1
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang Munculnya kejadian tuberculosis kejadian tuberculosis (TB) kebal obat obat merupakan merupakan suatu suatu peringatan peringatan
terhadap penanganan dan pengendalian TB secara global. World Health Organization (WHO (W HO)) memp memper erkir kirak akan an seki sekita tarr 4!.! 4!.!!! !! kasu kasuss Multidrug-resistant Multidrug-resistant tuberculosis (M"#$TB) terjadi pada tahun %!&'. edangkan di ndonesia dilaporkan terdapat %*! kasus M"#$TB yang terjadi pada tahun %!&& dan pada tahun %!&' diperkirakan akan terdeteksi &!! kasus (WHO %!&4). +enata +enatalak laksan sanaan aan klinis klinis M"#$TB M"#$TB lebih lebih rumit rumit dibandi dibandingka ngkan n dengan dengan TB yang yang sensiti,sensiti,- karena mempergunakan mempergunakan OT lini lini dan lini . +ada tatalaksana tatalaksana TB yang sensiti, hanya menggunakan 4 obat dan membutuhkan /aktu * bulan- sedangkan pada tatalaksana M"# TB mempergunakan minimal 0 obat dan berlangsung selama & sampai %4 bulan. Tatalaksana kasus M"# TB ini sering dihubungkan dengan kejadian e,ek samping mulai dari yang ringan sampai yang berat (Holt1 et.al- %!&!). 2ara yang rasional untuk memilih obat anti$TB secara tepat adalah menggunakan obat dari yang paling kuat e,ek bakterisidnya dengan toksisitas paling rendah sampai yang paling lemah dengan toksisitas paling tinggi. +emilihan obat untuk kasus M"# TB antar antaraa lain lain mengg menggun unaka akan n obat obat lini lini jika jika masi masih h e,ek e,ekti ti,,- satu satu obat obat inje injeks ksiimempergunakan obat golongan ,lurokuinolon- menggunakan obat untuk kelompok 4 (lini oral) sampai diperoleh empat jenis obat yang e,ekti,- dan obat kelompok 0 untuk memperkuat regimen atau saat sebelum diperoleh empat jenis obat yang e,ekti, dari dari kelomp kelompok ok sebelu sebelumny mnya. a. Terapi erapi M"#$TB M"#$TB menggun menggunaka akan n beberap beberapaa jenis jenis obat obat sehingga menyebabkan beberapa permasalahan dalam hal toleransi terhadap obat$ obatan obatan terseb tersebut. ut. #espons #espons masing masing$ma $masin sing g indi3i indi3idu du tidak tidak dapat dapat dipred diprediks iksii- tetapi tetapi pengobatan tidak boleh dihentikan hanya karena ketakutan terhadap reaksi yang timbul (ia- %!&&). Hanya sebagian dari pasien M"#$TB yang memulai pengobatan secara global yang berhasil sembuhsembuh- hal ini dikarenakan dikarenakan kegagalan dalam follow-up dalam follow-up (%5)- hal ini dikaitkan dengan e,ek samping obat- dan tingginya angka kematian (&05). ebagai tambahan- diperkirakan sekitar sepertiga kasus M"#$TB mungkin mempunyai koloni yang
resisten
terhadap fluoroquinolones
atau ataupu pun n
obat obat
injek njeksi si
lini lini
kedu keduaa
(aminogl aminoglyco ycosid sides es atau capreomycin)capreomycin)- menyeb menyebabka abkan n pengoba pengobatan tan menjad menjadii semaki semakin n sulit- dimana jalan lain yang dipilih yaitu hanya dengan menggunakan obat yang lebih toksik (WHO %!&4). +engobatan M"#$TB sering dikaitkan dengan kejadian e,ek samping- dengan tingkatan yang beragam mulai dari e,ek samping yang ringan sampai yang dapat mengancam ji/a- dimana hal ini dapat menyebabkan pengobatan harus dihentikan
2
sementara ataupun secara permanen. +enghentian pengobatan tersebut justru akan meny menyeba ebabk bkan an kega kegagal galan an dala dalam m pengo pengobat batan an dan dan mung mungki kin n akan akan meny menyeb ebabk abkan an peningkatan angka kegagalan pengobatan dan kematian pada pasien M"#$TB (Holt1 et.al- %!&!). Berdasarkan Berdasarkan penelitian penelitian Bloss (%!&!)(%!&!)- dikatakan dikatakan bah/a kejadian kejadian e,ek samping pada pengobatan M"#$TB merupakan hal yang umum dialami- dimana ditemukan bah/a dari 675 kasus mengalami minimal satu dari e,ek samping yang berhubungan dengan pengobatan. 8,ek samping yang umumnya dialami antara lain- mual (05)muntah ('75)- nyeri abdomen (%45)- gangguan psikologi (&'5)- hepatitis (75)- dan gagal ginjal (45) (Holt1 et.al- %!&!). Berdasarkan penelitian pada pengobatan M"#$TB yang dilakukan di ndia dan merik merikaa erika erikatt- didapa didapatka tkan n bah/a bah/a e,ek e,ek sampin samping g lebih lebih cenderu cenderung ng terjad terjadii pada pada periode a/al- umunya pada * bulan a/al pengobatan. Hal ini dikarenakan penggunaan obat injeksi sering dikaitkan dengan kejadian e,ek samping- dimana obat injeksi biasanya diberikan pada *$7 bulan pengobatan- sehingga hal ini diperkirakan sebagai penyebab tingginya angka kejadian e,ek samping pada periode tersebut. Oleh karena karena ituitu- selama selama period periodee a/al a/al pengoba pengobatan tan harus harus dilaku dilakukan kan pemant pemantauan auan dan inter3ensi segera jika terjadi e,ek samping- ini merupakan hal mendasar yang harus diperhatikan dalam pengelolaan M"#$TB (Holt1 et.al- %!&!).
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi
M"#$TB adalah kasus TB yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis resisten- minimal terhadap ri,ampisin dan isonia1id secara bersamaan dengan atau tanpa obat anti TB (OT) lini yang lain (Holt1 et.al- %!&!). 2.2. Faktorfaktor !ang "e"#engar$%i &D' TB
TB dengan resistensi terjadi dimana basil Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap ri,ampisin dan isonia1id- dengan atau tanpa OT lainnya. TB resistensi dapat berupa resistensi primer dan resistensi sekunder. #esistensi primer yaitu resistensi yang terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat OT sebelumnya. #esistensi primer ini dijumpai khususnya pada pasien$pasien dengan positi, H9. edangkan resistensi sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya sensiti, obat (Mc "onald- et al. %!!'). :alur yang terlibat dalam perkembangan dan penyebaran M"# TB akibat mutasi dari gen mikobakterium tuberkulosis. Basil tersebut mengalami mutasi menjadi resisten terhadap salah satu jenis obat akibat mendapatkan terapi OT tertentu yang tidak adekuat. Terapi yang tidak adekuat dapat disebabkan oleh konsumsi hanya satu jenis obat saja (monoterapi direk) atau konsumsi obat kombinasi tetapi hanya satu saja yang sensiti, terhadap basil tersebut (indirek monoterapi). +asien TB dengan resistensi obat sekunder dapat mengin,eksi yang lain dimana orang yang terin,eksi tersebut dikatakan resistensi primer. Transmisi di,asilitasi oleh adanya in,eksi H9- dimana perkembangan penyakit lebih cepat- adanya prosedur kontrol in,eksi yang tidak adekuat; dan terlambatnya penegakkan diagnostik (eitch- %!!!). da beberapa hal penyebab terjadinya resistensi terhadap OT yaitu (ditama- et al. %!!*)< &. +emakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberculosis. %. +enggunaan paduan obat yang tidak adekuat- yaitu jenis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat yang digunakanmisalnya memberikan ri,ampisin dan =H saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut. '. +emberian obat yang tidak teratur- misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu berhenti- setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi- demikian seterusnya.
4
4. >enomena ?addition syndrome@ yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama- maka ?penambahan@ (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya da,tar obat yang resisten saja. 0. +enggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga mengganggu bioa3ailabilitas obat. *. +enyediaan obat yang tidak reguler- kadang$kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan$bulan. 2.(. &ekanis"e resistensi )AT
Angkapan terhadap ?tahap M"#@ pada mikrobakteriologi mengarah pada resisten secara simultan terhadap #ipampisin dan sonia1ide (dengan atau tanpa resistensi pada obat anti tuberkulosis lainnya) (9areld1is- et al. &774). nalisa secara genetik dan molekuler pada mikobakterium tiberkulosis menjelaskan bah/a mekanisme resistensi biasanya didapat oleh basil melalui mutasi terhadap target obat (pratt- &774) atau oleh titrasi dari obat akibat o3erproduksi dari target. M"# TB menghasilkan secara primer akumulasi mutasi gen target obat pada indi3idu (lihat tabel &). Tabel &. okus gen yang terlibat dalam resistensi obat pada mikobakterium tuberculosis
A. &ekanis"e 'esistensi Ter%a*a# INH +Isonia,i*e-
sonia1id merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik- molekul yang larut air sehingga mudah untuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat sintesis dinding sel asam mikolik (struktur bahan yang sangat penting pada dinding sel mykobakterium) melalui jalur yang tergantung dengan oksigen seperti rekasi katase peroksidase (#iyanto- et al. %!!*).
5
Mutasi mikobakterium tuberkulosis yang resisten terhadap isonia1id terjadi secara spontan dengan kecepatan & dalam &!0$&!* organisme. Mekanisme resistensi isonia1id diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen katalase peroksidase (kat) atau promotor pada lokus % gen yang dikenal sebagai inh. Mutasi missense atau delesi kat berkaitan dengan berkurangnya akti3itas katalase dan peroksidase (Wallace- et al. %!!4). B. &ekanis"e 'esistensi Ter%a*a# 'ifa"#isin
#i,ampisin merupakan turunan semisintetik dari treptomyces mediterraneiyang bekerja sebagai bakterisid intraseluler maupun ekstraseluler (#iyanto- et al. %!!*. Wallace- et al. %!!4). Obat ini menghambat sintesis #= dengan mengikat atau menghambat secara khusus #= polymerase yang tergantung "=. #i,ampisin berperan akti, in3itro pada kokus gram positi, dan gram negati,mikobakterium- chlamydia- dan poC3irus. #esistensi mutannya tinggi- biasanya pada semua populasi miikobakterium terjadi pada ,rekuensi &< &!6 atau lebih &%. #esistensi terhadap ri,ampisin ini disebabkan oleh adanya permeabilitas barier atau adanya mutasi dari #= polymerase tergantung "=. #i,ampisin mengahambat #= polymerase tergantung "= dari mikobakterium- dan menghambat sintesis #= bakteri yaitu pada ,ormasi rantai (chain ,ormation) tidak pada perpanjangan rantai (chain elongation)- tetapi #= polymerase manuisia tidak terganggu. #esistensi ri,ampisin berkembang karena terjadinya mutasi kromosom dengan ,rekuensi tinggi dengan kecepatan mutasi tinggi yaitu &!$6 sampai &!$'- dengan akibat terjadinya perubahan pada #= polymerase. #esistensi terjadi pada gen untuk beta subunit dari #= polymerase dengan akibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan obat tersebut (#iyanto- et al. %!!*). . &ekanis"e 'esistensi Ter%a*a# P!ra,ina"i*e
+yra1inamid merupakan turunan asam nikotinik yang berperan penting sebagai bakterisid jangka pendek terhadap terapi tuberkulosis&4. Obat ini bekerja e,ekti, terhadap bakteri tuberkulosis secara in3itro pada pH asam (pH 0-!$0-0). +ada keadaan pH netral- pyra1inamid tidak bere,ek atau hanya sedikit ber e,ek (#iyanto- et al. %!!*). Obat ini merupakan bakterisid yang memetabolisme secara lambat organisme yang berada dalam suasana asam pada ,agosit atau granuloma kaseosa. Obat tersebut akan diubah oleh basil tuberkel menjadi bentuk yang akti, asam pyra1inoat (Wallace- et al. %!!4). Mekanisme resistensi pyra1inamid berkaitan dengan hilangnya akti3itas pyra1inamidase sehingga pyra1inamid tidak banyak yang diubah menjadi asam
6
pyra1inoat. Debanyakan kasus resistensi pyra1inamide ini berkaitan dengan mutasi pada gen pnc- yang menyandikan pyra1inamidase (Wallace- et al. %!!4). D. &ekanis"e 'esistensi Ter%a*a# Et%a"/$tol
8thambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan akti, hanya pada mycobakteria. 8thambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik pada dosis standar. Mekanisme utamanya dengan menghambat en1im arabinosyltrans,erase yang memperantarai polymerisasi arabinose menjadi arabinogalactan yang berada di dalam dinding sel. #esistensi ethambutol pada M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan mutasi missense pada gen embB yang menjadi sandi untuk arabinosyltrans,erase. Mutasi ini telah ditemukan pada 6!5 strain yang resisten dan keterlibatan pengganti asam amino pada posisi '!* atau 4!* pada sekitar 7!5 kasus (Wallace- et al. %!!4). E. &ekanis"e 'esistensi Ter%a*a# Stre#to"!sin
treptomysin merupakan golongan aminoglikosida yang diisolasi dari treptomyces griseus. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan menganggu ,ungsi ribosomal&4. +ada %E' strain M.tuberculosis yang resisten terhadap streptomysin telah diidenti,ikasi oleh karena adanya mutasi pada satu dari dua target yaitu pada gen &* r#= (rrs) atau gen yang menyandikan protein ribosomal &% (rpsl). Dedua target diyakini terlibat pada ikatan streptomysin ribosomal&4. Mutasi yang utama terjadi pada rpsl. Mutasi pada rpsl telah diindeti,ikasi sebanyak 0!5 isolat yang resisten terhadap streptomysin dan mutasi pada rrs sebanyak %!5&0. +ada sepertiga yang lainnya tidak ditemukan adanya mutasi. >rekuensi resistensi mutan terjadi pada & dari &!0 sampai &!6 organisme. train M.tuberculosis yang resisten terhadap streptomysin tidak mengalami resistensi silang terhadap capreomysin maupun amikasin (Wallace- et al. %!!4). 2.0. Diagnosis
"iagnosis
tuberkulosis
dapat
ditegakkan
berdasarkan
gejala
klinik-
pemeriksaan ,isikEjasmani- pemeriksaan bakteriologik- radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya ejala klinik ejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi % golongan- yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik (+"+- %!&&). &. ejala respiratorik F batuk G ' minggu
7
F batuk darah F sesak napas F nyeri dada ejala respiratorik ini sangat ber3ariasi- dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Dadang penderita terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit- maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus- dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. ejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat- misalnya pada lim,adenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening- pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis- sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. %. ejala sistemik F "emam gejala sistemik lain< malaise- keringat malam- anoreksia- berat badan menurun B. +emeriksaan >isik +ada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat.+ada tuberkulosis paru- kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. +ada permulaan (a/al) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Delainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeC dan segmen posterior - serta daerah apeC lobus in,erior. +ada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkialam,orik- suara napas melemah- ronki basah- tanda$tanda penarikan paru- dia,ragma mediastinum. +ada pleuritis tuberkulosa- kelainan pemeriksaan ,isik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. +ada perkusi ditemukan pekak- pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. +ada lim,adenitis tuberkulosa- terlihat pembesaran kelenjar getah bening- tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor)- kadang$kadang di daerah ketiak. +embesaran kelenjar tersebut dapat menjadi ?cold abscess@ 2. +emeriksaan Bakteriologik
8
+emeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak- cairan pleura- liIuor cerebrospinal- bilasan bronkus- bilasan lambung- kurasan bronkoal3eolar (bronchoal3eolar la3ageEB)urin- ,aeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halusEB:H) (+"+- %!&&). 2ara pengambilan dahak ' kali- setiap pagi ' hari berturut$ turut atau dengan cara< e/aktuEspot (dahak se/aktu saat kunjungan) "ahak +agi ( keesokan harinya ) e/aktuEspot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) +emeriksaan E spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkanEditampung dalam pot yang bermulut lebar- berpenampang * cm atau lebih dengan tutup berulirtidak mudah pecah dan tidak bocor. pabila ada ,asiliti- spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (di,iksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil B:H- dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan =a2l !-75 '$0 ml sebelum dikirim ke laboratorium. pesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium- harus dipastikan telah tertulis identitas penderita yang sesuai dengan ,ormulir permohonan pemeriksaan laboratorium. ". +emeriksaan #adiologik +emeriksaan standar ialah ,oto toraks + dengan atau tanpa ,oto lateral. +emeriksaan lain atas indikasi < ,oto apiko$lordotik- oblik- 2T$can. +ada pemeriksaan ,oto toraks- tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam$macam bentuk (multi,orm). ambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB akti, < F Bayangan bera/an E nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba/ah F Da3iti- terutama lebih dari satu- dikelilingi oleh bayangan opak bera/an atau nodular F Bayangan bercak milier 8,usi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) ambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inakti,< • $ >ibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas •
9
$ $ $
Dalsi,ikasi atau ,ibrotic Dompleks ranke >ibrotoraksE>ibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura
uluh +aru ("estroyed ung ) < F ambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat- biasanya secara klinis disebut luluh paru . ambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis- multika3iti dan ,ibrosis parenkim paru. ulit untuk menilai akti3iti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.+erlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan akti3iti proses penyakit.uas lesi yang tampak pada ,oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BT dahak negati,) < F esi minimal - bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari 3olume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari 3ertebra torakalis 4 atau korpus 3ertebra torakalis 0 (sela iga %) dan tidak dijumpai ka3iti F esi luas- Bila proses lebih luas dari lesi minimal. 8. +emeriksaan +enunjang &. +olymerase chain reaction (+2#)< +emeriksaan +2# adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi "=termasuk "= M.tuberculosis.Hasil pemeriksaan +2# dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar.pabila hasil pemeriksaan +2# positi, sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB- maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB (+"+- %!&&). %. +emeriksaan serologi- dengan berbagai metoda < a. 8n1ym linked immunosorbent assay (8) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigen$antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam /aktu yang cukup lama. b. Mycodot Aji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Aji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (M) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. isir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum
10
penderita- dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesi,ik anti M dalam jumlah yang memadai yang sesuai dengan akti3iti penyakit- maka akan timbul perubahan /arna pada sisir yang dapat dideteksi dengan mudah. c. Aji peroksidase anti peroksidase (++). Aji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. d. 2T Aji mmunochromatographic tuberculosis (2T tuberculosis) adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Aji 2T tuberculosis merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 0 antigen spesi,ik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis- diantaranya antigen M.tb ' k"a. De 0 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatogra,ik (% antigen diantaranya digabung dalam & garis) dismaping garis kontrol. erum yang akan diperiksa sebanyak '! Jl diteteskan ke bantalan /arna biru- kemudian serum akan berdi,usi mele/ati garis antigen. pabila serum mengandung antibodi g terhadap M.tuberculosis- maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis /arna merah muda. Aji dinyatakan positi, bila setelah &0 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. "alam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh- para klinisi harus hati hati karena banyak 3ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. aat ini pemeriksaan serologi belum bisa dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis(+"+- %!&&). '. +emeriksaan B2T82 "asar teknik pemeriksaan biakan dengan B2T82 ini adalah metode radiometrik.
M
tuberculosis
memetabolisme
asam
lemak
yang
kemudian
menghasilkan 2O% yang akan dideteksi gro/th indeCnya oleh mesin ini. istem ini dapat menjadi salah satu alternati, pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis. 4. +emeriksaan 2airan +leura +emeriksaan analisis cairan pleura uji #i3alta cairan pleura perlu dilakukan pada penderita e,usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. nterpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji #i3alta positi, dan kesan cairan eksudat- serta pada analisis cairan pleura terdapat sel lim,osit dominan dan glukosa rendah.
11
0. +emeriksaan histopatologi jaringan Bahan histopatologi jaringan dapat diperoleh melalui biopsi paru dengan trans bronchial lung biopsy (TBB)- trans thoracal biopsy (TTB)- biopsi paru terbuka biopsi pleura- biopsi kelenjar getah bening dan biopsi organ lain diluar paru. "apat pula dilakukan biopsi aspirasi dengan jarum halus (B:H Kbiopsi jarum halus). +emeriksaan biopsi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis- terutama pada tuberkulosis ekstra paru. "iagnosis pasti in,eksi TB didapatkan bila pemeriksaan histopatologi pada jaringan paru atau jaringan diluar paru memberikan hasil berupa granuloma dengan perkejuan. *. +emeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesi,ik untuk tuberkulosis. aju endap darah ( 8") jam pertama dan kedua sangat dibutuhkan. "ata ini sangat penting sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan nilai keseimbangan biologik penderita- sehingga dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat penyembuhan penderita. "emikian pula kadar lim,osit bisa menggambarkan biologikE daya tahan tubuh penderida - yaitu dalam keadaan supresi E tidak. 8" sering meningkat pada proses akti,- tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. im,ositpun kurang spesi,ik. 6. Aji tuberkulin +emeriksaan ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi in,eksi TB di daerah dengan pre3alensi tuberkulosis rendah. "i ndonesia dengan pre3alensi tuberkulosis yang tinggi- pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berartiapalagi pada orang de/asa. Aji ini akan mempunyai makna bila didapatkan kon3ersi dari uji yang dilakukan satu bulan sebelumnya atau apabila kepositi,an dari uji yang didapat besar sekali atau bula. +ada pleuritis tuberkulosa uji tuberkulin kadang negati,- terutama pada malnutrisi dan in,eksi H9. :ika a/alnya negati, mungkin dapat menjadi positi, jika diulang & bulan kemudian. ebenarnya secara tidak langsung reaksi yang ditimbulkan hanya menunjukkan gambaran reaksi tubuh yang analog dengan ; a) reaksi peradangan dari lesi yang berada pada target organ yang terkena in,eksi atau b) status respon imun indi3idu yang tersedia bila menghadapi agent dari basil tahan asam yang bersangkutan (M.tuberculosis).
12
. +emeriksaan Lpert MTB E #> ssay +emeriksaan Lpert MTBE#> ssay merupakan suatu =ucleic cid mpil,ication (=) test dengan menggunakan instrumen eneLpert. ampel sputum diambil dari pasien dengan suspek TB. putum dicampur dengan reagen dan catridge yang berisi campuran tersebut dimasukkan ke dalam mesin eneLpert (2"2- %!&'). Deuntungan Lpert MTBE#> ssay< Hasil pemeriksaan yang cepat. Demampuan mendeteksi M"# TB. Hasil pemeriksaan ini harus diinterpretasikan bersamaan dengan gejala klinis- hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium lainnya. Hasil pemeriksaan pemeriksaan resistensi terhadap #i,ampicin ini ada '- yaitu< a. Terdeteksi. b. Tidak terdeteksi. c. ndeterminate. #esistensi sonia1id biasa terjadi pada keadaan resistensi #i,ampicinsehingga hasil pemeriksaan resistensi #i,ampicin dengan menggunakan Lpert MTBE#> assay ini dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis M"# TB. 2.. Tera#i
+engobatan TB M"# a. OT untuk pengobatan TB M"#. +engobatan pasien TB M"# menggunakan paduan OT yang terdiri dari OT lini pertama dan lini kedua- yang dibagi dalam 0 kelompok berdasar potensi dan e,ikasinya- yaitu < +engelompokan OT olongan olongan$&
:enis Obat ini +ertama
Obat • • • • •
olongan
%$Obat suntik lini kedua
• • •
olongan$'
olongan >lorokuinolon
• •
sonia1id (H) #i,ampisin (#) 8tambutol (8) +ira1inamid () treptomisin () Danamisin (Dm) mikasin (m) Dapreomisin(2m) e3o,loksasin(,C) Moksi,loksasin(M,C)
13
O,loksasin (O,C) 8tionamid (8to) +rotionamid (+to) ikloserin (2s) Teri1idon (Trd) +ara amino salisilat (+) 2lo,a1imin (2,1) ine1olid (1d) Dlaritromisin (2lr) mipenem (pm). moksilinE sam Dla3ulanat (mCE2l3)
•
olongan$4
Obat bakteriostatik lini kedua
• • • • •
olongan$0
Obat yang belum terbukti e,ikasi$nyadan tidak direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan rutin TB M"#
• • • • •
b. +aduan obat TB M"# di ndonesia +ilihan paduan OT TB M"# saat ini adalah paduan standar- yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TB M"# (standardi1ed treatment). dapun paduan yang akan diberikan adalah < &) +aduan ini diberikan pada pasien yang sudah terkon,irmasi TB M"# secara laboratoris. %) +aduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap a/al dan tahap lanjutan. Tahap a/al adalah tahap pemberian suntikan dengan lama paling sedikit * bulan atau 4 bulan setelah terjadi kon3ersi biakan. pabila hasil pemeriksaan biakan bulan ke$ belum terjadi kon3ersi maka disebut gagal pengobatan. Tahap lanjutan adalah pemberian paduan OT tanpa suntikan setelah menyelesaikan tahap a/al. ') 8tambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resistan atau ri/ayat penggunaan sebelumnya menunjukkan kemungkinan besar
terjadinya resistansi
terhadap
etambutol 4) +aduan OT akan disesuaikan paduan atau dosis pada< •
+asien TB M"# yang diagnosis a/al menggunakan #apid Test- setelah ada kon,irmasi hasil uji resistansi M. tuberculosis dengan cara kon3ensional-
•
paduan OT akan disesuaikan. Bila ada ri/ayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya sehingga dicurigai telah ada resistansi- misalnya < pasien sudah pernah mendapat kuinolon pada pengobatan TB sebelumnya maka diberikan le3o,loksasin
dosis
tinggi. pabila
sudah
terbukti
resistan terhadap
le3o,loksasin maka paduan pengobatan ditambah + dan le3o,loksasin diganti dengan moksi,loksasin- hal tersebut dilakukan dengan pertimbangan dan persetujuan dari tim ahli klinis atau timad hoc.
14
•
Terjadi e,ek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat
•
diidenti,ikasi sebagai penyebabnya. Terjadi perburukan keadaan klinis- sebelum maupun setelah kon3ersi biakan. Hal$hal yang harus diperhatikan adalah kondisi umum- batuk- produksi dahakdemam- penurunan berat badan.
0) +enentuan perpindahan ke tahap lanjutan ditentukan oleh TD *) :ika terbukti resistan terhadap kanamisin- maka paduan standar disesuaikan sebagai berikut< 2mN,CN8toN2sNN(8) E ,CN8toN2sNN(8) 6) :ika terbukti resistan terhadap kuinolon maka paduan standar disesuaikan sebagai berikut< DmNM,CN8toN2sN+NN(8) E M,CN8toN2sN+NN(8) :ika moksi,loksasin tidak tersedia maka dapat digunakan le3o,loksasin dengan dosis tinggi. +ada penggunaan le3o,loksasin dosis tinggi harus dilakukan pemantauan ketat terhadap kondisi jantung pasien dan kemungkinanterjaditendinitisEruptur tendon. ) :ika pada pengobatan TB M"# tidak dapat menggunakan sikloserin maka penggunaan sikloserin dapat diganti dengan +. 7) :ika terbukti resistan terhadap kanamisin dan kuinolon (TB L"#) atau pasien TB M"#EH9 maka akan memerlukan penatalaksanaan khusus. +asien yang berdasarkan uji kepekaan ulangan menunjukkan resistansi tambahan terhadap kanamisin dan kuinolon maka pengobatan standar M"# dianggap gagal dan pasien akan memulai pengobatan untuk TB L"# yaitu< 2mNM,CN8toN2sN+NN(8) E M,CN8toN2sN+NN(8) c. +emberian obat &) +ada ,ase a/al < Obat per oral ditelan setiap hari (6 hari dalam & minggu)- untikan diberikan 0 (lima) hari dalam seminggu (senin N jumat) %) +ada ,ase lanjutan < Obat per oral ditelan selama * (enam) hari dalam seminggu (hari minggu pasien tidak minum obat) ') Obat suntikan harusdiberikanolehpetugas kesehatan. 4) +ada pengobatan TB M"# dimungkinkan terjadinya pemberian obat dengan dosis naik bertahap (ramping doseEincremental dose) yang bertujuan untuk meminimalisasi
15
kejadian e,ek samping obat. Tanggal pertama pengobatan adalah hari pertama pasien bisa mendapatkan obat dengan dosis penuh. 0) +emberian obat oral selama periode pengobatan tahap a/al dan tahap lanjutan menganut prinsip "OT K "irectly Obser3ed Treatment dengan +MO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatanterlatih. *) +iridoksin (3it. B*) ditambahkan pada pasien yang mendapat sikloserindengan dosis 0! mg untuk setiap %0! mg sikloserin. 6) Berdasar si,at ,armakokinetiknya pira1inamid- etambutol dan ,luoroIuinolon diberikan sebagai dosis tunggal. edangkanetionamid- sikloserin dan + dapat diberikan sebagai dosis terbagi untuk mengurangi e,ek samping jika terjadi e,ek samping yang berat atau pada kasus TB M"#EH9. 2atatan < Antuk mengurangi kejadian
e,ek
samping
obat
maka
pada
a/al
pemberian
OT
bisa
dilakukanrampingEincremental doseselama maksimal & minggu. &) "osis OT ditetapkan oleh TD dan diberikan berdasarkan berat badan pasien. %) Obat TB M"# akan disediakan dalam bentuk paket (disiapkan oleh petugas ,armasi # #ujukan TB M"# untuk & bulan mulai dari a/al sampai akhir pengobatan sesuai dosis yang telah dihitung oleh TD. :ika pasien diobati di##ujukan TB M"#maka paket obat yang sudah disiapkan untuk & bulan tersebut akan di simpan di Anit TB M"# # #uju kanTB M"#. ') :ika pasien meneruskan pengobatan di # ub #ujukanE ,asyankes satelitTB M"#maka
paket
obat
akan
diambil
oleh
petugas
,armasi
#
ub#ujukanE,asyankessatelitTB M"#dari unit ,armasi##ujukan TB M"# setiap ' bulan sesuai ketentuan yang berlaku. +asien tidak diijinkan untuk menyimpan obat. 4) +erhitungan dosis OT dapat dilihat pada tabel diba/ah ini.
16
d. +engobatan adju3an pada TB M"# $
+engobatan aju3an akan diberikan bilamana dipandang perlu< &) =utrisi tambahan< +engobatan TB M"# pada pasien dengan status gi1i kurangkeberhasilan pengobatannya cenderung meningkat jika diberikan nutrisi tambahan berupa protein- 3itamin dan mineral (3it - n- >e- 2a- dll). +emberian mineral tidak boleh bersamaan dengan ,luorokuinolon karena akan mengganggu absorbsi obat- pemberian masingN masing obat dengan jarak paling sedikit % jam sebelum atau sesudah pemberian ,luorokuinolon.
Dortikosteroid. $
Dortikosteroid diberikan pada pasien TB M"# dengan gangguan respirasi beratgangguan susunan sara, pusat atau perikarditis. Dortikosteroid yang digunakan adalah +rednison & mgEkg- apabila digunakan dalam jangka /aktu lama (0$* minggu) maka dosis diturunkan secara bertahap (tappering o,,). Dortikosteroid juga digunakan pada pasien dengan penyakit obstruksi kronik eksaserbasi. (Dementrian Desehatan #epublik ndonesia- %!&')
+enanganan 8,ek amping OT M"# +emantauan terjadinya e,ek samping sangat penting pada pengobatan pasien TB M"# karena dalam paduan OT M"# terdapat OT lini kedua yang memiliki e,ek samping yang lebih banyak dibandingkan dengan OT lini pertama. emua OT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB M"# mempunyai kemungkinan untuk timbul e,ek samping baik ringan- sedang- maupun berat. +enanganan e,ek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan TB M"#. (Dementrian Desehatan #epublik ndonesia- %!&') 8,ek samping ringan dan sedang yang sering muncul =O 8,ek samping &
Demungkinan OT Tindakan penyebab #eaksi kulit alergi - 8-8to- +- Dm- 2m $ anjutkan pengobatan ringan OT. $ Berikan ntihistamin p.o atau hidrokortison krim $ Minta pasien untuk kembali bila gejala tidak hilang atau menjadi bertambah berat #eaksi kulit alergi -8-8to- +- Dm- 2m $ Hentikan semua OT dan sedang denganE tanpa segera rujuk ke# #ujukan. demam $ :ika pasien dengan demam berikan parasetamol (!.0N& g- tiap 4$* jam). $ Berikan kortikosteroid suntikan yang tersedia misalnyahidrokortison &!! mg im atau deksametason &! mg i3- dandilanjutkan dengan preparat oral
17
%
=europati peri,er
2s- Dm- 8to- ,C
'
Mual muntah ringan
8to- +- - 8- ,C
Mual muntah berat
8to- +- - 8- ,C.
prednison atau deksametason sesuai indikasi. $ +engobatan TB M"# tetap dilanjutkan. $ Tingkatkan dosis piridoksin sampai dengan %!! mg perhari. $ #ujuklah ke ahli neurologi bila terjadi gejala neuropati berat (nyeri- sulit berjalan)hentikan semua pengobatan selama &$% minggu. $ "apat diobati dulu dengan amitriptilin dosis rendah pada malam hari dan O=. Bila gejala neuropati mereda atau hilang OT dapat dimulai kembali dengan dosis uji. $ Bila gejalanya berat dan tidak membaik bisa dipertimbangkan penghentian sikloserin dan mengganti dengan +. $ Hindari pemakaian alkohol dan rokok karena akan memperberat gejala neuropati. $+engobatan tetap dilanjutkan. $ +antau pasien untuk mengetahui berat ringannyanya keluhan. $ ingkirkan sebab lain seperti gangguan hati- diare karena in,eksi- pemakaian alkohol atau merokok atau obatobatan lainnya. $ Berikan domperidon &! mg '! menit sebelumminum OT. $ Antuk rehidrasi- berikan in,us cairan 9 jika perlu. $ :ka berat- rujuk ke+usat #ujukanTB M"# $ #a/at inap untuk penilaian lanjutan jika gejala berat $ :ika mual dan muntah tidak dapat diatasi hentikan etionamid sampai gejala berkurang atau menghilang kemudian dapat ditelan kembali. $ :ika gejala timbul kembali setelah etionamid kembali ditelanhentikan
18
4
noreksia
- 8to- ,C
0
"iare
+
*
=yeri kepala
8to- 2s
semuapengobatan selama & minggu dan mulai kembali pengobatan seperti dijadualkan untuk memulai OT TB M"# dengan dosis uji yaitu dosis terbagi :ika muntah terus menerus beberapa harilakukan pemeriksaan ,ungsi hatikadar kalium dan kadar kreatinin. $ Berikan suplemen kalium jika kadar kalium rendah atau muntah berlanjut beberapa hari. Bila muntah terjadi bukan dia/al terapimuntah dapat merupakan tanda kekurangan kalium pada pasien yang mendapat suntikan kanamisin. $ +erbaikan gi1i melalui pemberian nutrisi tambahan $Donsultasi keji/aan untuk menghi$langkan dampak psikis dan depresi $ D8 mengenai pengaturan dietakti,itas ,isisdan istirahat cukup. $ #ehidrasi oral sampai dengan rehidrasi intra3ena bila muncul tanda dehidrasi berat. $ +enggantian elektrolit bila perlu $ +emberianloperamid-norit $ +engaturan dietmenghindari makanan yang bisa memicu diare. $ +engurangan dosis + selama masih memenuhi dosis terapi $ +emberian analgesik bila perlu (aspirin- parasetamolibupro,en). $ Hindari O= pada pasien dengan gastritis berat dan hemoptisis. $ Tingkatkan pemberian piridoksin men$jadi '!! mg bila pasien mendapat 2s. $ Bila tidak berkurang maka pertimbang$kan konsultasi ke ahli ji/a untuk mengurangi ,aktor emosi yang mungkin berpengaruh. $ +emberian paduanparasetamol dengankodein
19
6
9ertigo
Dm- 2m- 8to
rtralgia
- ,C
7
angguan Tidur
,C- MoCi
&!
angguan elektrolit Dm- 2m ringan < Hipokalemi
atauamitriptilin bila nyeri kepala menetap. $ +emberian antihistamin$ anti 3ertigo
20
&&
"epresi
2s- ,C- 8to
$ Obati bila ada muntah dan diare. $ Berikan tambahankalium peroral sesuai keterangan tabel. $ :ika kadar kalium kurang dari %-' meIEl pasien mungkin memerlukan in,us 9 penggantian dan harus di rujuk untuk dira/at inapdi+usat #ujukan TB M"#. $ Hentikan pemberiankanamisin selama beberapa hari jika kadarkalium kurang dari %.' meIE- laporkan kepada TD ad hoc. $ Berikan in,us cairan D2l< paling banyak &! mmolEjam Hati$hati pemberian bersamaan dengan le3o,loksasin karena dapat saling mempengaruhi. $ akukan konseling kelompok atau perorangan. +enyakit kronik dapat merupakan ,akor risiko depresi. $ #ujuk ke +usat #ujukan TB M"# jika gejala menjadi berat dan tidak dapat diatasi di ,asyankes satelitE# ub #ujukan TB M"#. $ TD bersama dokter ahli ji/a akan menganalisa lebih lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan anti depresi. $ +ilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin atau golongan # (entralineE>luoCetine) $ elain penanganan depresiTD akan mere3isi susunan paduan OT yang digunakan atau menyesuaikan dosis paduan OT. $ ejala depresi dapat ber,luktuasi selama pengobatan dan dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan. $ #i/ayat depresi sebelumnya bukan
21
merupakan kontra indikasi bagi penggunaan obat tetapi berisiko terjadinya depresi selama pengobatan. &%
+erubahan perilaku
2s
&'
astritis
+- 8to
&4
=yeri di suntikan
&0
Metalic taste
tempat Dm- 2m
8to
$ ama dengan penanganan depresi. $ +ilihan obat adalahhaloperidol $ +emberian 0!mg B* setiap %0!mg 2s $ +emberian++ (Omepra1ol) $ ntasida golongan Mg(OH)% $ H% antagonis (#anitidin) $ untikan diberikan di tempat yang bergantian $ +engenceran obat dan cara penyuntikan yang benar $ Berikan kompres dingin pada tempat suntikan +emberian D8 bah/a e,ek samping tidak berbahaya
8,ek amping Berat =o
8,ek amping
&
Delainan hati
%
Delainan ginjal
Demungkinan +enyebab ,ungsi -8to-+-8-,C
,ungsi Dm- 2m
OT Tindakan $ Hentikan semua OT- rujuk segera pasien ke +usat #ujukan +M"T $ +asien dira/at inapkan untuk penilaian lanjutan jika gejala menjadi lebih berat. $ +eriksa serum darah untuk kadar en1im hati. $ ingkirkan kemungkinan penyebab lain- selain hepatitis. akukan anamnesis ulang tentang ri/ayat hepatitis sebelumnya. $ TD akanmempertimbangkan untuk $ menghentikan obat yang paling mungkin menjadi penyebab. Mulai kembali dengan obat lainnya- apabila dimulai dengan OT yang bersi,at hepatotoksik- pantau ,ungsi hati. $ +asien berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes melitus atau ri/ayat gangguan ginjal harus dipantau gejala dan tanda gangguan ginjal < edema penurunan produksi urin-
22
'
+erdarahan lambung
+- 8to-
4
angguan 8lektrolit (Bartter syndrome)
2m- Dm berat like
malaise- sesak na,as dan renjatan. $ #ujuk ke +usat #ujukan +M"T bila ditemukan gejala yang mengarah ke gangguan ginjal. $ TD bersama ahli ne,rologi atau ahli penyakit dalam akan menetapkan penatalaksanaannya. :ika terdapat gangguan ringan (kadar kreatinin &.0$%.% mgEdl)- hentikan kanamisin sampai kadar kreatinin menurun. TD dengan rekomendasi ahli ne,rologi akan menetapkan kapan suntikan akan kembali diberikan. $ Antuk kasus sedang dan berat (kadar kreatinin Q %.% mgEdl)hentikan semua obat dan lakukan perhitungan >#. $ :ika ># atau klirens kreatinin (creatinin clearance) P '! mlEmenit atau pasien mendapat hemodialisa maka lakukan penyesuaian dosis OT sesuai tabel penyesuaian dosis. $ Bila setelah penyesuaian dosis kadar kreatinin tetap tinggi maka hentikan pemberian kanamisin pemberian kapreomisin mungkin membantu. $ Hentikan perdarahan lambung. $ Hentikan pemberian OT sampai 6 hari setelah perdarahan lambung terkendali. $ "apat dipertimbangkan untuk mengganti OT penyebab dengan OT lain selama standar pengobatan TB M"# dapat terpenuhi. $ Merupakan gangguan elektrolit berat yang ditandai dengan hipokalemiahipokalsemia dan hipomagnesemia dan alkalosis hipoklorik metabolik secara bersamaan dan mendadak. $ "isebabkan oleh gangguan ,ungsi tubulus ginjal akibat pengaruh ne,rotoksik OT suntikan.
23
0
angguan pendengaran
Dm- 2m
*
angguan 8 penglihatan
6
angguan psikotik 2s (uicidal tendency)
$ akukan penggantian elektrolit sesuai pedoman. $ Berikan amilorid atau spironolakton untuk mengurangi sekresi elektrolit. $ +eriksa data baseline untuk memastikan bah/a gangguan pendengaran disebabkan oleh OT atau sebagai pemburukan gangguan pendengaran yang sudah ada sebelumnya. $ #ujuk pasien segera ke # rujukan untuk diperiksa penyebabnya dan di konsulkan kepada TD. $ pabila penanganannya terlambat maka gangguan pendengaran sampai dengan tuli dapat menetap. $ 83aluasi kehilangan pendengaran dan singkirkan sebab lain seperti in,eksi telingasumbatan dalam telinga- trauma- dll. $ +eriksa kembali pasien setiap minggu atau jika pendengaran semakin buruk selama beberapa minggu berikutnya hentikan kanamisin. $ angguan penglihatan berupa kesulitan membedakan /arna merah dan hijau. Meskipun gejala ringan etambutol harus dihentikan segera. Obat lain diteruskan sambil dirujuk ke# #ujukan. $ TD akan meminta rekomendasi kepada ahli mata jika gejala tetap terjadi meskipun etambutol sudah dihentikan. $ minoglikosida juga dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang re3ersibel< silau pada cahaya yang terang dan kesulitan melihat. >asyankes satelitE# ub #ujukan TB M"#< $ :angan membiarkan pasien sendirian- apabila akan dirujuk ke # #ujukan harus didampingi. $ Hentikan sementara OT yang dicurigai sebagai penyebab gejala psikotiksebelum pasien dirujuk ke # +usat #ujukan TB M"#. Berikan haloperidol 0 mg p.o # +usat #ujukanTB M"#<
24
Dejang
2s- ,C
$ +asien harus ditangani oleh TD melibatkan seorang dokter ahli ji/a- bila ada keinginan untuk bunuh diri atau membunuh- hentikan sikloserin selama &$4 minggu sampai gejala terkendali dengan obat$obat anti$psikotik. $ Berikan pengobatan antipsikotik dan konseling. $ Bila gejala psikotik telah meredamulai kembali sikloserin dalam dosis uji. $ Berikan piridoksin sampai %!! mgE hari. $ Bila kondisi teratasi lanjutkan pengobatan TB M"# bersamaan dengan obat antipsikotik. $ Hentikan sementara pemberian OT yang dicurigai sebagai penyebab kejang. $ Berikan obat anti kejangmisalnya ,enitoin '$0 mgE hariEkg BB atau berikan dia1epam i3&! mg (bolus perlahan) serta bila perlu naikkan dosis 3itamin B* sEd %!! mgE hari. etelah stabil segera rujuk ke # +usat #ujukan TB M"# $ +enanganan pasien dengan kejang harus diba/ah pengamatan dan penilaian TD di ##ujukanTB M"#. $ Apayakan untuk mencari tahu ri/ayat atau kemungkinan penyebab kejang lainnya (meningitisense,alitis pemakaian obat- alkohol atau trauma kepala). $ pabila kejang terjadi pertama kali maka lanjutkan pengobatan TB M"# tanpa pemberian sikloserin selama &% minggu. etelah itu sikloserin dapat dberikan kembali dengan dosis uji. $ +iridoksin (3it B*) dapat diberikan sampai dengan %!! mg per hari. $ Berikan pro,ilaksis kejang yaitu ,enitoin '$0 mgEkgEhari. :ika menggunakan ,enitoin dan pira1inamid bersama$sama pantau ,ungsi hati-hentikan pira1inamid jika hasil ,aal hati abnormal.
25
$ +engobatan pro,ilaksis kejang dapat dilanjutkan sampai pengobatan TB M"# selesai atau lengkap. 7
Tendinitis
,C dosis tinggi
$ ingkirkan penyebab lain seperti gout- arthritis rematoidskleroderma sistemik dan trauma. $ Antuk meringankan gejala maka istirahatkan daerah yang terkena- berikan termoterapi panasEdingin dan berikan O= (aspirin-ibupro,en). $ untikan kortikosteroid pada daerah yang meradang akan membantu. $ Bila sampai terjadi ruptur tendon maka dilakukan tindakan pembedahan.
&!
yok na,ilaktik
Dm- 2m
$ egera rujuk pasien ke # +usat #ujukan TB M"#. $ Berikan pengobatan segera seperti tersebut di ba/ah inisambil dirujuk ke # +usat #ujukan TB M"#< &. drenalin !-% N !-0 ml&<&!!! 2- ulangi jika perlu. %. +asang in,us cairan 9 untuk jika perlu. '. Beri kortikosteroid yang tersedia misalnya hidrokortison &!! mg im atau deksametason &! mg i3- ulangi jika perlu.
&&
#eaksi alergi toksik emua OT menyeluruh dan digunakan :
yang $ Berikan segera pengobatan seperti di ba/ah ini- sambil dirujuk ke # +usat #ujukan TB M"#- segera< &. Berikan 2TM untuk gatalgatal %. Berikan parasetamol bila demam. '. Berikan prednisolon *! mg per hari atau suntikan deksametason 4 mg ' kali sehari jika tidak ada prednisolon 4. #anitidin &0! mg %C sehari atau '!! mg pada malam hari $ "i # +usat #ujukanTB M"#< &. Berikan antibiotik jika ada tanda$tanda in,eksi kulit. %. anjutkan semua pengobatan alergi sampai ada
26
perbaikantappering o,, kortikosteroid jika digunakan sampai % minggu. '. +engobatan jangan terlalu cepat dimulai kembali. Tunggu sampai perbaikan klinis. TD merancang paduan pengobatan selanjutnya tanpa mengikutsertakan OT yang diduga sebagai penyebab. $ +engobatan dimulai secara bertahap dengan dosis terbagi terutama bila dicurigai e,ek samping terkait dengan dosis obat. "osis total perhari tidak boleh dikurangi (harus sesuai berat badan) kecuali bila ada data bioa3aibilitas obat (terapeutic drug monitoring). "osis yang digunakan disebut dosis uji yang diberikan selama &0 hari. &%
Hipotiroid
+- 8to
$ ejala dan tandanya adalah kulit keringkelelahankelemahan dan tidak tahan terhadap dingin. $ +enatalaksanaan dilakukan di # #ujukan oleh TD bersama seorang ahli endokrinologi atau ahli penyakit dalam. $ "iagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan kadar TH (kadar normal P &! mAEl). $ hli endokrin memberikan rekomen$dasi pengobatan dengan le3otiroksinE natiroksin serta e3aluasinya.
2.. D)TS *an D)TS PLUS 2..1. D)TS
Organisasi Desehatan "unia (WHO) menyatakan bah/a kunci keberhasilan program penanggulangan TB adalah dengan menerapkan strategi "OT (Directly Observed Treatment hort !ourse). Oleh karena itu- pemahaman tentang "OT merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. "OT mengandung lima komponen- yaitu< "# Domitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional $# +enemuan kasus TB dengan pemeriksaan BT mikroskopis
27
%# +emberian obat jangka pendek yang dia/asi secara langsung dikenal dengan istilah Directly Observed Therapy &DOT' (# +engadaan OT secara berkesinambungan )# Monitoring serta pencacatan dan pelaporan yang bakuEstandar aat ini terdapat * elemen kunci dalam strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHO- yaitu< "# +eningkatan dan ekspansi "OT yang bermutu- meningkatkan penemuan kasus dan penyembuhan melalui pendekatan yang e,ekti, terhadap seluruih pasien terutama pasien tudak mampu. $# Memberikan perhatian khusus pada kasus TB$H9- M"#$TB- dengan akti3itas gabungan TB$H9- "OT$+A- dan pendekatan$pendekatan lain yang rele3an. %# Dontribusi pada sitem kesehatan dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang lain. (# Melibatkan seluruh praktisi kesehatan- masyarakat- s/asta- dan non pemerintah- dengan pendekatan berdasarkan *ublic-*rivate Mi+ (++M) untuk mematuhi ,nternational tandards of T!are# )# Mengikutsertakan
pasien
dan masyarakat
yang
berpengaruh
untuk
berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang e,ekti,. .# Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru- alat diagnostik dan 3aksin. +enelitian juga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program. Tujuan penerapan strategi "OT adalah< &. Mencapai angka kesembuhan yang tinggi %. Mencegah putus berobat '. Mengatasi e,ek samping obat jika timbul 4. Mencegah resistensi (+"+- %!&&)
2..2. D)TSPLUS
Menurut WHO (%!!')- dalam penanganan kasus Multidrug /esistant T & M"# TB)- dibutuhkan strategi baru untuk melengkapi program "OT. Oleh karena ituWHO membuat strategi manajemen yang baru yaitu- "OT$+A yang tetap berprinsip dari "OT sebelumnya. "OT$+A merupakan pyoyek dan penelitian di ba/ah anggota The ,nternational top-T Wor0ing 1roup (W) on "OT$+A for M"# TB. +rogram "OT$+A terdiri atas lima- yaitu< &. Mengidenti,ikasi protokol yang terstandar optimal dalam menangani M"#$ TB
28
%. Mengidenti,ikasi protokol yang terstandar optimal dalam mendiagnosis M"#$TB '. Mengidenti,ikasi persyaratan yang minimal optimal dalam membangun dan menerapkan "OT$+A 4. Mengidenti,ikasi indikator pencapaian dalam penerapan "OT$+A 0. +ermasalahan operasional yang
lain
(The nternational :ournal o,
Tuberculosis and ung "isease- %!!').
2.3. Prognosis
+rognosis kasus M"#$TB tergantung dari pengobatan dan ,aktor risiko. Desembuhan yang total dengan sedikit komplikasi diharapakan pada pasien yang mendapatkan pengobatan yang lengkap. Berdasarkan penelitian- dengan pengobatan OT yang lengkap- angka kekambuhan mencapai !$&45. +ada negara dengan kejadian TB yang rendah- kekambuhan biasanya mencul dalam &% bulan penyelesaian pengobatan dan karena relaps. edangkan pada negara dengan kejadian TB yang tinggi- kebanyakan kekambuhan setelah pengobatan yang sesuai. Marker
prognostik
yang
buruk
meliputi
keterlibatan
ekstrapulmoner-
immunocompromised - usia tua- dan ri/ayat pengobatan sebelumnya. +enelitian prospekti, di Mala/i menunjukkan- dari &77 pasien- &% orang (*5)- di antaranya meninggal dunia (Thomas- %!&4).
