:: fa f ase preme premens nstt rual, dia di abetes mell mellii t us, et et c. 6. Cese de dell t aba baquismo quismo (disminuci (disminucióón de l a hiperque hiperquera ratt i niza nizaci cióón de l a mucosa oral). 7 . Agentes infe inf ecci ccioosos: ba bact cteeririaano noss, vi ra rall es y micótico micóti coss, re rell aci cioona nado doss con la sobreinfección y la persistencia de aftas previamente establecidas. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS

Obviamente, la cavidad oral es el primer lugar de contacto del cuerpo con los alérgenos ingeridos, e incluso, en algunos casos inhalados. El aspecto histológico de las lesiones y la asociación de estomatitis aftosa recurrente (EAR), con anticuerpos séricos aumentados a antígenos alimentarios y atopía, revelan con bastante evidencia que en este proceso está involucrada una reacci reacción ón alérgica. 11 Más aún, a partir de estadios prodrómicos de úlceras recurrentes se ha demostrado que los linfocitos productores de inmunoglobulina E aparecen significativamente aumentados en lesiones aftosas, también los mastocitos están aumentados en secciones tisulares. 12 Por tanto, la degranulación de mastocitos desempeña un papel importante en la producción de la lesión aftosa. 13 Una dieta de eliminación ha demostrado que promueve buenos resultados terapéuticos. 14 SENSIBILIDAD AL GLUTEN

Se ha evidenciado que la sensibilidad al gluten es la principal causa de padecer EAR. La incidencia de EAR está aumentada en pacientes con enfermedad celiaca. 15-18 La biopsia yeyunal realizada a 33 pacientes con EAR mostró que 8 sufrían la atrofia vellosa típica de la enfermedad celiaca, además padecían otros signos histológicos de reacción inmunológica a antígenos alimentarios. 15 Los pacientes restantes también mostraron este tipo de signos pero en menor grado. Aunque la atrofia vellosa es un prerrequisito para el diagnóstico de padecer una enfermedad celiaca, la sensibilidad al gluten puede tomar otras formas, por ejemplo, el gluten puede actuar directamente en la mucosa oral, puede producir cambios funcionales en el intestino delgado; es decir, puede provocar padecimientos inmunológicos o de otro tipo que son diferentes de las anomalías características de la enfermedad celiaca. 17 Una enteropatía sensible al gluten subyacente también contribuye a provocar deficiencias nutricionales. Eliminando el gluten de la dieta se obtiene la remisión completa de EAR en

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pacientes con enfermedad celiaca y también cierta mejoría en el resto de los pacientes. 15-18 Incluso en la ausencia de atrofia vellosa, la sensibilidad al gluten puede producir EAR. Por ejemplo, en un pequeño estudio realizado a 4 pacientes sensibles al gluten identificados mediante anticuerpos positivos a la alfagliadina, pero con biopsia del intestino delgado normal, 3 de ellos respondieron de manera muy positiva a una dieta sin gluten. 19 Se recomienda medir los anticuerpos alfa-gliadina en cualquier paciente que presente síntomas de padecer EAR. OTROS ALÉRGENOS ALIMENTARIOS

Algunos pacientes presentan una relación causa efecto tras la ingesta de otros alimentos además de los que contienen gluten, y la consiguiente aparición de aftas. A continuación se expone una lista de los alimentos que se han relacionado con la aparición de aftas: • Leche de vaca. • Queso. • Chocol at e. • Vi nagre. • Nueces. • Tomat e, manzana, l i món, pi ña. • Ma Mari sco. • Mo Most aza. • Soj a. • Col orant es y conservant es. ALÉRGENOS MEDIOAMBIENTALES

Además, hay que tener en cuenta que el alérgeno no es necesariamente un alimento. Por ejemplo, algunos alérgenos frecuentes que inducen EAR son los siguientes: 20 • Áci do benzoi co • Ci namal dehi do • Ni Ni ckel

• Parabenos • Di cromat o • Ác Áci do sórbi co

Habitualmente, la eliminación de alérgenos conlleva la completa resolución de los síntomas o, al menos, una mejoría significativa.


APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios

Debido a la elevada tasa de renovación que se produce en la mucosa epitelial de la cavidad oral, es en esta zona donde con mayor frecuencia las deficiencias nutricionales se hacen visibles para el profesional de la salud. I

Complejo B

Los pacientes que sufren estomatitis aftosa presentan a menudo deficiencias en uno o varios miembros del complejo B. 21,22 La repleción de la deficiencia de ácido fólico23 , niacina24 , riboflavina25 , tiamina25 , vitamina B6 25 , o vitamina B12 23,26 frecuentemente comporta que la patología patolog ía remit remi t a. En un estudio que buscaba examinar si la deficiencia de tiamina estaba asociada con estomatitis aftosa recurrente (EAR), se determinaron los niveles de transquetolasa (una enzima dependiente de tiamina) en 70 pacientes con EAR y 50 pacientes de un grupo control.27 Se encontraron bajos niveles de transcetolasa en 49 de 70 pacientes con EAR; en comparación, sólo 2 de los 50 que constituían el grupo control mostraron estos mismos niveles. También, en el caso de la vitamina B12, algunos investigadores han confirmado su eficacia tanto en pacientes con EAR que presentaban deficiencia de dicha vitamina como en aquellos que tenían niveles normales.28,29 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 2 comprimidos de complejo B50 al día, con el desayuno y la comida.

Hierro

De manera similar a las deficiencias de vitaminas del complejo B, los resultados de ensayos abiertos que se han realizado sugieren que la repleción de una deficiencia de hierro puede ser beneficiosa. Por ejemplo, en un grupo de 100 niños afectados, 5 sufrían de anemia por deficiencia de hierro mientras que otros 13 presentaban deficiencia sin anemia. Cuatro de los niños anémicos recibieron suplementos de hierro. Seis meses más tarde, 2 de los niños tratados presentaron una evidente mejoría de sus lesiones y otro niño mostró una leve mejora. Los

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tres tenían niveles de hierro sérico normales. Las lesiones del cuarto niño habían empeorado, si bien hay que tener en cuenta que tenía una combinación de niveles bajos de hierro y ácido fólico y ninguno de ambos se había normalizado. 30 En otro estudio se analizaron posibles deficiencias nutricionales en un grupo de 330 pacientes con estomatitis aftosa recurrente (EAR). Se encontraron deficiencias en 47 pacientes (14,2%); de los cuales 23 eran deficientes en hierro, 7 en ácido fólico, 6 en vitamina B12 y otros 11 de los pacientes en dos o más de estos nutrientes. Del grupo anterior, 33 pacientes que presentaban una deficiencia demostrada y que estuvieron disponibles para llevar a cabo un seguimiento, todos ellos mostraron una respuesta favorable a la terapia correctiva que se les realizó; además, 23 mostraron una completa remisión de las úlceras, 11 mejoraron y sólo 5 no obtuvieron mejoría de las úlceras. 31 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 30 mg dos veces al día hasta que se consiga la reposición; desde ese momento en adelante se empleará la mínima dosis posible. Preferiblemente, se administrará en combinación con vitamina C.

Zinc

En ensayos abiertos, la administración de zinc tanto como suplemento oral como en aplicación local, ha resultado efectiva. 32 Al igual que con otros nutrientes, la eficacia del zinc puede depender del nivel de la nutrición del zinc. Cuando, por ejemplo, se aportó suplementación de zinc a un grupo de 17 pacientes, los 9 pacientes con niveles séricos más bajos de zinc (<110 mcg/dL) mejoraron (la mejora consistió en un 50100% de reducción en la frecuencia de los episodios), en comparación con la mejoría en sólo 3 de los 8 pacientes con niveles más elevados de zinc.33 En un estudio doble ciego realizado a 40 pacientes con EAR, se les administró sulfato de zinc (220 mg aportando 50 mg de zinc elemental) o un placebo, con una periodicidad de una vez al día durante 1 mes. Los resultados mostraron que los niveles de zinc sérico antes del tratamiento estaban por debajo de los valores normales en el 42.5% de los pacientes con EAR. Después de 1 mes realizando la terapia con zinc, las aftas disminuyeron y no reaparecieron durante 3 meses. 34


Recientemente se llevó a cabo un estudio doble ciego y controlado con placebo, en el que participaron 45 pacientes con EAR. Se dividió a los pacientes en tres grupos: a los integrantes grupo A se les administró 150 mg de sulfato de zinc 2 veces al día, a los del grupo B se les administró 50 mg 2 veces al día de dapsona (es un antibiótico derivado de las sulfonamidas), y a los del grupo C 250 mg de glucosa como placebo. Los resultados indicaron que tanto el zinc como la dapsona poseen significativos efectos terapéuticos y profilácticos puesto que controlan la EAR; asimismo, se comprobó que el sulfato de zinc tiene una acción más rápida y sostenida. 35 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 50 mg al día, con las comidas.

L-lisina

En un ensayo abierto, 28 pacientes recibieron 500 mg de lisina al día para la profilaxis. Dicha dosis se aumentó a 1.000 mg 4 veces al día ante la primera señal de recidiva. Prácticamente, todos los pacientes del ensayo informaron que la lisina redujo el número de recurrencias, aunque unos pocos precisaron 1.000 mg al día para que la profilaxis fuese efectiva. Cuando acontecía un episodio, una dosis elevada de lisina redujo su duración entre un 25 y un 50%. 36 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 500-4.000 mg al día, fuera de las comidas.

Quercitina

Se sabe que la quercitina inhibe la degranulación de los mastocitos, también la liberación de la histamina por los basófilos y la formación de otros medi mediaadore doress de la inf i nfll ama amaci ción. ón. 37 El fármaco antialérgico cromoglicato disódico (es un compuesto similar en estructura y función a la quercitina) ha demostrado ser efectivo para el tratamiento del EAR, puesto que incrementa el número de días sin úlcera y proporciona un alivio sintomático moderado. 38 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 600 mg al día.

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Fitoterapia I

Regali Reg alizz des desg glilicirri cirrizado zado

El reg regali alizz desg desgll i ci cirri rriza zado do ( Degl ycy cyrrhi rrhiz zi na natt ed l i quo quori rice ce , DGL) es efectivo para la curación de EAR. En un estudio, se instruyó a 20 pacientes para que emplearan una solución de DGL como colutorio (200 mg de DGL en polvo disuelto en 200 ml de agua templada) cuatro veces al día.39 De los 20 pacientes, 15 (el 75%) experimentaron un 50-75% de mejora transcurrido el primer día, y para el tercer día presentaban una curación completa de las úlceras. Asimismo, se han realizado un par de estudios que evalúan el efecto de la aplicación tópica de regaliz a través de parches adhesivos intraorales en pacientes con EAR. Ambos estudios evidenciaron que hubo una mejoría de la sensación dolorosa y también en la curación de las heridas en el grupo que fue tratado con el regaliz. 40,41 ®

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Modo de empleo: Emplear como colutorio 200 mg de DGL en polvo disuelto en 200 ml de agua templada, cuatro veces al día.

Aloe (Aloe vera )

Los pacientes tratados tópicamente con un gel elaborado con aloe vera se beneficiaron de un tiempo medio de curación más corto. La curación completa se produjo a los 5.7 5. 7 días de tratamiento; trat amiento; l os paci pacieent ntees que se se aplicó la terapia convencional tardaron 7.8 días en curar. 42 ®

Modo de empleo: Aplicaciones tópicas con un gel oral de aloe vera, al menos tres tres ve veces ces al al día, apl aplii cando una capa gruesa gruesa sobre sobre las l as zo zonas nas afectadas.


Protocolo de suplementación: • Comple plejo jo B: 2 comprimidos de complejo B50 al día, con el desayuno y la comida.

al t a pot pot enci nciaa (incluye (incl uyendo ndo vi vi t ami mina na C, C, hi hierro erro • Multin Multinu utr trie ien nte de al y zinc). • L-li -lissin inaa: 500-4.000 mg al día, fuera de las comidas. Aplicaciones tópicas: • Reg Regaliz desg desglilicirriza cirrizado do (DG (DGL): L): Emplear como colutorio 200 mg de DGL en polvo disuelto en 200 ml de agua templada, cuatro veces al día. • Alo loee (Aloe vera ): ): Emplear un gel oral de aloe vera, al menos tres veces al día, aplicando una capa gruesa sobre las zonas afectadas. Recomendaciones generales:

La dieta del paciente debe ser baja en productos animales, rica en carbohidratos complejos, y libre de alérgenos conocidos y fuentes de gluten (por ejemplo, granos).

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Deg De gluc ució ión n y esófa fag go La deglución se realiza en la boca y el esófago. El inicio es voluntario, pero después el proceso es reflejo. Inicialmente la lengua actúa sobre el alimento ali mento "empujándo "empuj ándoll o" haci haciaa la l a faringe fari nge,, ya ens ensali aliva vado do para pas pasar ar de forma más fácil. Por tanto, la saliva cumple una función de lubricación y formación del bolo alimenticio. Al comenzar la deglución se detiene momentáneamente la respiración porque la tráquea queda taponada por la epiglotis, al mismo tiempo se dilata el orificio esofágico para facilitar que el bolo alimenticio pase al estómago. Una vez que entra en contacto con las paredes musculares del canal esofágico, el bolo provoca unas contracciones musculares que lo mueven hacia el estómago. Estas contracciones se denominan peristalsis y recorren el tubo en toda su longitud, haciendo avanzar la comida hasta la válvula que cierra la entrada superior del estómago, llamada cardias. Este esfínter, normalmente contraído para impedir que la comida refluya del estómago, se relaja en este momento y permite al bolo alimenticio entrar en el estómago. Se inicia así la digestión gástrica. La función del esófago es llevar el bolo al estómago en un tiempo que dura pocos segundos. En este proceso no hay digestión ni absorción, sólo secreción mucosa. Pat atolog ologías ías más m ás frecu frecuen enttes del esófag esófago o

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Se denomina reflujo gastroesofágico al escape del contenido gástrico al esófago, lo cual puede ocurrir de forma fisiológica y transitoria, sin que esto anterior se considere enfermedad. Sin embargo, se denomina Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) a la condici condición ón que apare aparece ce cuando el refl refluj ujoo del del conteni contenido do del del es estt óma ómago go produce síntomas molestos o complicaciones. Es una afección que consiste en que el alimento o el líquido retornan desde el estómago hacia el esófago, es decir, el conducto que va desde la boca hasta el estómago. Esta acción puede irritar el esófago, causando acidez y otros síntomas. En algunas personas, el reflujo se relaciona con problemas del esfínter esofágico inferior, que es una banda de fibras musculares que generalmente cierran y separan el esófago del estómago. Si el esfínter no se cierra de manera adecuada, los alimentos y líquidos pueden volver hacia el esófago y ocasionan los síntomas.


Entre los varios factores de riesgo que causan el desarrollo del reflujo destacamos la hernia de hiato (una afección en que una parte del estómago pasa por encima del diafragma, que es el músculo que separa el tórax de la cavidad abdominal), el embarazo y la esclerodermia. Muchos estudios sugieren que la obesidad contribuye al reflujo gastroesófagico; por ejemplo, el Nurses Health Study demostró que el sobrepeso y la obesidad incrementan considerablemente los síntomas del reflujo en las mujeres. Las mujeres que perdieron peso durante el estudio, posteriormente manifestaron menos síntomas. En la actualidad esta patología digestiva es una de las más frecuentes en la población occidental. 1 Así, basándonos en los datos del estudio internacional DIGEST, se estima que un 7,7% de la población occidental presenta síntomas de ERGE, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto con el digestólogo como con el médico de familia. 2-4 SÍNTOMAS

El espectro de las manifestaciones clínicas de la ERGE es amplísimo. Clásicamente, los síntomas causados por la ERGE se clasifican en síntomas típicos y síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas. Síntomas típicos ®

Pirosis: Es

la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal.5 Se considera el síntoma más común de la ERGE. La pirosis aparece entre 30 y 60 minutos después de la ingesta y suele aliviarse con la toma de antiácidos, aunque el alivio sea sólo transitorio. Cuando la pirosis es muy intensa el paciente la percibe como un dolor en el epigastrio, o bien a nivel retroesternal. Se sabe que no existe un exacto paralelismo entre la intensidad de la pirosis y la severidad de las lesiones esofágicas.

®

Regurgitación: La

regurgitación ácida es un síntoma muy específico de ERGE, aunque menos frecuente que la pirosis. Consiste en el paso de material del estómago hacia la boca, bien de modo espontáneo o desencadenado por determinadas posturas que aumentan la presión intraabdominal.5 Es típico que aparezca al inclinarse hacia delante o en decúbito lateral derecho. Cuando se producen episodios de regurgitación nocturna, éstos se manifiestan en forma de disnea o de crisis de tos de tipo irritativo.

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Se considera disfagia a la sensación de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estómago. En la ERGE, la disfagia puede estar provocada por una alteración de la motilidad esofágica (hipoperistaltismo esofágico que dificulta la progresión del bolo alimenticio) o por la existencia de una lesión orgánica, bien sea una esofagitis o una estenosis péptica. En el primer caso, el paciente suele presentar una disfagia paradójica (para líquidos exclusivamente o simultáneamente para sólidos y para líquidos); mientras que cuando hay lesiones esofágicas, la disfagia es progresiva, inicialmente para sóll i dos y pos só post eriorme eriorment ntee para para líqui lí quidos dos.. Finalm Finalmeent nte, e, no hay que olvidar que los pacientes con ERGE pueden desarrollar un esófago de Barrett que puede ocasionar un adenocarcinoma esofágico cuya principal manifestación clínica es la disfagia.

® Disfagia:

La odinofagia se define como una deglución dolorosa a nivel retroesternal. Hay que señalar que no es un síntoma habitual de la ERGE. Habitualmente, la odinofagia se manifiesta como un dolor de intensidad leve aunque en determinadas circunstancias puede ser intenso, dificultando incluso la alimentación del paciente. Su presencia suele indicar, bien la existencia de una esofagitis generalmente grave, o bien la aparición de contracciones sincrónicas o terciarias. La aparición de estos síntomas indican la necesidad de realizar una endoscopia.

® Odinofagia:

Los síntomas típicos, la pirosis y la regurgitación, son muy frecuentes en el conjunto de la población y se estima que los sufren cada mes el 25% de los adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario el 5%. 6 Según datos de un reciente estudio la prevalencia de ERGE entre la población española, se estima en un 15% con una prevalencia mensual de pirosis del 32% y de regurgitación del 22%. 7 Síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas

• Dolor tor toráácico cico.. • Ma Manifes nifestac tacion ionees otorrinolaringológicas: - La Laring ringititis is po posster terior ior - Otra trass: Fa Faring ringititis, is, sinusitis, globo faríngeo, laringospasmo.

• Mani Manifes festacione tacioness re resspiratorias piratorias:: - Tos cró crónica nica - Asma bro bronqu nquial ial - Otros tros:: Neumo Neumonit nitis is recidi recidivvante, fibrosis pulmonar. • Ma Manif nifeestacio tacione ness orales orales:: - Ero rossione ioness de dentale ntaless - Que uema mazzón ora orall


APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementación alimenticia I

Vitamina A

Está demostrado que la vitamina A redujo la progresión de la esofagitis en Uzbekistan, administrada en una dosis de 100.000 UI por semana. 8 La población de esta área geográfica tiene un índice muy elevado de ERGE, esofagitis y cáncer de esófago.

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Cantidad recomendada por los expertos: 20.000 a 40.000 UI de vitamina A al día, con las comidas.

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Contraindicaciones: No emplear dosis altas de vitamina A durante el embarazo (no exceder de 5.000 UI/día) a no ser que lo aconseje un profesional de la salud. Si se requieren niveles elevados de vitamina A, los suplementos de complejos de carotenoides pueden ayudar a incrementar la actividad de la vitamina A sin riesgo de toxicidad.

Complejo B

Las vitaminas B también ayudan a reparar el daño esofágico. Una combinación de 100 mg de niacinamida, tres veces al día por vía oral, más una inyección IM con un combinado de vitaminas B, ha demostrado ayudar a los pacientes con esofagitis. Frecuentemente la mejoría es apreciable desde la primera semana de tratamiento. 9 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 2 comprimidos de complejo B50 al día, con el desayuno y la comida.

Calcio y magnesio (carbonatos)

Los estudios han indicado que los antiácidos son eficaces para el tratamiento de los síntomas causados por la ERGE, pues reducen la regurgitación ácida y alivian tanto el ardor diurno como nocturno. 10 La suplementación mineral empleando calcio y magnesio en formas carbonato, con efecto alcalinizante, también reduce los síntomas de ERGE. ®

Cantidad recomendada por los expertos: Para el alivio sintomático : 2 .0 .000 00 mg de do dolomit lomitaa al al día (a (apo port rtaando 46 4600 mg de ca call cio y 260 26 0 mg de magnes magnesii o, ambos en en forma f orma de carbonat carbonat os os), ), antes de las l as comi comidas das..

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Zinc

El mineral zinc se concentra en el tejido del esófago distal y, por tanto, los niveles séricos bajan en pacientes con esofagitis por reflujo. 11 ®

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Antioxidantes

El estrés oxidativo de la mucosa esofágica es un factor que contribuye a provocar la patología de la ERGE. 12-15 Los antioxidantes han demostrado poseer propiedades protectoras para aliviar los síntomas de numerosas enfermedades, como la enfermedad por reflujo gastroesof ágico, l as úl úlcera cerass gástri gástricas cas y l os cánce cánceres res gas gastt roint rointes estt i nales nales.. Mi Midi diendo endo el estrés oxidativo, se realizó un estudio con individuos tanto con ERGE erosivo como no erosivo, antes y después de la cirugía antirreflujo. Este estudio demostró que los individuos que padecían ERGE presentaban niveles de glutatión más bajos en al esófago distal en comparación con los controles. Adicionalmente, la actividad mieloperoxidasa en el esófago distal se redujo tras la cirugía antireflujo pero no volvió a los niveles halados del grupo control. 16 La suplementación para elevar los niveles de glutatión con los precursores N-acetilcisteína y selenio es beneficiosa. Asimismo, estudios adicionales han demostrado que los radicales libres de oxígeno medidos mediante metabolitos de la peroxidación del ácido araquidónico son significativamente más elevados en pacientes con ERGE en comparación con los controles. 17 Los estudios también han indicado que el daño oxidativo producido radicales libres desempeña un papel importante en la aparición de úlceras gástricas y duodenales así como en el carcinoma gástrico. 18 A pesar de que faltan estudios para apoyar el empleo de la suplementación de antioxidantes en la ERGE, una evidencia substancial aconseja el empleo de terapia antioxidante para pacientes con úlceras gástricas y cáncer; además, la terapia puede también ser beneficiosa para pacientes que sufren ERGE. 19 En un reciente estudio se investigó el efecto protector de la quercitina y el al f a-toco a-tocoff erol para sana sanarr la l a es esofag ofagii t i s por por refl ref l uj ujoo expe experirimental mental en ratas. ratas. Las ratas recibieron quercitina (100 mg/kg), alfa-tocoferol (16 mg/kg), omeprazol (30 mg/kg) administrados una hora antes de la cirugía. Respectivamente, la quercitina y el alfa-tocoferol inhibieron de manera significativa el índice de esofagitis 1.33 ± 0.12 (P < 0.001) y 1.83 ±


0.14 (P < 0.001), en comparación con el grupo control (3.5 ± 0.21). Más aún, la cantidad de ácido y pepsina en los contenidos gástricos estaba significativamente disminuida en los grupos tratados. Ciertamente, la quercitina inhibió de modo significativo la peroxidación lipídica y elevó los niveles de catalasa y superóxido dismutasa (SOD). Además, el al f a-t -tooco coff erol y el omepra omeprazzol mos mostt ra raro ronn una signifi signif i cati cativva inhibi inhi bici cióón de la peroxidación lipídica y mejoraron las actividades de la catalasa y de la SOD. El grupo tratado con quercitina y alfa-tocoferol también aumentó el niv ni vel de glut glutaatitióón a 36 36.5 .5 ± 2.78 2.7 8 (P < 0.01) 0.01 ) y 32 32.1 .1 ± 2.3 2.344 (P < 0.05), 0.05 ), respectivamente. Además, la quercitina redujo el contenido de histamina plasmática elevado (P < 0.05). Tanto la quercitina como el alfa-tocoferol atenuaron mucho el nivel elevado de colágeno en el tejido esofágico. En opinión de los autores del estudio, los resultados muestran que los antioxidantes atenúan la severidad de la esofagitis por reflujo y previenen el daño en la mucosa esofágica. Todo lo anterior valida su uso terapéutico en los pacientes que sufren la ERGE. 20 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: Combinación antioxidante que incluya, al menos, la vitamina E (d-alfa tocoferol) y el selenio.

Enzimas digestivas

La suplementación de enzimas digestivas reduce los síntomas de ERGE. El vaciado lento del estómago y la presencia de una gran cantidad de alimento en el estómago están asociados con síntomas de ERGE, la suplementación empleando enzimas digestivas puede reducir estos factores. Habitualmente, las enzimas digestivas se presentan en forma de combinaciones, incluyendo lipasa, amilasa y proteasa, entre otras. También son de utilidad los preparados de pancreatina, papaya y bromelina (estos dos últimos son aptos para veganos). Clínicamente, algunos pacientes pueden también beneficiarse de la suplementación de ácido hidroclorhídrico (en forma de betaína clorhidrato) y pepsina, en particular, los individuos que tienen niveles bajos de ácido en el estómago y vaciado gástrico lento. Estas dos últimas suplementaciones deberán realizarse con la máxima precaución. ®

Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir un suplemento que aport apo rtee una combinación combi nación de enzimas dige di gesti stiva vass ant antes es de cada comi comida da principal. Si este además aporta betaína clorhidrato y/o pepsina, comenzar con la dosis más baja e ir observando la tolerancia al preparado antes de incrementar la cantidad administrada.

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Melatonina, L-triptófano y 5-HTP

Se realizó un estudio simple ciego aleatorizado con 176 pacientes que padecían ERGE. Fueron tratados con una fórmula rica en melatonina, L-triptofano L-tri ptofano,, vita vit amina B6, ácido fólico fóli co,, vita vit amina B12, B12 , metio meti onina y betabetaína (grupo A); otros grupo de 175 recibieron tratamiento con 20 mg de omeprazol (grupo B). Todos los pacientes del grupo A (100%) comunicaron la completa desaparición de los síntomas tras un período de 40 días de tratamiento. Por otra parte, 115 sujetos (65%) del grupo B informaron de la desaparición de los síntomas tras el mismo período de t i empo. Se ev evi de denci ncióó una dife dif erencia es est adísti dísticame cament ntee si si gni niff i ca catt i va ent entre re los dos grupos (P < 0.05). En opinión de los autores del estudio, la formulación que se aplicó al grupo A promueve la regresión de los síntomas de ERGE sin efectos secundarios significativos. 21 La melatonina ha demostrado ejercer una función como esofagoprotector, actuando, al menos en parte, a través de los sistemas COX/PG y NOS/NO y la activación de los nervios sensoriales. 22 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 200 mg de 5-HTP al día, fuera de las comidas. El 5-hidroxitriptófano (5-HTP) es un derivado metabólico del aminoácido L-triptófano que puede ser aún más eficaz que este.

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Precauciones: La sobredosificación puede producir ensoñación intensa y/o desvelamiento. Se ha informado de efectos secundarios ocasionales como nausea, vómitos y diarrea con la ingesta de este complemento alimenticio.23 Si aparecen cualquiera de estos problemas se pueden minimizar reduciendo la dosis y posteriormente cuando desaparezcan las molestias regresando progresivamente a la dosis inicial. El hecho de tomar este suplemento con las comidas (no proteicas) también puede ser de ayuda.

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uti l i za zarse rse cuando cuando se es estt án toma t omando ndo fár f ár-Contraindicaciones: No debe util macos antidepresivos o tranquilizantes prescritos sin el consentimiento de un profesional de la medicina cualificado.

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Interacciones: El 5-HTP puede tener efectos aditivos con algunos antidepresivos24 , lo cual puede alterar los efectos de estas medicaciones y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Los estudios informan que el 5-HTP puede actuar en el organismo como el hipérico, lo cual puede alterar los efectos de este suplemento y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Empléese con precaución.


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Fitoterapia Plantas demulcentes

Las plantas demulcentes son de ayuda para aliviar los síntomas del reflujo esofágico ya que aportan una barrera protectora, suavizando los tejidos irritados y aliviando la inflamación. I

Olmo americano (Ulmus rubra )

El olmo americano (también denominado olmo resbaladizo, “ slilippe ppery ry elm” ) es originario del este de Canadá y de las regiones este y centro de Estados Unidos, donde se le encuentra frecuentemente en la cadena montañosa de los Apalaches. La planta debe su nombre a la consistencia resbaladiza que su corteza interna adquiere cuando se mastica o humedece con agua. La corteza interna del olmo resbaladizo se ha utilizado t ra radi dici cioona nall mente como demul demulce cent ntee, emoli molieent ntee, agent ntee nutri nut rici ciona onall , astringente, antitusivo y también para curar heridas. El olmo americano se incluye como uno de los cuatro ingredientes principales de la formulación herbaria Essiac ® , así como en numerosos productos similares al essiac, tales como Flor-Essence ® . Los preparados de corteza de olmo americano disminuyen la inflamación y forman una barrera física frente al ácido estomacal y otros irritantes abdominales. El mucílago que contiene el olmo americano actúa como barrera frente a los efectos perjudiciales del ácido en el estómago en personas con pirosis. Asimismo, aporta un efecto antiinflamatorio local en el estómago e intestinos. 25-27 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. De manera alternativa, se realiza una decocción con ½ a 2 gramos de la corteza en 200 ml de agua durante 10 a 15 minutos, la cual hay que enfriar antes de beberla; se pueden emplear 3 a 4 tazas al día. La tintura (5 ml tres veces al día) es otro modo de tomar el preparado pero se considera que es menos beneficiosa. 28,29

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Regaliz (Glycyrrhiza glabra )

La raíz de regaliz ( Glycyrrhiza glabra ) ha sido empleada históricamente como un remedio botánico demulcente y antiinflamatorio para tratar las úlceras gástricas y duodenales. Los estudios han demostrado que la ingestión de regaliz desglicirrizado (DGL) incrementa la producción de mucosa y acelera la reparación de las úlceras gástricas y duodenales. 30,31 Adicionalmente, la carbenoxolona (es un compuesto de ácido glicirrético sintético) se ha demostrado que es eficaz para los pacientes con ERGE. 32 Esto sugiere que los preparados de raíz de regaliz, incluyendo los extractos desglicirrizados, ayudan a aliviar los síntomas de la ERGE. Para ampliar esta información consulte el apartado correspondiente a la fitoterapia recomendada en la úlcera péptica. Otros demulcentes herbarios de gran utilidad son el aloe ( Aloe vera ) y el malvavisco (Alt ha ). hae ea off off ici icina nalili s ). Plantas antiinflamatorias

Las plantas antiinflamatorias que no son demulcentes, tales como las flores de la manzanilla ( Matricaria recutita ), ), también son eficaces. La manzanilla es efectiva para aliviar las membranas mucosas inflamadas o irritadas del tracto digestivo. Dado que a veces la pirosis involucra el reflujo del ácido del estómago dentro del esófago, las propiedades antiinflamatorias de la manzanilla son beneficiosas. Además, la manzanilla facilita la realización de una digestión normal. 33 Plantas colagogas

En opinión de algunos autores, los colagogos como la alcachofera también alivian los síntomas de ERGE. 34 Remedios herbarios contraindicados

Los preparados botánicos que están contraindicados incluyen los amargos (en caso de emplearlos, hay que hacerlo con mucho cuidado debido a que inicialmente pueden exacerbar los síntomas); también la menta ( Menta reduce la l a pres presi ón del del esfínt sfínter er eso esoff ág ágii co inf in f erior; la l a ceboll cebollaa piperita ) ya que reduce (Allium cepa ) también reduce la presión del esfínter esofágico inferior; y todas las plantas que contengan metilxantinas (cafeína, teofilina, teobromina).


Protocolo de suplementación: • Mu Multin ltinu utr trie ien nte te:: Aportando zinc (15 mg) y complejo B.

• Olmo americano (Ulmus rubra ): ): 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. • Antioxidantes: Combinación antioxidante que incluya, al menos, la vitamina E (d-alfa tocoferol) y el selenio. Si es necesario además se añadiría: • Vita itam min inaa A: 20.000-40.000 UI al día, con las comidas. • Zinc: 10-20 mg al día, con las comidas. • Comple lejo jo B: 2 comprimidos de complejo B50 al día, con el desayuno y la comida. • Enzima Enzimass dig diges esti tivvas as:: Ingerir un suplemento que aporte una combinación de enzimas digestivas antes de cada comida principal. Si este además aporta betaína clorhidrato y/o pepsina, comenzar con la dosis más baja e ir observando la tolerancia al preparado antes de incrementar la cantidad administrada. Recomendaciones generales: • Masticar adecuadamente los alimentos. • Manténgase en un peso saludable. El sobrepeso aumenta la presión intraabdominal y le perjudica. • Deje de fumar. El tabaco relaja el esfínter esofágico inferior.

• No uti utill i ce ro ropa pa que le opri oprima ma el abdomen abdomen.. Evi Evi t e el cint ci nturó urónn apretado. • A ser ser posibl posiblee, no n o levante levante obj objeet os pes pesado adoss y evit vitee la flex fl exii ón prolongada del tronco. • Haga Haga comidas lig li gera erass y f recue recuent ntes es y evit evitee comer comer en en abundancia.

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• Limi Li mitt e el consumo consumo de al i mentos gras rasoos, chocol chocol at es, menta ment a, café, té, bebidas con gas (especialmente colas), y alcohol. Todos estos alimentos provocan relajación del esfínter esofágico inferior. • Limit Limi t e el el co cons nsumo umo de t oma mates tes,, cítricos cít ricos (f (frutas rutas y zumo zumoss) porporque aportan ácidos que pueden irritar el esófago. • Coma al i mentos riricos cos en fibra, fi bra, espe especi ciaal mente, si si ti t i ene t endencia al estreñimiento. • Cene dos o tres tr es horas antes de aco acostarse starse y evit evitee tumbarse tu mbarse después de las comidas. • Lev Levante la l a cabe cabece cera ra de su cama uno unoss 15 a 20 cm mediante la colocación de tacos de madera debajo de las patas de la cabecera, cabece ra, de d e este este modo la l a acci acción ón de la l a grav graveda edadd manti m antiene ene el el contenido del estómago en su interior. El uso de almohadones no suele ofrecer buenos resultados. Duerma en posición decúbito lateral izquierdo. • Evit vitee en en lo l o pos posi bl blee ut utii l i zar fármacos fármacos que agra agrave venn el ERG ERGE.


Esstó E tóm m ago y duo duode deno no La saliva contiene ptialina, que es una enzima que hidroliza una pequeña parte del almidón y la transforma en maltosa. De la boca, el alimento pasa rápidamente al esófago y al estómago, donde se mezcla con los jugos gástricos constituidos por pepsina (una enzima que comienza la digestión de las proteínas), ácido clorhídrico y el factor intrínseco necesario para que la vitamina B12 se absorba posteriormente. El tiempo de permanencia del quimo (mezcla semilíquida del alimento) es de 2 a 4 horas; este tiempo depende de varios factores, por ejemplo, el tipo de alimento que se ingiera. Los alimentos ricos en grasas permanecen más tiempo, sin embargo, los que tienen grandes cantidades de hidratos de carbono pasan rápidamente. El estómago produce una acción de batidora e inicia la hidrólisis de las proteínas y los lípidos. Los péptidos, aminoácidos y ácidos grasos liberados en este proceso sincronizan la liberación del jugo pancreático dentro del intestino delgado. 1 El cuerpo produce diariamente unos dos litros de j jugo ugo gá gástri strico co que conti ene va varirios os compo c omponent nentes es import i mportantes antes.. 2 El ácido hidroclorhídrico (secretado por la células parientales) activa el pepsinógeno para convertirlo en pepsina, lo cual hace que sean más absorbibles algunos minerales (por ejemplo, el calcio y el hierro). También crea un medio ambiente estéril esencial para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano. La mucosa gástrica forma una capa resistente que recubre el estómago frente a la acción del ácido y la pepsina. Por otra parte, la lipasa gástrica secretada por la mucosa gástrica hidroliza los trigliceroles produciendo 1,2-diacilgliceroles y ácidos grasos. El pH óptimo de la lipasa gástrica es de aproximadamente 4, pero la enzima es activa hasta para un pH de 6-6,5. 3 Patologías más frecuentes del estómago y el duodeno

Dispepsia El término dispepsia provine del griego ( das: mala; peptein: digestión). A menudo se emplean otras expresiones más populares para denominar este conjunto de síntomas, por ejemplo, digestión difícil, indigestión o mala digestión. La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia que se localice en la parte central de la mitad superior del abdomen. 1 La duración de los síntomas no está especificada1 aunque, a efectos prácticos, algunos auto-

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res consideran que se puede considerar dispepsia cuando estos síntomas se presentan al menos en un 25% de los días durante las últimas 4 semanas.2,2,33 Lo habitual es que el dolor esté asociado a una sensación de plenitud en la región abdominal superior, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas o vómitos. 1,1,44 Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y, sobre todo, se manifiestan tras ingesta de alimentos aunque no siempre están relacionados con ésta. El dolor localizado en los hipocondrios no se considera característico de la dispepsia, tampoco la pirosis, la regurgitación y los síntomas dominantes de la ERGE 5 se contemplan en la definición más recientemente consensuada de dispepsia. 1 Una clasi clasi f i cación de la dispepsia dispepsia muy útil úti l pa para ra su su manej manej o clínico clíni co es es la que se define según la fase del proceso diagnóstico en que se realice. 1,6 Según esta cla cl asif sifii cación, hablare hablaremos mos de: de: Están en este grupo todos los pacientes que presentan por primera vez síntomas de dispepsia y aquellos otros que presentan síntomas recurrentes a los que aún no se ha realizado una endoscopia y no se ha establecido un diagnóstico concreto.

® Dispepsia

no investigada.

Cuando hay causas orgánicas que explican los síntomas de dispepsia y estas causas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgánica7; por ejemplo: úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal); enfermedades biliares o pancreáticas; ingesta de diversos medicamentos: AINE, digoxina, teofilina, eritromicina; enfermedades metabólicas tales como diabetes mellitus, uremia, hipercalcemia, enfermedad de Addison, hipertiroidismo e hipotiroidismo; ingesta de alcoholl , entre otras. alcoho otras.

® Dispepsia

orgánica.

Cuando tras realizar pruebas, incluida la endoscopia, al paciente con dispepsia no se le observa ninguna causa orgánica o proceso que justifique la sintomatología.

® Dispepsia

funcional.

La etiología más común tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la úlcera péptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y el cáncer de esófago o de estómago (< 2%). 8,9 En los países occidentales, la dispepsia funcional es uno de los problemas de salud más frecuentes (se estima que está presente en casi el 20% de


la población) y afecta preferentemente a adultos, tanto varones como mujeres, a partir de los 40 años. Además, la dispepsia funcional, pese a su condición en general benigna, también puede afectar de modo significativo a la calidad de vida de quienes la padecen. Por otra parte, se consideran signos y síntomas de alarma en un paciente con dispepsia: la pérdida de peso significativa no intencionada, los vómitos importantes y recurrentes, la disfagia, el sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) y la presencia de una masa abdominal palpable. 10 En todos esto casos se requerirá la atención médica especializada. Se desconoce la etiopatogenia de la dispepsia funcional aunque parece que es heterogénea. En las últimas dos décadas se han sugerido una serie de mecanismos para explicarla, entre los cuales se incluyen: la alteración de la acomodación gástrica a los alimentos ingeridos, lentitud del vaciamiento gástrico, hipersensibilidad visceral a la distensión gástrica, hipersensibilidad duodenal a lípidos y a ácidos, anormal motilidad duodenoyeyunal, fluctuaciones fásicas del volumen postprandial, alteraciones mioeléctricas y alteraciones de la regulación a nivel de los sistemas nerviosos central y autónomo. 11-15 Además, recientemente se han añadido otros posibles motivos para explicar su posible origen: inflamatorio o postinfeccioso16 y una causa genética17 relacionada a un polimorfismo funcional en una subunidad de la proteína G. También se ha considerado que una relación entre factores psicológicos, el funcionamiento gástrico y los síntomas dispépticos podrían desempeñar un papel importante en las causas, que además tendría como coadyuvante una baja actividad vagal. 18 A menudo el tratamiento farmacológico que se recomienda en los casos de dispepsia funcional consiste en antiácidos y antagonistas de los receptores de la histamina (H2). El uso de estos agentes incrementa el pH gástrico por encima de 3,5 e inhibe eficazmente la acción de la pepsina, que es la enzima que participa en la digestión de proteínas que pueden irritar el estómago. Aunque la elevación del pH reduce los síntomas, también puede perjudicar notablemente la digestión de proteínas y la disociación de minerales. Además, el cambio del pH puede afectar negativamente a la flora microbiana intestinal facilitando así que se incremente en exceso la bacteria Helicobacter pylori. 19 En opinión de varios expertos, el enfoque nutricional de los pacientes con dispepsia crónica se debe centrar en un apoyo nutricional al problema orgánico que haya de base (si se identifica), y también con la ayuda física a la digestión, en lugar de centrarse en el bloqueo del proceso digestivo mediante antiácidos. Aunque se habla mucho de las condiciones de hipe-

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racidez, la causa más común de la dispepsia podría ser la falta de secreción de ácido gástrico y/o una insuficiente secreción de enzimas pancreáticas. De hecho, concurren muchos síntomas y signos que sugieren que está afectada la secreción de ácido gástrico, además, un elevado número de enfermedades se han asociado con la baja acidez gástrica 20-30, tal y como se muestra en las tablas I y II. Tabla I. Signos y síntomas comunes de baja acidez gástrica: • Hinchaz Hinchazón, ón, eructos eructos,, ardor ardor,, y flatulencia inmediatamente después de las comidas. • Una sens sensac ación ión de "ple "plenitud" nitud" después de comer. • Indi Indiggestió tión, n, diarre diarreaa o estreñimiento. • Múltiple Múltipless ale alergia rgiass a los los alimentos. alimentos. • Náus Náusea eass des después de ing ingeri erirr suplementos. • Come Comezzón alrede alrededor dor del rec recto. to.

• Uñas débiles, débiles, frág frágile iless y peladas peladas.. • Vas asos os ssanguíneos anguíneos dila dilatados tados en las m ejill ejillas as y la la nar n ariz. iz. • Acné né.. • De Deffic icie ienci nciaa de hie hierro. rro. • Pa Parási rásitos tos intestinal intestinales es crónic crónicos os o flora fl ora anorm anormal al.. • Ali limentos mentos sin sin digerir digerir en en heces. heces. • Inf Infec ecci ciones ones crónic crónicas as producidas producidas por Candida. • Hinc Hinchaz hazón ón por gas de dell tracto tracto digestivo superior.

Tabla II. Enfermedades asociadas con baja acidez gástrica: • • • • • •

Enfe nfermedad rmedad de Addis ddison on Asm a Enfe nfermedad rmedad cel celia iacca Dermati De rmatitis tis herpe herpetif tiforme orme Diab Di abeete tess mel mellitus Eczema En fe ferr med medad ad de d e la vesíc vesícula ula biliar b iliar • Enfe nfermedad rmedad de Gra Gravves • Enfe nfermedade rmedadess de bas basee autoinmun autoinm unee crón crónic icas as • He Hepa pati titi tiss

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Hipertiroidi Hipertiro idissmo e hipotiroi hipotiroidis dismo mo Urtic rticari ariaa crónic rónicaa Mias Mi aste tenia nia grav gravis is Oste Os teop opor oros osiis Anem nemia ia perniciosa p erniciosa Psori oriaasis Artriti rtritiss reumat reumatoi oide de Ros osáácea Síndrome de Sjög jögren ren Lupus eritematos eritematosoo sis sistémic témicoo Tiroto Ti rotoxxic icos osis is Vití tílligo


Varios estudios han demostrado que la capacidad del organismo para secretar ácido gástrico disminuye con la edad. 31-33 En algunos estudios se encontró una baja acidez de estómago en más de la mitad de las personas mayores de 60 años. El mejor método para diagnosticar la falta de ácido gástrico es el análisis gástrico de Heidelberg. 34 Wright 35 ha sugerido que la respuesta al intercambio de bicarbonato durante el análisis gástrico de Heidelberg, no sólo restituye el pH sino que constituye la verdadera prueba de la capacidad funcional del estómago para secretar ácido. Debido a que el análisis de ácido gástrico Heidelberg no está fácilmente disponible, lo más habitual es hacer un ensayo clínico de suplementos del ácido clorhídrico (ver el apartado correspondiente a la Betaína clorhidrato) para confirmar tanto la falta de ácido gástrico como para determinar la dosis adecuada de suplementación de betaína HCl (es la manera de complementar el ácido HCl). APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios I

Betaína clorhidrato (Betaína HCl)

Según afirma el Dr. Jonathan Wright una causa de pirosis puede ser la f al t a de suf ufii ci cieent ntee áci ácido do es est oma omaca call . 36 Esta aseveración parece una paradoja pero, basándose en la experiencia clínica de algunos médicos como el Dr. Wright, suplementar con betaína clorhidrato (un compuesto que contiene ácido clorhídrico) a menudo alivia los síntomas de pirosis y mejora la digestión, al menos en personas que padecen hipoclorhidria, es decir, poco ácido estomacal. Otra alternativa al problema es el popular vinagre de sidra de manzana. Desde los años 30 del siglo XX, los investigadores médicos se han preocupado de las consecuencias de la hipoclorhidria y, aunque no están totalmente esclarecidas todas las consecuencias para la salud humana, algunas de éstas sí están muy documentadas. Muchos minerales y vitaminas requieren concentraciones adecuadas de ácido estomacal para poder ser absorbidas óptimamente, por ejemplo, el hierro37 , el zinc38 y las vitaminas del complejo B 39 , incluyendo el ácido fólico. 40 Por tanto, las personas que padecen aclorhidria (sin ácido en el estómago) o hipoclorhidria puede correr el riesgo de desarrollar varias defifici de cieencias nutrici nutri cioona nales les,, l o cual cual po podría dría contri contribuir buir pre pressumi umibl bleeme ment ntee a que desarrollen una amplia gama de problemas de salud.

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Una de las principales funciones del ácido del estómago es iniciar la digestión de las moléculas proteicas grandes. Si esta función digestiva no se realiza adecuadamente, pueden ocurrir que se absorban dentro del torrente sanguíneo fragmentos de proteínas incompletamente digeridas. La absorción de estas grandes moléculas puede contribuir al desarrollo de alergias alimentarias y desórdenes inmunológicos. 41,42 Además, el ácido del estómago realiza una función de barrera frente a las bacterias, hongos y otros organismos que están presentes en los alimentos y el agua. Por tanto, las personas con una inadecuada acidez estomacal están en riesgo de padecer la colonización de microorganismos patógenos en su tracto intestinal. 43,44 Algunos de estos microorganismos producen substancias tóxicas que posteriormente son absorbidas por el organismo. Algunos investigadores han comprobado que las personas que padecen ciertas enfermedades son más propensas a manifestar una incapacidad para producir cantidades normales de ácido estomacal. De todas formas, esto anterior no significa necesariamente que estas enfermedades estén provocadas por la insuficiencia de ácido estomacal. Habitualmente, el Dr.. Jo Dr Jonathan nathan Wri Wright ght comprueba el el ácido est est oma omacal cal de los l os pacient pacientes es que sufren alergias alimentarias, artritis (tanto artritis reumatoide como artrosis), anemia perniciosa (poca vitamina B12), asma, diabetes, vitíligo, eczema, tics dolorosos, enfermedad de Addison, enfermedad celiaca, lupus eritematosos y la enfermedad de tiroides. 45 Debido a que el análisis de ácido gástrico Heidelberg no está ampliamente disponible, se suele utilizar para realizar el análisis un ensayo clínico de suplementos del ácido clorhídrico (este ensayo siempre se realizará bajo supervisión médica). El objetivo es calcular la cantidad de ácido clorhídrico suplementario necesaria para restablecer la cantidad de ácido estomacal adecuado. Dicho ensayo consiste en administrar los suplementos mediante la siguiente pauta: 1 . Empe Empeza zarr toma t omando ndo una cápsula cápsula de HCl HCl (1 (100 gra granos nos que equi equiva vall en aproximadamente a 650 mg) en una comida principal. En las siguientes comidas principales ir añadiendo 1 cápsula más (1 cápsula en la primera comida al comienzo del ensayo, 2 en la siguiente comida, 3 en la posterior, y así seguir aumentando la dosis). 2 . Se debe cont contii nuar ampl amplii ando l a dos dosii s has hastt a que se se alcancen como máximo 7 cápsulas o se perciba una sensación de calor en el estómago, lo primero que acontezca. Una sensación de calor en el


estómago indica que se han tomado demasiadas cápsulas para la cantidad de comida ingerida, por tanto, se debe tomar una cápsula menos en la siguiente comida. De todas maneras, a veces es buena idea repetir la dosis para confirmar que la cantidad de HCl es efectivamente la que ha producido el calor en el estómago y que no ha sido causado por otro motivo diferente. 3 . Una vez vez se ha det det ermi erminado nado la dosi dosi s máxima máxima que se puede inge in geririrr con las comidas principales del día sin percibir la sensación de calor, se debe mantener esta dosis en todas las comidas en que se ingiera una cantidad similar. Para las comidas más reducidas se tomarán menos cápsulas. 4 . En el el cas casoo de estar estar toma t omando ndo varias varias cápsul cápsulas as es pref preferib eribll e repa repart rtii r su ingesta a lo largo de la comida en vez de ingerirlas todas en una sola toma. 5 . Una vez vez que el el es estt ómag ómagoo empi empiez ezaa a recup recupera erarr la l a capaci capacidad dad para producir la cantidad de HCl necesaria para digerir adecuadamente el alimento, se percibirá de nuevo la sensación de calor. Éste es el momento para reducir la dosis de HCl suplementada. 6 . Cada 3 días se di disminui sminuirá rá una cápsula cápsula en cada cada comi comida. da. Si l a sensensación de calor persiste, se debe reducir la cantidad de manera más rápida. Si los síntomas de dispepsia se reanudan, se deben añadir más cápsulas hasta que de nuevo la digestión experimente mejoría. ®

Cantidad recomendada por los expertos: La cantidad de betaína HCl que se emplea varía según la cantidad de comida y proteínas ingeridas. Habitualmente se emplean de 5 a 10 granos (325–650 mg) en cada comida. El clorhidrato de betaína debe tomarse después de comenzar a comer y antes de terminar la comida.

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Precauciones y contraindicaciones: El empleo de betaína HCl debe estar supervisado por un profesional de la salud y solamente emplearse en personas que padezcan dispepsia causada por hipoclorhidria.

La betaína clorhid cl orhidrato rato inge i ngeririda da en grandes grandes cant cantii dade dadess puede quemar quemar la pared del estómago. Si se tiene sensación de ardor, debe suspenderse inmediatamente la betaína HCl. No se deben tomar más de 10 granos (650 mg) de clorhidrato de betaína excepto por prescripción médica.

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La betaína HCl no debería ser utilizada por aquellas personas que padezcan úlcera o reflujo esofágico (acidez estomacal) excepto bajo prescripción médica. I

Enzimas digestivas

La inadecuada liberación de enzimas al intestino delgado puede provocar una inadecuada descomposición (en términos de digestión) de grasas, carbohidratos o proteínas. Esto provocará una deficiente nutrición y un medio ambiente insano para la flora del intestino grueso. Se ha propuesto que incluso pequeños descensos de la secreción pancreática exocrina pueden contribuir substancialmente a producir dispepsia e incluso tener efectos de largo alcance en pacientes con patologías crónicas. Se han asociado descensos significativos de la secreción pancreática exocrina con el proceso de envejecimiento y se ha t eo eoririza zado do que des desempe empeñan ñan un important i mportantee papel papel en el t rofi rofismo smo y prol prol i f eración intestinal. 46 Además, una función pancreática exocrina disminuida se ha asociado con padecer osteoporosis 47 , diabetes48,49 y otras muchas patologías crónicas. 50 Los síntomas comunes de la insuficiencia pancreática son la hinchazón y el malestar abdominal, gases, indigestión, y el paso de los alimentos sin digerir hasta las heces. Para el diagnóstico de laboratorio, el análisis de las heces y digestivo es bastante útil. Además, la medición reall i za rea zando ndo un ens ensay ayoo inmun i nmunoe oenzim nzimáti ático co (ELISA) de las l as conce concent ntraciones raciones fecales de elastasa 1 (PE1), una enzima producida exclusivamente por el páncreas, es una prueba indirecta aceptada para la medición de la función pancreática exocrina. Dicha prueba muestra mayor sensibilidad y especificidad para la insuficiencia pancreática exocrina que la determinación de quimotripsina fecal y es comparable a las pruebas de la función pancreática oral, como el test del pancreolauril. 51,52 La suplementación de la dieta empleando enzimas pancreáticas puede mejorar la digestión de alimentos y, por tanto, la asimilación de los nutrientes. Esto es especialmente eficaz si la propia producción de enzimas pancre pancreáti áticas cas del cuerpo c uerpo o el sumi umini nisst ro es es def def i ci ciente, ente, como puede ocurrir debido a la edad o a que haya una patología subyacente (por ejemplo, insuficiencia pancreática, pancreatitis crónica, esteatorrea, enf nfeermeda rmedadd del t racto bili bil i ar ar,, enf nferme ermeda dadd celíaca, celíaca, defi defici cieenci nciaa de l act ctas asaa o la fibrosis quística). Además, en cualquier afección que pueda expe-


rimentar una mejoría optimizando la nutrición puede emplearse la adición de suplementos de enzimas. En un ensayo doble-ciego, una forma de liberación prolongada de enzimas pancreáticas demostró que reducía significativamente la distensión abdominal causada por gas y la sensación de plenitud tras una comida rica en grasa. 53 Los participantes en este estudio tomaron una cápsula inmediatamente antes de la comida y dos cápsulas inmediatamente después de la comida. Las tres cápsulas en conjunto aportaban 30.000 unida uni dade dess USP USP de l i pa passa, 1 1 2 .5 .500 0 uni unida dades des US USP P de pro prott easa, y 99 9 9 .6 .600 0 unidades USP de amilasa.* Los productos enzimáticos presentan a menudo un recubrimiento entérico. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que preparados enzimáticos que no presentan este recubrimiento entérico superan en eficacia a los productos con recubrimiento entérico si se les administra antes de una comida (para fines digestivos) o con el estómago vacío (para efectos antiinflamatorios). La mayoría de los preparados comerciales se preparan con páncreas de cerdo fresco (por ejemplo, pancreatina). Para los vegetarianos, la bromelina (a partir de la piña), la papaína (de la papaya) y otras enzimas que se obtienen de fuentes microbianas (por ejemplo, As Asperg pergii l l us nige ni ger r y Aspergillus oryzae ) son una alternativa a las enzimas pancreáticas. Para ampliar la información en relación a las enzimas digestivas, ver el apartado complementos alimenticios recomendados en la insuficiencia pancreática. ®

Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir un suplemento que aporte una combinación de enzimas digestivas antes de cada comida principal. Hay que tener en cuenta que la cantidad de enzimas digestivas necesaria puede variar de una persona a otra, lo cual debe determinarse con la ayuda de un profesional de la salud.

*De acuerdo con la Farmacopea de los Estados Unidos (USP) 54 , cada miligramo de pancreatina debe tener las siguientes características: • No menos menos de 25 uni unidade dadess USP USP de acti activvi dad ami amill as asa. a. • No menos menos de 2 unidade uni dadess USP USP de acti activvi dad lipas li pasa. a. • No menos menos de 25 uni unidade dadess USP USP de acti activvi dad proteasa proteasa

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Lactasa

Se utiliza únicamente en los casos de intolerancia a la lactosa. La lactosa puede provocar muchos problemas digestivos, incluyendo gases, cólicos y diarrea; en estos casos puede ingerirse la enzima lactasa que digiere la lactosa, antes de consumir productos lácteos evitando así la aparición de síntomas. ®

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Cantidad recomendada por los expertos: En el mercado hay varios tipos de productos que contienen lactasa, la dosis necesaria depende de la preparación específica que se utilice.

Carbón activado

El carbón activado posee la capacidad de absorber (fijarse a) muchas sustancias, incluyendo gases que se producen en el intestino. 55,56 El carbón vegetal debidamente tratado (activado) suministra una elevada superficie específica para que sobre ella se adhieran las toxinas antes de que éstas desencadenen patologías más importantes. Por lo tanto, se puede af af i rmar que actúa act úa como el el eme ement ntoo trans tr ansportador portador de tox t oxoides oides a través del organismo antes de que pasen a sangre, consiguiendo así expulsarlos del cuerpo. Esta característica hace que el carbón activado sea ampliamente usado para contrarrestar la acción de determinadas sustancias tóxicas. 57-59 Su acción en el organismo también le confiere la cualidad de ser un tratamiento efectivo para los casos de diarrea y vómitos producidos por las intoxicaciones alimentarias, siempre que su administración sea por vía oral. El carbón activo se usa desde antiguo como alivio sintomático de los gases intestinales. Los resultados de un ensayo doble ciego realizado en dos grupos de población de los EEUU (población americana: n= 30 y población india: n= 69), con diferentes hábitos en su dieta y diferente flora habitante en el intestino, pusieron de manifiesto que, comparado su efecto con un placebo, el carbón activo redujo significativamente los niveles de hidrógeno en ambos grupos de población. Los autores del estudio concluyeron que el carbón activo es efectivo para la reducción de los gases intestinales y los demás síntomas que acompañan a este problema. 60 En un pequeño ensayo controlado se administró a las personas una comida de alimentos productores de gas junto con cápsulas que contenían 584 mg de carbón activado, seguidos por otros 584 mg de carbón


activado que se administraron dos horas después. Empleando el carbón activado se previno el aumento en cinco veces de las flatulencias que acontecían en el grupo placebo. Otro pequeño estudio controlado demostró que tomando 388 mg de carbón activado dos horas después de una comida productora de gas, se normalizaba la flatulencia para la cuarta hora. 61 Sin embargo, en un estudio humano preliminar que se realizó no se encontró efecto alguno respecto a la flatulencia y los síntomas abdominales cuando voluntarios sanos tomaron 520 mg de carbón activado cuatro veces al día durante una semana. 62

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Precauciones: En lactantes y niños se recomienda su uso bajo estricta supervisión médica. El carbón activado puede disminuir la absorción de medicamentos en el periodo de dos horas desde su administración. Asimismo, no debe tomarse ningún alimento por vía oral hasta transcurridas dos horas después de ingerir carbón vegetal ya que puede verse mermada la actividad del mismo. No se debe administrar a personas que sufran deshidratación, disentería o cualquier tipo de obstrucción intestinal.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 260 a 1.040 mg al día, después de la comida.

Fructooligosacáridos

En un ensayo doble ciego, se suplementó a los pacientes del ensayo con 5 gramos de fructooligosacáridos cada día, durante seis semanas, y se constató que el suplemento era significativamente más efectivo que el placebo para aliviar los síntomas de dispepsia, tales como malestar abdominal, sensación de plenitud, llenura, estreñimiento y diarrea. La media de la severidad de los síntomas se redujo en un 44% en el grupo al que se admi admini nisst ró fruct f ructoooli oligo gossacá acáriridos dos.. 63 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 5 gramos al día.

Vitamina B12

La suplementación de vitamina B12 puede ser beneficiosa para un segmento de personas que sufren de dispepsia: aquellas que padecen vaciado del contenido estomacal lento en asociación con infección provocada por Helicobacter pylori y bajos niveles de vitamina B12. En un

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estudio doble ciego con personas que cumplían dichos criterios, el tratamiento con vitamina B12 redujo de manera significativa los síntomas de dispepsia y mejoró los tiempos de vaciado del estómago. 64 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 1.000 mcg IM al día durante los primeros 10 días y, a continuación, la misma cantidad diaria por vía oral los siguientes 80 días.

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Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de forma individual y durante períodos prolongados, será conveniente acompañarla del complejo B completo para evitar desequilibrios en el resto de las vitaminas.

Fitoterapia Plantas digestivas y eupépticas

En este grupo se incluyen todas las plantas que favorecen el proceso digestivo, bien porque contienen enzimas proteolíticas (como la papaya) que son capaces capa ces de desdo desdobl blar ar las l as prot prot eína eínas, s, o bien bi en porque conti conti ene enenn ace aceii t e esenci esencial al y otros principios activos capaces de estimular las secreciones digestivas (como la manzanilla común) o incluso aquellas plantas que favorecen la digestión de las grasas porque aumentan la producción de ácidos biliares y estimulan el flujo biliar (por ejemplo, la alcachofera y la cúrcuma). I

Papaya (Carica papaya L.)

Los preparados de papaya están constituidos por el látex que se obtiene de los frutos y deben su acción digestiva a su contenido de enzimas proteolíticas, como la papaína o la quimopapaína A y B, entre otras. Además, contienen azúcares sencillos, oligosacáridos, vitaminas y glucosinolatos. Además de favorecer la digestión por la acción de sus enzimas, la papaya tiene efectos cicatrizantes, vermífugos y analgésicos. Asimismo, recientemente se han realizado estudios que demuestran su actividad inmunoestimulante. Frecuentemente se utiliza para el tratamiento de las dispepsias, la úlcera péptica, la gastritis e la insuficiencia pancreática exocrina. La medicina popular también la utiliza para tratar infecciones parasitarias intestinales.


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Cantidad recomendada por los expertos: En el mercado hay varios tipos de productos que contienen papaya, la dosis necesaria depende de la preparación específica que utilice.

Manzanilla (Matricaria recutita )

Las inflorescencias recolectadas en el momento de la floración contienen hasta un 1% de aceite esencial, flavonoides (luteolina, quercitrina, rutina, etc.), lactonas sesquiterpénicas, mucílagos, hidroxicumarinas, ácidos fenólicos y taninos. Destaca su actividad en el proceso digestivo ya que aumenta la producción de jugos gastrointestinales, relaja la musculatura lisa, reduce la actividad proteolítica de la pepsina y ejerce un efecto protector para remediar la formación de úlcera péptica causada por el ácido acetilsalicílico. Además, el aceite esencial posee un potente efecto antiinflamatorio, así como un ligero efecto sedante. Según las monografías de la ESCOP y la Comisión E, está indicada para administrarse por vía interna en el tratamiento sintomático de las dispepsias, tos improductiva, bronquitis, resfriado común y fiebre; y por vía t ópica se se admi admini nisst ra para para el el t ra ratamiento tamiento de la derma dermatititt i s, la l a conjunt conjuntii vi titiss, las quemaduras, la estomatitis y la faringitis. Además, en medicina popular se emplea como sedante suave en casos de ansiedad e insomnio. Lo más frecuente es utilizarlo en infusiones aunque también se encuentra en tinturas, extracto fluido y aceite esencial, éste último se emplea preferentemente para usos externos. ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 3 gramos de planta/150 ml de agua (infusión), 3-4 veces al día; 3-6 ml al día de extracto fluido (1:2; 50% etanol) o 50 a 300 mg, 3 veces al día, de extracto seco. En niños se emplean dosis proporcionales a las del adulto, de acuerdo con la edad y el peso corporal.

Alcachofera (Cynara scolymus )

Las hojas de alcachofera tienen un sabor amargo suave y poseen una larga historia de uso como ayuda digestiva y remedio hepático. Está demostrado que el extracto de alcachofera aumenta la producción de

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ácidos biliares, mejora la digestión y reduce los lípidos sanguíneos. La cinarina, uno de sus principios activos, tiene propiedades coleréticas y colagogas, es decir, estimula la producción de bilis en el hígado y facilita posteriormente su vaciado en la vesícula biliar, lo que favorece la digestión de las grasas. En investigaciones doble ciego, se ha demostrado repetidamente que los extractos de alcachofera son beneficiosos para personas que padecen dispepsia. 65 Es útil especialmente cuando la causa se atribuye a padecer disquinesia biliar o a una alteración en la asimilación de las grasas. 66

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Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstrucción de las vías biliares y en caso de alergia conocida a la alcachofera o a otras compuestas.

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Cantidad recomendada por los expertos: 8 a 16 gramos de polvo de hojas al día o la cantidad equivalente de otras preparaciones (p.e. 2 00 00-40 -4000 mg al al día de ext ra racto cto 40 4 0 :1 :1,, est est anda ndariza rizado do para para un mínimo de un 2,5% de cinarina).

Cúrcuma (Curcuma longa )

La cúrcuma ha sido utilizada desde tiempos ancestrales para remediar los trastornos digestivos como la gastritis y la hiperacidez. Este antiguo empleo ha sido respaldado por artículos recientes que indican que ayuda a aumentar la producción de mucosa y protege las paredes del estómago. Los curcuminoides también estimulan el flujo biliar hacia el intestino, lo cual mejora la digestión de las grasas de la dieta. En un ensayo doble ciego se ha demostrado que la cúrcuma también alivia la dispepsia. 67 El ensayo consistió en administrar 4 veces al día dos cápsulas que contenían 250 mg de polvo de cúrcuma cada cápsula. ®

Contraindicaciones: Embarazo. Obstrucción de las vías biliares. En caso de cálculos biliares, será necesario un control médico adecuado.

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Cantidad recomendada por los expertos: 350 a 1.050 mg al día de extracto estandarizado de raíz de cúrcuma (estandarizado como mínimo a un 95% de curcuminoides).


Estimulantes del apetito

Otra alternativa para el tratamiento fitoterapéutico de la dispepsia es el uso de plantas estimulantes del apetito. Estas plantas contienen sustancias amargas capaces de estimular la digestión mediante la activación de los receptores del sabor amargo de la mucosa bucal. Esta estimulación activa una serie de procesos digestivos entre los que destacan la secreción de los jugoss diges jugo digestitivvos y l a mot mot i l idad del est est óma maggo. 68 Como resultado, son especialmente empleadas cuando hay escaso ácido estomacal, pero no en los casos de pirosis porque demasiado ácido estomacal podría inicialmente exacerbar el problema. Entre las plantas más utilizadas de este grupo destaca la genciana. I

Genciana (Gentiana lutea L.)

Las raíces y rizoma de genciana son las partes de la planta que se emplean. Los principios activos que contiene son los iridoides (heterósidos amargos), los azúcares sencillos, los ácidos fenólicos derivados del ácido benzoico, las xantonas, los triterpenos, los taninos, los fitoesteroles, la inulina, el aceite esencial y también trazas de alcaloides piridínicos. Gracias a su contenido en sustancias amargas (los iridoides), la raíz de genciana estimula las papilas gustativas que por un efecto reflejo aumentan la producción de jugos gastrointestinales, la motilidad gástrica y aceleran el vaciado estomacal, favoreciendo así la digestión. Además, tiene efecto colagogo, colerético y antiespasmódico; asimismo, parece tener propiedades inmunoestimulantes y una actividad antioxidante. Está indicada para tratar la falta de apetito y las dispepsias. Además, tradicionalmente se ha utilizado desde la antigüedad para el tratamiento de la aerofagia, la atonía gastrointestinal y la disquinesia o discinesia biliar. Sin embargo, no se recomienda su administración en úlcera péptica y gastritis aguda. ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 0,1 a 2 gramos en 150 ml de agua, hasta tres veces al día, en forma de infusión, decocción o maceración. Puede también administrarse como tintura o extracto hidroa hi droall cohó cohóll i co. En niños ni ños de 4-10 4-1 0 año años, s, la l a dosis dosis se será de 1-2 gra gramos mos al día, y entre 10 y 16 años, de 2 a 4 gramos, evitando los preparados con etanol. Para tratar la inapetencia se ha de administrar una hora antes de las comidas; sin embargo, para la dispepsia es más recomendable administrarlo de 15 a 30 minutos después de las comidas.

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Otras plantas estimulantes del apetito son, por ejemplo, la achicoria (Cichorium intybus L. ) y el condurango ( Marsdenia condurango Rchb. ). Esta última además posee una acción colagoga que la convierte en una buena elección en casos de dispepsia por disquinesia hepatobiliar. Plantas carminativas

Uno de los síntomas más comunes de la dispepsia es la distensión abdominal y la aerofagia. En estos casos está indicado el uso de plantas carminativas (también denominadas tónicos digestivos aromáticos o amargos aromáticos). Tienen en común su riqueza en aceite esencial que, entre ot ros efectos efectos,, produce la rel rel ajación de la l a muscul musculatura atura lil i sa del del cardias cardias,, con lo que se favorece la expulsión de gases. Una de las plantas de este grupo terapéutico que se utiliza habitualmente es el hinojo. I

Hinojo (Foeniculum vulgare Mill.)

En los frutos del hinojo, además de aceite esencial, se encuentran otros principios activos tales como los flavonoides, las piranocumarinas y también trazas de hidroxicumarinas y furanocumarinas. Este planta destaca por su capacidad para equilibrar las funciones del sistema digestivo ya que, además de favorecer la eliminación de gases también aumenta la producción de los jugos gastrointestinales estimulando la digestión y tiene efectos antiespasmódicos. Su eficacia y seguridad han quedado bien demostradas por el tradicional uso como carminativo que ha tenido. Asimismo, el hinojo tiene propiedades antisépticas y expectorantes, ya que algunos de sus principios activos (anetol y fenchona) han demostrado que aumentan las secreciones bronquioalveolares, además de estimular la actividad de los cilios bronquiales. Su uso está indicado para el tratamiento de dispepsias, tos improductiva y bronquitis, estas aplicaciones están aprobadas por la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán. Además, tradicionalmente se ha utilizado para el tratamiento de la aerofagia. También es frecuente su empleo para aliviar las molestias espásticas intestinales y los cólicos de niños pequeños y lactantes. ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 5 a 7 gramos al día en infusión o la dosis equivalente en otros preparados.


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Menta (Menta piperita )

Se considera un carminativo (agente que alivia la flatulencia). Un estudio experimental demostró que el aceite de hoja de menta piperita combinado con el aceite de semilla de Alcaravea ( Carum carvi L.) es efectivo para pacientes con dispepsia. 69 Posteriormente, un estudio doble ciego constató el mismo efecto positivo de dicha combinación, comprobando además que es muy bien tolerada por el organismo. 70 De manera similar, una combinación de alcaravea ( Carum carvi L.), menta (Menta piperita ), ), hinojo ( Foeniculum vulgare ) y raíz de ajenjo (Artemisia absinthium ) se demostró que era de efectos superiores al placebo para tratar los problemas de dispepsia. 71 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 1,5 a 3 gramos en 150 ml de agua, 3 veces al día (infusión), o bien 2-3 ml de tintura (1:5; 45% etanol) 3 veces al día. En caso de emplear el aceite de menta (Mentha piperita ): ): de 0,2 a 0,4 ml de aceite administrado dos veces al día, con las comidas.

Existen otros numerosos carminativos, incluyendo el comino ( Cuminum ), la angélica ( Angelica archangelica L.), el anís estrellado ( Illi- cyminum ), ), el anís verde ( Pimpinella anisum L.), la hierbaluisa cium verum Hook ), (Aloy ), la melisa ( Melissa loys sia triphyll t riphylla a Brit Brittt .), el jengibre ( Zingiber officinale ), ).72,73 Muchos de ellos son officinalis ) y el romero ( Rosmarinus officinalis ). especias comunes que se emplean en la cocina. Las hierbas aromáticas aliviadoras de la ansiedad como la Me Melili ssa off off ici icina nalili s están especialmente indicadas para pacientes que sufren dispepsia y estrés excesivo.

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Protocolo de suplementación: • Enzima Enzimass dig diges esti tivvas as:: Ingerir un suplemento que aporte una combinación de enzimas digestivas antes de cada comida principal. Será especialmente apropiado uno que además aporte betaína clorhidrato. Hay que tener en cuenta que las cantidades de enzimas digestivas y betaína HCl necesarias pueden variar de una persona a otra, lo cual debe determinarse con la ayuda de un profesional de la salud. • Car arbó bón n activad activado o: de 260 a 1.040 mg al día, después de la comida.

deberá rá indiv indi vi duali dualizzar la recomenda recomendaci ción ón depe depenn• Fito itote terrapia ia:: Se debe diendo de las necesidades del pacientes. Por lo general, estarán recomendadas las plantas digestivas y eupépticas (favorecen el proceso digestivo), las amargas (especialmente empleadas cuando hay escaso ácido estomacal) y las carminativas (favorecen la expulsión de gases). Recomendaciones generales:

Conviene tener en cuenta algunas pautas que, si bien no garantizan un alivio total, pueden contribuir a disminuir la sintomatología de este trastorno: • Mantener un horario regular para las comidas. Comer con tranquilidad, despacio y masticando bien los alimentos favorece el procesamiento gástrico de la comida y facilita su digestión. • Suprimir el tabaco y las bebidas alcohólicas. A veces, también suprimir el café ya que no siempre se tolera bien. • Evitar los alimentos excesivamente grasos, los picantes, las especias y el exceso de fibra. • Tener en cuenta que los chicles pueden provocar ingestión de aire (aerofagia). • Comer con frecuencia y en pequeñas cantidades. Esto favorece el vaciamiento gástrico y, por tanto, mejora la digestión. • Evitar las situaciones de estrés y de agitación, ya que la sintomatología de la dispepsia puede exacerbarse en este estado.


realiza zarr ejercici ejerci cioo físico físi co ni ant ntes es ni des después pués de las comi comidas das.. • No reali • No hacer siestas excesivamente largas ni acostarse inmediatamente después de haber cenado. • Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos gastrolesivos. En caso de necesidad, previa consulta al médico especialista, se han de administrar conjuntamente con un protector de la mucosa gástrica.

Gastritis La palabra gastritis significa inflamación del estómago, y con más especificidad, de la mucosa gástrica. Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis a un conjunto de síntomas digestivos: malestar o dolor epigástrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigástrico o retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas, y ocasionalmente vómitos. Se ha de tener en cuenta que dada la alta frecuencia de gastritis crónica en nuestro medio social, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren además dispepsia puede ser aleatorio y no establece necesariamente una relación causal. La mucosa del estómago resiste la irritación y habitualmente puede soportar un alto contenido ácido. Sin embargo, puede irritarse e inflamarse por diferentes motivos. Se diferencian distintos tipos de gastritis, entre los más frecuentes están: ®

Gastritis bacteriana: Generalmente es secundaria a una infección pro-

vocada por organismos como el Helicobacter pylori (son bacterias que crecen en las células secretoras de moco del revestimiento del estómago). No se conocen otras bacterias que se desarrollen en ambientes normalmente ácidos como el del estómago, aunque muchos tipos sí pueden hacerlo en el caso de que el estómago no produzca ácido. Tal crecimiento bacteriano puede causar gastritis de modo transitorio o permanente. ®

Gastritis aguda por estrés: Es el tipo más grave de gastritis, está cau-

sada por una enfermedad o una lesión graves de rápida aparición. La lesión puede no afectar al estómago; por ejemplo, las causas más fre-

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cuentes son las quemaduras extensas y las lesiones que ocasionan hemorragias masivas. ® Gastritis

erosiva crónica: Puede aparecer de modo secundario a con-

® Gastritis

vírica o por hongos: Puede desarrollarse en enfermos cróni-

secuencia de la ingesta de irritantes como los fármacos, especialmente la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE); también pueden ser a causa de la enfermedad de Crohn y de infecciones bacterianas y víricas. Este tipo de gastritis se desarrolla lentamente en personas que, por otra parte, gozan de buena salud, y pueden provocar hemorragias o ulceraciones. Es más frecuente en las personas que abusan del alcohol. cos o i nmunode nmunodepri primi midos dos..

® Gastritis

eosinofílica: Puede

estar causada por una reacción alérgica a una infestación por ciertos gusanos (nematodos). En este tipo de gastritis, los eosinófilos (un tipo de glóbulos blancos de la sangre) se acumulan en la pared gástrica.

® Gastritis

atrófica: Se produce cuando los anticuerpos atacan el reves-

timiento mucoso del estómago provocando su adelgazamiento y la pérdida de muchas o de todas las células productoras de ácido y enzimas. Este trastorno afecta generalmente a las personas mayores. También la pueden padecer las personas a quienes se les ha extirpado parte del estómago (procedimiento quirúrgico llamado gastrectomía parcial). La gastritis atrófica causa anemia perniciosa porque i nt nteerf rfii ere con con la l a abso absorci rcióón de la l a vi vi t amina B12 B1 2 pres presente ente en en los l os alimentos.

® Enfermedad

de Ménétrier: Es un tipo de gastritis de causa descono-

cida. Consiste en que las paredes del estómago desarrollan pliegues grandes y gruesos, glándulas voluminosas y quistes llenos de líquido. Cerca del 10% de los afectados desarrolla cáncer de estómago. otro tipo de gastritis de origen desconocido. En esta enfermedad, las células plasmáticas (un tipo de glóbulos blancos) se acumulan en las paredes del estómago y en otros órganos.

® Gastritis

®

de células plasmáticas: Es

También puede inducir gastritis la ingesta de corrosivos, tales como los productos de limpieza o los altos niveles de radiación (por ejemplo, la radioterapia).


En el caso de que esté presente el H. pylori se requiere su eliminación. Asimismo, se cree que la baja producción gástrica predispone a la colonización por H. pylori. Es Estt a col col oniza onizaci ción ón aumenta aumenta el pH p H gástri gástrico, co, con lo l o que se crea un escenario de retroalimentación positiva que conlleva también el aumento de la probabilidad de la colonización del estómago y el duodeno por otros organismos. 1 No es de extrañar que los medicamentos antisecretores de HCl (antagonistas del receptor H 2 e inhibidores de la bomba de protones) puedan causar consiguientemente el crecimiento de H. pylori. Los pacientes con infección producida por H. pylori experimentan una respuesta exagerada a las elevaciones de pH a consecuencia del tratamiento antisecretor. 2 ¿Cómo se se diag di agnos nostt i ca el Heli Helicoba cobact cter er pylori? pylori ? Medi Mediante ante dif di f ere erent ntes es pruebas pruebas,, tales como: análisis de sangre, prueba del aliento con C13, o examinando una muestra de tejido en el caso en que sea necesario una endoscopia. La prueba no invasiva que más aplicación clínica tiene (y de mayor sensibilidad y especificidad entre todas) es la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 (13C-urea). Esta se basa en la capacidad que tiene el Helicobacter pylori para descomponer la urea mediante la ureasa que produce, liberando de paso CO2 que es excretado por las vías respiratorias. La prueba consiste en beber un líquido que contiene una sustancia (urea) marcada con un isótopo no radioactivo. Si hay infección por el H. py pyll ori se produce una reacción química que se detecta analizando el aire que se expulsa al respirar. Aunque el enfoque típico de la medicina convencional se centra sólo en el agente infeccioso (H. pylori), los factores de defensa del huésped son igual de importantes o más. Lamentablemente, la investigación se ha centrado en la erradicación del organismo y se dispone de poca información respecto a los factores de protección contra la infectividad. Hasta ahora, los factores de prot prot ección contra la l a infección inf ección por H. pylo pyl ori i ndi ndicado cadoss son son mant manteener un pH bajo y asegurar unos mecanismos antioxidantes adecuados de defensa. 3-5 Los bajos niveles de vitaminas antioxidantes C y E, además de otros factores antioxidantes en el jugo gástrico, no sólo provocan la progresión de la colonización de H. pylori, sino que también contribuyen a la f orma ormaci ción ón de úlceras, úlceras, debido est est o últi últ i mo a que el el meca mecani nismo smo mediante el que el H. pylori daña el estómago y la mucosa intestinal es precisamente por daño oxidativo. 6

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios I

Vitamina C

La vitamina C es un tratamiento beneficioso para pacientes con gastrititiss cróni crónica ca.. 7 Cuando el H. pylori provoca gastritis, los niveles de radicales libres se elevan en el recubrimiento del estómago. 8 Estas moléculas inestables contribuyen a la inflamación del estómago y dañan su recubrimiento. Se ha observado que los niveles de vitamina C son bajos en el jugo gástrico antes de la erradicación del H. pylori, en particular en las personas fumadoras.9 Otro estudio confirmó que los pacientes con gastritis consumen menos vitamina C y además tienen niveles gástricos de ascorbato más bajos que los controles. 10 Esta deficiencia puede explicar la relación que hay entre la gastritis crónica y el riesgo aumentado de padecer cáncer de estómago. Cuando, en un ensayo, pacientes con gastritis tomaron 500 mg de vitamina C, dos veces al día, los niveles de esta vitamina en su jugo gástrico aumentaron aunque no alcanzaron niveles normales.11 En otro estudio se evaluó el efecto de la terapia supresora de ácido y la vitamina C en relación a la gastritis asociada a H. pylori. Se dividió a 40 pacientes con reflujo esofágico en tres grupos: grupo A ( n = 15), H. pylori (+) y omeprazol 20 mg; grupo B ( n = 15), H. pylori (+) y omeprazol 20 mg + vitamina C 1.200 mg; y grupo C ( n = 10), H. pylori (−) y omeprazol 20 mg. En el grupo A, los contenidos de IL-8 y el grado de infiltración de neut neutrófi rófill os durant durantee la te t erapia exce excedi diero eronn lo l os va val ores i ni nici ciaal es es;; mi mieent ntras ras que en los grupos B y C estos valores no cambiaron significativamente con el tratamiento. La densidad de colonización debida a Helicobacter pylori durante la terapia fue similar a la del comienzo en los tres grupos. Durante la terapia, la gastrina sérica (en todos los grupos) y los niveles de vitamina C (en el grupo B), excedieron los valores al comienzo. Los autores del estudio concluyeron que la supresión potente del ácido empeora la gastritis del corpus asociada con H. pylori, aunque dicho empeoramiento puede inhibirse con vitamina C. 12 Recientemente se realizó un ensayo clínico controlado y aleatorizado con 312 pacientes diagnosticados de infección por Helicobacter pylori. Se dividió a los pacientes aleatoriamente en dos grupos. Los pacientes del grupo A (162 pacientes) recibieron 1 gramo de amoxicilina y 500 mg de metronidazol dos veces al día, más 240 mg de bismuto dos veces al


día, y otros 40 mg al día de omeprazol divididos en dos dosis. Los pacientes del grupo B (eran 150) recibieron el mismo tratamiento más 500 mg de vitamina C al día. Los pacientes de ambos grupos recibieron las terapias durante dos semanas. El resultado del ensayo fue que el 48.8% de los pacientes del grupo A, frente al 78% del grupo B, respondieron a la terapia de erradicación y sus pruebas del aliento con urea-13C resultaron negativas (p<0.0001). Los autores del estudio concluyeron que con la adición de vitamina C al régimen de tratamiento contra el H. pylori basado en amoxicilina, metronidazol y bismuto, aumenta significativamente la tasa de erradicación del H. pylori. 13 Este resultado confirma otro obtenido en investigación previa. 14 Sin embargo, los resultados de la administración de vitamina C como monoterapia han obtenido resultados contradictorios. Una dosis de 5 gramos al día durante 28 días no fue efectiva para la erradicación de la bacteria en pacientes infectados 15 ; sin embargo, esta misma dosificación sí aportó beneficio (es decir, erradicación del H. pylori en el 30% de los suplementados) en otro estudio previo que se realizó. 16

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®

Cantidad recomendada por los expertos: de 1 a 5 gramos de vitamina C (ascorbato) repartidos a lo largo del día.

®

Precauciones: En casos de ácido úrico elevado, la administración de la vitamina C se hará empezando con dosis bajas y aumentando de forma lenta y progresiva durante un período de dos meses.

®

Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al día y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clínico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

Betacaroteno

El antioxidante betacaroteno reduce el daño de los radicales libres en el estómago17 , los alimentos ricos en betacaroteno se han relacionado con el descenso del riesgo de desarrollar gastritis atrófica crónica. 18 Más aún, se ha constatado que las personas con gastritis activa tienen niveles bajos de betacaroteno en sus estómagos. 19 En un ensayo preliminar, la administración de 30.000 UI de betacaroteno al día, a personas con úlceras o gastritis, promovió la desaparición de erosiones gástricas. 20 En otro estudio, la suplementación con 30 mg de betacaroteno admi-

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nistrado diariamente, o 1 gramo de ascorbato dos veces al día, durante un periodo de 4 a 12 meses, en pacientes con gastritis atrófica crónica redujo la actividad de la óxido nítrico sintasa y de los niveles de nitrotirosina, formadores de radicales. 21 Un beneficio adicional de la suplementación del betacaroteno es la reducción de la actividad de los elevados niveles de ornitina decarboxilasa, tal como se observó en pacientes con gastritis crónica. 22 La ornitina decarboxilasa produce metaboll i t os carci metabo carcinog nogénicos énicos a part partii r del aminoá aminoáci cido do orni ornitt i na. Los ni nivveles de betacaroteno más elevados están relacionados con un riesgo menor de padecer gastritis atrófica. 23

I

®

Cantidad recomendada por los expertos: de 15 a 30 mg de betacaroteno natural al día, con las comidas.

®

Precauciones: Los fumadores, así como las personas que han inhalado partículas de amianto, deben evitar suplementarse con betacaroteno sintético e incluso con altas dosis de betacaroteno natural aislado (no superar los 7 mg/día).

Vitamina A y Zinc

El zinc y la vitamina A son nutrientes que ayudan a la curación y comúnmente se utilizan para ayudar a las personas que padecen úlcera péptica. Por ejemplo, tomando 50 mg de zinc tres veces al día, las úlceras de las personas tratadas se curaron tres veces más rápido que aquellas otras que tomaron placebo. 24 Debido a que algunos tipos de gastritis pueden progresar y desencadenar una úlcera péptica, es posible que tomando el zinc también sea de utilidad para evitar lo anterior. Al administrar estas cantidades deberá hacerse combinándolas con cobre. Las personas con úlceras que tomaron 50.000 UI de vitamina A tres veces al día experimentaron un descenso significativo tanto en el tamaño de la úlcera como en el dolor. 25 Dado que esta cantidad de vitamina A es muy alta y puede ser algo tóxica, requiere la supervisión de un profesional de la salud. En otra investigación preliminar, empleando la vitamina A junto con fármacos y adecuada nutrición eliminó la gastritis erosiva tras 3 semanas en aproximadamente un 75% de las personas infectadas. 26 ®

Cantidad recomendada por los expertos: Multinutriente aportando vitamina A y zinc.


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Fitoterapia Demulcentes y antiinflamatorios

Los demulcentes como el malvavisco ( Althea officinalis L.), la manzanilla (Matricaria recutita ) y el olmo americano ( Ulmus rubra ), ), así como los antiinflamatorios como la caléndula ( Calendula officinalis ) son muy útiles para calmar el estómago inflamado. 27 La manzanilla, con el flavonoide apigenina, calma las membranas mucosas dañadas e inflamadas y es de gran utilidad para las personas con gastritis. Adicionalmente, un test in vitro ha demostrado que la apigenina inhibe el H. pylori 28 y ot ot ros pri princi ncipi pios os act ctii vos reducen la actividad de los radicales libres. 29 Por otra parte, el mucílago del olmo americano, presente en la corteza interna, proporciona el efecto calmante característico de este árbol. I


El olmo americano (también denominado olmo resbaladizo, “ sli ppe ppery ry elm” ) es originario del este de Canadá y de las regiones este y centro de Estados Unidos, donde se le encuentra frecuentemente en la cadena montañosa de los Apalaches. La planta debe su nombre a la consistencia resbaladiza que su corteza interna adquiere cuando se mastica o humedece con agua. La corteza interna del olmo resbaladizo se ha utilizado tradicionalmente como demulcente, emoliente, agente nutririci nut cioona nall , ast ast riring ngeent ntee, antit anti t us usii vo y t ambi mbién én para para curar curar heridas. heridas. El ol mo ameriricano ame cano se i ncl ncluye uye como uno de los cuat cuat ro ingre in gredi dientes entes princi princ i pales de la formulación herbaria Essiac ® , así como en numerosos productos similares al essiac, tales como Flor-Essence ® . Los preparados de corteza de olmo americano disminuyen la inflamación y forman una barrera física frente al ácido estomacal y otros irritantes abdominales. El mucílago que contiene el olmo americano actúa como barrera frente a los efectos perjudiciales del ácido en el estómago en personas con pirosis. Asimismo, aporta un efecto antiinflamatorio local en el estómago e intestinos. 30-32 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. De manera alternativa, se realiza una decocción con ½ a 2 gramos de la corteza en 200 ml de agua durante 10 a 15 minutos, la cual hay que enfriar antes de beberla; se pueden emplear 3 a 4 tazas al día. La tintura (5 ml tres veces al día) es otro modo de tomar el preparado pero se considera que es menos beneficiosa. 33,34

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Carminativos

El compuesto activo de los frutos del Capsicum spp. es la capsaicina. Estos frutos son potentes estimuladores de la producción de mucus en ratas y humanos en cantidades dietéticas típicas (200 mg de polvo de chili al día durante 4 semanas). 35 Administrar pequeñas dosis puede ser de ayuda para mejorar la gastritis aguda y crónica, así como para pacientes con úlcera péptica. Amargos

Los amargos son de ayuda en los casos de anorexia e hipoclorhidria significativa. Sin embargo, si el proceso ha progresado demasiado puede que los amargos no sean suficientes para restaurar la función. También hay que tener en cuenta que los amargos pueden empeorar un cuadro de gastritis aguda.

Protocolo de suplementación: Gastritis aguda • Fito Fitoter terap apia ia demu demulce lcente nte (p.e. olmo americano) • Antio ntioxxida idante ntess: En especial la vitamina C (en forma de ascorbato): 1 gramo, dos veces al día. Gastritis crónica • Erra Erradica dicació ción n de de H. pylo pylori ri (en caso de que esté presente): Extracto de semilla de pomelo, probióticos, jengibre, arándano rojo (diversas investigaciones preliminares indican que su consumo impide la adherencia del H. pylori a las células epiteliales del estómago), etc. Para ampliar la información consulte el apartado fitoterapia recomendada en la úlcera péptica. • Fito Fitoter terap apia ia antiinflama antiinflamato toria ria (p.e. caléndula). • Antio ntioxxida idante ntess: En especial la vitamina C (en forma de ascorbato): 1 gramo, dos veces al día. • Be Betac tacar aro oten teno o: 30 mg al día. • Mu Multin ltinu utr trie ien nte (aportando vitamina A y zinc)


Recomendaciones generales: • Siempre que esto sea posible, se deberá eliminar el agente causante de la gastritis (AINEs, alcohol, radiación, estrés, etc.). • En el caso de que esté presente la bacteria Helicobacter pylori se requiere su eliminación. Asimismo, se ha de tener en cuenta que la baja producción gástrica predispone a la colonización por H. pylori. • Se recomienda una ingesta elevada de frutas y verduras. Asimismo, se deben evitar los alimentos que provoquen alergia o intolerancia.

Úlcera péptica (gástrica y duodenal) Son muy frecuentes las úlceras pépticas que causan la destrucción de la mucosa en la zona del estómago. A este trastorno se le denomina úlcera gástrica o del duodeno (úlcera duodenal), puede ocurrir que las paredes expuestas al ataque de los jugos digestivos incluso pueden acabar perforadas. Hay varios factores que aumentan el riesgo de padecer este tipo de úlcera: la predisposición genética, el consumo de tabaco, el consumo excesivo de café y alcohol, y el uso regular de algunos medicamentos como la aspirina. El estrés y la tensión nerviosa también pueden predisponer a una persona a padecer una úlcera. Habitualmente, en la úlcera gástrica el dolor es causado con y por la comida, mientras que en el caso de la úlcera duodenal ésta duele por sí misma. A menudo hay una pérdida de sangre crónica que desencadena una anemia por erosión superficial y, en los casos más graves, la úlcera puede erosionar un vaso sanguíneo grande causando una fuerte hemorragia. En tal caso, el paciente vomita sangre (se denomina hematemesis) y tiene deposiciones de color negro intenso y consistencia pegajosa, llamadas melenas, debido a que la sangre ha sido parcialmente digerida. La posible perforación de la úlcera supone un serio y grave peligro porque se produce el vertido de potentes sustancias químicas y enzimas a la cavidad peritoneal.

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Los individuos que presenten cualquier síntoma de úlcera péptica precisan cuidado médico competente. Las complicaciones de la úlcera péptica, tales como hemorragia, perforación y obstrucción, implican emergencias médicas que requieren hospitalización inmediata. ETILOGÍA

Hasta hace unos años se consideraba que una producción excesiva de ácido clorhídrico era la principal responsable de la enfermedad ulcerosa péptica. Aunque actualmente se continúa considerando a este ácido un factor importante en el origen de la úlcera péptica, las investigaciones de la medicina en este campo han aportado datos muy interesantes y novedosos para la comprensión de esta enfermedad. Así, hoy en día, se considera que un agente infeccioso bacteriano, el Helicobacter pylori , es causa principal del origen de la enfermedad ulcerosa péptica. Se piensa que la baja secreción gástrica, así como un bajo contenido antioxidante en la mucosa gastrointestinal, predisponen a la colonización de H. pylori. La colonizaci coloniza cióón de H. pylori aume aument ntaa el el pH gás gást ririco, co, aument aumentaando aún aún más la probabilidad de colonización del estómago y duodeno por otros organismos.1 Esta bacteria infecta el estómago de una gran parte de la población mundial (aproximadamente el 50%), aunque ello no quiere decir que estas personas tengan molestias digestivas ni que padezcan o vayan a padecer úlcera péptica. Se ha demostrado que el 90-100% de los pacientes que tienen úlceras duodenales, el 70% con úlceras gástricas, y aproximadamente el 50% de personas mayores de 50 años, dan positivo a la prueba dell H. pylori. 2 De todas formas, tan sólo un 10-20% de las personas infecde tadas por este microorganismo desarrollarán a lo largo de su vida una úlcera péptica en el estómago y/o el duodeno. 3 El resto de las personas infectadas convivirán con esta infección a lo largo de su vida sin que les cause problemas. Determinados factores aún poco conocidos que dependen de cada tipo de persona, además de las características propias de la bacteria, parecen ser los determinantes para que una persona infectada desarrolle o no una úlcera péptica a lo largo de la vida. Junto a la infección por Helicobacter pylori , el consumo de algunos fármacos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) entre los que se incluye el ácido acetil salicílico (Aspirina ® ), son las causas principales de la enfermedad ulcerosa péptica. Estos medicamentos se emplean con mucha frecuencia para el tratamiento del dolor, la inflamación y la fiebre. Su eficacia para solucionar estos síntomas es muy alta; sin embargo, con relativa frecuencia producen efectos no deseados en las personas que los


consumen y que afectan especialmente al estómago y duodeno, siendo una de sus complicaciones más frecuentes el riesgo de desarrollar úlceras en el estómago (fundamentalmente) y/o en el duodeno. Aún administrada en pequeñas dosis, el uso regular de aspirina tiene riesgos. Una de cada dos personas puede desarrollar lesiones en el tubo digestivo, tales como úlceras. También hay que tener en cuenta que el riesgo de desarrollar una úlcera péptica debido al consumo de estos medicamentos no es igual para todas las personas. Los mayores de 60 años, con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica, que padecen alguna enfermedad grave concomitante (especialmente del corazón, riñón o hígado) y que utilizan medicamentos anticoagulantes (Sintrom ® o heparina) y/o corticoides en dosis altas, presentan un mayor riesgo de padecer complicaciones digestivas como consecuencia de la ingesta de estos medicamentos. Por último, es bien conocido que el tabaco y el alcohol favorecen la aparición y las complicaciones inherentes a la úlcera péptica. 4 SÍNTOMAS

El síntoma más frecuente es la sensación de malestar en la zona central y superirior supe or del del abdo abdomen, men, que q ue se se mani maniff i es estt a en en el modo de “ hambre dol dol oro orosa sa”” o acidez de estómago, y que se calma con la ingesta de alimentos para volver a aparecer unas horas después. Otros síntomas menos frecuentes son las náuseas y los vómitos. Independientemente de estos síntomas, las personas que padecen úlcera péptica tienen el riesgo de que ésta se complique. De más a menos frecuente, las complicaciones principales de esta enfermedad son la hemorragia digestiva que se produce cuando la úlcera es profunda y erosiona un vaso sanguíneo provocando una pérdida de sangre hacia el tubo digestivo, la perforación cuando la lesión es tan profunda que rompe la pared intestinal, y la estenosis (es una cicatriz que se produce en úlceras antiguas y que puede provocar un estrechamiento del intestino que dificulta el paso del alimento). FACTORES DE ESTILO DE VIDA Estrés y emociones

Se considera universalmente que el estrés es un importante factor de la patogénesis de las úlceras pépticas. De todos modos, esta creencia se basa en observaciones no controladas. La literatura médica es controvertida y

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todos los intentos importantes que se han realizado para evaluar esta circunstancia han sido diseñados cometiendo errores metodológicos. 5 Este problema se complica aún más con la observación evidente de que hombress y muje hombre muj eres con úlcera úl cerass pépt péptii cas mues muestt ran disti di stint ntos os perfi perfill es psicológicos. Además, varios estudios han demostrado que el número de eventos estresantes en la vida no es significativamente diferente en pacientes con úlcera péptica en comparación con controles libres de úlcera cuidadosamente seleccionados. Estos datos sugieren que no es simplemente la cantidad de estrés vivido por una persona, sino la respuesta del propio paciente al mismo el factor significativo. Sin embargo, un amplio estudio prospectivo realizado a 4.000 personas que no tenían antecedentes de úlcera péptica, reveló que aquellas personas que perciben el estrés en sus vidas tienen un riesgo aumentado de desarrollar úlceras pépticas. 6 Probablemente los factores psicológicos son importantes en algunos pacientes con enfermedad por úlcera péptica, pero no en otros. Como grupo, los pacientes con úlcera se han caracterizado por tener la tendencia a reprimir sus emociones, por tanto, es un elemento favorecedor en la terapia que los pacientes descubran maneras de disfrutar de la expresión de sus propias emociones. Tabaquismo

Frecuencia aumentada de la patología, respuesta disminuida a la terapia para curar la úlcera péptica y una mortalidad aumentada debido a úlceras pépticas, todo ello está relacionado con el tabaquismo. Se postulan tres mecanismos posibles para explicar esta asociación 7 : • Secre ecreci cióón pancreá pancreátt i ca de bi bica carbona rbonatt o di disminui sminuida da (el bicarbo bi carbona natt o es un importante neutralizador del ácido gástrico). • Re Reff l uj ujoo de sales bi bill i ares dentro del del est est óma ómaggo aumentado umentado.. • Ace Acell eración del del vaciado gá gástri strico co dentro del del duode d uodeno. no. Las sales biliares son extremadamente irritantes para el estómago y las porciones iniciales del duodeno. El reflujo de sales biliares inducido por el tabaquismo es el factor responsable más probable para la incidencia aumentada de úlceras pépticas en fumadores. De todos modos, los aspectos psicológicos del hecho de fumar también son importantes debido a que la ansiedad crónica y el estrés psicológico asociado al fumar parece que empeoran la actividad ulcerogénica.


FACTORES NUTRICIONALES Alergia alimentaria

Evidencias clínicas y experimentales apuntan a que la alergia alimentaria es un factor etiológico principal. 8-11 Las lesiones de úlceras pépticas y la reacción de Arthus (respuesta inflamatoria local debida a deposición de complejos inmunes en tejidos) muestran los mismos cambios microanatómicos. En un estudio realizado, el 98% de los pacientes con evidencia radiográfica de padecer una úlcera péptica presentaban simultáneamente una enfermedad alérgica del tracto respiratorio superior e inferior. 10 En otro estudio, 25 de 43 niños alérgicos padecían úlcera péptica diagnosticada mediante rayos X. 11 Cl íni ínicame cament nte, e, se ha empl emplea eado do con gran gran éxi éxi t o una dieta di eta de eliminación para tratar y prevenir las úlceras recurrentes. 9,10 Por tanto, la alergia alimentaria es también una de las causas del elevado índice de recurrencia de úlceras pépticas. Irónicamente, muchas personas que padecen úlceras pépticas buscan alivio consumiendo leche, que es un alimento altamente alérgico. La leche debería evitarse en estos casos. De todas maneras, existe una evidencia adicional para que el consumo de leche deba evitarse en pacientes con úlceras pépticas ya que los estudios poblacionales muestran que, cuanto más elevada es el consumo de leche, mayor es la probabilidad de úlcera; ademá demáss, l a leche aumenta aumenta signifi signif i cati cativa vamente mente la l a producci producción ón de áci ácido do en en el estómago. 12 Zumo de col

Se ha documentado que el zumo fresco de coles crudas es un remedio eficaz para el tratamiento de las úlceras pépticas. 13-16 Un litro al día de zumo fresco repartido en varias tomas dio como resultado la curación total de las úlceras en una media de tan sólo 10 días. Una investigación adicional ha demostrado que, probablemente, el elevado contenido en glutamina del zumo es la causa de la eficacia de la col para curar estas úlceras. En un estudio clínico doble ciego realizado a 57 pacientes, a 24 de ellos administrando 1,6 gramos/día de glutamina, y al resto administrando una terapia convencional (antiácidos, antiespasmódicos, dieta, leche, y dieta blanda), el resultado fue que la glutamina resultó ser el tratamiento más efectivo. La mitad de los pacientes que tomaron glutamina mostraron un completo alivio y curaron a las 4 semanas. 17 Aunque el mecanismo de estos resultados tan positivos aún no se conoce, los autores del estudio apuntan a que la glutamina estimula la síntesis de mucina, la cual

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podría beneficiar a los pacientes con úlceras pépticas. Asimismo, hay que reseñar que el zumo de col es muy rico en L-glutamina y en compuestos azufrados que también contribuyen a potenciar sus beneficiosos efectos. Brécol

Los brotes de brécol reducen la infección producida por el Helicobacter pylori. Se dividió a 40 pacientes infectados con Helicobacter pylori (H. pylori) en dos grupos. Los integrantes de uno de los grupos consumieron 100 gramos de brotes de brécol al día, durante 2 meses; mientras que los integrantes del otro grupo consumieron la misma cantidad pero de brotes de alfalfa. El grupo que consumió los brotes de brécol mostró de un modo significativo la disminución de H. pylori y pepsinógeno (este último es un indicador de la atrofia gástrica). El grupo control que había consumido brotes de alfalfa no mostró efecto alguno. Los investigadores piensan que estos resultados beneficiosos se deben a la elevada concentración de sulfurafano que contienen los brotes de brécol y que no está presente en los brotes de alfalfa. 18,19 La anterior, se trata de una pequeña investigación realizada a sólo 50 pacientes, pero que confirma por primera vez en humanos los beneficios que esta verdura ya había revelado en ratones y en estudios celulares. Y es que el brécol contiene una importante cantidad de sulforafano, un antioxidante natural capaz de proteger a las células de la inflamación y de los daños que provocan los radicales libres. En el ensayo la mitad de los participantes comieron una ración diaria de 70 gramos de brotes de brécol durante dos meses, y la otra mitad de los participantes comió brotes de alfalfa. Tras comparar las muestras de sangre, heces y también de aliento antes y después de quienes siguieron la dieta a base de brécol, los investigadores detectaron un descenso del 40% de la presencia de la bacteria gastrointestinal, así como la disminución de la inflamación que ésta causa en las paredes del estómago. Ninguno de estos resultados se observaron en quienes comieron brotes de alfalfa. Los autores de la investigación, dirigidos por Jed Fahey, investigador de la universidad estadounidense Johns Hopkins, detectaron además que la bacteria retornaba a sus niveles iniciales ocho semanas después de que los participantes dejasen de comer esta verdura. Lo anterior sugiere que el brécol logra reducir la colonización de la bacteria pero no la erradica por completo.


Para indagar en los mecanismos celulares de este fenómeno se realizó un ensayo adicional con ratones sometidos a la misma dieta. En estos animales, el brécol fue capaz de reducir 100 veces la presencia bacteriana y un 50% la inflamación. Además, observaron que este vegetal multiplicó la presencia de dos enzimas clave para la producción de antioxidantes en el organismo. "Cuando ensayamos en ratones modificados genéticamente para que careciesen del gen que activa dichas enzimas protectoras (Nrf2), observamos que los roedores no respondieron a la acción del brécol", explicaron los investigadores en su informe. El Heli Helicoba cobact cter er pyl pyl ori es capaz capaz de “ hace hacerse rse f uerte” en las parede paredess del del es estt ómago, causando úlceras, gastritis y otras molestias estomacales. Además, l a Orga Organi niza zaci ción ón Mundial Mundi al de la l a Salud Salud (O (OMS) MS) la l a considera considera una bact bacteria eria “ car car-cinóg ci nógena ena”” debido a su su fuerte f uerte relación con el el des desarro arroll l o del del cánce cáncerr de estómago. Sin embargo, tal como advierten cautelosamente los investigadores, es pronto para deducir que el brécol puede prevenir la aparición de este tumor, que es uno de los más frecuentes en la población mundial. "Aunque el hecho de que lográsemos reducir la infección y la inflamación que causa en el estómago, sugiere la posibilidad de que se reduzcan también la gastritis y las úlceras [causadas por la bacteria]". 20 APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios I

Vitamina C

Un estudio prospectivo realizado a 47.000 hombres demostró que la vitamina A suministrada a partir de cualquiera de las fuentes que la contienen (incluyendo suplementos) está inversamente relacionada con el riesgo de padecer úlcera duodenal. En los hombres que realizaron una ingesta más elevada de esta vitamina se redujo un 45% el riesgo de padecer úlcera. 21 En un est est udi udioo ani animal, mal, l a supl supleme ement ntaaci ción ón con con vita vit ami mina na A previno previno el el des des-arrollo de úlceras duodenales causadas por el exceso de ácido estomacal.22 Los resultados de otro estudio realizado con animales sugieren que la suplementación de vitamina A es efectiva para prevenir el desarrollo de úlceras pépticas causadas por el empleo de la aspirina. 23

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Asimismo, hay evidencias de que la suplementación de vitamina A previene el desarrollo de úlceras por estrés. En un ensayo aleatorizado controlado, parte de un grupo de 52 pacientes que habían padecido estrés fisiológico severo, causado por quemaduras, lesiones orgánicas o alteraciones orgánicas postquirúrgicas, recibieron vitamina A. Del grupo de 52 pacientes, el 63% de los integrantes del grupo control que no recibieron tratamiento desarrollaron úlcera; por contra, sólo el 18% de aquellos que recibieron tratamiento con vitamina A desarrollaron úlcera.24 Por otra parte, la suplementación con vitamina A parece ayudar en la curación de las úlceras. En un ensayo controlado, cuatro semanas después de que pacientes con úlceras ocasionadas por gastritis crónica recibieran sólo antiácidos o antiácidos más vitamina A, la adición de esta vitamina dio como resultado que un número significativamente mayor de las pacientes curaran completamente de las úlceras que padecían y, también, la reducción significativa del tamaño de la úlcera. 25 En otro estudio, las personas con úlceras que tomaron 50.000 UI de vitamina A tres veces al día experimentaron un descenso significativo tanto en el tamaño de la úlcera como en el dolor. 26 Dado que esta cantidad de vitamina A es muy alta y puede ser algo tóxica, requiere la supervisión de un profesional de la salud.

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Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir al menos 10.000 UI tres veces al día, con las comidas.

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Vitamina C

La investigación sugiere que la vitamina C es un agente muy efectivo para el tratamiento de las úlceras pépticas. Este estudio incluyó a pacientes que sufrían síntomas de digestión dolorosa, gastritis crónica probada, y con diagnóstico positivo de infección por Helicobacter pylori. En este estudio que duró 4 semanas, un grupo de pacientes tomó 5 gramos de vitamina C diariamente. Transcurridas las cuatro semanas, el


30% (8 de 27) de estos pacientes mostraron una completa erradicación de sus infecciones producidas por H. pylori.27 Numerosos estudios que se han realizado informan que los individuos con úlceras también presentan bajos niveles plasmáticos de vitamina C. 28

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Cantidad recomendada por los expertos: de 1 a 5 gramos de vitamina C (ascorbato) repartidos a lo largo del día.

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Vitamina E

Los pacientes con úlceras gástricas tienen niveles muy bajos de antioxidantes gástricos. 29 Respecto a la vitamina E, voluntarios sanos que se sometieron a un régimen alimenticio deficiente en vitamina E desarrollaron úlceras gástricas.30 Un estudio realizado en Rusia sugiere que la úlcera péptica está asociada tanto con el aumento de la peroxidación lipídica como consecuencia del déficit de vitamina E. 31 Más aún, en un modelo animal de lesión de mucosa gástrica (isquemiareperfusión), se evidenció que tanto los niveles séricos como en la mucosa gástrica de alfatocoferol se redujeron tras la lesión, lo cual sugiere que la vitamina E es consumida durante el proceso lesivo. 32 Los estudios realizados en animales 32 y humanos31 han constatado que la suplementación de vitamina E protege contra la ulceración gástrica; los estudios rusos sugieren que la suplementación de vitamina E ayuda a la curación de úlceras pépticas, localizadas tanto en el estómago como en el duodeno. 33,34

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Cantidad recomendada por los expertos: de 200 a 400 UI al día, con las comidas.

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Precauciones: En caso de hipertensión arterial comenzar administrando 100 UI de vitamina E (dosis mayores pueden elevarla) e ir aumentando la dosis mensualmente.

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Interacciones: Debido al incremento del riesgo de hemorragia, los individuos en terapia con anticoagulantes o aquellos que presenten deficiencia en vitamina K no deben consumir suplementos de vitamina E (especialmente por encima de 200 UI/día) sin la estrecha supervisión médica.

Selenio

Los niveles de selenio en el tejido gástrico de pacientes con úlceras son destacadamente bajos si se comparan, no sólo con personas sanas, sino también con personas que padezcan una gran variedad de otras patologías gástricas. 35 Los resultados de estudios en animales sugieren que el selenio posee importantes propiedades antiulcerosas. 36,37 Por tanto, hasta que se sepa más de la relación entre la aportación de selenio y las úlceras pépticas, parece razonable reponer cualquier evidencia que haya de deficiencia de selenio en el organismo, especialmente, si tenemos en cuenta que la escasa nutrición de selenio en el conjunto de la población es bastante frecuente. ®

Precauciones: Se deberá extremar la precaución a la hora de administrar selenio en aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente está inactivada, sus componentes proteicos podrían provocar reacciones alérgicas en determinadas personas. En dichas situaciones se recomienda el empleo de suplementos de selenio orgánico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se aísla el selenio del resto de la composición para que no contenga la proteína de la levadura.

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Cantidad recomendada por los expertos: 200 mcg al día, con las comidas.


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Zinc

El zinc aumenta la producción de mucina in vitro; también se ha demostrado que posee un efecto protector contra las úlceras pépticas en animales38 y un efecto curativo en humanos. 39 Los resultados de un estudio animal indican que la deficiencia de zinc reduce la tasa de curación de la úlceras gástricas. 40 Numerosos estudios también informan que los compuestos de zinc son de utilidad terapéutica para el tratamiento de las úlceras. 41-44 Po Porr ejemplo, to t omando 5 0 mg de zinc tres veces al día, las úlceras de las personas tratadas se curaron tres veces más rápido que aquellas otras que tomaron placebo. 39 Dado que esta cantidad de zinc es muy alta y puede ser algo tóxica, requiere la supervisión de un profesional de la salud. Al administrar estas cantidades deberá hacerse combinándolas con cobre. ®

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L-Glutamina

La L-glutamina es necesaria para que se produzca el crecimiento de nuevo tejido y se repare el tejido lesionado. Es de especial utilidad para la curación de los tejidos del tracto gastrointestinal en enfermedades como las úlceras pépticas y la colitis ulcerosa. Dado que es un importante componente del recubrimiento del tracto digestivo, se sabe que la L-glutamina acelera el índice de cicatrización de las úlceras digestivas. En dicha aplicación, es muy adecuado administrarla combinada con regaliz desglicirrizado. En ensayos con animales, la L-glutamina ha demostrado que protege frente a lesiones gástricas producidas por la aspirina. 45,46 Aún más, adicionalmente a su tratamiento estándar, durante 4 semanas, 57 pacientes recibieron glutamina (dosis de 400 mg y 4 veces cada día), o bien lactosa. Exceptuando 2 de 24, todos los pacientes que recibieron glutamina mostraron una completa curación; sin embargo, solamente se curó la mitad del grupo al que se administró lactosa. 47 En otro ensayo en seres humanos, la administración temprana de L-glutamina a pacientes severamente quemados previno la complicación de las úlceras por estrés que habitualmente se desarrollan tras sufrir este tipo de lesiones térmicas severas. 48

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Cantidad recomendada por los expertos: de 1.500 a 2.000 mg al día, fuera de las comidas.

Flavonoides

Se sabe que los flavonoides contrarrestan tanto la producción como la secreción de histamina, que un importante factor que favorece la formación de úlceras. Habitualmente, los flavonoides son considerados compuestos antialérgicos. El empleo de estos compuestos está particularmente indicado como consecuencia de la probable etiología alérgica de las úlceras pépticas. La catequina, mediante su capacidad para inhibir la histidina decarboxilasa, posee propiedades antiulcerosas. Estudios experimentales realizados en cobayas y ratas han demostrado que la catequina tiene significativa actividad antiulcerosa en varios modelos. 49,50 En un estudio clínico realizado con seres humanos, la administración oral (1.000 mg 5 veces al día) redujo los niveles de histamina en el tejido gástrico (determinado por biopsia) en pacientes normales y también en aquellos con úlceras gástricas y duodenales. 50 Además en el estudio quedó demostrado que los niveles de histamina (que aumentan significativamente en los pacientes con urticaria y alergia alimentara tras la aplicación local del antígeno a la mucosa gástrica) disminuyen si se administra previamente catequina. En un estudio reciente, se demostró que varios flavonoides inhibían la bacteria H. pylori de manera dosis dependiente. 51 Adicionalmente, a diff erencia de los ant di antii bi bióti óticos cos,, t ambi mbién én quedó quedó demos demostt rado que los flav fl avoonoides aumentan los factores de defensa natural que previenen la formación de úlceras. La flavona, el flavonoide más potente en el estudio, mostró que posee una actividad similar a la del bismuto subcitrato. El extracto de semilla de pomelo ( Citrus paradisi ) ha demostrado ser efectivo para combatir una amplia variedad de bacterias patógenas y hongos. 52 El amplio espectro de su actividad antimicrobiana también refleja una sinergia entre sus compuestos naturales. En un análisis realizado el mes de junio de 2008 en la Universidad de Siena, Italia (en el Dipartimento di Scienze Ambientali "G. Sarfatti" - U.O. di Biologia Farmaceutica, realizado por los doctores Marco Biagi y Claudio Mannari), se confirmó la actividad antibacteriana del extracto de semilla de pomelo (ESP) frente al Helicobacter pylori , así como que posee una acción antiinflamatoria que probablemente está relacionada con su actividad antioxidante.


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Precauciones: Debido a que las áreas ulceradas son muy sensibles a la irritación causada por ácidos, se debe extremar la precaución cuando se emplee el ESP. Por lo tanto, se recomienda usar la present se ntaaci cióón en comprim comprimii dos dos..

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Cantidad recomendada por los expertos: Se debe dejar disolver un comprimido de ESP en agua o zumo, e ingerirlo en combinación con alimentos. Si la ingesta de un comprimido al día durante tres días seguidos no provoca irritación, se aumentará la dosis en un comprimido más cada tres días, hasta llegar a un máximo de seis comprimidos al día. Se debe disminuir la dosis si se nota ardor de estómago. Se requiere máxima atención a la dieta para lograr un máxii mo benef máx benef i ci cioo de su su uso, especial especialmente mente en lo l o relacionado con con las l as alergias alimentarias. Las úlceras pépticas son potencialmente muy peligrosas y su tratamiento debe realizarse siempre bajo supervisión de un especialista. 53-55

Probióticos

Las investigaciones han demostrado que los probióticos frenan el desarrollo de las infecciones de Helicobacter pylori. La investigación epidemiológica ha descubierto que hay una relación inversa entre la ingesta de leche fermentada y la úlcera péptica, lo que sugiere que una dieta di eta rica en la l act ctoobacil baciloos tie ti ene un efecto prot prot ect ctoor. 56 Además, las investigaciones in vitro han demostrado que los L. acidophilus DDS-1, los L. acidophilus NAS, los L. delbrueckii ssp bulgaricus LB 51 57 , los L. acidophilus LB 58 y los L. johnsonii La-1, inhiben el crecimiento del H. pylori.59 Michetti y cols59 realizaron un trabajo original in vitro con L. johnsonii La-1 para evaluar si dicha inhibición del incremento ocurría en vivo. Veinte individuos con infección que había sido previamente documentada y estaba causada por H. pylori, consumieron 200 ml/día de sobrenadante de L. johnsonii. Después de 3 días de tratamiento, las pruebas del aliento con urea marcada con 13 C (procedimiento de diagnóstico rápido para evaluar la infección por H. pylori) documentaron que se había producido una disminución significativa del incremento y la actividad del H. pylori. Esta disminución de la actividad se mantuvo durante 6 semanas después de administrado el probiótico. 60

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Este resultado prometedor condujo a realizar un ensayo posterior aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo. Cincuenta y tres sujetos consumieron unos 180 ml, dos veces al día, durante 3 semanas, de leche acidificada que contenía >107 de L. johnsonii La-1 por ml), o bien el placebo. Durante las últimas 2 semanas todos los sujetos también recibieron claritromicina (500 mg). Transcurrido el período de 3 semanas, el grupo La-1 mostró una reducción significativa de la densidad de H. pylori, del 34.2 % en el antro y del 39.2 % en el cuerpo, en comparación con los valores iniciales que presentaban (p=0.02 y p=0.04, respectivamente); por lo contrario, en el grupo de placebo no se produjo ningún cambio significativo. Además, en el grupo La-1 se produjo una disminución significativa de la infll ama inf mación ción gás gást rica en el el antro (p=0.0 (p=0 .022 ) y en en la l a acti activvi da dadd infl i nflaama matoria, toria, tanto del antro (p=0.01) como del cuerpo (p=0.02); en el grupo placebo no hubo cambios significativos. 61 Por lo tanto, los L. johnsonii La-1 desempeñan una función importante para detener el desarrollo de la gastritis y mejorar la úlcera péptica relacionada con el H. pylori. Un metaanálisis reciente de 14 ensayos aleatorizados demostró que suplementar los regímenes antibióticos anti–H. pylori con ciertos probióticos es efectivo para aumentar las tasas de erradicación, siendo también útil para pacientes en los que la erradicación falle. 62 En otro estudio se investigó el efecto de la cepa probiótica Lactobacillus rhamnosus GG respecto a la úlcera gástrica inducida en ratas. Los resultados indicaron que el L. rhamnosus GG mejoraba la curación de la úlcera gástrica ya que atenuaba la relación entre la apoptosis celular, la proliferación celular y el incremento de la angiogénesis. 63 En una revisión de la literatura publicada entre los años 1966 y 2006 referente a los efectos de los probióticos y el H. pylori, los autores concluyeron que la administración de probióticos resultaba especialmente adecuada para aumentar la capacidad de erradicación del tratamiento antibiótico convencional, así como para reducir el riesgo de desarrollar desórdenes asociados con los niveles elevados de inflamación gástrica. 64 Esto últ úl t i mo se se conf confii rmó en en un estudi studioo que se se rea real i zó recientemente. En dicho estudio la administración conjunta de simbióticos (probióticos + vitaminas, aminoácidos, ácidos orgánicos y antioxidantes) dio como resultado una rápida y efectiva eliminación de los síntomas dispépticos preexistent pree xistentes es;; en cambio, cambi o, se produj produjoo un empeoramient empeoramientoo de los l os síntomas de dispepsia en el 80.9% de los pacientes a los que únicamente se admi dministraro nistraronn ant ntibi ibióót i co coss. 65


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Cantidad recomendada por los expertos: Combinación de varias cepas distintas de probióticos, aportando al menos 50.000 millones de microorganismos viables al día.

Fibra dietética

Una dieta rica en fibra y baja en azúcar refinado se asocia con un índice reducido de úlceras duodenales si se compara con una dieta baja en fibra. Un estudio con 47.000 profesionales de la salud varones a los que se les hizo un seguimiento durante 6 años, evidenció que se producía una reducción de un tercio en el riesgo de padecer esta úlcera en los hombres que tomaron 7 o más servicios de fruta o verdura por día, en comparación con aquellos otros que tomaron menos de 3 servicios por día. Más aún, la fibra dietética total y, en particular, la fibra soluble que ralentiza el vaciado gástrico incrementando la viscosidad de los contenidos del estómago están relacionadas con la disminución del riesgo de padecer úlcera duodenal. 66 Asi mi Asi missmo, el empl mpleeo terapéuti terapéutico co de una dieta rica ri ca en en fif i bra en en paciente pacient es con úlceras duodenales recientemente curadas, reduce el índice de recurrencia a la mitad. 67,68 Esto anterior probablemente se debe a la capacidad de la fibra para retrasar el vaciado gástrico de la fase líquida, con lo cual se contrarresta el rápido movimiento de esta fase dentro del duodeno, lo que provoca menor tamponamiento y mayor acidez, tal como normalmente se observa en los pacientes que padecen úlcera. 69 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 1 a 3 gramos de fibra de cáscara de psyllium ( Plant Plantag ago o ovata ovata ) al día. Deben ser ingeridas con una gran cantidad de agua o zumo de frutas.

Aceite de pescado

La suplementación con aceite de pescado, que es una rica fuente de ácidos grasos omega-3, reduce las erosiones gástricas y las úlceras provocadas por la ingestión de etanol, aspirina, ácido o alcali. 70,71 En un estudio realizado con animales, el aceite de pescado demostró que inhibía la ulceración gástrica inducida por la indometacina de una manera dosis dependiente. 72 Incluso, en ensayos in vitro, se ha demostrado que los ácidos grasos omega-3 inhiben el crecimiento del Helicobacter pylori.73

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En un ensayo, 21 pacientes recibieron una preparación a base de aceite de pescado. En el 85% de ellos se produjo la cicatrización de la úlcera que padecían; en comparación, solamente se produjo cicatrización en el 60% de los que no tomaron aceite de pescado. Este resultado sugiere que dicho preparado estimula el proceso reparador. 74 ®

Cantidad recomendada por los expertos: Para prevenir el daño inducido por AINEs y para tratar las úlceras pépticas: 6 gramos al día de aceite de pescado (aportando 180 mg EPA y 120 mg DHA por gramo), repartidos en 3 tomas, tomado con las comidas.

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Precauciones: Debido al aumento moderado del tiempo de hemorragia con dosis elevadas, debe monitorizarse a los pacientes que reciban tratamiento anticoagulante y ha de ajustarse la dosis de anticoagulante en caso necesario. Asimismo debe considerarse el aumento del tiempo de hemorragia en pacientes con un alto riesgo de hemorragia (a causa de trauma grave, operación, etc.).

Se deberá discontinuar su uso y consultar a un profesional de la salud si se sufren reacciones adversas, incluyendo nausea o cambios en glucemia o en los niveles de los lípidos. En pacientes con alteración hepática (en particular en los que reciban una dosis elevada) es necesario una monitorización regular de la función hepática (ASAT y ALAT) cuando se empleen dosis elevadas. ®

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Importante: No se ha informado de efectos adversos de consideración con la suplementación de aceite de pescado, incluso con ingestas de 15 gramos al día durante períodos prolongados de tiempo. En dosis elevadas pueden aparecer molestias gastrointestinales como nausea y diarrea, halitosis, eructos y aliento con olor a pescado, incluso sudor y orina con olor a pescado.

Aceite de onagra

Hay ciertas evidencias de que los pacientes pueden tener una ingesta reducida de ácido linoleico.75 Más aún, algunos estudios que se han realizado respecto a los niveles de ácido linoleico en el tejido adiposo de pacientes con úlceras pépticas han hallado que dichos niveles son bajos. 75,76 En estudios in vitro, se ha demostrado que los ácidos grasos omega-6 inhiben el crecimiento de Helicobacter pylori, sin embargo, su eficacia


para prevenir y tratar úlceras pépticas ha sido escasamente estudiado. En un ensayo abierto, los pacientes que recibieron el aceite de onagra curaron sus úlceras en un periodo de 4 a 6 semanas. 77

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Cantidad recomendada por los expertos: 3 gramos al día de aceite de onagra (aportando 300 mg de GLA), con las comidas.

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Contraindicaciones: Algunos informes sugieren que el GLA puede empeorar la epilepsia. Es por ello que se recomienda a los epilépticos que eviten la suplementación con fuentes ricas en GLA. Asimismo se recomienda evitar el uso combinado con fenotiazinas, ya que estas pueden reducir el umbral de las convulsiones.

Melatonina y 5-HTP

La melatonina es una hormona pineal que habitualmente se emplea para tratar el jet-lag y el insomnio. Es conocida desde tiempo atrás por sus propi propieda edades des ant antii ox oxii dantes, sin si n embargo, embargo, actu actualment almentee empi empiez ezaa a ser ser considerada útil para tratar la úlcera gástrica. Los estudios experimentales han demostrado que la melatonina es eficaz para mitigar la destrucción del revestimiento gástrico y la formación de úlceras. 78 Dado que esta investigación se ha enfocado más a tratar la hipersecreción, la melatonina puede ser más aplicable para condiciones de úlcera duodenal en el caso de que la secreción ácida esté generalmente aumentada. ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 200 mg de 5-HTP al día, fuera de las comidas. El 5-hidroxitriptófano (5-HTP) es un derivado metabólico del aminoácido L-triptófano que favorece la producción endógena de melatonina.

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Precauciones: La sobredosificación puede producir ensoñación intensa y/o desvelamiento. Se ha informado de efectos secundarios ocasionales como nausea, vómitos y diarrea con la ingesta de este compl co mpleeme mento nto alime ali menti ntici cioo. 79 Si aparecen cualquiera de estos problemas se pueden minimizar reduciendo la dosis y posteriormente cuando desaparezcan las molestias regresando progresivamente a la dosis inicial. El hecho de tomar este suplemento con las comidas (no proteicas) también puede ser de ayuda.

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Contraindicaciones: No debe utilizarse cuando se están tomando fármacos antidepresivos o tranquilizantes prescritos sin el consentimiento de un profesional de la medicina cualificado.

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Interacciones: El 5-HTP puede tener efectos aditivos con algunos antidepresivos80, lo cual puede alterar los efectos de estas medicaciones y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Los estudios informan que el 5-HTP puede actuar en el organismo como el hipérico, lo cual puede alterar los efectos de este suplemento y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Empléese con precaución.

Fitoterapia I


El olmo americano (también denominado olmo resbaladizo, “ slippery elm” ) puede ser de gran ayuda para aliviar los síntomas agudos de úlcera péptica. Es originario del este de Canadá y de las regiones este y centro de Estados Unidos, donde se le encuentra frecuentemente en la cadena montañosa de los Apalaches. La planta debe su nombre a la consistencia resbaladiza que su corteza interna adquiere cuando se mastica o humedece con agua. La corteza interna del olmo resbaladizo se ha utilizado tradicionalmente como co mo demul demulce cent ntee, emoli molieent ntee, age agent ntee nutrici nutri cioona nall , ast riring ngeent ntee, ant ntii t us usii vo y también tambi én para curar heridas heri das.. El olmo ol mo ameri americano cano se se incl in cluye uye como uno de los cuatro ingredientes principales de la formulación herbaria Essiac ® , así como en numerosos productos similares al essiac, tales como FlorEssence ® . Los preparados de corteza de olmo americano disminuyen la inflamación y forman una barrera física frente al ácido estomacal y otros irritantes abdominales. El mucílago que contiene el olmo americano actúa como barrera frente a los efectos perjudiciales del ácido en el estómago en personas con pirosis. Asimismo, aporta un efecto antiinflamatorio local en el estómago e intestinos. 81-83 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. De manera alternativa, se realiza una decocción con ½ a 2 gramos de la corteza en 200 ml de agua durante 10 a 15 minutos,


la cual hay que enfriar antes de beberla; se pueden emplear 3 a 4 tazas al día. La tintura (5 ml tres veces al día) es otro modo de tomar el preparado pero se considera que es menos beneficiosa. 84,85 I

Regaliz (Glycyrrhiza glabra)

La raíz de regaliz ha sido utilizada tradicionalmente desde hace miles de años como demulcente y emoliente para acelerar la cicatrización de úlceras gástricas y duodenales. En la actualidad se dispone de evidencias científicas que confirman estas propiedades. Los principios activos que contiene la raíz de regaliz se clasifican en dos grandes grupos: 86 • Sapo ponó nóssi do doss tri tritt erpé rpénicos nicos (2-1 (2-155 %): ácido ácido gl i cirríci cirrícico co o gl ici icirricíni rricínico co (glicirricina), triterpeno pentacíclico que una glucosidasa de la flora intestinal hidroliza en 2 moléculas de ácido glucurónico, y una genina denominada ácido glicirrético o glicirretínico. En la raíz se encuentra como una mezcla de sales de calcio y de potasio. • Fl avono noii de dess (1-2 (1-2%): %): flf l avano nona nass (li (liquiri quiritt ósi do do), ), chal chal co cona nass (iso (isoll iqui iqui-ritósido), isoflavonoides y flavonas. Además, la raíz contiene almidón en abundancia, cumarinas, esteroles y una pequeña proporción de aceite esencial. Principalmente, la actividad antiúlcera se atribuye a los saponósidos que contiene la raíz, aunque es probable que también ayuden los componentes de naturaleza flavonoidica. Estos compuestos reducen las secreciones gástricas y aumentan localmente los valores de prostaglandinas, previniendo de este modo la generación de úlceras. Los ensayos farmacológicos que se han realizado indican que el ácido glicirretínico es capaz de inhibir la 15-hidroxiprostaglandin-deshidrogenasa, que son enzimas que metabolizan las prostaglandinas E2 y F2alfa en 15-cetoprostaglaninas inactivas. Esta inhibición del metabolismo de las prostaglandinas prolonga la semivida plasmática de las formas activas, aumentando así su concentración en el estómago y, como consecuencia, originando un incremento de la secreción de moco, en la síntesis de glucoproteína y en la proliferación celular de la mucosa gástrica. Estos mecanismos favorecen la recesión de las lesiones ulcerosas y, de este modo, previenen y reducen las lesiones ulcerosas producidas por distintos agentes. Esto anterior se constató tras la administración por vía oral a ratas de gránulos de ácido acetil salicílico o ibuprofeno, recu-

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biertos por extracto de regaliz completo o desglicirrinizado; y también tras la administración oral de indometacina, obteniéndose unos porcentajes de protección del 95% en algunos casos. 87 Asimismo, se han publicado ensayos farmacológicos in vitro que confirman la eficacia bactericida de los extractos de regaliz y de sus compone co mponent ntes es acti activo voss fre fr ent ntee al al Heli Helicoba cobact cteer py p yl oriri.. 88 El ácido glicirrético administrado en bajas dosis (50 mg/L) inhibe la mayoría de las cepas en porcentajes aproximados al 80%, incluso en aquellas cepas que son resistentes a la claritromicina. 89 En un estudio doble ciego controlado con placebo, 70 pacientes con úlceras gástrica o duodenal confirmadas mediante endoscopia, se les administró 300 mg de ácido glicirrético (como carbenoxolona sódica) o un placebo, diariamente y durante 7 días, a continuación se les administró 150 mg al día durante de 3 a 5 semanas. Los autores concluyeron que el grupo al que se administró ácido glicirrético obtuvo un incremento del pH en el antro del estómago desde valores de 1.1 a 6.0, y también una reducción de la secreción gástrica basal e inducida por histamina a pH 3 y 5. El resultado fue que el 70% de las úlceras del grupo al que se administró glicirricina sanaron en el periodo de 3 a 5 semanas después de empezar la terapia; en cambio, solamente hubo mejoría en el 36% del grupo placebo. 90 Desafortunadamente, los efectos secundarios del regaliz limitan su potencial para emplearlo de modo prolongado en el tratamiento de las úlce úl cera rass pépt péptii ca cass. El áci cido do gl gl i ci cirre rrett íni ínico co (es (es un metabol metabol i t o proce procede dent ntee de la hidrólisis del ácido glicirrícico) inhibe la 11-beta-hidroxiesteroidedeshidrogenasa tipo 2 (11Beta HSD2) renal, que es la enzima mitocondrial localizada en los túbulos colectores renales encargada de transformar el cortisol en su metabolito inactivo la cortisona, por tanto, lo que se produce es un incremento de la concentración de glucocorticoide en los tejidos específicos. El aumento de la concentración provoca una respuesta mineralocorticoide, seudohiperaldosteronismo, que se manifiesta en forma de retención de sodio y agua, edemas, hipopotasemia e hipertensión. La pérdida de potasio puede originar un desequilibrio entre las concentraciones de sodio y potasio y, como consecuencia, provocar problemas cardíacos graves. Los síntomas desaparecen al suspender la administración. Actualmente se comercializan preparados de regaliz en los que se ha reducido la concentración de ácido glicirricínico (extracto desglicirrinizado), con objeto de conservar los beneficios y reducir los riesgos. 91


Estos preparados son denominados Deglycyrrhizinised liquorice (DGL) en inglés. Algunos ensayos clínicos con estos preparados indican que se conserva la eficacia antiúlcera y sigue poseyendo un amplio margen de seguridad para ser empleado en tratamientos prolongados, si bien, en otros ensayos se ha observado una menor eficacia. 92-105 En un ensayo doble ciego, 100 pacientes fueron aleatoriamente asignados a masticar Caved S (DGL más antiácido), 760 mg, tres veces al día, o bien a tomar cimetidina (Tagamet), 200 mg tres veces al día y 400 mg por la noche, durante 12 semanas. La endoscopia mostró que la tasa de curación entre los dos grupos era comparable a las 6 (63%) y 12 (91%) semanas. Aunque ambas terapias redujeron las puntuaciones de síntomas dolorosos de una manera comparable durante el día, durante las dos primeras semanas la cimetidina fue más efectiva para disminuir el dolor nocturno. 93 Un ensayo que consistió en 2 años de seguimiento para comparar las dos terapias respecto a la prevención de recurrencia de úlcera gástrica, obtuvo asimismo resultados similares, es decir, una recurrencia del 29% (9/31) en el grupo de Caved S y del 25% (8/32) en el grupo al que se administró la cimetidina. 97 Otros ensayos clínicos han demostrado la efectividad del DGL para tratar la úlcera gástrica.98,99 Un ensayo clínico de cuatro semanas de duración, comparando con el grupo placebo, se demostró que se produjo una mayor reducción, estadísticamente significativa, en el tamaño de las úlceras de aquellos pacientes a los que se administraron 760 mg de una preparación de DGL. 98 También otros estudios han demostrado el beneficio del DGL en relación a la curación de las úlceras duodenales. En un ensayo con 40 pacientes que recibieron 3 o 4.5 gramos de DGL al día, durante 8 semanas, todos los pacientes mostraron mejoría significativa transcurridos de 5 a 7 días. Los pacientes fueron evaluados del alivio de dolor epigástrico, nauseas, vómitos, rayos X de cráter de úlcera para determinar cambios en el tamaño y frecuencia de recidiva (dolor de úlcera de dos días por semana). Los pacientes que recibieron la dosis más elevada de 1000 DGL mostraron más mejoría. 10 En un amplio estudio realizado sobre 874 pacientes con úlceras duodenales crónicas, se les administró DGL, cimetidina o antiácidos. El resultado fue que el 90% de todas las úlceras curaron, independientemente del tipo de tratamiento que siguieron los pacientes. Las diferencias entre los grupos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas, pero los pacientes del grupo al que se administró DGL 1011 experimentaron menos recaídas. 10

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La infección por Helicobacter pylori es prevalente en individuos con úlcera péptica y también es un factor de riesgo conocido para padecer cáncer gástrico. 102,103 En consecuencia, se realizó un estudio in vitro para investigar los efectos de los flavonoides del regaliz en relación al incremento de H. pylori. Estos componentes flavonoides mostraron actividad anti-H. pylori frente a cepas resistentes a la claritromicina y la amoxicilina. En el caso del extracto de regaliz desglicirrinizado (DGL) las propiedades antimicrobianas parece que están relacionadas con los componentes flavonoides, por tanto, son una alternativa eficaz y segura para combatir la infección causada por el H. pylori. 104,105 ®

Contraindicaciones: A menos que esté desglicirrizado (DGL), no se recomienda el uso habitual del regaliz sin aprobación médica para aquellas personas que tengan la tensión sanguínea alta, diabetes, enfermedades hepáticas, insuficiencia renal o hipopotasemia. Se debe aumentar la ingesta de potasio si se toma diariamente regaliz sin desglicirrizar. El abuso del regaliz sin desglicirrizar puede provocar un hiperaldosteronismo secundario con aumento de la tensión arterial y edemas causados por la retención de sodio.

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Interacciones: El regaliz no debe administrarse junto con fármacos digitálicos ni con diuréticos tiazídicos, ya que potencia la toxicidad de éstos como consecuencia de la pérdida de potasio. Tampoco debe administrarse junto con laxantes estimulantes porque también se puede potenciar la pérdida de potasio. Asimismo, su uso es incompatible con tratamientos antihipertensivos y con antiarrítmicos tipo quinidina. Tampoco se debe administrar simultáneamente con corticoides, ya que el regaliz inhibe su degradación, lo que prolonga su vida media y, por tanto, potencia sus efectos secundarios. Su uso puede disminuir el efecto de las espironolactonas (diurético inhibidor de la aldosterona); también puede interferir con el tratamiento y la monitorización de la digoxina. Sin embargo, el regaliz desglicirrizado no produce ninguno de estos efectos adversos anteriormente descritos.

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Cantidad recomendada por los expertos: Las dosis diarias recomendadas son de 2 a 5 g de fármaco pulverizado cada 8 h, o bien de 50 a 200 mg de glicirricina, también en tres tomas al día. Si se utiliza el extracto fluido (1:1) se recomiendan dosis de 2 a 4 ml cada 8 horas; en el caso de administrar el extracto seco (5:1), se tomarán entre 0,33 y 0,80 g, también cada 8 horas. Además, puede administrarse en forma de infusión, preparada con 2-4 g de la planta disueltos en 150 ml de agua. En cualquier caso, el tratamiento no debe prolongarse más de 4 o 6 semanas sin control médico. 106,107


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En el caso del extracto estandarizado de raíz (<1% glicirricina) la dosis que habitualmente se emplea es de 250-500 mg/día. Las tomas se realizarán entre las comidas o 20 minutos antes de las mismas. Tomar el DGL después de las comidas está relacionado con pobres resultados terapéuticos. Se debe mantener el tratamiento con DGL durante al menos de 8 a 16 semanas después de que se produzca una respuesta terapéutica completa. I

Especies Rheum

En los casos de pacientes con sangrado intestinal activo, las preparaciones de ruibardo (Rheum sp.) pueden ser extremadamente efectivas. En un estudio doble ciego se estudiaron tres tipos de comprimidos de ruibardo extractados en alcohol ( Rhe heum um offi off i ci cina nall e Bai Bai l l ; Rheum Rheum palma- 1088 La eficacia de cada uno ).10 t um L.; Rheum tanguticum Maxim ex Balf ). de los tres tipos de comprimidos en un grupo de 312 pacientes con úlceras gástricas y duodenales sangrantes fueron del 90.7%, 93.7%, y 92.8%, respectivamente. El tiempo que se tardó para que la sangre oculta en heces cambiara de positiva a negativa fue de 57.1, 53.4, y 56 horas, respectivamente (p>0.05). Las acciones beneficiosas son debidas a la presencia de antraquinonas astringentes y flavonoides. I

Jengibre (Zingiber officinale )

La raíz de jengibre ( Zingiber officinale ) ha sido empleada tradicionalmente para el tratamiento de desórdenes gastrointestinales tales como mala digestión, mareo al moverse y nauseas asociadas al embarazo. Un estudio experimentó in vitro el extracto metanólico de raíz de jengibre como agente frente a 19 cepas de H. pylori. Los resultados mostraron que el crecimiento quedó inhibido en las 19 cepas. 109 A pesar de que se requiere más investigación, dado su perfil de eficacia y la relación coste y eficacia, merece la pena probar los efectos beneficiosos. ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 550 a 1.650 mg de polvo de raíz al día con las comidas o la cantidad equivalente de otras presentaciones (por ejemplo, 138 mg de extracto 4:1 de raíz estandarizado para contener al menos un 5% de gingeroles).

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Ajo (Allium sativum )

Se sabe que las personas con dietas ricas en ajo y cebollas gozan de una menor incidencia de padecer cáncer de estómago. Debido a que el H. pylori es un factor de riesgo para desarrollar el cáncer de estómago, así como las úlcera pépticas, el ajo puede ser de utilidad. En este respecto, estudios in vitro han demostrado que logra inhibir su crecimiento, asimismo, el ajo puede ser útil para combatir cepas que son resistentes a 1100 los anti antibi bióót i co coss. 11

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Cantidad recomendada por los expertos: En el mercado hay varios tipos de preparados de ajo, la dosis necesaria depende de la preparación específica que se utilice.

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Precauciones: Hipertiroidismo (debido al contenido en yodo que posee, a pesar de su baja cantidad).

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Contraindicaciones: Embara Embarazo zo y l actanci actancia. a. Tromboci Trombocitt ope openi niaa y hemohemorragias activa acti vas. s.

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l a pres prescripci cripcióón y control control de un faculta facult atitivvo cual cual i f iInteracciones: Si n la cado, no se recomienda su uso interno en grandes cantidades si se están tomando medicamentos anticoagulantes como la warfarina o el acenocumarol. No combinarlo con hemostáticos y tampoco ingerirlo justo antes o después de operaciones quirúrgicas (debido a su poder antiagregante).

Aloe (Aloe vera )

La administración de aloe vera es beneficiosa para curar úlceras pépticas. La evidencia anecdótica de que se dispone es amplia y apoya su empleo. Sus beneficios en las heridas posiblemente se deben a la combinación de los efectos cicatrizantes y antiinflamatorios de los 1111 mucopolisacáridos que contiene. 11 ®

Cantidad recomendada por los expertos: Tomar el equivalente a ½ vaso de zumo 100% natural de Aloe vera por la mañana en ayunas y por la noche antes de acostarse o, si se prefiere, antes y después de las comidas.

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Precauciones: El uso prolongado y en alta dosis del Aloe vera puede provocar una alteración en el balance electrolítico, especialmente una deficiencia en potasio, albuminuria y hematuria.


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Contraindicaciones: No utilizar durante el embarazo ni en la lactancia. Obstrucción de las vías biliares. Dolor abdominal de origen desconocido, abdomen agudo, fase aguda de enfermedades intestinales inflamatorias (por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome del intestino irritable), insuficiencia cardíaca o renal.

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Interacciones: Su uso continuado es incompatible con los glucósidos cardíacos, corticosteroides, extractos de regaliz (sin desglicirrizar) o saluréticos.

Cayena (Capsicum frutescens )

La cayena, también llamada "pimiento picante", es más conocida por sus usos culinarios pero además es una planta medicinal. La controversia que hay respecto al uso de la cayena se debe al efecto que produce en las membranas mucosas del tracto gastrointestinal. Una revisión apresurada y a menudo incompetente de los datos experimentales ha convencido a algunas personas de que la cayena puede dañar las células mucosas, e incluso producir úlceras en aquellas personas que la utilizan diariamente. Sin embargo, esta suposición ignora y subestima los cientos de úlceras que se han curado gracias a la cayena. La administración de dosis adecuadas de cayena o capsaicina, acompañada de una nutrición adecuada, no produce daños en la mucosa. Con el tiempo, la mucosa gástrica se adapta a la estimulación que produce la cayena; por lo tanto, si se aumenta gradualmente su consumo, iniciándolo con una cantidad muy pequeña, se evita cualquier daño que se pueda producir en la mucosa. A continuaci conti nuación ón ofrecemos l as l ínea íneass gene generales rales para el el uso correct correctoo de la la cayena. Siguiendo estos principios se pueden obtener grandes ventajas de esta planta sin que suponga ningún riesgo. Se debe empezar con pequeñas cantidades e ir aumentándolas gradualmente. Si tiene úlcera y ha sido un gran consumidor de cayena, utilice cantidades menores para que haya menos posibilidades de agravar su enfermedad y, además, tenga más oportunidades para experimentar los efectos tan positivos que la cayena puede producir en el organismo. Una dieta alta en proteínas y baja en grasas contrarrestará casi todos los efectos no deseados de la cayena en la mucosa gástrica.

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La cayena puede proteger frente a la úlcera péptica dado que inhibe el H. Pylori.112 En un estudio observacional, las personas que consumieron los niveles más elevados de polvo de chili (compuesto de cayena- Capsicum 1133 frutescens ) tuvieron las tasas más bajas de úlcera péptica. 11 La cayena ha sido muy utilizada para estimular las secreciones digestivas y es un apoyo para realizar la función digestiva en general. ®

Contraindicaciones: Sin la prescripción y control de un facultativo cualificado, no se recomienda su uso interno en grandes cantidades si se están tomando medicamentos anticoagulantes como la warfarina o el acenocumarol. Debido a que la cayena es muy picante, puede irritar algunas zonas del organismo, por lo tanto, deberá utilizarse con prudencia. Puede producir sensación de quemazón ya que se elimina a través de los excrementos, este efecto desaparece cuando se emplea con regularidad y en las dosis adecuadas. Evite su contacto con los ojos.

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Cantidad recomendada por los expertos: 520-1.560 mg al día de extracto y polvo natural.

Protocolo de suplementación: • Vita itam min inaa A: A: 10.000 UI tres veces al día, con las comidas. • Vita itam min inaa C (ascorbato): 500 mg tres veces al día, con las comidas. • Vita itam min inaa E: E: 200 UI al día, con las comidas. • Zinc: 30 mg al día, con las comidas. • L-G -Glu luta tam min inaa: 500 mg tres veces al día, fuera de las comidas. • Flav Flavono noide idess (aportados por el extracto de semilla de pomelo): ver modo de empleo. • Pro rob bió iótico ticoss: Combinación de varias cepas distintas de probióticos, aportando al menos 50.000 millones de microorganismos viables al día.


• Zumo Zumo de alo aloee ver vera: a: Tomar el equivalente a ½ vaso de zumo 100% natural de Aloe vera por la mañana en ayunas y por la noche antes de acostarse o, si se prefiere, antes y después de las comidas. • Reg Regaliz de dessglilicirr cirrizad izado o (DGL): (DGL): 250-500 mg al día, entre las comidas o 20 minutos antes de las mismas.

Este protocolo se deberá mantener durante al menos 3 meses seguidos. Recomendaciones generales:

La enfermedad causada por úlcera péptica debe reconocerse como un grupo heterogéneo de enfermedades con una ruta final común que conduce a una lesión ulcerativa, ya sea en la mucosa gástrica o duodenal. El primer paso es identificar y reducir o eliminar todos los factores implicados en la etiología de las úlceras pépticas: alergia al i mentari mentariaa, t aba abaqui quismo smo,, es estt rés y fárma f ármacos cos (espe (especi ciaal mente la l a aspiaspirina y otros AINEs). Una vez que el factor causal ha sido controlado, la atención debe centrarse en la curación de las úlceras inhibiendo los factores exacerbantes (por ejemplo, reducir la excesiva producción de ácido si es el caso); además, se debe promover la resistencia tisular. Finalmente, debe establecerse una dieta y un estilo de vida que sean adecuados para la prevención de futuras recurrencias. El paciente debe eliminar los alimentos a los que se alérgico, consumir alimentos ricos en fibra dietética y pobres en azúcares refinados, y aumentar la ingesta de col, brécol y ajo. El profesional de la salud debe ayudar al paciente a diseñar un programa efectivo para reducir el estrés: eliminando o controlando los estresores y programando un plan de relajación diaria. Las complicaciones (por ejemplo, hemorragia, perforación y obstrucción) son emergencias médicas que requieren hospitalización inmediata.

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Hígad Híg ado o y ve vessíc ícula ula bil ilia iar r El hígado y la vesícula biliar están situados en la parte anterior derecha del abdomen y se encuentran conectados entre sí por conductos denominados vías biliares. A pesar de esta conexión y de que ambos órganos desempeñen algunas funciones comunes, en realidad son muy diferentes. El hígado, que tiene forma de cuña, es la fábrica de elementos químicos del organismo. Se trata de un órgano complejo que realiza muchas funciones vitales, desde regular la cantidad de dichos elementos químicos, hasta producir sustancias que intervienen en la coagulación de la sangre durante una hemorragia (factores de coagulación). El hígado es la víscera más voluminosa y, en algunos aspectos, el órgano más complejo del cuerpo humano. Una de sus principales funciones es descomponer las sustancias tóxicas absorbidas por el intestino o producidas en cualquier parte del organismo, posteriormente las elimina como subproductos inocuos por la bilis (una secreción hepática que facilita la digestión de los alimentos) o por la sangre. El hígado produce casi la mitad del colesterol del organismo; el resto proviene de los alimentos. Un 80% del colesterol que produce el hígado se utiliza para la formación de la bilis. El colesterol es una parte esencial de todas las membranas celulares, y es necesario para la producción de ciertas hormonas, como los estrógenos, la testosterona y la adrenalina. Además, el hígado transforma en proteínas, grasas e hidratos de carbono las sustancias que contienen los alimentos digeridos por el organismo. El azúcar se almacena en forma de glucógeno, que se descompone y pasa a la sangre como glucosa cuando el organismo la necesita; por ejemplo, si disminuye el valor normal de glucosa en la sangre. Por otra parte, la vesícula biliar es una pequeña bolsa en forma de pera donde se almacena la bilis, ésta es una secreción digestiva viscosa de color verde amarillento que el hígado produce. La bilis sale del hígado a través de los dos conductos hepáticos, el derecho y el izquierdo, que se unen para formar el conducto hepático común. Posteriormente, este conducto se une a otro que viene de la vesícula biliar, denominado conducto cístico, para formar el conducto biliar común. Éste, unos centímetros por debajo del estómago, se une al intestino en el esfínter de Oddi. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas llega hasta la vesícula biliar a través del conducto cístico; el resto pasa directamente al intestino delgado. Cuando una persona come, la vesícula biliar se contrae y vierte


en el intestino la bilis que almacena para de este modo facilitar la digestión de las grasas y de ciertas vitaminas. La bilis está compuesta de sales biliares, electrólitos y pigmentos biliares tales como la bilirrubina, el colesterol y otras grasas (lípidos); permite la eliminación de ciertos productos de desecho, en particular los pigmentos producidos por la destrucción de los glóbulos rojos y el exceso de colesterol, y contribuye a la digestión y a la absorción de las grasas. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para de este modo facilitar su absorción por el intestino. Patologías más frecuentes del hígado y la vesícula biliar

Hepatitis La palabra "hepatitis" significa inflamación del hígado. Puede ser una enfermedad que se cure rápidamente sin dejar secuelas en este órgano, o también puede transformarse en una enfermedad de carácter crónico. En este último caso existe el peligro de que se produzca una degeneración progresiva del hígado que provoque una cirrosis, una insuficiencia hepática o un cáncer. La hepatitis es una enfermedad muy común en todo el mundo, es la principal causa del mal funcionamiento del hígado y, en muchos casos, de la necesidad de realizar un trasplante. La hepatitis puede estar causada por numerosos agentes, entre los que se incluyen bacterias, drogas, toxinas, el exceso de alcohol y, también, por un desarreglo del sistema inmune. Sin embargo, la hepatitis más grave es la causada por la infección del hígado debido a alguno de los diferentes virus que provocan esta enfermedad. Al menos, hay cinco tipos de hepatitis causadas por diferentes virus, siendo los tres primeros los más frecuentes: ® Hepatitis A: años atrás se la denominaba "hepatitis vírica". Aproximadamente el 50% de los casos de hepatitis vírica que se declaran en el mundo, son de hepatitis A. La infección provocada por el virus de la hepatitis A es más frecuente en las poblaciones que tienen condiciones de higiene precarias o que viven hacinadas. Se transmite a través de la comida infectada, el contacto directo con la persona infectada, su sangre o sus secreciones, y también si se bebe agua contaminada por deposiciones de una persona infectada. No deja portadores, es decir, personas que transmitan la enfermedad después

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que la han superado. Aparece entre los 14 y los 40 días después del contagio y no suele durar más de dos meses. se la denominaba "hepatitis sérica". Se transmite por la sangre, a través de contacto sexual y de la madre al feto. Es una enfermedad muy frecuente en personas que intercambian jeringuillas, también se puede transmitir a través de heridas causadas por objetos infectados. Es un tipo de infección que presenta un periodo de incubación que puede llegar al medio año y que deja una gran cantidad de enfermos como portadores, es decir, que son capaces de transmitir la enfermedad porque se convierte en crónica. Puede evolucionar en un cáncer de hígado o en una cirrosis. Es una enfermedad más grave que la anterior mencionada dado que el 1% de personas que la padecen fallece durante el periodo álgido de la misma. Es la principal causa de desarrollar un cáncer de hígado.

® Hepatitis

B: anteriormente

® Hepatitis

C: anteriormente

se la denominaba "hepatitis no A no B". Se transmite por transfusiones y por contacto con sangre infectada, también por la boca y por los genitales cuando no se utilizan medios preventivos adecuados. La madre enferma puede transmitirla al feto en el momento del parto si no se aplican los remedios necesarios. Es la variante de hepatitis con mayores probabilidades de hacerse crónica, los portadores del virus pueden infectar fácilmente a otras personas.

® Hepatitis

D: también se la conoce con el nombre de "hepatitis delta".

® He Hepa patt it i s

E: anteriormente se la denominaba "epidémica" o "hepatitis E:

Es una enfermedad que sólo afecta a las personas ya infectadas con el virus de la hepatitis B, acentúa la cronicidad de ésta y provoca que la hepatitis B sea más destructiva para el hígado. no A no B de transmisión hídrica". Tiene dos variantes, una asiática y otra mejicana. Se transmite cuando las heces entran en contacto con la boca. Es más frecuente en países con poblaciones donde hay poca higiene. A veces provoca una infección hepática muy aguda que puede producir la muerte del paciente. No produce portadores una vez curada.

La hepatitis vírica está clasificada como la tercera enfermedad contagiosa de declaración obligatoria; sin embargo, sólo el 10% de los casos se declara a las autoridades sanitarias.


SÍNTOMAS

Los síntomas de la hepatitis varían mucho. Un gran número de personas no presenta síntomas en absoluto, mientras que otros padecen síntomas graves. Los primeros signos son parecidos a los de la gripe: cansancio general, dolor muscular y de articulaciones (artralgias) y pérdida de apetito; también las náuseas, los vómitos y la diarrea o el estreñimiento pueden seguir a una fase de febrícula. A medida que la enfermedad progresa, puede aparecer un dolor en la zona del hígado (lado superior derecho del abdomen) y provocar ictericia (piel amarilla) Es importante recordar que incluso las formas leves de la enfermedad pueden ocasionar graves consecuencias. Unos sencillos análisis de sangre son suficientes para determinar con certeza si se padece hepatitis. RIESGO DE CONTAGIO DE HEPATITIS INFECCIOSA

Las personas con riesgo de contraer infecciones por el virus de la hepatitis A y el virus de la hepatitis E son, fundamentalmente, aquellas que están expuestas a condiciones insalubres y consumen alimentos o agua contaminados por los virus. Los brotes de hepatitis A surgen, por lo común, en centros infantiles o en guarderías cuando un niño infectado transmite rápidamente la enfermedad a los otros. En la lista siguiente se indican qué personas y profesionales tienen más riesgo de contraer una infección por hepatitis B. Los individuos que pertenezcan a alguno de esos grupos deberían real real i za zarse rse aná análl i sis para det det ectar si pres presentan entan signos de inf i nfección ección por el virus de la hepatitis B actual o pretérita. A) Pers ersona onall sa sani nitt aririoo: • Dentis ntista tass. • Médicos Médicos y cirujano cirujanoss. • Pe Perso rsonal nal auxi auxi l i ar sanit sanitaaririoo que hay hayaa es est ado ex expues puestt o al al virus. • Perso Personal nal de laboratorio laboratori o que maneje maneje sang sangre, re, productos product os sa sanguíneo nguíneoss u otras muestras de pacientes (por ejemplo, la orina). • Pe Perso rsonal nal de enf enferme ermería, ría, est est udi udiantes antes de odontol odontoloogía y de medici medicina. na. B) Pa Paci cientes entes espe específ cífii cos y perso personal nal en contacto cont acto con el el l os os:: • Paci Pacientes entes y pers persona onall de las uni unidade dadess de hemodiál hemodiálii sis, hemat hemat olog ología ía y oncología.

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• Pacient acientes es que requi requiera erann frecue f recuent ntes es o grande grandess volúmenes volúmenes de transfusiones de sangre o concentrado de factor de coagulación. • Pers ersona onass con con disca di scapacidade pacidadess y perso personal nal que los l os ati atiende ende.. • Pers ersona onass que convive convivenn o manti mantiene enenn contacto contact o íntimo ínti mo con con otras por por-tadoras de antígeno de la hepatitis B en su sangre. • Cierto pe pers rsoona nall mili mi litar tar.. • Pers ersona onall de funera fu neraririaas y embalsa embalsamado madores res.. • Trabajadore rabajadoress de bancos de sang sangre re y de fracci fracciona onami miento ento de plas plasma. ma. • Pers ersona onass con con alto alt o riesg riesgo de cont contrae raerr la l a enf enferme ermedad dad debi debido do a sus sus prácticas sexuales (por ejemplo, las personas que contraen repetidamente enfermedades de transmisión sexual; varones homosexuales activos; prostitutas). • Cons onsumi umidore doress de drog drogas as por vía vía int in t rav raveno enosa sa.. C) Las personas de al al gunas zo zonas nas de Asi Asia, a, Áfri Áf rica, ca, Europa Eur opa del Es Estt e, Caribe e Islas del Pacífico, los indios americanos, los nativos de Alaska y los sudamericanos. Las personas que padecen hepatitis B o que portan el virus, corren riesgo de contraer el virus de la hepatitis D. En los países con escasas medidas de prevención higiénico sanitaria, la infección por la hepatitis C es un riesgo para cualquier persona que reciba una transfusión de sangre o un derivado sanguíneo. TRATAMIENTO

Dado el peligro que supone esta enfermedad, tanto para la salud del hígado como su poder de contagio, lo primero que se recomienda si se sospecha la presencia de la hepatitis es consultar al médico para que diagnostique la existencia o no de la enfermedad y aplique el tratamiento adecuado. El t ra ratt ami mieent ntoo nat nat ura urall de la hepa hepatt i t i s cons consii st e en en la l a util uti l i zaci cióón de una se seririee de recursos naturales que ayudan a prevenirla, que contribuyan a la curación de la enfermedad y que mejoren sus síntomas.



Vitamina C

De acuerdo con uno de los pioneros de la medicina nutricional, el Dr. Robert Cathcart, la hepatitis aguda es una de las enfermedades con más fácil tratamiento empleando vitamina C. 1,2 Cathcart demostró que dosis elevadas de vitamina C (de 40 a 100 g administrados por vía oral o intravenosa) son capaces de mejorar considerablemente la hepatitis viral aguda en un periodo de 2 a 4 días, también de eliminar la ictericia en 6 días. 2 Otros estudios han demostrado resultados similares. 3-5 Un estudio controlado demostró que 2 o más gramos al día de vitamina C previenen la hepatitis B en los pacientes hospitalizados; en este anterior estudio, el 7% de los pacientes del grupo control que recibieron <1,5 g/día de vitamina C desarrollaron hepatitis; sin embargo, ninguno de los que recibieron 2 o más gramos al día desarrolló la enfermedad. 6

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Cantidad recomendada por los expertos: Para ayudar a prevenir la hepatitis: de 1.000 mg a 3.000 mg al día. En casos agudos, hasta tolerancia intestinal: de 10 a 50 gramos al día (repartidos a lo largo del día); en casos crónicos: 1.000 mg tres veces al día, con las comidas.

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Vitamina E

Generalmente, los pacientes con hepatitis presentan niveles bajos de vitamina E, y hay que tener en cuenta que la vitamina E suplementaria ayuda a revertir esta deficiencia. La vitamina E ayuda a disminuir el estrés excesivo que sufre el sistema inmune causado la hepatitis viral crónica y también reduce el daño hepático que provoca la hepatitis viral.

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Un estudio clínico demostró que, en pacientes con hepatitis C, la vitamina E reduce al daño hepático en una media del 48% y además ayuda a mantener los niveles de un importante antioxidante (el glutatión) en el hígado de pacientes con hepatitis C. 7

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Cantidad recomendada por los expertos: 800-1.200 UI al día, con las comidas.

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Selenio

El selenio es un elemento traza necesario para la actividad de la enzima glutatión peroxidasa. Su deficiencia se asocia con varias patologías que incluyen la disfunción inmune, el cáncer y la necrosis hepática. Un estudio animal (empleando patos) encontró que la suplementación a largo plazo de selenio ayuda a prevenir la infección del virus de la hepatitis B.8 En 59 pacientes con patologías hepáticas crónicas (incluyendo cirrosis hepática alcohólica y viral) se encontró que los niveles de selenio de sangre total y plasma estaban significativamente reducidos cuando se compararon con los valores de los sujetos control saludables. 9 Otro estudio de líneas celulares de carcinoma hepatocelular reveló que las células de cáncer hepático son capaces de adquirir una ventaja de supervivencia selectiva que es prominente en condiciones de deficiencia de selenio y estrés oxidativo. 10 El estrés oxidativo es una circunstancia bien conocida en los estadios tardíos de la enfermedad hepática; e incluso, un estudio posterior comprobó que el estrés oxidativo se produce mucho antes de lo que se pensaba. 11 ®

Precauciones: Se deberá extremar la precaución a la hora de administrar selenio en aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente está inactivada, sus componentes proteicos podrían provocar reacciones alérgicas en


determinadas personas. En dichas situaciones se recomienda el empleo de suplementos de selenio orgánico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se aísla el selenio del resto de la composición para que no contenga la proteína de la levadura. ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 200-400 mcg al día, con las comidas.

Ácido alfa lipoico

El ácido alfa lipoico (AAL) es un compuesto disulfido que ayuda a disminuir los niveles elevados de enzimas hepáticas. Se ha evidenciado que es un útil antioxidante en el tratamiento de la diabetes 12 y el SIDA13 , además, actúa como quelante de metales tóxicos 14 y es también beneficioso para el tratamiento de las miopatías relacionadas con el envejecimiento. 15,16 El ácido áci do al al f a lipoico li poico se produce en en pequeñas pequeñas cant cantii dades en las células y funciona de manera natural como una coenzima en los complejos enzimáticos mitocondriales piruvato deshidrogenasa y alfaa cetoglutara alf cetoglut aratt o deshi deshidrog drogena enasa sa.. 12 El ácido alfa lipoico ha sido empleado con éxito como hepatoprotector para tratar varias condiciones relacionadas con la enfermedad hepática, incluyendo el daño inducido por alcohol, la intoxicación por metales pesados, el envenenamiento por tetracloruro de carbono, y el envenenamiento por setas amanita y hepatitis C. 17,18 ®

Cantidad recomendada por los expertos: se aconseja comenzar administrando dosis bajas (entre 100-250 mg/día). Posteriormente, las dosii s se dos se pueden pueden aumentar aumentar a 50 5 0 0 -7 -755 0 mg/día mg/día,, f racciona raccionadas das en dos dosi s de 250 mg (es decir, en 3 tomas separadas a lo largo del día). Debido a que tomar el AAL junto con la comida disminuye su biodisponibilidad, generalmente se recomienda que el AAL se ingiera con el estómago vacío (o una hora antes o dos horas después de comer).

El ácido lipoico y varias vitaminas del complejo B son cofactores necesarios para la adecuada liberación de la energía del alimento. Es recomendable incluir una formulación de complejo B siempre que se suplemente AAL en dosis elevadas o durante períodos prolongados.

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Colina/Fosfatidilcolina

La colina es el principal componente de la fosfatidilcolina (PC) que se encuentra en la lecitina. El aporte de fosfatidilcolina acelera la recuperación de la hepatitis A y reduce el número de recaídas de los pacientes que la padecen. La fosfatidilcolina también acelera la recuperación de los pacientes con hepatitis B y alivia la hepatitis C. 19 La fos fosf at i dil dilco coll i na actúa actúa como como un ag agent ntee “ l i po potrópico” trópico” (e (esst e término se se acuñó para describir a la colina y a otras substancias que previenen la deposición de grasa en el hígado). El depósito de grasa y colesterol puede comprometer la capacidad del hígado para realizar la detoxificación, metabolismo, producción de bilis, etc. también puede conllevar el desarrollo de enfermedades de la vesícula biliar y de los conductos biliares (por ejemplo, cálculos biliares). Por todo ello, la suplementación de colina (especialmente en forma de PC) es útil para el tratamiento de las enfermedades hepáticas: hepatitis, cirrosis e hígado graso (esteatosis hepática), así como para proteger de tóxicos al hígado. Un estudio reciente evaluó los requerimientos dietéticos para la colina en hombres y mujeres saludables; también se observaron las consecuencias clínicas de la deficiencia de colina. En el estudio tomaron part pa rtee 57 sujetos sujetos:: 26 2 6 ho hombres mbres,, 16 1 6 muj mujeeres preme premeno nopáus páusii ca cass y 1 5 muj mujeeres menopáusicas. Durante los primeros 10 días recibieron una dieta que contenía 550 mg de colina cada día, y durante los siguientes 42 días recibieron menos de 50 mg cada día. Cuando consumieron menos nutriente, el 77% de los hombres, el 80% de las mujeres postmenopáusicas y el 44% de las mujeres premenopáusicas, mostraron hígado graso o daño muscular. Más aún, seis de los hombres mostraron estos signos incluso cuando estaban consumiendo 550 mg de colina al día (la actual IA para hombres). Se observó que el 19% de los sujetos precisaban la cantidad de 825 mg de colina con el fin de evitar daño. 20 Los investigadores afirmaron: “ Los sujetos que desa desarroll rrollaro aron n disfunci di sfunción ón orgá rgáni nica ca durant durante e la die di et a se se benefi benefici ciaro aron n de la l a res rest aura auraci ción ón de la funci f unció ón orgánica normal una vez que se añadieron de nuevo cantidades aumentadas de colina a la dieta. Los resultados de este estudio indican claramente que algunos adultos, particularmente hombres y mujeres pos- tmenopaúsicas, necesitan más colina de la que es recomendada por la actual IA (ingesta adecuada). Esperamos que estos hallazgos ayuden al Instituto de Medicina (Institute of Medicine of the National Academies, USA) a redefinir la ingesta de Referencia Dietética para este nutriente.”


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Cantidad recomendada por los expertos: Para reducir la toxicidad del alcohol y apoyar la regeneración tisular: 900 mg de fosfatidilcolina, 3 veces al día, con las comidas. Como apoyo hepatobiliar general: al menos 825 mg de colina al día.

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l a supleme suplementación ntación con coli colina na o fosf fosf atitidi dilcoli lcolina na Precauciones: Evi tar la en casos de depresión unipolar o depresión maníaca.

Inositol

El inositol es necesario para producir el fosfoinositol, que es uno de los principales fosfolípidos encontrados en la lecitina. Funciona como un agente lipotrópico que previene el acúmulo de grasa en el hígado. Cuando el hígado se sobrecarga con grasa, sus numerosas funciones (detoxificación, metabolismo, producción de bilis, etc.) se alteran y el organismo queda afectado. Esto puede conducir al desarrollo de desórdenes de la vesícula biliar y de los conductos biliares (por ejemplo, cálculos biliares). A pesar de que no se han realizado ensayos clínicos con inositol en esta aplicación, a menudo se combina con colina y con fosfatidilcolina (las cuales han sido ampliamente investigadas en estas condiciones) con el fin de lograr un efecto sinérgico del apoyo hepático.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 1.000 mg dos veces al día, con las comidas, combinado con otros factores lipotrópicos.

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Precauciones: Evitar la suplementación con inositol en el desorden bipolar. Se recomienda que las mujeres embarazadas eviten suplementarse con dosis elevadas de inositol.

L-Metionina

La metionina es un aminoácido esencial que es fundamental para que se produzcan muchas y variadas interacciones químicas en el organismo. Algunas funciones que dependen parcialmente de la metionina son: eliminar las toxinas del organismo, colaborar en la absorción de nutrientes y estimular la respuesta inmune. También aporta azufre y otros compuestos necesarios para el normal metabolismo y crecimiento del organismo.

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La metionina pertenece al grupo de compuestos denominados lipotrópicos. Éstos mejoran la función hepática deprimida causada por la acumulación excesiva de grasas, ayudando al hígado a procesarlas. Otras sustancias que se incluyen en este grupo son la colina y el inositol. La metionina es necesaria para fabricar cisteína, que es uno de los componentes del glutatión. Éste es un potente tripéptido protector hepático que neutraliza los innumerables compuestos (por ejemplo, el paracetamol) que pueden dañar el hígado. A través de su conversión a cisteína, la metionina ayuda a la desintoxicación causada por una síntesis aumentada del glutatión (cisteína + glicina + ácido glutámico). El glutatión facilita la desintoxicación en el hígado y en las células mediante la neutralización de ciertas toxinas, radicales libres y productos secundarios de los residuos metabólicos y hormonales. La metionina controla el nivel de compuestos azufrados beneff i ci bene cios osos os para para el org organismo. anismo. Es Estt os compu compues estt os az azuf ufrado radoss son son vit vi t ales para la defensa frente a compuestos tóxicos (por ejemplo, metales pesados) en el hígado. 21

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Precauciones: Se aconseja garantizar un consumo adecuado de vitaminas B6, B12 y ácido fólico cuando se toman dosis elevadas de L-metionina; habitualmente, la ingesta de un buen multinutriente es suficiente.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 1.500 mg al día, fuera de las comidas.

Probióticos

La esteatosis hepática no alcohólica engloba un amplio abanico de enfermedades, desde la esteatosis simple a la cirrosis, pasando por la esteatohepatitis y la fibrosis. Se ha propuesto que los probióticos pueden modular la flora intestinal influenciando positivamente el eje intestino-hígado y mejorando dicha enfermedad. Aunque hay trabajos preliminares que revelan mejorías del cuadro respecto a los parámetros analíticos (transaminasas y peroxidación lipídica), sin embargo, no se han realizado estudios con un diseño que sea adecuado para extraer conclusiones definitivas. 22 En pacientes cirróticos con encefalopatía mínima, se ha estudiado el uso de simbióticos frente a la fibra probiótica que contenía el preparado,


o frente a un placebo. En un número pequeño de pacientes se constató que se produjo una mejoría en el amonio, en la encefalopatía y en la ecología intestinal. 23 En pacientes paci entes some somett i dos a t ras raspl plante ante hepático hepáti co se han real real i za zado do dos estuestudios prospectivos en los que se emplearon simbióticos frente a la fibra prebiótica que contenía el preparado. El primer trabajo se realizó con 95 pacientes. 24 En el grupo al que se suplementó el simbiótico (Lactobacillus plantarum 299 y 10 g de fibra de avena) se observó, signifii cati signif cativvame ament nte, e, que hubo menos menos paci pacientes entes con con inf i nfeccione eccioness en en comparación con el grupo control o con el grupo al que se le suministró únicamente 10 g de fibra de avena. El segundo estudio que se realizó con el mismo grupo 25 incluyó a 66 pacientes. Fue un estudio aleatorizado y doble ciego. Comparando el grupo que recibió el simbiótico frente al grupo que únicamente se administró la fibra prebiótica que contenía el preparado, en el primer grupo disminuyó significativamente la incidencia de infecciones bacterianas postoperatorias (3 vs 48%). ®

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Cantidad recomendada por los expertos: Combinación de varias cepas distintas de probióticos, aportando al menos 50.000 millones de microorganismos viables al día.

Extractos hepáticos

Desde el año 1896, la administración oral de extractos hepáticos ha sido empleada para el tratamiento de muchas enfermedades hepáticas crónicas. Numerosas investigaciones científicas relacionadas con la eficacia terapéutica de los extractos hepáticos han demostrado que promueven la regeneración hepática y además son bastante efectivos para el tratamiento de las enfermedades hepáticas crónicas, incluida la hepatitis activa crónica. 26-28 En un estudio doble ciego realizado a 556 pacientes con hepatitis crónica, se les administraron, tres veces al día, 70 mg de un extracto de hígado o un placebo. 28 Al final de los tres meses que duró el tratamiento, el grupo que recibió el extracto hepático tenía unos niveles significativamente más bajos de enzimas hepáticas, lo cual es indicativo de que se produjo una mejoría de la hepatitis. Los investigadores concluyeron que el ext ext racto hepá hepátt i co es es un tratamiento t ratamiento efectiv efecti vo para para tratar la l a hepati hepatitt i s crócrónica, además, mejora la función de las células hepáticas dañadas y previene del daño adicional que en el hígado puede causar la hepatitis.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 650 a 3.900 mg de hígado desecado al día.

Fitoterapia I

Cardo mariano (Silybum marianum )

El Silybum marianum (L.) Gaertn pertenece a la familia de las Asteraceae. Es una especie herbácea de origen mediterráneo que crece espontáneamente en zonas baldías. Los principios activos que contiene se consideran un grupo especial de flavonoides, los flavanolignanos. Cuando se aislaron se pensó que era un único compuesto y se le dio el nombre de silimarina, posteriormente se comprobó que se trataba de una mezcla de varios componentes de estructura química semejante, formados por la unión de la taxifolina (5,7,3',4'-tetrahidroxiflavanonol o 2,3-dihidroquercetol) o un derivado de la misma, con el alcohol coniferílico. Estos compuestos reciben los nombre no mbress de si si l i bina (es la más abunda bundante), nte), sili sil i dianina, sili sil i cristi cristina na,, etc. También contiene flavonoides sencillos como la propia taxifolina, quercetol, apigenina, etc. El cardo mariano se emplea para el tratamiento de afecciones hepáticas como la hepatitis tóxica, la cirrosis hepática 29 , la hepatitis vírica, la esteatosis hepática alcohólica y no alcohólica 30 ; también se emplea de un modo general para proteger al hígado de los efectos de los medicamentos tóxicos31-33 y en las afecciones de la vesícula biliar. El cardo mariano también se usa para tratar una enfermedad imprecisa conoci cono cida da con con el nombre de insufi insuf i ci ciencia encia hepát hepát i ca menor menor o “ híga hígado do pereperezoso zo so”” .34 Este término anterior lo emplean especialmente los profesionales de la salud con criterios naturistas. Los síntomas que se relacionan con esta afección son: dolor bajo las costillas, fatiga, apariencia enfermiza de la piel, malestar general, estreñimiento, síndrome premenstrual, sensibilidades químicas y alergias. La silimarina inhibe el daño hepático mediante las siguientes acciones: • • • •

Actuando co como mo un anti antiooxi da dante nte directo. directo. Incrementando Increme ntando el co contenido ntenido intra int race celul lulaar de gl gl utati utatióón y SO SOD. Inhibiend Inhi biendoo la forma formación ción de leuco leucotri trieeno noss. Estitimul mulaando la rege regene nera ración ción de lo l os hepa hepatt oci citt os.


Además, la silimarina posee actividad antihepatotóxica frente a las intoxicaciones producidas por diversos tóxicos hepáticos como el tetracloruro de carbono y las toxinas presentes en seta Amanita phalloi- des (en este último caso, la protección es superior si se administra la silimarina antes que la faloidina). 35 El efecto protector hepático se ha demostrado en experimentaciones con animales y en cultivos de hepatocitos. La silimarina es también captadora de radicales libres, antioxidante e inhibe la peroxidación lipídica. Se comporta como regenerador hepático e incrementa la síntesis protéica en el hepatocito, también estimula la actividad de la ARN polimerasa I, lo cual aumenta la síntesis de ARN ribosomal. Asimismo, presenta efectos antiinflamatorios, citoprotectores y anticarcinogénicos; los mecanismos de acción para producir estos efectos se desconocen, si bien parece que están relacionados con la capacidad de suprimir el factor de transcripción nuclear, NF-kappa B, que regula la expresión de varios genes implicados en los procesos de inflamación, citoprotección y carcinogénesis. Algunos autores han comprobado también que, en ratas, la silimarina tiene cierto efecto hipocolesterolemiante ya que disminuye el contenido de colesterol hepático e incrementa el HDL-colesterol, lo cual es beneficioso. La Comisión E alemana aprueba su uso para el tratamiento de la inflamación hepática crónica y en la cirrosis. Se considera un remedio herbaririoo prácticame herba prácti cament ntee atóxi atóxi co. Varios estudios clínicos han demostrado que el tratamiento con silimarina es efectivo para el tratamiento de la hepatitis viral aguda y de la hepa he patt ititii s crónica. crónica. 36 En un estudio relacionado con la hepatitis viral aguda, comparados con el grupo placebo, 29 pacientes tratados con silimarina mostraron una influencia terapéutica definitiva concerniente a la elevación de los niveles séricos de bilirrubina y enzimas hepáticas. 37 Al quinto día de tratamiento, comparados con el grupo placebo, los parámetros de laboratorio del grupo al que se administró silimarina volvieron a la normalidad de manera más eficaz. Transcurridas 3 semanas, comparado con el grupo placebo, el número de pacientes con valores hepáticos normales era significativamente más elevado en el grupo al que se administró silimarina. En un est udi udioo con con pacientes que padecía padecíann hepat hepat i t i s vi vi ra rall cró cróni nica ca,, l a si si l i marina demostró una mejoría asombrosa. Empleada en dosis elevadas (420 mg de silimarina) durante períodos de 3 a 12 meses, promovió la

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reversión del daño celular hepático (observado en biopsia), incrementó los niveles de proteínas en la sangre y redujo las enzimas hepáticas. Los síntomas comunes de la hepatitis (molestias abdominales, disminución del apetito, fatiga) mejoraron. 38 Los resultados de los estudios con el cardo mariano para tratar la hepatitis alcohólica son heterogéneos. En 1981 se realizó un estudio de doble ciego controlado con placebo a 106 soldados finlandeses con enfermedad hepática alcohólica, durante un período de 4 semanas.39 El grupo tratado mostró una disminución significativa de las enzimas hepáticas elevadas y una mejoría de la histología hepática (la estructura microscópica del tejido hepático), según los resultados de las biopsias realizadas a 29 sujetos. Dos estudios similares proporcionaron resultados esencialmente equivalentes. 40,41 Sin embargo, un estudio doble ciego aleatorio a 116 personas, durante 3 meses, mostró poco o ningún beneficio adicional; tal vez estos resultados se debieron a que la mayoría de los participantes redujeron su consumo de alcohol y casi la mitad de ellos dejaron de beber por completo. 42 Los expertos coinciden en la opinión de que dejar de beber es más efectivo para las personas con alcoholismo que continuar bebiendo y consumir cardo mariano. De igual manera, otro estudio no constató beneficios en 72 pacientes analizados durante 15 meses. 43 En una revisión Cochrane se evaluó el cardo mariano en 18 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron a un total de 1.088 pacientes con hepatopatía alcohólica y/o hepatitis viral B o C. En opinión de los autores de la revisión, la calidad metodológica de los estudios era baja: sólo el 28,6% de los ensayos presentaban características de calidad metodológica alta. El cardo mariano, versus placebo o ninguna intervención, no mostró efecto significativo respecto a la mortalidad (RR 0,78; IC del 95%: 0,53 a 1,15), a las complicaciones de la enfermedad hepática (RR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,09), y a la histología hepática. Sin embarg mbargo, o, la l a mortalidad mortali dad a causa causa de hepat hepat opatía dis di smi minuyó nuyó signif signifii cati cativvamente en todos los ensayos al administrar cardo mariano (RR 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,88), aunque no se evidenció disminución en los ensayos que eran de alta calidad (RR 0,57; IC del 95%: 0,28 a 1,19). En los ensayos no se hallaron evidencias de que el cardo mariano aumentara significativamente el riesgo de sufrir eventos adversos (RR 0,83;; IC de 0,83 dell 95%: 9 5%: 0,46 0,4 6 a 1,50). 44


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Precauciones: Como la silimarina estimula la actividad del hígado y la vesícula, puede provocar un efecto laxante transitorio en algunas personas. Generalmente, este efecto cesa a los dos o tres días.

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Interacciones con fármacos: No se conocen interacciones con medicamentos. Sin embargo, un informe ha observado que la silibinina, que es un componente de la silimarina, puede inhibir una enzima bacteriana beta glucuronidasa, la cual está relacionada con la actividad de ciertos medicamentos (por ejemplo, los anticonceptivos orales).45 Teóricamente, esta interacción puede reducir la efectividad de algunos medicamentos.

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Cantidad recomendada por los expertos:: de 250 a 1.000 mg cada día, empleando cápsulas o comprimidos de cardo mariano que hayan sido estandarizados para contener de un 70% a 80% del ingrediente activvo si acti si l i marina. Es recome recomendable ndable toma t omarr el cardo mari mariano ano repa repart rtii do a lo largo del día en tres tomas equivalentes. La dosis estándar de cardo mariano se basa en su contenido en silimarina (de 70 mg a 210 mg tres veces al día). Por este motivo, se prefieren los extractos estandarizados. Los mejores resultados se consiguen con las dosis más elevadas (por ejemplo, de 150 mg a 300 mg de silimarina, tres veces al día). La complementación con fosfatidilcolina ejerce un efecto sinérgico beneficioso al que se obtiene con el cardo mariano. 46,47

Boldo (Peumus boldus )

El boldo es un arbusto perenne que se encuentra en las regiones andinas de Chile y Perú, y también en algunas zonas de Marruecos. Es reconocido por varias farmacopeas como un remedio herbario, principalmente, para el tratamiento de dolencias hepáticas. Por ejemplo, el boldo se emplea habitualmente en la medicina tradicional chilena y peruana. 48,49 Entre las muchas cualidades medicinales que se le atribuyen a las hojas del boldo, se incluyen propiedades coleréticas y colagogas, además de ser considerado como estimulante y protector hepático frente a diversos agentes potencialmente nocivos. 50-52 Dichas propiedades radican en los componentes químicos que hay en la planta, los cuales incluyen aceites esenciales ricos en hidrocarburos monoterpénicos (p-cimeno, a-pineno), monoterpenos oxigenados (ascaridol, cineol o eucaliptol, linalol, entre

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otros), y alcaloides isoquinoleínicos tipo aporfina (principalmente boldina). A lo anterior se suma el porcentaje de flavonoides, catecina, cumarinas y resinas que también forman parte de los principios activos del boldo. Se han estudiado in vitro los efectos antioxidantes de los componentes del boldo, como la boldina. 53-55 En modelos de peroxidación lipídica, la boldina ha demostrado una actividad antioxidante 3 veces mayor que la vitamina E. Asimismo, ha demostrado ser particularmente efectivo para prevenir el daño oxidativo de los sistemas enzimáticos (i(incl ncluye uyendo ndo el el ci citt ocromo P-4 P-455 0 , l a liso li sozima, zima, y las l as mono mono-ox -oxii ge genas nasaas). El boldo también tiene propiedades antiinflamatorias 56-58 y de laxante suave.59 Finalmente, los aceites esenciales encontrados en el boldo también bi én podrían podrían t ene enerr propieda propiedades des ant antii mi microbiana crobianas. s. 60 Por otra parte, la Comisión E Alemana ha aprobado el empleo de la hoja del boldo para el tratamiento de la dispepsia leve y de las dolencias espásticas gastrointestinales. 61

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Contraindicaciones: obstrucción de las vías biliares.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 2 a 5 gramos si se toma en infusión; de 0,2 a 0,6 gramos o el equivalente si es en extracto hidroalcohólico; de 1 a 3 ml de tintura (1:5, 80% etanol), o de 0,5 a 1 ml de extracto fluido (1:1, 80% etanol). 62


Varios estudios han demostrado que los curcuminoides, que son los componentes activos de la cúrcuma, poseen una considerable actividad antiinflamatoria, en parte debida a su capacidad para inhibir la síntesis de las prostaglandinas inflamatorias. De hecho, comparado con los corticosteroides, el extracto de cúrcuma posee la misma capacidad antiinflamatoria para tratar los casos agudos y, aproximadamente, el 50% de la actividad que tienen los corticoides en el tratamiento de la inflama inf lamaci cióón crónica. Tradicionalmente, la cúrcuma se ha empleado para ayudar a la función hepática y para tratar la ictericia, tanto en la medicina herbaria ayurvédica como en la china. La cúrcuma aumenta el contenido de glutatión y la actividad glutatión-transferasa en el hígado. Estas sustancias son protectores muy importantes frente a los efectos dañinos de las toxinas y los radicales libres. 63-70


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Cantidad recomendada por los expertos: de 350 a 1.050 mg al día de extracto estandarizado de raíz de cúrcuma (como mínimo, estandarizado con un 95% de curcuminoides).

Regaliz (Glycyrrhiza glabra )

El regaliz ejerce una serie de acciones beneficiosas para el tratamiento de las hepatitis aguda y crónica: • Efecto fectoss anti antihe hepa patotóx totóxicos icos • Accione ccioness i nmuno nmunomo modulado duladora rass • Potenc tenciado iadorr del del inter i nterferó ferónn • Efec fectos tos antivira ntivirales les • Acció cciónn co coler leréétitica ca.. El regaliz es útil para el tratamiento de todas las clases de hepatitis. Contiene un componente denominado glicirricina que es empleado por los profesionales de la salud en Japón como tratamiento estándar de la hepatitis B. 71 Ocasionalmente, en este país se han publicado informes que refieren recuperaciones completas de pacientes con hepatitis. Se sabe que la glicirricina estimula la producción de inmunoquímicos en el organismo, denominados interferones, que combaten los virus que causaan la caus l a hepa hepatt i t i s. Un benef benef i ci cioo adi adici cioonal del empleo de reg regaal i z es es que la glicirricina previene el desarrollo de cáncer hepático en pacientes con hepatitis C crónica. 72-74 Tanto la glicirricina como su metabolito el ácido glicirrícico, inhiben la replicación de numerosos virus, por ejemplo, los de las hepatitis A y C. Ensayos in vitro realizados con líneas celulares hepáticas humanas han demostrado que la glicirricina puede suprimir completamente la expresión del antígeno de hepatitis A (HAV). 75 Comparando sus efectos con un antiviral como la ribavirina, posee una actividad hasta 10 veces superior a ésta para reducir la capacidad para infectar que tiene el virus, y hasta 5 veces mayor selectividad; por lo tanto, la glirricina es mucho menos hepatotóxica que dicho fármaco. Los resultados obtenidos apo-

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yan su su posi posi bl blee ef ef i cacia tera t erapéuti péutica ca como como coadyuv coadyuvaant ntee en en el t ratamient ratamientoo de la hepatitis A. Por otra parte es interesante anotar que los aminoácidos glicina y cisteína parece que modulan las acciones de la glicirricina. La glicina ha demostrado prevenir los efectos pseudo-aldosterona de la glicirricina, mientras que la cisteína ayuda en la desintoxicación mediante la síntesis aumentada del glutatión y la conjugación de la cistina. 76 ®

Contraindicaciones: A menos que el regaliz esté desglicirrizado (DGL), no se recomienda su uso habitual sin consentimiento médico para aquel aquelll as perso personas nas que teng t engan an la l a tens t ensii ón sanguínea sanguínea al al t a, pade p adezzcan diabetes, enfermedades hepáticas, insuficiencia renal o hipopotasemia. Se debe aumentar la ingesta de potasio si se toma diariamente regaliz sin desglicirrizar. El abuso del regaliz sin desglicirrizar puede provocar un hiperaldosteronismo secundario con aumento de la tensión arterial y edemas causados por la retención de sodio.

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Interacciones: El regaliz no debe administrarse si se están tomando fármacos digitálicos o diuréticos tiazídicos, ya que potencia la toxicidad de éstos debido a la pérdida de potasio. Tampoco si se están tomando laxantes estimulantes porque también se potencia la pérdida de potasio. Asimismo, su empleo es incompatible con tratamientos antihipertensivos y con antiarrítmicos tipo quinidina. Tampoco se debe administrar simultáneamente a corticoides, ya que el regaliz inhibe su degradación y prolonga su vida media, por lo tanto, potencia sus efectos secundarios. También puede disminuir el efecto de las l as es espi pirono ronoll act ctoonas (di (diuréti urético co inhi i nhibi bidor dor de la l a al al do dostero sterona) na) e interferir con el tratamiento y la monitorización de la digoxina. El regaliz desglicirrizado no producirá ninguno de los anteriores efectos adversos.

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Cantidad recomendada por los expertos: Las dosis diarias recomendadas son de 2 a 5 g de fármaco pulverizado cada 8 h, o bien de 50 a 200 20 0 mg de gl i cirri cirrici cina na,, adminis admini strada tambi tambiéén en tres toma tomass. Si se utiliza el extracto fluido (1:1) se recomiendan dosis de 2 a 4 ml cada 8 horas; en el caso del extracto seco (5:1), se recomienda tomar entre 0,33 y 0,80 g tomados cada 8 h. También puede administrarse en forma de infusión, preparada con 2 a 4 g de la planta disueltos en 150 ml de agua. En cualquier caso, el tratamiento no debe prolongarse sin control médico más de 4 a 6 semanas. 77,78


En el caso del extracto estandarizado de raíz (<1% glicirricina), la dosis que habitualmente se emplea es de 250 a 500 mg al día. Las tomas se realizarán entre las comidas o 20 minutos antes. Tomar el DGL después de las comidas está asociado con la obtención de pobres resultados. Se debe mantener el tratamiento con DGL durante al menos de 8 a 16 semanas después de que se produzca una respuesta terapéutica completa. I

Cardo (Cynara cardunculus )

El aceite que se obtiene de las semillas del cardo (Cynara cardunculus), por primera presión en frío, posee una elevada concentración de ácidos grasos insaturados, betacaroteno (provitamina A) y silimarina. Es especialmente útil para el mantenimiento de una adecuada función hepática. ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 1.000 mg al día, tomados con la comida.


La alcachofa es un tónico amargo que posee funciones protectoras y rest aura auradora dorass del del híga hígado. do. Ta Tambi mbiéén se ha ut utii l i za zado do como como “ puri puriff i cado cadora ra de la sangre sa ngre”” ya que favorece favorece l as f unci uncione oness de el el i mi minaci nación ón urinari urinariaa y di dige gesti stiva va.. Los principios activos de la hoja de alcachofa son los ácidos fenólicos (hasta un 2%) y ácidos orgánicos; los constituyentes más característicos dentro del grupo de los primeros son los ésteres del ácido cafeico (1%), el principal que es ácido 5-cafeíl quínico (ácido clorogénico), y el ácido 1,5-dicafeil quínico (cinarina). Dentro del grupo de los ácidos orgánicos que contiene la hoja de alcachofa se encuentran, especialmente, lo l os hidroxi hidroxi áci cido doss (los áci cido doss mál mál i co co,, succíni uccínico co,, fumárico, f umárico, cítri cít rico, co, láctico, etc). Además, contiene hasta un 1% de flavonoides, como la l ut uteeol i na na,, apige apigeni nina na,, heteró heteróssi do doss de luteo lut eoll i na (7-glucósi (7-glucósi do [cina [ci naró róssi do] y 7-rutósido [escolimósido]) y heterósidos de quercitina. También aporta lactonas sesquiterpénicas (cinaropicrina y derivados) que son las que confieren a la hoja su gran amargor. 79 Las principales propiedades de la alcachofa están relacionadas con los procesos que intervienen en la digestión: eupéptica, colerética, colagoga, antiemética y aperitiva; en que posea estas propiedades parece que intervienen los derivados cafeíl quínicos, en especial la cinarina y el

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áci cido do cloro cl oroggénico, y las lactona lact onass ses sesqui quitt erpénic rpénicas as como la cinaro ci naropi picri crina. na. Estos efectos están bien documentados y diversos estudios han mostrado su actividad colerética. También varios estudios sugieren que la luteolina proporciona a la hoja de alcachofa efectos hipocolesterolemiantes y hipotrigliceremiantes. La planta posee actividad hepatoprotectora, a la que también contribuye su acti act i vi dad ant antii rradicalar, en parte debido a la acción captado capt adora ra de los radicales libres li bres que tiene ti enenn sus deri deriva vados dos poli poliff enóli nólicos cos.. Es Estt a planta plant a esti esti-mula la función desintoxicante del hígado y previene la formación de cálculos biliares, aunque no los disuelve. Tiene un ligero efecto laxante y diurético, estimula el apetito, alivia el exceso de gases intestinales, sobre todo, cuando están causados por déficit de la función hepática. También disminuye los niveles de colesterol en sangre y reduce los niveles de glucosa (azúcar) en sangre, por lo que se recomienda como alimento habitual en la dieta de los diabéticos. 80-85

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Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstrucción de las vías biliares o de alergia conocida a la alcachofera u otras plantas de la familia de las compuestas.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 8 a 16 gramos de polvo de hojas o una cantidad equivalente de otras preparaciones (por ejemplo, de 200 a 400 mg de extracto 40:1, estandarizado con un mínimo del 2,5% de cinarina).

Diente de león

El diente de león mejora la función hepática en pacientes con hepatitis. Un estudio comprobó la mejoría de la función hepática en personas con hepatitis B después de que tomaran un preparado de Medicina Tradicional China, llamado en chino Jiedu Yanggan Gao , que contenía una combinación de hierbas, que incluía la raíz del diente de león.86 La monografía ESCOP recomienda la raíz del diente de león para restaurar las funciones hepáticas, para tratar el malestar estomacal y la pérdida de apetito. La Comisión Alemana E autoriza el uso de combinaciones de productos que contienen la raíz del diente de león y la hierba de esta planta para tratar enfermedades similares. Los profesionales de la salud con criterio naturista emplean el diente de león para desintoxicar el hígado y la vesícula, reducir los efectos secundarios de los


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medicamentos metabolizados (procesados) por el hígado y aliviar los síntomas asociados con las enfermedades hepáticas. 87

I

®

Contraindicaciones: Obstrucción de las vías biliares, empiema biliar. Se deberá extremar la precaución en personas con cálculos biliares.

®

Cantidad recomendada por los expertos: • De 1 .0 .000 0 a 2.000 2.0 00 mg al día (emplea (empleando ndo cá cáps psulas ulas o co comprim mprimidos idos de diente de león 4:1). • De 4.000 4.0 00 a 8. 8.00 0000 mg al día (e (emplea mpleando ndo cá cáps psulas ulas de diente de león sin concentrar). • De 4 a 8 ml al día (e (emplea mpleando ndo extrac tracto to fluido fl uido 1:1). 1:1 ). • De 8 a 16 ml al día (e (emplea mpleando ndo extracto flfluido uido 1:2). 1:2 ). • De 20 a 40 ml al día (e (emplea mpleando ndo extrac tracto to fluido fl uido 1:5). 1:5 ).

Shiitake (Lentinus edodes )

Se ha demostrado que el extracto de micelio de hongos shiitake (Lentinus edodes Mycelia, LEM) es muy eficaz para el tratamiento de la hepatitis viral. Ensayos realizados en clínicas japonesas han expuesto que el LEM favorece que se formen anticuerpos protectores en los pacientes pa cientes co conn hepat hepat ititii s B cróni crónica ca.. En un est est udio pil pi l ot o, casi casi el 3 7 % de los pacientes con hepatitis B crónica activa que recibieron LEM, durante 4 meses, experimentaron seroconversión (lo cual significa que el virus se hace inactivo). Además de potenciar la producción de anticuerpos en los pacientes con hepatitis, el LEM también protege directamente al hígado frente al daño que pueda sufrir el sistema inmune en los pacientes con hepatitis B. 87 ®

Cantidad recomendada por los expertos: La dosis típica de LEM es de 1 a 3 gramos dos a tres veces al día.

Otras opciones a tener en cuenta en fitoterapia son: Desmodio ( Desmo- ), Combreto (Combretum micranthum ) y Fumaria (Fumaria dium di um as ascende cendens ns ), officinalis L.).

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Protocolo de suplementación: • Vita itam min inaa C: 1.000-6.000 mg repartidos a lo largo del día, con las comidas. • Vita itam min inaa E: E: 400 UI al día, repartidos en dos tomas, con las comidas. • Se Selenio lenio (s (selen eleno ome metion tionina): ina): 400 mcg al día, repartidos en dos tomas, con las comidas. • Ácid cido o alfa lipo lipoico ico:: 500 mg al día, repartidos en dos tomas, fuera de las comidas. • Comple plejo jo B: 2 comprimidos de complejo B50 al día, con el desayuno y la comida. • Car ardo do ma marian riano o: Aportando 450-900 mg de silimarina al día, repartidos en tres tomas. Recomendaciones generales:

Durante la fase aguda de la hepatitis, la dieta se debe enfocar a la adecuada reposición de líquidos mediante el consumo de jugos veggetales dilui ve dil uidos dos (en un 50 5 0 % de agua) agua) e infusione inf usioness. Los ali alimenmentos sólidos deben restringirse a arroz integral, vegetales al vapor e ingesta moderada de fuentes proteicas magras. El descanso en la cama durante la fase aguda de la hepatitis viral es importante, posteriormente, debe hacerse una lenta reincorporación a las actividades diarias a medida que la salud mejore. El ejercicio extenuante, el alcohol, los fármacos y los productos químicos hepatotóxicos deben ser evitados. En los casos crónicos la dieta debe ser baja en grasas saturadas, carbohidratos simples (por ejemplo, azúcar, harina blanca, zumo de frutas, miel), ácidos grasos oxidados (aceites fritos) y productos animales. Una dieta centrada en alimentos vegetales y rica en fibra, se ha demostrado que incrementa la eliminación del sistema de áci ácidos dos bi bill i are ares, s, fárma f ármacos cos y sustancias sustancias bili bil i ares t óx óxii cas cas.. El alcoal cohol debe ser evitado por completo. Durante la fase contagiosa (desde 2 a 3 semanas antes de que aparezcan los síntomas hasta 3 semanas después de finalizados) se debe extremar la higiene y es importante evitar el contacto muy próximo con otras personas. En particular, una vez que el diagnóstico se ha confirmado, no se recomienda trabajar en lugares como restaurantes, etc.


Cálculos biliares Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser de un tamaño tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido desde su formación. Corrient orrienteme ement nte, e, los l os cálcul cálculos os bi bill i are aress no provoca provocann síntoma sínt omass si si no que lo l o más habitual es que se descubran cuando se hacen radiografías de rutina, durante una cirugía abdominal o algún otro procedimiento médico. Los síntomas empiezan cuando un cálculo grande bloquea el conducto cístico o el conducto colédoco. El conducto cístico drena líquido desde la vesícula hacia el conducto colédoco, que es el conducto principal que desemboca en el duodeno. Estos dos conductos forman parte del sistema biliar. Lo común es que si un cálculo bloquea la abertura de la vesícula o el conducto cístico produzca un dolor de tipo cólico que abarca desde la mitad del abdomen hasta la parte superior derecha, esto se conoce como cólico biliar. El dolor desaparece si el cálculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el duodeno), pero si el cálculo no pasa hacia el duodeno se presenta una colecistitis aguda. Si el conducto colédoco permanece bloqueado durante un período considerable de tiempo, puede sobrevenir una colangitis o una pancreatitis. Loss síntomas que se pueden presentar incluyen: Lo •

Dolor abdominal en la parte superior derecha o media del abdomen con las siguientes características posibles: - pue puede de ser recurre recurrente nte - pue puede de se ser agudo agudo,, t i po cal cal ambre o sordo - puede i rradiars rradiarsee a l a espa espall da o deba debajj o del del omó omópl plato ato derecho derecho - puede eempeora mpeorarr con aliment ali mentos os gra graso soss o gra graso soso soss - se prese present ntaa pocos pocos mi minut nutos os des después pués de una comi comida. da.

•

•

Fiebre. Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia).

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Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermeLos dad son: • Lle Llenur nuraa abdo bdomina minall • He Hece cess co color lor arcill rcillaa • Exce xceso so de gas gases es • Acide cidezz gástri trica ca • Dis ispe peps psia ia • Ná Náus useeas y vómi mitos tos.. Los cálcul cálculoos bili bil i are aress son son ot ot ro ej ej emplo de enferme enfermedad dad inducida induci da por por la l a “di “ dieta eta occi ccidental” dental” . Est Est i macione macioness conse conserva rvadora dorass sugiere sugierenn que del del 5 al 2 2 % de la la población del mundo occidental sufre cálculos biliares. 1 Cada año, un millón de personas desarrolla cálculos biliares y más de 300.000 vesículas biliares son extirpadas cada año en los EE.UU. debido a la presencia de cálculos biliares. 2-5 Asimismo, los cálculos biliares se consideran un factor de riesgo significativo para desarrollar un cáncer de vesícula biliar. 6,7 Los componentes de la bilis incluyen sales biliares, bilirrubina, colesterol, fosfolípidos, ácidos grasos, agua, electrolitos y otras substancias orgánicas e inorgá i norgáni nicas cas.. 8 Los cálculos biliares se desarrollan cuando un componente que normalmente es soluble se vuelve supersaturado y precipita. Los cálculos biliares se clasifican en cuatro categorías principales: Coles olestt ero eroll puro. ment ntoo puro (bil (bilii rrubinato cál cál ci cico co). ). ® Pi gme ®

®

Combinación de colesterol y sus derivados junto con cantidades variables de sales biliares, pigmentos biliares y sales de calcio inorgánicas (son los cálculos más frecuentes en occidente).

®

Cálculos compuestos íntegramente por minerales.

PATOGÉNESIS

Para la formación de cálculos biliares se han establecido tres fases: • Satura turació ciónn de de la bil bilis. is. • Nuclea Nucleación ción y co comi mieenz nzoo de l a f orma rmación ción del del cá cáll culo. • Aume umento nto por por acumulación acumulación del del tama tamaño ño de dell cálculo cálcul o.


El requisito para la formación de los cálculos de colesterol y los mixtos es la supersaturación del colesterol de la bilis que hay dentro de la vesícula biliar. La solubilidad de la bilis, así como la supersaturación de la bilis, están basadas en las concentraciones molares relativas de colesterol, ácidoss bili do bil i are ress, f osf at i dil dilco coll i na (leciti (lecit i na na)) y ag agua ua.. El aumento de la secreción de colesterol o la reducción de la secreción de ácidos biliares o lecitina, conducirá a que la bilis se supersature. Una vez que la bilis está supersaturada, la formación de cálculos se inicia a causa de factores como la estasis biliar, una infección o el aumento de la secreción de mucina por el epitelio de la vesícula biliar. Una vez que el cálculo comienza a formarse, su radio aumenta en una media de 2,6 mm/año, alcanzando un tamaño que varía desde varios milímetros hasta más de un centímetro. Habitualmente, los síntomas se manifiestan en una media de 8 años después de que haya empezado su formación. La colelitiasis está presente en el 95% de las personas que padecen colecistitis. 8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LOS CÁLCULOS DE COLESTEROL Y LOS MIXTOS

Los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de los cálculos de colesterol y los mixtos son 2-4 : ®

La dieta (para ampliar ver apartado correspondiente).

®

El sexo.

®

Gené enétt i co y ét ét ni nico co . Existe un incremento del riesgo de padecer cálcu-

La frecuencia de cálculos biliares es de dos a cuatro veces mayor en mujeres que en hombres. los biliares entre parientes de primer grado de la persona que los tiene. Son menos comunes en la población asiática, la frecuencia es alta en los siguientes grupos: americanos nativos, especialmente indios Pima, quienes tienen el índice más alto de cálculos biliares de los Estados Unidos, estadounidenses de ascendencia mexicana y europeos del norte.

®

La obesidad . Las personas obesas están en riesgo de desarrollar cál-

culos renales debido a su obesidad, también cuando comienzan a perder peso. ®

La ingesta calórica elevada.

®

Estrógenos. La incidencia es mayor en mujeres, así como en casos de

terapia con estrógenos.

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1100 11


® Las

enfermedades gastrointestinales ,

Crohn y fibrosis cística.

especialmente enfermedad de

Por ejemplo, los tratamientos con tamoxifeno en pacientes mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama aumentan considerablemente el riesgo de padecer cálculos biliares. Además de los anticonceptivos orales, otros fármacos que incrementan el riesgo de cálculos biliares son: la terapia de reemplazo hormonal (en mujeres postmenopáusicas), la cefalosporina, la ceftriaxona, la octreotida, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa 1 y, posiblemente, también otros fármacos reductores lipídicos.

® Los

fármacos.

Los pacientes que los padecen tienen una media de edad de 40 a 50 años.

® La

edad.

FACTORES DE RIESGO PARA CÁLCULOS BILIARES PIGMENTADOS

Los factores de riesgo de los cálculos biliares pigmentados no están relacionados con la dieta tanto como lo están con la geografía, la exposición solar y las enfermedades severas. Los cálculos biliares pigmentados son más comunes en el Oriente debido a la más alta incidencia de infecciones parasitarias del hígado y de la vesícula biliar por varios organismos, incluyendo el Clonorchis sinensis. Las bacterias y los protozoos pueden causar estasis o actuar como agentes nucleantes. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS

Los cálculos biliares son más fáciles de prevenir que de revertir. El tratamiento principal, por tanto, se fundamenta en reducir los factores de riesgo controlables. Una vez que los cálculos biliares se han formado, la intervención terapéutica se basa en evitar los alimentos que los empeoran y emplear medidas que incrementen la solubilidad del colesterol en la bilis. Si los síntomas persisten o empeoran, se debe considerar la realización de una colecis coleci st ect ctoomía. La historia natural de los cálculos biliares silentes o asintomáticos apoya la idea de que la colecistectomía no siempre es necesaria. Aunque existe una probabi proba bill i dad acumul acumulati ativa va de desa desarroll rrollar ar sínt síntoma omass (menos (menos del 10 1 0 % a los l os 5 años, menos del 15% a los 10 años, y menos del 18% a los 15 años), si los factores de riesgo controlables son eliminados o reducidos no hay motivos para que un paciente experimente molestias. 3


PURGA HEPÁTICA CON ACEITE DE OLIVA

Un remedio popular para los cálculos biliares es la purga hepática con aceite de oliva. Hay diversas variaciones en la manera de aplicar este remedio, la más habitual consiste en beber un vaso (250 cc) de aceite de oliva no refinado mezclado con el zumo de 2 limones, por la mañana durante varios días. Otras maneras incluyen la ingesta de sales de Epsom (magnesio sulfato) y abundantes cantidades de zumo de manzana o pomelo (mínimo 1 litro al día). 9 Muchas personas han informado que eliminaron enormes piedras mientras realizaban este modo de cura. Sin embargo, lo que estas personas consideraban que eran cálculos biliares, en realidad eran complejos saponificados de minerales, aceite de oliva y zumo de limón de consistencia blanda y producidos dentro del tracto gastrointestinal. De hecho, en opinión de muchos expertos con criterio naturista, la purga hepática con aceite de oliva no es recomendable para los pacientes con cálculos biliares. 10,11 Ingerir una gran cantidad de cualquier aceite provoca la contracción de la vesícula biliar, lo que incrementa la probabilidad de que una piedra bloquee el conducto biliar. Esto anterior puede desencadenar una colecistitis, requiriendo cirugía inmediata para prevenir la muerte. Esta recomendación no descarta que se pueda emplear la purga hepática como un método viable de detoxificación hepática, simplemente es una advertencia sobre la necesidad ser precavido cuando se usa con pacientes que tienen cálculos biliares. DIETA Fibra dietética

La hipótesis de que la principal causa de la formación de cálculos biliares es el consumo de alimentos refinados pobres en fibra está considerablemente apoyada de las investigaciones que se han realizado. 4,5 Como se ha mencionado anteriormente, en los estudios poblacionales, los cálculos bill i are bi aress se se han han aso asoci ciado ado con la dieta di eta occi occidental. dental. Es Estt e tipo ti po de dieta, rica ri ca en en carbohidratos refinados y grasa, y pobre en fibra, reduce la síntesis de los ácidos biliares en el hígado lo cual conlleva una menor concentración de ácidos biliares en la vesícula biliar. Otra manera de que la fibra prevenga la formación de cálculos biliares es reduciendo la absorción de ácido deoxicólico. 4,5 Este compuesto lo producen las bacterias del intestino empleando los ácidos biliares. Y el ácido

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deoxicólico reduce considerablemente la solubilidad del colesterol en la bilis. Se ha demostrado que la fibra dietética disminuye la formación de ácido deoxicólico y que, además, se une al ácido deoxicólico y promueve su excreción en las heces. Esto anterior aumenta considerablemente la solubilidad del colesterol en la bilis. Una dieta rica en fibra, especialmente las f i bras capa capaces ces de unirse uni rse al ácido deoxicóli deoxicólico co (por ej ej emplo, las l as f i bras so soll ubles en agua que hay en los vegetales, las frutas, la pectina, el salvado de avena y la goma guar), es extraordinariamente importante tanto para la prevención como para la reversión de la mayoría de los cálculos biliares. 5 Sin embargo, las dietas ricas en legumbres que tienen una elevada concentración centr ación de fi f i bras solub solubll es en agua agua est est á aso asoci ciada adass con el incremento i ncremento del riesgo de padecer cálculos biliares. 12 Los chilenos, los indios Pima y otros indios norteamericanos, presentan los índices de prevalencia más elevados de cálculos biliares de colesterol. Todos consumen una dieta rica en legumbres. Según parece, la ingesta de legumbres aumenta la saturación de colesterol como resultado del contenido en saponinas que tienen las legumbres. 12 Por tanto, se recomienda la restricción de la ingesta de l egumbre gumbress a los indi i ndividuos viduos que padece padecenn cálcul c álculoos bil bi l i ares res.. Dieta vegetariana

Se ha demostrado que una dieta vegetariana protege de la formación de cálculos biliares. 5,13 Un est est udi udioo reali realiza zado do en en Inglaterra I nglaterra comparó comparó un ampl amplii o grupo de mujeres no vegetarianas saludables con un grupo de mujeres vegetarianas. El diagnóstico por ultrasonidos demostró que los cálculos biliares se encontraban significativamente con menos frecuencia en el grupo vegetariano. Lo anterior puede ser simplemente el resultado del incremento del contenido en fibra de la dieta vegetariana, pero hay otros factores que son igual de import i mportantes antes.. Las proteínas animal animales es,, como la caseína caseína que cont contii ene enenn los l os productos lácteos, se ha demostrado que incrementan la formación de cálculos biliares en los animales, sin embargo, se ha demostrado que las proteínas vegetales como la soja son preventivas en relación a la formación de cálculos biliares. 4,5,14


Alergias alimentarias

Desde 1948, el Dr. J. C. Breneman, autor de Bas Basii cs of Fo Food od Allerg All ergy y (Bases de la alergi alergi a al al i mentaria), ha util uti l i za zado do un exi exi t os osoo rég régi men terapéut terapéutii co para para prevenir los cólicos biliares: las dietas de eliminación de alergias. La idea de que las alergias alimentarias provocan dolor en la vesícula biliar está respaldada por la literatura científica. 15-18 Un estudio realizado en el año 1968 reveló que el 100% de un grupo de pacientes no presentaron síntomas mientras realizaron una dieta de eliminación básica (ternera, centeno, haba de soja, arroz, cereza, melocotón, albaricoque, remolacha y espinaca). 15 Los alimentos que inducen síntomas, en orden decreciente, son los siguientes: • Hue Huevvo. Por Por ej ej empl mploo, cuando en • Leche. un estudio se añadió huevos a • Café fé.. la dieta provocó cólicos biliares • Cítr ítrico icoss. en el 93% de los pacientes. • Maíz. • Cerdo do.. • Cebo bolla lla..

• Alu lubbia ia..

• Ave de co corra rral.l.

• Nue uece cess.

Se han propuesto varias explicaciones respecto a la asociación de la alergia alimentaria y los cólicos biliares. El Dr. Breneman piensa que la ingestión de substancias que provocan alergia provoca la inflamación de los conductos biliares, lo que provoca el deterioro del flujo de la bilis desde la vesícula biliar. Trigo sarraceno

El trigo sarraceno o alforfón es una muy conocida alternativa para aquellos que necesitan evitar el trigo por razones hipoalergénicas. Administrando a grupos de 8 hámsteres una dieta basada en trigo sarraceno, soja o caseína, un grupo de investigación japonesa demostró que el trigo sarraceno puede disminuir significativamente la formación de cálculos biliares y reducir la concentración de colesterol en la vesícula biliar, plasma e hígado de hámsteres en comparación con la dieta de caseína. 19 A pesar de que la soja es un conocido potente atenuador de cálculos biliares 20 , estos investigadores descubrieron que los efectos positivos del trigo sarraceno eran aún más potentes que los de la dieta basada en soja. Los cálculos biliares

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estaban claramente visibles en los 8 hámsteres alimentados con la dieta de caseína, sin embargo, 2 de los 7 hámsteres alimentados con la dieta de soja (29%) y ninguno de los animales alimentados con el trigo sarraceno sufrieron cálculos biliares. Otros estudios realizados con ratas han confirmado estos hallazgos. 21 Los autores sugieren que el trigo sarraceno puede favorecer la síntesis del ácido biliar y la excreción fecal de compuestos esteroidales. El trigo sarraceno es útil para tratar a los pacientes con colesterol elevado y cálculos biliares, y también puede reducir la proliferación celular del cáncer de colon. 22 asimismo, los autores del estudio postularon que los niveles elevados de arginina y glicina pueden tener un efecto positivo en la función protectora que se atribuye al trigo sarraceno. Azúcar

Un estudio realizado durante 4 años evaluó un total de 111 casos de cáncer de tracto biliar y se compararon varios parámetros dietéticos, entre los que se incluía la ingesta de azúcar, con 480 controles. El principal hallazgo del estudio fue el incremento de riesgo que hay asociado con la ingesta de azúcar, ya sea de monosacáridos o disacáridos, independiente de otras fuentes de energía. El azúcar puede ser un factor de riesgo respecto a padecer cáncer del tracto biliar, esto es debido a la relación que hay entre los azúcares, los lípidos sanguíneos, y la formación de cálculos biliares. El autor del estudio también anotó una asociación entre la ingesta de azúcar y padecer cálculos biliares. Se ha encontrado que las dietas ricas en carbohidratos refinados están asociadas con el aumento de la saturación del colesterol biliar. 23,24 Un estudio de seguimiento de 25 años de duración realizado a 860 hombres, 54 de los cuales desarrollaron cálculos biliares sintomáticos, también encontró que el consumo de azúcar y padecer cálculos biliares están relacionados. 25 Restricción calórica

En un estudio caso control realizado a 200 pacientes con cálculos biliares, éstos se compararon con 98 controles. Se investigó la ingesta total de calorías y carbohidratos en relación a los niveles séricos de triglicéridos, el resultado del estudio fue que estos niveles eran más elevados en los pacientes con cálculos biliares. Asimismo, la ingesta de carbohidratos refinados era más elevada en los pacientes femeninos que tenían cálculos biliares, mientras que los pacientes masculinos con cálculos biliares presentaban un incremento de ingesta de grasa. 26 En otro estudio, 76


pacientes con cálculos biliares detectados mediante ultrasonidos fueron comparados con sujetos controles sin colelitiasis; se encontró que una ingesta calórica elevada (superior de 2.500 kcal/día) y las dietas ricas en carbohidratos y grasas saturadas, incrementaban significativamente el riesgo de padecer cálculos biliares. 27 En este mismo estudio se observó que el consumo de alcohol en una cantidad diaria de 20 a 40 g tenía un efecto protector. De todos modos, la restricción calórica debe realizarse con cuidado, puesto que la rápida pérdida de peso28 y el ayuno29 incrementan el riesgo de padecer cálculos biliares. Por ejemplo, en un estudio con 79 pacientes obesos (el 9% de estos pacientes presentaba cálculos biliares preexistentes), una dieta baja en calorías (605 kcal) provocó que el 11% de los pacientes desarrollaran cálculos biliares, ya fuera durante el tiempo que duró la dieta o en los 6 meses siguientes a finalizarla. 28 En otro estudio, tras iniciar una dieta de 925 kcal se detectó que el 12,8% de las 47 mujeres que la siguieron, desarrollaron cálculos biliares a la semana 17, tal como se determinó mediante las sonografías realizadas. Las mujeres que desarrollaron cálculos biliares tenían los niveles iniciales de triglicéridos y colesterol total significativamente más elevados que aquellas otras que no hicieron la dieta. Las primeras también presentaban pres entaban un índice índi ce de pérdi pérdida da de pes pesoo si si gnif gnifiicati cativa vament mentee may mayor or.. Café

El café puede provocar síntomas de cálculos biliares, pero también puede inhibir su formación. En un interesante estudio, se administraron 400 ml de café normal y 165 ml de café normal y descafeinado para comprobar sus efectos en relación a la secreción de colecistoquinina. En comparación con el control al que se administró cloruro de sodio, las dos dosis de café normal y también el café descafeinado provocaron contracciones significativas de la vesícula biliar en 6 personas saludables bebedoras de café que participaron. 30 En otro estudio de 80.898 enfermeras de edades entre 34 y 59 años que bebían 4 tazas de café descafeinado al día, se observó que presentaban un 28% menos de riesgo de desarrollar síntomas de cálculos biliares. Incluso bebiendo de una a tres tazas al día parece que el café tiene efectos protectores, pero menores. 31 Pudiera ser que las mujeres que empezaron a beber café habitualmente, antes o durante la fase temprana de formación de cálculos biliares, eran capaces de inhibir el desarrollo o eliminar cualquier pequeño cálculo. Esto era debido al aumento de las contracciones de la vesícula biliar. Sin embargo, en las mujeres que ya tienen grandes cálculos biliares, el aumento

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de las contracciones que provoca el café puede empeorar su estado y aumentar los síntomas que padecen. Grasa dietética

La ingesta elevada de calorías y la alta ingesta de grasa, están directamente relacionadas con el incremento del riesgo de sufrir cálculos biliares. 32 Más aún, en los pacientes con patología biliar y dolor supraabdominal crónico, la ingesta de comidas grasas a menudo provoca dolor agudo. 33 Grasa animal

Según indican los estudios realizados, el tipo de grasa se ingiere produce efectos diferentes. En un ensayo, un grupo de pacientes con colelitiasis fue comparado con pacientes control de la misma edad y sexo en relación conn la co l a frecuenci frecuenciaa en en el consumo consumo de unos 1 0 0 ali alimentos mentos di disst i nt ntos os.. Lo L os únicos pacientes del ensayo que se correlacionaban positivamente con la enfermedad eran los que habitualmente consumían grasa animal y empleaban mantequilla; en cambio, el elevado consumo de aceite de oliva resultó tener un efecto protector. 34 De manera similar al ensayo anterior, se comparó la incidencia de cálculos biliares hallados en autopsias con la dieta. Se observó que si la ingesta calórica diaria era menor de 3.000 calorías, existía una relación estrecha entre la ingesta de grasas animales y la incidencia de cálculos biliares; sin embargo, la ingesta de grasa vegetal estaba sólo levemente correlacionada con la incidencia de cálculos biliares. 35 De todas maneras, no todos los estudios realizados evidencian que la ingesta de grasa animal está relacionada con la etiología de los cálculos biliares. Un estudio a casi 90.000 mujeres de mediana edad no encontró una as asociación signif signi f i cati cativa va ent ntre re la inge i ngesta sta de gras grasaa ani animal mal (en una dieta di eta con consumo consumo calórico calóri co ajustado) y el el riries esgo go de padecer padecer cálculos cálcul os bi bill i are aress si si ntomáticos. 36 Colesterol dietético

Los resultados de los estudios para investigar los efectos del colesterol dietético son similares a los que se han obtenido respecto a la grasa animal. Una revisión realizada por el Comité sobre la Dieta y la Salud, bajo los aus-


picios de la Academia Nacional de las Ciencias (EE.UU.), concluyó que a pesar de la relación obvia que hay entre la ingesta de colesterol y los cálculos biliares, la variabilidad en los resultados sugiere que son relativamente pocas las personas sensibles a los efectos litogénicos del colesterol dietético. 37 Desde De sde ent entonces onces,, aunque los l os estud estudii os obse observa rvaci ciona onall es han han cont contii nuado aporaportando resultados opuestos 38,39 se han presentado nuevas evidencias experimentales que relacionan al colesterol dietético con la formación de cálculoos bil cálcul bi l i are aress de col col es estt ero eroll . Por ej ej emplo, un grupo de mujere muj eress fue fu e estuestudiado comparando sus dietas habituales con las mismas dietas complementadas con 5 huevos diarios, durante un periodo de 15 a 18 días. En el subgrupo de mujeres con cálculos biliares, al incrementar el colesterol dietético aumentó también la secreción del colesterol biliar, el descenso de la síntesis y la cantidad de ácidos biliares; estos cambios están relacionados con la formación de cálculos biliares de colesterol. 40 APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios I

Vitamina C

Se ha demostrado que niveles óptimos de vitamina C reducen la incidencia de patologías en la vesícula biliar. 41 La vitamina C ayuda a prevenir los cálculos biliares porque facilita la conversión del colesterol en ácidos biliares. Varios estudios han demostrado que los niveles séricos elevados de vitamina C están asociados con un riesgo menor de padecer cálculos biliares. En uno de estos estudios se observó que administrando una dieta rica en colesterol a animales a los que previamente se les había provocado deficiencia, posteriormente mostraron ser más propensos a desarrollar cálculos biliares. 42 Lo anterior puede estar causado por ratios menores de ácidos biliares:colesterol y fosfolípidos:colesterol, en la bilis. 43 Constan evidencias preliminares acerca de que la suplementación de vitamina C reduce el riesgo de padecer cálculos biliares en seres humanos. Cuando un grupo de pacientes programados para realizarles una colescistectomía fueron tratados con vitamina C (500 mg, 4 veces al día), durante 2 semanas antes de la cirugía, el tiempo de nucleación,

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aunque fue más corto comparado con los sujetos sin cálculos biliares, fue más largo si se compara con los controles no tratados (7 días vs 2 días). Un tiempo corto de nucleación está estrechamente relacionado con la l a formación de cristales cri stales de coles colestt ero eroll y cál cál cul culos os bi bill i are ares. s. Más aún, aún, el tratamiento con vitamina C modificó la composición del ácido biliar: el porcentaje de ácido cólico se redujo, mientras que los porcentajes de ácido deoxicólico, ácido ursodeoxicólico y ácido litocólico se elevaron en la bilis de los pacientes tratados con vitamina C, en comparación con los controles. Los autores del estudio concluyeron que estos hallazgos indican que la suplementación de vitamina C previene la formación de cálculos biliares en los seres humanos. 44 En un análisis seccional cruzado realizado a 2.744 mujeres postmenopáusicas, se evidenció que el empleo de una suplementación de ácido ascórbico (vitamina C) estaba asociado con un descenso de la prevalencia de padecer cálculos biliares y, también, con una tendencia descendente de la prevalencia de colescistectomía. De todas formas, los análisis adicionales mostraron que esta correlación estaba limitada a los bebedores, posiblemente debido a que éstos son más propensos a tener defici defi cieenci nciaa de asco ascorbato. rbato. 41 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 500 mg 4 veces al día, tomado con las comidas.

®


®

Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al día y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clínico que realice el seguimiento de su te t erapia anticoa anti coagulante. gulante.

®


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Vitamina E

Al igual que ocurre con la vitamina C, la deficiencia de vitamina E está asociada, al menos en animales, con la formación de cálculos biliares. Mientras que la adecuada nutrición de vitamina E protege frente a la formación de cálculos biliares en animales a los que se les administraron elevadas cantidades de colesterol o grasa 45 , los animales deficientes en vitamina E desarrollan cálculos de colesterol incluso siguiendo dietas sin grasa y sin colesterol. 46 En un estudio, los cálculos de colesterol que se desarrollaron en animales cuando se les administró una dieta deficiente en vitamina E, se disolvieron cuando posteriormente se les administró dicha vitamina. 47 Los resultados de estos estudios indican que la correcta nutrición con vitamina E es más relevante en relación a la etiología de las cálculos de colesterol que los efectos de la grasa y el colesterol dietéticos. Se han observado deficiencias en nutrientes antioxidantes (incluida la vitamina E) en pacientes con cálculos biliares. 48 Cinco pacientes con cálculos de colesterol que fueron suplementados con D–alfa tocoferol, 200 mg tres veces al día (equivalente a 900 UI/día), redujeron sus niveles de colesterol biliar y los ácidos biliares conjugados con glicina se elevaron, consiguiendo la correspondiente mejoría del índice litogénico. 49 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 400 a 800 UI al día.

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Manganeso

Las personas que son deficientes en manganeso presentan un riesgo elevado de desarrollar cálculos biliares. 50

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Cantidad recomendada por los expertos: de 3 a 15 mg al día (de manganeso elemental). Esta cantidad de manganeso elemental corresponde a 30 y 150 mg de manganeso quelado (éste suministra el 10% del manganeso elemental).

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Contraindicaciones: Se deberá evitar suplementar dosis elevadas en la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Wilson y en casos de anemi ane miaa ferro f erropénica pénica (úni (ún i came cament ntee bajo supervisión supervisión mé m édi dica). ca).

Aceite de pescado

El estudio realizado con animales ha demostrado que la deficiencia dietética de ácidos grasos esenciales conlleva la formación de cálculos biliares.51 Tanto los estudios con animales como con humanos han explorado la eficacia de los ácidos grasos esenciales omega-3 para la prevención de la colelitiasis. Los estudios animales han encontrado que los aceites de pescado52,53 y el etil ester del ácido eicosapentaenoico 54 redujeron la formación de cálculos biliares. Los resultados de los ensayos con seres humanos han sido menos concluyentes. De todas formas, en varones saludables55 y en pacientes con cáll culos bili cá bil i are ress56 , la suplementación redujo el índice de saturación del colesterol. ®

Cantidad recomendada por los expertos: 5.000 mg de aceite de pescado al día (aportando un 18% de EPA y un 12% de DHA). Esta cantidad aporta 900 mg de EPA y 600 mg de DHA al día.

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Precauciones: Debido al aumento moderado del tiempo de hemorragia con dosis elevadas, debe monitorizarse a los pacientes que reciban tratamiento anticoagulante y ha de ajustarse la dosis de anticoagulante en caso necesario. Asimismo debe considerarse el aumento del tiempo de hemorragia en pacientes con un alto riesgo de hemorragia (a causa de trauma grave, operación, etc.).


Se deberá discontinuar su uso y consultar a un profesional de la salud si se sufren reacciones adversas, incluyendo nausea o cambios en glucemia o en los niveles de los lípidos. En pacientes con alteración hepática (en particular en los que reciban una dosis elevada) es necesario una monitorización regular de la función hepática (ASAT y ALAT) cuando se empleen dosis elevadas. ®

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Importante: No se ha informado de efectos adversos de consideración con la suplementación de aceite de pescado, incluso con ingestas de 15 gramos al día durante períodos prolongados de tiempo. En dosis elevadas pueden aparecer molestias gastrointestinales como nausea y diarrea, halitosis, eructos y aliento con olor a pescado, incluso sudor y orina con olor a pescado.

Lecititina Lec ina (Fo (Fossfati fatidilco dilcolilina) na)

La lecitina lecit ina es el pri principal ncipal sol ubil ubilii zado dorr del co coll est ero roll en la l a bili bil i s, una baja baja concentración de lecitina puede ser la causa de la formación de cálculos biliares. La lecitina de soja contiene un componente denominado fosfatidilcolina que es útil para prevenir y, posiblemente, también tratar los cálculos biliares. Los estudios han demostrado que cuando la relación fosfatidilcolina:colesterol de la bilis disminuye, aumenta el riesgo de cálculos biliares. 57-59 Los estudios han demostrado que la ingestión de lecitina tiene el efecto directo de solubilizar el colesterol. 60 Tomando una pequeña cantidad (100 mg de lecitina tres veces al día) se incrementa la concentración de lecitina en la bilis; dosis más elevadas (hasta 10 gramos) producen i ncl ncluso uso incrementos in crementos mayore mayores. s. 61,62 Este resultado es significativo, dado que un contenido aumentado de lecitina en la bilis habitualmente incrementa la solubilidad del colesterol. De todas formas, no se han obtenido efectos significativos respecto a la disolución de cálculos biliares empleando suplementos de lecitina aislados. ®

10.00 .0000 a 25.000 25.0 00 mg al Cantidad recomendada por los expertos: de 10 día (corresponde a entre 10 y 25 gramos al día) de lecitina de soja o de 30 3000 a 2.000 2.0 00 mg de de fos fosfati fatidil dilco colilina na al día día..

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Precauciones: Evitar la suplementación con fosfatidilcolina en casos de depresión maníaca.

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Inositol

El inositol es necesario para producir el fosfoinositol, que es uno de los principales fosfolípidos encontrados en la lecitina. Funciona como un agente lipotrópico que previene el acúmulo de grasa en el hígado. Cuando el hígado se sobrecarga con grasa, sus numerosas funciones (detoxificación, metabolismo, producción de bilis, etc.) se alteran y el organismo queda afectado. Esto puede conducir al desarrollo de desórdenes de la vesícula biliar y de los conductos biliares (por ejemplo, cálculos biliares). A pesar de que no se han realizado ensayos clínicos con inositol en esta aplicación, a menudo se combina con colina y con fosfatidilcolina (las cuales han sido ampliamente investigadas en estas condiciones) con el fin de lograr un efecto sinérgico del apoyo hepático.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 1.000 mg dos veces al día, con las comidas, combinado con otros factores lipotrópicos.

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Precauciones: Evitar la suplementación con inositol en el desorden bipolar. Se recomienda que las mujeres embarazadas eviten suplementarse con dosis elevadas de inositol.

L-Taurina

La taurina es necesaria para formar la bilis en el hígado y también facilita una excreción biliar más eficiente. La taurina incrementa la producción de taurocolato, un compuesto que favorece una mayor excreción del colesterol en la bilis. Asimismo, parece que la taurina inhibe la abs bsorción orción int in t esti stinal nal del coles colestt erol. 63 Tampoco hay que olvidar que la glicina y la metionina son los otros dos aminoácidos esenciales necesarios para el funcionamiento adecuado de la vesícula biliar. Los estudios en animales han demostrado que la complementación con taurina inhibe la formación de cálculos biliares. 64-66 Este efecto puede ser debido a que se mejora el flujo de la bilis o a que se produce un cambio en la composición química de la bilis. La terapia con taurina todavía no se ha estudiado con seres humanos; sin embargo, es posible que futuros estudios demostrasen que tiene una función de prevención y de tratamiento de los cálculos biliares. En seres humanos, se ha demostrado que, en condiciones controladas, la suplementación de taurina mejora la secreción y conjugación de ácidos bi bill i are ares. s.67


Por lo tanto, lo anterior sugiere que la taurina puede inhibir la formación de cálculos biliares de colesterol.

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Precauciones: No debe tomarse en combinación con ácido acetilsalicílico, ni administrarse con el estómago vacío si existen antecedentes de úlceras de estómago o de duodeno.

Fibra dietética

La cáscara de psyllium ayuda al organismo a excretar el exceso de ácidos biliares que, de otro modo, contribuirían a formar cálculos biliares. La unión de los ácidos biliares y los componentes micelares de granos, fibras alimentarias y compuestos de fibra aislada, reducen la circulación enterohepática de las sales biliares y el colesterol. La pérdida de colesterol y sales biliares a través de las heces es la principal vía de eliminación de estos compuestos en el cuerpo. La fibra dietética también reduce la biosíntesis del colesterol y promueve la conversión del colesterol en ácidos biliares mediante la activación de la enzima 7-alfa-hidroxilasa. Esta enzima, que es dependiente de la vitamina C, marca la tasa de limitación de paso de la síntesii s de los áci síntes cidos dos bi bill i are ares. s. El aumento de la síntesi síntesi s de áci ácidos dos bi bill i ares y la excreción es el resultado de la unión preferencial del ácido deoxicólico de la fibra dietética, y produce un aumento compensatorio de los niveles circulantes de ácido quenodeoxicólico. El ácido quenodeoxicólico inhibe la absorción de colesterol y la síntesis de su enzima limitante, la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa. 68 La unión del ácido quenodeoxicólico por efecto de la fibra dietética conduce al aumento de la relación taurocolato-glicocolato. El resultado final de estas alteraciones de las concentraciones de sales biliares y ratios es una bilis menos saturada que solubiliza el colesterol de modo más eficaz y, además, mejora la resistencia a la formación de cálculos. 69 En un estudio clínico, se evidenció que la suplementación de psyllium previene los l os cálc cálcul ulos os bili bil i are aress en las l as perso personas nas obes obesas as que sigue si guenn un u n prop rograma para reducir el peso. 70

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Cantidad recomendada por los expertos: de 6 a 15 gramos de fibra de cáscara de psyllium ( Plant Plantag ago o ovata ovata ) al día, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse y aumentarla gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratación mientras se esté tomando el psyllium.

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Precauciones: Algunas personas experimentan calambres abdominales, hinchazón o gas cuando repentinamente aumentan su ingesta de fibra dietética. 10,11 Estos síntomas pueden reducirse al mínimo o evitarse mediante el aumento gradual de la ingesta de alimentos ricos en fibra y los suplementos de fibra, así como aumentando la ingesta de líquidos hasta un mínimo de 1½-2 litros/día.

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Interacciones farmacológicas: El psy psyll l i um pue pu ede reduci reducirr la l a abs absorción orción de litio, carbamazepina, digoxina y warfarina, cuando se toman al mismo tiempo. 12 En general, los medicamentos deben tomarse al menos una hora antes o dos horas después de los suplementos de fibra.

Betaína clorhidrato (Betaina HCl)

En algunos casos los cálculos biliares están causados por una baja secreción de ácido clorhídrico en el estómago. Aproximadamente, la mitad de los pacientes con cálculos biliares son deficientes en ácido clorhídrico.71 La suplementación de betaína clorhidrato ayuda a incrementar los niveles de ácido clorhídrico en el estómago. 72 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 400 a 800 mg en cada comida (un total de 1.200 a 2.400 mg al día). El clorhidrato de betaína debe tomarse después de comenzar a comer y antes de terminar la comida.

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Precauciones y contraindicaciones: El empleo de betaína HCl debe estar supervisado por un profesional de la salud y solamente emplearse en personas que padezcan dispepsia causada por hipoclorhidria.

La betaína clorhid cl orhidrato rato inge i ngeririda da en en grandes grandes cantidade canti dadess puede quemar quemar la pared del estómago. Si se tiene sensación de ardor, debe suspen-


derse inmediatamente la betaína HCl. No se deben tomar más de 10 granos (650 mg) de clorhidrato de betaína excepto por prescripción médica. La betaína HCl no debería ser utilizada por aquellas personas que padezcan úlcera o reflujo esofágico (acidez estomacal) excepto bajo prescripción médica. I

Enzimas digestivas

Una de las enzimas que encontramos en los suplementos de enzimas digestivas es la lipasa. Esta enzima mejora la digestión de las grasas dietéticas facilitando el trabajo de la vesícula biliar. ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 8.000 a 16.000 unidades lipasa antes de cada comida (se tomarán un total de 24.000-48.000 unidades lipasa al día). La mayoría de los comprimidos o cápsulas de enzimas digestivas contienen, aproximadamente, 8.000 unidades lipasa por cápsula o comprimido.

Fitoterapia

La fitoterapia colerética, es decir, las plantas que incrementan la secreción de bilis en el hígado, es de importante aplicación dada su capacidad para disminuir la supersaturación del colesterol y ayudar a prevenir el estancamiento de la bilis. Los colagogos estimulan la contracción de la vesícula biliar y favorecen el flujo de bilis. También son muy potentes para prevenir la hipomotilidad o dismotilidad de la vesícula biliar (disquinesia biliar) y el consiguiente síndrome de vesícula perezosa. 73 I

Cardo mariano (Silybum marianum )

El cardo mariano contiene un grupo de polifenoles denominado silimarina que ayudan a prevenir los cálculos biliares. Este efecto beneficioso se fundamenta en la capacidad del cardo mariano para reducir la cantidad de metabolitos del colesterol en la bilis. Este efecto se ha confirmado en estudios realizados en serse humanos y en animales. En un estudio experimental doble ciego se evaluó la composición de lípidos biliares antes y después de ingerir cardo mariano (420 mg al día durante 30 días). El cardo mariano promovió una significativa reducción

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de la concentración de colesterol biliar y del índice de saturación biliar.74

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Precauciones: Como la silimarina estimula la actividad del hígado y de la vesícula, puede tener un efecto laxante transitorio en algunas personas. Normalmente, este efecto cesa al segundo o tercer día.

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Interacciones: No se conocen interacciones con medicamentos. Sin embargo emba rgo,, un inf i nfoorme ha obse observa rvado do que la sili sil i bi bini nina na (un component componentee de la silimarina) puede inhibir una enzima bacteriana llamada beta glucuronidasa, la cual desempeña una función en la actividad de ciertos medicamentos, como los anticonceptivos orales. 75 Esto podría teóricamente reducir la efectividad de tales medicamentos.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 1.000 mg al día (empleando cápsulas o comprimidos de cardo mariano estandarizados que contengan entre un 70% y 80% del ingrediente activo silimarina). Es deseable tomar el cardo mariano en tres dosis equivalentes repartidas a lo largo del día. La dosis estándar de cardo mariano se basa en su contenido en silimarina (de 70 a 210 mg tres veces al día). Los efectos del cardo mariano sobre el colesterol se hacen visibles al cabo de, al menos, 30 días desde que se inicie uso diario.

Diente de león (Taraxacum officinale )

La evidencia de que el diente de león puede ayudar a prevenir los cálculos biliares es limitada. Se cree que el mecanismo por el que logra sus efectos es su capacidad para estimular el flujo de bilis. 76 ®

Contraindicaciones: Obstrucción de las vías biliares, empiema biliar. Se deberá extremar la precaución en personas con cálculos biliares.

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Cantidad recomendada por los expertos: • De 1. 1.00 0000 a 2.00 2.0 0 0 mg al al día (empl (empleeando cá cáps psulas ulas o co comprim mprimidos idos de diente de león 4:1). • 4. 4.00 0000 -8. -8.00 0000 mg al al día (empl (empleeando cá cáps psulas ulas de di dieent ntee de l eón no concentradas). • 4-8 ml al día (e (emplea mpleando ndo extrac tracto to fluido fl uido 1: 1:1). 1). • 8-1 8-166 ml al día (e (emplea mpleando ndo extracto flfluido uido 1: 1:2). 2). • 20-40 ml al al dí díaa (e (exxtra tracto cto fluido 1:5).


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La curcumina es el principal componente de la cúrcuma. Un estudio en animales (ratas) a las que se administró una dieta que promovía la formación de cálculos biliares encontró que los animales suplementados con un 0,5% de curcumina dietética durante 10 semanas mostraban sólo un 26% de incidencia de formación de cálculos biliares,, en comparación res comparación con con un 10 1 0 0 % de inci i ncide denci nciaa del del grupo al al i mentado solamente con la dieta litogénica. 77 Se comprobó que este efecto era dosis dependiente. En un grupo de doce sujetos, unos recibieron placebo y otros 20 mg de curcumina. Se realizó un examen mediante ultrasonografía y se observó que el volumen de la vesícula biliar estaba significativamente reducido después des pués de la admini admi nistración stración de curcumi curcum i na en en comparaci comparación ón con con el pl plaacebo.78 Lo anterior sugiere que la curcumina induce la contracción de la vesícula biliar humana.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 350 a 1.050 mg al día de extracto estandarizado de raíz de cúrcuma (como mínimo, estandarizado con un 95% de curcuminoides).

Alcachofera (Cynara scolymus)

Los extractos de hoja de alcachofera aumentan el flujo de bilis que va desde el hígado a la vesícula biliar. Previenen la formación de cálculos biliares, aunque no los disuelven. 79 ®

Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstrucción de las vías biliares y en caso de alergia conocida a la alcachofera o a otras compuestas.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 8 a 16 gramos de polvo de hojas o la cantidad equivalente de otras preparaciones (por ejemplo, de 200 a 400 mg de extracto 40:1, estandarizado para un mínimo de un 2,5% de cinarina). Pueden transcurrir hasta 6 semanas antes de que los beneficios de la terapia con hoja de alcachofera se hagan evidentes.

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Jengibre (Zingiber officinalis)

El jengibre estimula la secreción de bilis desde la vesícula biliar. Un estudio en ratas ha confirmado la capacidad de los aceites esenciales y de los principi princi pios os pi picantes cantes del jeng j engii bre para para increme inc rement ntar ar la secreción secreción de bilis. 80

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Cantidad recomendada por los expertos: • De 5 00 a 3. 3.00 0000 mg al día (e (empl mpleeando cá cáps psul ulaas o co compri mprimi mido doss de jengii bre jeng bre). ). • De 0, 0,55 a 3 ml al día (e (empl mpleeando ext ra ract ctoo f l uido de j eng ngibre ibre 1:1). 1:1 ). • De 1 a 6 ml al día (e (emplea mpleando ndo extracto flfluido uido 1:2). 1:2 ). • De 2, 2,55 a 15 ml al día (e (emplea mpleando ndo extrac tracto to fluido fl uido 1:5). 1:5 ).

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Precauciones: Se deberá extremar la precaución a la hora de emplear esta raíz en personas con cálculos biliares. Asimismo, la Medicina Tradicional China recomienda precaución al emplearla durante el embarazo; no todos los especialistas comparten este punto de vista, sin embargo es mejor no cuestionar la recomendación dada por un sistema médico con tanta tradición.

Aceite de menta (Menta piperita )

El mentol que contiene el aceite de menta, en combinación con otros terpenos, ha demostrado en varios estudios que ayuda a disolver los cálculos biliares. 81-85 ®

Cantidad recomendada por los expertos: De 0,6 a 1,2 ml al día, empleando cápsulas de aceite de menta con recubrimiento entérico, fuera de las comidas.

Otras opciones interesantes a tener en cuenta por su acción colagoga son el condurango ( Marsdenia condurango ) y el combreto ( Combretum micran- ). El primero muy adecuado en casos de disquinesia hepatobiliar y el thum ). segundo ha sido empleado en casos de litiasis biliar y afecciones hepáticas.


Protocolo de suplementación: • Vita itam min inaa C: 500 mg 4 veces al día, con las comidas.

300-9 0-900 00 mg de fos fosfati fatidil dilco colilina na al • Lecitina Lecitina (Fo (Fosfatidilco fatidilcolina): lina): 30 día. • L-T -Taaurin inaa: 550 a 1.650 mg al día, fuera de las comidas. • Fibra de cás cáscar caraa de de ps psyllllium: ium: 2-6 gramos al día, ingeridos con abundante agua. • Car ardo do ma marian riano o: 150 a 450 mg de silimarina al día. Recomendaciones generales:

Tal como ocurre con otras muchas enfermedades, es más fácil prevenir la formación de cálculos biliares que eliminar los que ya se han formado. Los factores de riesgo son bien conocidos. En la mayoría de los casos, una dieta saludable rica en fibra con una limitación del exceso de calorías y grasas saturadas, es una prevención adecuada. Una vez que los cálculos biliares se han formado, es necesario tomar medidas para evitar los cólicos biliares y para incrementar la solubilidad de la bilis. Para limitar la incidencia de síntomas se deben identificar y evitar los alimentos que causen intolerancia, alergia y, también, los alimentos grasos. Los pacientes deben incrementar su ingesta de vegetales, frutas y fibra dietética, especialmente las fibras formadoras de gel o mucilagosas. Asimismo, deben reducir el consumo de grasas saturadas, carbohidratos refinados, colesterol, azúcar y proteínas animales. Se deben evitar todos los alimentos fritos. Igualmente, una dieta de eliminación de alergias puede ser necesaria para reducir los cólicos biliares. Además de lo anterior, es necesaria la ingesta diaria de 6 a 8 vasos de agua para mantener el contenido de agua en la bilis.

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Páncreas El páncreas es una glándula con forma de hoja, de aproximadamente 13 centímetros de longitud. Está rodeado por la porción baja del estómago y por el duodeno, éste es la primera parte del intestino delgado que conecta con el estómago. El páncreas tiene dos funciones principales: secretar al duodeno líquidos con enzimas digestivas y bicarbonato de sodio (función exocrina), y secretar las hormonas insulina y glucagón (función endocrina), que son necesarias para metabolizar el azúcar. El páncreas exocrino segrega diariamente hacia el duodeno de 1 a 2 litros de agua, bicarbonato y enzimas digestivos a través del conducto pancreático. Las enzimas digestivas, como la tripsina, la quimotripsina y las carboxipeptidasas, son responsables de la degradación de las proteínas y permanecen inactivas hasta que alcanzan el duodeno. La amilasa es una enzima que ayuda a digerir los carbohidratos complejos. La lipasa, las esterasa y las fosfolipasas ayudan a la digestión de las grasas. Las enzimas digestivos que se encargan de la degradación de carbohidratos y grasas son activadas por la tripsina cuando llega al duodeno. La disfunción pancreática exocrina ocasiona malabsorción de nutrientes. Por otra parte, el páncreas endocrino forma islotes de células no conectadas a los conductillos pancreáticos (islotes de Langherhans). Estas células producen hormonas que vierten directamente a la sangre y que controlan el metabolismo de la glucosa, las proteínas y los lípidos. La insulina favorece el almacenamiento de energía en forma de glucógeno y grasa, también desempeña una función clave en la síntesis proteica. El glucagón inhibe la secreción de insulina, facilita la producción de glucosa mediante la gluconeogénesis y la glucogenólisis y activa la lipasa de los adipocitos. La somatostatina, una hormona menos abundante en los islotes, inhibe la secreción de insulina y de glucagón. La disfunción pancreática endocrina puede ocas ocasii ona onarr di diaabetes mel mel l i t us.


Patologías más frecuentes del páncreas exocrino

Pancreatitis Se denomina pancreatitis a la inflamación del páncreas. Esta inflamación puede cursar de forma aguda o crónica. La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas que aparece súbitamente y que puede ser leve o mortal. Hay que tener en cuenta siempre que es una urgencia médica y generalmente requiere hospitalización. Normalmente, el páncreas secreta jugo pancreático al duodeno a través del conducto pancreático. Este jugo contiene enzimas digestivas inactivas y, además, un inhibidor que impide que cualquier enzima pueda activarse durante su camino hacia el duodeno. La obstrucción del conducto pancreático (por ejemplo, a causa de un cálculo biliar atascado en el esfínter de Oddi) interrumpe el flujo del jugo pancreático. Generalmente, la obstrucción es temporal y causa un daño limitado que se repara rápidamente. Pero si la obstrucción persiste, las enzimas activadas se acumulan en el páncreas, desbordan la capacidad del inhibidor y comienzan a digerir las propias células pancreáticas provocando una grave inflamación. El daño pancreático puede ocasionar que las enzimas salgan al exterior y penetren en el f l uj ujoo sang sanguíneo uíneo o en en la l a cavidad cavidad abdomi abdominal, nal, donde caus causaan irri i rritt aci ción ón e inflamación del revestimiento de la cavidad (peritonitis) o de otros órganos. La porción del páncreas que produce hormonas, especialmente la insulina, no suele afectarse ni lesionarse. La pancreatitis crónica es una inflamación del páncreas de larga evolución. Se caracteriza por fibrosis del mismo (tejido cicatrizal) y, en otras ocasiones, por calcificaciones (acúmulos de calcio que son visibles mediante pruebas de imagen como la radiografía o el escáner). La causa más frecuente de que se padezca es el alcohol. Produce dolor abdominal (crónico o en ataques agudos repetidos), diabetes (por pérdida de la producción de insulina) y pérdida de grasa por las heces (por la pérdida de lipasa que es la proteína que digiere las grasas). Aproximadamente, el 45% de los casos de pancreatitis aguda están relacionados con padecer colelitiasis (cálculos biliares que bloquean el conducto pancreát pancreát i co)1 , el 35% de los casos se relaciona con alcoholismo crónico, el 10% por causas desconocidas (algunos casos podrían deberse a arenilla o cálculos biliares de pequeño tamaño, <5 mm) 2,3 y el restante 10% por otras causas entre las que se incluyen las siguientes: presencia de tumores, picaduras de escorpión, fármacos como la isoniacida, la furose-

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mida, algunos esteroides y antihistaminicos, hipertrigliceridemia, defectos genéticos e infecciones. La causa más común de pancreatitis crónica es el consumo excesivo y prolongado de alcohol. En un estudio realizado en la Clínica Mayo se siguió a largo plazo a 372 pacientes con pancreatitis crónica, se clasificó a los pacientes en función de su hábito enólico. Tanto los antecedentes de consumo de alcohol previo al diagnóstico, como la persistencia en dicho consumo durante la trayectoria de la enfermedad aceleró el curso de la misma y se asoció de modo independiente con mayor severidad del dolor, más esteatorrea, mayor porcentaje de diabetes, incremento en el número de complicaciones y de mortalidad, incluso en los casos que las ingestas de alcohol fueron inferiores a 50 g al día. 4 También los fumadores tienen un riesgo aumentado de padecer pancreatitis.5 Asimismo, las causas genéticas se consideran importantes para determinar el origen de la enfermedad. También hay otras afecciones que se han relacionado con padecer pancreatitis crónica, tales como: Obstrucción crónica del conducto pancreático, trauma pancreático, hiperlipidemia e hiperparatiroidismo. La pancreatitis crónica es más frecuente en hombres que en mujeres, quizá es debido a que los trastornos asociados al consumo de alcohol son más frecuentes en los hombres. SÍNTOMAS

Los que se mencionan a continuación son los síntomas más frecuentes de la pancreatitis, sin embargo, cada individuo puede percibirlos de un modo diferente: dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda y el tórax, náuseas, vómitos, frecuencia rápida del pulso, sentirse enfermo, fiebre, inflamación de la parte superior del abdomen, ascitis (acumulación de fluido en la cavidad abdominal), disminución de la presión sanguínea, ictericia (color amarillo de la piel y de los ojos), sentir asco de las comidas o los líquidos. Frecuenteme Frecuent ement nte, e, el dolor abdominal abdomin al severo severo en la l a part partee superi superior or del abdomen es un síntoma de pancreatitis de tipo agudo. Las manifestaciones más comunes de la pancreatitis crónica son el dolor abdominal, la esteatorrea y la diabetes en grado variable, a veces con presentación poco expresiva durante largos períodos. El paciente típico es un varón, de edad


entre 40 y 70 años, con historia de ingesta excesiva y prolongada de alcohol. El consumo excesivo de cigarrillos y una alimentación deficitaria suelen ser factores que también están presentes en los pacientes con pancreatitis crónica. Los síntomas de la pancreatitis pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre deberá consultarse a un médico para establecer su diagnóstico. PAUTAS DIETÉTICAS

El primer paso en el manejo de los pacientes con pancreatitis crónica es evitar completamente la ingesta alcohólica. La abstinencia etílica consigue por sí sola el alivio del dolor en el 50% de los pacientes, fundamentalmente, en aquellos que presentan un grado leve o moderado de la enfermedad. 6-9 Esta medida evita el efecto secretagogo del alcohol 10 y ralentiza la progresión del daño pancreático. 6,7,9,11 El tratamiento dietético de la esteatorrea ocasionada por la pancreatitis crónica puede establecerse con comidas de poco volumen, frecuentes y con bajo contenido en grasa (unos 25 g/d), pero la eficacia que se logra es variable. Tradicionalmente se ha recomendado una dieta pobre en contenido graso, sin embargo, se ha demostrado que el porcentaje de grasa absorbida es significativamente mayor cuando se da una dieta rica en grasas.12 Por lo tanto, hoy en día no se recomienda disminuir el aporte graso de la dieta (sobre todo en pacientes sin dolor o con dolor no relacionado con la ingesta) sino aumentar la dosis de enzimas pancreáticos orales. En casos extremos de esteatorrea intratable, puede reducirse la cantidad de grasas de la dieta y suplementarla con triglicéridos de cadena media, los cuales son hidrolizados en la mucosa intestinal sin la participación de la lipasa pancreática y sin que se formen micelas de ácidos biliares. Otras medidas dietéticas no han demostrado su utilidad en el tratamiento de la esteatorrea, sin embargo, comidas frecuentes y de pequeño volumen, así como el evitar alimentos difíciles de digerir (por ejemplo, legumbres) pueden considerarse una medida lógica. Una dieta rica en fibras conlleva un increme i ncrement ntoo de la secre secreci ción ón pancreá pancreátt i ca de lipas li pasaa pero pero también tambi én la inaci nact i vación intra int rall umi uminal nal de lo l os enz enzii mas pancre pancreáát i cos13,14 , por consiguiente, su uso es controvertido y no puede considerarse adecuado.

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios

Los objetivos del apoyo nutricional son el alivio del dolor, la corrección de la insuficiencia pancreática y la reposición de las carencias nutricionales. Las pacientes con disfunción pancreática severa no pueden digerir adecuadamente los alimentos, lo que provoca malabsorción de nutrientes. Más del 30% de los pacientes con pancreatitis crónica presentan esteatorrea. La esteatorrea suele preceder al déficit proteico debido a que la actividad lipolítica disminuye con más rapidez que la proteólisis 15 , el fallo de la capacidad digestiva ocasiona diarrea con heces voluminosas y grasientas, también pérdida de peso. 16,17 La malabsorción de vitaminas liposolubles es habitual 18 , asimismo, se ha descrito un notable aumento de enfermedad metabólica ósea y la alteración de la visión nocturna en pacientes con pancreatitis crónica, lo anterior son signos de deficiencia de vitaminas A y D.19 Además, la alteración del pH duodenal puede causar déficit de vitamina B12 ocasionado por las dificultades de la transferencia de la proteína R al factor intrínseco. 20 I

Antioxidantes (complejo)

Frecuentemente, los pacientes con pancreatitis crónica sufren dolor abdominal intratable que es resistente a la mayoría de las estrategias analgésicas. Investigaciones recientes indican que el dolor de la pancreatitis crónica puede ser en parte debido al daño pancreático inducido por los radicales libres de oxígeno. Loss indiv Lo indi vi duos con pancrea pancreatt i t i s cróni crónica ca puede puedenn ser ser defici defi cieent ntees en en antio anti oxidantes, por tanto, la suplementación con agentes antioxidantes puede ser beneficiosa para estos pacientes. El selenio es un cofactor de la glutatión peroxidasa, que es un enzima que genera el antioxidante natural glutatión en el páncreas, por consiguiente, la actividad antioxidante del glutatión ayuda a prevenir la pancreatitis. Los pacientes con pancreatitis crónica tienen niveles sanguíneos más bajos en comparación con los niveles de las personas saludables. 21,22 En un ensayo cruzado, aletorizado, doble ciego y controlado por placebo, de 20 semanas de duración, se evaluó la eficacia de una combinación de antioxidantes respecto a la pancreatitis crónica. Durante 10 sema-


nas, a un grupo de pacientes con pancreatitis confirmada (N=36) se les asii gnó al ea as eatt oriame oriament ntee a recibi recibirr un t ratamient ratamientoo con con una combinación combin ación de antioxidantes, que contenía selenio, betacaroteno, L-metionina, y vitaminas C y E. 19 pacientes completaron las 20 semanas de tratamiento. Los investigadores que realizaron el ensayo concluyeron que el tratamiento con antioxidantes mejora la calidad de vida y reduce el dolor de los pacientes que sufren pancreatitis crónica. 23 En otro estudio doble ciego y controlado por placebo, se asignó aleatoririaamente a 127 12 7 adult adultoos con con pancreati pancreatitt i s cróni crónica ca a t omar diariament diariamentee un suplemento antioxidante que incluía 600 mcg de selenio, 540 mg de ácido ascórbico, 9.000 UI de betacaroteno, 270 UI de alfa-tocoferol y 2 gramos de metionina, o bien un placebo. Después de seis meses, las personas que tomaron el antioxidante informaron de sentir más mejora en el dolor que aquellos otros que tomaron el placebo; esta mejoría incluyó menos días dolorosos al mes (siete días frente a tres) y menor necesidad de emplear analgésicos (10 comprimidos menos al mes frente a 4 menos de los integrantes del grupo placebo). Asimismo, el 32% del grupo que tomó la combinación antioxidante manifestó sentirse libre de dolor, frente al 13% del grupo placebo. Los autores del estudio concluyeron que la suplementación antioxidante fue efectiva para aliviar el dolor y reducir los niveles de estrés oxidativo en los pacientes con pancreatitis crónica. 24 ®

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Canti antidad dad reco recomendada mendada po porr los ex expertos pertos (en pancreatit pancreatitis cró crónica) nica):: Combinación antioxidante que diariamente aporte 600 mcg de selenio, 540 mg de ácido ascórbico, 9.000 UI de betacaroteno, 270 UI de alfa-tocoferol y 2 gramos de metionina.

Vitamina C

Un estudio clínico demostró que después de 5 días de tratamiento con dosis elevadas de vitamina C intravenosa (10 gramos al día), se lograba la rápida desaparición de la fiebre y de los vómitos en los pacientes con pancreatitis aguda. Los pacientes que recibieron 10 gramos al día de vitamina C consiguieron un índice de curación más elevado y una permanencia en hospital más corta. 25 Los autores del estudio concluyeron que la administración de dosis elevadas de vitamina C posee eficacia terapéutica en los pacientes con pancreatitis aguda.

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Los mecanismos potenciales relacionados con la vitamina C incluyen la promoción de la capacidad antioxidante, el bloqueo de la peroxidación lipídica en el plasma y la mejora de la función celular inmune.

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Canti antidad dad reco recomendada mendada po porr los los ex expertos pertos (en pancreat pancreatititiis ag aguda): uda): 10.000 mg (10 gramos) IV al día.

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Zinc

Se ha demostrado que el zinc reduce la severidad de la pancreatitis aguda, ag uda, i ndependi ndependientement entementee de si se toma antes o después después de desencadesencadenarse la enfermedad. 26 ®

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Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis aguda): de 15 a 50 mg al día, con las comidas.

Extracto de semilla de uva

Un est est udi udioo clíni clí nico co demos demostt ró que el el extracto de semil semilll a de uva uva reduce reduce la la frecuencia e intensidad del dolor abdominal y de los vómitos en los pacientes con pancreatitis. El extracto se administró a tres pacientes diagnosticados de pancreatitis crónica cuyos síntomas severos no mejoraban con los tratamientos farmacológicos. La dosis fue de 200 mg al día y se aumentaba hasta 300 mg al día cuando empeoraban los síntomas. La adición del extracto de semilla de uva al régimen de tratamiento que tenían los pacientes redujo la frecuencia e intensidad del dolor abdominal, también hizo desaparecer los vómitos a uno de los pacientes. 27 ®

Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis crónica): de 200 a 300 mg al día.


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Enzimas pancreáticas

Además de su efecto directo sobre los alimentos, el uso de enzimas pancreáticas regula la liberación duodenal de colecistoquinina (CCK), hormona que estimula la secreción de enzimas digestivas pancreáticas. Esto anterior se debe a que los enzimas pancreáticas favorecen la proteólisis de los factores de liberación en el duodeno y permite el reposo pancreático e, incluso, puede reducir el dolor asociado a la estimulación pancreática. 28 Respecto a la pancreatitis aguda existe poca evidencia de su uso, no así en las pancreatitis crónicas ya que varios estudios han demostrado su utilidad para aliviar el dolor. 29-31 Más que a conseguir la normalización de la digestión de grasas, el objetivo terapéutico se fundamenta en intentar controlar los síntomas (esteatorrea, dolor) administrando cantidades de lipasa próximas al 10% de las que produce un páncreas normal. La dosis dependerá del grado de déficit pancreático y de las características de la comida consumida. 32 ®

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Cantidad recomendada por los expertos para la pancreatitis crónica: El tratamiento inicial puede hacerse con formulaciones que contengan dosis altas de enzimas (que diariamente aporten 16.000 UI de lipasa, 30.000 UI de proteasa y 30.000 UI de amilasa) sin recubrimiento entérico. Existen varios preparados con formulaciones distintas, en ocasiones expresadas en unidades de medidas diferentes (una UI equivale a 2-3 USP), que aseguran, al menos, la ingesta de 30.000 UI de lipasa con cada toma de alimento.

L-Glutamina

La L-glutamina aumenta la circulación sanguínea del páncreas y también mejora su estado general. Los estudios clínicos han demostrado que la glutamina reduce el tiempo medio de hospitalización de los pacientes con pancreatitis aguda y también reduce la inflamación que sobreviene durante la pancreatitis aguda. 33 ®

Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis aguda): de 2.000 a 6.000 mg al día, fuera de las comidas.

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L-Taurina

Las propiedades antioxidantes de la taurina inhiben la generación de los radicales libres que causan la pancreatitis. Un estudio realizado con ratas demostró la capacidad de la taurina para reducir la severidad de la pancreatitis aguda deliberadamente inducida. El tratamiento con taurina disminuyó el daño tisular pancreático y los edemas en el páncreas. 34

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Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis aguda): de 500 a 6.000 mg al día, fuera de las comidas.

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Precauciones: No debe tomarse en combinación con ácido acetilsalicílico, ni administrarse con el estómago vacío si existen antecedentes de úlceras de estómago o de duodeno.

Probióticos

Una importante función del tracto gastrointestinal, quizás es la menos conocida, consiste en actuar de barrera entre los medios externo e interno, impidiendo la entrada a la sangre de las bacterias y los agentes antigénicos y tóxicos que contiene la luz intestinal; dichos agentes provocan en el organismo la llamada respuesta inflamatoria que, si es excesiva, produce el síndrome de sepsis que puede provocar shock y el fracaso múltiple de algunos órganos. Se denomina translocación bacteriana al paso de bacterias entéricas viables a través de la barrera mucosa intestinal hasta los ganglios linfáticos mesentéricos, y posteriormente, hasta órganos distantes como son el hígado y el bazo. Todo lo anterior tiene su origen en el fallo de dicha barrera ante el curso de diversos procesos patológicos como son: el shock hemorrágico, los politraumatismos, la sepsis, las quemaduras, la obstrucción intestinal, el íctero obstructivo, los traumas quirúrgicos, la irradiación del abdomen, la pancreatitis, etc. Pero este concepto no sólo hace referencia al paso de las bacterias, también incluye productos bacterianos como la endotoxina de las bacterias gramnegativas, que se corresponde con el lipopolisacárido integrante de la pared de dichas células, y también otros agentes antigénicos y tóxicos que producen los microorganismos. Uno de los objetivos primordiales para prevenir la translocación bacteriana es mantener intacta la barrera de la mucosa intestinal. 35 Estudios experimentales han demostrado que los L. plantarum y Saccharomyces boulardii reducen la translocación bacteriana intestinal.


En pacientes con pancreatitis aguda grave se han realizado estudios randomizados con un número moderado de sujetos (45 y 62), para valorar el uso de simbióticos (L. plantarum o una formulación simbiótica) vs prebióticos únicamente (fibra de avena o la aportada en la formulación simbiótica, respectivamente), aplicados en infusión por sonda nasoyeyunal. 36,37 El primero de los estudios demostró que la incidencia de necrosis infectadas y abcesos era notoriamente menor si se aplicaban los simbióticos (4,5% vs 30%); el segundo estudio constató que se producía una menor incidencia (estadísticamente no significativa) de fracaso multiorgánico, sepsis y mortalidad. No obstante, valorados con j juntame untamente nte ambos ambos es est udios udios,, se obs obseerv rvóó un des desce cens nsoo si si gnif nificati icativvo de la incidencia de fracaso multiorgánico y de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo, en febrero de 2008 se han publicado en la revista Lancet los resultados del estudio PROPATRIA ( Pro robi bio ot i c prophyl prophyl axi s in pa pati ti ents ).38 Estos resultados demostrawith predicted severe acute pancreatitis ). ron que al grupo de pacientes a los que se administró una combinación de probióticos a través de sonda nasoyeyunal, no sólo no disminuía el riesgo de infección sino que también había un incremento en la mortalidad. En opinión de algunos expertos, este resultado negativo podría explicarse, al menos en parte, por la alta incidencia de isquemia intestinal observada en el grupo de tratamiento, mientras que en el grupo control no parecía que no había ningún caso. Asimismo, el número de cepas, las dosis administradas y la duración del tratamiento fueron mayores en este último estudio. ®

Cantidad recomendada por los expertos: Los resultados de los estudios anteriores nos inducen a pensar que antes de descartar el posible potencial de los probióticos en esta área de tratamiento, es necesario seguir investigando cuales son las cepas y las dosis óptimas que se pueden aplicar a estos pacientes críticos.

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Protocolo de suplementación: Pancreatitis aguda • Vita itam min inaa C: 10.000 mg (10 gramos) IV al día. • L-G -Glu luta tam min inaa: de 2.000 a 6.000 mg al día, fuera de las comidas. • L-T -Taaurin inaa: de 500 a 6.000 mg al día, fuera de las comidas. • Zinc: de 15 a 50 mg al día, con las comidas. Pancreatitis crónica • Mu Multin ltinu utr trie ien nte de alta potencia. • Antio ntioxxidan idantes tes (co (comp mplejo lejo): ): Formulación de alta potencia que aporte betacaroteno, vitamina C, vitamina E y selenio. • L-Me -Metio tion nin inaa: de 500 a 1.500 mg al día, fuera de las comidas. • Ex Extrac tracto to de de sem semill illaa de uv uva: de 200 a 300 mg al día. • Enzima Enzimass pa panc ncre reáticas áticas:: Formulación que contenga dosis altas de enzimas que aporten al día 16.000 UI de lipasa, 30.000 UI de proteasa y 30.000 UI de amilasa. Sin recubrimiento entérico. Recomendaciones generales:

Se recomienda realizar los siguientes cambios en el estilo de vida de los pacientes para apoyar la prevención y tratamiento de la pancreatitis: evitar totalmente la ingesta de alcohol y el tabaquismo, más aún, todos los productos animales que no sean el pescado deberían evitarse. También deberán sustituirse las grasas animales por el aceite de oliva, y reducir la ingesta calórica total de grasas. Otros alimentos específicamente recomendados son: la piña, la papaya y otras frutas y vegetales ricos en enzimas. Los demulcentes, como los plátanos, también ayudan a aliviar la sintomatología. 39


Insuficiencia pancreática exocrina La inadecuada liberación de enzimas al intestino delgado puede producir una deficiente descomposición (en términos de digestión) de las grasas, carbohidratos y proteínas. Esto provocará una pobre nutrición y un medio ambiente insano para la flora del intestino grueso. Se ha planteado que incluso pequeños descensos en la secreción pancreática exocrina pueden contribuir substancialmente a una pobre digestión, e incluso, pueden tener efectos de largo alcance en pacientes con patologías crónicas. Los profesionales de la salud con criterio naturista conocen bien el hecho de que muchos pacientes con molestias digestivas vagas, frecuentemente mejoran cuando se les administran enzimas digestivas. En opinión de algunos expertos, esto anterior sugiere que algunos casos de dispepsia son causados, en parte, por leves insuficiencias pancreáticas (sin embargo, la hipoclorhidria es la causa más común de dispepsia). Según el criterio naturista, este problema podría estar relacionado con la t ox oxeemi miaa si si st émi mica ca crónica. Bás Básii came cament ntee, des desde de un punt p untoo de vi vi sta teó t eóririco, co, se trataría de que el organismo debe actuar frente a la agresión de los contaminantes químicos presentes en el medio ambiente moderno, y además, se le administra una insuficiente nutrición (en general, estamos sobrealimentados pero desnutridos). Con el fin de tratar de sobrevivir, los sistemas no críticos son sacrificados uno a uno para que continúen funcionando los demás. Entre los sistemas no críticos se incluyen la función reproductora (posible explicación en parte de la plaga de disfunciones reproductivas masculinas y femeninas que van desde la dismenorrea a la infertilidad) y, eventualmente, también la digestión. Sin embargo, otros sistemas y órganos son absolutamente esenciales para la vida, como el cerebro, el corazón, el sistema inmune, el hígado y los riñones. La digestión óptima no lo es. En consecuencia, si el organismo necesita elegir entre emplear la proteína dietética para fabricar enzimas hepáticas con el fin de detoxificar los agresivos contaminantes químicos, o bien producir enzimas digestivas, generalmente pierden las enzimas digestivas. Esto, por supuesto, tiene consecuencias importantes respecto a la disponibilidad de los nutrientes, pero el organismo no ha tenido otra opción. 1 Se ha establecido ci do que en las l as pers persona onass con con malnut m alnutririci ción ón proteica proteic a sev severa era (kwa (kwashiorkor), shiorkor), la la síntesis de enzimas digestivas pancreáticas está radicalmente restringida. 2 De todas formas, este planteamiento anteriormente desarrollado, de momento sólo es una explicación teórica que todavía no se comprobado que esté relacionada con padecer insuficiencia pancreática exocrina.

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Se han asociado descensos significativos en la secreción pancreática exocrina con el proceso de envejecimiento; también se ha teorizado que es un importante factor relacionado con el trofismo y la proliferación intestinal. 3 La insuficiencia pancreática exocrina provoca una inadecuada digestión y absorción de los nutrientes, además, al no descomponerse adecuadamente los alimentos, en casos de hiperpermeabilidad intestinal, puede dar lugar a que se absorban moléculas más grandes que provoquen reacciones alérgicas. La función pancreática exocrina disminuida se ha asociado con osteoporosis4, diabetes5,6 y otras patologías crónicas. 7 El nivel de insuficiencia pancreática más grave se observa en la fibrosis quística. La siguiente en gravedad, es la insuficiencia pancreática asociada a las etapas tardías de la pancreatitis. Las causas más graves que provocan la insuficiencia pancreática son fácilmente reconocibles la mayoría de las veces, sin embargo, las causas que provocan la insuficiencia pancreática leve son más insidiosas y difíciles de diagnosticar. El páncreas es un órgano con una gran reserva funcional, se requiere la pérdida del 90% del parénquima glandular para que se detecten datos clínicos o analíticos de insuficiencia pancreática exocrina. La pancreatitis crónica puede evolucionar de una manera silente, sin provocar dolor abdominal, y posteriormente manifestarse con síntomas de insuficiencia pancreática, tales como diarrea crónica, esteatorrea y pérdida de peso. Tanto los síntomas físicos como las pruebas de laboratorio deben servir para evaluar la función pancreática en las personas que presenten alguna leve sospecha de padecer insuficiencia pancreática. Los síntomas comunes de la insuficiencia pancreática son la hinchazón y el malestar abdominal, gases, indigestión y el paso de los alimentos sin digerir a las heces. La medición de las concentraciones fecales de elastasa pancreática (E1) mediante un ensayo inmunoenzimático (ELISA) es una prueba indirecta (marcador no invasivo) aceptada de medición de la función exocrina del páncreas páncre as.. Mues Muestt ra mayo mayor sensibi sensibill i dad y es especif pecifii ci cidad dad para detectar la l a ins in suficiencia pancreática exocrina que la determinación de quimotripsina fecal; además, es comparable a las pruebas de la función pancreática oral, como el test del pancreolauril. 8 Permite el diagnóstico o la exclusión de insuficiencia pancreática exocrina debida, por ejemplo, a pancreatitis crónica, colelitiasis, fibrosis quística, diabetes mellitus, cálculos biliares, cáncer pancreático, y otras condiciones. Los rangos de referencia son: Normal: >200 mcg E1/g de heces; media a moderada insuficiencia pancreática exocrina: 100-200 mcg E1/g de heces; y severa insuficiencia pancreática exocrina: <100 mcg E1/g de heces.



Los productos de enzimas pancreáticas se utilizan ampliamente y son un tratamiento efectivo para la insuficiencia pancreática. El objetivo del tratamiento de la insuficiencia pancreática con enzimas es compensar el déficit de la función pancreática; este objetivo puede lograrse por completo en los casos leves o moderados y de modo incompleto en los casos graves. En la insuficiencia pancreática exocrina hay un déficit de producción y liberación de enzimas, lipasa, proteasas y amilasa, y bicarbonato. El déficit de lipasa se manifiesta más pronto y con mayor intensidad que el déficit de las otras enzimas pancreáticas. La lipasa puede producirse en el estómago y en glándulas salivares que, excepcionalmente, pueden compensar el déficit de la lipasa pancreática. El déficit de las otras enzimas pancreáticas se puede compensar con mayor facilidad mediante su producción en otros territ orios org orgánicos ánicos.. La dis di smi minuci nucióón de la producción de bicarbonato dificulta el control de la acidez duodenal necesario para la actividad de las sales biliares y de la lipasa. La malabsorción de las grasas es, según los datos anteriores, el principal y más precoz problema que causa la insuficiencia pancreática exocrina. Frecuentemente, los productos enzimáticos presentan un recubrimiento entérico. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que preparados enzimáticos que no presentan este recubrimiento entérico superan en eficacia a los productos con recubrimiento entérico si se les administra justo ant ant es de una comi comida da (para (para fine fi ness diges digest i vos) o con con el est est ómag magoo va vacío (para promov promover er efectos ant antii i nf nfll ama amatt orios orios). ). La mayoría de los preparados comerciales se hacen con páncreas de cerdo fresco (por ejemplo, la pancreatina). Para los vegetarianos, la bromelina (a partir de la piña), la papaína (de la papaya) y otras enzimas que se obtienen de fuentes microbianas (por ejemplo, Aspergillus niger y Aspergillus oryzae ) son una alternativa a las enzimas pancreáticas. ®

Cantidad recomendada por los expertos: La dosis deberá ser individualizada y determinada según el grado de mala digestión y el contenido de grasas de la dieta. Los preparados orales de enzimas pancreáticos se deben administrar, por comodidad y eficacia, con las comidas. Algunos pacientes concretos pueden beneficiarse del repart repa rtoo de l a dosis dosis en en vari varias as t omas mas:: 2 5 % antes, antes, 50 5 0 % durante durant e y 2 5 % inmediatamente después de la comida. La dosis que se administra para una comida principal (desayuno, almuerzo o cena) puede variar entre las 20.000 a 75.000 unidades de lipasa; para los bocadillos

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entre comidas la dosis es, aproximadamente, de 5.000 a 25.000 unidades de lipasa. La dosis inicial habitual varía entre 10.000 a 25.000 unidades de lipasa por cada comida principal. Sin embargo, los pacientes pueden necesitar dosis más altas para minimizar la esteatorrea y mantener un buen estado nutricional, la práctica clínica sugiere que se deben administrar, al menos, de 20.000 a 50.000 unidades de lipasa con las comidas. Fitoterapia

Los amargos son plantas que, como su nombre indica, tienen un sabor amargo. Con estas plantas se aporta un tipo de fitoterapia que estimula la función y la motilidad de todo el tracto gastrointestinal. Hay algunas plantas que tienen la misma función y, por tanto, se incluyen en la categoría de amargos aunque en realidad no tienen un sabor amargo. Estas últimas plantas tienen un sabor picante y el ejemplo clásico es la raíz del j jeengibre. Por ell ello, o, se ha de t ener en cue cuent ntaa que cua cu ando se habl hablaa de lo l os “ ama amargo rgos” s” en gene general, ral, t ambi ambién én se se incl inc l uye dent dentro ro de es estt e grupo a l as pl planantas picantes. Estas plantas amargas (por ejemplo, la genciana, el jengibre y el diente de león) poseen una elevada capacidad para estimular el páncreas exocrino. Es habitual que se las considere muy adecuadas para estimular la producción de saliva y el ácido del estómago pero, de hecho, parecen ser que tienen un efecto tonificante en casi todo el tracto gastrointestinal y sus órganos accesorios, como el páncreas exocrino. 9


Protocolo de suplementación: • Enzima Enzimass pa panc ncre reáticas áticas:: La dosis deberá ser individualizada y determinada según el grado de mala digestión y el contenido de grasas de la dieta. Los preparados orales de enzimas pancreáticos se deben administrar, por comodidad y eficacia, con las comidas. Ver modo de empleo. • Planta Plantass ama amarg rgas as:: Individualizar su administración según cada caso particular. • Mu Multin ltinu utr trie ien nte de alta potencia. Recomendaciones generales: • Evitar contaminantes químicos y facilitar la eliminación de los ya existentes (depuración general y favorecer los emuntorios). • Reposición de deficiencias nutricionales (siempre se incluirá una formulación multinutriente completa).

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Intesst ino Inte inoss Intesstin Inte tino o de dellgado En el intestino delgado se realizan la mayoría de los procesos de digestión y absorción. El alimento se mezcla con la bilis, el jugo pancreático y los j jug ugoos i ntes ntestt i na nall es dura durante nte la fa f ase quími química ca de l a di diggestitióón, dif di f ere rentes ntes enz nzii mas rompen las moléculas complejas en unidades más sencillas que de este modo pueden ser absorbidas y utilizadas. Algunas de las enzimas más importantes son la lipasa (que rompe las grasas en ácidos grasos), la amilasa (que hidroliza el almidón) y las proteasas (tripsina y quimotripsina, que convierten las proteínas en aminoácidos). Principalmente, en la digestión intervienen las enzimas pancreáticas, incluyendo las proteolíticas, las nucleolíticas, las lipasas, la alfa-amilasa y l a fosf fosf ol i pas pasaa A2 A2 , que hidroli hi droliza zann las l as macro macromolécul moléculas as para f ormar olig oli góme óme-ros, dímeros o monómeros. 1 Las enzimas pancreáticas son más activas si el rango de pH es neutro2,3 , el bicarbonato empieza el proceso de neutralizar el ácido del estómago. Las proteasas pancreáticas son secretadas dentro del duodeno como precursores inactivos (tripsinógeno, quimotripsinógeno y proelastasa), posteriormente son activadas por las enzimas del borde en cepillo (por ejemplo, la enteroquinasa) para formar tripsina, quimotripsina y elastasa, respectivamente. 3 La bilis segregada por el hígado (aproximadamente 700 ml/día) también desempeña una función en la solubilización y emulsión de los lípidos, favoreciendo la hidrólisis enzimática. La bilis también es fundamental para la eliminación de los subproductos endógenos como el colesterol, y los xenobióticos exógenos como los fármacos y los metales pesados. Los ácidos biliares, también conocidos como sales biliares, son los principales component pone ntees orgá orgáni nicos cos de la bil bi l i s; const const i t uye uyen, n, apro aproxxi mada madamente, mente, la l a mita mit ad de su contenido sólido. En el intestino delgado, los ácidos biliares se absorben dentro de la circulación portal y son captados por los hepatocitos conjugados con la taurina y la glicina, y son resecretados en bilis; a este proceso se le denomina circulación enterohepática. 3 Las microvellosidades intestinales acrecientan considerablemente la capacidad digestiva y de absorción del intestino delgado. Estas vellosidades aumentan la superficie luminal de la pared intestinal unas 600 veces, creando una superficie total de absorción de, aproximadamente, 200 a 250 metros cuadrados, es decir, casi la misma superficie que tiene una cancha de tenis. 2-4


Incluso después de un prolongado contacto con las enzimas pancreáticas, una parte importante de los carbohidratos y aminoácidos ingeridos permanece como dímero y oligómero. Para realizar la digestión final, estos compuestos dependen de las enzimas hidrolíticas (disacaridasas como maltasa, sacarosa, lactasa, enteroquinasa, y peptidasas) que produce la membrana de borde en cepillo. 3 Por este motivo, el daño que en el borde en cepillo intestinal puede producir una inflamación, trauma, enfermedad, infección por parásitos, sobrecrecimiento bacteriano, ingesta crónica de AINEs, u otros factores, interfiere significativamente en el proceso de absorción adecuada de los nutrientes. Dicho daño también perjudica a las uniones intracelulares que son vitales para el funcionamiento de la barrera protectora de la capa mucosa intestinal, incrementándose por tanto la permeabilidad intestinal de las macromoléculas potencialmente perjudiciales dentro de la circulación sistémica (por ejemplo, las bacterias y las toxinas). Este síndrome, a vece ecess deno denomi minado nado “ hi hiperpe perpermea rmeabi bill i dad intes int estt i nal” , es cons consii dera derado do un importante contribuyente o factor causativo de la enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, alergia alimentaria, varias enfermedades artríticas y autoinmunes, complicaciones relacionadas con los tratamientos de quimioterapia, y otras muchas condiciones adversas. 5-9

Intesstin Inte tino o grue ruesso La función principal del intestino grueso es absorber agua, aproximadamente 1 litro al día. El intestino grueso también aporta un medio ambiente adecuado para la fermentación microbiana de la fibra soluble, el almidón y los carbohidratos no digeridos. Las fibras solubles fermentan con más facilidad que las fibras insolubles. 1 Los carbohidratos no digeribles (por ejemplo, la fibra), los polisacáridos y los oligosacáridos, contienen uniones químicas que imposibilitan completar su digestión mediante las enzimas pancreáticas o del borde en cepillo. A medida que se mueven por el tracto digestivo, estos compuestos no digeridos desempeñan una importante función en los mecanismos de transporte intestinal. En el colon, son fijados y modificados por las enzimas producidas por las bacterias colónicas residentes formando ácidos grasos de cadena corta (SCFAs) y varios gases, como metano, hidrógeno y dióxido de carbono. 2 Combinados con las aminas derivadas de la degradación de proteínas, los SCFAs aportan el combustible para los colonocitos, también actúan como

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agentes tamponadores y hacen que el pH de los contenidos luminales disminuya. Este descenso del pH es importante porque la enzima bacteriana 7-alfa-dehidroxilasa, que desencadena la formación de ácidos biliares secundarios potencialmente carcinogénicos a partir de ácidos biliares primarios, sólo es activa si el pH es más elevado de 6.5. 1 La capa epitelial del colon tiene solamente una célula de grosor, y a diferenciaa del i nt renci ntes estt i no delgado, delgado, no posee posee ve vell l os osii dade dades. s. Para Para forma f ormarr esta capa, las células de la cripta localizadas por debajo de la misma deben diferenciarse. La adecuada diferenciación de las células de la cripta es de vital importancia, una división celular excesiva (proliferación celular) de la capa epitelial está relacionada con padecer tumorogénesis. Por tanto, se considera que los agentes dietéticos que promueven la diferenciación y la apoptosis reducen el riesgo de padecer cáncer de colon, asimismo, los que estimulan la división celular se consideran carcinogénicos. 2 Pat atolo olog gías más m ás frec frecuent entes es de los int intes estt in inos os

Estreñimiento Uno de los trastornos más comunes es el estreñimiento. El estreñimiento es un vocablo que define un síntoma, no una enfermedad ni un diagnóstico. El criterio médico más aceptado para definir el estreñimiento es, básicamente, la frecuencia de las deposiciones. Se acepta que el rango de evacuaciones de un sujeto por semana varíe entre 3 y 20, considerándose como estreñida la persona que tenga una frecuencia defecatoria menor de 3 deposiciones por semana; para que se considere que hay estreñimiento también se tienen en cuenta las características de la defecación: heces duras y con peso inferior a 35 g/día, esfuerzo para defecar y sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las ocasiones. La creencia de que tres evacuaciones intestinales a la semana es lo normal, no es aceptable según el criterio naturista de salud. La adecuada eliminación de los desechos a través de las heces es de primordial importancia, dado el papel que tiene la toxemia en relación a numerosas patologías. Entonces, hablando de evacuaciones intestinales, ¿qué es lo “ normal” ? Se Según gún los ex expert pertos os,, después después de cada cada comi comida da import im portante, ante, debería acaecer una evacuación intestinal. De todos modos, el tracto intestinal posee una gran capacidad de almacenamiento, por lo que es común que las personas, al menos en los países industrializados, realicen una única evacuación al día. Pero no está claro si este hábito es saludable o patoló-


gico, porque no hay suficientes investigaciones publicadas en relación a los hábitos intestinales de las personas que mantienen estilos de vida tradicionales (es decir, preindustriales). Aparte de los movimientos intestinales (evacuaciones), también hay que t ene enerr en cuenta la l a cal cal i dad. Si la l as heces heces pas pasan an difi dif i cul cultt os osame ament ntee puede puede tratarse de un signo que indique un problema en la dieta. Normalmente, las heces flotan debido a la presencia de gas en ellas1, esto es particularmente evidente cuando se consume una dieta rica en fibra. Por lo tanto, el hecho de que las heces floten se considera un signo de que la dieta que se consume es rica en fruta y verdura, que son fuentes dietéticas de fibra. Por el contrario, si no flotan puede significar que hay una insuficiente ingesta de fibra dietética. La mayoría de la población tiene estreñimiento alguna vez durante su vida. Los datos respecto a la frecuencia de autopercepción del estreñimiento indican que lo padecen, aproximadamente, el 25% de los sujetos que viven en un ámbito urbano, es más frecuente en las mujeres (3:1), en los sujetos de edad avanzada (mayores de 65 años), en los grupos de bajo nivel socioeconómico y en las personas que padecen síntomas depresivos. Hay dos tipos muy diferentes de estreñimiento: el muy común estreñimiento atónico que está habitualmente relacionado con el estilo de vida, la dieta occidental, así como a otras causas, y el menos común estreñimiento espástico. El estreñimiento atónico se caracteriza porque el colon es “ va vago go”” y, por tanto, t anto, los l os mov movii mi mientos entos i nt ntes estt i nales so sonn escas escasos os.. En el el estreestr eñimiento espástico la musculatura colorectal es hipertónica de un modo crónico, lo cual interfiere con los movimientos intestinales que, normalmente, deberían alternar las contracciones y la relajación. Además de provocar los trastornos habituales, distensión abdominal, fatiga, malestar, dolor de cabeza; el estreñimiento aumenta el riesgo de padecer hemorroides, fisuras anales, divertículos y cáncer de colon. Las causas que originan esta disfunción intestinal pueden ser varias: medicamentos, enfermedades, alteraciones hormonales, sedentarismo o cambios en la rutina. Sin embargo, en la mayoría de los casos la alimentación es un factor decisivo, siendo los hábitos alimentarios inadecuados los principales responsables que ocasionan este trastorno. Por este motivo, la modificación oportuna de la dieta puede eliminar definitivamente el problema, reduciendo de este modo el riesgo de padecer las enfermedades mencionadas. En caso de ausencia de enfermedad orgánica que lo justifique, se considera que la ingesta inadecuada de fibra en la dieta es la principal causa del estreñimiento. La fibra no digerida absorbe agua, lo cual incrementa

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el peso y el volumen de las heces y, además, las ablanda. Este aumento del volumen debilita la presión intraluminal y activa la motilidad propulsiva, con lo cual se reduce el tiempo de tránsito intestinal. 2,3 Más aún, la fibra actúa como substrato para el crecimiento de la microflora colónica, incrementando la producción de gases, como el hidrógeno y metano, que también aumentan el efecto de volumen. En aquellos casos de estreñimiento que no mejoren con la terapia habitual, se debe descartar que estén causados por sensibilidades alimentarias. La alergia a la proteína de la leche de vaca parece que es la manifestación más frecuente de sensibilidad alimentaria relacionada con el estreñimiento. En un estudio doble ciego cruzado publicado en el New England Journa urnall of Me Medi dici cine ne , la leche de vaca se comparó con la leche de soja, en un grupo de 65 niños con estreñimiento crónico que habían sido tratados previamente con laxantes sin obtener éxito. El 68% mejoraron con la ingesta de leche de soja, mientras que ninguno mejoró con la leche de vaca.4 Aunque hasta el momento está poco investigado, también se ha informado que los adultos desarrollan estreñimiento como un síntoma causado por la alergia alimentaria.5 Incluso la manifestación de otros síntomas distintos que sugieran que una persona padece sensibilidades alimentarias, debe despertar las sospechas de este posible diagnóstico. Todo estreñimiento que esté acompañado de dolores, fiebre e hinchazón del vientre, debe ser objeto de consulta al médico. APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA

En este apartado se explicarán las alternativas de apoyo nutricional y fitoterapia para los casos de estreñimiento causados por un inadecuado estilo de vida (dieta inadecuada, falta de ejercicio, poca ingesta de agua, etc.), y también, en el caso que no se encuentre una causa que lo justifique.


Complementos alimenticios I

Fibra dietética – Psyllium (Plantago ovata )

El aumento de la ingesta de fibras dietéticas y suplementos de fibra pueden evitar o aliviar el estreñimiento por reblandecimiento y adición de volumen a las heces y por el incremento de velocidad de su paso por el colon. 6 En solución acuosa, el psyllium es un mucílago viscoso. Se obtiene de las cáscaras de semillas de psyllium ( Plantago ovata ). ). El psyllium es también conocido como cáscara de ispaghula. 7 Al añadir volumen a las heces, la cáscara de psyllium previene y alivia el estreñimiento. 8 La eficacia de la fibra, y del psyllium en particular, para aliviar el estreñimiento depende de la causa principal que lo haya ocasiona oca sionado. do. En un es estt udi udioo reali realizzado a 149 14 9 pacientes con con est est reñimi reñimieent ntoo crónico, el consumo de 15 a 30 gramos al día de una preparación de semillas de psyllium indujo alivio intestinal en el 85% de los participantes que no mostraban una causa patológica conocida para su estreñimiento. Sólo el 20% de los individuos con tránsito lento respondió al psyllium. Un porcentaje ligeramente mayor (37%) de las personas con tras t rastt orno ornoss de la defecaci defecacióón, que incl in cluía uía rectocel rectocel e, prolaps prolapsoo int in t erno erno,, disinergia del esfínter anal, e hiposensibilidad rectal, logró mejoría. 9 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 6 a 12 gramos de fibra de cáscara de psyllium mezclada con agua o zumo, al día. El paciente debe comenzar con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse, posteriormente, esta dosis inicial se aumentará gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratación mientras se esté tomando psyllium.

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Precauciones: Algunas personas experimentan calambres abdominales, hinchazón o gas cuando repentinamente aumentan su ingesta de fibra dietética. 10,11 Estos síntomas pueden reducirse al mínimo, incluso evitarse, aumentando de manera gradual la ingesta de alimentos ricos en fibra y los suplementos de fibra, así como aumentando también la ingesta de líquidos hasta un mínimo de 1½ a 2 litros al día.

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psyll yllii um puede reduci reducirr la l a abs absoorci rcióón Interacciones farmacológicas: El ps de litio, carbamazepina, digoxina y warfarina, si se toman al mismo tiempo.12 En general, los medicamentos deben tomarse al menos una hora antes o dos horas después de ingerir los suplementos de fibra.

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Vitamina B5

La deficiencia de ácido pantoténico está asociada con padecer estreñimiento. Entre otras funciones, este nutriente es necesario para realizar la síntesis de la acetilcolina, que es un neurotransmisor involucrado en la acción peristáltica de los músculos intestinales. Algunos informes sugieren que, aunque no haya deficiencia de ácido pantoténico, la suplementación de esta vitamina estimula la peristalsis cuando se administra en las dosis adecuadas 13 ; incluso se ha demostrado que la suplementación es efectiva en los casos de íleo paralítico. 14 Más aún, en dos estudios doble ciego así como en varios ensayos abiertos, se ha evidenciado que el dexpantenol (es un alcohol del ácido pantoténico que se oxida fácilmente en las células y se transforma en ácido pantoténico) también es efectivo. 15 Asimismo, la suplementación de ácido pantoténico es muy adecuada para superar la dependencia de los laxantes.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 500 mg de ácido pantoténico al día, con las comidas. Puede ser más eficaz si se toma en combinación con la fosfatidilcolina, que es el principal nutriente requerido en la síntesis de acetilcolina. 16

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Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas que integran el complejo B, de manera individual y durante períodos prolongados, es conveniente la ingesta del complejo B completo, para evitar que se produzcan en el cuerpo desequilibrios de las demás vitaminas.

Vitamina B1

La vitamina B1 alivia el estreñimiento ya que mejora el tono muscular de los intestinos. El estreñimiento es uno de los síntomas que manifiestan que hay una posible deficiencia de vitamina B1. 17 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 500 mg al día, con las comidas.

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Probióticos

La flora intestinal desempeña una función muy importante en la salud del huésped. 18,19 Entre los efectos beneficiosos de la flora intestinal probiótica destacan el incremento de la motilidad y de la función del tracto gastrointestinal. Aproximadamente, el 90% de los pacientes con estreñimiento experimentan algún al i vi o cuando empl emplea eann suple supl ementos de probi probióót i cos cos.. 20 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: una combinación de varias cepas distintas de probióticos que aporten de 2.500 a 50.000 millones de microorganismos probióticos al día.

FOS (Fructooligosacáridos)

Los FOS estimulan el proceso de la peristalsis, es decir, el tránsito del alimento a través del tracto digestivo; por tanto, son útiles para el tratamiento del estreñimiento. Adicionalmente, los FOS alimentan a las bacterias beneficiosas del tracto intestinal, aportando así beneficios adicionales a los pacientes que sufren estreñimiento. 21,22 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: de 1.000 a 4.500 mg (de 1 a 4,5 g) al día. Es poco probable que dosis inferiores a 3 g/día causen modificaciones significativas en la microecología del tracto gastrointestinal. Aún así, su aporte en dosis inferiores combinadas con la administración de probióticos (se denomina formulación simbiótica) ha demostrado que aporta claros beneficios. Por lo tanto, deberemo debe remoss dife dif erenciar la l a cant cantii dad requerida requerida para producir un efecto efect o en la flora endógena, de la cantidad necesaria para apoyar a los probióticos que se suministren en una formulación simbiótica.

MSM (Metilsulfonilmetano)

El azufre puede actuar como laxante suave si se toma por vía oral. 23 De los suplementos naturales, el MSM (Metilsulfonilmetano), también conocido como dimetil sulfonil oxígeno (DMSO2) o dimetil sulfona, es una de las compuestos naturales más eficaces para aportar azufre orgánico, ya que contiene un 34% de azufre elemental. 24,25 El MSM es una terapia efectiva para tratar muchos casos de estreñimiento. Es particularmente útil para los ancianos que padecen estreñimiento. En un

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estudio realizado a 21 pacientes estreñidos que recibieron MSM (junto con vitamina C), todos ellos volvieron a experimentar una función normal del colon. 26 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 2.000 a 6.000 mg al día. La efectividad para tratar el estreñimiento mejora si el MSM se emplea combinado con 1.000 mg de vitamina C. 23

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Precauciones: No tomar MSM antes de acostarse, ya que puede dificultar conciliar el sueño debido a que aumenta la energía corporal.

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Contraindicaciones: El Dr. Stanley Jacob, uno de los principales investigadores de las aplicaciones del azufre, desaconseja la ingesta de MSM a mujeres embarazadas y madres que estén en período de lactancia, también a niños menores de 2 años y a pacientes que estén siendo tratados con anticoagulantes. 23

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Interacciones: Si el MSM se toma combinado con agentes anticoagulantes puede aumentar su efecto, por lo tanto, se deberá consultar al especialista antes de su utilización conjunta; además, se deberán monitorizar los parámetros frecuentemente.

Fitoterapia I

Laxantes antraquinónicos

Las plantas con derivados antraquinónicos, como el aloe, la cáscara sagrada, la frángula, el ruibardo y el sen, forman parte de los laxantes vegetales más utilizados actualmente. Se ha probado que sus efectos son, al menos, tan eficaces como sus equivalentes sintéticos. Estas sustancias promueven la secreción de agua y de electrolitos dentro del intestino, y también estimulan la motilidad intestinal. Según parece, las antraquinonas ejercen su efecto mediante, al menos, dos mecanismos distintos: el primero involucra la liberación de prostaglandinas y el consiguiente aumento de la actividad histamina/serotonina mejora la contracción de la musculatura intestinal; el segundo mecanismo consiste en influir sobre la actividad ATP-asa intestinal mediante la producción de óxido nítrico (NO) y la mayor actividad de la NO-sintasa comporta el aumento de la secreción. 27


La intensidad de la acción no depende exclusivamente de la dosis que se empl mplee ee,, t ambién dif di f erirá según según las l as di disti stint ntas as pl plantas antas que se empl empleeen puesto que son diferentes sus composiciones de derivados hidroxiantracénicos. Más aún, se han demostrado que se producen efectos sinérgicos si se combinan en un mismo preparado distintas plantas laxantes.27 El uso de estos laxantes se recomienda para los pacientes que necesitan una defecación fácil (debido a que padezcan fisuras anales, hemorroides y después de una operación anal o rectal) y, sobre todo, a pacientes con estreñimiento agudo u ocasional. También pueden ayudar a algunas personas con estreñimiento atónico severo, pero no deben emplearse durante más de 10 días seguidos, y tras su suspensión se deben continuar empleando otras medidas para apoyar el adecuado tránsito intestinal. Los laxantes antraquinónicos están contraindicados en personas con estreñimiento espástico. Habitualmente, la ingesta de estas plantas laxantes se acompaña con plantas carminativas que favorezcan la eliminación de los gases retenidos en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, el anís verde y el hinojo. En general, las precauciones, contraindicaciones e interacciones, son las mismas para las todas las plantas con principios hidroxiantracénicos que se utilizan como laxantes. ®

Precauciones: Su acción tarda entre 10 y 12 horas en hacer efecto. Por ello, se recomienda administrar estos laxantes por la noche, para que el efecto se manifieste por la mañana. En dosis bajas tienen efecto colagogo y laxante, pero en dosis altas actúan como purgantes.

El uso cotidiano y prolongado de los laxantes estimulantes puede provocar una dependencia que afecte al funcionamiento de la musculatura intestinal y haga disminuir el efecto laxante de la planta; por tanto, el estreñimiento empeoraría y sería necesario aumentar la dosis, lo que agravaría el proceso de habituación. ®

Contraindicaciones: A causa de su efecto irritante, los laxantes hidroxiantracénicos no deben utilizarse en caso de que se padezcan enfermedade enferme dadess infl inf l ama amatt oririas as i nt nteesti stinales nales.. Lóg Lógii came cament ntee, por su su efecto ef ecto laxante fuerte, e incluso purgante, están contraindicados en caso de haya obstrucciones gastrointestinales o íleo. También están contraindicados en caso de atonía, cistitis, apendicitis, dolores abdominales de origen desconocido y estados de deshidratación

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grave con pérdida de agua y electrolitos. Asimismo, está desaconse j jaado su su empleo empleo en en niño ni ñoss, única úni came mente nte se se podrá podránn adminis admini st ra rarr a niños menores de 12 años por prescripción médica. También están desaconsejados en mujeres embarazadas o en período de lactancia, ya que aunque no se han descrito casos de diarrea en lactantes, pequeñas cantidades de derivados hidroxiantracénicos se excretan por la leche materna. 28 ®

Interacciones: Se debe tener precaución con la asociación con los fármacos digitálicos, porque la hipopotasemia potencia la acción de los heterósidos cardiotónicos. Puede favorecer la aparición de arritmias si se administra junto con la quinidina. También está contraindicado el uso concomitante con otras sustancias que producen pérdida de potasio, como los diuréticos tiazídidos, los adrenocorticosteroides o la raíz de regaliz, ya que se agrava el desequilibrio electrolítico. 28

Respecto a los estrógenos tienen un efecto antagónico, pues los laxantes disminuyen la absorción intestinal de estas sustancias y pueden reducir sus concentraciones plasmáticas y sus efectos. También interaccionan con la indometacina, que será menos eficaz debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2). I

Aloe (Aloe vera o A. ferox )

Como laxante se emplea el acíbar, que es el zumo de las hojas de aloe; éste fluye espontáneamente cuando se realiza una incisión en el órgano, posteriormente se condensa por ebullición y se deseca. Tanto el gel como el acíbar se obtienen de las hojas frescas del aloe (Aloe vera o A. ferox ), ), pero son propiedades son muy diferentes, tanto desde el punto de vista químico como terapéutico, ambos no deben ser confundidos. El acíbar, látex o exudado que se obtiene por incisión de las hojas frescas de las especies de aloe ferox y barbadensis, es de color amarillento oscuro y su gusto es amargo. Sus principios activos son los derivados hidroxiantracénicos que poseen acción laxante o purgante (por ejemplo, aloína, barbaloína y aloe emodina). Este látex se condensa y deseca para obtener una masa cerosa quebradiza de color oscuro, entre marrón rojizo y negro, que apelmazado y en forma de terrones similares al barro seco recibe el nombre de acíbar. Pulverizado, se incorpora a los preparados laxantes. 29


El gel de aloe vera es un líquido claro y mucilaginoso de color blanco o ligeramente amarillento, casi transparente, que se obtiene triturando las hojas de variedades cultivadas de aloe barbadensis sin eliminar la pulpa. Los polisacáridos son sus principales constituyentes, no contiene derivados antraquinónicos de acción laxante. Después de tratar con métodos físicos el gel de aloe vera, se obtiene el jugo o zumo de aloe, que debe ser convenientemente conservado y estabilizado, ya que es sensible a la luz y al calor, y puede deteriorarse rápidamente. El jugo y el zumo que se obtienen del gel de aloe barbadensis están libres de aloína y demás sustancias antraquinónicas laxantes, por lo tanto, pueden tomarse con toda seguridad por vía oral, garantizando así el contenido de polisacáridos biológicamente activos; además, mantienen el color y el sabor, no del todo desagradable, del gel de aloe vera. Para comprobar el origen y la autenticidad del aloe vera, un grupo de f abri bricantes cantes nort nortea eamericano mericanoss fundó f undó en en 19 1 9 9 0 el I AS ASC C (C (Coonse nsejj o Ci Ci entíf entífii co Internacional del Aloe), cuyo sello, garantía de control y calidad del aloe americano, se ha convertido en sinónimo de seguridad del aloe vera. ®

Cantidad recomendada por los expertos: La dosis diaria debe ser la que corresponde a una cantidad entre 10 y 30 mg de derivados hidroxiantracénicos, expresados en barbaloína (ESCOP). La comisión E alemana recomienda de 20 a 30 mg de derivados hidroxiantracénicos, calculados como aloína anhidra. 28

Las precauciones, contraindicaciones e interacciones son las mismas que las descritas para las demás plantas que contienen principios hidroxiantracénicos y que se utilizan como laxantes. I

Cáscara sagrada (Rhamnus purshiana )

La cascara sagrada es sumamente efectiva para el tratamiento tanto de formas agudas como crónicas de estreñimiento. Contiene unos potentes compuestos denominados antraquinonas que son los responsables de su efectividad.30 Posee una mayor cantidad de heterósidos antracénicos que la frángula. Debido a su composición, los efectos laxante y purgante de esta planta son más drásticos que los de la frángula.

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Una vez secos, la corteza de las ramas y el tronco debe contener al menos un 8% de heterósidos hidroxiantracénicos, y de estos, un 60% o más corresponder a cascarósidos A. ®

Cantidad recomendada por los expertos: La dosis diaria debe equivaler a una cantidad entre 20 y 30 mg de derivados hidroxiantracénicos, calculados en cantidad de cascarósido A (Comisión E). En adultos y niños mayores de 10 años se puede realizar una sola toma de 0,3 a 1 gramo de corteza seca pulverizada, o bien una infusión de 1,5 a 2 g de corteza empleando 150 ml de agua caliente. 28

Las precauciones, contraindicaciones e interacciones son las mismas que las descritas para las demás plantas que contienen principios hidroxiantracénicos y que se utilizan como laxantes. Nota: El año 2004, el Ministerio de Sanidad español promulgó una Orden que prohibía la venta libre de un número importante de plantas medicinales por razón de su toxicidad (ORDEN SCO/190/2004, de 28 de enero). En el listado de plantas anexado a dicha Orden se incluye la cáscara sagrada ( Rhamnus cathartica L., R. purshiana DC). Según esta normativa, su uso y comercialización en España se restringe a la elaboración de especialidades farmacéuticas, fórmulas magistrales, preparados oficinales, cepas homeopáticas y a la investigación. I

Frángula (Rhamnus frangula )

La corteza presenta entre el 3 y el 10% de heterósidos antraquinónicos. Según la Real farmacopea Española (RFE), el preparado debe contener, al menos, el 7% de glucofrangulina A. ®

Cantidad recomendada por los expertos: La cantidad equivalente entre 20 y 30 mg al día de derivados hidroxiantracénicos expresados como glucofrangulina (ESCOP). Es habitual encontrar preparaciones en las que se asocia esta planta a otras con acción espasmolítica, colerética y/o colagoga. 28


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Ruibardo (Rheum officinale )

Su raíz contiene derivados hidroxiantracénicos (entre el 3% y 12%, según el método de determinación), también contiene taninos. Curiosamente, el efecto de la planta está ligado a la dosis: en bajas dosis (de 50 a 200 mg de polvo al día) se usa como antidiarreico por el efecto de su contenido en taninos (de efecto astringente); a dosis mayores (de 200 a 500 mg de polvo al día) se usa por su efecto laxante. ®

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Cantidad recomendada por los expertos: Las preparaciones deben ser equivalentes a una cantidad entre 15 y 50 mg de derivados hidroxiantracénicos, calculados como reína. También se puede utilizar en forma de infusión, con una cantidad de 0,1 a 0,2 g disueltos en 150 ml de agua. 28

Sen (C. angustifolia o C. senna )

La hoja y el fruto del sen ( C. angustifolia o C. senna ) poseen actividad laxante. Ambos contienen varias antraquinonas (en particular senósido A y senósido B) que son laxantes efectivos. En un estudio, el extracto estandarizado de sen produjo un movimiento intestinal en un periodo entre las 6 y 12 horas después de su ingestión, sin que provocara retort i j one ness inte int est i na nall es. 31 Es la planta laxante que más se emplea para remediar el estreñimiento causado por los tratamientos con fármacos opiáceos. El año 1999, la OMS aprobó su utilización para el tratamiento del estreñimiento ocasional durante cortos períodos de tiempo (de 7 a 10 días). ®

Cantidad recomendada por los expertos: La dosis individual adecuada será la más baja necesaria para que se produzca el efecto laxante deseado. En general, la dosis diaria recomendada es de preparaciones equivalentes a cantidades entre 20 y 30 mg (Comisión E), o entre 15 y 30 mg (ESCOP), de derivados hidroxiantracénicos diarios calculados como senósido B, administrados a la noche. 28

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Otras alternativas interesantes

Los amargos estimulan todo el tracto digestivo y son ligeramente laxantes sin que lleguen a crear hábito. Los coleréticos (como el cardo mariano y el diente de león) son útiles en el caso de que una insuficiencia biliar está empeorando el estreñimiento. También es muy adecuado emplear plantas con acción colagoga. Asimismo, la yuca es muy adecuada en el caso de que, además de estreñimiento, el paciente sufra artrosis. Por otra parte, se puede recurrir a laxantes osmósticos como el maná obtenido del Fraxinus ornus L. I


La alcachofera es un colagogo que ayuda a solucionar los casos de estreñimiento. En un estudio realizado, durante 6 semanas, se administró hoja de alcachofera a pacientes con estreñimiento crónico. Al final del estudio, el 71% de los pacientes a los que se administró la hoja de alcachofera experimentaron mejoría. 32

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Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstrucción de las vías biliares y en caso de alergia conocida a la alcachofera u otras plantas de la familia de las compuestas.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 8 a 16 gramos de polvo de hojas o la cantidad equivalente de otras preparaciones (por ejemplo, de 200 a 400 mg de extracto 40:1, estandarizado para un mínimo de un 2,5% de cinarina).

Yuca (Yucca schidigera )

La investigación sugiere que la yuca puede emplearse para el tratamieent mi ntoo de la art artriritt i s (part (partii cul culaarmente, para l a os ost eoart rtriritt i s), si n embarg embargoo, los científicos aún no han descubierto su mecanismo de acción. Se ha propuesto que la yuca podría inhibir ciertas endotoxinas bacterianas del intestino, que están relacionadas con padecer la enfermedad artrítica. 33 El contenido en saponinas de la yuca está asociado con un ligero efecto laxante, por tener esta característica la medicina herbaria tradicional la ha utilizado para el tratamiento del estreñimiento. 34,35 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 560 a 1.120 mg al día, o su cantidad equivalente (por ejemplo, de 140 a 280 mg al día de extracto (4:1) de la raíz).


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Orno (Fraxinus ornus L.)

Su resina (jugo obtenido mediante incisión en la corteza), denominada maná, es muy rica en manitol (55%) y se comporta como un laxante osmótico suave, si bien puede ser purgante a dosis elevadas. Ejerce un efecto osmótico local, favoreciendo el paso de agua desde las células del intestino a la luz intestinal, de manera que se fluidifica el bolo fecal y se promueve la defecación por estimulación de los movimientos del colon. Está especialmente indicado, por lo suave de su mecanismo de acción, para tratar el estreñimiento de niños y ancianos. ®

Contraindicaciones: Estenosis esofágica, pilórica o intestinal.

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Cantidad recomendada por los expertos: Hasta tres años: 5 a 10 g/día; de tres a cinco años: 15 a 20 g/día; mayores de cinco años: 25 a 30 g/día; adultos: 50 a.

Protocolo de suplementación: • Fibra de cás cáscar caraa de de ps psyllllium: ium: de 5.000 a 7.500 mg de cáscara de psyllium, mezclada con agua o zumo, tomados una o dos veces al día. Se recomienda comenzar con una dosis baja y aumentarla gradualmente. Es necesario mantener una buena hidratación mientras se esté tomando el psyllium. • Comple plejo jo B: 2 comprimidos de complejo B50 al día, con el desayuno y la comida. • Pr Pro obió biótico ticoss: se tomará una combinación de varias cepas distintas de probióticos que aporten de 2.500 a 50.000 millones de microorganismos probióticos al día. • Fit Fito oterapia ama amarg rga/co a/coleréti lerética/co ca/colago lagog ga: Individualizar la dosis recomendada según cada caso en particular. Laxantes antraquinónicos: Las plantas con derivados antraquinónicos, como el aloe, la cáscara sagrada, la frángula, el ruibardo y el sen, forman parte del conjunto de laxantes vegetales que más se más utilizan actualmente. El uso de estos laxantes se recomienda a pacientes que necesiten realizar una defecación fácil (porque padezcan fisuras anales, hemorroides y después de una operación anal o rectal) y, sobre todo, también está recomendada para pacientes con estreñimiento agudo

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u ocasional. Asimismo, pueden ayudar a las personas con estreñimiento atónico severo, pero estas plantas no deben emplearse durante más de 10 días seguidos y además, tras la finalización de su empleo, se deben continuar utilizando otras medidas que favorezcan el adecuado tránsito intestinal. Los laxantes antraquinónicos están contraindicados en personas que padezcan estt reñimi es reñimiento ento espásti espástico. co. Recomendaciones generales: Prevención del estreñimiento: se

debe establecer un horario fijo para defecar y hacerlo sin prisas. Como la causa más frecuente que lo provoca es una inadecuada alimentación, se procurará mantener unos hábitos alimentarios apropiados y, además, tener en cuenta las siguientes recomendaciones: mantener una dieta rica en fibra, es decir, consumir legumbres, cereales integrales, fruta fresca sin pelar y verduras hervidas y crudas; no abusar de l as espe speci cias as;; bebe beberr líqui l íquidos dos (ag (agua) ua) abundantemente, abundantemente, míni mí nimo mo lil i t ro y medio al día; evitar el sedentarismo, hacer ejercicio físico con regularidad; no contenerse nunca cuando se sienta necesidad de ir al baño, procurando que el cuerpo se habitúe a evacuar siempre a la misma hora. Si esto no se consigue, dedicar un rato a i nt nteentarlo, sin prisa prisass. Si se sufre de estreñimiento: no abuse de los laxantes aunque sean de origen natural. No olvide que el objetivo del tratamiento es la reeducación intestinal, los tratamientos laxantes pueden ser adecuados para ocasiones esporádicas pero si se abusa de ellos, el intestino se acostumbra a funcionar sólo cuando se les proporciona esa provocación. Hay que procurar que nuestros intestinos funcionen por sí mismos, ayudándolos solamente con mucha fibra, agua, ejercicio físico y horarios regulares. También hay que tener en cuenta que la introducción de los cambios dietéticos no produce un cambio inmediato, pero, con constancia, a la larga es la medida más efectiva. En aquellos casos que el estreñimiento no mejore con la terapia habitual, se deberá descartar que esté relacionado con sensibilidades alimentarias. Se debe recordar que, si se ingieren medicamentos, alguno de ellos puede ser la causa del estreñimiento.


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Diarrea infecciosa La diarrea se define como la emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente está asociada con el aumento de la frecuencia y el volumen de las heces, siendo éste mayor de 200 gramos al día. Se distinguen tres grupos de diarrea según la duración: ®

Aguda (menos de 2 semanas).

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Persistente (de 2 a 4 semanas).

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Crónica (más de 4 semanas).

Se ha de diferenciar de 2 procesos frecuentes en los que se evacua menos de 200 gramos al día: • Pse seudodiarre udodiarreaa (el (el i mi minación nación frecuent frecuentee de pequeña pequeñass canti cantidade dadess de heces). • Inco Incontine ntinenc ncia ia feca fecal.l. La diarrea es un problema de salud muy frecuente. Las infecciones agudas del tubo digestivo son el segundo tipo de enfermedades más comunes del mundo. La morbimortalidad que causan en los países subdesarrollados es elevada; en países desarrollados la morbilidad es baja, exceptuando a los niños, los ancianos y las personas inmunodeprimidas.

Diarr Dia rreeas ag agudas udas Más del 90% de los casos de diarrea aguda están causados por agentes infecciosos, el 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de substancias tóxicas, isquemia y otros procesos. La diarrea infecciosa se contagia predominantemente por vía fecal oral cuando se consumen alimentos y agua que están contaminados por algún microorganismo. En todo el planeta, el rotavirus es el agente que con más frecuencia provoca la diarrea aguda severa y la mortalidad asociada a diarrea en niños. 1 Entre los agentes bacterianos destacan por su importancia: Escherichia coli enterotoxigénica, Salmonella, Shighella, Yersinia, Campylobacter y Vibrio cholera . Los parásitos más frecuentes que producen diarrea son Cryptosporidium y Giardia. 1 La etiología infecciosa de esta enfermedad

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depende de factores locales como la disponibilidad de agua potable y los recursos sanitarios de que dispone la población. 2 La mayoría de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y, aunque más del 90% están ocasionados por agentes infecciosos, en la mayoría de los casos no se logra identificar en las heces el organismo específico responsable, por lo que no se justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. Sin embargo, el estudio de la diarrea está indicado en los siguientes casos: • • • • • • • •

Di arre rreaa profusa profusa co conn deshi deshidra dratación. tación. Las hece hecess cont contii ene enenn sangre sangre macro macroscó scópi pica. ca. Fie iebr bree de 38’ 38’5º 5º.. Trans ranscurren curren 48 hora horass si si n que hay haya mej mej oría oría.. Se produce producenn nuevos nuevos brotes en la l a comunidad. Doll ore Do oress abdomi abdominales nales int in t ens ensos os en persona personass mayo mayores res de 50 año años. s. Anciano ncianoss de má máss de 7 0 año ñoss. Inmuno Inmu node depr primido imidoss.

Diarr Dia rreea cró rónic nica a La mayoría de las numerosas causas que producen diarrea crónica no son infecciosas. Sin embargo, la diarrea crónica puede también sobrevenir como resultado de infecciones motivadas por diversas situaciones: • Algunos patóge patógenos nos causa causann síntoma sínt omass cróni crónicos cos (parás (parásii t os os,, rara vez vez bacterias). • I nmunode nmunodepri primi midos dos (so (sobre bre todo, todo, por Sal Sal mone monell l a y Campy ampyll obacter). • Algunas Algunas infeccione inf eccioness curan curan pero puede puedenn desarro desarroll l ar síntomas síntomas cróni cróni-cos en pacientes con síndrome del intestino irritable y, ocasionalmente, colitis ulcerosa. Si consideramos a las personas de nivel socioeconómico alto, las causas más frecuentes de diarrea crónica del adulto son: intestino irritable, diarrea posterior a la cirugía (vagotomías, gastrectomías, colecistectomías, resección intestinal), enfermedades inflamatorias intestinales, malaabsorción (pancreáticas o intestinal), tumores e infecciones crónicas. En las personas de niveles socioeconómicos bajos, las infecciones crónicas ocu-


pan uno de los primeros lugares, seguido de los trastornos funcionales. Las causas más frecuentes de diarrea crónica en el adulto mayor son colitis microscópica, colitis colágena, isquemia y tumores; sin embargo, en el adulto joven prevalecen los trastornos funcionales y las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Todos los pacientes que presenten diarrea crónica y hematoquecia (heces rojas o de color marrón) deben ser examinados mediante colonoscopia y análisis microbiológico de las heces. FACTORES SUBYACENTES Y PREDISPONENTES

Aunque un organismo patogénico sea el responsable de causar la diarrea infecciosa, varios factores pueden predisponer a padecerla; por ejemplo, en las personas que son susceptibles a padecer diarrea infecciosa, se debe explora xplorarr si pres presentan entan una def def i ci cieent ntee función funci ón diges digest i va que frecuent frecuenteme ement ntee se caracteriza por una baja producción de ácido gástrico o aclorhidria y una inadecuada producción de enzimas pancreáticas. En estos casos, se recomienda la suplementación con betaína clorhidrato y enzimas pancreáticas. Los anticuerpos inmunoglobulina A (IgA) ayudan a reducir la adherencia epitelial de los organismos patogénicos. Niveles reducidos de IgA pueden debilitar e incapacitar al sistema inmune gastrointestinal para impedir el dessarro de rroll l o de una infe inf ecci ccióón patogé patogéni nica ca.. La motil moti l i da dadd int i nteest i na nall di dissmi minui nuida da,, que puede estar provocada por el estrés crónico y la elevada ingesta de azúcar, también favorece el crecimiento de los microbios en el medio ambiente intestinal. Asimismo, las alergias y las sensibilidades alimentarias aumentan la posibilidad de padecer diarreas infecciosas recurrentes. Los profesionales de la salud deben saber que muchos fármacos también aumentan la susceptibilidad a padecer diarreas infecciosas; entre éstos se incluyen, por ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones, los antifolatos y los antibióticos. Los pacientes hospitalizados que reciben inhibidores de la bomba de protones tienen un riesgo aumentado de padecer diarrea inducida por Clostridium difficile . 3-5 Como en el caso de la acl cloorhi rhidri driaa, es probable probable que la l a inhi inh i bi bici cióón de los l os ácidos diges digest i vos a conse conse-cuencia de los inhibidores de la bomba de protones favorezca que los patógenos y los alimentos sin digerir lleguen a los intestinos sin estar adecuadamente descompuestos (en términos de digestión). Asimismo, se sabe que la diarrea puede estar asociada con la administración de antibióticos de amplio espectro. 6 Los antibióticos pueden alterar la flora intestinal provocando que los organismo patogénicos se desarrollen y que los pacientes sean más susceptibles a padecer diarrea.

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HIDRATACIÓN/EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

Es muy importante reponer las pérdidas hídricas y electrolíticas que ocasiona la diarrea, esto es especialmente apremiante en los niños. La vía oral suele ser suficiente aunque en los casos de diarrea grave o persistente (especialmente en niños) se puede precisar la vía parenteral. Por supuesto, la rehidratación no trata propiamente la diarrea, ésta persistirá hasta que la infección se solucione. Los signos de deshidratación incluyen disminución o ausencia de orina, falta de elasticidad de la piel y lengua seca. La rehidratación empleando soluciones de glucosa, sodio y potasio es apropiada. La OMS recomienda una solución que contenga 90 mmol/l de sodio, 20 de potasio, 80 de cloro 30 de citrato y 11 de glucosa. En los casos de deshidratación severa con pérdida de peso superior al 10% o pérdida de conciencia, es necesario recurrir a la rehidratación intravenosa. 7 DIETA

La prevención de la diarrea infecciosa incluye evitar la carne cruda, el marisco, la leche si pasteurizar y el queso fresco. 8 Una vez que el paciente presente síntomas de la enfermedad, no existen evidencias científicas que aconsejen suprimir la alimentación oral, salvo en los casos graves. Será recomendable ingerir alimentos como el plátano, el arroz blanco y la sopa de zanahoria porque está demostrado que dichos alimentos reducen la cantidad y duración de la diarrea, aunque no disminuyen necesariamente la pérdida intestinal de agua y electrolitos. 7,9 Por último, la evidencia indica que es preferible realizar más comidas y de menor cantidad que grandes ingestas y más espaciadas. 10 Leche de vaca

Se debe evitar la ingesta de leche de vaca y sus derivados (excepto el yog ogur) ur) de d ebi bido do al al défi défici citt t rans ransii t oririoo de lactasa lactasa que suelen suelen provo provocar lo l os vi vi rus y las bacterias patógenas. La leche de vaca contiene niveles elevados del carbohidrato lactosa que las personas intolerantes son incapaces de digerir adecuadamente debido a que tienen insuficiente lactasa, que es la enzima requerida para la digestión de la lactosa. La lactosa sin digerir puede causar diarrea, por lo tanto, las personas con intolerancia a la lactosa deben evitar la leche de vaca. Los suplementos de enzima lactasa hacen posible que las personas intolerantes a la lactosa consuman derivados lácteos en cierta medida.



Vitamina A

La administración de vitamina A a los niños reduce la incidencia de diarrea severa. Un ensayo controlado doble ciego examinó a 900 niños de 1 a 5 años de edad con diarrea aguda. Recibieron 60 mg de vitamina A o un placebo. Se realizó un seguimiento a domicilio de los niños durante días alternos hasta que se recuperaron del episodio diarreico. En todos los niños del estudio, aquellos tratados con vitamina A presentaban un riesgo significativamente más bajo de padecer diarrea persistente. Sin embargo, no hubo cambios respecto a la duración y la frecuencia media de las evacuaciones. 11

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Cantidad recomendada por los expertos: Hasta 50.000 UI/día durante 1 o 2 días para adultos con infecciones.

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Ácido fólico y vitamina B12

Los estudios realizados correlacionan los bajos niveles de ácido fólico y de vitamina B12 con la susceptibilidad a padecer diarrea. Se sabe que la deficiencia de ácido fólico propicia la malabsorción debido a que se altera la estructura de las células de la mucosa intestinal. 12 Trece pacientes diagnosticados con anemia megaloblástica que sufrían de diarrea crónica manifestaron cambios histológicos significativos de la mucosa del íleo, que incluían inflamación, atrofia, erosión y aplanamiento de las vellosidades, ectasia linfática y fibrosis focal. Cuando se les administró un suplemento de folato y cianocobalamina, en los pacientes se redujeron rápidamente los episodios diarreicos y comenzó la recuperación intestinal. 13 Los fármacos quimioterapéuticos antifolato, como el metrotexato, pueden contribuir a que haya deficiencia de ácido fólico y vitamina B12, también pueden causar o contribuir a que se origine la sintomatología de la diarrea. Se ha demostrado que los pacientes con cáncer que son tra-

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tados con este tipo de fármacos, presentan niveles reducidos de ácido fólico y vitamina B12 y son más susceptibles al subsiguiente desarrollo de toxicidades serias como la mielosupresión, la diarrea, la toxicidad de la mucosa e infecciones. Lo anterior sugiere que la toxicidad está relacionada con la deficiencia relativa de folato que sobreviene en algunos pacientes con cáncer. 14 En este estudio, la suplementación nutricional produjo a una destacada reducción de la toxicidad y la disminución de las muertes relacionadas con el tratamiento; y además, no afectó a la eficacia de los fármacos antineoplásicos.

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f ólilico co:: 1 mg mg/día /día;; vi t aCantidad recomendada por los expertos: Ácido fó mina B12 (cianocobalamina): de 600 a 1000 mcg/día.

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Zinc

En los l os úl últt i mos año añoss se se ha des destt acado l a importa import anci nciaa nutrici nutri cioonal del zinc. También se ha evidenciado que la diarrea es una de las manifestaciones clínicas relacionadas con la deficiencia de zinc. El zinc ha demostrado un efecto antimicrobiano contra los patógenos entéricos como S. typhi, Salmonella, E. coli, Enterobacter, Shigella, Staphylo- coccus albus, Streptococcus pyogenes y Vibrio cholera e 15,16 , también está indi i ndicado cado para el tratamient t ratamientoo de la dia di arrea rrea.. La abso absorci rción ón del del zi nc se hace a través del intestino delgado, no sólo en el duodeno, yeyuno e íleon. Muchas patologías que presentan diarrea crónica van acompañadas de insuficiente absorción de zinc. De hecho, en algunos casos de enteropatías crónicas en niños, como la enfermedad celiaca y fibrosis cística, se ha detectado deficiencia de zinc. 17 ®

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L-Glutamina

La glutamina es el aminoácido más abundante que hay en la sangre. Es uno de los principales combustibles que las células emplean para el recubrimiento intestinal, aporta el 35% de su producción energética.


Aunque la glutamina está fácilmente disponible en las dietas ordinarias y la sintetiza el organismo, la suplementación mejora el metabolismo de la energía de la mucosa gastrointestinal, estimulando además la regeneración de ésta. 18 La glutamina previene el daño a la mucosa intestinal, se ha demostrado que disminuye la permeabilidad a las bacterias a lo largo de los intestinos después de que estos hayan sufrido daño, presumiblemente, estimulando su reparación. 19 Rotundamente, la glutamina posee efectos muy prometedores como potenciadora de la reparación del daño intestinal producido por infecciones o agentes tóxicos y, por tanto, tiene un gran potencial de aplicación para los pacientes con infección entérica, malnutrición y en los casos de enteritis provocada por quimioterapia o radición. 20 Los ensayos con modelos animales han demostrado definitivamente la utilidad de este aminoácido para tratar la diarrea. La glutamina ha demostrado que mejora la absorción de sodio y agua en un modelo de conejo con cólera, y también en el intestino de un lechón infectado por Cryptosporidium; asimismo, fue efectivo en un bovino infectado de Cryptosporidium. Un modelo de diarrea inducida por toxina de cólera t ambi mbién én demos demostt ró que la al al anil anil-glut -glutamina amina (un derivado derivado de la gl gl ut utaami mina na)) aumentaba la absorción intestinal de agua y electrolitos, incluso con más eficacia que las tradicionales soluciones de glucosa. 20 En un estudio doble ciego realizado con 128 niños saludables de edades entre los 6 a 24 meses, que padecían diarrea aguda, 63 de ellos recibieron 0,3 g por kg de peso al día de glutamina, mientras que los 65 controles recibieron un placebo durante 7 días. La duración media de la diarrea en el grupo tratado con glutamina fue significativamente menor que en el grupo placebo (3,4 días y 4,57 días, respectivamente). 21 ®

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Zeolitas

En 1757, Cronstedt descubrió el mineral denominado estilbita. Este mineral pierde agua cuando se calienta con un soplete, a esta cualidad actualmente se la conoce como intumescencia. Cronstedt llamó a dicho mineral "zeolita", del griego "zeo", hervir y "lithos" piedra, ya que muchas zeolitas parecen hervir cuando se calientan. Las zeolitas se consideran uno de los grupos de minerales más abundantes que hay en la Tierra, hasta la fecha se han descubierto casi 40 especies naturales de este

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mineral. 22 La clinoptilolita es una de las zeolitas de las que hay más referencias bibliográficas, aunque también hay muchos trabajos publicados acerca de las zeolitas sintéticas. Las ze zeoli olitt as so sonn alumi al uminos nosii l i catos hidratado hidrat adoss de cat cat i one oness al al cali calinos nos y al al calinotérreos (potásicos, cálcicos, sódicos) que poseen una estructura silicática tridimensional. 23 Son un tipo de minerales que presenta una capacidad de absorción 4 veces mayor que el carbón activado. 24 Su estructura está formada por una matriz de tetraedros de aluminio y silicio unidos formando un entramado abierto de canales y poros en una, dos o tres direcciones. El diámetro de los poros varía entre 2 y 7 Å y algunas zeolitas llegan a tener hasta un 50% de huecos. Debido a estas caract cara cterís erístt i cas es estt ruct ructurales urales las zeo eoll i t as son son muy util uti l i za zadas das como f i l t ros moleculares, filtros iónicos, intercambiadores iónicos e intercambiadores gaseosos y catalizadores. A la zeolita también se le ha atribuido en el transcurso de los años cierta actividad antimicrobiana asociada con sus propiedades de intercambio iónico y absorbente. En este sentido, algunos autores asocian sus efectos biológicos sobre los microorganismos con las posibles severas modificaciones del entorno microbiano, en particular el pH, composición de Na, K, Ca, NH4 y de compuestos esenciales. 25 Además de proporcionar importantes minerales para el organismo humano, la zeolita es capaz de unirse en el intestino a productos indeseables del metabolismo (entre otros, los ácidos, pero también gases de la fermentación y la digestión) y, con ello, de apoyar las funciones digestivas y excretoras. También, neutraliza los radicales libres puesto que la superficie de las zeolitas actúa como intercambiador de iones. Por todo lo anterior, la zeolita natural posee un conjunto de propiedades que la convierte en un adecuado complemento alimenticio en los casos de diarrea diarrea, ya que f acil cilii ta la l a recupe recupera ración ción del equili equil i brio hidro hi droeel ect ctro roll ítítico ico y ácido-básico; además, actúa como protectora de la mucosa gastroentérica ya que neutraliza los desequilibrios del medio interno, logrando la mejoría de la respuesta inmunológica. 26-28 Asimismo, la ingesta de zeolita natural es útil antes de realizar las curas de ayuno y de depuración del organismo, después de esfuerzos físicos, para la limpieza del intestino, en los casos de alimentación desequilibrada, hiperacidez y, sobre todo, para los fumadores. Su ingesta es también adecuada para recuperar el organismo después de realizar esfuerzos deportivos, y también durante el embarazo y la lactancia. 27,28


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Cantidad recomendada por los expertos: de 2 a 6 gramos al día de una combinación de zeolitas (clinoptilolita [zeolita Laminar] y chabasita [zeolita cúbica]), repartidos a lo largo del día, se tomarán 1 hora después de las comidas con abundante agua no gaseosa. Por la noche se puede tomar la mayor dosis para apoyar las funciones digestivas y excretoras del intestino.

Probióticos

El término probiótico procede del griego y significa literalmente "a favor de la vida". Para que un microorganismo sea considerado probiótico en el organismo humano debe poseer las siguientes características 29,30: 1. Ser un ha habit bitaante normal normal de dell t ra racto cto gas gastroint trointeest inal huma humano no.. 2 . No se serr patógeno patógeno,, ni t óx óxii co. 3 . Tene enerr un perío período do cort cortoo de reproducci reproduccióón. 4. Se Serr est est abl blee cuando cuando es est á en en contacto cont acto con con el áci cido do gás gástt ririco, co, las l as sales biliares, las enzimas y el oxígeno, lo cual garantiza su supervivencia en el estómago y en el intestino delgado. 5 . Dispo Disponer ner de capacidad capacidad para adhe adheririrse rse a la mucosa mucosa intes int estt i nal (es un requisito esencial para promover la modulación de las células inmunes y la inhibición competitiva de patógenos). 6 . Tene enerr potencial para coloniza colonizarr el tracto t racto gas gastt roint rointes estt i nal humano. 7 . Pro Produci ducirr sustanci sustancias as anti antimi microbianas crobianas que ay ayuden uden a norma normall i za zarr la flora del tracto gastrointestinal (TGI) y a suprimir el crecimiento de gérmenes patógenos. Desde mucho tiempo atrás se sabe que los lactobacilos y bifidobacterias favorecen la prevención y la defensa contra enfermedades, en particular, las del tracto gastrointestinal (TGI) y la vagina. Como parte integrante de "la flora normal", los probióticos inhiben el crecimiento de otros organismos, bien sea compitiendo por los nutrientes, o bien alterando el pH y el oxígeno hasta niveles que son menos favorables para que proliferen los patógenos; también, porque previenen el acceso de patógeenos di patóg diff i cul cultt ando su acceso acceso;; y por por últ úl t i mo, porque producen producen factof actores restrictivos antimicrobianos. 31-33

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Por ejemplo, en los casos de diarrea provocada por rotavirus, varios grupos de investigadores que trabajaron en condiciones diferentes, concluyeron que, en aquellas personas que consumen productos lácteos fermentados con probióticos, los episodios de esta enfermedad duran menos tiempo, e incluso, se reduce el riesgo de contraerla. 34 Los primeros usos terapéuticos de los lactobacilos se remontan a la década de 1920. Estos usos se fundamentaron en que la proliferación lactobacilos en el intestino estaba relacionada con la disminución del potencial dañino que tiene la bacteria coliforme. Desde aquellos años hasta los actuales, este efecto beneficioso se ha confirmado. 35,36 Las investigaciones también han demostrado que los probióticos detienen el desarrollo de las infecciones de Helicobacter pylori y de G. lamblia.37-41 Por ejemplo, los L. johnsonii La-1 tienen capacidad para inhibir el crecimiento de trofozoitos (la forma adulta del parásito) de G. lamblia. Está demostrado que los L. johnsonii La-1 producen una combinación de sustancias que inhiben el crecimiento de G. lamblia in vitro. Las sustancias que se encontraron en el sobrenadante de La-1 obstaculii za cul zaban ban la l a capaci capacidad dad de la l a Gi Gi ardia para replicars repli carsee y enqui enquistars starse. e. Est Est os productos mencionados también causaron alteraciones significativas en la morfología de los trofozoitos, demostrando que el consumo de L. johnsonii La-1 ayuda a detener la proliferación de Giardia y previene su enquistamiento, rompiendo de esta manera el ciclo vital del parásito. 42 Asimismo, el empleo de probióticos es muy adecuado para repoblar la flora gastrointestinal después de la antibioticoterapia. Se sabe que el uso de antibióticos es la causa más común e importante de las principales alteraciones de la microflora normal del tracto gastrointestinal. 44 El potencial para que un agente antimicrobiano pueda influir en la microflora intestinal está relacionado con su espectro de actividad, su farmacocinética, la dosis45 y el tiempo de administración. 46 Respecto al espectro de actividad, un agente antimicrobiano que sea activo, tanto contra organismos gram positivos como contra gram negativos, tiene mayor impacto en la flora intestinal. 44 En términos de farmacocinética, la tasa de absorción intestinal desempeña un papel fundamental, también es importante si el fármaco es excretado en su forma activa por la bilis o por la saliva. Estos dos factores farmacocinéticos mencionados determinan la concentración última del fármaco en la luz intestinal y, por extensión, indican la severidad de la alteración que provocan en la microflora.44


Generalmente, los antimicrobianos orales que se absorben bien en el intestino delgado afectan menos a la flora colónica, mientras que los agentes que se absorben mal pueden causar cambios significativos. La administración parenteral de agentes antimicrobianos no está libre de estas mismas consecuencias descritas anteriormente debido a que algunos agentes son secretados en la bilis, en la saliva o en la mucosa intestinal, provocando por tanto alteraciones considerables de la flora colónica. 46 La dosis del agente y el tiempo que dure su administración determinan la magnitud del impacto en la flora intestinal. Por lo general, cuanto mayor es la dosis y más prolongada su administración, mayor será el efecto en la microflora. 47 Si un agente antimicrobiano afecta severamente a la microflora puede ocasionar repercusiones negativas en la salud del huésped. Estos consecuencias incluyen el crecimiento excesivo de microorganismos ya presentes, tales como los hongos y los Clostridium difficile 48 ; el establecimiento de nuevas y resistentes bacterias patógenas que colonicen otras áreas del huésped 45 ; una disminución de la producción de ácidos grasos de cadena corta que provoca desequilibrios de electrólitos y diarrea49 ;y también, una mayor sensibilidad a los patógenos intestinales y l os genit enitourinari ourinarioos debi debido do a que disminuye dismi nuye l a resistencia resistencia del orga rgani nismo smo a la colonización. 50 La suplementación con acidophilus es particularmente importante para prevenir y tratar las diarreas inducidas por los antibióticos, también para combatir el sobrecrecimiento de cándidas y las infecciones del tracto urinario. Los Lactobacillus acidophilus corrigen el incremento de bacterias gram negativas, después de que se hayan administrado antibióticos de amplio espectro; así ocurre, por ejemplo, en los casos de algunas diarreas agudas o crónicas. 51-56 De modo similar, una mezcla de Bifidobacterium bifidum y de Lactobacillus acidophilus inhibe la disminución de la flora fecal inducida por la ampicilina y mantiene el equil quilii brio del ecos ecosi stema inte int est inal. 54 Estt á comprobado Es comprobado que muchas mu chas cepas cepas de probióti probiót i cos son son eficace efi cacess para la prevención y el tratamiento de la diarrea relacionada con los antibióticos, incluyendo S. cerevisiae (Hansen CBS 5926) 57,58 , L. rhamnosus GG59-61 y L. acidophilus LA-5. 62 Los resultados que se han obtenido demuestran la capacidad de los probióticos para estabilizar la microflora del TGI durante la administración de antibióticos. Los probióticos también mejoran la producción endógena de ácidos grasos de cadena corta, esta característica explica su acción antidiarréica durante los tratamientos con antibióticos. 63

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Además, algunas cepas de probióticos se han mostrado eficaces para el tratamiento y la prevención del sobrecrecimiento del C. difficile, después que se administraran antibióticos. La sobreinfección por C. difficile es considerada la causa más común de diarrea asociada al antibiótico, infecciones severas de este patógeno pueden ocasionar colitis pseudomembranosa e incluso la muerte. Los agentes prebióticos como L. rhamnosus GG64,65, L. plantarum 299v66 y S. cerevisiae (Hansen CBS 5926)67,68, han demostrado su eficacia respecto a la prevención y el tratamiento de las infecciones producidas por C. difficile. Los L. acidophilus LA-5 69,70 y L. rhamnosus GG71 también han demostrado una actividad anticándida, y además, son efectivos para la prevención y el tratamiento del sobrecrecimiento de cándidas inducido por antibióticos en el TGI y en la vagina. Recientemente, en el año 2006, se publicaron al menos cuatro metaanálisis que evaluaban el efecto de los probióticos en relación a estas complicaciones; y el año 2007 se divulgaron otros dos. En todos ellos se incluyeron estudios aleatorizados controlados. En el metaanálisis de McFarland 72 se incluyeron 25 trabajos, aleatorizados, controlados y de doble ciego, que analizaban la prevención de la diarrea provocada por antibióticos respecto a la toma de un probiótico determinado o la mezcla de varios probióticos durante un periodo variable (de 6 a 21 días). Se administraron diferentes dosis de microorganismos a población adulta y pediátrica, hospitalizada o no. La definición de la diarrea fue entendida de modos diferentes en los distintos artículos, pero tras el estudio de los mismos los autores del metaanálisis concluyeron que descendía el riesgo de diarrea provocada por antibiótico con el uso de los probióticos en general, siendo especialmente eficaces las cepas Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG (administradas aisladamente), y también con la combinación de los probióticos L. acidophilus y L. bulgaricus ; Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium lactis; Lactobacillus acidophilus y Bifi- dobacterium infantis.

En el metaanálisis realizado por Sazawal y cols 73 se incluyeron 34 estudios en los que habían participado 4.844 pacientes, tanto niños como adultos. Se valoró la prevención de la diarrea aguda (en general) y se llegó a la conclusión de que la diarrea aguda se reduce significativamente mediante el uso de probióticos.


Aunque comúnmente se opina que los probióticos no son eficaces si se toman al mismo tiempo que se está haciendo una terapia con antibióticos, las investigaciones indican que es beneficioso el empleo de probiótico probióti coss acompa acompaña ñando ndo la admini admin i st ración de ant antii bi bióót i cos cos.. 74-77 En consecuencia, la reducción de bacterias amistosas y la sobreinfección de la flora resistente a los antibióticos puede prevenirse administrando productos probióticos durante el tratamiento con antibióticos. Para ello, se requiere re quierenn dosi dosi s, al me meno noss, de 15. 1 5.00 00 a 20.0 20 .000 0 mi mill l one ness de mi micro crooorg rgaanismos; ahora bien, los probióticos deben tomarse los mismos días que se tome el antibiótico pero a diferentes horas, lo más distanciados posibles uno del otro. También los probióticos son recomendados rutinariamente por los prof es esii onales de la sal sal ud cuando ori orientan entan nutri nut rici ciona onall mente a los paci pacientes entes que van a viajar a países en vías de desarrollo, el propósito es prevenir la denominada diarrea del viajero. Se realizó un ensayo aleatorio, a doble ciego, controlado por placebo, con 282 soldados británicos desplegados en Belice. Recibieron, a diario durante 3 semanas, dos cápsulas que contenían L. fermentum (cepa KLD), L. acidophilus (cepa desconocida), o un placebo. Estos L. fermentum KLD fueron aislados en seres humanos, eran capaces de adheririrse adhe rse a cél cél ul ulas as i nt ntes estt i nales nales,, i nhi nhibían bían la l as bact bacterias erias pat pat óg ógena enass y toleraban el ácido y la bilis; por consiguiente, esta cepa demostró poseer muchas de las características de una cepa de probióticos satisfactoria. Después de realizado el estudio no se proporcionó ninguna información respecto a las características de la cepa de L. acidophilus. Cada cápsula contenía 1011 UFC de bacterias.* Sin embargo, ninguna de las cepas que se ensayaron proporcionó protección contra la diarrea del via j jero ero.. 78 Considerando las características de L. fermentum KLD, este hecho sorprendió a los investigadores, sin embargo, lo que demuestra es que una efectiva actividad in vitro antimicrobiana contra los patógenos intestinales no siempre se traduce en los mismos resultados i n vivo vivo .

* Unidades Formadoras de Colonias (UFC): es una unidad de medida (1 UFC = 1 germen capaz de reproducirse y formar una colonia de gérmenes); habitualmente, se relaciona con otra unidad de medida de volumen: UFC/cc o UFC/ml. Por ejemplo, si se dice que una bebida probiótica aporta 10.000 UFC/cc lo que quiere decir es que en cada centímetro cúbico de la bebida hay 10.000 gérmenes probióticos con capacidad de producir colonias, es decir, viables.

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Sin embargo, otra investigación que utilizó L. rhamnosus GG reveló mejores resultados. Ochocientos veinte viajeros finlandeses de vacaciones en dos regiones de Turquía participaron en el ensayo. Los sujetos recibieron L. rhamnosus GG en polvo (dosis diaria de 2 × 10 9 UFC), o un placebo. De modo sorprendente, los sujetos que viajaron a una de las regiones de Turquía obtuvieron un beneficio modesto, pero estadísticamente significativo; sin embargo, que los sujetos que viajaron a la otra región no evidenciaron una protección significativa. Este resultado sugiere que L. rhamnosus GG protege contra el desarrollo de la diarrea del viajero en algunos casos, pero tendrá poco efecto en otros. 79 Las cepas de L. plantarum son las que presentan la mayor ventaja en la prevención de la diarrea del viajero. Los organismos principales causantes de este trastorno son E. Coli enterotoxigénicos (cerca del 40% de los casos), la Salmonella spp., la Entamoeba histolytica, y la G. lamblia. 80 Tanto la E. coli, la Salmonella sp., y G. lamblia utilizan un mecanismo manosa-específico para adherirse a los enterocitos. 81,82 Muchas, pero no todas, de las cepas de L. plantarum también usan este mecanismo de adhesión manosa-específico (se incluyen cepas aisladas de alimentos tradicionales fermentados, como son la col fermentada y el ogi nigeriano). Esta característica parece que es única, ya que ninguna otra especie de lactobacilos o bifidobacterias se adhieren a los enterocitos humanos de este modo. La competencia directa para un número limitado de sitios de adherencia manosa-específicos entre las cepas de L. plantarum y los enteropatógenos limita la posibilidad de los patógenos de unirse a la mucosa intestinal, condición que es el requisito previo necesario para que se produzca la infección. 81 Sin embargo, todavía no se han realizado ensayos clínicos usando las cepas de L. plantarum. En un reciente metaanálisis en relación con el uso de los probióticos para la prevención de la diarrea del viajero, se evaluaron 12 trabajos. La conclusión que se obtuvo es que los probióticos sí son efectivos (de manera significativa aunque con un intervalo de confianza que roza la no significación). Las cepas Saccharomyces boulardii y una mezcla de Lac- tobacil toba cil lus acidophil acidophilus us y Bifidobacterium bifidum obtuvieron un efecto evidente. 83 ®

Cantidad recomendada por los expertos: Combinación de varias cepas distintas de probióticos, que aporten al menos 50.000 millones de microorganismos viables al día.


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Extracto de semilla de pomelo

El extracto de semilla de pomelo ( Citrus paradisi ) ha demostrado su efectividad para combatir una amplia variedad de bacterias patógenas y hongos. 84-87 Si la causa de la diarrea se atribuye a una infección bacteriana, vírica o fúngica, la administración de extracto de semilla de pomelo (ESP) es muy beneficiosa. 88 Si la diarrea tiene su origen en una parasitosis (amebiasis, giardasis, etc.), el tratamiento con ESP probablemente sea necesario que dure varias semanas y que haya que asociarlo con otras plantas medicinales. Muchos viajeros emplean el extracto de semilla de pomelo como base diaria para prevenir la diarrea del viajero. ®

Cantidad recomendada por los expertos: Como tratamiento: Tomar de 15 a 20 gotas de ESP (o dos tabletas) diluidas en zumo cada cuatro horas, hasta un máximo de 60 gotas de ESP al día. Al ESP se le pueden añadir probióticos para reemplazar la flora bacteriana perdida a causa del cuadro diarreico. Para el tratamiento de las diarreas de origen protozoario se requieren dosis más altas. Para la prevención: cada día tomar 15 gotas diluidas en agua.

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Própolis

El própolis ayuda a prevenir y tratar la diarrea del viajero porque tiene capacidad para suprimir los organismos perjudiciales que provocan diarrea. 89 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: de 333 a 1.332 mg al día de un extracto (3:1) estandarizado para un contenido >2% de crisina, galangina, pinocembrina (equivalente a 1.000-4.000 mg de própolis al día). En niños de 3 a 12 años, emplear de 333 a 666 mg del extracto (3:1) al día.

Carbón activado

El carbón vegetal o activado se obtiene de la pirólisis de diversos mateririales ales org orgánicos ánicos de ori orige genn vege vegett al. Se “ acti activa va”” medi mediante ante corrientes corrient es de vapor de agua a temperaturas elevadas (600-900ºC), lo que provoca

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que los gránulos de carbón se fragmenten y aumenten la superficie de absorción. El carbón activado posee la capacidad de absorber (fijarse a) muchas sustancias, incluyendo los gases que se producen en el intestino. 90,91 El carbón vegetal debidamente tratado (activado) suministra una elevada superficie específica para que sobre ella se adhieran las toxinas antes de que éstas desencadenen patologías más importantes. Por lo tanto, se puede af af i rmar que actúa act úa como el el eme ement ntoo trans tr ansportador portador de tox t oxoides oides a través del organismo antes de que pasen a sangre, consiguiendo así expulsarlos del cuerpo. Esta característica hace que el carbón activado sea ampliamente usado para contrarrestar la acción de determinadas sustancias tóxicas. 92-94 Su acción en el organismo también le confiere la cualidad de ser un tratamiento efectivo para los casos de diarrea y vómitos producidos por las intoxicaciones alimentarias, siempre que su administración sea por vía oral. 95 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 260 a 1.040 mg al día, en una única toma, después de la comida. Ingerir con un poco de agua, evitando otros líquidos.

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Precauciones: En lactantes y niños se recomienda su uso bajo estricta supervisión médica.

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Contraindicaciones: No se debe administrar a personas que sufran deshidratación, disentería o cualquier tipo de obstrucción intestinal.

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Interacciones: Desde el momento de su administración, el carbón activado puede disminuir la absorción de medicamentos durante el periodo de dos horas. Asimismo, no debe tomarse ningún alimento por vía oral antes de dos horas desde que se ingiera el carbón vegetal ya que puede disminuir su actividad.

Fitoterapia I

Mirtilo (Vaccinium myrtillus )

La Co Comi misión sión E al al emana cons consii dera que el el f rut rutoo del del mi mirt rtii l o tiene ti ene mode moderaradas propiedades astringentes debido no sólo a su contenido en taninos sino también a las propiedades absorbentes de la pectina. Por poseer estos efectos, se utiliza para el tratamiento sintomático de la diarrea. 96


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Cantidad recomendada por los expertos: de 130 a 455 mg al día de un extracto de baya, estandarizado con el 25% de antocianósidos.

Manzanilla (Matricaria recutita )

La manzanilla alivia la inflamación de los intestinos que con frecuencia sobreviene durante las crisis diarreicas. La manzanilla es especialmente efectiva para el tratamiento de la diarrea cuando se emplea combinada con la pectina de manzana. 97 ®

Canti antidad dad reco recomendada: mendada: 3 gramos de planta en 150 ml de agua (infusión), de 3 a 4 veces al día; de 3 a 6 ml al día de extracto fluido (1:2; 50% etanol) o 50 a 300 mg, 3 veces al día, de extracto seco. Para los niños se emplean dosis proporcionales a las del adulto, según la edad y el peso corporal.

Protocolo de suplementación: • Multinu Multinutrien triente te de alta po poten tencia cia.. • Zeoli lita ta:: de 2 a 6 gramos al día de una combinación de zeolitas (clinoptilolita [zeolita Laminar] y chabasita [zeolita cúbica]), repartidos a lo largo del día. Se toma 1 hora después de las comidas con abundante agua no gaseosa. • Pro Probió biótico ticoss: Combinación de varias cepas distintas de probióticos que aporten, al menos, 50.000 millones de microorganismos viables al día. • Ex Extracto tracto de semill emillaa de de pomelo pomelo:: Como tratamiento: Tomar de 15 a 20 gotas de ESP (o dos tabletas) diluidas en zumo cada cuatro horas hasta un máximo de 60 gotas de ESP al día. Para el tratamiento de las diarreas de origen protozoario se requieren dosis más altas. Para la prevención: 15 gotas al día, diluidas en agua.

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Recomendaciones generales:

Las recomendaciones generales incluyen evitar o reducir el máximo posible todos los factores que puedan predisponer a padecer diarrea, reponer las pérdidas hídricas y electrolíticas, y por último, realizar unas pautas dietéticas de apoyo. Una pobre función digestiva que frecuentemente conlleva la escasa producción de ácido gástrico o aclorhidria y una inadecuada producción de enzimas pancreáticas, debe explorarse en las personas que son susceptibles padecer a diarrea infecciosa. Asimismo, las diarreas infecciosas recurrentes pueden estar favorecidas por alergias y sensibilidades alimentarias. Además, los profesionales de la salud deben estar al tanto de que muchos fármacos pueden aumentar la susceptibilidad a padecer diarreas infecciosas. Entre otros fármacos, se incluyen los inhibidores de la bomba de protones, los antifolatos y los antibióticos. Es de suma importancia reponer las pérdidas hídricas y electrolíticas que se produzcan, esto es especialmente importante en niños. La administración por vía oral suele ser suficiente, aunque en casos de diarrea grave o persistente (sobre todo en los niños) pueden precisar la vía parenteral. Evidentemente, la rehidratación no trata propiamente la diarrea, la cual persistirá hasta que la infección se resuelva. En relación a las pautas dietéticas, se deberá evitar la carne cruda, el marisco, la leche sin pasteurizar y el queso fresco. En general, se deberán evitar leche de vaca y sus derivados, excepto el yog yogur, debido debid o al al défi défici citt t rans ransii t orio de la l act ctaasa que suelen suelen provo provocar los virus y las bacterias patógenas. Es recomendable ingerir alimentos como el plátano, el arroz blanco y la sopa de zanahoria.


Enfermedad celiaca En 1888, Samuel Gee describió esta enfermedad y propuso denominarla “ ce cell iaquía iaquía”” , voca cabl bloo que pro provvi ene del del gririeego koi koi l ia = vi entre. En 195 1 9500 , Dicke, en su tesis doctoral, demostró que el gluten que contenían determinados cereales (trigo, cebada, centeno, avena y triticale) era el componente que resultaba tóxico para los niños que padecían la enfermedadd celíaca. da celíaca. De esta part partii cul culaariridad dad surgió surgió el el t érmino “ ent ntero eropatía” patía” pa para ra designar la intolerancia al gluten. Hoy sabemos que tanto la enteropatía por intolerancia al gluten, la enfermedad celíaca (EC) y el esprue no tropical son distintas palabras para designar a una misma enfermedad. Ésta se fundamenta en una condición genética que ocasiona a las personas que la padecen una intolerancia de por vida a las proteínas del gluten (gliadinas, secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) y que, además, cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior. Como consecuencia de lo anterior, se establece un defecto de utilización de nutrientes (principios inmediatos, minerales y vitaminas) en el tracto digestivo, cuya repercusión clínica y funcional depende de la edad y la situación fisiopatológica del paciente. Un régimen estricto sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos y de la alteración funcional, y también a la normalización de la mucosa intestinal. Parece que la ausencia de lactancia materna, la ingestión de dosis elevadas de gluten, así como la introducción temprana de estos cereales en la dieta de personas susceptibles, son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Es la enfermedad crónica intestinal más frecuente en España. Además, se estima que por cada caso diagnosticado de enfermedad celiaca, otros 100 casos permanecen sin diagnosticar. Por lo tanto, si algún miembro de una familia es diagnosticado de enfermedad celiaca, un médico debe reconocer a todos los miembros cercanos de esa familia. En 1969, se propusieron los siguientes criterios: 1 . La EC EC es una intolera int oleranci nciaa permane permanent ntee de por vi vi da al al glut gluteen. 2 . Cursa con una lesi lesi ón grav gravee de la mucosa del int i ntes estt i no del del ga gado do superior: atrofia severa de las vellosidades (éstas son proyecciones del intestino delgado con forma de dedos donde se produce la absorción de los alimentos).

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3 . Habit Habitualmente ualmente se se aso asoci ciaa con si si gno gnoss clínicos clíni cos y f unci uncioonales de malabsorción, aunque esto anterior no es un criterio indispensable. 4 . El est est ablecim ablecimii ento de un régi régi men ex exento de gli gliadina adina comporta comporta la reparación repa ración anat anat ómica del i nt ntes estt i no y de l as al al t era eraci cione oness clíni clí nicas cas y f unci unciona onall es que hubie hubi ese anteriormente. 5. La reint reintro roducción ducción del del glut luteen en la die di et a conll conlleeva la repro reproducción ducción de la lesión intestinal y de la sintomatología de la enfermedad. Los síntomas más comunes son: pérdida de apetito y de peso, diarrea crónica, distensión abdominal, alteraciones del carácter y retraso del crecimiento en el niño. Sin embargo, tanto en el niño como en el adulto, los síntomas pueden ser atípicos o estar ausentes, dificultando de este modo el diagnóstico de la enfermedad. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia intestinal. Nunca se debe suprimir el gluten de la dieta de una persona sin realizar previamente una biopsia intestinal que así lo j jus ustitiff i que que.. La presencia de autoanticuerpos en los sueros de los pacientes celíacos, además de la fuerte asociación con los productos de los genes HLA II y las características de inflamación local de la porción del yeyuno, sugieren que la EC puede tener una base autoinmune. Sin embargo, no se trata de una enfermedad autoinmune clásica, ya que los autoanticuerpos desaparecen y el daño tisular de la mucosa intestinal revierte completamente cuando se elimina el gluten de la dieta. Este desorden inmunológico también puede afectar a otras áreas del cuerpo además de al intestino, por ejemplo, a la piel o al hígado. PAUTAS DIETÉTICAS

El tratamiento de la enfermedad consiste en seguir una dieta estricta sin gluten durante toda la vida, tanto para los enfermos sintomáticos como para los asintomáticos. La dieta debe estar exenta de trigo, centeno, cebada, triticale y o avena. Aunque recientemente se ha puesto en entredicho la toxicidad de la avena, todavía no se disponen al respecto de estt udi es udios os concl concluye uyent ntes es.. 1-5 El alforfón (trigo sarraceno) y el mijo son también excluidos frecuentemente de la dieta. Aunque el trigo sarraceno no está en la familia del pasto y el mijo parece estar más estrechamente relacionado con el arroz y el maíz, el alforfón y el mijo contienen prolaminas de similar actividad antigénica que la alfa-gliadina del trigo. Entre los cereales benéficos que pueden sustituir a los granos que contienen gluten, se inclu-


yen el amaranto, la quinoa y una variedad de arroces, tales como el marrón, el rojo, el negro, y el arroz salvaje. Asimismo, hay otros alimentos que deben rotarse, también la leche y sus derivados deben ser eliminados hasta que el paciente desarrolle de nuevo una estructura intestinal y la función sea normal. La intolerancia a los productos lácteos a causa de la deficiencia de lactasa puede acontecer en los pacientes celiacos. Esto probablemente esté causado por la reducción de las células epiteliales y a las alteraciones en la función de las células individuales. 6 En las tablas 1 y 2 se detallan los alimentos prohibidos o aptos para los enfermos celíacos. En general, cualquier alimento preparado o manufacturado puede contener gluten (consultar el etiquetado); también hay que evitar los productos a granel. Hay que tener en cuenta que las harinas se utilizan mucho en la industria alimentaria, por ello, el Códex Alimentario establece como límites máximos de contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten de 20 ppm para los alimentos naturalmente exentos de gluten y de 200 ppm para los alimentos elaborados con almidón de trigo. Tras l a el el i mi minación nación del del glut gluten en de la die di et a, l a recupera recuperaci ción ón histo hist ol ógica comcompleta no se produce de modo inmediata; en los adultos puede incluso tardar más de 2 años y en los niños no se produce antes del año de haber i ni nici ciado ado el t ratamiento die di et éti ético. co. Por Por ello ell o, puede ser neces necesaririoo ex excl clui uirr te t emporalmente la lactosa de la dieta hasta que se produzca la recuperación de las enzimas de la pared intestinal, especialmente de la lactasa. Igualmente, dependiendo del grado de malabsorción y malnutrición del paciente, además del tratamiento dietético inicial, puede ser necesario seguir una dieta hipoalergénica, hipercalórica o pobre en fibra. Deben evitarse, en la medida de lo posible, los productos manufacturados, ya que en estos es más difícil garantizar la ausencia de gluten. La ingestión de pequeñas pequeñas canti cantidade dadess de gl gl ut uten, en, de una un a manera manera continuada conti nuada,, puede caucausar trastornos importantes y no deseables, incluso en ausencia de síntomas. El retras r etrasoo en en realiza reali zarr el di diag agnós nóstt i co o la ausencia ausencia de tratami t ratamiento ento adecuado adecuado,, puede conllevar complicaciones tales como: malnutrición, depresiones psíquicas, infertilidad masculina y femenina, abortos de repetición y mayor riesgo de padecer determinados tipos de cáncer.

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Tabla I. Alimentos que q ue contienen con tienen gl glut uten: en: PROH PROHIB IBIDOS IDOS 1. Harinas de trigo, trigo, centeno, centeno, av avena, ena, 5. Infusi Infusiones ones y bebi bebidas das preparadas cebada. con cereal cereales, es, cerveza cerveza,, malta, m alta, agua de de cebada, etc. 2. Pan, bollos, pasteles pasteles,, tar tartas, tas, gal galletas, letas, bizcochos y demás productos de 6. Produc Productos tos manufa manufacturados cturados que pastelería elaborados con las haritengan en su composición cualnas anteriormente mencionadas. quiera de las harinas citadas, por ejemplo: sopas de sobre, flanes y 3. Pas Pastas tas aliment alimentici icias: as: fi fideos, deos, macanatillas preparadas, helados y cararrones, tallarines, etc. y sémola de melos. trigo. 4. Lec eches hes malteadas malteadas y ali alimen mentos tos malteados. Chocolates (excepto los autorizados).

Tabla 2. Alimentos sin gluten: PERMITIDOS 1. Lec eche he y derivados (qu (ques eso, o, requesón, mantequilla, nata). Se recomienda evitarlos hasta que el paciente desarrolle de nuevo nuevo una un a estr estructur ucturaa intestinal y la función vuelva a la normalidad.

5. Tapioca, soja y har harina ina de soja. soja. 6. Leg egum umbres: bres: lentejas lentejas,, ga garb rbanzos, anzos, alubias, etc. 7. Frutos sec secos os.. 8 Azúc úcar ar y mie miell.

2. Carn Carne, e, pesc pescado, ado, mar marisc iscos os y hu huev evos. os. 9. Ace ceites ites,, margarina (si ( sinn aditiv aditivos). os). 3. Verdur erduras as,, fru frutas, tas, hor hortaliz talizas as,, tubér- 10. Sal, vinagre, levadura sin gluten, culos (patata). pimienta. 4. Arroz, maíz (en forma de harinas o grano), palomitas.

Una vez comenzada la dieta exenta de gluten, la mejoría clínica habitualmente se hará aparente a los pocos días o semanas posteriores (el 30% respondió a los 3 días, otro 50% al mes, y un 10% al segundo mes). De todos modos, el 10% de pacientes tan sólo respondieron positivamente pasados de 24 a 36 meses después de suprimir el gluten. 7


Si el paciente parece no responder a la supresión del gluten, deben considerarse los siguientes motivos: • Diag iagnó nósstitico co incor incorre recto. cto. • El paciente no si gue l a di dieta eta o cons consume ume al al i mentos que son son f uentes ocultas de gliadina/gluten. • La prese presenci nciaa de una enf nfeermeda rmedadd o compl complii cación aso asoci ciada ada,, como una deficiencia de zinc. Esto anterior refuerza la importancia de realizar una suplementación multivitamínica y mineral en estos pacientes. Además de tratar cualquier deficiencia subyacente, la supleme supl ement ntación ación apo aport rtaa los l os cof cof actores neces necesarios arios para crecer crecer y repa r epa-rar. La enfermedad celiaca es refractaria a la terapia dietética si una deficiencia de zinc subyacente está presente. 8 ®

Recomendación dietética: Dieta estricta sin gluten durante toda la vida. Adicionalmente, otros alimentos deben rotarse; la leche y sus derivados deben eliminarse hasta que el paciente vuelva a desarrollar una estructura intestinal y la función sea normal.

Apoyo nutricional I

Multinutriente

La suplementación de nutrientes es importante en pacientes sintomáticos para reemplazar los nutrientes mal absorbidos. Una buena elección es suplementarse con una completa formulación multinutriente. Especiaal mente, lo ci l os nutrie nutri ent ntees importantes de supl upleementar so son el áci cido do fólico fóli co (porque es la deficiencia más frecuente de los pacientes celiacos) 9,10 , la la cobalamina11,12, la vitamina B6 13,14 y todas las vitaminas liposolubles (A, D, E, K)15 , el cobre, el selenio y el zinc. Algunas deficiencias nutricionales pueden interferir en la recuperación del intestino, en particular las deficiencias de zinc y vitamina A, puesto que son necesarios para asegurar la curación completa. Una vez que ha pasado la fase aguda, la suplementación debe continuar administrándose durante varios años más. La malabsorción puede causar una deficiencia de cobre. Por lo tanto, si la enfermedad celiaca provoca la deficiencia de cobre debe ser considerada como una posible causa de las anemias o neutropenias no explicadas. 16 Los niños de corta edad con enfermedad celiaca severa

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están especialmente predispuestos a la deficiencia de cobre, sin embargo, los efectos de esta carencia pueden revertir rápidamente mediante la suplementación de cobre en una dieta sin gluten. 17 Por otra parte, hay que tener en cuenta que las dietas libres de gluten en las que no se prioricen los alimentos integrales no procesados, pueden contribuir a que se produzcan deficiencias nutricionales, incluyendo la de selenio. 18 Por lo tanto, es obvio que el manejo dietético nutricional de los pacient pacientes es con enf enferme ermedad dad cel cel i aca va más all alláá de “ ev evii t ar el el t ririgo go”” . ®

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Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir diariamente una formulación multinutriente completa que incluya ácido fólico, cobalamina, vitamina B6, todas las vitaminas liposolubles (A, D, E, K), cobre, selenio y zinc.

Hierro

Se deben evaluar los niveles de hierro y no suplementarlo a no ser que se confirme mediante analíticas una deficiencia de dicho mineral. Se debe anotar que los niveles de ferritina sérica pueden estar elevados como consecuencia de la inflamación aguda en los pacientes con enfermedad celiaca. La malabsorción puede provocar anemia por deficiencia de hierro. 19 Aunque la suplementación de hierro ayuda a los pacientes celíacos 20 , la la introducción de una dieta libre de gluten puede eliminar por sí misma la deficiencia de hierro, sin embargo, la reintroducción del gluten provoca que rápidamente reaparezca el equilibrio subóptimo del hierro. 21 Estos resultados sugieren que el sangrado intestinal que puede acompañar a la enfermedad es otra de las causas que provoque la deficiencia de hierro. 22 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 30 mg dos veces al día hasta que se consiga la reposición; desde ese momento en adelante se empleará la mínima dosis posible.


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Selenio

También puede que haya deficiencia de selenio, posiblemente debida a la malabsorción. 23 Incluso siguiendo una dieta sin gluten, los niveles de selenio eritrocitario pueden ser deficientes 24 , un resultado que se ha atribuido a la administración inadecuada de selenio en la dieta sin gluten. 23 Las dietas libres de gluten que sean pobres en alimentos integrales no procesados pueden contribuir a que se produzcan deficiencias nutricionales, incluyendo la de selenio. La evidencia de una actividad disminuida de la enzima antioxidante glutatión peroxidasa (que contiene selenio), así como una sensibilidad aumentada al estrés oxidativo, sugieren que se debe considerar seriamente la suplementación de selenio. 24

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Precauciones: Se deberá extremar la precaución a la hora de administrar selenio en aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente está inactivada, sus componentes proteicos podrían provocar reacciones alérgicas en determinadas personas. En dichas situaciones se recomienda el empleo de suplementos de selenio orgánico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se aísla el selenio del resto de la composición para que no contenga la proteína de la levadura.

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Cantidad recomendada por los expertos: 200 mcg al día, en forma de L-selenometionina.

Zinc

Antes de que se complete la eliminación del gluten en la dieta del paciente, se produce un aumento del tránsito y la pérdida del zinc endógeno, a pesar de que haya una absorción normal de las ingestas fisiológicas. 25 Por ejemplo, de un grupo formado por 50 pacientes adultos que fueron atendidos de modo consecutivo en una consulta, es decir, sin que se estableciera ningún criterio para seleccionarlos, se descubrió que el 31% de ellos tenían una concentración de zinc baja. 26 El mantenimiento de una dieta libre de gluten debería implicar la restauración adecuada de la nutrición del zinc normal; sin embargo, la deficiencia de zinc puede inhibir la recuperación de la mucosa intestinal, por lo tanto, la reposición con un suplemento de zinc es aconsejable durante las 2 a 4 primeras semanas del tratamiento. 27

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Precauciones: Es muy importante tener en cuenta las proporciones ideales que debe haber entre el zinc y el cobre, especialmente si se complementan durante largos períodos de tiempo. La proporción zinc:cobre ideal es de 10 a 1.


El efecto de la terapia de sustitución de enzimas pancreáticas durante los 2 meses siguientes al diagnóstico inicial de la enfermedad celiaca fue investigada en un estudio doble ciego. La finalidad del estudio era determinar los beneficios que proporcionaba de la terapia enzimática pancreática, ya que otros estudios anteriores habían mostrado que se producía una insuficiencia pancreática en una proporción entre el 8 a 30% de los pacientes celiacos. En este estudio los pacientes siguieron una dieta sin gluten, que es el tratamiento estándar para la enfermedad celiaca, y recibieron 2 cápsulas de enzimas pancreáticas con cada comida (de 6 a 10 cápsulas al día y cada una contenía lipasa 5.000 UI, amilasa 2.900 UI, y proteasa 330 UI), o bien se les administraron 2 cápsulas placebo con las comidas. Se realizaron evaluaciones nutricionales y antropométricas completas el primer día, a los 30 días y a los 60. Los resultados del estudio indicaron que la suplementación enzimática pancreática potenciaba el beneficio clínico de consumir una dieta libre de gluten durante los primeros 30 días; sin embargo, este estudio no aportó que se produjera un beneficio mayor que el placebo una vez que transcurrieron 60 días. Estos resultados apoyan la administración de preparaciones de enzimas pancreáticas durante los primeros 30 días tras ser diagnosticada la enfermedad celiaca. 28 ®

Cantidad recomendada por los expertos: La cantidad ensayada es de 2 cápsulas de enzimas pancreáticas con cada comida. De 6 a 10 cápsulas al día y cada cápsula debe contener lipasa 5.000 UI, amilasa 2.900 UI, y proteasa 330 UI. Se deberá mantener la suplementación con enzimas pancreáticas al menos durante el primer mes de tratamiento.


Protocolo de suplementación:

ngeeririrr dia di aririaamente una compl compleet a formulación • Multin Multinu utr trie ien nte te:: I ng multii nutri mult nutrieente que incluy incl uyaa ácido ácido fó f ólilico co,, co coba balamina, lamina, vita vit amina B6, todas las vitaminas liposolubles (A, D, E, K), cobre, selenio y zinc. • Comple plejo jo B: En caso que se desee un apoyo adicional para la ingesta de vitaminas B. • Hierr Hierro o (só (sólo en cas caso de de deficienc deficiencia ia confi confirma rmada da por por analí analítiticas cas): ): 30 mg dos veces al día hasta la reposición; a partir de ese momento se empleará la mínima dosis posible. • Sele len nio io:: 2 0 0 mcg al al día, en forma de L-se L-sell eno nometi metiooni nina. na. Es especialmente útil para los pacientes que siguen dietas libres de gluten que son pobres en alimentos integrales no procesados. • Zinc: de 10 a 50 mg al día, con las comidas. Es muy importante tener en cuenta las proporciones ideales entre el zinc y el cobre, especialmente si ambos se complementan durante largos períodos. La proporción zinc:cobre ideal es de 10 a 1. • Enzima Enzimass panc pancre reática áticass: 2 cápsulas de enzimas pancreáticas con cada comida (de 6 a 10 cápsulas al día, cada cápsula debe contener lipasa 5.000 UI, amilasa 2.900 UI, y proteasa 330 UI). Se deberá mantener la suplementación con enzimas pancreáti pancre áticas cas al me m enos durante el pri primer mer mes de tratamient t ratamientoo. Recomendaciones generales:

Dieta estricta sin gluten durante toda la vida. Adicionalmente, otros alimentos deben rotarse; la leche y sus derivados deben eliminarse hasta que el paciente vuelva a desarrollar una estructura intestinal y la función sea normal.

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Síndrome del intestin intestinoo irr irritable itable El síndrome del intestino irritable (SII) o también llamado colon irritable es el trastorno funcional gastrointestinal más común, es altamente prevalente y supone un motivo de consulta frecuente. Se estima que alrededor del 3% de las consultas de atención primaria y entre el 16% y el 25% de las consultas de gastroenterología, están motivadas por esta afección. 1 En ausencia de trastornos metabólicos o estructurales que justifiquen los síntomas, el SII tiene un curso benigno y se caracteriza por la aparición de síntomas gastrointestinales recurrentes, tales como dolor y distensión abdominales acompañados con alteraciones del hábito deposicional (diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos). 2 El SII también puede estar asociado con otras enfermedades, como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica o el dolor pélvico crónico. A pesar de que no es aparentemente un problema de salud grave, puede inducir a realizar cirugías innecesarias3 y el impacto en la calidad de vida de las personas que lo padecen es considerable, especialmente en aquellos que presentan síntomas moderados o graves. 4 Además del diagnóstico del SII, en los criterios de Roma II también se definieron los subtipos de SII en correspondencia con los siguientes síntomas5: 1 . Menos de 3 deposi deposi ci cione oness por sema semana. na. 2 . Más de 3 depo deposici sicione oness por día. día. 3 . De Depos posii ci cione oness duras o en bol bol as as.. 4 . De Depos posii ci cioones bl blanda andass o l íqui íquidas das.. 5 . Es Esff uerz uerzoo ex exces cesii vo durante la l a def def eca ecaci cióón. 6 . Urg Urgeencia def def eca catt oririaa. 7 . Se Sensa nsaci cióón de eva evacuación cuación incompleta. inc ompleta. 8 . Pre Prese senci nciaa de moco durant durantee l as depo deposici sicione ones. s. 9 . Se Sensa nsaci cióón de hinchaz hin chazón ón o di disst ens ensii ón abdomi abdominal. nal.


• Se cons consii dera un subtipo subti po con predomini predominioo de di diarre arreaa cuando cuando:: - Concurren uno o más más de l os síntoma síntomass ref ref eridos en los apartado apartadoss 2, 4 y 6, y ninguno de los referidos en los apartados 1, 3 y 5. - Es Estt án presentes presentes dos dos o más de los sínt síntoma omass ref ref erid eridos os en los apart apartado adoss 2, 4 y 6, más algún otro referido en los apartados 1 y 5. • Se cons consii dera un subt subtii po con predo predomi mini nioo de es estt reñimi reñimieent ntoo cuando cuando:: - Existen uno o más de los síntomas referidos en los apartados 1, 3 o 5, y ninguno de 2, 4 o 6. - Están presentes dos o más de los síntomas referidos en los apartados 1, 3 y 5, más uno referido en los apartados 2, 4 o 6. • Se cons consii dera un subtipo subti po al al t ernante cuando cuando no se produce produce ninguna de l as combinaciones anteriores. La prevalencia del SII en España varía entre unos porcentajes entre el 3 ,3 ,3% % y el el 1 3 ,6 ,6% % de la l a pobl poblaaci cióón, seg según lo l os crite crit eririoos de di diaagnó nósst i co que se empleen. Las mujeres tienen una mayor prevalencia que los hombres del SII; los subtipos más frecuentes en las mujeres son el subtipo con predomini mi nioo de estreñimi streñimieent ntoo y el subt ubtii po al al t ernante. La raza raza no es un fa f act ctor or que influya para padecer el SII. Sin embargo, la prevalencia del SII es menor en ancianos. Aunque la base fisiopatológica de este trastorno no está completamente establecida, se han propuesto varios posibles factores implicados: alteraciones de la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, alteraciones psicológicas, factores genéticos y mecanismos inflamatorios y postinfecciosos. Una vez que se han descartado que se padezcan otras patologías, hay tres posibles tratamientos principales a la hora de diseñar un régimen terapéutico para tratar el SII: • Apo poyyo nutri nutrici cioona nall y fit fi t ot era rapi piaa (po (porr ej ej empl mploo, aument aumentaar la cant cantii da dadd de fibra dietética). • El i mi minar nar l os ali alimentos mentos al érg érgii cos y l os que prov provoque oquenn int in t ol era eranci ncias as.. • Contr ontrolar olar los as aspectos pectos psic psicológ ológii cos relaci relaciona onados dos con la enf enferme ermedad. dad.

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ESTRÉS

La sensación de estrés tanto emocional como mental, las situaciones problemáticas o desbordantes, incluso un simple enfado, pueden estimular los movimientos del colon en las personas que padecen SII. El colon tiene una amplia cadena de nervios que lo conectan con el cerebro. Estos nervios controlan las contracciones rítmicas normales del colon, pero también causan molestias abdominales cuando se viven situaciones de estrés. A menudo, la gente nota retortijones o mareos cuando están nerviosos y preocupados. Pero si se padece SII, el colon puede reaccionar al menor indicio de estrés. El estrés también provoca que la mente esté concentrada en las sensaciones procedentes del colon, lo que acarrea que la persona estresada viva estas sensaciones de modo desagradable. El adecuado manejo del estrés debe incluir: • As Ases esooramient ramientoo y apoy apoyo. o. • Ejercici Ejercicioos regulare regulares, s, por por ejemplo ejempl o, caminar cami nar o hace hacerr yoga yoga.. • Cambi ambios os en el el modo de encauza encauzarr las l as sit situaci uacione oness es estt res resantes antes de la vida. • Dormi Dormirr la cant cantii dad de hora horass adecua decuadas das.. • Tra ratt ami mieento ps psicológ icológii co es espe peci ciaal i zado do.. FACTORES NUTRICIONALES Alergia alimentaria

La importancia de las alergias alimentarias en relación a la etiología del SII está confirmada desde comienzos del siglo XX. 6,6,77 Estudios más recientes han documentado la asociación que hay entre la alergia alimentaria y el colon co lon irrit i rritaable. 8-11 Se considera que el tipo de alergia alimentaria más significativa relacionada con el SII es la no inmunológica, por lo tanto, el diagnóstico más apropiado de la enfermedad es considerar que se trata de una intolerancia alimentaria en lugar de pensar que es una alergia alimentaria. De acuerdo con metodologías de prueba doble ciego, la mayoría de los pacientes con SII (aproximadamente dos tercios) sufren, al menos, una i nt ntolera oleranci nciaa al al i mentaria, incl i nclus usoo al al guno unoss pade padece cenn múlt múl t i pl plees into int ol era ranci ncias as.. 8 Es importante apuntar que muchos pacientes con SII padecen síntomas asociados a inestabilidad vasomotora (por ejemplo, palpitaciones, hiper-


ventilación, fatiga, sudoración excesiva y dolores de cabeza), los cuales concuerdan con reacciones de alergia e intolerancia alimentaria. Los alimentos ricos en carbohidratos y los grasos, el café, el alcohol y las especias picantes, son los que con más frecuencia causan síntomas. 9 Lo Loss alérgenos más comunes son los productos lácteos (40-44%) y los granos (40-60%).10,11 En la mayoría de los casos, la reacción parece que está relacionada con la síntesis de las prostaglandinas o mediada por la inmunoglobulina G (IgG), pero no con las reacciones mediadas por el IgE, por lo tanto, las pruebas sobre la piel y la RAST (técnica radioalergosorbente que es útil para detectar anticuerpos IgE) son unos indicadores poco adecua decuados dos para detect detectaar la l a int in t olera oleranci nciaa al al i mentari mentariaa en en est est os pacient pacientes es.. Las pruebas ELISA ACT o ELISA IgE/IgG4 son mejores indicadores aunque hay que tener en cuenta que muchas sensibilidades pueden permanecer indetectables empleando los procedimientos de laboratorio que actualmente hay disponibles. 12 Es importante considerar que muchos pacientes han percibido una mejoría clínica relevante gracias al empleo de dietas de eliminación. O Recomendación dietética: Descartar las alergias y las intolerancias alimentarias. Evitar los alimentos sensibilizantes. Azúcar

Las comidas ricas en azúcares refinados contribuyen a que se padezca SII y al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, debido a que disminuyen la motilidad intestinal. 13 Cuando los niveles de glucosa sanguínea se elevan con demasiada rapidez, la peristalsis del tracto intestinal se enlentece. Debido a que la glucosa se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno, queda afectada con más intensidad esta parte del tracto gastrointestinal. El resultado es que el duodeno y el yeyuno se hacen atónicos. Una dieta rica en azúcar refinado puede ser la causa más importante de que el SII sea una enfermedad común en muchos países industrializados. O

Recomendación dietética: Evitar el azúcar refinado y los carbohidratos refinados.

Grasa

La grasa es el mayor estimulante dietético de la respuesta gastrocolónica 14 , se considera que ésta se inicia a causa de la secreción de colecistoquinina. En comparación con las personas saludables, los pacientes con síndrome

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de colon irritable producen una exagerada y prolongada liberación de colecistoquinina tras la ingesta de una comida grasa. 15 Comparados con las personas sanas, en los pacientes con colon irritable una pequeña infusión inf usión int i ntes estt i nal de una comida comi da grasa grasa prov provoca oca una exce excesiva siva dismotilidad intestinal; además, la dismotilidad va frecuentemente acompañada de síntomas abdominales, lo que sugiere que la disfunción del i nt nteesti stino no del del gado contri contribuye buye a los sínt síntoomas del colo col on irri i rritt able. Los pacientes con diarrea tienden a ser más sensibles que aquellos que padecen estreñimiento. 16 O

Recomendación dietética: Dieta baja en grasa.


Fibra dietética soluble

A menudo la primera recomendación que se da a los pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) es aumentar la ingesta de fibra dietética. 17 Sin embargo, hay que tener en cuenta que es más probable que los pacientes con estreñimiento muestren mejor repuesta a la suplementación de fibra dietética que aquellos con diarrea. Además, un problema que no se ha tenido en cuenta en los estudios relacionados con el uso terapéutico de la fibra dietética es el papel que desempeña la alergia alimentaria. Frecuentemente, el tipo de fibra que se emplea, tanto en las investigaciones como en las prácticas clínicas, es el salvado de trigo. 18 El trigo y otros tipos de granos son los alimentos con más frecuencia relacionados con las condiciones alérgicas y de malabsorción. Además, la alergia alimentaria es un factor etiológico significativo en el SII, por lo tanto, el empleo de salvado de trigo está por lo general contraindicado. En una encuesta realizada con 100 pacientes, el 55% de ellos refirieron que los productos de harina integral de trigo y los de salvado de trigo les empeoraban; por lo demás, sólo el 10% manifestó que estos productos les favorecían. 19 Recientemente se hizo una revisión sistemática de 17 ensayos controlados aleatorios en relación a los suplementos de fibra en pacientes con SII. La conclusión que se obtuvo fue que con la administración de suplement os de fibra fi bra so sol ubl ublee, pri princi ncipalmente palmente de cáscara cáscara de psyll psyllii um (za ( zarag ragaat ona ona), ), experimentaban una mejoría significativa de la medida global de sínto-


mas de SII; sin embargo, la suplementación con fibra insoluble, como el salvado de maíz o el trigo, no mejoró los síntomas del SII. 20 En general, los suplementos de fibra mejoran el estreñimiento de los pacientes con SII pero, sin embargo, no mejoran el dolor abdominal asociado al SII. Por lo tanto, los resultados de los ensayos controlados aleatt oririoos indi alea ind i can que el el aumento gradual gradual de d e la inge i ngesst a de fibra fi bra so sol ubl ublee o viscosa (una cantidad de 12 a 30 g/día) es beneficiosa para los pacientes en el caso de que el estreñimiento sea el síntoma predominante del SII que padecen. 21 Sin embargo, los suplementos de fibra pueden agravar los síntomas en los casos que predomine la diarrea. 22 Los pacientes con SII deben ser advertidos para que el incremento de la ingesta de fibra sea gradual, puesto que el aumento de la ingesta de fibras viscosas, que fermentan fácilmente, incrementa la producción de gas y la hinchazón.

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Canti antidad dad recomendada recomendada por los ex expertos pertos (en los caso casos de predomi predominio nio del estreñimiento): de 12 a 30 gramos de fibra de cáscara de psyllium al día, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse y aumentarla gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratación mientras se esté tomando el psyllium.

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Precauciones: Algunas personas experimentan calambres abdominales, hinchazón o gas cuando repentinamente aumentan su ingesta de fibra dietética.5,6 Estos síntomas pueden reducirse al mínimo o evitarse mediante el aumento gradual de la ingesta de alimentos ricos en fibra y los suplementos de fibra, así como aumentando la ingesta de líquidos hasta un mínimo de 1½-2 litros/día.

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psyll yllii um puede reduci reducirr la l a abs absoorci rcióón Interacciones farmacológicas: El ps de litio, carbamazepina, digoxina y warfarina, cuando se toman al mismo tiempo.7 En general, los medicamentos deben tomarse al menos una hora antes o dos horas después de los suplementos de fibra.

Probióticos

Los probióticos también desempeñan una función satisfactoria para la prevención del desarrollo del síndrome del intestino irritable (SII). Los estudios que se realizaron en las décadas de 1950 y 1960 demostraron

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los efectos beneficiosos de la administración de probióticos para combatir los síntomas del SII. 23-25 A estas investigaciones iniciales siguieron exámenes más rigurosos realizados en ensayos clínicos posteriores. Bazzocchi y cols26 realizaron un estudio abierto para que evaluar los efectos de una preparación de probióticos que contenía 8 cepas diferentes relacionadas con el curso del SII. Dicha preparación contenía 5 × 10 11 células/g de tres cepas de bifidobacterias (B. longum Y10, B. infantis Y1, y B. breve Y8), cuatro cepas de lactobacilos (L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp bulgaricus, y L. plantarum) y una cepa de Streptococcus salivarius ssp. thermophilus. Cuarenta y dos pacientes que cumplían los criterios Roma I respecto al diagnóstico de SII, recibieron cada día 3 g de esta preparación durante 1 mes. Al finalizar el ensayo, sólo el 19% de los participantes del estudio seguía padeciendo todos los criterios de síntomas relacionados con el SII (p <0.01). Las concentraciones fecales de bifidobacterias, lactobacilos, y S. salivarius también eran considerablemente más elevadas al finalizar el ensayo que en el comienzo (p <0.01). Además, se redujeron considerablemente dos medidas experimentales objetivas: la respuesta contráctil intestinal y la respuesta visceral al estímulo colónico mecánico (p <0.04). 26 Los investigadores concluyeron que esta preparación de probióticos mejora tanto las medidas subjetivas como las objetivas de la sintomatología del SII. Noebaek y cols27 realizaron un segundo ensayo aleatorio, controlado con plaacebo pl cebo,, para i nve nvesst i ga garr los l os efectos de L. pl plantarum antarum 29 2 9 9 v en en relación relaci ón al al SII. Los participantes del ensayo eran 60 pacientes con SII, diagnosticados según los criterios definidos por Roma I. Se los dividió al azar en dos grupos; el primer grupo recibió 400 ml/día de una bebida de escaramujo que contenía 5 × 10 7 UFC/ml de L. plantarum 299v; el segundo grupo recibió una bebida que únicamente contenía escaramujo de igual textura, color y gusto que el otro preparado. La administración a ambos grupos duró 4 semanas, no se constató ningún efecto adverso en ninguno de los dos grupos. Posteriormente, las biopsias rectales confirmaron el crecimiento de L. plantarum 299v en las mucosas intestinales de los pacientes del grupo tratado. El dolor abdominal se redujo rápida y significativamente en los sujetos del grupo tratado (p <0.01), también la flatulencia (p <0.05). Comparados con el grupo placebo, los pacientes que habían recibido L. plantarum mantuvieron la mejoría de la función del tracto gastrointestinal 27 t ranscurri ranscurridos dos doce meses meses.. En otro estudio, se administró a 20 pacientes un preparado de Lacto- bacillus plantarum 299V o placebo, durante 4 semanas. En el 95% de los pacientes que recibieron Lactobacillus se constató que hubo mejo-


ría de todos los síntomas de SII; sin embargo, sólo el 15% de los pacientes del grupo placebo experimentaron mejoría. Asimismo, se produjo una tendencia hacia la normalización de la frecuencia de la defecación de los pacientes estreñidos en 6 de los 10 pacientes del grupo del Lactobacillus; en comparación, sólo se produjo esa misma tendencia en 2 de los 11 pacientes a los que se administró placebo. 28 Por tanto, la suplementación de Lactobacillus plantarum 299V está indicada para tratar los síntomas del SII. Finalmente, en un reciente metaanálisis de 23 ensayos con 1.404 pacientes, se constató una mejoría de los síntomas globales del SII (RR 0.77, 95% IC 0.62-0.94) y del dolor abdominal (RR 0.78, 95% IC 0.69-0.88), de los pacientes tratados con Lactobacillus plantarum 299V en comparación con los tratados con placebo. 29 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: Al menos 1.000-2.000 millones de microorganismos Lactobacillus plantarum al día, preferiblemente en combinación con otras cepas probióticas.

Melatonina, L-triptófano y 5-HTP

Se ha observado que la administración del aminoácido L-triptófano o su derivado metabólico, el 5-hidroxitriptófano (5-HTP), son beneficiosos para tratar el síndrome del intestino irritable (SII), dada su relación con la serotonina y la melatonina, neurotransmisores que son producidos en el tracto digestivo y en el cerebro.30 Debido a que la coexistencia de enfermedades psiquiátricas, como la depresión y la ansiedad, así como alteraciones del sueño, está altamente correlacionada con SII junto con el hecho de que la serotonina y la melatonina están involucrados en la regul reg ulaaci ción ón de la motil moti l i dad y sens sensación ación gas gast roint rointes estt i nal, es l óg ógii co modumodular la actividad de la serotonina y melatonina mediante el empleo de L-triptófano, 5-HTP, y melatonina. De momento, la única investigación clínica realizada hasta la fecha de estas tres substancias en relación al SII es un estudio doble ciego empleando melatonina. Cuarenta pacientes con SII y alteraciones del sueño recibieron aleatoriamente 3 mg de melatonina o placebo durante 2 semanas, en el momento de acostarse para dormir. La conclusión del estudio fue que tomar melatonina reducía de modo significativo el dolor abdominal y la sensibilidad de dolor rectal. Sorprendentemente, este estudio no mostró que la melatonina mejorara las alteraciones del sueño o el distrés psicológico. Estos resultados sugieren que los efectos de la melatonina mejoran el SII

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centrándose en el tracto gastrointestinal, es decir, propician un beneficio fisiológico de la motilidad y la sensación dolorosa. ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 200 mg de 5-HTP al día, fuera de las comidas.

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Precauciones: La sobredosificación puede producir ensoñación intensa y/o desvelamiento. Se ha informado de efectos secundarios ocasionales como nausea, vómitos y diarrea con la ingesta de este compleme co mplemento nto alime ali ment ntici icioo. 31 Si aparecen cualquiera de estos problemas se pueden minimizar reduciendo la dosis y posteriormente cuando desaparezcan las molestias regresando progresivamente a la dosis inicial. El hecho de tomar este suplemento con las comidas (no proteicas) también puede ser de ayuda.

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Contraindicaciones: No debe utilizarse cuando se están tomando fármacos antidepresivos o tranquilizantes prescritos sin el consentimiento de un profesional de la medicina cualificado.

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Interacciones: El 5-HTP puede tener efectos aditivos con algunos antidepresivos32 , lo cual puede alterar los efectos de estas medicaciones y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Los estudios informan que el 5-HTP puede actuar en el organismo como el hipérico, lo cual puede alterar los efectos de este suplemento y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Empléese con precaución.

Fitoterapia I

Menta (Menta piperita )

El aceite de Mentha piperita , y presumiblemente también aceites volátiles similares, inhiben la acción del músculo liso gastrointestinal, tanto en las preparaciones que se administraron a animales de laboratorio como las que se se admi admini nistraro straronn a seres seres humanos humanos.. Cl íni ínicame cament nte, e, el ace aceii t e de Mentha piperita se ha empleado para reducir los espasmos colónicos durante la endoscopia 33 ; también el aceite de Menta piperita con cápsula de recubrimiento entérico ( Enteric Coated Peppermint Oil , ECPO) ha sido empleado para el tratamiento del SII. 34 Se considera que el recubrimiento entérico es necesario debido a que el mentol (el principal componente del aceite de Mentha piperita) y otros monoterpenos


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del aceite de menta son rápidamente absorbidos. 35,36 Esta rápida absorción tiende a limitar los efectos de este aceite en la parte superior del intestino, provocando relajación del esfínter cardioesofágico y efectos secundarios se cundarios comunes comunes tras la administración admini stración (por ejemplo ejempl o, refl refluj ujoo eso esoff ágico y ardor). En algunos pacientes que tomaron el ECPO se ha apreció una sensación de quemazón transitoria en el recto durante la defecación, esto lo causó el mentol que no fue absorbido. 37,38 En la mayoría de los estudios se ha empleado ECPO en una dosis de 0,2 ml dos veces al día, administrado entre las comidas. 35 Un metaanálisis de 5 estudios ha demostrado la eficacia del aceite de menta para tratar el SII. 39 asimismo, en otra revisión de cuatro ensayos se constató mejoría general de los síntomas tras la administración del aceite de Mentha piperita. 40 En un estudio bien diseñado en el que se empleó el ECPO participaron 110 pacientes con síntomas de SII. 41 Los pacientes tomaron una cápsula de ECPO (0.2 ml) o un placebo de 3 a 4 veces al día, 15 a 30 minutos antes de las comidas, durante 1 mes. En el grupo que tomó ECPO el dolor abdominal se redujo un 79% frente al 43% del grupo placebo, la distensión abdominal un 83% frente al 29% del placebo, la frecuencia de defecación mejoró en un 83% frente al 33% del grupo placebo, los borborigmos un 73% frente al 31% y la flatulencia un 79% frente al 22,5% del placebo. Estos resultados son impresionantes, especialmente, si también se tiene en cuenta la seguridad que supone el tratamiento con ECPO. Sólo se informó de 2 casos en que se produjeron efectos secundarios: un paciente experimentó ardor porque había masticado el comprimido y el otro paciente tuvo un sarpullido transitorio. Estos resultados se confirmaron en un reciente estudio doble ciego realizado sobre 110 pacientes con SII en los que se había descartado previamente que padeciesen enfermedad celiaca, intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado. Los pacientes que tomaron 4 cápsulas al día durante 4 semanas de aceite de Mentha piperita mejoraron de sus síntomas en un porcentaje del 75%; en comparación, sólo el 38% del grupo placebo experimentaron mejoría (P<0.01).42 Se considera que el ECPO mejora las contracciones rítmicas del tracto intestinal y alivia el espasmo intestinal. Un beneficio adicional de administrar estos aceites volátiles es su eficacia frente a la Candida albicans .43 Este beneficio también es útil para las personas que padecen SII, puesto que el sobrecrecimiento de C. albicans puede ser un factor subyacente en esta enfermedad; está especialmente indicado para los

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pacientes que no responden al consejo dietético y aquellos otros que consumen grandes cantidades de azúcar. Finalmente, en un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego, realizado a 42 niños con niveles moderados de dolor a causa de padecer SII, el aceite de Mentha piperita se consideró un tratamiento seguro y efectivo. 44 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: de 0,2 a 0,4 ml de aceite de menta (Mentha piperita) administrado dos veces al día (preferiblemente con recubrimiento entérico), fuera de las comidas.

Otra fitoterapia

Otras plantas que son útiles para el tratamiento del SII son el jengibre (Zingiber officinalis ) ya que posee actividad carminativa; la manzanilla (Matricaria recutita), más por su acción antiespasmódica que por sus propiedade propieda dess ant antii i nf nfll ama amatt oririaas; la l as pla pl ant ntaas ansiolít ansiolítii cas y rel rel ajantes como como la valeriana ( Val eririaana of ); y también los amargos porque propiof f i ci cina nall i s ); cian la tonificación y mejora gastrointestinal; por último, para las personas que padecen diarrea, son apropiadas las plantas astringentes como el mirtilo ( Vaccinium myrtillus ) tomadas en pequeñas dosis. 45 Las plantas que, en principio, se desaconseja su empleo son las mucilaginosas y las demulcentes (están contraindicadas cuando haya excesiva producción de moco), las antiinflamatorias (excepto que posea pos eann acci accione oness anties anti espas pasmódi módicas cas o seda sedatt i va vass adici adi ciona onall es es), ), y las l as cat cat ár ár-ticas (dado que padecer estreñimiento es un problema crónico y que se produzca dependencia es algo probable, lo cual constituye un riesgo importante).45


Protocolo de suplementación: • Fibra Fibra die dietética tética solub luble: le: tomar de 12 a 30 gramos de cáscara de psy psyl l i um al día (en caso casoss de es est reñimi reñimieent nto), o), aument aumentando ando l a cantidad progresivamente para evitar molestias. • Pro Probió biótico ticoss: Al menos, tomar de 1.000 a 2.000 millones de microorganismos Lactobacillus plantarum al día, preferiblemente combinándolos con otras cepas probióticas. • 55-H HTP: de 100 a 200 mg al día, fuera de las comidas.

aceititee de me menta nta ( Mentha • Ace ceite ite de de me menta nta:: de 0,2 a 0,4 ml de ace piperita ) dos veces al día (preferiblemente con recubrimiento entérico), fuera de las comidas. Recomendaciones generales: • Reducir el estrés. • Descartar las alergias y las intolerancias alimentarias. Evitar los alimentos sensibilizantes. • Evitar el azúcar refinado y los carbohidratos refinados. • Llevar una dieta baja en grasa.

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Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Cr Crohn y Colit litis is ulcerosa La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son dos enfermedades que, por su similitud, se agrupan bajo el término genérico de enfermedad inflamatoria int i ntes estt i nal (EII). (EII ). En la l as publicacione publi cacioness médi médica cass en en inglés i nglés se re reff i eren a las mismas con las siglas IBD ( Intestinal Bowel Disease ). ). La preocupación social por ambas enfermedades se ha acrecentado en los últimos años dado que, no conociéndose sus causas, afectan a individuos jóvenes a los que incapacitan para la vida social y deterioran gravemente su calidad de vida. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son diferentes del síndrome del intestino irritable o IBS ( Irritable Bowel Syndrome ).). Éste es un desorden que afecta la motilidad (contracciones musculares) del colon, t ambién se se l e deno denomi mina na "co "coll on es espás pástt i co" o “ colon irrit irri t abl ble” e”,, pero el I BS no se cara caract cteriza eriza porque hay hayaa sínt síntoma omass de i nf nfll ama amaci ción ón i nt ntes estt i nal. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son la consecuencia de una inflamación crónica del tubo digestivo producida por causas desconocidas. Sin embargo, se sospecha que debido a la influencia de ciertos factores genéticos y algunos factores ambientales, se desencadena una respuesta autoinmunitaria de carácter crónico y progresivo en la totalidad del organismo, aunque se manifiesta de modo predominante en el tubo digestivo. Algunas sustancias extrañas (antígenos) en el ambiente (por ejemplo, un virus o una bacteria) pueden ser la causa directa que provoca la inflamación, o también, puede ocurrir que estimulen las defensas del cuerpo y provoquen una inflamación que posteriormente continúa sin control. Los investigadores creen que, una vez que el sistema inmunológico del paciente con EII es "detonado", después no sabe como "apagarse" adecuadamente en el momento oportuno. Como resultado de lo anterior, la inflamación daña el intestino y causa los síntomas de EII; por este motivo, el objetivo principal de la terapia es intentar regular mejor el sistema inmunológico de los pacientes. En España, la incidencia de colitis ulcerosa es de 8 casos por cada 100.000 habitantes/año, y la enfermedad de Crohn es de 5,5 casos por 100.000 habitantes/año. 1 Aunque ambas enfermedades inflamatorias intestinales pueden aparecer a cualquier edad, el 30% de los casos se inician entre los 10 y los 19 años, la mayoría entre los 15 y los 35 años. La edad media en que se establece el diagnóstico es de unos 27 años, por tanto, debe considerarse una enfermedad que afecta a personas jóvenes. Respecto de la incidencia de la enfermedad en relación al sexo, no hay una


diferencia significativa entre hombres y mujeres. En los europeos descendientes de judíos la posibilidad de padecer una enfermedad inflamatoria intestinal es unas cinco veces mayor que en el resto de la población, la incidencia también es mayor que la media en las personas que tienen un antecedente familiar cercano que la padezca, es decir, los individuos en que tanto el padre como la madre padecen o han padecido la enfermedad, la posibilidad de que ellos también la sufran es del 50%. Los investigadores continúan buscando genes específicos involucrados en el origen de estas enfermedades. 2 Sin embargo, al día de hoy, no hay manera de pronosticar si alguno de los miembros de una familia donde haya casos comprobados desarrollará colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Por otra parte, entre las personas que viven en áreas urbanas o en un país industrializado se incrementa la probabilidad de sufrir una enfermedad inflamatoria intestinal. FACTORES DE RIESGO

El uso de antibióticos previos parece que es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Crohn 3 , y las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen dos veces más riesgo de desarrollar esta enfermedad.4 Asimismo, constan evidencias de que los AINEs inducen la enfermedad de Crohn en el intestino delgado y grueso. 5-7 Otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn son la apendicect pendicectomía omía en en adul dultt os8,9 y el hecho de ser zurdo, ya que las personas zurdas tienen el doble de riesgo de padecer enfermedad de Crohn que las personas diestras. 10,11 Por otra parte, el consumo de una "dieta occidental" 12,13, las personas zurdass14,15, la depresión 16,17, y el consumo de AINEs18-21 , pueden aumentar el da riesgo de colitis ulcerosa. En cambio, la lactancia materna 22,23, la apendicectomía24,25 y el tabaco26,27 , están asociados con un menor riesgo de padecer pade cer colit coli t i s ulcero ul cerosa sa.. ETIOPATOGENIA

Se ha relacionado a varios genes con la etiología de la enfermedad de Crohn, los más importantes son el gen NOD2/CARD15 situado en el cromosoma 16 28,29, el gen OCTN1 localizado en el cromosoma 5 30,31 y el gen DLG5 localizado en el cromosoma 10. 32 Asimismo, la investigación ha demostrado que el estrés puede ser un factor que contribuya a padecer la enfermedad inflamatoria intestinal 33,34, ta t ambién

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puede contribuir a que se exacerbe la enfermedad ya en curso. 35-37 Aunque, desde hace décadas, se ha propuesto una posible etiología bacteriana de la enfermedad de Crohn, las investigaciones no han revelado que haya un agente bacteriano responsable. Numerosas bacterias, incluida l a Escherichia coli , 50 virus y algunos parásitos han sido investigados como posibles causantes de la enfermedad de Crohn, pero ninguno ha sido confirmado. Si bien es poco probable que un antígeno microbiano específico se establezca como el factor causal de la enfermedad de Crohn, una anormal respuesta de los anticuerpos sí que parece ser un factor predisponente. La inflamación puede ser, al menos en parte, el resultado de una reacción excesiva de la flora intestinal normal. Ciertos tipos de respuesta inmune, como la respuesta del T helper 1, sería característica de la enfermedad de Crohn y estaría dominada, típicamente, por la producción de interferón gamma. En cambio, en la colitis ulcerosa, la respuesta predominante sería del tipo T helper 2 y se producirían otros t i po poss de ci citt oqui quina nass. 38 A continuación de sobrevenir la respuesta inmune, la producción de citoquinas inflamatorias puede causar ulceraciones y el aumento de la permeabilidad intestinal. 38 Asimismo, se cree que el estrés oxidativo desempeña un significativo papel en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal. Antioxidantes endógenos como la superóxido dismutasa (SOD), el glutation, y la catalasa, normalmente son capaces de contrarrestar el estrés oxidativo en la mucosa intestinal. Sin embargo, la inflamación aumenta la demanda de estos importantes antioxidantes lo cual conduce a un desequilibrio entre pro-oxidantes y antioxidantes, y el consiguiente daño de la mucosa. 39 Una alteración en la mucosa de la barrera colónica induce a una mayor permeabilidad intestinal*, según se ha demostrado en pacientes con colitis ulcerosa. Varios estudios expresan que la permeabilidad del intestino del-

* Se emplea el test lactulosa:manitol como método directo para evaluar la permeabilidad del intestino delgado.40 El paciente ingiere una solución de 5 g de manitol y 5 g de lactulosa. Se recoge la orina durante seis horas. Ensayo para el total de lactulosa y manitol excretados: <14% manitol = Malabsorción de carbohidratos >1% lactulosa = Hiperpermeabilidad de disacáridos


gado pudiera ser el reflejo de la actividad y el indicador del potencial de recaída de la enfermedad de Crohn. 41-46 Sin embargo, no está del todo claro si la permeabilidad es un factor que contribuye a la patogénesis de la enfermedad o si sólo se trata de una consecuencia de la inflamación. 47-56 Por otra parte, se confirmado los siguientes los hallazgos patológicos asociados con la colitis ulcerosa: aumento de ciertos mediadores de la inflamación 57,58 , signos de estrés oxidativo, ambiente colónico alterado, contenido anormal de glicosaminoglicanos (GAGs) de la mucosa (la composición de los GAGs afecta significativamente a la permeabilidad del colon y a las reacciones inmunes inflamatorias) 59-61, disminución de la oxidación de ácidos grasos de cadena corta (SCFAs), aumento de la permeabilidad intestinal, aumento de la producción de sulfuros, y la disminución mi nución de la met met i lación. Aunque ni ning ngún ún fa f actor ha si si do identif identi f i ca cado do como como el desencadenante de la colitis ulcerosa, las piezas del rompecabezas se han descubierto, pero queda por hacer el acoplamiento de todos estos factores para crear una imagen completa. SIGNOS Y SÍNTOMAS

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten los siguientes síntomas y signos: • Diarrea Diarrea crónica causa causada da por la infl inf l ama amaci ción ón de l a mucos mucosaa en la l as áreas afectadas. • Dol or abdo abdomi mina nall có cóll i co de debi bido do a l as difi dif i cult cultaade dess que pre pressent ntaa el el paso de su contenido por los segmentos donde la pared intestinal está engrosada. • Sang ngre re en en la l as hece hecess. • Cans ansancio ancio (ast (ast eni nia) a) rel rel aci cioonado con la l a anemia anemia causa causada por por la l a sansangre que se pierde por las heces. Además, en la enfermedad de Crohn, la inflamación de la pared del intestino delgado dificulta la absorción a su través de los alimentos convertidos en nutrientes, lo que contribuye a la pérdida de fuerzas. • Pérdida del del apeti apetitt o (a (ano nore rexxi a). • Pérdida de de pe pesso. • En los cas casos os gra grave ves, s, fif i ebre e i nt ntens ensaa rea reacci cción ón gene general ral del org organismo anismo ante la autoagresión inmunitaria.

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DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA COLITIS ULCEROSA

A pesa pesarr de est est as si mi mill i t udes si nt ntomá omátt i cas enunci nunciada adass ant anteeririorme orment ntee, t ambién hay claras diferencias entre enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa: En la enfermedad de Crohn la inflamación de la mucosa puede aparecer en cualquier lugar del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, y extenderse desde la mucosa hasta las capas más profundas de la pared. Se pueden presentar parches de tejido sano en medio de las áreas enfermas. Se han diferenciado varias categorías de la enfermedad de Crohn según la porción del tracto digestivo que esté involucrado y la sintomatología que se presente: Ileocolitis (es la forma más común de la enfermedad de Crohn, af ecta al al ílíleeon y col col on); ili l eíti eítiss (af (af ecta so sol ame ament ntee al al ílíleeon, pueden pueden aparece aparecerr úlceras y abscesos inflamatorios); enfermedad de Crohn gastroduodenal (afecta al estómago y duodeno, es posible que acaezca una obstrucción intestinal); yeyunoileítis (afecta al yeyuno en áreas de inflamación que forman parches de inflamación desiguales, es posible que surjan fístulas); colitis de Crohn (afecta solamente al colon y ano, es posible que aparezcan fístulas anales, abscesos y úlceras). Por el contrario, en la colitis ulcerosa (aunque también pueden desarrollarse úlceras pequeñas que sangren) la inflamación se limita estrictamente a la capa mucosa y submucosa de la pared del colon y del recto. Cuando la colitis ulcerosa afecta solamente a la parte inferior del colon y el recto, se llama proctitis ulcerosa. Si la enfermedad afecta solamente el lado izquierdo del colon, se denomina colitis limitada o distal. Y si involucra el colon completo, se denomina pancolitis. Las pérdidas locales a causa de la apoptosis del epitelio del colon constituyen la principal lesión de la colitis ulcerosa moderada. Las colitis ulcerosas diagnosticadas de moderadas a graves se caracterizan, no sólo por estas pérdidas locales, sino también por unas lesiones ulcerosas altamentee permeabl ment permeables es.. 62 El tratamiento médico que se aplica para que remita la enfermedad consiste en intentar que disminuya la inflamación y mejorar la integridad de la barrera intestinal. 63 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de ambas enfermedades inflamatorias (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) varían en intensidad, desde leves o moderadas a graves.


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Una enfermedad de Crohn se califica de leve o moderada si el paciente no realiza más de 4 deposiciones al día, no está aquejado de dolor abdominal, o bien, éste es de escasa intensidad y, además, mantiene su peso corporal. En las formas graves de la enfermedad, las deposiciones diarias son 6 o más, además, van asociadas con dolor abdominal cólico intenso, adelgazamiento, fiebre y otras complicaciones.

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Una colitis ulcerosa se califica de leve o moderada cuando ocasiona más de 4 episodios diarios de diarrea, con ninguna o escasa cantidad de sangre en las heces. En las formas graves el número de deposiciones diarias es 6 o más, además, suele sobrevenir fiebre y otras complicaciones.

El curso evolutivo de una enfermedad inflamatoria intestinal es muy variable: desde formas en que el paciente permanece libre de síntomas durante un largo periodo de tiempo después de que sucediera el episodio inicial, hasta aquellas formas en que sufre frecuentes episodios recurrentes de dolor abdominal, diarrea, fiebre y hemorragias. DIAGNÓSTICO

Debido a que los primeros síntomas de la EII que se manifiestan (ya sea enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) son similares a los del síndrome del intestino irritable (SII), a la diverticulitis y al cáncer colorrectal, es fundamental hacer una historia completa del paciente; además, es necesario realizar inicialmente coprocultivos y análisis de parásitos para descartar que los síntomas no los causan infecciones que provocan diarrea o que se trata de calambres. Otras pruebas que pueden realizarse en la fase temprana del proceso de diagnóstico son el examen de la sangre fecal oculta y hacer un recuento sanguíneo completo para comprobar si hay pérdida de sangre intestinal y anemia. Finalmente, para alcanzar el diagnóstico, el médico especialista se basa en los datos proporcionados por una serie de procedimientos con los que trata de conseguir información acerca del estado del tubo digestivo: • I mag mageen radi radiológ ológii ca del int i nteesti stino no delga delgado do rell relleno eno con contras contrastt e de bario. • Ene nema ma de ba bario rio para para la image imagen del colon.

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• Fibroc ibrocoolono lonossco copia. pia. • Toma de muest muest ras de teji tej i do de la pared pared mucos mu cosaa para para rea real i za zarr un ex exaamen micros mi croscópico. cópico. COMPLICACIONES

Las complicaciones de la enfermedad de Crohn son las siguientes: ®

Úlceras: pueden localizarse en cualquier lugar del tubo digestivo, desde la boca al ano, aunque la mayoría de las veces se localizan en la porción más distal del intestino delgado (íleon) y en el colon.

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Fístulas: comunicaciones anormales como consecuencia del proceso erosivo de una úlcera, se localizan entre dos segmentos del tubo digestivo o entre el tubo digestivo y la piel. Las fístulas entre dos segmentos del tubo digestivo funcionan como un atajo para los alimentos que, de este modo, se escapan de las áreas donde se produce normalmente la absorción de sus nutrientes; y las fístulas entre un segmento del intestino y la piel funcionan como una salida al exterior del contenido intestinal.

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Obstrucción intestinal: se produce por el engrosamiento de las paredes intestinales.

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Fisuras: son grietas en el ano o en la piel que rodea al ano.

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Malnutrición: está causada por la diarrea, la pérdida de capacidad de absorción del tubo digestivo y el dolor abdominal cólico que dificulta comer.

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Otras complicaciones sistémicas, no intestinales, de la enfermedad de Crohn son: la artritis, la iritis (inflamación del iris ocular), el eritema nodoso (en la piel) y la inflamación de los conductos biliares (colangitis esclerosante).

La complicación más característica de la colitis ulcerosa es el denominado: ®

Megacolon tóxico. Consiste en que el colon se paraliza, por lo que se detiene el paso de las heces y los gases a lo largo de su luz, esto anterior provoca un dolor abdominal agudo, fiebre y una grave alteración del estado general del paciente. Sin tratamiento en el momento oportuno, el colon termina por romperse y provoca una peritonitis de pronóstico muy grave.


RIESGO DE DESARROLLAR AFECCIONES SECUNDARIAS

Los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa tienen mayor riesgo de desarrollar una serie de afecciones secundarias. Algunas investigaciones han encontrado que las personas con EII tienen mayor riesgo de padecer osteoporosis, quizá en parte, debido a la terapia con corticosteroides que reciben. Asimismo, las personas con colitis ulcerosa presentan mayor riesgo de padecer cáncer de colon. Aunque algunos aspectos de la propia enfermedad, como la inflamación y las alteraciones en el contenido de GAGs, pueden estar parcialmente relacionados con el aumento del riesgo, también algunos de los medicamentos que se utilizan para su tratamiento pueden tener efectos co-cancerígenos. TRATAMIENTO DIETÉTICO

Los hábitos dietéticos en la pre-enfermedad pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn en individuos susceptibles. 64 La investigación ha demostrado que la alta ingesta de carbohidratos y azúcar influyen significativamente en el desarrollo de la EII. Si bien los investigadores no distinguen entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, tanto el consumo de disacáridos como de monosacáridos aumentan el riesgo de padecer la EII. 65 Por tanto, la sacarosa está asociada al mayor riesgo de padecer EII, esta propensión es estadísticamente importante en pacientes con enfermedad de Crohn. En su dieta, los pacientes con EII muestran una significativa menor ingesta de frutas, fibra, y hortalizas. En otro estudio realizado con 104 pacientes, se confirmó que mostraban una mayor ingesta total de hidratos de carbono, almidón y azúcares refinados, inmediatamente antes de que se les diagnosticara la enfermedad de Crohn. 66 Un estudio caso-control realizado en Suecia, basado en la población, realizado a 152 personas con la enfermedad de Crohn, evidenció que había un significativo aumento de 3,4 veces más del riesgo relativo de desarrollar enfermedad de Crohn en las personas que consumen comida rápida 2 o 3 veces a la semana. 67 Se han relacionado las alergias a los alimentos con la etiología de la colitis ulcerosa, la mayoría de las investigaciones se han centrado en la alergia a la proteína de la leche de vaca. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que no hay pruebas consistentes que demuestren que hay intolerancia a la lactosa en los pacientes con colitis ulcerosa. 68-70

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Otros alimentos altamente alergénicos también pueden ser responsables de la exacerbación de la colitis ulcerosa. Con las dietas de eliminación se obt btii ene may mayor pot pot enci ncial al de benef benef i ci cioo terapéuti terapéutico, co, tal t al como lo demostró demostró un pequeño estudio realizado a 18 pacientes con colitis ulcerosa: una dieta de eliminación de la que se excluyeron los alimentos comúnmente alergénicos, implicó que, en los nueve pacientes que hicieron la dieta de eliminación en comparación con los nueve pacientes que siguieron con una dieta normal, en los primeros hubiera una cantidad significativamente menor de síntomas relacionados con la colitis ulcerosa (principalmente diarrea y rectorragia). Según parece, entre los alimentos que provocaban los síntomas se incluyen: los cítricos, los productos lácteos, la carne de cerdo, los tomates, la piña, los mariscos, los alimentos picantes y el curry, las manzanas, las uvas y el melón. Además de que disminuyeran los síntomas en todos los pacientes del estudio que recibieron la dieta de eliminación, tres de ellos permanecían libres de síntomas ocho meses después, a pesar de que finalizado el estudio volvieron a una dieta normal. 71 ®

Recomendación dietética: Evitar la ingesta elevada de carbohidratos y azúcar refinado. Aumentar la ingesta de frutas, fibra y hortalizas. Descartar alergias e intolerancias alimentarias. Evitar los alimentos sensibilizantes.

APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA

Debido a la amplia cantidad de efectos secundarios que hay asociados a los fármacos empleados en la EII, y a las deficiencias de nutrientes que conlleva esta patología, es importante esforzarse en intentar mantener la remisión de los síntomas mediante los cambios en la dieta y la suplementación con complementos alimenticios y preparados de fitoterapia. Complementos alimenticios

La malnutrición es una característica que frecuentemente acompaña a la enf nfeerme rmeda dadd inf inflama lamatt oririaa crónica crónica intes i ntestitina nall . La Lass def def i ciencias nutriciona nutri cionall es o la incapacidad para mantener el peso ideal sobrevienen en un porcent aj e del del 5 0 % al 7 0 % de los l os pacientes con con enfermedad enfermedad de Crohn Crohn y ent entre re el el 18% y el 62% de los pacientes con colitis ulcerosa. 72 Los siguientes factores influyen en la patogénesis de la malnutrición relacionada con la enfermedad inflamatoria crónica intestinal: reducción de la


ingesta (anorexia, ayuno "terapéutico", obstrucción intestinal, dispepsia inducida por fármacos), malabsorción de nutrientes (diarrea, inflamación de la mucosa, resecciones intestinales, sobrecrecimiento bacteriano), aumento del metabolismo (inflamación y ulceración de la mucosa, aumento del estrés oxidativo, complicaciones sépticas, tratamiento con corticoides) y pérdida enteral de proteínas (inflamación o ulceración de la mucosa, fístulas, etc). 73,74 La alteración del estado nutricional provoca graves alteraciones en el estado general del organismo, por ejemplo, adelgazamiento, retraso del crecimiento y desarrollo puberal en niños y adolescentes, osteoporosis y disminución de la densidad ósea, atrofia de las vellosidades intestinales, déficit del transporte plasmático de fármacos, inmunosupresión, dificultad para la reparación tisular, hiperhomocisteinemia y aumento del riesgo trombótico (déficit de vitaminas del complejo B), hipogonadismo, alopecia, rash cutáneo (déficit de zinc), anemia, incremento de la morbimortalidad, períodos de remisión más cortos y aumento del riesgo quirúrgico. Debido a todos estos signos y síntomas, es de gran importancia restaurar un estado nutricional adecuado. 75 I

Vitamina A y carotenoides

Los carotenoides y el retinol desempeñan un papel esencial en la mejora de la integridad de la mucosa del intestino. En las personas que padecen EII se observa que hay bajos niveles de la proteína de unión del retinol (sus siglas en inglés son RBP), lo que consiguientemente acarrea la disminución de los niveles séricos de retinol. La disminución de la RBP puede deberse a la excesiva pérdida de proteínas a consecuencia de las diarreas asociadas con EII. La mayoría de los pacientes con enfermedad activa muestran niveles bajos de retinol en suero y RBP. 76 Por otra parte, dado que el zinc es necesario para la síntesis de la RBP, una deficiencia de zinc influye negativamente en el metabolismo de la vitamina A, lo cual se traduce en padecer hipovitaminosis A. En general, las vitaminas liposolubles (y la vitamina A lo es) se absorberán mal por la deficiencia de ácidos biliares que provocan la ileítis terminal, la resección intestinal o el uso de determinados fármacos (por ejemplo, la colestiramina). Un estudio realizado a pacientes con EII evaluó los niveles de carotenoides y retinol séricos y, también, la prevalencia de la mutación Leiden, que es un marcador genético recientemente descubierto relacionado con la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Mozsik llegó a la conclu-

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sión de que (1) los retinoides y carotenoides desempeñan una función fundamental respecto al mantenimiento de la integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal; (2) los niveles séricos de vitamina A son significativamente inferiores en pacientes con colitis ulcerosa, sin embargo, los niveles de alfa y betacaroteno son casi iguales que los de los controles; asimismo, (3) constató que hay una relación inversa entre la prevalencia de la mutación Leiden y los valores de retinol sérico. 77 Otro estudio reveló que el betacaroteno es el carotenoide cuyos niveles se reducen más en las personas con colitis ulcerosa, es decir, sólo tienen el 50% de la concentración plasmática que presentan los controles. Según este estudio, el grado de actividad de la enfermedad también influye en diferentes grados respecto a los niveles de antioxidantes; por ejemplo, el licopeno y la zeaxantina presentaron la mayor diferencia entre los pacientes con la enfermedad activa y aquellos en que había remitido la colitis ulcerosa. 78 En un modelo animal de colitis, la administración de licopeno redujo significativamente los signos de inflamación; sin embargo, no sobrevino el mismo efecto con el betacaroteno. 79 Por otra parte, en el año 1987, se realizó un estudio a 137 pacientes con enfermedad de Crohn (70% con enfermedad inactiva), para examinar los niveles de vitamina A/caroteno, durante un período de seis meses; el resultado mostró que los valores de vitamina A eran normales en todos los pacientes, sin embargo, entre el 20% y el 25% de ellos mostraron bajos niveles séricos de carotenoides. 80 Otro estudio más reciente confirmó, en comparación con los controles, los bajos niveles séricos de vitamina A y carotenoides (zeaxantina, alfa y beta-caroteno, y luteína) de los pacientes con enfermedad de Crohn. 81 Los informes preliminares de los casos estudiados indican que la vitamina A podría tener utilidad terapéutica en la enfermedad de Crohn. 82,83 Sin embargo, los ensayos controlados de larga duración han mostrado que la vitamina A (50.000 UI dos veces al día) aislada no posee efecto terapéutico en la mayoría de los casos de enfermedad de Crohn. 84,85 De todos modos, se debe tener en cuenta que en algunos casos sí puede favorecer la terapia con vitamina A y que, además, la suplementación periódica con zinc normaliza las alteraciones del metabolismo de la vitamina A, dado que el zinc es un componente necesario de la proteína de unión de retinol (RBP). 76 ®

Cantidad recomendada por los expertos: Vitamina A: de 5.000 a 25.000 UI al día. Betacaroteno: de 25.000 a 100.000 UI (15-60 mg) al día.


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Precauciones: No emplear dosis altas de vitamina A durante el embarazo (no exceder de 5.000 UI/día) a no ser que lo aconseje un profesional de la salud. Si se requieren niveles elevados de vitamina A, los suplementos de complejos de carotenoides pueden ayudar a incrementar la actividad de la vitamina A sin riesgo de toxicidad.

Los fumadores y las personas que hayan inhalado partículas de amianto, deben evitar suplementarse con betacaroteno sintético e incluso con altas dosis de betacaroteno natural aislado (no superar los 7 mg/día). I

Niacina (vitamina B3)

Se ha descrito que, en unos pocos casos excepcionales, la pelagra (déficit de niacina) también afecta a las personas que padecen la enfermedad de Crohn. 86

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Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de modo individual y durante períodos prolongados, es conveniente administrar el complejo B completo para evitar desequilibrios del resto de las vitaminas.

Ácido fólico

En los pacientes con colitis ulcerosa, el estado del ácido fólico en el organismo puede deteriorarse a causa de una serie de factores, entre otros, destacan: la reducción de la ingesta alimentaria, la hemólisis de células célul as rojas secunda secundaririaa a la tera t erapi piaa crónica con medicame medi cament ntos os87 , la l a diarrea crónica88 , y la terapia con sulfasalazina que interfiere la absorción de fola fol at o. 89 El deterioro del transporte y de la absorción intestinal se traduce en la alteración estructural de las células de la mucosa intestinal, propiciando con ello la malabsorción y la transformación celular. 88,90 En un estudio que se realizó para investigar la absorción de ácido fólico en los pacientes con enfermedad de Crohn, se compararon 100 pacientes con 20 controles sanos. Se evaluaron las concentraciones séricas de folato después de administrar una dosis de carga de ácido fólico, y se consideraron normales en los 20 sujetos sanos, pero en sólo el 75% de

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los pacientes con enfermedad de Crohn. De los 25 pacientes con problemas de absorción de ácido fólico, casi nueve no mostraron ningún aumento después de recibir una dosis oral, mientras que 16 experimentaron un aumento pero todavía por debajo de lo normal. 91 Además del deterioro de absorción, los pacientes con enfermedad de Crohn, frecuentemente, tienen dietas carentes de hojas verdes frescas, verduras y frutas (que son las fuentes naturales de la dieta de ácido fólico) por temor a que estos alimentos exacerben sus síntomas. La deficiencia de folato está asociada con tener niveles elevados de homocisteína, frecuentemente observados en los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. 92,93 Un estudio examinó los niveles de homocisteína y de folato sérico en 108 pacientes con EII (53 de los ellos padecían colitis ulcerosa y 55 la enfermedad de Crohn), y se compararon con los valores de 74 controles sanos. Se determinó que, tanto los pacientes con colitis ulcerosa como aquellos que padecían la enfermedad de Crohn, presentaban niveles significativamente mayores de homocisteína; además, sus niveles de ácido fólico eran más bajos que los correspondientes a los sujetos controles. 94

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Cantidad recomendada por los expertos: de 400 mcg a 1 mg al día, con las comidas.

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Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de modo individual y durante períodos prolongados, es conveniente acompañarla del complejo B completo para evitar desequilibrios del resto de las vitaminas.

Vitamina B12

Entre el 20% y el 60% de los pacientes con enfermedad de Crohn que ademá demáss padece padecenn afecta afect aci cióón o resección resección del ílí l eo eonn terminal t erminal,, t ambi mbién én tieti enen deficiencia de vitamina B12. 95 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 1 mg al día.

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Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de modo individual y durante períodos prolongados, es conveniente acompañarla del complejo B completo para evitar desequilibrios del resto de las vitaminas.


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Vitamina C

Gran parte de la investigación sobre la EII se ha centrado en la etiología del proceso inflamatorio y la función que desempeña el estrés oxidativo en relación al al da daño ño del del t ej i do inte int est i na nall . Un estudio realizado en Australia examinó biopsias de colon de pacientes con EII y midió en la mucosa las concentraciones del ácido ascórbico total y reducido. En los pacientes con colitis ulcerosa, el contenido de ácido ascórbico total de la mucosa disminuyó en un 73%, y el de ácido ascó as córbi rbico co reduci reducido do en en un 4 1 %. La reducci reduccióón enzi enzi máti mática ca del del áci cido do dehi dehi-droascórbico disminuyó considerablemente en la mucosa inflamada de pacientes con colitis ulcerosa, lo cual indica que la mucosa inflamada es menos capaz de mantener las concentraciones de ácido ascórbico reducido. Los investigadores postularon que el estrés oxidativo causado por las células inflamatorias, contribuyó a la pérdida significativa de la capaci capa cidad dad amort amortii gua guadora dora de los ant antii ox oxii dantes dantes,, y en en consecuenci consecuencia, a, retraret rasando la recuperación tisular. 96 Varios estudios anteriores investigaron la vitamina C en relación a la enfermedad de Crohn. En un estudio realizado en el año 1.986 a 137 pacientes con enfermedad de Crohn, se encontraron niveles séricos de ascorbato bajos en el 11% de los hombres y en el 37% de las mujeres; los niveles leucocitarios de ascorbato eran bajos en el 26% de los hombres y en el 49% de las mujeres. Las carencias no se asociaron con la actividad de la enfermedad, en este estudio, las deficiencias se debían en parte a la baja ingesta y se resolvieron mediante un adecuado asesoramiento dietético. 97 Los niveles de ascorbato leucocitarios de estos pacientes paci entes eran eran signif signi f i cati cativa vament mentee más baj baj os cuando se se los l os comparó con con los niveles de los controles de otros dos estudios. 98,99 En dos estudios examinaron los niveles tisulares ileales de vitamina C en pacientes con enfermedad de Crohn. El estudio de 1974 encontró niveles tisulares deprimidos de ascorbato en pacientes con enfermedad de Crohn con fístulas, comparados con los pacientes sin fístulas o con1000 El estudio de 1987 encontró niveles de ascorbato en los troles sanos. 10 tejidos más altos, tanto en los pacientes con enfermedad de Crohn con f ístul ístulas as o si si n ell el l as as,, compa comparado radoss con con los l os control controles es.. Sin emba embargo rgo,, l os ni nive ve-les de los pacientes con fístulas eran significativamente más bajos que los pacientes con enfermedad de Crohn sin fístulas. 101 Los autores suponen que el ascorbato se concentra en los tejidos a consecuencia de la importancia de la vitamina C en la formación de colágeno, por lo tanto, los pacientes con fístulas son menos eficientes respecto a la moviliza-

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ción del ascorbato. Uno de los investigadores realizó un estudio posterior y encontró que la capacidad de absorción de la vitamina C está afectada en los pacientes con enfermedad de Crohn, con o sin fístulas, 1022 comparados con los pacientes control. 10

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500mg 0mg a 1. 1.00 000mg, 0mg, con con Cantidad recomendada por los expertos: de 50 las comidas.

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Precauciones: en pacientes con el ácido úrico elevado, la administración de la vitamina C se iniciará con dosis bajas; posteriormente, se aumentará la dosis de modo lento y progresivo durante un período de dos meses.

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Interacciones: las personas que estén tomando anticoagulantes deben limitar la ingesta de vitamina C a 1 gramo al día; además, deben tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clínico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

Vitamina D

La vitamina D es la vitamina liposoluble cuya deficiencia se manifiesta con mayor frecuencia en los pacientes con EII, lo cual contribuye al desarrollo de la osteoporosis. 10 3 Algunos estudios han observado niveles bajos de vitamina D en un porcentaje del 61,6% de las personas que 1044 padecen EII. 10 Un estudio realizado a pacientes jóvenes con enfermedad de Crohn (con edades entre los 5 y los 22 años) encontraron niveles bajos de Vitamina D (definidos como concentraciones de suero de 25-hidroxivitamina D <38 nmol/L) en el 16% de los 112 sujetos examinados. Curiosamente, los bajos niveles no se correspondían de manera significativa con tener baja densidad densidad minera mi nerall ós ósea ea (DMO (DMO)) ni con el el t i po de al al i mentación. Ent ntre re los diversos factores asociados con la mayor incidencia de la hipovitaminosis D se incluyen: la época invernal, la etnia afroamericana, la medicación con glucocorticoides prolongada, y la enfermedad limitada 1055 a la parte superior del tracto gastrointestinal. 10 Los niveles séricos de vitamina D que son considerados "bajos" varían de un estudio a otro. Por ejemplo, un estudio consideró que eran bajos los niveles en plasma de 25-hidroxivitamina D inferiores a 12 nmol/L. En el estudio citado anteriormente, se examinaron los niveles plasmáticos de vitamina D en 37 pacientes con enfermedad de Crohn y los


niveles se encontraron significativamente más bajos en los pacientes con enfermedad activa, comparados con aquellos que tenían la enfer1066 medad inactiva. 10 Estudios respecto a la vitamina D también han examinado los niveles de vitamina vit amina D activa acti va.. Una inve i nvesti stiga gaci cióón más m ás recient recientee encontró encontró que los l os ni nive ve-les circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D eran elevados en un gran porcentaje de los pacientes con enfermedad de Crohn (42% de 138 sujetos), en comparación con los que padecían colitis ulcerosa (7% de 20 pacientes con colitis ulcerosa); estos resultados se asociaron positivamente con la actividad de la enfermedad. Los bajos niveles de 25-hidroxivitamina D dan como resultado que el calcio en suero sea bajo, lo que a su vez estimula la hormona paratiroidea y un post post eririor or aumento aumento de la 1,2 1 ,255 -di -dihi hidrox droxii vit vitaami mina na D para mejora mejorarr los niveles de calcio de la resorción ósea. En el estudio anteriormente mencionado, los elevados niveles de vitamina D activa se asociaron con una densidad mineral ósea (DMO) significativamente menor en los pacientes con enfermedad de Crohn, si se les comparaba con los que padecían colitis ulcerosa, independiente del uso de glucocorticoides. Los investigadores examinaron las biopsias de colon de pacientes con colitis ulcerosa y con enfermedad de Crohn, al compararlos encontraron altos niveles de 1-alfa-hidroxilasa en la mucosa de los pacientes con enfermedad de Crohn. Esta enzima convierte el 25-hidroxi- en 1,25dihidroxivitamina D, por lo tanto, la sobreexpresión de esta enzima en la mucosa inflamada puede ser la causa de la baja densidad mineral 1077 ósea que se manifiesta en la enfermedad de Crohn. 10

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Contraindicaciones: Las personas con hiperparatiroidismo no deben tomar vitamina D sin consultar al médico. Las personas con sarcoidosis no deben suplementarse con vitamina D, a no ser que un médico haya determinado que sus niveles de calcio no son elevados.

Vitamina E

Se ha observado que los niveles de vitamina E son más bajos en algunos pacientes con EII. Varios estudios encontraron niveles bajos durante la enfermedad activa, posiblemente, estos niveles bajos eran el resultado del aumento de estrés oxidativo acaecido durante inflamación. 108,109

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En un estudio realizado a 57 pacientes con enfermedad de Crohn en remisión, pero con estrés oxidativo, se les asignó aleatoriamente a recibir 800 UI de vitamina E y 1.000 mg de vitamina C, o bien, doble placebo durante cuatro semanas. El estrés oxidativo disminuyó significativamente en los pacientes del grupo suplementado (se midió con la prueba del aliento con pentano y etano y F2-isoprostano en plasma). La actividad de la enfermedad permaneció baja en ambos grupos durante 1100 el mes que duró el estudio. 11

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Precauciones: En caso de hipertensión arterial se comenzará administrando 100 UI de vitamina E (dosis mayores pueden elevarla) y se aumentará la dosis mensualmente.

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Interacciones: Debido al incremento del riesgo de sufrir hemorragia, las personas a las que se les esté administrando terapia con anticoagulantes o que presenten deficiencia en vitamina K, no deben consumir suplementos de vitamina E (especialmente por encima de 200 UI/día) sin una estrecha supervisión médica.

Vitamina K

También se ha demostrado que la enfermedad inflamatoria intestinal está asociada con la deficiencia de la vitamina K, lo cual puede provocar protrombinas anómalas. 111,112 Por consiguiente, basándose en esta anormalidad de la protrombina, se ha desarrollado un ensayo antígeno sensible para diagnosticar la deficiencia de vitamina K en el organismo. En un estudio realizado a 58 pacientes con enfermedad crónica o resección gastrointestinal, el 31% (18 pacientes) presentaba una deficiencia en vitamina K. Posteriormente, todos los pacientes recibieron un tratamiento convencional para la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn que también involucraba el íleon. Los niveles anormales de protrombina volvieron a la normalidad después que se administrara vitamina K a los pacientes. Los pacientes con deficiencia de vitamina K también mostraron tener niveles significativamente más bajos de vitamina E en 1122 plasma.11 En otro estudio se evaluó el estado de la vitamina K en suero de 32 pacientes con enfermedad de Crohn; los resultados se compararon con


los rangos de referencia de 384 controles sanos y los niveles de los pacientes con enfermedad de Crohn eran significativamente más bajos. La vitamina K es un cofactor que interviene en la carboxilación de la proteína osteocalcina, ésta es necesaria para que se produzca la unión del calcio a los huesos. Por lo tanto, las deficiencias en los niveles de vitamina K pueden contribuir a que se padezca osteoporosis. Las mediciones de la osteocalcina libre (no carboxilada) indican el estado de la 1133 Los niveles de osteocalcina libre eran más relación vitamina K-hueso. 11 elevados en los pacientes con enfermedad de Crohn, mientras que la capacidad vinculante de la osteocalcina con la hidroxiapatita era menor. Los elevados niveles de osteocalcina libre se asociaron con una baja 1144 densidad mineral ósea en la columna lumbar. 11

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Cantidad recomendada por los expertos: 500 mcg-1 mg al día, con las comidas.

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Precauciones: generalmente, se recomienda que las personas que estén en tratamiento con anticoagulantes (por ejemplo, acenocumarol, warfarina) procuren consumir la IA para la vitamina K (90-120 mcg) evitando que haya grandes fluctuaciones en la ingesta de vitamina K que puedan interferir con el ajuste de su dosis anticoagulante. El empleo de la vitamina K durante las intervenciones quirúrgicas en las cuales se espera que el sangrado sea un problema (por ejemplo, cirugía de la vesícula biliar), para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido, así como cuando haya deficiencias graves de vitamina vit amina K, debe rea reall i za zarse rse si empre bajo est est ririct ctaa superv supervii sión médica. médic a.

Calcio

Frecuentemente, la nutrición de calcio es deficiente, lo cual incrementa el riesgo de padecer osteoporosis. 11 5 Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son proclives a tener una ingesta de calcio más baja que los controles saludables, en parte debido a que aproximadamente la mitad de ellos evitan la ingestión de lactosa en su dieta. 11 6 Más aún, el calcio puede estar en cantidades deficientes en el organismo a causa de malabsorción, pérdidas intestinales aumentadas, 1177 En un deficiencia de vitamina D o tratamientos con corticosteroides. 11 estudio realizado a 113 pacientes, el calcio era uno de nutrientes que con más frecuencia mostraba deficiencia durante el transcurso de la enfermedad.11 8

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Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 1.000 mg al día, con las comidas.

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Precauciones: Respetar la proporción o relación ideal que debe haber entre el calcio y el magnesio; 2-2.5 a 1.

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Interacciones: Evitar el uso combinado de complementos dietéticos de calcio y diuréticos tiazídicos. En general, es recomendable separar, al menos dos horas, la ingesta de fármacos y la de suplementos o alimentos ricos en calcio.

Hierro

Aproximadamente, el 66% de las personas que padecen colitis ulcerosa y entre el 25% y el 40% de las que padecen la enfermedad de Crohn, 1199 Esto produce un impacto negativo en presentan deficiencia de hierro. 11 la calidad de vida y puede ocasionar anomalías importantes en niños y adolescentes. 120 El dé déff i ci citt de hierro en la l a enf enfeerme rmeda dadd inf i nfll amatoria inte int estinal está causado por las pérdidas crónicas de sangre, por la supresión de la producción de eritropoyetina y, también, por la alteración del metabolismo del hierro causado por las citoquinas proinflamatorias, los 1211 metabolitos reactivos y el óxido nítrico. 12 La carenci carenciaa de hierro en en los l os paci pacientes entes con EI EI I se determi determina, na, con may mayor or precisión, midiendo los niveles de ferritina sérica (inferiores a 18 ng/ml son altamente reveladores de que hay deficiencia de hierro). En un estudio realizado a 24 pacientes con colitis ulcerosa, los niveles plasmáticos de hierro se redujeron significativamente en comparación con los controles, especialmente en los pacientes con colitis ulcerosa 1222 moderadamente grave. 12 Por el contrario, la concentración de hierro en la mucosa aumentó significativamente en los pacientes con inflamación, en parte era debido a la sobreproducción de radicales libres por el aumento de los niveles de hemoglobina libre causado por la ulceración y la hemorragia de la mucosa.12 3 Por lo tanto, la suplementación con hierro sólo se recomienda en caso de que haya anemia determinada por analíticas, ya que l a supl supleementación puede puede ex exace cerba rbarr la l a infl inf l ama maci cióón int i nteest i na nall y cont contriribui buirr 1244 al estrés oxidativo. 12


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día, Cantidad recomendada por los expertos: de 3 0 a 6 0 mg al día, administrados en una forma de fácil absorción y sólo en los casos que haya anemia; si no hay anemia, evitar la suplementación.

Magnesio

La deficiencia de magnesio es frecuente en pacientes con EEI, sin embargo, está por determinar si se trata de una consecuencia causada por la malabsorción y la pérdida intestinal, o si la deficiencia de magnesio es un factor consecuencia de la disminución de la ingesta alimenticia. Se realizó un estudio de la historia dietética de 54 pacientes con colitis ulcerosa (33 personas padecían la enfermedad de Crohn y 144 personas eran controles). Según este estudio, la elevada ingesta de magnesii o reduj nes redujoo el el ririeesg sgoo de padece padecerr la l a enf enfeermeda rmedadd inf i nfll amatoria int i nteesti stinal, nal, lo cual sugiere que hay una asociación entre las bajas ingestas de mag1255 Otro nesio antes de la EII y el desarrollo ulterior de la enfermedad. 12 estudio realizado a 46 pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa, evidenció que las concentraciones de magnesio sérico de las personas con la enfermedad eran significativamente menores que las de los controles. Lo anterior sugiere que la deficiencia en magnesio puede ser un 1266 factor etiológico de esta enfermedad. 12 Aunque los niveles de magnesio sérico raramente están disminuidos, los niveles intracelulares son frecuentemente bajos y pueden estar asociados con anorexia, hipotensión, confusión, hiperirritabilidad, tetania, 1277 convulsiones, y anormalidades en ECG y EEG. 12 En un estudio realizado a 25 pacientes con colitis ulcerosa severa, la depleción de magnesio determinada por las concentraciones en suero y orina de 24 horas, estaba presente en 21 pacientes (el 16%); además 15 de ellos necesitaron que se les realizara una reposición intravenosa.12 8 Especialmente, se debe sospechar que haya una deficiencia clínicamente importante de magnesio en pacientes que hayan sufrido extirpaciones parciales del intestino delgado de un tamaño superior a 1299 75 cm cm..12 ®


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Precauciones: Se deberá mantener la proporción entre 2 y 2,5 partes de calcio por 1 parte de magnesio (fundamentalmente cuando se suplemente con dosis elevadas durante períodos prolongados).

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Interacciones: El magnesio puede interferir con la absorción de varios fármacos, reduciendo su eficacia. Se recomienda que la suplementación de magnesio se ingiera con dos horas de separación desde la administración de estos fármacos.

Selenio

Igual que ocurre con el magnesio, los niveles de selenio séricos y plasmáticos son significativamente (p<0,05) más bajos en los pacientes 1300 Un esturecientemente diagnosticados de EII que en los controles. 13 dio evaluó el estado mineral de los pacientes con EII y descubrió que los hombres tenían niveles séricos de selenio significativamente más bajos que los controles. Después de ajustar el estudio según la edad y el sexo, se evidenció que los niveles bajos de selenio aumentan el riesgo de desarrollar la EII; esto sugiere que la deficiencia de selenio es un posi1311 ble factor etiológico de la enfermedad. 13 Asimismo, se ha descrito deficiencia de selenio en los pacientes con enfermedad de Crohn que tienen una resección intestinal mayor de 200 1322 cm y, también, en aquellos que reciben nutrición enteral. 13 Los pacientes con colitis ulcerosa moderadamente activa también tienen niveles plasmáticos reducidos de selenio y glutatión peroxidasa (una enzima antioxidante dependiente del selenio), si se les compara con los 1333 pacientes en remisión o con los controles saludables. 13 El beneficio potencial del selenio para prevenir el cáncer colorrectal destaca aún más la importancia de administrarlo a los pacientes con colitis ulcerosa. Se sabe que las personas que padecen colitis ulcerosa tienen un riesgo aumentado de sufrir carcinoma de colon, por lo tanto, la deficiencia de selenio es preocupante ya que aumenta aún más la 1344 probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer. 13 ®

Precauciones: Se deben extremar las precauciones a la hora de administrar selenio a aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente está inactivada, sus componentes proteicos pueden provocar reacciones alérgicas. Para estos pacientes, se recomienda el empleo de suplementos de sele-


nio orgánico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se ha aislado el selenio para que la composición resultante no contenga la proteína de la levadura. ®

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Cantidad recomendada por los expertos: de 200 a 400 mcg al día, con las comidas.

Zinc

Incluso entre pacientes extrahospitalarios estables, la deficiencia de zinc es frecuente debido a varios factores: la ingesta reducida, la malabsorción y las pérdidas intestinales aumentadas. La deficiencia de zinc está asociada a una alteración del metabolismo de la proteína de unión 1355 al retinol (RBP), la cual provoca una deficiencia de vitamina A. 13 La medición de la función inmune, de las enzimas y proteínas dependientes del zinc, y también la respuesta del organismo a un suplemento de zinc ayudan a confirmar la deficiencia de zinc en los casos fronteri1366 zos.13 Tras la suplementación, los signos y síntomas de la deficiencia de zinc desaparecen rápidamente en los pacientes que tienen deficiencia severa. El valor de la suplementación para pacientes con ligera a mode1377 Los estudios doble ciego que se rada deficiencia es menos evidente. 13 han realizado, han fallado a la hora de demostrar que la reposición de zinc reduce la enfermedad. 138,139 Sin embargo, la inflamación del colon conlleva que se reduzca la disponibilidad local de zinc en la mucosa, esto conduce a una disminución de l as enz enzii mas anti antiox oxii dantes zinc-dependientes, como l a metalot metalotii oneina. Investigaciones recientes apoyan la importancia de la metalotioneina para el mantenimiento de los mecanismos de defensa celulares que combaten el estrés oxidativo. 140,141 En un est est udi udio, o, inve i nvesti stiggado adores res i t al i ano anoss demos demostt raro raronn que qu e, si bi b i en no hubo cambios en los niveles plasmáticos de zinc de 24 pacientes con colitis ulcerosa, las concentraciones de metalotioneina y zinc en la mucosa estaban a menudo disminuidas, en particular en las partes afectadas por 1422 la inflamación. 14 Asimismo, otro estudio encontró niveles de zinc sérico deficientes (definido como <75 mcg/dL) en 17 de los 50 pacientes con enfermedad de Crohn (34%) examinados. Los bajos niveles de zinc fueron asociados

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con la con l a tendenci tendenciaa creci crecieent ntee a f ormars rmarsee fístulas fístul as,, ya que el 6 5 % (11 (1 1 de los 17) de los pacientes con enfermedad de Crohn con niveles bajos de zinc 1433 Así, tanto los bajos niveles de zinc sufrieron la formación de fístulas. 14 como de vitamina C, están relacionados con la tendencia a la formación de fístulas en pacientes con enfermedad de Crohn. ®

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Fibra dietética

La fibra es terapéuticamente beneficiosa para las personas que padecen colitis ulcerosa. Las dietas con bajo contenido de fibra se han asociado con un mayor riesgo de sufrir colitis ulcerosa, lo que sugiere que una dieta 1444 Una rica en fibra puede proteger contra la enfermedad o la recaída. 14 dieta baja en fibra es frecuentemente alta en hidratos de carbono refinados que causan espasmos musculares, lo que da como resultado un aumento de la presión en la luz del colon, contribuyendo aún más al desarrollo de la enfermedad. 145 Las dietas altas en fibra también promueven la composición de una flora intestinal beneficiosa que incrementa la producción de butira buti ratt o. 146 Todo esto sugiere que una dieta rica en fibra es la mejor opción para los pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, durante los períodos de exacerbación de la enfermedad, la cantidad ingerida de fibra debe disminuirse hasta que la inflamación cese. Los efectos beneficiosos de determinados tipos de fibras respecto a la colitis ulcerosa han sido examinados en modelos animales y estudios clínicos. En un modelo de rata, los animales que recibieron un 5% de semillas de psyllium ( Plant Plantag ago o ovata ovata ) experimentaron un aumento de la producción de ácidos grasos de cadena corta SCFA ( Short Chain Fatty Acids , ácidos grasos de cadena corta), principalmente butirato, que contribuyó a la restauración de los niveles de glutatión en el colon, la disminución de los niveles de TNF-alfa y de óxido nítrico sintetasa, y la recuperación de la mucosa colónica dañada; en comparación, las ratas 1477 con colitis no tratadas, no experimentaron estas mejorías. 14 Los enemas de butirato pueden ser efectivos en el tratamiento de la colitis ulcerativa distal activa. Como la fermentación colónica de las semillas de Plant Plantag ago o ovata ovata produce un aumento del butirato, en un estudio se evaluó la eficacia y seguridad de las semillas de Plant Plantag ago o ovata ovata en comparación compa ración a la mesa mesal amina en el el manteni mantenimi miento ento de la remisión de la la colitis ulcerosa. En un ensayo clínico aleatorizado realizado a 105


pacientes con colitis ulcerosa en remisión, se les dividió en tres grupos que recibieron: el primero, 10 g de semillas de psyllium ( Plant Plantag ago o ovata ovata ) dos veces al día; el segundo, 500 mg tres veces al día de mesalamina; el tercero, una combinación de mesalamina y psyllium (mismas dosis que los otros grupos). Tras 12 meses, en el grupo que recibió psyllium, 14 de los 35 pacientes recayeron; en comparación, recayeron 13 de los 37 pacientes del grupo que recibió la mesalamina; en el grupo que recibióó psy bi psyll l i um y mes mesalami alamina, na, sólo sólo nueve nueve de 3 0 pacientes paci entes recay recayero eron. n. Se observ obs ervóó un increme i ncrement ntoo si si gnif gnifii cati cativo vo en los nivel nivel es fecal fecal es de buti but i rato (p = 0.019) tras la administración de las semillas de Plantago ovata . En opinión de los autores del estudio, los datos anteriores sugieren que el psyllium puede ser tan efectivo como la mesalamina, y además, se alcanza un beneficio mayor con el tratamiento combinado que el obte1488 nido con cualquiera de los dos tratamientos únicos. 14 Se realizó un ensayo a doble ciego, controlado con placebo, a 29 pacientes con colitis ulcerosa en remisión, pero con alteraciones en sus hábitos intestinales. A un grupo se le administró 4 g de cáscara de psyllium, dos veces al día, durante cuatro meses; el placebo recibió pan crujiente con fibra triturada. El primer grupo obtuvo como resultado una mejoría sintomática del 69% de los pacientes que tomaban psyllium; en comparación, sólo el 24% de los pacientes del grupo control experimentaro ment aronn mejoría. m ejoría. La evaluaci evaluación ón de los l os síntomas se se real real i zó medi mediante ante un 1499 cuestt i ona cues onaririoo, al ini i nici cioo, a los dos dos de tratamiento, tratami ento, y a los cuat cuat ro mes meses es.. 14 Sin embargo, los resultados de los estudios que han investigado los posibles efectos beneficiosos de la fibra en los pacientes con enfermedad de Crohn no son concluyentes. En algunos de ellos, el incremento de la ingesta de fibra dietética no produjo mejoría alguna 150-152; sin embargo, en ot ot ro estudi estudioo rea real i za zado do en en el que part partii ci ciparo paronn 32 3 2 pacientes con con enfermedad de Crohn, que ingirieron a una dieta rica en fibra además del tratamiento convencional, transcurridos 52 meses, el grupo que recibió el tratamiento se benefició significativamente de menos y más cortas hospitalizaciones y requirió menos cirugía intestinal, en comparación 1533 con el grupo control. 15 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 4 a 10 g de fibra de cáscara de psyllium, dos veces al día, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar el tratamiento con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse. Posteriormente, se aumentará la dosis gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratación mientras se esté tomando el psyllium.

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Precauciones: se recomienda suspender la suplementación de fibra dietética durante los períodos de exacerbación de la enfermedad y hasta que la inflamación termine; particularmente, en los pacientes con enfermedad de Crohn extensa que tengan estrecheces (estenosis) intestinales, y también, si se presentan brotes de colitis ulcerosa grave o extensa.

Probióticos

Aunque ha sido imposible aislar un agente patógeno como causante de la enfermedad, hay evidencias de que las bacterias desempeñan un papel en la colitis: (1) las lesiones intestinales sobrevienen con mayor frecuencia en las zonas con elevada concentración de bacterias; (2) las bacterias entéricas normales son necesarias para la expresión de la enf nferme ermedad dad en en los l os mode modell os ani animales males;; (3 (3)) los l os pacientes con con coli col i t i s ulce ulc erosa que han tenido una cirugía de anastomosis ileoanal desarrollan lesiones de la mucosa sólo después de que se produzca la colonización bacteriana; (4) la manipulación terapéutica de la flora colónica empleando antibióticos o probióticos, puede dar lugar a la mejoría de los 1544 síntomas.15 Concurren varios mecanismos para que las bacterias del colon influyan en el curso de la colitis ulcerosa. Entre los mecanismos patogénicos se incluyen los siguientes: (1) la abrumadora presencia de determinadas bacterias patógenas, (2) los sutiles desequilibrios en la relación de las bacterias beneficiosas y las bacterias patógenas (disbiosis); (3) una barrera mucosa defectuosa; (4) las alteraciones de la respuesta inmune 1544 intestinal. 15 Las bacterias patógenas pueden secretar enterotoxinas capaces de alterar la permeabilidad intestinal y provocar efectos sistémicos, también pueden elaborar proteínas inmunosupresoras que interfieren en la respuesta inmune intestinal normal, y por último, pueden interferir directamente en el metabolismo de las células epiteliales, por ejemplo, en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena corta (SCFAs). Se denomina disbiosis intestinal a cualquier cambio o desequilibrio en el número o composición de las bacterias intestinales no patógenas. La disbiosis intestinal es uno de los factores etiológicos implicados en las patogénesis de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn. Campieri y Gionchetti 155 afifirma rmann lo l o siguiente: siguiente: "el "el ini inicio cio de la infl inf l ama mación ción es est á asociado con un desequilibrio de la microflora intestinal, un predomi-


nio relativo de bacterias 'agresivas' y una concentración insuficiente de especies 'protectoras' 155 ". Corroborando este planteamiento, varias investigaciones han descubierto que los pacientes con colitis ulcerosa tienen concentraciones colónicas de lactobacilos más bajas 15 6 , las colonizaciones de bacterias que reducen sulfatos son más altas 15 7 , y las concentraciones de cepas patógenas de E. coli son mayores que las de 1588 personas sanas. 15 En algunos estudios realizados con seres humanos, la administración de un probiótico multicepa (contiene cuatro cepas de lactobacilos –Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus del- –,, tres – t res ce cepas pas brueckii subespecie bulgaricus y La Lactoba ctobacil cil l us pla pl antarum de bifi bif i do dobacterias bacterias –Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, – y Streptococcus salivarius subespecie thermo- Bif i do doba bacterium cterium bre brev ve philus ) ha logrado aumentar el porcentaje de remisión de pouchitis (reservoritis, inflamación del saco ileal quirúrgico) en los pacientes con colitis ulcerosa. 159,160 Venturi y colsrealizaron un ensayo abierto que evaluó durante 12 meses los efectos de una preparación idéntica de cepas múltiples de probióticos en 20 pacientes que padecían colitis ulcerosa y que eran alérgicos o intolerantes al ácido 5-aminosalicílico. El resultado fue que, antes del vigésimo día de tratamiento, las concentraciones fecales de lactobacilos y bifidobacterias se elevaron considerablemente en relación a los niveles que había al comienzo (p <0.05). A los 12 meses, 15 de los 20 1611 . Este resultado participantes en el ensayo permanecieron en remisión 16 es mejor que las tasas de remisión que se han obtenido durante las terapias a largo plazo empleando mesalazina. 16 2 La conclusión de los investigadores fue que la preparación de cepas múltiples de probióticos protege contra las recaídas de la colitis ulcerosa. Las alteraciones del entorno bacteriano del intestino también son comunes en la enfermedad de Crohn. Los pacientes que padecen la enfermedad de Crohn presentan en sus heces un número reducido de 1633 , un elevado número de Bacteroides spp, y cepas patóbifidobacterias16 1644 genas de E. coli en cantidades mayores que las de la población sana. 16 El uso de diferentes bacterias probióticas para fomentar un equilibrio apropiado de la flora intestinal ha dado resultados mixtos. Los mecanismos asociados con los efectos beneficiosos de los probióticos en la terapia de la enfermedad de Crohn incluyen: (1) la inhibición de las bacterias patógenas mediante la supresión del crecimiento o supresión de la unión epitelial 16 5 ; (2) la mejoría de la función de la barrera de la

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1666 ; y (3) una inmunoregulación modificada mediante mucosa y epi mucosa epitt eli elial al 16 la estimulación de la secreción de IgA o la reducción de TNFalpha. 167,168

Un interesante estudio detectó que en 4 de cada 5 pacientes con esta enfermedad remitieron las cifras de sus análisis transcurridos 22 meses desde que su flora intestinal fue completamente reemplazada por otras bacterias beneficiosas para la salud. Los investigadores plantearon la hipótes hi pótesii s de que los l os antíge antígenos nos o epítopes de las l as bacteri bacterias as coli coliff orme ormess tieti enen una reacción cruzada con los antígenos o epítopes de las células epiteliales del colon e íleon de los pacientes con enfermedad de Crohn. Inicialmente, a los 5 pacientes se les trató con antibióticos de amplio espectro, vía oral e intravenosa, para esterilizar sus intestinos; posteriormente, se les reinoculó, mediante administración oral o rectal, dos cepas no patógenas de E. Coli y lactobacilos. La mejoría clínica persis1699 tió durante un periodo de 3 a 4 meses. 16 En un ensayo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, durante 2 semanas, 20 personas que padecían la enfermedad de Crohn y sufrían diarreas y molestias gastrointestinales moderadas (éstas se midieron con el Índice de Actividad de Enfermedad de Crohn, CDAI) fueron tratadas con S. cerevisiae (Hansen CBS 5926) combinado con el tratamiento básico (salazosulfapiridina o ácido 5-aminosalicílico). El tratamiento produjo una reducción significativa de la frecuencia de evacuaciones intestinales (p <0.01) y del índice CDAI (p <0.05), si se compara con los valores iniciales (basales o previos). Después de este período inicial, l os parti partici cipantes pantes f uero ueronn distri di stribui buidos dos en un grupo de pl plaacebo y un grupo al que se administró el agente activo; ambos grupos tomaron sus medicaciones respectivas durante 7 semanas. Al final del ensayo, los participantes del grupo al que se administró el agente activo presentaban mayor reducción de la frecuencia de deposiciones y un índice CDAI mejorado; en cambio, los dos parámetros de los integrantes del grupo placebo volvieron a los niveles basales. Del resultado anterior se deduce que la cepa de S. cerevisiae es beneficiosa para controlar el desarrollo de la enfermedad de Crohn y, además, puede administrarse simultáneamente con el tratamiento farmacológico para que mejoren los resultados clínicos. 17 0 Otros estudios más recientes confirman que el empleo de Saccharomyces boulardii puede ser asimismo de utilidad 1711 durante el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad de Crohn. 17 La eficacia de L. rhamnosus GG para tratar la enfermedad de Crohn fue evaluada en un pequeño estudio abierto. A cuatro niños con enferme-


dad de Crohn (con diagnóstico desde leve a moderadamente activa) se les administraron comprimidos con recubrimiento entérico de L. rhamnosus GG (cada comprimido contenía >10 10 bact bacterias erias viabl viables es), ), dos veces al día, durante 6 meses. Se observó que hubo mejoría clínica desde la primera semana que comenzó la terapia. Pasadas 4 semanas, la puntuación del Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn Pediátrica (PCDAI) era un 73% más bajo que el valor inicial al comienzo del estudio; esta mejoría persistió durante todo el tiempo que duró el período de estudio. La permeabilidad intestinal también mejoró de un modo si mi mill ar (en part partii cul culaar, l a perme permeaabi bill i da dadd parace paracell ul ulaar). Por lo l o tanto, la l a conconclusión del estudio fue que la administración de L. rhamnosus GG mejoró los síntomas clínicos y la función de la barrera intestinal de los 1722 niños que padecían la enfermedad de Crohn. 17 Sin embargo, estos anteriores resultados tan prometedores contrastan bruscamente con las conclusiones de un ensayo, a doble ciego y controlado por placebo, que evaluó la eficacia de L. rhamnosus GG respecto a la prevención de las recaídas de la enfermedad de Crohn. Antes del comienzo del ens ensay ayo, o, todo t odoss los part partii ci cipantes pantes del del es estt udi udioo suf sufririero eronn ext ext ensas resecciones intestinales para eliminar todo el tejido intestinal enfermo. A continuación, los 45 sujetos fueron asignados al grupo de placebo o al grupo que recibió tratamiento con L. rhamnosus GG (LGG). Transcurridos 12 meses, las tasas de remisión clínica y endoscópica eran equivalentes en los dos grupos, lo cual sugiere que el LGG no pro1733 dujo ningún efecto beneficioso en los pacientes. 17 En un ensayo clínico se usó mesalazina para tratar a los pacientes que padecían la enfermedad de Crohn y que acababan de sufrir una resección quirúrgica. Se constató que la medicación tampoco produjo una 1744 Según parece, ventaja significativa, comparada con el grupo placebo. 17 a este subgrupo de pacientes con la enfermedad de Crohn que no experirimentan mentan mejoría tras la int i nterv ervención ención tera t erapéuti péutica, ca, ta t ampoco l es aportaba beneficios significativos la administración de LGG. ®

Cantidad recomendada por los expertos: una combinación de varias cepa ce pass distintas disti ntas de pro probióti biótico coss que apo port rteen, al me meno noss, 50 50.0 .000 0 mi mill l ones de microorganismos viables al día.

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Aceite de pescado (aportando EPA)

En los estados de inflamación, el ácido eicosapentaenoico (EPA) se libera para que compita con el proinflamatorio ácido araquidónico en el metabolismo enzimático, induciendo así la producción de menos deri1755 vados inflamatorios y quimiotácticos. 17 En varios estudios doble ciego, la suplementación con ácidos grasos omega-3, en forma de aceite de pescado, ha reducido la actividad de la EII, especialmente en la colitis ulcerosa. 176-182 En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado, que se realizó a 96 pacientes con colitis ulcerosa, se les administraron diariamente 4,5 g de ácido eicosapentaenoico (EPA) durante un año; a los integrantes del control se les administró un placebo de aceite de oliva. Veinte de los 96 pacientes sufrieron recaída durante el ensayo, y 16 de 20 lograron la remisión con EPA. Los pacientes que recibieron EPA alcanzaron antes la remisión que los pacientes del grupo placebo (media de 102 días frente a 141 días del grupo placebo). Aunque los resultados no fueron estadís stadístt i came cament ntee si si gnif gnifii cati cativo voss, sin embargo embargo, l os pacientes que reci recibi bieeron EPA se beneficiaron durante el tiempo que duró el ensayo de una reducción significativa de la medicación con esteroides y una reducción 1833 del 50% en la síntesis de leucotrieno B4 (LTB4). 18 Varios investigadores examinaron los efectos de suplementar con 3,2 g de EPA y 2,4 g de DHA durante seis meses a 18 pacientes con proctocolitis distal; los integrantes del grupo control recibieron aceite de girasol. En comparación con los resultados del grupo placebo, los autores de los estudios descubrieron que la administración de suplementos de omega-3 disminuye la reactividad inmune y la actividad de la enfermedad, también reduce significativamente el número de células NK circulantes y de células asesinas activadas por linfocitos (LAK). 184-186 Sin embargo, no todos los estudios han evidenciado beneficios positivos con la suplementación con ácidos grasos omega-3. En un ensayo a doble cie ci ego go,, controlado con con pla pl acebo cebo,, rea reall i zado a 63 pacientes con con coli col i tis ulcerosa quiescente, la administración de ácidos grasos omega 3 y 6 (1,6 g de ácido gamma-linolénico, 270 mg de EPA y 45 mg de DHA por día), durante un año, no produjo la remisión de la enfermedad, comparado con los pacientes del grupo control que recibieron 500 mg/día de 1877 Sin embargo, hay que señalar que la dosis de EPA aceite de girasol. 18 que se empleó en este estudio fue extremadamente baja, especialmente, teniendo en cuenta la dosis de omega-6 administrada.


Un reciente estudio Pan-Europeo afirma que las ingestas elevadas del ácido graso omega-6 ácido linoleico pueden duplicar el riesgo de padecer colitis ulcerosa. Sin embargo, las ingestas más elevadas de omega-3 estaban asociadas con un porcentaje del 77% de reducción del riesgo de padecer la enfermedad. Estos resultados se obtuvieron en el estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), participaron un total de 203.193 hombres y mujeres, y fue publicado 1888 Este estudio apoya la importancia que tiene el correcto equien Gut. 18 librio entre ácidos grasos omega-6 y omega-3. También se ha observado que hay una correlación inversa entre la concentración sérica total de ácidos grasos omega-3 y el índice de actividad de la enfermedad de Crohn. 18 9 Un cociente elevado de ácidos grasos omega-6:omega-3 en la dieta, generalmente causado por la excesiva ingesta de proteína animal, es un factor de alto riesgo para desarrollar enfermedad de Crohn. 190 La elevada proporción de ácidos grasos omega6:omega-3 puede contribuir a que se produzca inflamación. El efecto antiinflamatorio de los aceites de pescado puede deberse a la producción reducida de prostaglandinas inflamatorias en la forma de leucotrieno B4 y tromboxano A2, los cuales están elevados en la mucosa intestinal inflamada, o a la inhibición de la síntesis de citoquina. Asimismo, el aceite de pescado puede inducir hiperplasia de los enterocitos y aumentar el área de superficie mucosa, con el consiguiente incre1911 mento de la absorción enteral de nutrientes. 19 La suplementación con ácidos grasos omega-3 del aceite de pescado, se ha demostrado que es más eficaz para reducir la actividad de la colitis ulcerosa que para tratar la enfermedad de Crohn. Un estudio examinó y comparó los efectos antiinflamatorios de los ácidos grasos omega-3 del aceite de pescado en 39 pacientes con EII (29 con enfermedad de Crohn y 10 con colitis ulcerosa). En este ensayo a doble ciego, cruzado, durante tres meses, los pacientes recibieron diariamente un suplemento de aceite de pescado que contenía 1,8 g de EPA y 1,3 g de ácido docosahexaenoico (DHA) o un placebo (aceite de oliva). Después de un mes de periodo de lavado se les intercambiaba al otro protocolo. La actividad de la enfermedad clínica se determinó al final de cada fase mediante el CDAI y endoscopias. La evaluación de laboratorio consistió en el análisis de la composición de ácidos grasos de las biopsias, la excreción urinaria del mediador inflamatorio tromboxano B2 (TxB2), y de los niveles plasmáticos de leucotrieno B4 (LTB4). Los niveles de TxB2 y de LTB4 de los pacientes que tomaron suplementos de omega-3 disminuyeron en un tercio. La endoscopia mostró una pequeña mejoría morfológica en 13

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pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron el aceite de pescado, en comparación con el grupo placebo. El examen de la biopsia evidenció que el contenido de EPA de fosfolípidos de la mucosa colónica se triplicó con el suplemento de aceite de pescado, mientras que el DHA aumentó ligeramente. Durante el período de control, los niveles de ácido araquidónico se mantuvieron significativamente elevados tanto en los pacientes que tenían la mucosa intestinal inflamada como en aquellos que no la tenían inflamada. Estas diferencias disminuyeron durante la administración de suplementos de aceite de pescado. A diferencia de los pacientes con colitis ulcerosa que participaron en el estudio, en los pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron aceite de pescado no se se obse observó rvó ni ninguna nguna difere dif erenci nciaa si si gni niff i cati cativa va en la acti act i vidad de la l a enf enfeermedad, comparados con el grupo placebo. Así pues, aunque el aceite de pescado parece que posee efectos antiinflamatorios, éstos no fueron 1800 eficaces para disminuir la actividad de la enfermedad de Crohn. 18 ®

Cantidad recomendada por los expertos: de 2,5 a 3,2 gramos de EPA al día (equivalen, aproximadamente, a entre 3 y 8 perlas de 1.250 mg de aceite de pescado concentrado que contengan el 60% de omega-3), repartidos en tres tomas diarias, con las comidas.

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Precauciones: debido al aumento moderado del tiempo de hemorragia cuando se administran dosis elevadas, debe monitorizarse a los pacientes que reciban tratamiento anticoagulante y también, si es necesario, debe ajustarse la dosis de anticoagulante. Asimismo, debe considerarse el aumento del tiempo de hemorragia en los pacientes con alto riesgo de padecerla a causa de trauma grave, operación, etc.

Se deberá interrumpir su uso y consultar a un profesional de la salud si se sufren reacciones adversas; éstas incluyen nauseas, cambios en la glucemia o en los niveles de los lípidos. En pacientes que padezcan alteraciones hepáticas (en particular, aquellos que reciban dosis elevadas), es necesario realizar una monitorización regular de la función hepática (ASAT y ALAT) cuando se empleen dosis elevadas. ®

Importante: No se ha informado que se produzcan efectos adversos de consideración a causa de la suplementación de aceite de pescado, i ncl ncluso uso con inge i ngestas stas de 15 gra gramos mos al al día, durant d urantee período períodoss prolongaprolongados de tiempo. En dosis elevadas pueden aparecer molestias gastrointestinales como nauseas, diarrea, halitosis, eructos y aliento con olor a pescado, e incluso sudor y orina con olor a pescado.


I

L-Glutamina

Además de ser la principal fuente de energía para las células de la mucosa en el íleon192, la glutamina es un importante componente del tejido conectivo del tracto intestinal. Es crítica para prevenir la atrofia de la mucosa intestinal, las infecciones y también para reducir la permeabilidad intestinal. Los científicos creen que la deficiencia en L-glutamina puede estar asociada a padecer desórdenes gastrointestinales como el síndrome del intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal. La suplementación puede mejorar los síntomas de estas enfermedades apoyando la salud general de los intestinos. 193,194 Las i nf nfeecci ccione ones, s, la l a desnutri desnutrici cióón, l a quimi qui miotera oterapi piaa y ot ot ros es estt res resore ores, s, causan alteraciones de la permeabilidad intestinal normal. Parece ser que no se pueden padecer alergias alimentarias (de alimentos ingeridos) sin que prev previi ame ament ntee hay hayaa un trastorno de “ hi hiperpe perpermea rmeabi bill i dad i nt ntes estt i nal” , esto es, una permeabilidad intestinal excesiva. Por lo tanto, el problema es que se filtran moléculas excesivamente grandes que provocan una elevación de la Ig (en realidad, es una alergia a las proteínas) y el cuerpo reconoce dichas moléculas como antígenos (Ag). Se debe tener en cuenta que sufrir una intolerancia es distinto a padecer una alergia. Un estudio realizado con ratas investigó el efecto de diversos agentes (prednisolona, ácido 5-aminosalicílico, L-glutamina, o SCFAs -short chain fatty acids- Ácidos grasos de cadena corta) aplicados mediante enema dos veces al día, siete días después de inducir la colitis mediante ácido trinitrobenceno sulfónico en etanol. Los enemas de L-glutamina aportaron mayor beneficio en comparación con los otros agentes, lo cual promovió una disminución de la gravedad de la colitis y de la peroxidación lipídica, sin que se alterase la capacidad de absorción de la mucosa. Ninguno de los otros tres agentes aportaron tales beneficios. 195 El beneficio de la Lglutamina en forma de enemas se confirmó en un reciente estudio realizado el 2007, ya que aceleró la regeneración y reparación de la mucosa en colitis inducidas experimentalmente en ratas. 196 Asimismo, la investigación de la colitis ulcerosa usando otros modelos animales ha demostrado que la adición de glutamina a las dietas ele1977 , promueve la curación mentales disminuye los niveles de endotoxinas 19 más rápida de las lesiones del colon 198 y mejora la función de barrera. 199 Los estudios indican que los pacientes con la enfermedad de Crohn tienen bajos los niveles intestinales de glutamina. 20 0 En un estudio se cultivaron biopsias duodenales de voluntarios sanos en presencia de la I L-1 L-1beta beta (promot (promot ora de citoquinas cit oquinas infl inf l amatorias matorias)) y de elevada elevadass cant cantii da-

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des de glutamina. La glutamina inhibió la producción inducida por la I L-1 de citoquinas cit oquinas proi proi nf nfll ama amatt orias I L-6 (elev (elevada ada en suero suero y mucosa mucosa de pacientes con enfermedad de Crohn201) y IL-8, e incrementó la pro2022 ducción de la antiinflamatoria IL-10. 20 Sin embargo, a pesar de que son positivas las indicaciones teóricas respecto a la administración de suplementos de glutamina en la enfermedad de Crohn, varios pequeños ensayos de intervención no han mostrado que haya beneficio. En un estudio a doble ciego para determinar si la glutamina aumenta la permeabilidad intestinal en la enfermedad de Crohn, a 14 pacientes con enfermedad de Crohn se les asignó aleatoriamente a recibir 7 g de glutamina o placebo (glicina), tres veces al día, además de su tratamiento convencional. Pero no hubo cambios significativos en la permeabilidad durante las cuatro semanas que duró el ensayo, ni en el grupo placebo ni en el grupo de la glutamina. Además, tampoco se observaron cambios significativos en el CDAI, el PCR, o en los niveles de glutamina/glutamato en plasma. 20 3 Dos estudios con dietas de alto contenido en glutamina administradas a niños con enfermedad de Crohn, tampoco encontraron que se produjeran beneficios significativos. Dieciocho niños recibieron, o una dieta polimérica baja en glutamina (4% de contenido de aminoácidos), o una dieta polimérica enriquecida con glutamina (42% de contenido en aminoácidos), para determinar si la glutamina mejora la tasa de remisión. Después de cuatro semanas de tratamiento, 5/9 del grupo con dieta baja en glutamina y 4/7 (dos pacientes abandonaron este grupo debido a la intolerancia a la dieta) del grupo que recibió alto contenido de glutamina, lograron la remisión de la enfermedad. La CDAI pediátrica fue significativamente inferior en el grupo que recibió la dieta baja de glutamina, lo que indica que hubo una mayor respuesta con la dieta baja en glutamina que con la alta. 20 4 En la segunda parte de este estudio, se demostró que la glutamina no afecta a la permeabilidad intestinal. 20 5 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: de 1,5 a 3 g al día, fuera de las comidas. Es muy adecuado combinar la ingesta con el aminoácido L-arginina y los ácidos grasos omega-3.

Bromelina

La bromelina es una enzima proteolítica que se obtiene del tallo de la piña. Estudios en modelos animales con EII han demostrado el efecto 2066 antiinflamatorio de la bromelina in vivo .20


Para evaluar el efecto de la bromelina sobre la secreción mucosa de citoquinas en la EII, biopsias endoscópicas de colon de pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn y controles sin EII fueron tratadas in vitro con bromelina. El tratamiento in vitro redujo la secreción de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias. En opinión de los autores del 2077 estudio, la bromelina puede ser una alternativa terapéutica en la EII. 20 Otros dos estudios también indican que puede ser de beneficiosa su aplicación en pacientes con colitis ulcerosa. Dos mujeres con colitis ulcerosa refractaria al tratamiento convencional informaron que se redujo la diarrea que padecían después de tomar bromelina; una de ellas también comunicó que disminuyó el número de evacuaciones y de aparición de sangre en las heces, en comparación con su estado previo a la ingesta de bromelina. En ambos casos, la endoscopia realizada después de la administración de suplementos de bromelina reveló una mucosa 2088 sana. 20 ®

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Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 1.000 mg, dos veces al día y fuera de las comidas.

Flavonoides: Rutina y quercitina

La administración de la quercitina y la rutina han sido objeto de estudio en pacientes con EEI, sobre todo, los efectos de sus propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, estabilizantes celulares y de eliminación de radicales libres. La rutina y su metabolito la quercitina, contrarrestan el agotamiento y la depleción del glutatión en los tejidos del colon; también se ha demostrado que inhiben la inflamación del colon en modelos de rata con colitis inducida. Asimismo, la quercitina reduce el peso de las adherencias del colon y los daños causados en la superficie colónica en un porcentaje del 30% al 45%, aunque no atenúa la gravedad de la enfermedad. Este estudio indicó que se produjo un potencial efecto protector de la mucosa intestinal que merece ser mejor estudiado. 20 9 La acción antiinflamatoria de la rutina y la quercitina se han confirmado 2100 en otro estudio animal. 21 ®

Cantidad recomendada por los expertos: 500 mg de rutina y/o quercitina, dos o tres veces al día.

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Fitoterapia I

Boswelia (Boswellia serrata )

La Boswellia serrata es un remedio botánico con una importante actividad antiinflamatoria. In vitro, inhibe la LTB4 (éste es un producto de la 5-lipoxigenasa que ha sido relacionado con padecer la enfermedad de Crohn). 211 Un estudio aleatorizado, doble ciego, examinó el efecto de los extractos de boswelia (n=44) o de la mesalamina (n=39), en 102 pacientes con enfermedad de Crohn. El primer resultado que se midió, al inicio y al final del estudio, fue el cambio en el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI). Los pacientes tratados con el extracto de boswelia mostraron un promedio de 90 puntos de descenso en el CDAI, mientras que los tratados con la mesalamina disminuyeron 2122 Si bien la diferencia entre boswelia y la un promedio de 53 puntos. 21 mesalamina no se consideró estadísticamente significativa, en opinión de los autores de estudio, esto se puede interpretar como evidencia de la eficacia de la boswelia, dado que la eficacia del fármaco mesalazina para esta indicación (enfermedad de Crohn) ha sido aprobada por las autoridades sanitarias. Considerando tanto la eficacia como la seguridad de la Boswellia serrata , ésta parece superior a la mesalazina en términos de evaluación beneficio-riesgo. Un ensayo clínico abierto, no aleatorizado, que se realizó a 30 pacientes con colitis crónica, investigó durante seis semanas el efecto de la resina gomosa de Boswellia serrata respecto a diversos parámetros de la colitis ulcerosa. Lograr la remisión fue el principal objetivo del tratamiento. Al inicio y al final del ensayo, se evaluaron las características de las heces, la histopatología de la mucosa colónica, los resultados de la sigmoidoscopia, y varios marcadores de laboratorio de la anemia y la i nf nfll ama amaci ción. ón. Veint Veintee de l os 3 0 pacientes que f orma ormaban ban el el grupo de es est udio, recibieron 900 mg diarios de boswelia, repartidos en tres dosis. Los 10 pacientes del grupo control recibieron 3 mg al día, en dosis divididas de sulfasalazina. Dieciocho de los 20 pacientes que recibieron boswelia mostraron una mejoría en uno o más de los parámetros evaluados, especialmente, en los resultados de la sigmoidoscopia; y 14 de ellos lograron la remisión. Estos resultados se compararon con cuatro de los 10 pacientes que formaban el grupo control y que recibiendo sulfasalazina también lograron la remisión. Cuando se realizó el análisis estadístico de los resultados de todos los parámetros medidos, el grado de mejoría no fue estadística ni significativamente mejor para los pacientes trata2133 dos con boswelia que para los pacientes que recibieron sulfasalazina. 21


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Igual que ocurre con la mesalazina, estos resultados se pueden interpretar como una evidencia de la eficacia de la boswelia. ®

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Cantidad recomendada por los expertos: 300 mg tres veces al día.


La elevación del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) es uno de los procesos inflamatorios implicados en la patogénesis de la enfermedad de Crohn.* La curcumina, un flavonoide que se obtiene de la Curcuma longa (cúrcuma), es un conocido inhibidor del TNF-alfa. Un estudio i n vitro demostró que el TNF-alfa incrementa la permeabilidad intestinal, y que la curcumina inhibe el TNF-alfa inducido por la NF-kappaB que 2144 estimula el aumento de la permeabilidad intestinal. 21 Para determinar los usos médicos de la Curcuma longa se realizó un interesante experimento, mediante una búsqueda en Medline que uti2155 El objetivo liza un algoritmo específico para realizar descubrimientos. 21 era determinar las posibles conexiones entre las sustancias y las condiciones que justifiquen la investigación, en vez de localizar la investigación ya realizada. Por ejemplo, la influencia de la curcumina en la TNF-alfa puede estar conectada con el aumento de TNF-alfa asociado a enfermedad de Crohn, proporcionando mecanismos para su posible utilización en esta enfermedad. Este análisis dio lugar a la evidencia del papel beneficioso de la curcumina en la enfermedad de Crohn, así como en la médula espinal y enfermedades de la retina. Se constató que la curcumina inhibe varias de las citoquinas y genes implicados en la patogénesis de la enfermedad de Crohn. En un estudio de etiqueta abierta, se administró a 5 personas que padecían proctitis ulcerativa y a otras 5 con enfermedad de Crohn, un preparado de curcumina pura (500 mg de curcumina, dos veces al día, durante un mes; posteriormente, se administraron 550 mg, tres veces al día, durante otro mes). Todos los pacientes con proctitis mejoraron y

*El factor de necrosis tumoral, TNF, abreviatura del inglés Tumor necrosis factor , es una sustancia química del grupo de las citoquinas que es liberada por células del sistema inmune. Esta sustancia interviene en la inflamación y la destrucción articular secundarias de la artritis reumatoide, así como en otras patologías.

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se redujo la medicación concomitante en cuatro de ellos; y en cuatro de los cinco pacientes con enfermedad de Crohn, las puntuaciones CDAI y 2166 el índi índice ce de sedi sedimentación mentación des d escendiero cendieron. n. 21 ®

Contraindicaciones: embarazo. No administrar si hay obstrucción de las vías biliares. En caso de pacientes con cálculos biliares, es necesario realizar un control médico adecuado.

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Cantidad recomendada por los expertos: 500 mg de curcumina, dos veces al día durante un mes, seguidos de 550 mg tres veces al día durante el mes siguiente.

Nota: habitualmente, los extractos de cúrcuma se estandarizan para garantizar que haya el 95% de curcuminoides. Los curcuminoides son pigmentos polifenólicos presentes en la composición de la cúrcuma, los más importantes son: curcumina (entre el 70% y 75%), demetoxicurcumina (entre el 15% y el 20%) y bisdemetoxicurcumina (aproximadamente el 3%). En algunos preparados la cúrcuma se combina con la enzina bromelina, en opinión de los expertos, esto mejora su absorción y potencia el efecto antiinflamatorio. I

Otras plantas que pueden ser de utilidad son:

Son muy importantes las mucilaginosas (por ejemplo, el olmo americano), especialmente, para tratar la colitis ulcerosa; y también las antiinflamatorias (se realizó un ensayo con resultados positivos con el ). Las plantas astringentes suaves pueden ser útiles en Ginkgo biloba ). caso de que haya diarrea acuosa, pero las astringentes más fuertes están contraindii cada contraind cadas. s. Las plantas ant antii es espas pasmódicas módicas son son úti út i l es si hay h ay retorti retorti- j jone oness o cuando hay hi hipertens pertensii ón conco concomi mitt ante. Las carminat carminatii va vass nervinas pueden ayudar a las personas a relajarse. Las coleréticas son también beneficiosas debido a que la función de la vesícula biliar y la composición de la bilis son a menudo anormales en muchas personas 2177 que padecen EII. 21


Protocolo de suplementación: • Mu Multin ltinu utr trie ien nte de alta potencia • Vititamina amina A (es (espec pecial ialmen mente te en la coli colititiss ulcero ulcerossa): de 5.000 a 25.000 UI al día.

8000 UI al día, con con las co comi mida dass. • Vita itam min inaa E: E: de 4 00 a 80 al día, con l as comidas comidas.. • Zinc: de 1 5 a 4 5 mg al • Fibra de de cás cáscar caraa de ps psyyllllium ium (espec (especial ialmen mente, te, par paraa la coli colititiss ulcerosa): de 4 a 10 g de fibra de cáscara de psyllium, dos veces al día, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar con una dosis entre 1 y 2 g antes de las comidas al acostarse. Aumentar la dosis gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratación mientras se esté tomando el psyllium. Suspender la suplementación de fibra dietética durante los períodos de exacerbación de la enfermedad hasta que la inflamación termine. • Pro Probió biótico ticoss: una combinación de varias cepas distintas de probióticos que aporten, al menos, 50.000 millones de microorganismos viables al día. • Aceit ceitee de pes pescado cado (espe (especial cialmente mente en la coli colititiss ulcero ulcerossa): de 2,5 a 3,2 gramos de EPA al día (equivalen, aproximadamente, a entre 3 y 8 perlas de 1.250 mg de aceite de pescado concentrado que contengan el 60% de omega-3). • Bromelin linaa: de 500 a 1.000 mg dos veces al día, fuera de las comidas. • Boswelia lia:: 300 mg, tres veces al día. • Cúrcuma: de 350 a 1.050 mg al día de extracto estandarizado de raíz de cúrcuma (como mínimo, estandarizado con un 95% de curcuminoides).

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Recomendaciones generales: • Es importante saber que para algunas personas que padecen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, estas enfermedades son un riesgo para sus vidas y hay ocasiones que requieren una asistencia médica urgente. Un pequeño porcentaje de pacientes que sufren colitis ulcerosa pueden experimentar exacerbaciones que precisen la hospitalización. • En general, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica que requiere un tratamiento y seguimiento de larga duración. • El primer paso para un tratamiento adecuado es identificar y eliminar los factores de riesgo que desencadenan o empeoran la reacción inflamatoria. • Las pautas dietéticas generales son: evitar la ingesta elevada de carbohidratos y azúcar refinado, aumentar la ingesta de frutas, fibra y hortalizas, descartar alergias e intolerancias alimentarias, y evitar los alimentos sensibilizantes. • Las investigaciones realizadas han demostrado que el estrés es un factor que contribuye a que se desarrolle la enfermedad inflamatoria intestinal, e incluso, puede contribuir a las exacerbaciones de la enfermedad ya existente; por tanto, se recomienda un adecuado control del estrés.


Conclusiones El tubo digestivo es uno de los órganos más especializados del organismo. Hay que destacar que es la mayor superficie de nuestro cuerpo que está en contacto con el mundo exterior, tiene de 300 a 600 metros cuadrados y, a través de la superficie luminal, está en contacto directo no solamente con los nutrientes que se necesitan sino también con las toxinas y los gases. Esta particularidad confiere a la mucosa digestiva dos funciones paradójicas: la de filtro muy especializado y, también, la de una barrera muy selectiva. Como filtro ha de permitir el paso de los nutrientes, al mismo tiempo, como barrera protectora debe actuar frente a las toxinas y las sustancias no deseadas. Desde hace siglos, el sistema digestivo ha sido entendido como uno de los más importantes elementos relacionados con los estados de salud o enfermedad de las personas. En la época actual, que se caracteriza por el estrés, las dietas empobrecidas, la contaminación medioambiental y el constante uso de fármacos, somos especialmente vulnerables a sufrir alteraciones de la función digestiva. En consecuencia, hoy en día somos más vulnerables a sufrir una variedad de enfermedades crónicas, algunas digestivas y otras muchas no. La clave para gozar de una buena salud radica siempre en la prevención. De ahí ahí viene el el di dicho cho “ más vale prevenir prevenir que curar” . Po Posibl sibleme ement nte, e, la l a preprevención más eficaz que podemos hacer es aportar al organismo una buena al i me mentación ntación (“ que tus al al i me mentos ntos se sean tu t u medicina medici na…” …” ), y también favo favore re-cer las buenas digestiones.

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Deccálogo bás De ásic ico o pa parra un una a bue uena na dig digeest ió ión: n: • Orga rgani niza zarr el horario para para las di disti stint ntas as comidas y mant mantene enerlrloo todos todos los días. • A la hora de comer comer hay hay que ev evii t ar la l as prisas, prisas, evi evi t ar las preocupa preocupaci cione oness a causa de los problemas cotidianos, leer y sobre todo discutir. • Gran número de probl problema emass di dige gesti stivo voss es estt án rel rel acionados con una masmast i cación insufi i nsufici ciente. ente. Estos probl problema emass desapa desaparece recenn si se sigue el el cons consejo ejo de Gandhi: "No traguéis los alimentos sólidos hasta que no estén tan masticados que se hagan líquidos". • No t omar líquido líqui doss dura durant ntee la inges ingest i ón porque i mpi mpide denn la l a ade decua cuada da i ns nsaalivación de los alimentos. Los jugos gástricos del estómago se diluyen con el agua, por lo tanto, el estómago se ve precisado a producir más j jug ugos os gá gást ririco coss de lo l os neces necesaririoos, l o cual produce la f amos mosaa “ acidez acidez”” . • El descans descansoo (pero (pero si si n tumbars t umbarse) e) cuando cuando se se termina termin a de come comerr es i ndi ndisspensable para realizar una buena digestión ("la comida reposada y la cena paseada"). • La cena cena debe debe ser ser lige li gera ra ("cena de pobre"), pobre"), sin si n carne ni ensal ensal ada adass de horhortalizas crudas. Lo mejor son las sopas y los purés. Además, conviene cenar lo más temprano posible (como mínimo, dos o tres horas antes de acostarse). • No so sol ve vent ntes es t us disgustos disgustos y cont contrarieda rariedades des at i borrá borrándote ndote de comida; cuando la angustia o el nerviosismo te impulse a comer, evítalo y sal a caminar cami nar.. Re Recuerda cuerda que masticando masti cando mucho much o es es más fácil fáci l sa saci ciars arsee antes y, y, por lo tanto, se come menos. • Sigue una al al i mentaci mentacióón viva y variada variada.. Con Con el el t i empo cons conseg egui uirás rás des des-pertar tu "instinto natural" y sabrás elegir los alimentos que más te convienen y prescindir de los que te desequilibran. El mejor médico de tu persona eres tú mismo. • Es reco recomenda mendabl blee adqui dquiririrr algún libro li bro de cocina sana sana para enriquece enriquecerr la la variedad de los platos que prepares. • Un cuerpo sa sano podrá podrá met met abo aboll i zar al al i mentos o sus sustt ancias no adecua adecuadas das (léase bebidas alcohólicas, café, dulces, etc.), pero siempre que goce de buena salud y estas sustancias se tomen en pequeñas cantidades. Tomando muy de vez en cuando estas sustancias, en caso de que nos apetezcan, romperemos la monotonía de la dieta y nos sentiremos más libres. Pero recuerda que, si se saturan las vías de eliminación, se romperá el equilibrio del organismo y aparecerá la enfermedad.

SALUD DIGESTIVA. Un viaje a través de nuestro sistema digestivo 243

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